Just Deploy It!

Etiqueta: estudi

  • Els gens més populars de la biomedicina són els més estudiats

    No saps com ni ben bé perquè i, de cop i volta, alguna cosa es posa de moda. Una dieta, un estil de vestir, un costum, una sèrie a televisió, un objecte. Les raons sovint són indesxifrables, per bé que algú sempre hi acaba trobant un motiu. En ciència, encara que pugui semblar el contrari, ve a passar una cosa semblant. La diferència és que la raó que ho explica té més connexions amb la realitat. I també en medicina.

    De cop i volta, si més no aparentment, creix l’interès per una malaltia. I, des que la genètica ha entrat en la modernitat, l’estudi d’un gen concret passa a rebre tota l’atenció del món. En realitat, el que passa no és que un gen es posi de moda, sinó que una troballa específica fa que es disparin els estudis sobre aquell tema i que investigadors d’arreu s’hi posin. En aquest sentit, la comunitat científica es comporta talment com si seguís la moda.

    Aquest plantejament, d’entrada trivial, va trobar el seu complement ideal ara fa uns tres anys en un estudiant de nom Peter Kerpedjiev. Aleshores, completava la seva formació post-doctoral com a bioinformàtic a la Universitat de Harvard i buscava, segons explica ell mateix, un tema interessant per a una «conversa intel·ligent» sobre genètica. I va ser buscant la resposta adient que se li va acudir la pregunta ideal: Quins són els gens més estudiats de la història i per què?

    Tres anys més tard, i gràcies a una col·laboració amb la revista Nature, Kerpedjiev acaba de publicar la llista dels 10 gens més citats per altres autors en treballs de recerca publicats a les grans revistes científiques del món. Alguns d’aquests gens, explica, fan el mateix recorregut que un objecte de moda. I tots tenen a veure amb malalties que, d’una manera o altra, han marcat les tendències de recerca a tot el món.

    Pocs entre molts

    La primera cosa que es constata en el treball de l’investigador de Harvard és que, en realitat, hi ha molt pocs gens que es coneguin en profunditat. De fet, dels aproximadament 20.000 gens associats a proteïnes que es calcula que componen el genoma humà, poc més d’un centenar representen gairebé el 30% de tots els que «s’han publicat» els darrers anys en alguna revista científica d’impacte. I d’aquesta centena, potser amb vint en tindríem prou per explicar les grans tendències de recerca en biomedicina i salut pública. De la resta, i això vol dir molts milers, amb prou feina se sap res més que un nom format per lletres i números.

    De tots ells, el número 1, i amb molta diferència, és el gen p53, conegut també com el «guardià del genoma». Forma part de la família dels gens coneguts com a supressors de tumors. Aquest gen està mutat en més de la meitat dels tumors humans, fet que fa que moltes de les teràpies contra el càncer estiguin fonamentades en fàrmacs que mirin de desactivar la seva funció. En el moment de la publicació de l’article de Kerpedjiev, acumulava 8.479 cites, és a dir, referències en altres articles científics. En els tres anys que ha durat el seu estudi, el nombre de cites s’ha incrementat en més de 2.000.

    El segon, a gairebé 3.000 cites de distància, és el gen TNF, associat inicialment a la necrosi (mort de teixits) provocada per tumors i, molt més recentment, a malalties inflamatòries. La dada denota l’interès de la comunitat biomèdica per aquestes malalties, moltes de les quals s’associen a l’envelliment. I el tercer, amb 4.600 cites, és l’EGFR, un receptor de membrana cel·lular associat a un factor de creixement. Per entendre’ns, és una proteïna situada a la cara externa de la membrana de la cèl·lula que, quan està mutada, genera resistència a molts dels fàrmacs que es donen per lluitar contra el càncer.

    Els gens que segueixen, ja a una certa distància, s’allunyen del camp d’estudi de l’oncologia. Tenen a veure amb la formació de vasos sanguinis (gen VEGFA) i de gran interès en malalties cardiovasculars; la formació de colesterol (gen APOE); o el desenvolupament del sistema immunitari (Interleuquina 6).

    En la posició 7, i amb més de 3.500 cites, hi ha el que podríem anomenar el gen «més català», el TGF beta. Aquest gen té a veure amb el control de la proliferació cel·lular, un dels trets característics de les cèl·lules tumorals. Per què el més català? Doncs perquè l’investigador Joan Massagué, director de l’Institut Sloan Kettering de Nova York, un dels més influents del món en recerca oncològica, ha fonamentat bona part de la seva carrera en el seu estudi. Cal tenir en compte que Massagué és un dels investigadors més citats del món en Biomedicina i que aquesta posició l’ha assolit gràcies a aquest gen.

    Uns tant i altres tan poc

    I això que dèiem de les modes. Fins a l’any 1985, més del 10% dels estudis en genètica miraven d’entendre els mecanismes de l’hemoglobina, la molècula que dóna el color vermell a la sang i que és l’encarregada de transportar l’oxigen. I durant un temps, just a partir d’aquesta data, els gens més buscats varen ser els que tenien a veure alguna cosa amb la sida. Òbviament, se segueix estudiant en tots dos camps, però amb molta menys intensitat pel que fa a l’estudi dels seus gens.

    En tot cas, la llista elaborada per Kerpedjiev denota com des d’algunes instàncies es pot afavorir o no la lluita contra determinades malalties, a les que acaba posant de moda entre els científics. Amb diferència, els gens més estudiats estan relacionats amb el càncer. I el motiu no és cap altra que l’enorme impuls econòmic que es va donar a aquests estudis a principis de la dècada de 1970 quan l’aleshores president Richard Nixon va proclamar que amb 10 anys s’havia de curar la malaltia.

    Respecte d’altres malalties, com les cardiovasculars, metabòliques o infeccioses, la indústria hi té molt a dir. La llegenda diu que les grans companyies farmacèutiques multinacionals són les responsables de l’impuls de la seva recerca genètica per una consideració de mal pair: en determinats cercles, aquestes patologies, juntament amb el càncer, se les anomenava «les malalties rendibles» pel volum de negoci que generaven.

    A l’altre extrem, tant des del punt de vista genètic com econòmic, hi ha els més de cinc milers de malalties minoritàries. Moltes d’elles esperen que algun dia es trobi el seu gen i com combatre els seus efectes quan està mutat. Per sort, cada vegada hi ha més estudis en aquesta direcció.

  • Les metgesses millor

    Les persones grans donades d’alta de l’hospital per una metgessa tenen menys risc de morir o de reingressar en els 30 dies següents que les que han estat ateses per un metge, segons un estudi realitzat per la Universitat de Harvard T.H. Chan School of Public Health. La recerca s’ha fet en persones majors de 65 anys ingressades en serveis de medicina interna d’hospitals d’Estats Units. Els autors conclouen que els resultats observats no es poden atribuir a la variabilitat dels pacients o dels hospitals, sinó que només s’expliquen per la diferent forma d’actuar de metges i de metgesses. Demostra que si els metges es comportessin com les metgesses s’evitaria una mort cada 233 altes hospitalàries i un reingrés cada 182 altes hospitalàries.

    Sabíem que les metgesses segueixen més les guies de pràctica clínica, apliquen més mesures preventives, són més empàtiques i donen més suport psicosocial que els seus companys masculins. Però, per primera vegada hem conegut que la seva forma d’actuar repercuteix favorablement en la salut dels pacients. Malgrat que desconeixem si les mateixes conclusions són valides pels professionals d’altres serveis hospitalaris o d’atenció primària, sembla important arribar a identificar quins són els aspectes de la pràctica clínica que fan millor les metgesses que els metges.

    Atenent aquest estudi, és molt esperançador que els estudiants de medicina siguin majoritàriament dones i que des de 2015 hi hagin més metgesses que metges col·legiats a Barcelona. De tota manera, el que justifica els resultats no és el gènere en si mateix, sinó la diferent forma d’actuar. Per tant, no es tracta d’eliminar els metges sinó d’intentar que en aquests aspectes concrets els metges es comportin com les metgesses. Aquest objectiu és difícil que es produeixi espontàniament en tant que els metges dels claustres de les facultats i l’estructura directiva dels serveis de salut segueixen encara sent majoritàriament homes. Segurament beneficiaríem la salut de la població si apliquéssim polítiques que afavorissin la presència femenina en aquests entorns.

    Mentre la nostra societat segueixi dipositant en les dones la responsabilitat de la casa i l’atenció als fills, les polítiques de conciliació de la vida familiar i laboral són essencials en el camp laboral de la salut. Només oferint un entorn de treball compatible amb les responsabilitats familiars evitarem que les metgesses es vegin obligades a decidir entre la família i la professió. Avui la situació és especialment crítica. En la pròxima dècada a Barcelona s’espera la jubilació de nou mil metges, majoritàriament homes. Aquesta davallada de la plantilla s’agreuja pel descens de l’arribada de metges estrangers. La caiguda de la plantilla mèdica recaurà bàsicament sobre les metgesses que hauran d’assolir unes càrregues de treball superiors a les actuals per atendre tota la demanda d’atenció sanitària.

    Sorprèn que col·legis professionals i empreses sanitàries es limitin a observar i descriure el fenomen de la jubilació de les promocions del «baby boom». Aquest canvi demogràfic pot tenir conseqüències terribles sobre les plantilles assistencials. Els responsables dels serveis de salut haurien de considerar l’aplicació de polítiques orientades a aprofitar l’experiència i el coneixement d’aquests metges majors de 65 anys dins del sector públic. De ben segur que el sector privat no desaprofitarà aquest coneixement professional que ha finançat el sistema públic. Molts jubilats amb bona salut complementen la seva pensió treballant parcialment en la medicina privada.

    Urgeix una flexibilització del mercat laboral pel que fa a les polítiques de conciliació i de jubilació si volem aprofitar la sort de disposar d’una plantilla mèdica essencialment femenina.

  • En l’Alzheimer també es pot fer prevenció

    Per sort, no tot està escrit quan es parla de la malaltia d’Alzheimer. Ni tampoc, com han evidenciat investigadors de l’Hospital Clínic, quan es parla de demències, en plural. En el primer dels casos, l’establiment de noves estratègies de recerca i de nous plantejaments a l’àrea clínica, estan possibilitant que, per fi, es pugui parlar de com prevenir la malaltia. En el segon, queda ben palès que la genètica, lluny encara de poder oferir solucions terapèutiques, sí que obre les portes a què es puguin plantejar estratègies d’intervenció mèdica a formes tant minoritàries com il·lustratives de l’amplitud de les demències com és el cas de la fronto-temporal.

    Es pot arribar a prevenir una demència? Hi ha realment mesures efectives per a evitar que l’Alzheimer o altres formes de demència es manifestin? A primer cop d’ull podria semblar que no. Però si ens fixem en el detall, la resposta no és ni tan clara ni tan rotunda. És ben cert que l’arsenal terapèutic disponible fa impossible, ara com ara, afirmar que aquest conjunt de malalties té cura, però també ho és que hi comença a haver estratègies que ens permeten ser optimistes.

    Així ho pensa Jesús Ávila, director científic de la xarxa Ciberned dedicada a la recerca en malalties neurodegeneratives i un dels investigadors de renom internacional en la lluita contra l’Alzheimer. Ávila col·labora de forma regular tant amb centres de recerca catalans com amb hospitals. El seu objectiu, després d’haver contribuït de manera decisiva al descobriment del paper del pèptid amiloide, que forma les plaques senils, i els cabdells neurofibril·lars, formats per la proteïna Tau, tan característics de la malaltia, s’enfoca ara a trobar marcadors que permetin fer una «intervenció terapèutica precoç i eficaç».

    Bona part dels seus esforços, en línia amb el que s’està fent a tot el món, implica trobar marcadors biològics, aquells que, per dir-ho fàcil, sigui possible identificar amb una anàlisi de sang. Admet, però, que de moment són els únics contrastats i que, malauradament, es veuen un cop la malaltia ja ha progressat.

    El problema, assegura, és que en l’Alzheimer «anem tard». «La malaltia és silent i triga molts anys a manifestar-se», diu. «Sovint passa que ni el malalt ni el seu entorn més proper se n’adonen i quan ho fan ja és massa tard per a fer-hi res». La raó és que l’Alzheimer, tret de casos molt concrets, és de molt lenta evolució, d’anys o fins i tot de dècades. Durant el seu progrés el cervell es va deteriorant a poc a poc sense que es faci visible cap símptoma. Quan finalment n’apareix algun, «el cervell està massa deteriorat».

    Canvi d’estratègia

    Les primeres investigacions exitoses sobre l’Alzheimer es basaven en la genètica. Es varen identificar alguns gens i es van veure els efectes de la seva mutació. Es va creure encertat desenvolupar fàrmacs contra aquests gens mutats i així mirar d’evitar la formació de les plaques senils i els cabdells neurofibril·lars. No va funcionar, però. La genètica només té sentit en els casos d’Alzheimer familiar, tot just l’1% de tots els casos.

    La recerca, sense aturar-se mai del tot, sí que es va alentir i, sobretot, es va ressentir de la pèrdua d’interès de les grans companyies farmacèutiques que havien invertit ingents quantitats de diners en fàrmacs que donaven resultats escadussers. «Les teràpies s’estaven aplicant quan ja era massa tard».

    I es va tornar a començar. Ara, però, buscant com alentir la malaltia o aturar la seva progressió. De moment, només hi ha dos fàrmacs al mercat, però són de caràcter pal·liatiu, «no són modificadors», és a dir, no aturen la malaltia. Mentrestant, es treballa arreu amb cèl·lules mare i rebuscant entre neurotransmissors i neuroreceptors. I sobretot, mirant de trobar possibles factors de risc i, si és possible, associar-los a variants genètiques. Ja s’ha identificat una proteïna, explica Ávila, «una variant d’un transportador de colesterol», que podria estar-hi implicada.

    Si es confirma aquesta dada, podria voler dir que els estils de vida podrien tenir alguna mena de relació amb el progrés de la malaltia i, per tant, podrien jugar un paper determinant en la seva prevenció. «S’està investigant quins són els estils de vida que propicien o no l’aparició d’una demència», més enllà dels factors genètics. Així mateix, a diverses parts del món s’estan iniciant estudis sobre la transició de «no dement» a «dement senil». Un cas és el Projecte Vallecas a Madrid, o el Projecte CITA a Bilbao, a més d’accions en la mateixa línia impulsades per la Fundació Pasqual Maragall a Barcelona. En tots els casos, l’objectiu és impulsar programes de prevenció a partir del reclutament i posterior seguiment de malalts. I en tot cas corroborar, com s’ha vist en alguns estudis als Estats Units i Gran Bretanya, que l’aplicació de mesures preventives per a malalties cardiovasculars endarrereix l’aparició de demències. «Avui sabem que la pràctica d’exercici moderat afavoreix la neurogènesi adulta», és a dir, la formació de noves neurones o connexions neuronals.

    Les demències genètiques

    Com que els gens també hi tenen a veure, diferents recerques busquen com la mutació de la proteïna Tau es transmeten de pares a fills. En alguns casos, com el de l’Alzheimer familiar, que afecta l’1% del total, identificant la seva presència i establint mesures mèdiques per a evitar els símptomes de la malaltia com més aviat millor. Colòmbia, on hi ha un percentatge inusualment alt de casos, encapçala la recerca.

    Però hi ha variants que ajuden a trobar pistes. És el cas de la demència fronto-temporal, una malaltia minoritària que en el 10% dels casos es transmet de pares a fills. La troballa ha estat possible gràcies a una col·laboració entre l’Hospital Clínic, l’Hospital de Bellvitge, la Fundació ACE, El centre de Salut mental Benito Meni de Sant Boi i la Universitat del País Basc en el marc d’un projecte europeu més ampli.

    L’estudi genètic de donants de teixit cerebral està permetent investigar si hi ha marcadors que prediguin el progrés de la malaltia, ara com ara sense cura. L’objectiu és estudiar si hi ha canvis en el cervell dels malalts abans que apareguin els símptomes, senyals bioquímics que facin d’alerta i donar informació per al desenvolupament de fàrmacs específics. I, en el terreny més íntim i personal, oferir la possibilitat de saber si la malaltia es desenvoluparà o no, tot i saber-ne el desenllaç.

  • Ciència sense nord

    En ciència, com en totes les activitats humanes, no és or tot el que llueix. La investigació científica té una aurèola d’integritat i autenticitat que no es correspon amb les misèries que estan denunciant els mateixos científics. Hi ha massa mala ciència, vénen a resumir els protagonistes d’aquesta empresa global que persegueix la veritat i el coneixement per sobre de totes les coses. I hi ha mala ciència perquè hi ha incentius econòmics i professionals que estan pervertint el seu autèntic sentit: fer bones preguntes, respondre-les amb estudis i mètodes impecables, replicar, perfeccionar les explicacions teòriques i fer noves preguntes. Una enquesta realitzada pel mitjà digital nord-americà Vox ha propiciat entre els científics un saludable exercici d’autocrítica amb una senzilla pregunta: «Si pogués canviar una cosa sobre com funciona la ciència d’avui, quina seria i per què?»

    Encara que l’enquesta no té pretensions científiques, els 270 investigadors que han respost la pregunta, majoritàriament dels camps de la biomedicina i les ciències socials, airegen una sèrie de disfuncions que potser no eren conegudes pel gran públic. Els autors del reportatge resumeixen les queixes dels científics en set grans problemes, entre ells la manca de rigor metodològic i la manca de replicació. Encara que no tots són igual de greus, la majoria tenen un nexe comú: l’atzarós, conflictiu (pels conflictes d’interessos) i pervers finançament de la ciència. Més que l’escassetat de fons, el preocupant és que massa sovint es finança l’espectacularitat, el renom dels autors i la promesa de novetat en detriment de la qualitat. Els despropòsits en el finançament han portat alguns a proposar l’adjudicació de fons públics (el finançament privat és un altre problema afegit) mitjançant sorteig. Al cap i a la fi, es queixen, el sistema actual és en essència una loteria, però sense els beneficis de l’atzar. Així, almenys, es reduirien els estímuls més nocius.

    Alguns científics fa temps que denuncien que s’incentiven els resultats positius (encara que sovint s’aprèn més dels negatius); els estadísticament significatius (encara que moltes d’aquestes investigacions facin aportacions insignificants); els sorprenents i atractius per al públic (encara que la seva rellevància sigui escassa), i en general els nous abans que els confirmatoris. La manca d’estímuls per replicar les investigacions, quan no la impossibilitat material de reproduir-los per falta de transparència en els mètodes, estan soscavant un pilar bàsic de la ciència: la necessitat de replicar les investigacions i confirmar, o no, els seus resultats. No es tracta només que la ciència pugui ser falsable, que tot i ser important no deixa de ser un requisit entre d’altres, sinó que pugui avançar perfeccionant les explicacions científiques i renovant les preguntes de recerca gràcies als resultats negatius i no confirmatoris.

    Certament hi ha ara més científics de gran nivell i més ciència excel·lent que en cap altra època, però també és cert que mai com ara hi ha hagut tanta ciència mediocre i gairebé supèrflua. Molt probablement les relacions entre quantitat i qualitat són complexes, variables segons el camp de coneixement i no necessàriament directes. Així mateix, mai com ara hi ha hagut tantes mostres de periodisme científic de gran qualitat i, alhora, tal quantitat d’exemples de periodisme mediocre, enganyós i sensacionalista. Una de les «7 plagues» que denuncien amb raó els científics és precisament la deficient comunicació de la ciència. Però aquest excel·lent reportatge de Julia Belluz, Brad Plumer i Brian Resnick a Vox mostra que el bon periodisme científic segueix sent necessari i no té res a veure ni amb la complaença ni amb la veneració d’una activitat, la ciència, que també té les seves misèries i perversions.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Pharmakon

    La saviesa clàssica advertia ja que les armes terapèutiques emprades per la medicina tenen un doble tall. En grec, la paraula farmakon (φαρμακον) tenia un sentit ambivalent: podia referir-se a una substància capaç d’alleujar dolències i curar malalties, o bé tractar-se d’un verí que podia tornar-se en contra de la salut i produir efectes adversos inesperats, fins i tot la mort. Des de llavors, molts medicaments han estat seleccionats per la medicina occidental en base a la seva eficàcia empírica i el reconeixement de la seva eventual toxicitat mitjançant proves d’assaig i error. Tot i que l’arsenal terapèutic va ser molt limitat fins fa un segle, alguns preparats han sobreviscut la prova del temps com, per exemple, la digital (digoxina).

    Amb el desenvolupament industrial i l’expansió de la indústria farmacèutica, corrent a l’una amb el millor coneixement de les causes i dels mecanismes de les malalties, l’arsenal (mai més ben dit) terapèutic va créixer de forma exponencial cobrint pràcticament tot l’espectre de patologies. Això va posar sobre la taula la necessitat que el desenvolupament i posterior comercialització dels medicaments es realitzarà sota seriosos controls i més estrictes mètodes per tal d’evitar els efectes adversos que, en major o menor mesura, sempre van lligats a la prescripció d’un fàrmac. Un altre factor que va contribuir decisivament a elevar les exigències sobre la indústria farmacèutica, va ser l’espantós escenari que va desencadenar la prescripció de talidomida com a sedant o per tractar els vòmits del primer trimestre d’embaràs a la fi dels 50, amb el naixement de milers de nens amb greus malformacions de les extremitats.

    Malgrat les moltes precaucions que es prenen, o almenys es prenien en dècades passades, mai ens trobarem lliures que medicaments que s’hagin comercialitzat puguin, temps després, ser incriminats com a causants de greus efectes adversos i siguin, llavors, milers o milions les persones afectades. Per a alguns estudiosos del tema, com Peter Gotzsche (Medicaments que maten i crim organitzat, Ed. Libros del Lince, 2014), els medicaments serien la segona o tercera causa de mortalitat en els països desenvolupats. Malauradament hi ha molts exemples: a finals dels 90 es van llançar dues campanyes a favor de l’anomenada salut de la dona (Women ‘s Health Initiative i Million Women Study) que implicaven medicar milers de dones amb hormones per tal de posposar la menopausa i «millorar la seva qualitat de vida», un negoci que es va xifrar en milers de milions de dòlars. Ja entrat el nostre segle XXI, les dues campanyes es van aturar en constatar que la dones tractades van desenvolupar més càncer de mama i d’úter i van patir més accidents vasculars cerebrals que les que no van rebre tractament hormonal. Una revisió dels editorials favorables al tractament hormonal publicats en diverses revistes científiques, ha revelat que la majoria havien estat escrits per metges o científics implicats econòmicament en el tractament encara que tan sols en un 5% d’aquests editorials, els autors declaraven el seu conflicte d’interès.

    A més dels conflictes dels científics interessats intel·lectualment i / o financerament en les innovacions farmacològiques, un altre factor rellevant en la comercialització insegura de nous medicaments és la pressa amb què aquests són requerits pel mercat o promocionats per la indústria. L’aprovació exprés de nous medicaments va començar amb els antivirals dissenyats per combatre la SIDA. El dramatisme i la ràpida expansió d’aquesta malaltia de transmissió sexual i parenteral va mobilitzar a l’opinió pública i els grups de pacients afectats van pressionar a la indústria farmacèutica i a les agències pertinents per tramitar urgentment l’aprovació de fàrmacs que, en altres circumstàncies, un període més prolongat de prova abans de la seva comercialització.

    Una cosa semblant ha passat amb els antivírics recentment comercialitzats a molt alt cost per al tractament de l’hepatitis C que fins poden comprar-se a la xarxa a «bon preu» perquè t’ho envien de l’Índia on no es paguen royalties. Hi ha hagut una enorme pressió per part dels pacients afectats d’hepatitis C (organitzats en lobbies) per ser tractats de forma gratuïta però encara està per veure si realment es tracta de fàrmacs sense efectes secundaris greus. De moment, les primeres observacions fetes des de la generalització d’aquests fàrmacs a l’Hospital Clínic de Barcelona, ​​suggereixen que pacients amb antecedents de càncer de fetge associat a hepatitis per virus C han presentat un rebrot de la seva malaltia dins dels primers sis mesos de tractament, la qual cosa obliga a formular-se la pregunta de fins a quin punt es tracta de medicaments cancerígens. És possible que fins i tot pacients no diagnosticats de càncer de fetge per tractar-se encara de lesions de mida mínima, poguessin veure accelerat el curs de la seva malaltia.

    En resum, com en tantes altres afirmacions sobre la vida i la mort, els grecs tenien raó i encara avui, potser avui més que ahir, cal recordar el seu savi principi de precaució davant els tractaments farmacològics, especialment els llançats amb pressa o al context de campanyes per a «millorar la nostra salut».