Un recent assaig clínic -IMPACT-BCN- coordinat des de BCNatal (dels hospitals Clínic Barcelona i Sant Joan de Déu) evidencia que “la dieta mediterrània i la reducció de l’estrès matern durant l’embaràs milloren el neurodesenvolupament infantil”. En l’estudi es va analitzar el possible benefici d’intervencions en l’estil de vida matern durant l’embaràs, i es va veure que tant la dieta com pràctiques com el mindfulness van millorar significativament el neurodesenvolupament infantil en els dos primers anys de vida.
En l’assaig, que ha comptat amb el suport de la Fundació ”la Caixa” i CEREBRA, es van estudiar les dades als dos anys de vida de 626 nens i nenes mitjançant un test de Bayley, una prova estandaritzada per a mesurar el neurodesenvolupament infantil. Els resultats, publicats a Jama Network Open, indiquen que els fills i filles de les dones que van seguir un programa de dieta mediterrània durant l’embaràs van mostrar millors resultats cognitius en el test (desenvolupament sensorial i motor, relació amb objectes i formació de conceptes) i socioemocionals (en referència a les relacions i interaccions). D’altra banda, els fills i filles de les dones que van seguir un programa de reducció d’estrès a través de pràctiques com el mindfulness durant l’embaràs van presentar millors resultats en el domini socioemocional.
L’estudi IMPACT-BCN ja havia demostrat que seguir aquestes dues pràctiques reduïa en més d’un 30% el risc de tenir un bebè amb baix pes en néixer.
Dieta mediterrània
Tal i com explica el ginecòleg Eduard Gratacós en el relat de l’embaràs setmana a setmana, ‘9 mesos des de dins’ (ed. Columna), “l’alimentació de la mare és un dels aspectes que més influeixen en el correcte desenvolupament del fetus al llarg de tot l’embaràs”. I la dieta més recomanable -precisa- “és la dieta mediterrània”. Gratacós dirigeix el centre clínic BCNatal i el centre de recerca BCNatal-FMRC, i és pioner en medicina i cirurgia fetal.
La Fundació Medicina Fetal Barcelona va posar en marxa Inatal, la primera web social interactiva en col·laboració amb professionals i hospitals de referència per a resoldre dubtes que sorgeixen en el temps de la gestació. I la dieta que ha d’acompanyar millor les 42 setmanes d’embaràs en pot fer sorgir algun.
En aquest sentit, els professionals especialitzats en gestació apunten algunes pautes imprescindibles a seguir. Prendre a diari fruita, verdura, cereals i làctics, evitant l’excés de greixos animals és una de les primeres premisses indicades. També es recomana consumir setmanalment llegums, ous, carns i peixos. La dieta ha d’incloure aliments amb un alt contingut en ferro, com carns vermelles o marisc. Cal evitar els menjars preparats i el fetge, i també l’alcohol, així com reduir el consum de refrescos ensucrats. La sal, millor que sigui iodada i el sucre cal prendre’l amb moderació.
Durant la gestació -afirma Gratacós- convé no guanyar molt de pes i això, només mitjançant una alimentació molt equilibrada, ja es pot aconseguir. S’ha de menjar, almenys un cop al dia, proteïnes (carn, pollastre o peix) i aliments rics en fibra, fruita i verdura. I els hidrats de carboni, greix i proteïnes cal menjar-los en les proporcions habituals, ni més ni menys.
Encara que no constitueixin un grup d’aliments en si mateix, els lípids (olis i greixos) aporten nutrients importants i són fonts concentrades d’energia. Per fer-nos una idea, una cullerada d’oli conté el doble d’energia que una cullerada de sucre. Els greixos que consumeix una dona gestant contribueixen al desenvolupament dels òrgans fetals i la placenta. I convé que la majoria d’olis i greixos que es consumeixin siguin d’origen vegetal, essent especialment recomanable l’oli d’oliva.
També apunta Gratacós que les vitamines i minerals exerceixen una funció molt important per al desenvolupament de totes les funcions vitals, tant de la mare com del fetus. Durant l’embaràs, necessites una quantitat superior a l’habitual de ferro, iode i àcid fòlic, i altres nutrients importants són el calci, el zinc i les vitamines A, C i D.
Les dones amb sobrepès o obesitat tenen un major risc de presentar problemes al llarg de l’embaràs; concretament, diabetis gestacional, hipertensió, preeclampsia (complicació de la gestació relacionada amb la placenta, en la qual la pressió arterial de la gestant s’eleva i apareixen nivells augmentats de proteïnes en l’orina), part prematur i/o part per cesària.
En les revisions ginecològiques, el seguiment de l’embaràs també és moment de consultar i deixar-se assessorar pels especialistes sobre l’alimentació durant aquesta etapa.
L’any 2008, a Catalunya van néixer 89.024 criatures. A partir d’aquell any, la natalitat ha anat disminuint cada any. El 2014, ja eren 71.000 els naixements. Del 2016 al 2017 varen baixar un 3%; al 2018, un 4,8%, i al 2019, un 3,1%. El 2020, l’any que arriba la Covid, es va arribar a acumular un descens dels naixements del 5% respecte a l’any anterior i, entre el 2020 i el 2021 la natalitat es va estabilitzar una mica, davallant només un 1,3%.
Segons les últimes dades de l’Institut d’Estadística de Catalunya (Idescat), l’any passat varen néixer 57.704 criatures. Això representa un 1,3% menys que l’any 2020, i un 6,2% menys que la quantitat de nascuts l’any 2019. La taxa de fecunditat dels catalans ha passat d’una mitjana de 3,3 fills l’any 1980 a l’1,2 que indiquen les dades del 2021, passant pel 2,4 de mitjana de fills per dona registrat l’any 2010.
L’Hospital de Sant Joan de Déu i la Maternitat de l’Hospital Clínic, els dos centres de maternitat públics més grans van registrar entre el 2013 i el 2021 un descens del 8,6% de naixements. Al Sant Joan de Déu varen passar dels 3950 del 2020 als 3441 al 2021 (un 12,9% menys). Mentre que a la Maternitat de l’Hospital Clínic varen néixer 3245 criatures el 2020 i 3134, al 2021 (un 3,4% menys). “Aquest any ja ho estem notant també, com ha continuat el descens. Al nostre hospital -Sant Joan de Déu- sempre creixíem una mica, perquè és un centre de referència on es deriven casos de parts que es poden complicar o embarassos de més risc, com poden ser, per exemple, els de les dones més grans, que cada cop són més i són més susceptibles a complicar-se més-. En canvi, durant el primer semestre d’aquest 2022 hem tingut un 10% menys de parts”, declara Lola Gómez Roig, cap del Servei d’Obstetrícia i Ginecologia de l’Hospital Sant Joan de Déu, un important indicador de naixements, com a hospital de referència a Catalunya en nombre de parts assistits.
Des del Departament de Salut assenyalen que als hospitals públics de Catalunya s’atenen al voltant de 45.000 naixements a l’any (2015: 49.505 naixements; 2021: 42.562 naixements). I detallen que els hospitals del Sistema Integral de Salut, on hi ha 43 hospitals amb servei de maternitat, s’organitzen per nivells d’atenció a la complexitat. Així, les dones són ateses al lloc adequat segons el tipus d’embaràs que tenen, que pot ser des d’un embaràs normal fins a un embaràs d’alt risc.
Del total de naixements registrats a l’Idescat a Catalunya l’any 2021, segons dades de Salut, “el 62.90% corresponen a dones de 30 a 39 anys i el 10.26%, a dones de 40 o més anys d’edat”. La mateixa font també destaca que “l’edat en el part és un factor important que determina el tipus de risc, i que es pot associar a d’altres factors que poden incrementar la complexitat de l’atenció al naixement”.
Reproducció assistida
Segons les estimacions de l’Institut Nacional d’Estadística (INE), 2021 va ser l’any en què es van registrar el menor nombre de naixements a Espanya des que es comptabilitzen. Dels 338.532 nascuts, un 0,6% menys que el 2020, un 9% de les criatures van arribar gràcies a un tractament de fertilitat, i l’edat mitjana de les mares va ser de 39 anys.
Segons l’informe fet públic aquest any per l’ONU sobre Perspectives de població mundial, l’any passat, l’índex mitjà de la fertilitat al món ha estat 2,3 naixements per dona, quan l’any 1950 aquest índex era el 5. I el 2050 preveuen que se situarà en el 2,1.
Proves de fertilitat en un laboratori / iStock
Tal com explica el president de la Societat Espanyola de Fertilitat, Juan José Espinós, tenint en compte que l’edat de màxima fertilitat de la dona se situa entre els 20 i els 30 anys. A partir dels 30 comença a baixar la fertilitat, i a partir dels 35 acostumen a iniciar-se els problemes de reproducció. Tot i que la franja ideal per a quedar embarassada, regint-nos pel criteri de qualitat dels seus ovòcits, dels 20 als 30, la majoria de dones en aquesta edat no planifiquen encara la seva maternitat avui dia, per la qual cosa, preservar els seus òvuls entre els 30 i els 35 seria el més recomanable si en un futur es vol activar el projecte reproductiu.
Però no només que les dones tinguin més edat té a veure amb que hi hagi més dificultat per a la concepció. Les investigacions i estudis clínics apunten també els factors ambientals que contribueixen molt a la progressiva reducció de la reserva ovàrica. La contaminació atmosfèrica, per exemple, afecta tant la fertilitat de les dones com la dels homes. També el consum de tabac i d’alcohol, trastorns de l’alimentació, com l’anorèxia, així com determinats tractaments amb corticoides o quimioteràpia.
En realitat, la població mundial creix gràcies a la davallada de les mortalitats. L’expectativa de vida l’any 2019 ja era de 72,8 anys, gairebé 9 anys més que el 1990. I s’espera que el 2050, la mitjana global d’aquesta expectativa de via se situï en els 77,2 anys.
El mateix informe de l’ONU sobre expectatives demogràfiques al món també apunta que més de la meitat de l’augment de població projectat a nivell global, fins al 2050, es concentrarà només en vuit països: la República Dominicana del Congo, Egipte, Etiòpia, Índia, Nigèria, Pakistan, les Filipines, la República Unida de Tanzània. També assenyalen que l’Índia podria superar la Xina com a país amb més població, ja l’any que ve.
Precarietat econòmica i incertesa
La manca de perspectives sòlides sobre el futur laboral de les futures mares, i parelles, explica, en part, que la maternitat –paternitat- es descarti com a prioritat de vida en una extensa franja d’edat, justament la que coincideix amb més i millors possibilitats de fecunditat natural en el cos de la dona.
I, tal com exposa la cap del Servei d’Obstetrícia i Ginecologia de l’Hospital Sant Joan de Déu, Lola Gómez Roig, un dels altres factors que frenen els naixements és que “als països mediterranis, en general, les polítiques de suport a la maternitat són molt menors respecte a les d’altres països”. També –introdueix la ginecòloga- el canvi social té molt de pes en aquesta qüestió. “La dona s’empodera, tria les seves prioritats, i entre aquestes destaca la seva carrera i autonomia econòmica, abans de plantejar-se tenir el primer fill”. I –afegeix- “tot i que som una societat més sana, que fa més esport i porta una millor alimentació, l’envelliment de la dona quan té el primer fill porta a embarassos de més risc, perquè la dona pot ser que ja tingui o sigui més vulnerable a patir patologies com hipertensió o diabetis”.
“La crisi mundial, el canvi climàtic, preguntar-se quin món es deixarà als fills, també desmotiva molt les possibles mares”, puntualitza Lola Gómez Roig. Sense oblidar igualment que “la covid no ha ajudat tampoc. Infeccions, guerres i canvi climàtic creen molta incertesa i inseguretat a l’hora de plantejar-se ser mares. I s’ha de comptar també amb el canvi de model de família en la nostra societat. No sempre es vol una parella estable, o bé costa molt de tenir –a la vista de tantes separacions- i la dona amb tot això va endarrerint la seva maternitat”.
Precarietat laboral i incertesa
Des del Grup de Treball de Psicologia Perinatal del Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya, la seva coordinadora, Mireia Lanaspa, psicòloga general sanitària, subratlla també que la desmotivació de moltes possibles maternitats té molt a veure amb la manca de prestacions socials. “Les 16 setmanes de permís actual de maternitat està congelat des del 1989. I les setmanes dels pares –als qui costa encara molt agafar-les- no són transferibles a la mare. A més, moltes mares no poden comptar amb aquesta prestació, perquè no treballen. El 35% de les dones no poden accedir al permís perquè no compleixen amb els requisits de cotització. La precarietat laboral de les dones és molt més gran que la dels homes. La taxa de desocupació és més alta. Davant de la manca de seguretat i d’estabilitat, fins que no es poden permetre ser mares, arriben ja als 35 anys”, exposa. “Entre fer la carrera, especialitzar-se, trobar feina i plantejar-se tenir un infant poden passar molts anys, i, segons quines feines tenen, no tenen ni temps de plantejar-s’ho”.
/ Istock
La psicòloga també recorda que la discriminació a les dones en l’àmbit laboral, per la qüestió maternal encara és present. “En moltes entrevistes de feina encara es pregunta si es vol ser mare o si es tenen fills i molts contractes no es renoven per aquest motiu, però queda camuflat”. Aquesta inseguretat i precarietat, a més, no desapareixen quan les dones ja estan embarassades, la qual cosa fa créixer el risc dels problemes de salut mental durant la gestació i en el postpart.
Precisament per això Lanaspa posa el focus en la necessitat “d’atendre la dona embarassada des de la gestació fins al postpart, perquè en un de cada cinc d’aquests casos es pot desenvolupar un trastorn mental. Depressió i ansietat, sobretot. I si prèviament hi ha ja un trastorn mental, és la gestació i postpart són moments de gran vulnerabilitat que n’incrementa el risc, fa possible que es desencadenin episodis de trastorn, i no allò que des de fora s’acostuma a veure de la maternitat com un moment dolç”, puntualitza l’especialista. Tot el seu grup –uns 60 professionals de la psicologia- estan especialitzades en acompanyar tot el procés, des que una dona vol ser mare, naturalment o amb tractament de fertilitat, quan desisteixen perquè no ho aconsegueixen, el dol perinatal… Treballen tot allò del que no es parla de l’embaràs, com la violència obstètrica en un embaràs que potser fa que una dona no vulgui tenir més fills”. I la Mireia Lanaspa també precisa que en la primera infància tenir cura tant de la mare com de l’infant són una part molt necessària per a la prevenció de possibles trastorns mentals. “Actualment estem veient molt més aviat trastorns que abans no vèiem fins a l’adolescència”, declara. Per això, ella també remarca que és un tema de corresponsabilitat social i deixar d’infravalorar les cures a les persones i la criança, que a la nostra societat són invisibles i no remunerades”.
De fet, els trastorns mentals perinatals (TMP) han estat destacats, en els darrers anys, com un important problema de salut pública, per l’impacte que tenen sobre la salut i qualitat de vida de les dones i dels seus fills i filles a curt i llarg termini i s’ha assenyalat la necessitat urgent de millorar-ne la detecció, prevenció i tractament especialitzat.
En aquest sentit, des del Departament de Salut, expliquen que s’ha impulsat la incorporació de les darreres recomanacions de l’Organització Mundial de la Salut per a una experiència positiva durant l’atenció al naixement amb diferents protocols. El Protocol de seguiment de l’embaràs a Catalunya i el Protocol per a l’atenció i acompanyament al naixement, a més de la darrera evidència científica que inclouen les darreres recomanacions de l’OMS per a les cures intrapart per a una experiència positiva del naixement, així com d’altres adaptades al nostre context que són fruit d’un treball de consens junt amb societats científiques i associacions de dones.
A Barcelona, l’Hospital Clínic ha consolidat ja el seu dispositiu de salut mental perinatal amb la posada en marxa fa quatre anys de l’Hospital de Dia Mare-Bebè (HDMB), liderat per la psiquiatra de la Unitat de Salut Mental Perinatal de l’Hospital Clínic, Alba Roca. Nascut sota la coordinació de la Dra. Lluïsa Garcia-Esteve, psiquiatra del Clínic-IDIBAPS, va ser el primer hospital d’aquestes característiques de tot l’Estat. El 50% de les mares ateses tenia un episodi depressiu major. El centre ofereix atenció integral que aconsegueix la contenció de conductes de risc i permet detectar i intervenir sobre les dificultats en les cures i vincle amb els nadons.
El baix pes al naixement, produït per un retard en el creixement fetal, afecta fins al 10% dels embarassos. És reconegut per l’Organització Mundial de la Salut (OMS) com una de les causes més importants de mortalitat perinatal en el món i s’associa amb un pitjor neurodesenvolupament durant la infància i amb una major predisposició a patir malalties i problemes de salut metabòlica i cardiovascular durant l’edat adulta. Fins al moment, no hi havia cap tractament que pogués prevenir o millorar el baix pes dels nounats.
Ara, un estudi liderat per investigadors de BCNatal -un centre d’investigació que uneix l’Hospital Clínic – IDIBAPS i l’Hospital Sant Joan de Déu- i la Universitat de Barcelona, amb el suport de la Fundació «la Caixa», demostra per primera vegada que el creixement fetal es pot millorar aplicant canvis en l’estil de vida de l’embarassada. Concretament, la investigació ha demostrat una reducció d’entre el 29 i el 36% dels nounats amb baix pes quan es fan intervencions basades en la dieta mediterrània o en el mindfulness -o atenció plena- per reduir l’estrès durant l’embaràs. Els resultats de la recerca s’han publicat a la revista JAMA.
«Vam veure que les mares dels nadons que neixen amb baix pes moltes vegades tenien una dieta subòptima i alts nivells d’estrès», explica el Dr. Eduard Gratacós, director de BCNatal i del grup Medicina Fetal i Perinatal de l’IDIBAPS i del CIBERER. Així va sorgir la idea de fer un assaig clínic per estudiar si intervencions estructurades de dieta mediterrània o de reducció de l’estrès podien reduir la possibilitat de tenir un nadó amb baix pes i altres complicacions de l’embaràs. «Aquesta investigació és pionera i representa un canvi de paradigma, ja que demostra per primera vegada que una intervenció estructurada sobre l’estil de vida redueix complicacions de l’embaràs per a les quals cap tractament anterior havia demostrat tenir efectes positius. Per tant, els canvis en l’estil de vida no només tenen efectes en la mare, sinó en el nadó», remarca Gratacós.
A l’estudi, batejat amb el nom d’IMPACT Barcelona, hi han participat més de 1.200 dones embarassades amb alt risc de tenir un nadó amb baix pes a causa de diversos factors, com l’edat avançada, complicacions en embarassos previs, tensió alta o malalties com la diabetis. Les dones embarassades es van dividir en tres grups a l’atzar: un grup va fer visites amb una nutricionista per seguir una dieta mediterrània, un altre va dur a terme un programa de mindfulness per reduir l’estrès i a un tercer grup no se li va fer cap intervenció. Després se’n va fer un seguiment per veure com es desenvolupava el nadó i si hi havia complicacions en l’embaràs i el part.
Els resultats de la investigació són clars. «Les embarassades del grup control van tenir un 21,9% de nadons amb baix pes, i aquest percentatge es va reduir fins a un 15,6 en els grups de mindfulness i un 14% en els grups de dieta mediterrània», afirma la Dra. Fàtima Crispi, investigadora de BCNatal i una de les coordinadores de la recerca. «A més, també es va veure una reducció del 19% de les complicacions en l’embaràs en tots dos grups», afegeix.
Josefin Berg, Fàtima Crispi, Àngel Font, Eduard Gratacós, Francesca Crovetto i M. Carmen González Sánchez a la presentació de l’estudi | Fundació «La Caixa»
El primer grup de dones va fer visites mensuals amb una nutricionista per canviar el patró de la dieta i adaptar-lo a la dieta mediterrània, incorporant-hi més fruita i verdura, carn blanca, peix blau, lactis i cereals integrals. A més, se’ls va proporcionar de manera gratuïta productes alts en omega-3 i polifenols, com oli d’oliva verge extra i nous. Josefin Berg, una de les participants, es mostra molt satisfeta amb l’experiència. «Tot ha sortit molt bé. La dieta ha estat molt abundant i ha sigut molt fàcil seguir-la», assenyala.
Per la seva banda, la M. Carmen González va participar en el programa de mindfulness, basat en un desenvolupat per la Universitat de Massachusetts i adaptat a l’embaràs. «El mindfulness em va ajudar a tenir consciència del moment present i no estar tota l’estona pensant, per exemple, en el moment del part. M’ha aportat una sèrie de tècniques que m’han ajudat a no estar tan estressada i poder millorar el meu benestar», destaca.
«En grups de 20 o 25 persones i amb una duració de vuit setmanes, les participants feien meditacions guiades, una part activa de ioga i se’ls hi donava eines per gestionar emocions i situacions d’estrès», explica Francesca Crovetto, investigadora de BCNatal i una de les coordinadores de l’estudi. Per saber si hi havia una reducció de l’estrès, les dones participants van emplenar uns qüestionaris a l’inici i al final del programa, i es van mesurar els nivells de les hormones relacionades amb l’estrès, el cortisol i la cortisona.
Actualment, l’equip de BCNatal està dissenyant un estudi multicèntric per aplicar els resultats d’aquest estudi a qualsevol dona embarassada, sense la necessitat que hi hagi el risc de tenir un nadó amb baix pes. «L’aplicació de l’estudi no és senzilla i no es podrà fer d’un dia per l’altre. Aplicar-ho en l’àmbit protocol·lari requerirà una sèrie d’intervencions que han de ser validades científicament. També caldria veure l’efecte d’intervenir en altres factors, com la qualitat del son o l’activitat física. Serà un canvi progressiu», conclou Gratacós.
Un estudi internacional apunta l’efecte protector de la placenta enfront de la Covid-19 durant l’embaràs. Després de realitzar una anàlisi clínica, morfològica i molecular completa de les placentes de 37 dones embarassades, 21 de les quals havien confirmat una infecció per SARS-CoV-2, es va observar que, encara que el virus va poder infectar les placentes de gairebé la meitat de les embarassades, no es va trobar evidència de transmissió vertical en cap nounat.
Totes les mostres utilitzades en la investigació procedien de dones que van donar a llum durant la primera onada de la pandèmia el 2020 a Itàlia. En l’estudi han participat investigadors de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron (VHIO), de l’Hospital Policlínic de Milà (Itàlia) i de la Universitat de Basilea (Suïssa) i els resultats s’han publicat a la revista The Journal of Clinical Investigation.
Totes les dones que van participar en la investigació van donar a llum amb èxit a nounats vius i asimptomàtics excepte en dos casos. Un va ser el cas d’una pacient que havia tingut donat negatiu en la PCR que es va sotmetre a una inducció del part per un avortament espontani terapèutic a causa d’una anomalia cromosòmica.
El segon cas és el d’una dona positiva amb SARS-CoV-2 el nadó de la qual va mostrar asfíxia perinatal i va requerir ventilació mecànica i suplements d’oxigen durant els primers tres dies de vida. Va tenir també episodis d’epilèpsia i símptomes neurològics que es van resoldre progressivament després d’un tractament farmacològic.
Aquests problemes no es van deure a què el nadó tingués el coronavirus, sinó a què la placenta no funcionava adequadament degut a la malaltia de la mare. En aquest sentit, el Dr. Paolo Nuciforo, cap del Grup d’Oncologia Molecular del VHIO i coautor del treball, apunta que, gràcies a la investigació, «s’ha pogut constatar que, encara que el virus pot infectar la placenta, en cap cas es va produir una transmissió vertical de la mare al nadó, cosa que apunta que la placenta pot ser una barrera maternoinfantil neonatal eficaç contra el virus, fins i tot en presència d’una infecció greu».
L’estudi també ha permès demostrar que quan la càrrega viral en la placenta és molt elevada, tot i que la placenta continua actuant com a barrera, es pot veure severament afectada i influir en el desenvolupament del nounat, tot i que no està relacionat directament amb cap paràmetre clínic o patològic conegut en les embarassades. «Ara mateix no sabem com identificar aquestes pacients de manera adequada, per poder oferir-los un tractament diferent que ajudi a evitar que la placenta se’n vegi afectada. Hi ha diferents alternatives, com el desenvolupament de possibles marcadors en la sang de les pacients, però encara és un camí inexplorat sobre el qual cal investigar més», assenyala el Dr. Nuciforo.
Semblances amb el càncer
Aquest treball de recerca que es va dur a terme amb el virus de la SARS-CoV-2 en les placentes de dones que tenien la infecció ha permès observar que la seva resposta inflamatòria era molt similar a la que s’observa en alguns tumors. «A l’anàlisi hem emprat la mateixa tecnologia que utilitzem quan estudiem el càncer i hem vist que la inflamació generada pel virus és molt semblant a la induïda per alguns tumors. Si entenem aquest sistema inflamatori serem capaços de desenvolupar nous tractaments», comenta el Dr. Joan Seoane, director del Programa de Recerca Preclínica i Translacional del Vall d’Hebron Institut d’Oncologia (VHIO) i investigador principal del Grup d’Expressió Gènica i Càncer.
Les malalties infeccioses són una gran preocupació per als oncòlegs, ja que els pacients amb càncer que reben quimioteràpia o immunoteràpia són especialment vulnerables a les infeccions, com la de la SARS-CoV-2, perquè el seu sistema immunològic està debilitat. Per això, estudiar la Covid pot ajudar a prevenir i tractar el càncer. «L’estudi dels bacteris i altres microbis que poblen el nostre cos, el que es coneix com el microbioma, podrà ajudar-nos a entendre millor la predisposició a desenvolupar un càncer i la resposta als tractaments», apunta el Dr. Nuciforo, qui destaca la importància d’aquesta recerca multidisciplinària.
La lliure dispensació de la píndola del dia després o d’urgència (PAU, en les seves sigles) acaba de complir 10 anys a Espanya. 10 anys en què s’han adquirit, sense recepta mèdica, més de 7 milions de dosis d’aquest anticonceptiu, segons dades que va proporcionar a EFE la consultora Iqvia. Aquesta setmana la Societat Espanyola de Contracepció (SEC) va treure la seva primera enquesta a joves (nois i noies) de 15 i 26 anys. El 25,6% els enquestats van assegurar haver hagut de recórrer a ella alguna vegada en la seva vida –aconseguia el 34,1% si només es preguntava a joves entre 22 i 24–. El motiu més freqüent, en el 68,5% dels casos, el trencament del preservatiu.
«Totes les dones i nenes que corrin el risc d’un embaràs no desitjat tenen dret a l’anticoncepció d’urgència. Aquests mètodes haurien d’integrar-se sistemàticament en tots els programes nacionals de planificació familiar», defensa l’Organització Mundial de la Salut. Ho cita la Doctora Paloma Lobo, membre de la SEC. Per a ella, en aquests anys s’han derrocat mites. El primer, que «no és abortiva»; el segon «que és molt segur, per això es pot donar sense recepta».
I el principal: no s’ha «abusat» del seu consum. Segons un informe de la European Consortium for Emergency Contraception d’abril de 2016, la mitjana de dones que l’havien usat alguna vegada en la seva vida dels països de la Unió Europea se situava entorn del 20%. A Regne Unit o Suècia era molt superior, el 61% i el 59% respectivament. Des de la SEC prenen la referència de les respostes a aquesta última enquesta per a comparar amb altres països, però recorden que en cada lloc les estadístiques es prenen de manera diferent.
El discurs dels sectors més conservadors que s’utilitzaria com a mètode anticonceptiu s’ha demostrat, deu anys després, absolutament fal·laç. «A ningú li val la pena, és menys eficaç que un anticonceptiu regular i molt més car. El que provoca, i és bo, és que molta gent que ha tingut diversos esglais seguits decideixi anar al ginecòleg i canviar de mètode», segueix Lobo, que defensa que «no estaria malament encara que fos un percentatge més elevat. És simplement una segona oportunitat. És molt millor que arribar a l’avortament». Des de l’any 2010, quan es va implantar la Llei que despenalitzava la interrupció voluntària de l’embaràs, els avortaments han baixat d’uns 110.000 anuals a 90.000.
«El que es detecta és la falta d’educació sexual»
La PAU que es comercia a Espanya sense recepta des de 2009 –dins de l’Estratègia de Salut Sexual i Reproductiva que va impulsar la ministra de Sanitat del PSOE Trinidad Jiménez– és la que conté el principi actiu levonorgestrel, la més barata i usada –de marques Norlevo i Postinor– i que es pot prendre fins als tres dies després de la relació de risc. Des de 2015 també l’Ellaone, amb fins a cinc dies de marge. Ambdues inhibeixen l’ovulació i redueixen la seva eficàcia amb les hores.
Gemma Castro, coordinadora del Centre Jove d’Anticoncepció i Sexualitat de Madrid i membre de la Federació de Planificació Familiar, argüeix que la lliure dispensació d’ambdues «simplement facilita l’accés a qui el necessita i ho desitja. És d’urgència, com el seu nom indica». «El principal problema –continua– està en el fet que la gent no sap com funcionen o alguns dels seus efectes. Per exemple, el què més hem d’explicar és que hi haurà un sagnat posterior que moltes noies identifiquen com la regla però que no ho és, han d’esperar-la quan toca».
La lliure dispensació no significa que sigui gratuïta: el preu d’una PAU oscil·la entre els 18 i els 25 euros, segons la marca. Es pot adquirir en farmàcies i en centres de salut –les condicions depenen de la comunitat; a Madrid, gratis només amb prescripció mèdica–. «Moltes persones vénen a Planificació Familiar a demanar-la, però aquí no podem dispensar-la», explica Gemma Castro. En la seva experiència, les que més acudeixen al centre són noies soles, però també parelles; quan més, els caps de setmana, moment en el qual és potser la demanda principal.
«S’afegeixen dificultats com l’hora, que sigui diumenge… i que no tots els adolescents tenen fàcil permetre’s aquest preu. La situació tampoc és igual en una gran ciutat que en un poble», relata.»El primer que fem és valorar si hi ha possibilitats d’embaràs. Sol haver-les, però és fonamental parlar-ho. En preguntar-los què ha passat, vam detectar que falta educació sexual en aspectes com que no saben quan col·locar-se el condó, o com fer-lo bé. Molts diuen que se’ls ha trencat, cosa que no qüestionem, però és veritat que solen fer un mal ús».
Després ve el periple a la farmàcia. Aquí existeix la figura de l’objecció de consciència, avalada pel Tribunal Constitucional. El Consell General de Col·legis Farmacèutics defensa que són «minoria» els qui es neguen a vendre la PAU en els seus establiments. «Encara que el farmacèutic no la dispensi per les seves creences, t’informarà d’on es pot obtenir», rasa en declaracions a EFE. Castro corrobora que a vegades arriben noies a Planificació Familiar perquè els han rebutjat en la farmàcia, però no és el més habitual. Almenys, a Madrid.
«Es viu d’amagatotis»
Clara Timonel és farmacèutica a Salamanca, i insisteix també en la «ignorància sexual i reproductiva que hi ha». «És molt freqüent que les noies més joves no coneguin ni el seu cicle menstrual», apunta. Una altra cosa que observa és que, a causa de les traves que encara existeixen per a avortar –per exemple, les menors continuen necessitant consentiment parental–, «continua havent-hi molta por de quedar-se embarassada i es viu d’amagatotis. Algunes esperen a venir a demanar la píndola a les 22 o 23. Així és molt difícil parlar amb elles, intervenir».
En l’enquesta de la SEC hi havia un detall que Paloma Lobo troba curiós: la diferència entre les noies que deien haver usat la PAU i els nois era de gairebé 10 punts, elles per damunt. Amb les entrevistes qualitatives per grups que van realitzar, van concloure que es deu al fet que «passa molt que no s’usa preservatiu, o no s’usa bé, i són elles les que s’atabalen i compren la píndola, però no ho diuen».
En aquests grups van detectar que també recorren a ella perquè, en moltes ocasions, «prioritzen el tema de l’anticoncepció i no la protecció de les infeccions de transmissió sexual (ITS). Els adolescents pensen que això és alguna cosa que els passarà a uns altres». Tot ho atribueix, com les altres expertes, a la falta d’educació, que Lobo resumeix fent-se una pregunta: «Treball amb adolescents i veig com comencen a tenir relacions exactament igual que vaig començar jo en els 80. Què estem fent?».
Els éssers humans estem plens de bacteris per dins i per fora. Tant és així que un quilo del nostre pes corporal és culpa dels microbis que envaeixen el nostre organisme. En els últims anys, la literatura científica s’ha preocupat per aquests hostes i ha vist com, lluny de molestar, exerceixen funcions clau per al cos.
Amb les noves tècniques de seqüenciació genòmica s’ha comprovat la presència d’una rica diversitat de microorganismes en la majoria de les superfícies del cos humà. Per descomptat, l’aparell reproductor femení no podia ser menys.
Cada vegada s’aprecia més el paper que la microbiota vaginal –el 9% de tots els microbis del cos– posseeix en les dones. Conèixer què és un microbioma favorable del tracte reproductiu permetrà comprendre millor els mecanismes de la reproducció, tant la fallida com la reeixida.
Una revisió d’estudis, publicada el gener passat en la revista Reproductive Medicine and Biology, recopila els coneixements actuals sobre la composició bacteriana dels tractes reproductius inferior i superior, així com l’impacte del microbioma en la salut i la reproducció femenina.
Liderada per Carlos Simón, professor d’Obstetrícia i Ginecologia de la Universitat de València i cap d’Endocrinologia Reproductiva de l’Institut Valencià d’Infertilitat (IVI), se centra especialment en l’impacte del microbioma endometrial en la infertilitat i en les tecnologies de reproducció assistida.
«L’avaluació del microbioma del tracte reproductiu suposa una nova perspectiva de la reproducció humana, l’embaràs i l’inici de la nova vida. És important avaluar les comunitats microbianes i millorar així l’atenció personalitzada en medicina reproductiva i salut de la dona», explica a SINC Simón.
Per a augmentar les possibilitats d’embaràs i del naixement d’un bebè sa i reduir els costos vinculats amb la reproducció, molts experts valoren ja posposar el tractament o la concepció en cas d’una microbiota desfavorable; així com el desenvolupament d’intervencions terapèutiques o canvis de l’estil de vida per a modificar-la.
Com més lactobacils, millor
La microbiota vaginal té un paper crucial en la salut reproductiva de les dones. El tracte reproductiu femení conté un microbioma actiu compost, principalment, per bacteris del gènere Lactobacillus –relacionades amb un estat saludable–. No obstant això, les fluctuacions que ocorren en resposta a factors interns i externs poden afectar la fisiologia dels òrgans i fins i tot provocar estats patològics.
Encara que la literatura científica sobre aquest tema manté que es necessita més recerca, un recent article a Nature Medicine subratlla com les alteracions en el microbioma vaginal influeixen directament en el risc de prematuritat.
Per exemple, els resultats van mostrar que les dones que van donar a llum prematurament tenien nivells més baixos de Lactobacillus crispatus que les que van tenir embarassos a terme. A més, el treball identifica una dotzena de grups bacterians sobrerepresentats en les dones que no van aconseguir les 37 setmanes d’embaràs.
Segons Simón, cal tenir en compte que el primer que veu un embrió és l’ambient microbià de la cavitat uterina. Llavors, si la cavitat uterina té una bona microbiota, l’embrió s’enganxarà a l’úter i envairà aquest espai. Però si existeix un entorn alterat, la implantació no es produirà.
«L’ideal seria tenir un 100% de lactobacils i un ambient lliure de patògens. Perquè si n’hi ha, per exemple Gardnerella vaginalis o Streptococcus, mataran als bacteris bons i creixeran ells en el seu lloc», apunta. «Llavors estarem davant un ambient agressiu que l’embrió no suportarà i, si arribés a implantar, es produiria un avortament».
Així, una recerca de 2016 revela que hi ha una afectació del 50% en la taxa d’embaràs a causa del microbioma. L’article sosté que els avortaments passen d’un 16 a un 60% en cas que estigui alterat. «Va ser un pilot de menys de 40 pacients, però ara tenim un estudi amb 400 pacients i estem esperant les conclusions», indica Simón.
El microbioma també pot ser una eina que ajudi a frenar les taxes d’infertilitat, que varien entre el 9 i el 30% de les parelles en edat reproductiva. Fins ara, els estudis han demostrat que la microbiota vaginal anormal està associada amb un resultat reproductiu deficient en pacients que se sotmeten a fecundació in vitro (FIV).
Referent a això, un treball publicat el novembre de 2018 analitza el paper de les infeccions asimptomàtiques del tracte genital en el resultat de la FIV en parelles amb infertilitat. De les 285 parelles infèrtils estudiades, l’anàlisi microbiològic va mostrar que el 46,3% presentaven una infecció asimptomàtica.
Els resultats publicats en PLoS One mostren, d’una banda, l’impacte negatiu de E. faecalis en la qualitat de l’esperma i, per un altre, l’associació de patògens bacterians amb nivells reduïts de lactobacils vaginals.
«La presència de E. faecalis, O. urealyticum o M. hominis en mostres genitals de parelles infèrtils és predictiva d’un resultat negatiu de FIV», declara Susanna Ricci, investigadora de la Universitat de Siena (Itàlia) i autora principal de l’estudi. «És més, el 85,7% de les parelles que van aconseguir un embaràs gràcies a una FIV van ser microbiològicament negatives, mentre que la tècnica va ser reeixida en només el 7,5% de les parelles infectades».
«La microbiota vaginal de dones sanes en edat reproductiva pot estratificar-se en una complexa comunitat bacteriana dominada per Lactobacillus spp», explica a SINC Stefano de Giorgi, company de Ricci en l’estudi. «Els lactobacils exerceixen efectes beneficiosos com la producció de compostos antimicrobians i la prevenció de la colonització per bacteris patògens».
No obstant això, l’ús de la microbiota vaginal com a marcador del resultat de la tecnologia de reproducció assistida encara no s’ha dut a terme. Nous estudis argumenten que conèixer el seu estat pot aplicar-se als tractaments de fertilitat que implementen les clíniques.
«La infertilitat és multifactorial, causa una profunda càrrega econòmica i psicològica en les parelles afectades i alts costos en el sistema de salut», continua Giorgi. «Un millor maneig seria útil per a augmentar les taxes d’embaràs, reduir el nombre total de cicles de tractament i, possiblement, optimitzar el benestar de les parelles i els costos en l’atenció sanitària».
Relació causal no provada
El problema és que, de moment, la majoria dels estudis són retrospectius i es basen en una petita mostra de població. Per tant, l’associació entre la microbiota vaginal i els resultats reproductius no és concloent.
Una recerca de 2019 mostra com, encara que alguns bacteris estan associats amb l’èxit reproductiu i un bon resultat de l’embaràs, encara es desconeix si existeix aquesta relació causal. Els especialistes estan d’acord que es necessita més recerca per a explorar a fons les possibles implicacions clíniques i les intervencions terapèutiques.
«Hi ha moltes causes darrere d’un microbioma alterat però no s’ha demostrat una vinculació directa, excepte en les infeccions del tracte genital masculí (prostatitis) per contagi en relacions sexuals, en pacients amb defenses baixes o que han tingut una infecció concomitant en altres llocs del seu cos», exposa Simón.
L’objectiu últim en medicina reproductiva és tenir un nen sa a casa i que qualsevol parella compti amb la major seguretat i efectivitat possible. I això implica transferir embrions cromosòmicament normals, però també –entre altres paràmetres– per assegurar-se que el microbioma està correcte i no hi ha infecció.
Els experts són optimistes sobre els assoliments en reproducció que tindrà el major control de la microbiota. «Com tècnicament ara som capaços de treure el carnet d’identitat de tots els microbis que viuen en el cos humà, podem saber el nom dels presumptes implicats i posar tractaments específics depenent del germen», conclou Simón.
La protecció de la dona i el fetus del risc que pot comportar una feina en l’embaràs és un dret de totes les dones que estiguin en situació d’alta en algun dels règims de la seguretat social, independentment del temps de cotització.
Quan la dona embarassada ocupa un lloc de treball amb risc per la seva salut o la del fetus i no s’ha pogut adaptar aquest lloc de treball per fer-lo compatible amb el seu estat, ni reubicar-la en un altre sense risc, la dona té dret a la prestació per risc en l’embaràs.
El procediment s’inicia a instància de la treballadora davant de l’entitat gestora (mútua laboral) presentant un informe del sistema públic de salut on s’acrediti la situació d’embaràs i data probable del part i un certificat de l’empresa on s’indiqui l’activitat desenvolupada i les condicions del lloc de treball. La mútua laboral ha de respondre en 30 dies des del moment que rep la sol·licitud i la documentació requerida.
Si se certifica el risc, i no ha estat possible el canvi del lloc de treball, l’empresa declararà a la treballadora en situació de suspensió del contracte per risc durant l’embaràs. La treballadora cobrarà el subsidi durant el temps de suspensió del contracte. Si hi ha dubtes, l’entitat pot sol·licitar un informe a la inspecció de treball, que s’haurà d’emetre en 15 dies, temps durant el qual es paralitza el termini de 30 dies.
Aquesta és el complicat periple que hauria de portar a moltes dones a exercir el dret a protegir la seva salut i la del fetus dels riscos que comporten algunes feines durant l’embaràs. Quan l’exercici d’un dret és teòricament tan complicat, vol dir que efectivament no es vol que s’exerceixi. Però és que la pràctica és encara molt més complicada, fent que sigui molt minoritari el seu exercici per la via establerta. En la pràctica, és el servei públic de salut, a través de la incapacitat temporal dictaminada per les metgesses d’atenció primària, qui està protegint les dones i el fetus dels riscos que comporten molts treballs per se. Això carrega sobre l’atenció primària una responsabilitat que és de les mútues laborals i impedeix que cada actor es faci responsable dels tràmits i les despeses que li corresponen.
Aquests són alguns dels mecanismes que reiteradament obstaculitzen aconseguir la prestació per risc en l’embaràs:
L’empresa, els departaments de personal, els encarregats… no coneixen la prestació per risc en l’embaràs i, per tant, no informen les treballadores d’aquest dret.
L’empresa li diu a la treballadora que no li dóna permís per anar a la mútua a iniciar el procediment, assimilant la situació als accidents laborals, en què els treballadors han de rebre autorització per anar a la mútua laboral. Aquest permís no és necessari perquè la dona és qui inicia el tràmit.
L’empresa li diu a la treballadora que no pateixi, que hi ha temps, que ja ho faran més endavant.
L’empresa li diu a la treballadora que va tard, que probablement no tindrà temps de fer el certificat on s’indica l’activitat desenvolupada i les condicions del lloc de treball.
L’empresa dóna llargues a l’hora de fer el certificat on s’indica l’activitat desenvolupada i les condicions del lloc de treball.
L’empresa extingeix el contracte de la treballadora, amb la qual cosa s’extingeix la prestació per risc en l’embaràs.
La mútua laboral li diu a la treballadora que hi ha temps, que ja ho faran més endavant.
La mútua laboral li diu a la treballadora que va tard, que en el seu estat no tindran temps de certificar el risc.
La mútua laboral li diu a la treballadora que mentre estudia la situació, vagi a la metgessa de capçalera a demanar la incapacitat temporal (IT). Posteriorment aquesta incapacitat temporal dificulta molt que es reconegui el dret a la prestació per risc en l’embaràs, donat que IT i prestació són incompatibles. A més com que la prestació per risc en l’embaràs pressuposa que no hi ha cap patologia derivada de la gestació ni de malaltia comuna, la IT s’utilitza d’excusa per no concedir la prestació.
Les dones no coneixen la prestació per risc en l’embaràs i com que són elles qui han de començar la tramitació, la ignorància els impedeix exercir el dret.
Les dones se senten en posició d’inferioritat i tenen por dels seus superiors quan la informació que els donen va contra el seu dret.
Davant totes les traves, moltes dones troben en la IT indicada per la metgessa de família, l’única manera de protegir la seva salut i la del fetus davant els riscos que comporten algunes feines en l’embaràs.
Algunes metgesses de família desconeixen la prestació per risc en l’embaràs i els tràmits que comporta. La ignorància fa que, amb bona voluntat per protegir la dona i el fetus, s’iniciï una IT que impedirà rebre la prestació per risc en l’embaràs. És la nostra obligació conèixer els tràmits que depenen de nosaltres, informar les dones i ajudar-les a exercir els seus drets. A més la prestació per risc en l’embaràs és una prestació directa, que no necessita cap control ni seguiment per part nostra, a diferència de la IT.
Moltes vegades la IT és l’única manera que tenim les metgesses de protegir a les dones perquè som conscients de l’angoixa que genera a la dona tot aquest periple.
Davant totes aquestes irregularitats a les dones només els queda la denúncia davant la Inspecció de Treball. Denúncia que no fan per raons òbvies.
El que acabem d’exposar retrata la situació actual d’una prestació que fa molts anys que existeix. Deixant de banda altres consideracions respecte a una veritable protecció de la dona durant l’embaràs i la criança que, sense ser malalties, són esdeveniments exigents amb “costos” (físics i d’altres menes) que recauen només en les dones, qui té interès que la prestació per risc en l’embaràs no es conegui? Qui posa en mans de les mútues laborals, amb conflictes d’interès evidents, la possibilitat d’exercir un dret que té tota dona embarassada? Qui protegeix les dones i els seus fills dels riscos que molts treballs comporten durant l’embaràs? És evident que la nostra societat no ho fa.
Proposta: Una mesura fàcil i que ajudaria les dones a poder exercir el seu dret seria que en la primera visita de seguiment de l’embaràs s’entregués un díptic informatiu sobre la prestació per risc laboral durant l’embaràs.
«S’ha portat molt malament», «no es mereix a aquesta nena», «hauria de treure’t a la nena, perquè t’has portat molt malament». S. va escoltar aquestes frases de la matrona que la va atendre durant el seu part a l’hospital de Cruces (Biscaia) el 2012 i que, poc abans, li va practicar una episiotomia (tall de pell, músculs, nervis i fàscies que envolten la vagina) no indicada malgrat l’oposició de la dona. Ja des del seu ingrés a l’hospital, no li van deixar beure, la van obligar a romandre de cap per amunt i sense moure’s i no van permetre que el pare l’acompanyés en tot moment. L’episiotomia li va provocar incontinència urinària i repercussions «severes» en la seva vida sexual i de parella. El seu cas és una de les quatre denúncies per violència obstètrica que una advocada espanyola ha portat davant la Comissió de Drets Humans de l’ONU.
Els quatre casos arriben davant la Comissió després que totes les dones hagin intentat, sense èxit, buscar respostes a Espanya. En el cas de S., va presentar una denúncia davant els jutjats penals que va ser arxivada sense que s’obrís una recerca. Encara que l’Audiència Provincial va ordenar obrir una recerca, la denúncia va tornar a ser arxivada. «Durant el procés judicial es van aportar informes pericials de ginecologia i obstetrícia que provaven que no hi havia cap necessitat clínica per a tallar la vagina de la Sra. S. També es va aportar un informe pericial que provava les seqüeles psicològiques i el diagnòstic d’estrès posttraumàtic en relació amb el maltractament patit durant el part. Tot el material probatori aportat per la víctima va ser ignorat», relata l’advocada, Francisca Fernández, en el relat presentat davant l’ONU.
Fernández, que ha preparat els casos al costat de les també advocades Lucía Martínez i Paloma Torres, explica que amb aquestes denúncies davant la Comissió de Drets Humans busquen el reconeixement que es van vulnerar els drets d’aquestes dones, que aquestes pràctiques suposen tractes inhumans i degradants i que no se’ls va donar una resposta adequada, tampoc judicialment. En última instància, i com desgrana en les seves denúncies, que Espanya va incomplir la seva obligació d’»adoptar les mesures necessàries per a modificar o abolir els costums i pràctiques vigents que siguin discriminatòries per a la dona».
Un altre dels casos és el de MD., una dona que va donar a llum el 2009 a la seva filla a l’Hospital Virgen del Rocío de Sevilla. Allí, segons la denúncia, quan estaven a punt de portar-la al paritori la dirigeixen finalment a un quiròfan i li practiquen una cesària «per estar saturat el paritori» i malgrat l’oposició de la dona. Davant la seva negativa, els metges informen el seu marit que serà operada, àdhuc sense comptar amb el consentiment informat de la pacient. «Les gràfiques de monitoratge fetal mostraven que el bebè estava bé en tot moment. Després de la cesària, se la priva d’analgèsia per al dolor postoperatori, malgrat els precs de la pacient», compte la denúncia, alguna cosa que, assenyala, «no es justifica mèdicament» perquè l’analgèsia està protocolitzada en aquests casos.
Metges estudiants o residents -«no experts»- li van punxar l’epidural fins a deu vegades, nou d’elles fallides: «El catèter va haver de ser reinserit en la columna diverses vegades: un procés que normalment no porta més de deu minuts es va prolongar durant una hora. Com a conseqüència d’aquestes puncions li va quedar una lesió anomenada ‘hiperreflèxia osteotendinosa bilateral en membres inferiors i claudicació en posició de bipedestació en talons i de puntetes de probable origen medul·lar radicular’».
La dona ha hagut de fer-se «multitud de proves diagnòstiques» en els últims anys i seguir diversos tractaments en neurologia o rehabilitació. Pateix una «lesió neuropàtica, feblesa generalitzada, anèmia, insomni i ansietat». «No pot cuidar de la seva filla i és totalment dependent de terceres persones per a desembolicar-se en la seva vida quotidiana», apunten. Després d’anys de procediments administratius i judicials, no ha aconseguit cap resposta. L’advocada subratlla que en aquest cas s’ha passat per alt les garanties sobre el consentiment informat als pacients, «donant per bona la informació prestada al marit».
La Comissió de Drets Humans de l’ONU analitzarà ara els casos i podria dictar una resolució amb una declaració sobre els fets. «Estan arribant casos similars d’altres països. Busquem el reconeixement que s’estan incomplint obligacions legals. L’Estat va donar el vistiplau a l’estratègia al part normal en el Sistema Nacional de Salut, però després no s’aplica», diu Fernández. L’advocada esmenta també la Llei d’Autonomia del Pacient, el Conveni per a l’Eliminació de totes les formes de Discriminació contra la Dona (CEDAW) o les declaracions de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) sobre la prevenció i erradicació de les faltes de respecte i maltractament durant l’atenció al part. El Tribunal Europeu de Drets Humans, diu, ha reconegut el dret de les dones «a decidir amb autonomia» durant l’embaràs, el part i el puerperi.
Estrès posttraumàtic
Una altra de les queixes és la de F, que el 2009 va acudir al Complejo Hospitalario Xeral Calde de Lugo amb contraccions i per precaució. L’advocada assegura que se li va ingressar «prematurament» i se li van realitzar fins a nou tactes vaginals, «provocant-li una infecció amb febre intrapart i la necessitat d’administrar antibiòtics i ingressar a la seva filla en nounats en néixer». En el seu relat, parlen de l’administració de medicació «sense necessitat clínica i sense sol·licitar el seu consentiment» i que el personal la va obligar a parir tombada, pujada a un poltre. A F també li van practicar una episiotomia, i el seu part va derivar en «hipotonia del sòl pèlvic amb retracció de la cicatriu» i vaginisme que va requerir tractament de fisioteràpia.
També acudeix a l’ONU una dona a la qual s’identifica com a Sra. NAE, que relata una «cesària innecessària» a l’hospital públic de Donostia. En la seva queixa, la dona subratlla la falta d’explicacions i d’atenció a les seves necessitats. «Em van posar en la taula d’operacions com si fos una nina. Ningú es presenta, ningú em parla, ningú em mira a la cara. Ningú es preocupa a intentar calmar-me. Ploro molt. Em posen els braços en creu. […] Un metge que fa de tutor va guiant tots els passos (informació que m’hagués agradat no sentir), dels qui m’operen, els va dient com han de tallar i què estan tallant i movent… L’anestesista és l’única persona que en algun moment es dirigeix a mi i intenta tranquil·litzar-me. Em sacsegen», relata ella mateixa.
En néixer, i abans de portar-se al bebè, li ho ensenyen «però no pot acariciar-lo perquè li han lligat els braços en creu per a l’operació i l’han deixat així». La denúncia inclou que el seu marit no va ser informat que ella havia sortit de quiròfan i no li van permetre estar acompanyada per ell en les següents hores. Setmanes després, la dona és diagnosticada d’estrès posttraumàtic en el seu centre salut i li prescriuen tractament ansiolític.
Presenta una reclamació de responsabilitat patrimonial enfront del servei de salut amb un informe pericial d’obstetrícia que revela «mala praxi» i l’existència d’»alternatives terapèutiques que no es van posar a la seva disposició i que podrien haver-li estalviat la cesària».
L’advocada Francisca Fernández creu que aquests casos mostren fins a quin punt es permeten «actituds discriminatòries, maltractaments durant el part i altres formes de violència obstètrica basades en estereotips de gènere tals com anteposar la funció reproductiva de la dona, la seva infantilització o la seva percepció com a incapaç de prendre decisions sobre la seva salut i el seu cos». «Sembla que si no ens sotmetem a tot el que ens diu el metge exposarem als nostres fills. Sembla que ens poden tallar els genitals i que això ho salva tot i que som éssers capritxosos per voler evitar que això succeeixi i exigir informació i alternatives».
Una vegada més el debat ha tornat a ocupar un buit en l’agenda i l’opinió pública. Les paraules de la nova vicepresidenta del Govern i ministra d’Igualtat Carmen Calvo han avivat la polèmica que envolta a un tema polaritzat que sol emergir de tant en tant: Gestació subrogada o ventres de lloguer? Les paraules no són innocents. De fet, per a la socialista no caben «eufemismes amb el llenguatge» i així es va referir a aquesta pràctica en una entrevista en El País: «Els ventres de lloguer són la utilització del cos de les dones més pobres».
A partir d’aquí, va passar el que passa habitualment. Les xarxes es van omplir d’opinions a un costat i a l’altre per reafirmar una vegada més el stand by en el qual es troba el debat. Aquestes són algunes claus:
Una pràctica prohibida a Espanya
A Espanya la gestació per substitució està prohibida tal com estableix la Llei 14/2006 de 26 de maig sobre Tècniques de Reproducció Humana Assistida. La norma fixa que «la filiació dels fills nascuts per gestació de substitució serà determinada pel part» i declara «nul de ple dret el contracte pel qual es convingui la gestació, amb o sense preu, a càrrec d’una dona que renuncia a la filiació materna a favor del contractant o d’un tercer».
No obstant això, des de fa anys hi ha col·lectius demanant la regulació a Espanya, la qual cosa fins al moment ha cristal·litzat en una proposta de Ciutadans que haurà de ser debatuda al Congrés. Mentre el debat ha anat guanyant presència, els partits polítics s’han enfrontat a un debat intern que, en el cas del PSOE, va donar lloc a una postura oficial de partit contraria a la regulació. Podem, també dividit, finalment es va unir al «no» i el PP ha anunciat que obrirà el meló en les seves files per determinar la seva posició, encara que aclareix que «la majoria» no recolza la regulació.
Si està prohibida, per què hi ha menors nascuts mitjançant aquesta pràctica?
Actualment hi ha persones que accedeixen a la gestació per substitució fora de les nostres fronteres, en països que sí que la permeten. Malgrat estar prohibida a Espanya, una instrucció de 2010 va instaurar que aquests nens podien ser inscrits com a espanyols en el Registre Civil. A més, el Govern va reconèixer a principis del passat any el dret a rebre prestacions de maternitat i paternitat en la gestació per substitució després d’una sentència del Tribunal Suprem que les avala sobre la base de l’argument que l’atenció dels menors ha de ser «el punt de vista predominant».
El diàleg calmat com a tercera via
Tant la jurista Violeta Assiego com la sociòloga i investigadora del CSIC Sara Lafuente aposten per escapar de l’»a favor o en contra» i prefereixen emmarcar el debat en «una reflexió assossegada» allunyada d’un escenari polaritzat «que no beneficia a ningú», apunta Assiego.
«És absurd obviar alguna cosa que està sobre la taula: que ja hi ha nens i nenes en aquest país nascuts mitjançant gestació subrogada. A partir d’aquí caldrà abordar si hi ha dones que volen gestar sense ser silenciades per això i estudiar si se’ls pot atorgar una compensació econòmica i en concepte de què. El que és urgent és evitar el negoci de les empreses que s’estan aprofitant d’aquest buit legal propiciat per un diàleg bloquejat», argumenta.
Lafuente mostra la seva inquietud sobre «l’altruisme» de les dones al que alguns arguments al·ludeixen per justificar una possible regulació i assegura que les tasques feminitzades «es valoren més com menys es paguen i, per tant, es poden pagar misèries per a treballs d’una càrrega brutal».
I resumeix el que considera les claus: «Si, com planteja Ciutadans, és bona idea la gestació per substitució, com seria reconèixer-ho i pensar-ho com un treball? Parem-nos a pensar què implica, quant caldria pagar per cobrir riscos, un treball 24/7 durant més d’un any… Si per contra creiem que és explotació de les dones més pobres no serveix de res dir que no volem regular: caldria regular-ho per limitar-ho aquí i fora. El que no volem per a les dones aquí no podem permetre que es normalitzi en altres llocs i sobre altres cossos».
Què motiva la possible regulació?
Aquest és un altre dels punts calents del debat. Lafuente aposta per centrar l’atenció en què «no és el dret de les dones a decidir sobre els seus cossos» el que motiva les regulacions favorables, sinó «la llibertat de les empreses per fer grans negocis o, en el millor dels casos, la llibertat dels potencials pares i mares per accedir a un servei».
Davant aquest escenari, també s’alcen veus que demanen el canvi de focus. Entre elles, Violeta Assiego, que considera plausible una regulació que posi el focus en la llibertat de les dones i no en el desig de ser progenitors –»el dret a ser pares no existeix», enuncia– ni en el benefici econòmic de les empreses intermediàries. «És possible abordar si hi ha dones que vulguin gestar per a uns altres i al mateix temps frenar el negoci neoliberal que hi ha entorn d’aquest tema».
«El principal motor que impulsa aquestes regulacions és l’expansió del negoci entorn d’una bioeconomia, la reproductiva, que està creixent moltíssim en els últims anys, particularment en l’Estat espanyol», afegeix Lafuente.
Els arguments a favor i en contra
Algunes opinions crítiques circumscriuen aquesta pràctica en «el control sexual de les dones», segons el manifest del moviment #NoSomosVasijas, al qual pertanyen sociòlogues, juristes i acadèmiques contràries a la regulació. «Les dones no es poden llogar o comprar de manera total o parcial», argumenten després d’apuntar a la «diferent relació de poder» que, al seu judici, es dóna entre la mare gestant i els que acudeixen a això.
A l’altre costat es troben els col·lectius de famílies com Son Nuestros Hijos. Antonio Vila Coro, pare per gestació per substitució i fundador de l’organització, qualifica les paraules de Carmen Calvo com una forma d’»estigmatitzar i criminalitzar a les nostres famílies» i apunta al fet que «des de certs sectors es retorcen els arguments per dir que això és una comercialització. És com si dius que adoptant estàs comprant un nen perquè et gastes uns diners. Els que ens tracten d’explotadors no contemplen que es pot fer respectant els drets de totes les parts amb una regulació garantista».
Des de Son Nuestros Hijos prefereixen no posicionar-se sobre si ha d’haver-hi o no empreses intermediàries. «Això dependrà del model de sanitat en el qual es vulgui emmarcar», explica el seu portaveu, que lamenta «el desconeixement» que, al seu judici, hi ha sobre la relació que pot establir-se amb la gestant. «Precisament defensem que es reguli a Espanya per evitar la mala praxi que pot donar-se en altres països».
Alicia Miyares, portaveu de #NoSomosVasijas afirma que «el que fan els ventres de lloguer és revocar un dret fonamental de les dones, el que la filiació la determina el part», explica la també filòsofa, que emmarca la pràctica en un sistema patriarcal en el qual «existeix l’apropiació del cos de les dones».
I la llibertat de la dona?
Un dels elements més nomenats és el de la llibertat de la dona gestant. Pot tractar-se d’una decisió lliure? Vila Cor assegura que la gestació subrogada «defensa la llibertat de la dona per decidir sobre el seu propi cos. És una decisió personal que forma part de la seva autonomia i d’això deriva la possibilitat de regular una tècnica emmarcada en la medicina reproductiva que ja a Espanya compta amb la intervenció de terceres persones: donació d’òvuls o esperma. Ara del que parlem és de donar la capacitat de gestar».
Miyares assegura que la clau radica que «la dona deixa de ser lliure en el moment que signa aquest contracte i perd la llibertat de decisió sobre si mateixa».
Lafuente també qüestiona la forma en què es tracta l’element de la llibertat de la dona en parlar d’aquest tema, alguna cosa que en la seva opinió sol fer-se «de manera molt desenganxada de la realitat de la majoria de dones gestants, sense parar esment a les condicions materials ni al fet que la normalització d’aquest tipus de treballs biològics pot limitar més que ampliar aquesta llibertat». Per la seva banda, Assiego aposta per una possible regulació «sense que la situació de vulnerabilitat de la dona sigui el motiu pel qual es presta. Solament és possible partint de la seva lliure elecció». El debat està servit.
A Espanya, un de cada quatre parts atesos entre 2000 i 2016 va ser per cesària. No obstant això, les probabilitats que una dona doni a llum per cesària canvien segons la província on visqui, si l’atenen per la sanitat privada o pública o, fins i tot, segons l’hospital on ingressi. En la sanitat pública, durant aquest període, el 22% es van realitzar per cesària, una taxa que augmenta fins al 36% de mitjana als hospitals privats, segons dades remeses pel Ministeri de Sanitat després d’una sol·licitud d’informació d’eldiario.es a través del Portal de Transparència.
La probabilitat de donar a llum per cesària en un hospital privat de València quadruplica la dels centres públics d’Euskadi. A més, les diferències entre regions també es mostren comparant solament la sanitat pública. A la província de Càceres, la taxa de cesàries als centres públics és 9 punts superior a la que va haver-hi a Toledo, la província veïna.
Encara que l’Organització Mundial de la Salut (OMS) no estableix cap obligació sobre la taxa de cesàries ideal per a cada país, sí que va concloure que «les taxes superiors al 10% no estan associades amb una reducció en les taxes de mortalitat materna i neonatal».
«A Espanya no som dels que pitjor estem però encara estem treballant en això», opina Elena Gil, portaveu de l’associació ‘El part és nostre’. «Si comparem la nostra taxa de cesàries (el 24,7% entre 2000 i 2016) amb la de Brasil, tenim clar que estem millor i que això és una barbaritat», explica.
Encara que Espanya es troba en la mitjana de l’OCDE per sota de països com Alemanya, Itàlia o Estats Units, la majoria d’experts consultats per eldiario.es coincideixen que la taxa és molt alta. «És una taxa excessiva, als països desenvolupats la taxa idònia estaria entorn del 15% i no la complim ni en la pública ni en la privada», explica Txantón Martínez-Astorquiza, president de la Societat Espanyola de Ginecologia i Obstetrícia (SEGO).
«Bàsicament, la raó de fons és que no es compleixen els protocols que s’estableixen sobre el part», afirma. Entre les possibles causes, esmenta la pressió legal sobre els metges, les males infraestructures dels hospitals, l’excés d’induccions al part o la falta de personal.
«La medicina d’avui dia és bastant exigent, prefereixo fer una cesària de més que jugar-me la vida d’un nen», assegura Tamara Sánchez, ginecòloga en un hospital privat d’Alcorcón. Afirma que les diferències entre les diferents províncies «depenen molt del nivell assistencial de cada lloc i de les províncies de cada regió».
El president de SEGO assenyala les diferències entre centres: «No és el mateix un hospital gran que un hospital petit i aïllat que tingui menys recursos. Al final, la gent fa el que pot; per exemple, hi ha hospitals privats que estan molt ben dotats i uns altres que no». La probabilitat que un part es realitzi per cesària en la sanitat privada d’Alacant és del 46%, en la pública baixa al 23%, la meitat.
Imatge d’un part per cesària / IStock
Sobre la diferència entre públics i privats, Elena Gil, d»El part és nostre’, recalca que l’equip que atén a una dona durant el seu embaràs en la sanitat privada és el mateix del part. «Llavors, s’organitza el teu part perquè coincideixi amb l’agenda del metge que t’atén», explica.
Els experts consultats per eldiario.es coincideixen que moltes vegades els recursos de l’hospital són un factor clau a l’hora de decidir si realitzar o no una cesària. Tamara Sánchez, ginecòloga a la sanitat privada, reconeix que «si ha de programar alguna cosa» ho fa entre setmana perquè és quan l’hospital està més complet. «És qüestió de personal i de recursos, intentes no complicar-te la guàrdia el màxim possible», comenta.
Precisament, una recerca d’El País va revelar que cada vegada hi ha menys naixements en dissabte o diumenge respecte a fa 40 anys. En analitzar 2,3 milions de naixements a la Comunitat de Madrid des de 1975, van revelar que l’augment dels parts programats va concentrar els naixements en dies laborables.
En els últims 15 anys, la taxa de cesàries als hospitals públics s’ha mantingut estable entorn del 20% i el 23%. En la privada, el percentatge de parts realitzats per aquesta via va passar del 30% en 2000 al 37% en 2016, un augment de set punts.
No és el mateix donar a llum amb 20 que amb 40
«Avui dia, moltes vegades no et queda més remei que practicar una cesària perquè la societat i la demografia van canviant», explica Sánchez, que argumenta que l’obesitat i l’edat de la dona ja són «factors de risc» perquè un part acabi en cesària.
En els últims 40 anys de democràcia, la demografia dels naixements a Espanya ha canviat radicalment. Fins el 1995, les mares de 20 a 29 anys eren majoria entre les dones que donaven a llum cada any. A partir d’aquí, parir amb trenta anys és la nova regla. El 2016, el 65% dels parts van ser de dones amb edats entre 30 i 39 anys.
«Que la mitjana de part ja estigui entorn dels 33 anys ens obliga a provocar més parts i prendre més mesures preventives», opina Martínez-Astorquiza, president de Sego. Assegura que l’augment de l’edat mitjana porta amb si més patologies i que això obliga als professionals a actuar. Des del 2000, el nombre de dones que pareixen amb 40 o més anys (i amb major nombre de factors de risc) s’ha triplicat. El 2016, ja suposaven el 8% de tots els parts a Espanya.
Encara que les diferències entre comunitats i hospitals segueixen sent molt grans, moltes vegades aquesta desigualtat es mostra en hospitals de la mateixa comunitat autònoma. La Comunitat de Madrid, de les poques que publica estadístiques per centres hospitalaris, mostra diferències que van des de l’11% fins al 28% en hospitals públics de la regió.
Per a Elena Gil, això es deu al fet que els protocols «depenen molt de l’hospital i a la mateixa província poden existir hospitals amb polítiques oposades». En la seva associació, moltes dones practiquen el que ella denomina «turisme obstètric». «Hi ha moltes dones que es desplacen a altres hospitals que pareixen amb altres protocols», explica.
En uns casos aquest desplaçament es dóna per buscar hospitals que prioritzen el part natural però també estan les dones que busquen hospitals on sigui més fàcil que li facin una cesària. «Hi ha moltes dones a les quals els fa por parir i em van demanant una cesària», explica Sánchez, ginecòloga d’un hospital privat.
Espais còmodes per parir
«Es programa molt més en la sanitat privada i la inducció et porta a major dolor i així s’altera tot el procés que sol acabar en cesària», afirma Ángela Müller, arquitecta de maternitats a l’estudi Parra-Müller. Del seu estudi va néixer la idea d’humanitzar els paritoris dels hospitals i així crear espais més còmodes i adaptats a les necessitats de la dona en processos de part.
Sala de part integral a mode projecte pilot per l’Hospital públic de Getafe a Madrid / Parra-Müller
«Has de crear un ambient d’intimitat, que tingui possibilitat de moure’s i que tingui alternatives per pal·liar el dolor», explica. Les sales de maternitats dissenyades inclouen dutxa, condícia, espai per moure’s, un llit i sofà: gairebé una habitació d’hotel. «El que més valoren les dones és que són espais que no agredeixen», revela.
De moment, el projecte ja s’ha provat a l’hospital públic de Getafe i en dos centres més d’Andalusia. Segons les arquitectes responsables, els resultats són positius: cau la taxa de cesàries entre les dones que donen a llum en aquestes unitats.
No intervenir si no és necessari
«Davant el més mínim problema, els hospitals públics acostumen a esperar mentre que en els privats no s’arrisquen tant», asseguren des d»El part és nostre’. Des de l’organització aposten per fer complir els protocols, dotar de més recursos i personal als hospitals, augmentar la ràtio de matrones als centres i reduir l’intervencionisme dels professionals.
«Si no intervens tret que sigui necessari, les probabilitats que aquest part acabi de forma natural és molt major», comenta Elena Gil. Reduir el nombre d’induccions al part també està a l’agenda dels hospitals per evitar la realització de cesàries innecessàries.
«Moltes vegades no és qüestió només de recursos sinó també de voler realitzar menys cesàries. Hi ha hospitals molt grans que tenen una taxa de cesàries altíssima», critica Martínez-Astorquiza, president de Sego.
Un exemple és l’Hospital Universitari La Pau, a Madrid, que té una taxa de cesàries del 27% i gestiona més de 5.600 parts a l’any. Martínez-Astorquiza argumenta que «hi ha una relaxació» respecte a les indicacions dels protocols de cesària i defensa que és necessari «ajudar als hospitals» que vulguin millorar les seves estadístiques.
Al final, també és una qüestió d’estalviar milions al Sistema Nacional de Salut. «Un part per cesària (6.000 euros) costa el doble que un de vaginal (3.000 euros) en la sanitat pública», sentència.
