Les infermeres que treballen a l’Atenció Primària (AP) han fet un gran esforç per adaptar-se als nous temps i a les necessitats de la ciutadania (envelliment de la població, augment de patologies cròniques, immigració, cures centrades en els pacients, treball en equip, etc). Ho han fet a través de la pràctica de cures de qualitat dirigides a les persones malaltes i els seus cuidadors per ajudar-les a mantenir la seva qualitat de vida (estimulant la seva autonomia per satisfer les necessitats bàsiques, i reduir la dependència), o acompanyant en el procés de malaltia crònica i/o de final de vida.
Però el desenvolupament de totes les competències infermeres no ha millorat la seva visibilitat dins del sistema, i a més moltes professionals han hagut d’emigrar a altres països perquè aquí no hi troben més que inestabilitat i contractes en pèssimes condicions.
Fa més de 12 anys que es va publicar el Real decret que va regular les especialitats d’Infermeria i, ara per ara, encara l’única via d’accés a l’especialitat d’Infermeria Familiar i Comunitària (IFiC) és la via EIR (Enfermera Interna y Residente) que oferta un número molt reduït de places, i sense que es mostri cap interès en agilitzar el procés per a la prova de la competència de l’especialitat. Són més de 5.770 infermeres d’AP a Catalunya que esperen poder accedir a la convocatòria per la via excepcional, tal i com s’indica en elReial Decret 450/2005 de 22 d’abril sobre especialitats d’Infermeria. En ell s’especifica que per aquesta via es pot obtenir l’especialitat, superant una prova objectiva i acreditant l’exercici professional en alguna de les situacions descrites en el Decret. Infermeres que porten molts anys treballant a l’AP i que han demostrat sobradament la seva bona formació i vàlua. De fet, molts països d’Europa com el Regne Unit, fan cada any demanda d’infermeres a les Universitats espanyoles per la seva excel·lent formació de grau.
En aquest context tan poc esperançador respecte a l’especialitat, es comença a parlar de la infermera de pràctica avançada en les institucions sanitàries, quan encara no ha estat reconeguda l’especialitat al cent per cent, és a dir, el fet de tenir l’especialitat no proporciona cap avantatge ni en les borses de treball ni per a les oposicions i a tots els nivells només es parla d’infermera en general. És irònic intentar copiar models d’altres països, quan el nostre context és tan diferent en la realitat del dia a dia així com en la planificació i la gestió de les organitzacions sanitàries. Copiar models aliens pot derivar al fracàs. El número d’infermeres per habitants a l’estat espanyol està a la cua d’Europa: 5,2 infermeres per mil habitants quan la mitjana era de 8,4 al 2014.
Es parla d’infermera de pràctica avançada (a vegades donen un significat sinònim a la figura gestora de casos), sense tenir en compte l’expertesa de les infermeres d’AP que han mantingut una formació continuada, un compromís amb la professió i la ciutadania i una responsabilitat i ètica impecables. Està de moda entre els gestors posar cognoms que subespecialitzen a les infermeres quan no existeix una acreditació de competències que avali aquestes figures i quan encara l’especialitat d’IFiC no ha estat desenvolupada suficientment a nivell pràctic. Aquesta tendència està en consonància amb el què està passant també en l’àmbit de la medicina familiar i comunitària, que s’intenta segmentar per a la realització de tècniques o d’aspectes parcials de l’atenció. Més que decidir certs canvis sobre una professió que ha demostrat ser cost-efectiva en l’AP, seria més oportú augmentar les places d’EIR, avançar en la incorporació d’IFiC als equips d’atenció primària, desbloquejar la via excepcional i, per descomptat, exigir formació específica en AP en el concurs-oposició de l’ICS que es convocarà aviat a Catalunya, donant prioritat a l’especialitat.
Encara hi ha grans reptes de lluita per les infermeres d’AP, entre d’altres destaquem:
Donar protagonisme a l’especialitat i agilitzar el procés de la via excepcional.
Fer visible la implicació i presència de la infermera en la comunitat. Ningú millor que elles per treballar hàbits saludables, estar al costat de les persones que pateixen la pobresa, els immigrants, els desprotegits,..
Augmentar la presència infermera en les direccions dels equips. Infermeres gestores que lluitin per l’Atenció Primària, que cuidin dels professionals, que generin climes laborals positius, que imprimeixen el caliu comunicatiu entre iguals, i que impulsin objectius per valors.
Augmentar les ràtios d’infermeres en els equips d’atenció primària. Amb ràtios majors d’infermeres es podria millorar l’accessibilitat, la longitudinalitat i la resolució de la majoria de les demandes de la ciutadania.
La prescripció infermera autònoma i col·laborativa.
Exercir la competència de derivació segons protocols establerts com, per exemple, derivació a oftalmologia als pacients amb resultats alterats de Càmera No Midriàtica (CNM), o a la unitat del peu diabètic de l’hospital en lesions que necessitin una valoració especialitzada.
Si ens atrevim a fer força per canviar la realitat, transformant els reptes en oportunitats de canvi, tal i com s’afirma en el document que el FoCAP juntament amb la CAMFIC i l’AiFiCC van elaborar i presentar a finals de l’any passat, La infermera familiar i comunitària: repte i oportunitat, augmentarem el protagonisme i la visibilitat de les infermeres, i esdevindrem indispensables en la sostenibilitat de l’Atenció Primària.
El Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP) va presentar un document denominat ‘Consideracions per a un abordatge social i sanitari del suïcidi a propòsit del Codi Risc de Suïcidi’. En ell busquen incorporar els determinants socials tant en la comprensió del suïcidi com en la intervenció social i sanitària. Comenten que “el sistema neoliberal ha desenvolupat una societat altament competitiva, amb grans desigualtats, generadora d’expectatives que no es poden aconseguir i que poden conduir a la frustració”.
Alberto Lobo Ortiz, psiquiatre al Centre de Salut Mental Salamanca a Madrid, va participar d’aquesta presentació aportant les seves vivències i la seva opinió. La seva última novetat pel que fa a la psiquiatria la trobem en un llibre que reuneix crítiques a una perspectiva reduccionista i biologicista alhora que cerca alternatives que caminin cap a una “assistència més horitzontal, més participativa i més democràtica”. I tot amb la finalitat de transmetre la idea que “a les persones se les ha de mirar en el seu context, no com un cervell equivocat”.
Atribueix l’alta medicalització i l’alt ús dels serveis mentals a aquesta societat neoliberal que individualitza els problemes i conflictes, els despersonalitza i esborra les seves causes socials.
El document que es va presentar ahir denuncia la facilitat amb la qual s’atribueix malalties mentals a aquelles persones que tenen tendències suïcides. Com s’explica?
El plantejament de base és com el patiment psíquic que tots experimentem s’ha transformat en una malaltia mental. La metàfora de tot això és mèdica: hi ha un tipus d’alteració cerebral que necessita exclusivament un abordatge sanitari.
La psiquiatria no és el mateix que la nefrologia o la cardiologia. El cervell és el substrat biològic de la ment però la ment humana té a veure amb la cultura, amb el context, amb allò social, amb el significat, amb els valors… amb una sèrie de coses que són irreductibles al cervell. Des d’allí el patiment psíquic necessita un abordatge moltíssim més obert que no un purament sanitari. Es produeix llavors la medicalització i la transformació del patiment en una malaltia.
Això té a veure amb la hiperindividualització que hi ha en aquesta societat neoliberal d’aquests 40 anys i també amb el supremacisme del cientifisme. La idea que les ciències positives ens donaran la solució i la tecnologia per resoldre-ho tot… Això, a més, dins d’un mercat sanitari on s’ha desenvolupat d’una manera espectacular la venda farmacèutica i també el creixement de les empreses sanitàries, ja que tractar a les persones sanes és molt rendible. S’obre un camp on es medica i es posa en tractament a persones amb un patiment psíquic normal. Això succeeix amb la tristesa, amb la por i també amb les conductes suïcides: tot es converteix en una malaltia mental.
En aquesta societat cadascú també és amo del seu destí i si jo estic a l’atur és que no tinc la formació adequada o no busco apropiadament. Si em desnonen, no he reunit diners o no he conduït la meva vida d’una manera idònia per tenir una casa. Amb el patiment és el mateix: tot cau en l’individu i això obre la porta a individualitzar i medicalitzar qualsevol tipus de sofriment i de problemàtica social.
Què factors socials contribueixen al fet que es diagnostiqui ràpidament encara que, com dius, no sempre de manera correcta una malaltia mental?
Tots. L’ocupació precària i l’atur. En el sistema educatiu, la hipercompetitivitat. L’habitatge. La individualització dels conflictes… Sobre la desigualtat social sempre s’ha dit que a més desigualtat socioeconòmica, major prevalença de malaltia mental. Els condicionants socials són determinants en el nivell de salut de la població.
Existeix el discurs que el caràcter influeix a banda de o indiferentment dels condicionants socials.
No podem caure en un reduccionisme cerebral però tampoc en un sociològic. Una cosa que també és crucial és la biografia d’una persona. Si un té un entorn on és cuidat i atès des de sempre, això propicia que un es vinculi i s’adapti millor amb l’entorn i tingui més capacitats d’enfrontament. Els determinants socials són importants però també el desenvolupament psíquic. Tampoc cal menysprear evidentment allò biològic. Estem dins d’un cos que també ens pot condicionar molt… Realment sabem poc i llavors tendim a simplificar-ho. I que senzill que seria tot si es reduís a la dopamina i a la serotonina… no podem quedar-nos amb aquesta deriva biologicista.
La depressió és el que es relaciona més de pressa com a causa d’intent de suïcidi i es crea un estigma al voltant: “mai vol fer res”, “sempre està tirat al sofà”. Com trenquem amb aquesta relació, com fem valdre que potser la solitud en certes situacions no és dolenta i com gestiona l’entorn no comprendre les necessitats de l’altre?
La solitud és estupenda quan és buscada. El problema és quan és imposada: no tinc teixit, ni vincles. Un dels factors que protegeix a l’hora de tenir sofriment psíquic és tenir xarxa, família, amics, companys… un se sent més abrigallat i sofreix menys a tenir un espai on poder compartir i sentir-se comprès. Però si el meu patiment és només meu doncs és possible que la gent del meu entorn no em cuidi i em digui que m’apanyi, que no sigui gàndul. Moltes vegades hi ha aquest estigma de la discriminació que en comptes de cuidar i ajudar el que es fa és culpar i desatendre a aquesta persona que està patint.
Alberto Ortiz Lobo, psiquiatre al Centre de Salut Mental Salamanca a Madrid, durant la seva visita a Barcelona / Carla Benito
Hi ha l’estigma del desganat i el gandul però també hi ha, davant d’intents d’autolisis, la idea de voler cridar l’atenció i inclús de ser un egoista.
Un intent d’autolisis és una comunicació i sovint el que vol dir és “estic patint i necessito ajuda”. Un ho pot fer tancant-se o estant trist i si potser la gent del voltant no respon, llavors amb símbols autolítics es transmet un “fixa’t com de malament que estic que vull morir”. Això de vegades mobilitza la xarxa de cures. És lícit també.
Al final l’estigma i la discriminació tenen a veure amb l’etiqueta de malalt mental. Amb la idea que he tingut un ingrés, un diagnòstic, un tractament… això genera un autoestigma: sóc menys que els altres. Això pot suscitar vergonya i altres problemes com que si s’assabenta el meu cap no em renovi el contracte, els meus companys s’allunyin de mi… Els diagnosticats com a malalts mentals tenen menys oportunitats.
Ara mateix el suïcidi és una de les primeres causes de mortalitat a nivell mundial. Per què s’oculta?
Pel significat que té ara el suïcidi: és un fracàs de l’individu i és una cosa vergonyosa. Entenc que en l’època dels vikings quan es glorificava, no es jutjava. Ara avergonyeix tant a la persona com al seu entorn. Això danya a les persones que sobreviuen, als familiars de la gent que s’ha suïcidat.
En l’acte es va parlar de com ho viuen els professionals de l’Atenció Primària, la facilitat de diagnosticar depressió o ansietat i també el procés de donar baixes laborals. En què afavoreix que aquesta persona rebi una baixa laboral però no rebi per falta de recursos o altres factors altres ajudes?
La baixa laboral ara s’ha convertit en un instrument perquè els treballadors es puguin defensar dels problemes laborals. Un estudi suec va comparar els dies de baixa laboral per causa psiquiàtrica amb el nombre de dies perduts de treball per vaga laboral. Aquests estaven descendint a l’una que augmenten els altres. Això significa que abans els problemes es tractaven de manera col·lectiva a través del sindicat on hi havia el sentiment que el patró ens estava putejant i havíem d’unir-nos per batallar per això i ara els problemes s’individualitzen. Ja no tenim un conflicte de classe sinó que Carla o Alberto tenen un conflicte i la manera que un d’ells pugui manejar un conflicte individualment a la seva empresa de la qual depèn i que li dóna un sou a fi de mes és a través de la baixa laboral per allunyar-se d’aquest ambient que l’està pressionant i danyant.
La baixa és una forma d’enfrontar totes les dificultats i els conflictes laborals de moment. Per a què serveix? Doncs és pa per avui i gana demà. És interessant si durant aquest temps la persona contracta a un advocat, va al comitè d’empresa, contacta amb un sindicat i intenta resoldre un conflicte que està individualitzat.
Qui té la culpa?
No hi ha culpa. Culpa de què? Les baixes són el que tenim ara. Desafortunadament no tenim ni una consciència de classe ni uns sindicats poderosos. Tenim una legislació laboral horrible que propicia l’ocupació precària, que la gent sigui maltractada, que tingui règims de contracte de semiesclavitud. Si hi hagués una altra política laboral no es tolerarien aquests abusos i la gent, en tenir uns treballs més segurs, no tindria tant conflicte i no necessitaria les baixes. La culpa és del sistema. Conflictes laborals sempre hi ha hagut la forma de resoldre’ls es deu a la societat neoliberal on cadascun s’ha d’enfrontar només a les seves coses.
Què fem?
Doncs hem de crear teixit social que ens permeti enfrontar de manera col·lectiva tots els problemes socials que ens concerneixen a tots.
I mentrestant, com fem per desmedicalitzar?
Els professionals sanitaris som part del problema en el sentit que hem assumit aquest encàrrec de la societat de medicalitzar i mantenir individualitzat el patiment de les persones. Si em ve una persona desnonada jo com a psiquiatre li donaria un medicament. El que hauríem de fer és veure què podem fer amb el seu desnonament i el seu patiment: anar a la PAH, a serveis socials, intentar demanar una ajuda tal o un lloguer tal. Anar a les causes socials del que li està passant i no solament donar una resposta sanitària en veure què té la serotonina baixa o que té poques eines d’enfrontament i el millor és donar-li una teràpia.
Els professionals sanitaris hem d’ampliar el focus i no quedar-nos només amb el mèdic i psicològic. Veure que hi ha de social i orientar a aquestes persones a les agències que els puguin ajudar: advocat, comitè d’empresa, serveis socials, PAH… això és crucial. S’estan construint des de baix tot de moviments que estan propiciant que es construeixin un teixit de suport en el moment que l’estat ja no ho proveeix la ciutadania l’hi aquesta buscant.
Això al final és atenció comunitària.
Sí i hauria de propiciar-la l’estat però com no és així la gent s’organitza pel seu compte. La societat de benestar hauria de garantir unes ajudes socials perquè tothom tingués uns bàsics.
Haurien d’existir grups d’experts en salut comunitària que fessin acompanyaments?
Els professionals experts poden al principi propiciar la creació d’un grup però s’haurien de retirar immediatament. La PAH funciona sense psicòlegs ni psiquiatres que gestionin els grups. No necessiten a cap professional sanitari. La gent sap organitzar-se pel seu compte. Hem de des-sanitaritzar.
Alberto Ortiz Lobo, psiquiatre al Centre de Salut Mental Salamanca a Madrid, durant la seva visita a Barcelona / Carla Benito
Si es crea un grup amb gent de l’entorn d’algú que s’ha suïcidat, com es treballa el dol per exemple?
Depèn. Hi ha gent que no necessita treballar res. La mort, el suïcidi, forma part de l’ésser humà i hi ha gent que no té una vivència de fracàs o horror. Els que sí, doncs ja anirien a serveis de salut mental però si poden conviure amb el dolor millor que acudeixin a grups de suport mutu. Si a algú se li ha mort un fill i té un dolor extraordinari ja ho atendríem però no a tothom.
Però si tothom es pot autogestionar, quin és el vostre paper? Només en casos extrems?
Sí. Hi ha persones que tenen un patiment psíquic brutal i que solament el suport mutu no els funciona. Si necessiten una intervenció sanitària tenim un paper però això passa en casos explicats.
Als psicòlegs i els psiquiatres se’ns està col·locant en una posició idealitzada en la societat estenent la idea que tots hauríem d’acudir a serveis de salut mental perquè la tristesa ja no és tristesa, és depressió.
Què ha canviat perquè ara, al mínim sentiment, amics et recomanin anar al psicòleg o al psiquiatre?
L’individu, a part de ser responsable del què li passa i haver de buscar un gestor de les seves emocions en un psicòleg o en un psiquiatre, sap que està sempre en risc i que a qualsevol moment li pot passar alguna cosa. En comptes de pensar en la nostra resiliència i en la nostra capacitat d’enfrontament i d’aixecar-nos, vivim en risc i hi ha uns professionals que d’alguna manera et poden conduir i aconsellar però això és mentida.
Explicant que l’atenció primària no té suficients recursos per atendre a tota la població i les visites queden molt reduïdes, s’acudeix a serveis de salut mental pagant. Existeix risc d’addicció?
De vegades enganxa perquè si jo vaig al psicòleg ja no l’hi haig d’explicar als meus amics, familiars, parella. L’anar al psicòleg moltes vegades fa desaparèixer xarxes tradicionals de contenció i de suport perquè ja tinc unes orelles professionals que es fan càrrec del meu sofriment i això és dolent, és nociu.
Despersonalitza.
Clar. Els professionals de la salut tenim molta fe en els nostres coneixements i eines i per això considerem que podem atendre a tothom. Primer perquè així també arribem a fi de mes cobrant de 60 a 100 euros però també per tenir una fe cega. Hi ha molt poca actitud escèptica sobre la nostra disciplina.
Això passa amb totes les especialitats per això?
Bé, aquesta idolatria que tenim amb la ciència i amb els experts ha fet també que els experts ens ho vam crear, que podem salvar a tothom. Per això no tenim cap objecció a posar en tractament a tothom, a prendre antidepressius i fer psicoteràpia. També ho fem de manera benintencionada, per cuidar a l’altre. Però hi ha un conflicte amb el ‘és que jo sé’ perquè realment sabem poc.
També donats els temps limitats que teniu per conèixer a les persones que acudeixen a vosaltres per tractar-se.
La falta de recursos és un problema però també el nostre optimisme terapèutic, pensar que som capaços de fer-nos càrrec de més coses de les quals en realitat ho som. No veiem límit tampoc a intervenir si ens demanen antidepressius. No veiem que potser fem més mal que bé si els posem en tractament.
La crisi dels darrers anys ha dut a la gent a viure nivells elevats de patiment tan a curt com a mitjà termini. S’ha viscut també un augment en la taxa d’intents de suïcidis i de suïcidis reflectits en estadístiques de mortalitat. Tots aquests intents es recullen dins el protocol del Codi Risc de Suïcidi, un codi que desenvolupa el sistema sanitari per intentar reduir la taxa. Aquest codi parteix de la premissa que la majoria d’intents es donen per la prevalença d’una malaltia mental.
Diverses veus posen en evidència la falta de consistència científica a l’hora d’assegurar que les conductes suïcides s’atribueixen a malalties mentals. Elena Serrano, autora d’un document elaborat pel Fòrum Català de l’Atenció Primària anomenat ‘Consideracions per a un abordatge social i sanitari del suïcidi a propòsit del Codi Risc Suïcidi’, opina que no és creïble que el 90% dels casos, com afirmen, siguin causats per una malaltia mental i valora que no es pot parlar del suïcidi només sobre bases biomèdiques. En aquest sentit, durant la presentació del llibret, Serrano va plantejar la necessitat de comprendre factors socials i de vivència i també impulsar polítiques vinculades a una realitat comunitària.
En el document, les seves autores defensen que la mort voluntària és un fenomen multi-causal, que respon en part a l’existència d’agressions externes, entre les quals es troben les pèrdues de treball i d’ingressos econòmics o d’habitatge que comporten greus dificultats per subsistir i posen les persones en situacions límit. També apunten que «el sistema neoliberal ha desenvolupat una societat altament competitiva, amb grans desigualtats, generadora d’expectatives que no es poden assolir i que poden conduir a la frustració. Aquesta mateixa societat traspassa als individus les causes dels fracassos i de les insatisfaccions socials i això pot provocar sentiments de culpa i patiment mental».
Això xoca frontalment amb la interpretació d’entorns mèdics que apunten que tenir una malaltia mental és la causa en un 90% dels casos de suïcidis o intents de suïcidi. Aquest argument està basat «en la concepció biologicista que ha dominat la medicina des de la meitat del segle passat i menysté els determinants socials de la salut i de la conducta humanes».
Suport mutu davant el risc de patir problemes de salut mental
A principis d’abril un informe impulsat per l’Observatori DESC, l’Agència de Salut Pública, Enginyeria Sense Fronteres, l’Aliança contra la Pobresa Energètica i la Plataforma d’Afectats per la Hipoteca afirmava que la inseguretat habitacional augmenta per quatre el risc de patir problemes de salut mental i física. Eines com la PAH, per Lucía Delgado, la seva portaveu són essencials per fer treball emocional: «afrontar un problema individual de manera col·lectiva amb un resultat transformador i d’apoderament col·lectiu».
Delgado, convidada a l’acte de presentació del document sobre abordatges del suïcidi, va explicar el relat de creació de la PAH. Un relat que comença amb un grup inicial de persones enfadades amb les lleis i el tracte dels bancs i el fet que la gent perdi casa seva i encara es quedi amb el deute però que segueix amb històries en primera persona de «gent que no estava enfadada, el què estava era feta pols».
De fet, un vídeo anomenat ‘Llei d’habitatge PAH. Salut i habitatge’ mostra a través de testimonis el procés de benvinguda a la PAH, amb els problemes específics de cadascú i com a partir de compartir les seves experiències han superat situacions extremes. És el cas de Jose Antonio que explica com es va apropar a una de les assemblees però no va ser fins la cinquena trobada que es va decidir a parlar i ara gestiona totes les ordres de desnonaments. «Una persona que venia a buscar una solució individual ara forma part d’un col·lectiu aportant el que ell ha rebut», explica Delgado. Això, el que significa és que en situacions extremes, formar part d’una xarxa acaba sent terapèutic.
Per les autores del document, «les xarxes de suport naturals [com seria la PAH] tenen un paper protector de la salut mental en la mesura que contraresten la solitud i l’aïllament i poden operar com a estructures solidàries d’ajuda material i també emocional».
Imatge de l’acte de presentació del document Consideracions per a un abordatge social i sanitari del suïcidi a propòsit del Codi Risc de Suïcidi del FoCAP / Carla Benito
«El patiment, com els suïcidis, s’han d’abordar col·lectivament i políticament»
Com també destaquen dins el document, la complexitat i diversitat de les causes del suïcidi són molt diverses. Encara que «l’acte suïcida es produeixi en un moment de desesperança i de greu afectació de l’estat d’ànim, això no equival a un estat patològic de depressió». Algunes de les causes sí que són fruit de la depressió o d’altres trastorns, però una part són desencadenats per les condicions de vida i la falta d’expectatives de futur. De fet, les dades epidemiològiques relacionen clarament el seu augment amb episodis de crisis socials i polítiques d’austeritat.
L’increment en el número i les taxes de suïcidis es va iniciar a Espanya el 2012 i s’ha mantingut durant els anys 2013 i 2014 (les taxes de suïcidis per 100.000 han passat de 7’6 al 2012 a 8’4 a 2014). Les darreres dades publicades per l’Instituto Nacional de Estadística (INE) són del 2015 i sembla que disminueixen lleugerament en els homes, tant el número com les taxes, i es mantenen en les dones.
Així, com es va comentar durant l’acte, les xarxes són importants alhora de crear teixits que ajudin a contrarestar els efectes biopsicosocials que puguin dur a una persona en pensar en el suïcidi. Com destaca Alberto Ortiz Lobo, psiquiatre al Centre de Salut Mental Salamanca a Madrid, que va fer un recorregut pel significat del suïcidi en diferents moments de la història, cal fer èmfasi en el caràcter col·lectiu i polític del patiment. En aquest sentit, Ortiz denuncia que el relat que es fa majoritàriament del suïcidi és el relat d’un fracàs de l’individu, d’una persona que és la responsable del seu destí i ha fracassat, que està malalta.
Aquest és el significat actual que se li dóna al suïcidi però la mort voluntària sempre ha acompanyat a l’home i no sempre tenia vincle amb la malaltia. El significat es dóna segons l’època històrica. Per Ortiz, és durant el segle XIX, quan surt la psiquiatria, que es produeix una progressiva medicalització de la vida i es comença a identificar la mort voluntària amb una malaltia mental. A més, «des de fa 40 anys s’ha instal·lat una societat neoliberal i tots som empresaris de nosaltres mateixos, del nostre destí totalment aliè al context i als determinants socials», explica Ortiz que critica que fins i tot els llibres d’autoajuda parlen de les persones en termes econòmics.
De la mateixa manera, protocols i programes com ara el Codi Risc de Suïcidi, acaben sent, per Ortiz, «productes de la narrativa individualista del neoliberalisme i de l’autoritarisme científic», ja que al seu entendre, «la prevenció individual sanitària és una aproximació ingènua i nociva, cal focalitzar en la persona en particular i no aplicar un protocol estadístic». El suïcidi ha de ser doncs una prioritat multisectorial: «sempre es silencia les persones que pateixen i es fa un abordatge del suïcidi des d’una perspectiva unidireccional i professional però cal teixir aliances i veure que hi ha en allò personal, anar més enllà dels models d’avaluació i comprendre què li passa a cada persona».
El suïcidi i la salut mental, una tasca multisectorial
Un dels darrers blocs del document indica que «el suïcidi de causa social expressa una denúncia del fracàs de la societat per garantir unes condicions de vida dignes per a tothom, i expressa també un trencament de la persona amb la societat que l’ha maltractat». Així, a part de les necessitats materials i psicològiques caldrà tenir en consideració les necessitats d’inclusió social de la persona amb ideacions o conductes suïcides. Per tant, s’ha d’abordar també des de fora del sistema sanitari.
Tot i així, una orientació integral per a la prevenció del suïcidi hauria d’incloure mesures de prevenció primària com ara polítiques socials actives de millora dels condicionants socials. El document explica que «la ideació suïcida relacionada amb la privació econòmica està vinculada amb sentiments de desesperança, injustícia, pèrdua de dignitat personal i d’inutilitat per resoldre les pèrdues i la pobresa». Per contrarestar això, cal que «la societat trobi la manera d’assegurar els mitjans de vida a tots els seus membres».
En aquest sentit, els metges s’han de preguntar quin és el seu paper. En el text s’observa que, com els serveis d’Atenció Primària són els més propers a les persones i a les comunitats, el paper dels metges i metgesses de família en la prevenció del suïcidi de causes socials pot ser més rellevant del que han tingut fins ara si es porten a terme plans de formació per a la detecció del risc i per a la intervenció.
El document La infermera familiar i comunitària: repte i oportunitatbusca establir una base per la discussió dins els Equips d’Atenció Primària. Arriba en un moment oportú: l’inici del treball entorn l’Estratègia nacional de l’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC).
L’informe dibuixa 8 línies de treball i els reptes que se’n deriven. Els diversos punts parlen sobre la valoració, el reconeixement, l’augment de l’autoestima i el lideratge entre les infermeres. Per això, és necessari que existeixi una formació suficient, específica i independent que permeti augmentar l’autonomia infermera i la capacitat resolutiva. També que es doti de suficient personal d’infermeria als Equips d’Atenció Primària (EAP) i facilitar les tasques amb l’adequació del registre infermer. Les dues últimes línies que després desenvolupen en propostes parlen de potenciar la desmedicalització i la prevenció quaternària i desenvolupar el treball amb orientació comunitària.
Per Rosa María Gómez, infermera membre de l’Associació Madrilenya Infermera (AME per les seves sigles en castellà) convidada a la presentació del text, «l’Atenció Primària és molt més que la porta d’entrada al sistema sanitari. És la sala on tothom ha d’estar còmode, segur, ben atès… l’Atenció Primària és tot», ja que només uns dies o mesos ens trobarem dins l’atenció hospitalària. De la mateixa manera i reprenent el fil anterior, a l’entendre del document, «apostar per aquest model és creure en la professionalització de les infermeres per aconseguir una Atenció Primària forta, resolutiva i accessible, en definitiva, l’eix del sistema sanitari català».
L’estudi l’ha elaborat el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) amb la col·laboració de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC) i de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFICC). Nani Vall-llosera, presidenta de la FoCAP, ha explicat el sentit de realitzar la presentació a la seu de la CAMFIC: caminar infermeres i metges juntes per definir el treball en l’Atenció Primària.
Poder desenvolupar totes les competències per beneficiar el sistema sanitari
El grup de treball assegura que la societat està afrontant una transformació deguda fonamentalment a canvis demogràfics i socials que fan augmentar les patologies cròniques, la pluripatologia, la despesa sanitària, la demanda assistencial, la medicalització de la vida, la patologia mental, l’atenció sociosanitària i el cansament dels cuidadors.
L’informe demana aleshores un canvi d’actitud, implicació per part de totes les societats científiques i un compromís institucional. També, un canvi de model que passi de ser dependent del metge a ser un model compartit i col·laboratiu. El seu objectiu, en paraules d’Imma Ferré, coordinadora de l’AIFICC, és sumar esforços perquè la infermeria es visualitzi: “som propietàries de l’atenció domiciliària i de molts altres processos però no es visualitza on estem, que fem o on anem”.
Una nova eina de treball que neix des de les institucions és l’ENAPISC, que ha estat en boca de la majoria d’intervencions posteriors a la presentació del document. Antoni Sisó, president de la CAMFIC que també ha participat del col·loqui, ha expressat que l’ENAPISC li genera incògnites. «No acabo de veure clar que sigui una estratègia nacional on l’atenció primària surti realment reforçada, sigui l’objectiu central, ni on metge i infermera tinguin el rol central en el tracte al pacient».
Amb els dubtes de l’ENAPISC davant, a banda de voler visualitzar aquestes professionals, La infermera familiar i comunitària: repte i oportunitat també defineix com ha de ser aquesta infermera. Mari Luz Talavera, vicepresidenta del FoCAP i coordinadora del grup de treball, ha explicat durant la presentació del document els seus continguts: «apostem per una infermera primarista, compromesa, preocupada per una formació contínua, que entengui que aquest context social també és causa de malalties”. Per Talavera, entendre tot això i “poder compartir totes les experiències de vida amb molta gent, sovint en situacions límit o finals de vida”, és el que fa que estigui enamorada de la seva professió.
Vuit reptes de futur
La suma de tots els elements que es tracten a les vuit línies de treball i el desenvolupament de totes les competències, beneficiarà, asseguren a l’informe, el propi col·lectiu d’infermeres: contribuirà a créixer professionalment, a augmentar l’autoestima, a potenciar el lideratge i el reconeixement social. Així, també beneficiarà als metges amb qui es compartirien responsabilitats i cures i consegüentment als serveis sanitaris i als ciutadans.
Per arribar a aquest punt on es despleguin totes les competències «cal superar un conjunt d’entrebancs i limitacions» i és amb aquesta voluntat que el document ha volgut descriure els reptes tot oferint solucions per superar les limitacions. Algunes d’aquestes són globals, altres també responsabilitzen les mateixes infermeres
Augmentar la valoració del treball de les infermeres en el sí dels EAP, en el sistema sanitari i en la societat: implica vetllar per les relacions als equips havent definit bé la cartera de serveis i coneixent les competències.
Incrementar l’autoestima i el lideratge de les infermeres busca que trenquin la por a assumir responsabilitats.
Procurar una formació suficient, específica i independent de la indústria que capaciti per realitzar tasques o responsabilitats derivades de les competències. Afegeixen que cal que les infermeres es formin contínuament en relació a les necessitats de la població.
Dotar d’infermeres suficients els EAP responsabilitza directament a l’administració: l’informe exigeix la contractació de noves infermeres per recuperar el nombre de professionals «que s’han perdut des de 2011».
Augmentar l’autonomia infermera i la capacitat resolutiva significa que la infermera pugui consultar i derivar a l’atenció especialitzada: «no té sentit generar una visita al metge per fer una derivació a l’oftalmòleg». També opinen que la infermera ha de poder prescriure.
Adequar el registre infermer: els sistemes complexos creen efectes adversos com la separació del treball d’infermeria i la dificultat de col·laborar amb altres professionals).
Potenciar la desmedicalització i la prevenció quaternària, ja que la infermera, «per ser la proximitat al pacient i pel seu rol de ‘tenir cura’ està en bona posició» per encarregar-se.
Desenvolupar el treball amb orientació comunitària dins la jornada laboral aprofitant que les infermeres poden ser un gran recurs salutogènic en la societat i poden arribar a les persones més desafavorides, participant en espais en xarxa compartida.
Les retallades van deixar l’atenció primària amb 3.000 professionals menys, set minuts per visita i cap substitució. És per això que des del sector veuen amb bons ulls l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC), presentada aquesta setmana per Salut i que preveu dotar els centres d’atenció primària amb 5.000 metges, infermeres i treballadors socials més en els pròxims anys. Amb tot, alguns temen que quedi en un calaix com va passar amb l’anterior pla presentat per la llavors consellera Marina Geli. D’altres demanen celeritat davant la falta de concreció del pla, que calcula que el nou personal s’incorpori als CAP al llarg dels pròxims set anys.
Un d’ells és Jaume Sellarès, metge de família i vicepresident del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB). “Era un clam de molta gent que l’atenció primària es posés al dia, és evident que calen més recursos i que cal posar-la al centre del sistema”, expressa. Amb tot també demana que es faci “com més aviat millor” i que no quedi “diluït en la foscor pressupostària”. “Si són set anys que siguin set però comencem ja”, afegeix. Explica, en aquest sentit, que el Pla d’Innovació en Atenció Primària de la consellera Geli “també era molt ambiciós però després poques d’aquelles propostes es van dur a terme”.
Des del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) el metge de família Albert Planes descriu l’estratègia com “interessant” i apunta l’augment del nombre de professionals com una acció molt positiva que respon a una demanda “de fa temps”. Planes admet però que “té por” que l’estratègia del departament quedi en un calaix i també cita el pla de reforma de l’etapa Geli com a exemple. Segons ell, el pla presentat ara per Comín té aspectes positius però no té terminis segurs. “A partir del gener del 2018 no sabem què passarà amb aquest pla”, diu i assenyala la necessitat de “més concreció de compromís polític fins i tot a nivell parlamentari”.
La prescripció infermera, absent en el pla
Per la seva banda, Glòria Jodar, Consellera del Consell de Col·legis d’infermeres i Infermers de Catalunya valora positivament l’increment de recursos previst tot i que alhora matisa que “és el que és just davant una pèrdua de pressupost molt evident en els últims anys”. Dels 5.000 professionals Salut calcula que la meitat seran infermeres. Sobre aquest punt Jodar recorda que és necessari ja que en comparació amb altres ràtios europees “estem molt malament”.
Un punt molt aplaudit des d’aquesta professió és el fet que es reconeixerà l’especialitat d’infermera familiar comunitària -que fa set anys que existeix- com a única via per exercir als equips d’atenció primària. Per contra, critiquen que el pla no fa cap referència a la prescripció infermera. “S’ha parlat poc de les competències professionals que tenen les infermeres”, diu Jodar.
El mateix opina Alba Brugués, presidenta de l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya (AIFiCC). “Des de l’AIFiCC pensem que és bo que es reconegui l’especialitat, com va passar en el seu moment amb la medicina de família però ha d’anar acompanyat de més places a les unitats docents”, diu. A més a més també coincideix amb Jodar en la prescripció infermera, una regulació que el col·lectiu fa temps que demana. Brugués apunta que les infermeres haurien de tenir més lideratge en els equips de primària i assegura que no es pot parlar d’autonomia dels professionals mentre no es reguli la prescripció.
El treball social, més present als CAP
Una de les mesures destacables del pla és el compromís de dotar tots els centres d’atenció primària amb almenys un treballador o treballadora social. Marga Garcia, coordinadora de la Comissió de Salut i vicedegana del Col·legi de Treball Social de Catalunya (TSCAT), assegura que des d’aquest col·lectiu professional estan “il·lusionats” i recorda que només un de cada dos equips d’atenció primària compta amb aquest perfil professional en l’actualitat. D’altra banda celebra el fet que es reconegui en la categoria de professional sanitari el treballador social sanitari. “Això permetrà tenir accés a la informació clínica de forma regulada”, comenta.
Segons el pla, a més, cada usuari tindrà un treballador social de referència, a més d’un metge, una infermera i un administratiu sanitari. A més, el treballador social del CAP podrà prescriure serveis d’ajuda a domicili, que ara es prescriuen des dels serveis socials municipals. Sobre aquest punt Garcia demana que es “defineixin bé les tasques i les línies per no generar duplicitats”.
Accions que poden dur-se a terme de forma “ràpida”
Algunes de les accions que conté l’estratègia del departament poden començar a fer-se des de ja i depenen únicament de la voluntat política. Així ho defensa Jaume Sellarès, que cita com a exemple la gestió de les agendes per part dels professionals, l’aprimament de les estructures de l’ICS o que els professionals puguin triar els directius.
“El pla serà creïble en la mesura que es fixin períodes i es vegin ja resultats immediats d’algunes accions”, afegeix Albert Planes. Com a exemple de mesures que poden aplicar-se ja cita també l’elecció dels directors per part dels professionals així com la formulació dels equips de capçalera o l’eliminació de les Unitats de Gestió d’Atenció Primària (UGAP).
Els professionals de medicina i infermeria d’atenció primària ens sentim com Bill Murray a la icònica pel·lícula ‘Atrapat en el temps’, popularment coneguda com ‘El dia de la marmota’. Fa molts anys que remuguem, rondinem i ens queixem pels mateixos problemes, però mai sortim d’aquest bucle de lamentacions.
Els últims a fer-ho -amb una capacitat de difusió notable- han estat els professionals del CAP Can Vidalet (Esplugues de Llobregat) que han signat un manifest en què denuncien la situació crítica que viu el seu centre i que fan extensiva al conjunt de l’àmbit d’atenció primària de l’Institut Català de la Salut (ICS). El document, que porta per títol ‘La necessària rebel·lió dels metges’, assenyala l’envelliment de la població, la crisi econòmica, les retallades i els interessos polítics com a factors que expliquen les deficiències del primer nivell assistencial. Els signants del manifest desgranen els problemes que afecten el seu CAP: sobrecàrrega assistencial, visites virtuals sense temps a les agendes, manca d’autonomia, llistes d’espera, protocols de derivació no consensuats, proves diagnòstiques de radiologia no informades, anomalies en el programa informàtic ECAP, etc.
No són els únics ni els primers que han llançat un crit d’alerta. Sense anar més lluny, fa pocs dies, metges i infermeres de l’ABS de Tàrrega denunciaven retallades en el servei d’Urgències de la demarcació. Les Marees Blanques, la Plataforma pel Dret a la Salut, el Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) i el sindicat Metges de Catalunya (MC) han fet paleses les mancances de l’assistència comunitària. En el cas del sindicat mèdic, des de fa més d’una dècada.
Escrits adreçats als diferents consellers de Salut, recollida de signatures, manifestacions, concentracions, vagues… el malestar i les demandes dels professionals s’han expressat per activa i per passiva, sempre al voltant de dos conceptes que comencen amb el mateix prefix de significat negatiu: l’infrafinançament crònic de l’atenció primària i la infradotació del seu personal.
No és nou, per tant, ni tampoc és desconegut per l’Administració. De fet, en els darrers deu anys són també nombrosos els plans per potenciar, reformular, redefinir, empoderar…l’atenció primària que els dirigents polítics i els gestors sanitaris de torn han elaborat i han presentat de manera altisonant, sempre amb el bonic segell de la participació dels professionals i l’autonomia de gestió.
Quina és la realitat però? Que el pressupost de Salut per a l’any 2017 només destina un 16% a l’atenció primària. Davant d’això, que deixin de perdre el temps amb plans estratègics.
Reivindicar, s’ha vist, no és suficient. Ha arribat el moment d’exigir. Exigir que es respecti la ràtio màxima de pacients per metge. Exigir límits en el nombre de visites diàries fixades en les agendes. Exigir un temps adequat d’atenció al pacient. Exigir que les tecnologies ajudin, facilitin i agilitzin l’assistència, i no el contrari. Exigir que l’horari laboral permeti la conciliació dels treballadors. Exigir que els directors facin públics els seus objectius variables, com ho són els de la resta de professionals.
La resposta fins ara ha estat: us escoltem i sabem que heu fet un gran esforç durant les retallades. Però no ens hem de conformar amb què ens escoltin o amb què enviïn una delegació de la conselleria al centre que alça la veu per fer-se la foto i poder dir que atenen les nostres demandes. Volem un full de ruta elaborat conjuntament -amb un procés participatiu obert, transparent i transversal- que defineixi mesures consensuades, amb fases, dates i accions reals i efectives. Tan efectives com definir un percentatge mínim del pressupost de Salut que s’ha de destinar a l’atenció primària o establir el nombre màxim de visites que pot atendre un metge de família en un dia.
I, per molt que les iniciatives individuals són encomiables i poden ajudar a fer pedagogia, només tindrem èxit si actuem com a col·lectiu, si ens ho creiem i tenim la voluntat i la capacitat de dir prou. I si estem disposats a fer alguna cosa més que signar un escrit.
És un fet conegut que Catalunya és una de les regions amb unes taxes de consum de psicofàrmacs més elevades del món. Consumim antidepressius, antipsicòtics, psicoestimulants, estabilitzadors de l’estat d’ànim i, sobretot, ansiolítics. Davant d’aquests nivells de consum ens hauríem de preguntar si això es correspon amb una mala salut mental, és a dir, a si un percentatge elevat de la població que viu a Catalunya pateix algun tipus de trastorn mental. Ara bé, si la resposta fos afirmativa ens caldria plantejar-nos una segona qüestió: Els ciutadans de Catalunya estem afectats per malèvoles alteracions genètiques que ens fan vulnerables als trastorns mentals? o, estem sotmesos a extremes pressions externes, de l’entorn, que ultrapassen els nostres mecanismes adaptatius? En relació a la primera possibilitat, la de les alteracions genètiques, no hi ha prou arguments que l’avalin, més aviat cal considerar que en aquest sentit som molt similars a la resta de ciutadans del planeta, si més no als del primer món.
Ens queda, doncs, la segona possibilitat: estem sotmesos a extremes pressions externes que ens ultrapassen, és a dir, enfront de les quals els nostres mecanismes de defensa es veuen recurrentment superats? Però, quines podrien ser aquestes pressions? I, a més, aquestes pressions són més intenses que les que pateixen altres col·lectius, per exemple, els refugiats que intenten arribar a la benestant Europa?
Algú podria argumentar que a Catalunya, igual que passa a la resta de l’Estat Espanyol, hi ha moltes persones que es troben en situació d’atur perllongat i que això les col·loca en el llindar de la pobresa i l’exclusió social. Cert! I alguns irònics podrien afegir que molts ciutadans de Catalunya, els privilegiats que encara tenen feina, són sistemàticament torturats per uns serveis lamentables de transport ferroviari. Surts al matí cap a l’estació de tren, l’estatal, i no saps quina sorpresa o sorpreses et trobaràs. A vegades, agafar el tren és un viatge al desconegut.
Atur, pobresa, pèssims transports públics, embussos de trànsit, incertesa política, etc. són tots ells factors que poden desestabilitzar el més equilibrat, però, justifica tot això que s’hagi arribat a un estat de psiquiatrització de la vida quotidiana?
Alguns, molts metges de primària i també molts professionals de la salut mental ho posen en dubte i per això, un grup de metgesses i metges d’atenció primària han elaborat un document valent, ètic i necessari. El document porta el títol: Atenció a les persones amb malestar emocional. I afegeix un subtítol: Relacionat amb condicionants socials a l’atenció primària de salut.
El document va ser presentat el dia 31 de maig a Barcelona i va comptar amb la participació de les doctores que van liderar el projecte: Maria José Fernández de Sanmamed, Elena Serrano i Francesca Zapater. En el pròleg, signat per la Dra. Ana Vall-Llosera, presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), es diu el següent: «El malestar emocional de causa social requereix un abordatge des dels recursos comunitaris, essent l’atenció primària i els serveis socials els àmbits més propers a la població, més coneixedors de les seves realitats i amb capacitat d’una intervenció més integradora i també més eficient».
No puc estar més d’acord amb les paraules de la Dra. Ana Vall-Llosera ja que, en efecte, el professional de l’atenció primària és el que millor coneix la persona que consulta, té la seva història memoritzada ja que, sovint, l’acompanyarà al llarg de molts anys de la seva vida i, per tant, sap diferenciar quan un patiment emocional és la manifestació d’un hipotètic trastorn mental i quan és l’expressió d’una crisi provocada per l’atur, la pobresa o l’exclusió social.
El document dóna diverses opcions d’intervenció no vinculades a l’ús de psicofàrmacs. Una d’elles és la prescripció social, entesa com la capacitat dels sistemes sanitari i social per promoure l’accés a recursos de suport de la comunitat per atendre problemes diversos i per promoure la salut.
Actualment existeixen experiències en alguns països, com el Regne Unit, en els que la prescripció social està integrada a l’Atenció Primària a través de vincles entre el sistema sanitari i el sistema social que ajuden a enfortir els lligams amb la comunitat. A casa nostra també hi ha experiències que estan demostrant la seva bondat i eficàcia. És el cas del barri de la Mina, a Barcelona, de Sabadell Sud o de Sant Feliu de Llobregat.
I és que, efectivament, el suport social ja sigui fent tasques de voluntariat, grups de dinamització social o grups de ballteràpia són menys costosos, més eficaços i no tenen efectes secundaris.
