Just Deploy It!

Etiqueta: pediatria

  • Pediatria i atenció primària i comunitària: un problema no resolt

    La iniciativa del Departament de Sanitat –oficialment Conselleria de Salut– per concentrar l’atenció pediàtrica ambulatòria en 79 centres, és a dir en un 20% de la xarxa de centres d’atenció primària, ha estat objecte de debat parlamentari i notícia en els mitjans de comunicació generals i professionals.

    A cap dels grups parlamentaris, llevat d’ERC com és lògic, li ha semblat totalment positiva aquesta decisió del govern. Més enllà del paper crític que pertoca als grups de l’oposició i de la mancança real de pediatres a la xarxa pública d’atenció primària i comunitària (APiC), una deficiència quantitativa que qui més qui menys anhela corregir, la mesura de la Conselleria es pot qualificar com un sinapisme amb què pal·liar aquest dèficit que afecta sobretot el medi rural, però que no aflora les arrels del problema, la qual cosa requereix analitzar el paper dels pediatres, i les seves interaccions –pel que fa a les competències respectives– amb els metges i infermeres d’Atenció Familiar i Comunitària (AFiC) en el marc dels centres i equips.

    La denominació mateixa d’aquestes especialitats remet als àmbits de la família i de la comunitat, de manera que no sembla extravagant que siguin ells qui s’encarreguin de rebre els infants, a la vegada que atenen les famílies a les que pertoquen en les comunitats on resideixen. La medicina –o l’atenció clínica– familiar s’entén que comporta acollir, atendre i coordinar l’assistència de totes les persones assignades, independentment de la seva edat. Una altra cosa és si avui, al nostre país, els metges –i les infermeres– de família ho poden i ho saben fer. Pregunta que també podríem plantejar als pediatres.

    La reforma dels anys 80 va heretar la figura de la pediatria ambulatòria en el marc del sistema piramidal anterior, on per cada tres metges generals hi havia un especialista en pediatria. El procés de reforma va incidir de forma profunda sobre la formació i perfil professional dels metges generals (ara metges de família) i, molt posteriorment, en el de les infermeres (de família i comunitat), però va deixar pràcticament sense canvis el dels pediatres, formats pel sistema MIR amb un programa d’orientació i contingut essencialment hospitalari.

    Aquesta orientació de l’especialitat i el seu programa de formació, juntament amb les condicions no especialment favorables de l’exercici en l’atenció primària i comunitària, és una de les causes del poc atractiu de l’oferta de places de pediatria ambulatòria.

    No hi ha dubte que els pediatres han de jugar un paper significatiu en els centres i equips d’APiC i s’han de sentir motivats per treballar-hi. Però probablement el més sensat és que ho facin com a consultors per a tots aquells problemes de salut que requereixin un abordatge complex i, el que ens sembla essencial, una coordinació estreta i contínua amb els seus col·legues de l’hospital. Per a fer possible aquesta proposta, cal canviar parcialment l’orientació i el contingut de la formació MIR dels pediatres, i introduir els canvis legislatius i competencials necessaris en els centres i equips d’APiC. També cal modificar els programes de formació dels metges i infermeres de AFiC, prioritzant molt més que fins ara els continguts relatius a la pediatria.

    Hi ha prou estudis que mostren que, allà on el metge i la infermera d’AFiC atén inicialment a tota la població, amb independència de la seva edat, i els pediatres actuen com a consultors dels centres i equips d’APiC no s’observa cap disminució de la qualitat o de la seguretat de l’assistència prestada.

    Un plantejament d’aquest tipus no es pot materialitzar d’un dia per l’altre, perquè cal dissenyar amb cura un període de transició que no generi més problemes que els que es pretén solucionar i que sigui satisfactori per a tots els col·lectius implicats, començant pels mateixos pediatres.

    Convé assumir, doncs, que el problema de la pediatria és un problema del conjunt de la sanitat. Que cal que es prenguin seriosament els compromisos de continuïtat i de longitudinalitat que són les característiques més genuïnes de l’atenció que han de proporcionar els equips d’atenció primària i comunitària i per la qual cosa cal procurar unes condicions laborals que ho permetin.

  • L’atenció primària de salut a la infància

    Davant la iniciativa de concentració de l’atenció pediàtrica recentment presentada, analitzem els riscos que comporta i exposem els principis en què s’hauria de basar l’atenció sanitària de primer nivell a la població infantil en el marc del sistema públic de salut.

    1. D’on venim?

    La reforma de l’APS empresa a partir de la promulgació del Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud va suposar un punt d’inflexió en l’atenció a la infància a nivell estatal. Fins aleshores, els metges pediatres atenien els infants fins als 7 anys, moment en què passaven a ser atesos pels metges generalistes com la resta de la família. En pobles petits, però, no hi havia pediatres i els infants eren atesos des del naixement pel metge de la família. Catalunya va fer la seva versió de la reforma l’any següent, amb el Decret 84/1985, de 21 de març, de mesures per a la reforma de l’atenció primària de salut a Catalunya, la major part del qual continua vigent. Segons la nova legislació, el personal mèdic dels equips d’atenció primària (EAP) està integrat per: Metges generals d’atenció primària, Odontòlegs-estomatòlegs i Pediatres puericultors d’atenció primària, que assumeixen l’atenció dels infants fins als 14 anys. En complir-ne 15, passen al metge de família.

    En aquell moment, a l’entorn europeu es donaven, i encara es donen, altres models. En una minoria de països (Txèquia, Eslovàquia, Grècia, Bulgària i Rússia) els menors són atesos majoritàriament per pediatres a l’APS. A gairebé la meitat dels països, en canvi, són els metges de família qui es fan càrrec d’aquest grup de població. En aquesta categoria se situen el Regne Unit, Irlanda, Dinamarca, els Països Baixos, Noruega i Finlàndia, entre d’altres. A la resta de països europeus (França, Portugal, Àustria, Bèlgica, Suècia, Itàlia, Alemanya, Hongria, Turquia i Suïssa) funciona un sistema combinat en què la proporció de nens menors de 15 anys tractats per un metge de família o per un pediatre és similar. A tot arreu, les àrees rurals són les que tenen una major presència de metges generalistes i les àrees urbanes, de pediatres.

    La configuració dels EAP es va fer en una època en què es donava més valor al coneixement i la pràctica especialitzats que als generalistes, en un entorn d’expansió dels sistemes sanitaris. La incorporació de pediatres als EAP va condicionar la concepció assistencial dels infants, que s’ha equiparat a l’atenció especialitzada. Fins i tot, la denominació “població pediàtrica” ha substituït la de “població infantil” en una subtil maniobra medicalitzadora. Ha condicionat, també, la pràctica clínica dels metges especialistes en medicina familiar i comunitària, que sovint no han vist com a tasca pròpia l’atenció als infants, malgrat que els estudis de l’especialitat inclouen competències en les malalties més freqüents i en els programes preventius en l’edat infantil.

    El que va ser considerat un model d’èxit, aviat va mostrar les seves debilitats. Potser la més important ha estat la manca de pediatres interessats en l’APS, en part, motivada per una formació eminentment hospitalària. L’enfocament de les activitats preventives va tenir el seu moment àlgid amb el document del Departament de Salut anomenat “Protocols de medicina preventiva a l’edat pediàtrica. Programa de seguiment del nen sa”, publicat el 1995 i dut a terme per pediatres i infermeres. El programa, que ha estat revisat posteriorment, contemplava múltiples visites per a criatures sanes, fet que va contribuir a la pèrdua de la capacitat d’autocura de les famílies, a la dependència del sistema sanitari i a la sanitarització del desenvolupament i la criança dels infants. De manera paradoxal, als serveis d’atenció continuada i d’urgències, els nens i les nenes malalts reben atenció per professionals generalistes més que no pas per especialistes en pediatria, de manera que hi ha nens sans visitats per pediatres i nens malalts visitats per metges i metgesses generalistes.

    De mica en mica es van anar despoblant els EAP de pediatres, més en zones rurals, cosa que no va ser aprofitada per fer una discussió a fons del model. Es va optar per substituir-los per metges de família amb una formació complementària en pediatria, tot mantenint les consultes dels infants separades de les de la resta de família.

    El dèficit de pediatres s’ha manifestat a totes les comunitats autònomes, però no a tot arreu s’ha resolt de la mateixa manera. A Aragó, Castella-La Manxa, Extremadura, Castella i Lleó, Andalusia, La Rioja i País Valencià els nens no atesos en places de pediatria s’adscriuen als contingents de metges de família. En canvi, a Catalunya, Navarra, Astúries, Balears, País Basc i Canàries es mantenen els contingents de pediatria, malgrat que en part ja siguin assumits per metges de família. En altres comunitats s’adopten postures intermèdies i els menors de set anys s’adscriuen a contingents d’altres centres de salut on sí hi ha pediatres.

    Al 2007, el Departament de Salut, dirigit per Marina Geli, intenta posar remei a la situació amb el Pla Estratègic d’ordenació de l’atenció de pediatria a l’atenció primària. La mesura més destacada és la creació dels equips pediàtrics territorials (EPT), més coneguts com a línies pediàtriques, que consisteixen en la concentració de pediatres en uns centres d’atenció primària (CAP) determinats. El que se’n diu un nou model, en realitat és una nova organització en funció de la disponibilitat decreixent de pediatres. Així, alguns pobles i alguns barris de ciutat es veuen obligats a desplaçar-se per rebre atenció per als seus fills, perdent accessibilitat a uns serveis que es distancien tant de l’entorn social com de l’equip que atén els adults de la família. A nivell conceptual se segueix insistint en la centralitat de la pediatria en l’atenció infantil i en el paper del generalista com a suport, no al revés.

    Els EPT es reconeixen com una unitat productiva pròpia amb autonomia de gestió i diferenciada dels EAP. Alguns EPT són conjunts amb l’atenció hospitalària amb un equip directiu comú als dos àmbits assistencials.

    2. On som? El model d’atenció pediàtrica en l’àmbit de l’atenció primària i comunitària

    L’APS no ha estat mai una prioritat en les polítiques sanitàries a casa nostra, que no han comprès ni la seva importància ni els atributs que la fan efectiva. Així, quan van arribar les retallades pressupostàries, a partir del 2011, amb el conseller Boi Ruiz, la part més damnificada del sistema va ser l’APS. Més endavant, la recuperació dels pressupostos es va destinar a l’atenció hospitalària en la seva major part, deixant una APS descapitalitzada en personal i equipaments. Per tant, els problemes amb la pediatria, i de manera més àmplia amb l’atenció sanitària infantil, s’han d’emmarcar en la crisi global de l’APS, que en els últims anys està deixant pel camí dos dels seus atributs més determinants: l’accessibilitat i la longitudinalitat.

    La COVID-19 ha suposat una nova estocada per a tot el sistema, però de manera especial per a l’APS, de la qual tampoc s’ha recuperat. Ha estat una bona excusa per tancar consultes de pediatria en àrees rurals i alguns barris, cosa que ha originat nombroses protestes veïnals pels desplaçaments obligats fora del CAP de referència, on, en absència de “consulta de pediatria”, sovint es nega l’atenció als infants. D’altra banda, les línies pediàtriques no sempre garanteixen la longitudinalitat perquè es programen les visites segons la disponibilitat de les diferents agendes.

    La manca de planificació i la política d’apagar focs han portat a una situació complexa en què conviuen diverses fórmules assistencials. A part dels EPT centralitzats i dels CAP amb contingents de pediatria a càrrec de pediatres o de metges de família, trobem CAP on aquests últims atenen nens en les franges horàries en què no hi ha pediatre o en períodes de vacances. A més, l’atenció continuada i urgent compta amb escassos pediatres. Tenim, a la pràctica, un model mixt de provisió professional, en què hi participen un nombre gens menyspreable de metges de família capacitats per fer atenció als infants, els coneixements i habilitats dels quals no s’haurien de malbaratar.

    Les dades facilitades pel Departament de Salut corresponents a l’any 2022 revelen que el 25% dels CAP tenen EPT i que 729 pediatres (el 63%) i 426 metges de medicina de família i comunitària o d’altres especialitats (37%) presten atenció pediàtrica a l’APS. També, que un total de 1.172 infermeres treballen a l’atenció pediàtrica a l’APS.

    En aquesta situació, i sense tenir en compte les conclusions dels estudis d’àmbit europeu que avaluen els diferents models, el Departament de Salut, ara dirigit per Manel Balcells, fa un pas més i elabora el Model d’atenció Pediàtrica en l’àmbit de l’APiC amb el qual consolida els EPT, que ara anomena equips territorials d’atenció pediàtrica (ETAP), concentrats en només 79 CAP. El nou pla, que es presenta com una actualització del pla del 2007, no es basa en cap avaluació global de l’anterior, si bé afirma que “Catalunya disposa d’una atenció pediàtrica de gran qualitat”. A quins aspectes de la qualitat es refereix?

    El document exposa alguns reptes de salut als quals han de fer front els ETAP, com la prevalença de sobrepès i obesitat que, segons l’ESCA 2022, afecta quatre de cada deu nens i nenes entre 6 i 12 anys, amb una tendència creixent des del 2015 i que és més elevada en famílies de la classe social menys afavorida i en les que tenen estudis secundaris. Un altre repte són els problemes de salut mental (el 7,4% de la població de 4 a 14 anys té una probabilitat elevada de patir-ne), amb una tendència creixent des del 2014 i que també afecta més els nens i nenes de famílies de la classe social menys afavorida i sense estudis universitaris. Com s’abordaran aquests problemes treballant lluny de la comunitat i dels equips que intervenen en el grup familiar? Amb uns serveis menys assequibles per a les famílies amb menys recursos i més dificultats de desplaçament? Ens podem trobar davant d’una nova expressió de la llei de cures inverses que deixa de banda les persones que tenen més necessitats, al mateix temps que les famílies amb més recursos acudiran als serveis privats.

    Els ETAP segueixen formats per personal propi, és a dir, desvinculats organitzativament i funcionalment dels EAP. Inclouen pediatres, infermeres especialistes en pediatria, així com també infermeres especialistes en família i comunitària amb expertesa en pediatria, treballadors socials sanitaris, odontòlegs, tècnics de cures auxiliars d’infermeria i administratius sanitaris. Davant de la perspectiva de la poca incorporació de pediatres als ETAP, contempla que “si la situació ho requereix, metges de família i infermeres amb expertesa en pediatria poden formar part dels ETAP d’acord amb el marc normatiu i competencial”. S’inclouen els “nous perfils professionals de l’APiC que donen suport als professionals dels EAP i ETAP–referents de benestar emocional i comunitari (RBEC), dietistes-nutricionistes (D-N) i fisioterapeutes, entre d’altres”. Els ETAP seran ubicats en els centres existents i alguns en centres nous, es volen centrar en patologies greus, formar equips especialitzats que donin “atenció de qualitat” i tindran una gestió pròpia, cosa que sempre s’ha negat als EAP.

    Amb aquest “model”, definitivament, la pediatria se segrega dels EAP i s’apropa a una atenció especialitzada de segon nivell. On queden l’accessibilitat, la proximitat, la longitudinalitat i la visió global de la salut en l’entorn familiar i comunitari? D’aquesta manera es perd la visió generalista i hi perden els infants, les famílies i l’APS en conjunt. Ens hem de preguntar també si la creació d’ETAP representarà una pèrdua de recursos per a l’APS.

    Seguint amb la incomprensió de la importància de les funcions de l’APS, es reforçarà el 061 amb una línia pròpia que contractarà pediatres i que estarà en marxa a partir del mes de juny. Diu el conseller que des del 061 no s’atendran només urgències, sinó també les consultes més habituals, que es valoraran i resoldran telefònicament, fet que pot posar en risc la qualitat i la seguretat de l’atenció. El 061 ordenarà els fluxos de pacients, és a dir, actuarà com a porta d’entrada al sistema i desplaçarà encara més l’APS d’aquest rol. D’aquesta manera, esdevindrà cada cop més l’eix vertebrador del sistema, com n’hem parlat en diverses entrades d’aquest blog: El 061 i la fragmentació de l’atenció, El 061 no pot ser l’entrada al sistema, El SEM es menja l’Atenció Primària.

    La resposta de la població no s’ha fet esperar. El dia després que el conseller presentés el seu pla, entitats veïnals, polítiques, sindicals i de defensa de la sanitat pública, com el FoCAP, feien públic en roda de premsa un comunicat que el critica durament. L’assumpte també ha arribat al Parlament (aquí i aquí).  Davant l’allau de crítiques, el mateix conseller va declarar uns dies més tard que: “els pediatres seguiran visitant als CAP i demana a les famílies “confiança” en el nou model”. Llàstima que la confiança en aquests moments estigui en nivells molt baixos.

    3. L’atenció a la salut infantil: problema o oportunitat?

    Entenem que la resposta del sistema sanitari a les necessitats de salut dels infants no es pot basar principalment en la disponibilitat de pediatres. Ha de tenir en compte el tipus de necessitats, els estudis sobre els determinants socials i sanitaris de la salut i el marc conceptual en què s’inscriuen les polítiques sanitàries. Davant l’evidència de la inviabilitat de mantenir l’especialitat de pediatria en els EAP, seria el moment d’analitzar i planificar des d’una perspectiva més general.

    Els motius de visita que fan els nens i nenes als centres d’APS es poden distribuir, a grans trets, en tres grups: els que no tenen cap patologia biomèdica, els que presenten una patologia lleu, en general de vies respiratòries, aparell digestiu o locomotor i els que pateixen una patologia de certa complexitat. Els motius del primer grup, que majoritàriament són temes de puericultura, vacunacions i consultes d’orientació sanitària, temes relacionals familiars o escolars, els pot abordar un professional amb el nivell de formació d’infermeria especialitzada en atenció als infants; els del segon grup es poden resoldre amb la competència d’infermeria i de medicina de família i els tercers són els que necessitarien i es beneficiarien realment d’una atenció feta per un especialista en pediatria.

    Està demostrat que els sistemes sanitaris que basen la seva atenció en pràctiques primaristes i generalistes proveeixen una atenció sanitària de major valor i obtenen millors resultats en salut, tant en cada persona com a nivell de la salut de les poblacions, tot i que poden proporcionar una atenció suposadament de menor qualitat quan es considera malaltia per malaltia. És el que es coneix com la paradoxa de l’atenció primària. I això és així perquè s’exerceix una pràctica generalista que se centra en el tot i no només en les parts, perquè comprèn la persona com un conjunt. Perquè singularitza les actuacions en cada persona i fa una atenció individualitzada de cada una d’elles, i perquè per fer això té un coneixement de la comunitat i del context familiar i social que li permet fer un vestit a mida.

    La paradoxa de l’APS està molt demostrada en població gran amb comorbiditats, però també en la població infantil (1 i 2) que en general és una població sana des del punt de vista biomèdic i que té els seus principals problemes en els determinants socials de la salut i en els contextos comunitaris en què viu, es relaciona i es socialitza (la família, els centres educatius, els amics, les xarxes socials…).

    Les mesures que s’adoptin per resoldre la baixa disponibilitat de pediatres han de respondre a les qüestions:Com hauria de ser una atenció de qualitat a la població menor a nivell primari?  Quines són les característiques que es relacionen amb millors resultats?

    L’estudi europeu Model of Child Health Appraised (MOCHA), que ha dut a terme una anàlisi de l‘atenció a la població infantil en el nivell primari i ha comparat els països segons el professional responsable (metge/sa de família, pediatra o mixt), el tipus de sistema sanitari i el seu finançament i organització, conclou que no hi ha evidència de diferències rellevants en l’atenció als problemes de salut en funció del tipus de provisió professional (metge/sa de família, pediatre o mixt). En canvi, sí que hi ha evidència que els condicionants socials i el tipus de sistema sanitari impacten en la salut dels infants i en la implementació d’algunes vacunacions. La fortalesa de l’APS és, probablement, el factor sanitari més determinant de la salut infantil. Així doncs, no hauria de preocupar tant el fet que no hi hagi suficients pediatres com que no es garanteixi la visió generalista i la qualitat de les dimensions de l’APS que estan relacionades amb la seva efectivitat com són l’accessibilitat, la longitudinalitat, la globalitat i la capacitat de coordinació de l’assistència. Tal com estan concebuts, els ETAP no poden garantir aquests requisits a tota la població infantil.

    Els danys i les amenaces que comporten les actuals polítiques sanitàries, i en concret el Model d’atenció pediàtrica, ens reafirmen en la defensa d’uns principis en què s’hauria de basar l’atenció sanitària de primer nivell a la població infantil:

    • La sanitat pública ha de garantir una atenció primària de qualitat a tota la població infantil, amb caràcter universal, equitativa i orientada a donar resposta a les necessitats de salut més que a la demanda.
    • Una atenció que sigui generalista i amb perspectiva comunitària, accessible i de proximitat, integrada en els EAP.
    • Una atenció longitudinal i ben coordinada amb els especialistes i altres nivells i àmbits assistencials.
    • Ha de tenir ben definides les funcions dels professionals generalistes i les dels especialistes pediàtrics, amb la perspectiva que cada perfil contribueixi des de les seves competències en l’atenció a les diferents necessitats de salut.
    • Ha de garantir una atenció especialitzada (pediatria i altres) de qualitat per als infants amb un problema de salut que ho requereixi (malalties cròniques, poc freqüents i/o greus) i ben coordinada amb els professionals dels EAP, en especial amb els que tenen a càrrec les famílies dels infants.
    • Els EAP han de comptar amb pressupost i personal per atendre la població infantil. Els recursos destinats a l’atenció especialitzada no poden minvar els que es destinen a l’APS.

    Les dificultats del moment podrien suposar una oportunitat per qüestionar aspectes obsolets i avançar cap a l’enfortiment de l’APS i del sistema públic de salut. També una oportunitat per potenciar i donar valor al generalisme en totes les etapes de la vida, per invertir en centres i equipaments, per escoltar i cuidar els professionals (tots!), per dotar els EAP d’autonomia de gestió i tantes coses pendents des de fa temps. Lamentem que no sigui així i que es vagin perdent peces d’un sistema que té el màxim sentit quan es considera com un tot. Quina serà la propera peça que perdrem?

    Tanmateix, tot canvi ha de ser fet amb previsió i visió global i ha de comptar amb l’opinió dels professionals implicats. Ha de preveure els recursos professionals i de formació en el marc d’una APS ben considerada dins del sistema, ben organitzada i ben dotada econòmicament. Ha d’anar acompanyat d’explicacions públiques de les motivacions i els arguments teòrics en què se sustenta.

    Hi ha raons suficients per demanar que no s’implementin els canvis previstos per a aquest 2024, que s’escolti les entitats i les famílies que s’estan mobilitzant per la pèrdua de l’atenció de proximitat i que es doni resposta a les seves demandes.

  • Visitar més de 25 infants al dia: la realitat d’una seixantena de CAPs a Catalunya

    Visitar més de 25 infants al dia: la realitat d’una seixantena de CAPs a Catalunya

    Més de 60 Centres d’Atenció Primària de Catalunya (CAPs) superen el màxim de 25 visites diàries per professional recomanat pels especialistes en pediatria. Les xifres sobre la situació de la pressió assistencial de la pediatria en l’atenció primària recopilades per CIVIO parlen d’una càrrega de treball important a Catalunya, amb més de la meitat de tots els CAPs del territori amb una mitjana de visites per sobre dels 20 infants al dia. 

    La fundació de periodisme per la transparència i la vigilància dels poders públics CIVIO porta mesos recopilant les dades de la pressió assistencial de la medicina familiar, la pediatria i la infermeria a tot l’Estat espanyol. És a dir, “la mitjana de pacients atesos al dia per cada professional sanitari d’atenció primària”, d’acord amb la definició seguida pel col·lectiu de periodistes. 

    CIVIO ha demanat aquestes dades a les comunitats autònomes, que les calculen tenint en compte el nombre absolut de pacients atesos, dividint al seu torn aquesta xifra entre el total de professionals i els dies laborables de cada any.

    El Diari de la Sanitat ha analitzat aquesta informació, actualitzada per últim cop el 4 de juliol de 2023, posant el focus sobre el territori català. En l’article anterior, vam veure com la pressió assistencial de la medicina familiar catalana no és homogènia a tot el territori: mentre que al Centre d’Atenció Primària (CAP) i Hospital Lleuger Gimbernat (Tarragona), l’any 2022 els i les metges de família van atendre a 45 pacients al dia de mitjana, al CAP Peralada (Girona) només en van atendre 10. Tot i així, de mitjana, la medicina familiar més tensionada va ser la de la de l’àrea de salut de la Catalunya Central, amb una pressió assistencial de 33,6 pacients al dia per professional.

    En aquesta entrega, ens centrem en la situació de la pediatria amb les dades de 2022, i la propera setmana analitzarem la pressió assistencial del personal d’infermeria a l’atenció primària. 

    De mitjana, els i les professionals de pediatria catalans van atendre entre 21 i 23 pacients al dia l’any 2022

    A tot l’Estat espanyol hi ha un total de 170 àrees de salut, set de les quals a Catalunya: Barcelona, Tarragona, Lleida, Girona, Catalunya Central, Terres de l’Ebre i l’Alt Pirineu i Aran. Segons les dades de 2022, els i les pediatres que van atendre de mitjana un nombre més alt d’infants per dia a Catalunya són els de l’àrea de Tarragona, per sobre dels 23. Tot i així, la variació entre àrees no és gaire significativa, i tot el territori es mou entre els 21 i els 23 pacients al dia de mitjana, xifra que es troba just en la forquilla d’un màxim de 20-25 pacients al dia recomanat per l’Associació Espanyola de Pediatria d’Atenció Primària. 

    A nivell estatal, la major part de les àrees més saturades es van situar a Galícia i a Andalusia, que concentren el 80% de les àrees de pediatria amb més sobrecàrrega de treball, on els i les pediatres van atendre de mitjana uns 30 pacients al dia. La zona cántabra de Reinosa, l’àrea gallega de Lugo-A Mariña-Monforte i les andaluses Jaén Sud i Còrdova Sud van encapçalar la llista de les àrees de salut amb indicadors més desfavorables de l’estat.

    !function(){«use strict»;window.addEventListener(«message»,(function(a){if(void 0!==a.data[«datawrapper-height»]){var e=document.querySelectorAll(«iframe»);for(var t in a.data[«datawrapper-height»])for(var r=0;r<e.length;r++)if(e[r].contentWindow===a.source){var i=a.data["datawrapper-height"][t]+"px";e[r].style.height=i}}}))}();

    Més de 33 infants al dia: La pediatria del CAP de Sant Andreu de la Barca (Barcelona), la més tensionada de Catalunya l’any 2022

    On sí que es detecta un desequilibri més acusat pell que fa al repartiment del volum assistencial és a nivell de centres de salut. Mentre al CAP de Sant Andreu de la Barca (Barcelona) els i les pediatres van atendre 33,7 infants al dia de mitjana, al CAP de Capdevànol (Girona) no van arribar als 8 per dia. Aquesta xifra va convertir el CAP de Sant Andreu de la Barca en el 59è centre de salut amb major pressió assistencial en l’atenció pediàtrica primària dels 2.021 centres a nivell estatal dels quals CIVIO ha aconseguit dades. En total, Espanya suma un total de 3.048 centres d’atenció primària, i Catalunya en concentra 421, segons dades del Ministeri de Sanitat. 

    Dels 20 CAPs més tensionats del territori català, 14 es troben a les àrees de salut Barcelona Metro Sud i Metro Nord, entre els quals els CAPs de Montclar, Sant Just Desvern, Joan Mirambell i Folch (Caldes de Montbui), Sant Feliu de Codines – Doctor de los Pinos o Montmeló, amb una mitjana de al voltant dels 30 infants visitats al dia per pediatra. Contràriament, les unitats de pediatria menys tensionades estan més repartides territorialment, a CAPs com el de Ribes de Freser (Girona), Vallvidrera (Barcelona), Sallent (Catalunya Central) o Cornudella (Tarragona), i una mitjana de 13 pacients atesos per professional i dia. És necessari apuntar, però, que la base de dades careix de la informació sobre la pressió assistencial de 75 dels CAPs.

    !function(){«use strict»;window.addEventListener(«message»,(function(a){if(void 0!==a.data[«datawrapper-height»]){var e=document.querySelectorAll(«iframe»);for(var t in a.data[«datawrapper-height»])for(var r=0;r<e.length;r++)if(e[r].contentWindow===a.source){var i=a.data["datawrapper-height"][t]+"px";e[r].style.height=i}}}))}();

    En tot l’estat, la sobrecàrrega de treball i el contrast entre centres és encara major: els professionals de pediatria dels centres de salut d’Alcaudete, situat a l’àrea de salud de Jaén Sud (Andalusia), d’Àvila Norte (Castella i Lleó) i del centre de salut de San Roque Sur (Andalusia) van atendre més de 45 infants al dia l’any 2022, gairebé doblant el nombre màxim de visites recomanades. 

    D’altra banda, alguns dels menys tensionats amb prou feines van atendre un al dia de mitjana, com és el cas del centre de salut Muñana (a l’Àrea de Salut d’Àvila, Castella i Lleó), el centre de salut San Bartolomé de Tirajana (a Gran Canaria, Las Palmas) o el centre de salut Corrales del Vino (a l’àrea de salut de Zamora, Castella i Lleó). A nivell estatal, els pediatres de més de 260 centres de salut van passar consulta a més de 25 infants per dia, mentre que la mitjana espanyola global es va situar al voltant de les 22 visites al dia per professional.

    Pots esbrinar quina és la pressió assistencial de la unitat de pediatria del teu centre (CAP) i àrea de salut consultant el buscador desenvolupat per CIVIO. La propera setmana analitzarem la pressió assistencial del personal d’infermeria.

    Sobre la metodologia i l’origen de les dades

    CIVIO ha obtingut les dades sobre pressió assistencial a través dels diferents portals de transparència i dades obertes de cada CCAA i realitzant nombroses peticions d’informació. A tot l’Estat espanyol hi ha un total de 170 àrees de salut. La fundació ha aconseguit les dades totals de 141 d’aquestes, mentre que només ha pogut accedir a dades parcials de les 29 àrees de salut de Castella-La Mancha, Galícia i Extremadura. El novembre de 2022, però, quatre regions van rebutjar concedir-los l’accés a les dades de pressió assistencial (Astúries, Cantàbria, Galícia i Catalunya). 

    A Catalunya, l’equip de CIVIO va aconseguir les dades de pressió per Equip d’Atenció Primària (EAP), que pot donar servei a un o diversos Centres d’Atenció Primària (CAP) o consultori. En el cas que diversos EAP donin servei a un mateix CAP, van realitzar la mitjana de la pressió assistencial.

  • L’embolic de l’atenció a la població infantil

    Fins la posada en marxa de la reforma de l’atenció primària de salut (APS), a partir de la segona meitat dels anys 80, les criatures dels zero als set anys eren ateses per pediatres en el medi urbà i semiurbà i per metges de família en la majoria de localitats rurals. Amb la reforma s’establia la integració de pediatres en els equips d’atenció primària per als infants fins els 14 anys, assumint tant les activitats preventives i de promoció de la salut com les assistencials. Precisament, una bandera de la reforma durant molts anys va ser el «programa del nen sa» que amb el temps va ser qüestionat i reduït progressivament per manca d’evidència sobre els seus beneficis en els infants.

    El model establert amb la reforma no és compartit per molts països del nostre entorn. En llocs com el Regne Unit, Noruega, Finlàndia, Països Baixos o Dinamarca, els nens i nenes són atesos pels metges de família i els pediatres fan funcions d’especialistes de segon nivell per atendre les malalties més greus, poc freqüents, o que requereixen un recurs hospitalari. Eslovàquia, Txèquia, Grècia, Bulgària i Rússia tenen pediatre a l’atenció primària, com l’estat espanyol. Finalment, hi ha països amb model mixt, en  què infants i adolescents són atesos tant per pediatres com per metges generalistes. És el patró majoritari, en el que es troben, entre d’altres Alemanya, França, Bèlgica o Suècia. Amb tot, no podem parlar de models purs, perquè gairebé arreu s’hi troben formules mixtes i diferències quant a la franja d’edat que es considera o no «pediàtrica». L’orientació més o menys «primarista» del sistema sanitari i la major o menor disponibilitat de pediatres són factors que inclinen cap un model o altre.

    L’actual manca de pediatres és una realitat a què s’ha arribat per una mala planificació i per l’orientació hospitalària dels estudis de l’especialitat. Els joves opten més pels hospitals o la pràctica privada que per l’APS. Davant el problema, el Pla estratègic d’ordenació de l’atenció de Pediatria a l’APS, elaborat pel Departament de Salut al 2007, va plantejar l’agrupació territorial de pediatres en equips coordinats amb els hospitals, el que es coneix com a línies pediàtriques. Si bé en teoria es mantenia el pediatre de referència, a la pràctica molts CAP s’han quedat sense aquesta figura i moltes famílies s’han de desplaçar de barri o de poble per poder tenir accés a l’atenció mèdica per als seus infants i no disposen d’una referent per a les seves necessitats. Aquesta situació és més freqüent en el medi rural. Però no a tot arreu es troben igual, perquè hi ha CAPs amb consultes de pediatria o amb metges de capçalera que fan l’atenció infantil encara que se’n digui consulta de pediatria. Un 30% dels infants de Catalunya, com a la resta de comunitats autònomes, reben aquesta última modalitat d’atenció. De fet, ja tenim un model mixt.

    Quin és el millor model? És difícil arribar a una conclusió definitiva, perquè els estudis no demostren una superioritat global d’un model sobre l’altre. La decisió és més aviat de caire polític i depenent de la formació i del  posicionament dels col·lectius professionals.

    Amb l’objectiu d’identificar i avaluar els diferents models d’atenció infantil a tot  Europa, es va dur a terme el projecte MOCHA (Models of Child Health Appraised) durant tres anys i que va incloure 30 països. Una de les seves conclusions va ser que el fet que l’atenció fos duta a terme per un metge generalista o per un pediatre no era determinant, perquè la salut infantil depèn més de les condicions socials i econòmiques en les que es desenvolupa i de les característiques del sistema sanitari. Van ser identificats com a factors determinants de l’eficàcia en la salut infantil: l’accessibilitat a l’atenció, la continuïtat amb els serveis especialitzats, la centralitat de l’infant amb perspectiva social i educativa o l’organització jerarquitzada dels serveis, així com l’enfocament multidisciplinar o el finançament públic.

    La formació en les especialitats de medicina i infermeria familiar i comunitària inclou competències l’abordatge dels principals problemes de salut de la infància, el maneig de les urgències més freqüents, el coneixement de les activitats preventives i dels controls periòdics de salut, així com realitzar el suport familiar i psicosocial dels nens i nenes amb patologies cròniques. L’atenció a la infància entra en el concepte propi de l’APS, d’atenció integral a la població al llarg de la vida en el marc familiar i comunitari, a diferència de l’atenció especialitzada, més centrada en la malaltia.

    Les activitats preventives i de promoció de la salut, una part important de l’activitat de l’APS, són dutes a terme principalment per infermeria. Les malalties dels infants, per sort, acostumen a ser lleus i en moltes ocasions ni tan sols cal una intervenció sanitària perquè es resolen soles i només necessiten les cures bàsiques apreses en l’àmbit familiar que pot proporcionar una persona adulta: mesures en l’alimentació, ús d’antitèrmics, hidratació, repòs, afecte… Quan amb les cures familiars no n’hi ha prou, o quan hi ha dubtes, la valoració, el tractament i el consell de la infermera o la metgessa de família acostuma a ser suficient, com en el cas de les infeccions respiratòries i digestives o els traumatismes tan freqüents. El coneixement especialitzat és necessari en un grup reduït d’infants, als que cal garantir-lo de manera àgil i amb qualitat sempre que calgui.

    Hi ha doncs, moltes maneres de donar resposta a les necessitats sanitàries de la població infantil que poden ser vàlides. El problema, al meu entendre, no se situa tant en si hi ha pediatre o no en el CAP, com en si s’assegura una atenció longitudinal de qualitat i des de la proximitat per a les necessitats més freqüents de les criatures en el marc de l’APS, i en la coordinació efectiva entre els diferents nivells assistencials. En aquest sentit, és rellevant que cada infant tingui la seva metgessa i la seva infermera referents, que siguin accessibles i que coneguin l’entorn social, comunitari i educatiu en què viu. En aquests moments, les línies pediàtriques, tal com estan concebudes, no poden garantir aquestes premisses.

    Al marge de les influències que es poden produir pel màrqueting de la medicina privada, que promet un pediatre per a cada situació per poc significant que sigui, el sistema sanitari públic ha de resoldre l’estat de confusió que hi ha i garantir l’atenció a la tota la població infantil, independentment del territori on visqui o del seu nivell adquisitiu, perquè l’equitat és fonamental en la millora de la salut. El model implantat amb la reforma dels anys 80 no sembla viable a l’actualitat, cal reformular-lo amb criteris «primaristes», amb consens amb les professions implicades, planificant les necessitats de personal als equips d’atenció primària i involucrant la població en la cerca de respostes adequades a les necessitats d’atenció sanitària dels infants.

  • Falten pediatres en l’atenció primària

    L’Associació Espanyola de Pediatria d’Atenció Primària (AEPAP) alerta de la manca de professionals en el sector i de les dificultats per cobrir les baixes davant les complicacions per trobar persones que els substitueixin.

    Dels 6.000 pediatres que hi ha a l’atenció primària a Espanya, menys de la quarta part rep una compensació adequada per substituir els companys i les companyes. Aquesta és una de les principals queixes de l’AEPAP, que considera que “totes les baixes dels pediatres han de ser substituïdes per millorar l’atenció sanitària, però en cas de no trobar substituts, la feina extra hauria de ser compensada econòmicament”.

    Els pediatres als ambulatoris tenen una mitjana de visites d’entre 20 i 40 infants al dia i a cada centre de salut hi ha entre dos i cinc pediatres. “A causa de la manca de pediatres i de les retallades que pateix l’atenció primària des de fa decennis, quan un professional d’aquesta especialitat està de baixa o absent, l’administració no cobreix habitualment la seva absència, de manera que obliga els pediatres a duplicar o triplicar les seves consultes”, denuncia l’AEPAP en un comunicat.

    Això, afegeix l’associació, suposa una sobrecàrrega i un estrès addicional per als especialistes, que no ho veuen recompensat econòmicament. El vicepresident d’AEPAP, Pedro Gorrotxategi, afirma que “dels 6.000 pediatres que hi ha en atenció primària, només 1.400 reben una compensació adequada per la substitució dels seus companys”.

    Segons les dades de l’entitat, en la totalitat de les comunitats autònomes se substitueix menys del 25% de les absències. Per a la doctora Marianna Manbié, pediatra, presidenta de l’associació a les Illes Balears i coordinadora autonòmica, “la conseqüència principal d’aquesta situació és la sobrecàrrega de les consultes perquè els pediatres han d’atendre nens d’una o més quotes a més dels propis, per la qual cosa és molt difícil que l’atenció sigui de qualitat”.

    El sector de la pediatria remarca que el sistema de salut en el conjunt de les autonomies “evita els diners de la substitució” de manera que la remuneració que hauria de donar a la persona que duplica o triplica la feina és molt menor del que hauria costat contractar un substitut.

  • La mort d’un infant és una de les situacions més complicades en pediatria

    La mort forma part de les diferents etapes de la vida i com a professionals de la pediatria que oferim atenció integral als infants i adolescents, aquesta és una de les nostres assignatures pendents i ens hem de capacitar i incloure el seu abordatge dins del programa de salut infantojuvenil.

    Les dades de mortalitat infantil a Catalunya són poc conegudes i els registres del Departament de Salut són en menors de 20 anys i es recullen del període 2012-2020. En els darrers 8 anys, han mort 3.314 persones en edat pediàtrica, 42 d’aquestes defuncions han ocorregut fora de Catalunya, 322 d’aquestes defuncions, malgrat haver-se produït a Catalunya, són de persones residents fora de Catalunya. Això representa el 9,8% de les defuncions, percentatge considerablement alt (per a la població de més de 19 anys és de l’1,2%). Entre l’any 2012 i el 2020 el nombre de defuncions s’ha reduït des de 390 l’any 2012 a les 282 de l’any 2020.  Aquest fet correspon, en part, a la millora del sistema de salut i perquè han disminuït els naixements.

    En relació a les causes de mortalitat més freqüents en edat pediàtrica entre els 2012-2020 trobem: Perinatals (28,8%): immaduresa, asfíxia, naixement, complicació cardiorespiratòria o cerebral, etc. Congènites (14,8%): malformacions cerebrals, cardíaques, vasculars, etc. Externes (14,7%) accidents, suïcidis (edat en descens), homicidis. Tumors (12,8%): encèfal, sarcoma ossi, leucèmia limfàtica, etc. Sistema Nerviós (7,3%): epilèpsia, paràlisi cerebral. Síndrome de Mort Sobtada del Lactant (SMSL) (3,9%),  Metabolopaties (4%) i la resta de causes (13,7%). La distribució de causes segons sexes és força semblant. Els tumors i les congènites tenen més presència com a causa de mort en dones. En canvi, les perinatals i les externes tenen més presència com a causa de mort en els homes. Més de la meitat, 52,6%, es produeixen en persones que encara no han complert l’any de vida. El 58,5% entre els homes i el 41,5% entre les dones. Les causes perinatals i, en menys mesura, les congènites, són les més habituals abans de l’any de vida. Al voltant del 9-10% es produeixen durant les primeres 24 hores de vida i una quarta part durant la primera setmana.  A partir de l’any de vida guanyen pes les externes i els tumors.

    Les causes perinatals i, en menys mesura, les congènites, són les més habituals abans de l’any de vida

    Quant a les taxes de mortalitat esperada (malalties limitants per la vida) i la no esperada (causes no previsibles) ens trobem que entre l’any 2012 i 2020 s’han reduït un 32,7% les defuncions esperades i un 21,3% les no esperades. La fluctuació del nombre de morts no esperades és degut bàsicament pels valors de les causes externes i les morts per SMSL són relativament estables i aquestes són més freqüents en els tres primers mesos de vida.

    Dins del grup de les morts esperades té un paper essencial l’atenció pal·liativa pediàtrica. En aquest sentit, al Pla de Salut passat 2016-2020 es va recollir l’objectiu de definir i implantar la reordenació de l’atenció pal·liativa i al final de la vida per a la població pediàtrica i els seus familiars i és important reconèixer que  la Societat Catalana de Pediatria (SCP) ha mostrat la seva implicació amb la participació del Grup de Treball de Cronicitat i Cures Pal·liatives des del 2015. El Model organitzatiu d’atenció integral a la població infantil i juvenil amb necessitats pal·liatives i en situació de final de vida (XAPPI) segueix desplegant-se per tot el territori català per donar resposta a les necessitats pal·liatives de manera sostenible, universal i equitativa. En la fase de final de vida el punt clau és identificar el procés i tenir un pla d’atenció multidisciplinari amb una correcta presa de decisions amb una adequació de les mesures terapèutiques. S’ha de treballar per no medicalitzar la mort i oferir confort, control simptomàtic, tractar els símptomes que generin desconfort per alleugerir el patiment respectant el temps, acompanyar procés i donant atenció a la família establint una relació de confiança amb pacient-família. És imprescindible tenir formació sobre com ens comuniquem en aquesta etapa de final de vida per saber com abordar les reaccions emocionals i donar el millor suport a les famílies i a l’infant o adolescent.

    És imprescindible tenir formació sobre com ens comuniquem en aquesta etapa de final de vida

    En el cas d’una mort sobtada no esperada s’han de tenir clars les dades a recollir, els circuits i les actuacions en el mitjà hospitalari, també en relació a la recollida de mostres i la necròpsia. És molt rellevant fer una acurada certificació de la causa de mort en els certificats de defunció, i cal activar al jutjat de guàrdia via telefònica, en aquest cas no hi ha secret professional ni confidencialitat, i cal fer un comunicat judicial.

    Actualment, hi ha un consens i es va cap a la recollida de casos centralitzada de tot Catalunya amb l’objectiu de tenir dades epidemiològiques de tot el territori, per fer investigació, donar suport a les famílies i tenir connexió amb altres comunitats autònomes o serveis.

    Dins les causes de mort sobtada hi ha els maltractaments infantils i el  traumatisme cranial abusiu és la primera causa de mort per maltractament infantil i té una important  morbiditat i mortalitat en infants < 2 anys, especialment en lactants menors de 6 mesos. S’estima una taxa de letalitat del 25%. Aquestes morts són més freqüents quan es produeixen en els dos primers mesos de vida, i sobretot en prematurs. Les seqüeles neurològiques afecten quasi 2/3 dels supervivents i també s’ha observat en el seguiment a llarg termini afectacions conductuals i cognitives. És molt important saber reconèixer les lesions sentinella: la probabilitat de traumatisme cranial abusiu augmenta amb cada troballa física d’alt risc associat.

    La negligència com a causa de mort pediàtrica causa una tercera part de les morts per maltractament infantil, majoritàriament < 2 anys, primer fill o fill més petit, nens més freqüent que nenes. S’han de reconèixer els factors de risc psicosocial.

    El suïcidi és la segona causa de mort en els adolescents. El 50% dels trastorns de salut mental s’inicien abans dels 14 anys però la majoria no es detecten ni es tracten. Hi ha hagut un augment de psicopatologia per la pandèmia de la COVID-19: ansietat, TDAH, depressió, trastorn de conducta alimentària.., i un augment de les autolesions com a ‘via d’escapament’.  És important l’anamnesi i descartar violències durant infància i/o adolescència, ja que les víctimes de violència sexual infantil tenen entre 2 i 3 vegades més risc de presentar ideació suïcida i entre 2 i 4 vegades més risc d’intent de suïcidi.

    Les víctimes de violència sexual infantil tenen entre 2 i 3 vegades més risc de presentar ideació suïcida

    En relació a les causes de mort sobtada desconeguda d’origen neurològic cal destacar que la mort sobtada en menors de 12 mesos  i la mort sobtada en nens amb diagnòstic previ d’epilèpsia semblen ser fenòmens similars. En pacients epilèptics, no portar tractament anticomicial i presentar crisis generalitzades (>3 /any) han demostrat augment de risc de mort i s’ha d’informar a les famílies.

    D’altra banda, i en relació a la incidència de mort sobtada cardíaca en la població general, varia en funció dels estudis consultats, però s’estima que està entre 1,3-8,5 casos per cada 100.000 persones-any (1,3/100.000 casos en edat pediàtrica i 8,5/100.000 en adults). Dins les causes cardiovasculars de la síndrome de mort sobtada, es produeix per un conjunt heterogeni de malalties que de forma genèrica es poden separar en aquelles que tenen alguna anomalia cardíaca estructural (hereditàries i no hereditàries), o aquelles que són purament arrítmiques on l’estructura cardíaca és estrictament normal. De fet, les cardiopaties congènites són les malformacions congènites més freqüents i es produeixen en 8/1000 nounats vius.  Davant d’un cas de mort sobtada, els esforços inicials han d’anar destinats a estudiar de forma exhaustiva i a identificar l’etiologia de la mort en el cas índex mitjançant l’autòpsia forense i en cas de no trobar-se cap causa aparent, recórrer a la utilització de l’autòpsia molecular amb ADN. Diversos estudis han demostrat que en casos de mort sobtada en majors d’un any, una possible alteració genètica pot ser la responsable de la mort del pacient aproximadament en un 30% dels casos.

    Les recomanacions internacionals de com estructurar aquests programes pivoten en la realització d’un qüestionari de salut on s’identifiquen factors de risc i la realització d’un electrocardiograma de 12 derivacions, que pretén identificar alteracions cardíaques que predisposen els infants a tenir una malaltia cardiovascular significativa. Des de la Societat Catalana de Pediatria es proposa la incorporació de l’ECG (electrocardiograma) com a prova estandarditzada dins del programa de promoció i prevenció de la salut dels infants que pretén incorporar en la visita dels 10-12 anys la realització d’un qüestionari i la realització d’un ECG de 12 derivacions. La incorporació d’aquesta prova no suposa a priori un increment de cost econòmic perquè tots els CAP tenen electrocardiògrafs disponibles, i la majoria de personal d’infermeria està correctament entrenada en la realització d’aquestes proves. A més, la majoria de centres d’atenció primària disposen d’ECG informatitzats que es bolquen directament a la història clínica compartida i, per tant, poden ser fàcilment revisables per cardiòlegs pediàtrics en cas de trobar alguna anomalia.

    Per últim, cal abordar amb detall la capacitació professional per la interpretació dels ECG per part del pediatres d’atenció primària. De fet, des de fa anys, des de la Societat Catalana de Pediatria s’han posat en marxa programes d’entrenament en lectura de l’ECG en infants per donar eines útils als pediatres en la interpretació dels ECG i seguirem en aquesta línia amb col·laboració directe amb els cardiòlegs pediàtrics del territori per ajudar en la interpretació dels ECG.

  • Alfredo Tagarro, pediatre: «No pensem que els nens siguin supertransmissors de COVID-19 amb la tornada a l’escola»

    A Espanya uns 230.000 nens menors de 14 anys han patit o pateixen COVID-19, segons els càlculs de l’estudi de seroprevalença recentment publicat pel Ministeri de Sanitat (al voltant d’un 3,3% dels 7 milions que viuen al país). D’ells, uns 1.400 han estat diagnosticats, segons ha dit la presidenta de l’Associació Espanyola de Pediatria, María José Mellado, a principis de juny, i d’ells al voltant de la quarta part haurien requerit ingrés hospitalari, segons el seu testimoni.

    La necessitat d’afinar encara més aquestes xifres i la tipologia de casos ha portat a l’Associació Espanyola de Pediatria a anunciar que a partir de setembre comença un Registre Nacional de Pacients Pediàtrics afectats per la COVID-19. Aquesta iniciativa pretén conèixer com es comporta la malaltia en els nens, el seu impacte en l’epidèmia global i les seves conseqüències en la població infantil i juvenil. Aquest registre «permetrà també implementar noves actuacions i protocols nacionals preventius, de diagnòstic i clínics que assegurin les mesures més adequades basades en l’evidència científica». Els investigadors principals del registre són Alfredo Tagarro, pediatre de l’Hospital Infanta Sofia i col·laborador de l’Institut d’Investigació de l’Hospital 12 d’Octubre, al costat de la doctora Cinta Moraleda, pediatre de l’Hospital 12 d’Octubre.

    En una entrevista amb elDiario.es, el Dr. Tagarro explica que els pediatres, i no només ells, tenen por de setembre com a un potencial moment de rebrot del coronavirus, però «no especialment pel fet de tornar a l’escola», sinó pel retorn general a la vida «normal» dels adults després de les vacances. «Fins ara, la literatura mèdica suggereix que els nens, sobretot menors de 10 anys, s’infecten dels adults i no viceversa», recalca. Per això, afirma, «no pensem que els nens hagin de ser supertransmisors, com s’ha suggerit en altres malalties» ni tan sols en un context especialment procliu a l’expansió d’infeccions, com és l’escolar.

    Per què i com s’ha decidit aquesta creació d’un Registre Nacional de Pacients Pediàtrics afectats per la COVID-19?

    Quan la malaltia estava només a la Xina encara, al gener, es van convocar els projectes anuals d’investigació de l’Institut de Salut Carlos III. En el nostre grup de recerca teníem ja una xarxa d’investigació de pneumònia, coordinat per l’Hospital 12 d’Octubre. Amb aquesta base, sol·licitem finançament per a un projecte centrat en la SARS-CoV-2, la xarxa EPICO. Quan l’epidèmia va arribar, es van anar sumant hospitals, fins a 50, i vam començar a funcionar al voltant de febrer-març.

    Més tard, hi va haver una crida per part de les subespecialitats pediàtriques perquè l’Associació Espanyola de Pediatria centralitzés la recollida de dades de nens amb COVID-19. Com nosaltres ja estàvem funcionant, es va optar per adoptar aquest registre que va néixer a la Fundació per la Investigació Biomèdica de l’Hospital 12 d’Octubre. A partir de setembre, l’AEP va a proporcionar un investigador específicament dedicat per a aquest projecte, la qual cosa és una sort i no és tan fàcil ni tan habitual.

    Com es va a fer a la pràctica aquest registre? Com van a tenir els pediatres aportar les seves dades?

    S’ha creat una base de dades electrònica a través d’un sistema que és ben conegut, que es diu Xarxa CAP i que està al servidor segur de la Fundació d’Investigació de l’Hospital 12 d’Octubre, i compleix totes les normatives de protecció de dades. Cada investigador de cada hospital té una clau, amb la qual introdueix les dades en uns formularis, que ja s’han creat, sobre els antecedents de l’infant, la clínica, les analítiques, com ha evolucionat, si ha necessitat UCI o no, i si ha estat donat d’alta.

    Per l’experiència fins ara en la recopilació de dades i com a pediatre, quines són les principals diferències d’aquest grup de població pel que fa als adults?

    En primer lloc, ja se sap que els nens es afecten menys, tant en quantitat com en gravetat. Els nens en general, la immensa majoria, no necessiten ingrés i alguns que sí que necessiten ingrés, evolucionen a un quadre clínic, o bé de pneumònia, o bé d’una gastroenteritis o la síndrome inflamatòria que s’ha esmentat en altres ocasions. Però la immensa majoria ho passa com un refredat de vies altes o com una síndrome gripal o una síndrome febril, sense més. I tots aquests casos no arriben als hospitals, i es queden a casa, que és com ha de ser.

    Li volia preguntar per aquesta síndrome inflamatori pediàtric de què es va alertar a finals d’abril amb afecció cardíaca i una acumulació de toxines en múltiples òrgans interns, i es va començar a estudiar la seva possible relació amb el coronavirus. No sé si hi ha hagut nous casos o algun avanç amb aquest tema.

    Precisament en els pròxims dies sortirà publicat en una revista anomenada Clinical Infectious Diseases, que té bastant impacte, el grup de nens del nostre registre que han estat diagnosticats d’aquesta síndrome inflamatori. En el moment d’enviar la publicació teníem recollits 31, ara hi ha al menys 35. Si s’inclouen els casos que sabem que s’han donat però no s’han inclòs en el nostre registre (participen 50 hospitals) i els nens amb símptomes de COVID però PCR i serologia negativa, calculem que en aquests tres mesos hi ha hagut 50-60 casos a Espanya.

    Consisteix, efectivament, en una síndrome de resposta inflamatòria sistèmica, és a dir, de diversos òrgans, i que se solapa amb la malaltia de Kawasaki, per això es parlava al principi de malaltia de Kawasaki. En el moment en què es presenta en els nens sí que requereixen en una proporció alta, més de la meitat, cures intensives. El que passa és que, per fortuna, la recuperació és generalment bona. Pràcticament tots els casos que coneixem s’han recuperat sense seqüeles.

    És veritat que és una síndrome important que hem de tenir en compte, però extremadament poc freqüent. La incidència que nosaltres hem calculat és menor de 20 casos per 100.000 nens infectats. No podem dir-ho exactament perquè pot haver-hi nens que l’han tingut i que no els tenim recollits ni coneixement d’ells, pot haver algun més.

    Llavors, no seria síndrome de Kawasaki (una afecció que causa inflamació dels vasos sanguinis de tot el cos i, de no tractar a temps, pot provocar complicacions cardíaques greus) sinó que tindria uns símptomes semblants.

    Exacte. La idea ara mateix en tots els països, amb els investigadors estem en contacte continu, és que és una síndrome diferent. Es solapa en els símptomes, i de fet es solapa també amb altres síndromes, com la síndrome del xoc tòxic estafilocòccic, però ara mateix es pensa que és una malaltia diferent i que encara està desencadenada pel coronavirus, no està clar si només pel coronavirus o pel coronavirus més una susceptibilitat genètica, o per coronavirus més altres infeccions. Està encara tot en investigació.

    Hi ha algun tipus de característica com a grup d’edat o similar en la qual estiguin més enquadrats?

    Són nens escolars, entorn als 7 anys, però no únicament. És veritat que encara que és una síndrome que ha cridat molt l’atenció, com és normal per la novetat, cal intentar també mantenir una mica la calma en el sentit que és extremadament infreqüent. No podem comparar-ho amb els casos greus d’adults perquè en adults, sobretot en pacients majors de 80 anys, són casos molt greus que porten a la mort. Estem parlant en aquest cas d’una síndrome infreqüent, que la immensa majoria de les vegades es cura sense seqüeles. Que nosaltres sapiguem, no hi ha cap predisposició coneguda. De moment no s’han identificat si hi ha característiques que fan que un nen tingui una major predisposició a tenir-lo que altres.

    S’ha vist entre els nens infectats per coronavirus una comorbiditat concreta, amb altres malalties prèvies?

    Sí que és veritat que dins dels nens que van ingressar hi ha una proporció alta, al voltant d’un 43%, de comorbiditats. En aquest sentit, els nens amb alguna patologia prèvia podrien estar ingressant més. Estem en fase d’anàlisi i encara no puc dir quines comorbiditats afecten més perquè un nen ingressi per coronavirus.

    Quines cures especials han de tenir nens amb afeccions prèvies i quin tipus d’afeccions? Estic pensant en casos d’asma i similars.

    Doncs han de tenir les mateixes atencions que els altres nens, però potser amb més raó i amb més cura. Molt rentat de mans, mascareta i ara mateix molt distanciament social, en el sentit de no estar acostant-se, especialment a gent amb símptomes. Les mateixes normes que la resta de la població, però potser una miqueta més extremades.

    Els pediatres tenen por a la tornada a l’escola al setembre com a possible focus expansiu del coronavirus?

    Jo crec que no només els pediatres temem setembre com a un potencial moment de rebrot. Crec que els casos dels nens aniran de la mà dels dels adults, probablement. Fins ara, la literatura mèdica suggereix que els nens s’infecten dels adults i no viceversa, amb la qual cosa fins i tot dins de casa, en general, sembla que els nens, sobretot els menors de 10 anys, s’infecten dels adults, i no al revés.

    En aquest sentit, nosaltres no temem especialment que la tornada a l’escola hagi de suposar un gran risc per als adults, però sí temem que la tornada a la vida normal després de les vacances, amb tot el que això suposa, pugui suposar un rebrot, però no especialment pel fet de tornar a l’escola.

    Pregunto perquè les escoles solen ser un focus força important d’expansió de malalties i d’infeccions respiratòries.

    Sí, però això no s’ha demostrat en aquest cas. En el cas del coronavirus, tot el que s’ha publicat va més a favor que els nens s’infecten dels adults, que que els adults s’infectin dels nens. Llavors, en aquest sentit, les escoles hauran de prendre totes les mesures possibles per evitar la infecció entre els nens i altres, però no pensem que els nens hagin de ser supertransmisores, com s’ha suggerit en altres malalties.

    Durant aquests mesos, suposo que en no haver-hi hagut escoles, s’haurà notat la baixada d’altres malalties i consultes pediàtriques.

    Sí. Durant el confinament, és clar. Després, també. S’han notat menys casos de totes les malalties. És veritat que a del principi el confinament hi va haver alguns casos d’alguns nens que arribaven a urgències una miqueta més tard en el curs de la malaltia del que haurien arribat en altres ocasions. Però bé, això al cap d’unes setmanes va deixar de passar. I sí que hem notat una disminució en l’afluència a l’hospital.

    Aquesta és una entrevista publicada originalment a eldiario.es

  • Les vacunacions van caure fins a un 30% en el pic de l’epidèmia i els pediatres criden a recuperar-les

    Mentre el món sencer espera l’arribada de la vacuna contra la COVID-19, un virus que ha deixat més de 300.000 morts, als pediatres els preocupa també la immunització dels nens i nenes davant d’altres malalties. Durant les setmanes més dures de l’epidèmia, les cobertures d’algunes vacunacions dels nadons menors de 15 mesos han arribat a caure un 30%, de manera que ara els metges i les autoritats sanitàries criden a recuperar el temps perdut per evitar riscos.

    Conscient que l’epidèmia estava posant cap per avall els centres d’atenció primària, el passat 25 de març el Ministeri de Sanitat va emetre una ordre per donar prioritat a les vacunacions fins als 15 mesos d’edat i en poblacions concretes com les embarassades (davant de la tos ferina) i persones en tractaments específics. Així i tot, els pediatres adverteixen que moltes famílies van tenir por d’acudir als centres de salut. També la pròpia reorganització de l’Atenció Primària per contenir el virus, i les baixes de desenes de professionals, van obligar en alguns casos a demorar aquestes visites.

    «És un tema que ens ha preocupat molt i per això, després de descobrir-ho, estem tractant de revertir-«, explica Eliseu Pastor, cap de la Secció de Coordinació i Promoció de la Salut dins de la conselleria de Sanitat Universal i Salut de la Comunitat Valenciana. A falta de dades públiques, ell va ser un dels primers a recaptar-i presentar-los en un seminari web de l’Associació Nacional d’Infermeria i Vacunes (ANEVAC). En la seva comparativa respecte a 2019, l’hexavalent als dos i quatre mesos de vida -contra la diftèria, tètanus, tos ferina o polio- queia per sota del 7%, però la disminució de vacunacions del pneumococ i la triple vírica als onze i dotze mesos, respectivament, va ser del 30%.

    A l’abril, la reducció per a les dues segons les dades de la Comunitat Valenciana ja va ser inferior -d’un 26 i un 13%, respectivament-, i Pastor afegeix que al maig la triple vírica presenta ja un augment del 5% respecte al mateix mes de 2019.

    En aquest sentit, i malgrat la insistència de la crida, els pediatres consultats confien que la cultura favorable a la vacunació a Espanya faci que les famílies es posin al dia en qüestió de mesos. En els últims anys les cobertures en les vacunes de lactants superen el 95%, una situació que es considera pràcticament ideal i que s’aconsegueix sense que la vacunació sigui obligatòria.

    Evitar brots com el de xarampió

    De totes maneres, Pastor adverteix que «tot el que es vagi deixant en el temps pot generar bosses de baixa cobertura que generin brots importants». El que més preocupa els pediatres el xarampió. «És una malaltia amb un factor de reproducció molt alt i si baixem la seva cobertura podria haver-hi casos, com va passar l’any passat a Itàlia», adverteix Valentí Pineda, president de la Societat Catalana de Pediatria. Precisament la vacuna contra el xarampió és la que s’incloujuntament amb la de la rubèola i la parotiditis dins de l’anomenada triple vírica, de les que més ha caigut.

    A més de la Comunitat Valenciana, recentment han anat apareixent dades d’altres comunitats. En les seves instruccions als centres per recuperar els nivells de vacunació previs a la crisi, la Junta d’Andalusia reconeixia un descens de les dosis administrades d’entre un 25 i un 60%. «Aquesta situació comença a donar com a resultat un augment del risc de malalties infeccioses prevenibles amb vacunes i de potencials brots epidèmics», advertien a la circular.

    A la Regió de Múrcia, segons dades ofertes pel Comitè Assessor de Vacunes de l’Associació Espanyola de Pediatria (AEP), la situació és semblant a la de València. Una reducció de dosi de triple vírica de 26 punts percentuals al març i 41 a l’abril, i de 17 i 20 punts respectivament en el cas de la del meningococ C al cap de quatre mesos. «Si són només dos o tres mesos i després es recupera, no passarà res, però si la cobertura baixa els virus poden reaparèixer, per això cal estimular els professionals a què es posin les piles i les famílies que vinguin», resumeix Francisco Álvarez, pediatre i coordinador del Comitè Assessor de Vacunes.

    Instruccions de les comunitats

    A tot això cal afegir que, en els majors de 15 mesos d’edat, les vacunacions han caigut encara més. Encara que no hi hagi dades concloents sobre això, i la seva importància sigui menor a l’ésser sobretot vacunacions de record, els pediatres calculen que les que es posen a les escoles, com passa en algunes comunitats autònomes, hauran caigut gairebé a zero. Pastor posa com a exemple també la vacuna de record de tètanus i diftèria a majors de 64 anys: «Hem passat de posar 2.000 dosis en un mes a no arribar a deu».

    Per tot això, diverses comunitats estan enviant instruccions als seus centres d’Atenció Primària per fer una captació activa de vacunacions durant la desescalada. Ho van fer partint d’una nota informativa del Ministeri del passat 14 de maig en què es recordava l’»altíssima prioritat» de les vacunes recomanades i plasmades en el calendari.

    A favor dels pediatres juga l’axioma que mai és tard per vacunar-se. Només cal complir alguns intervals mínims de temps entre dosis -per exemple, en el cas de la triple vírica és un mes-. «És a dir, que si t’havies d’haver posat una vacuna fa sis mesos i no ho has fet, te la podem posar ara», resumeix Álvarez. «Quan es faci la revisió als nens es comprovarà si tenen les vacunes posades, i si no en tenen, els trucarem per posar-se-la», conclou.

    Aquest és un article traduït de eldiario.es

  • Pediatria d’Atenció Primària, la gran oblidada del sistema sanitari

    Arriba el fred i novament ens trobem amb les consultes de pediatria d’atenció primària atapeïdes d’infants afectats per les infeccions respiratòries i digestives habituals en aquest període, que s’afegeixen a la resta de patologies, tant agudes com cròniques, que requereixen l’atenció mèdica habitual. I de nou observem que no hi ha recursos extra per reforçar les consultes pediàtriques del primer nivell assistencial. Perquè, de nou, el Pla integral d’urgències de Catalunya (PIUC) torna a deixar de banda l’atenció pediàtrica. A aquesta situació s’hi suma la permanent manca de substituts per cobrir les absències dels professionals. L’atenció als infants en l’atenció primària de salut és un pilar cabdal de qualsevol sistema sanitari i social. La maduresa d’una societat es mesura també per la protecció que dispensa als seus infants, la població més vulnerable.

    El darrer informe de Oficina Europea de Estadística (Euroestat) sobre salut infantil, assenyala que “Els pediatres d’atenció primària són un element clau en la qualitat de qualsevol sistema sanitari”. En aquest sentit també el Síndic de Greuges s’ha pronunciat amb rotunditat, en una resolució que va fer pública el passat novembre, on va denunciar les mancances i la falta d’equitat en la pediatria d’atenció primària i va reclamar mesures per incrementar la dotació de recursos humans i econòmics per a la pediatria d’atenció primària amb l’objectiu d’aconseguir una òptima equitat territorial.

    L’atenció pediàtrica del primer nivell assistencial ha estat la gran oblidada del sistema sanitari, a nivell de planificació estratègica i de direcció d’equips. No s’ha previst el número de pediatres necessari per substituir les jubilacions, ni s’han previst solucions per a les places de difícil cobertura. El nombre d’especialistes que es formen via MIR és del tot insuficient i la quantitat de pacients assignats per pediatre és del tot excessiva. Així, en èpoques d’alta demanda, els professionals poden veure incrementada la seva càrrega assistencial entre un 200% i un 300%. A més, les condicions laborals són poc competitives, fet que dificulta que els professionals trobin atractiva aquesta destinació.

    També cal afegir altres qüestions, com les dificultats per conciliar la vida personal i laboral, les baixes retribucions (comparades amb les d’altres territoris de l’estat i països del nostre entorn) la manca de formació continuada o les dificultats per desenvolupar activitats de docència o recerca són desincentius perquè els pediatres decideixin optar per l’atenció primària.

    En l’enquesta realitzada per Metges de Catalunya el 2018, en la qual van participar el 42% dels pediatres d’atenció primària del SISCAT, més del 85% dels professionals consideraven que no podien dedicar un temps suficient per visita per garantir la qualitat assistencial i la seguretat clínica de l’acte mèdic. El 93% afirmava que no tenia establert un límit màxim de visites diàries i el 72% opinava que era més propens a emmalaltir a causa de les condicions de la seva tasca professional. Respecte a la cobertura de les absències, el 88% dels enquestats afirmava que no es cobrien ni es compensava el sobreesforç d’atendre els pacients dels metges absents.

    De nou, des de MC, mostrem la nostra preocupació pel futur de la pediatria d’atenció primària del sistema públic de salut de Catalunya, ja que a hores d’ara es troba en una situació d’incertesa davant l’absència d’un pla estratègic clar i operatiu. Segons el Pla Estratègic d’Ordenació de l’Atenció Pediàtrica a l’Atenció Primària, publicat l’any 2007, cada infant ha de tenir assignat un pediatre de referència en el seu CAP i els hospitals de referència també han de comptar amb un servei d’assistència urgent als infants. No obstant això, al voltant del 30% de les places de pediatria d’atenció primària estan ocupades per metges sense l’especialitat. Fins a la darrera convocatòria de places MIR no s’ha augmentat significativament el nombre de places per a pediatres. Ara en són 72, però aquest increment serà estèril si no milloren substancialment les condicions laborals dels professionals i, en conseqüència, esdevindrà insuficient per cobrir les jubilacions i les necessitats d’especialistes en determinats territoris. Si l’àmbit de treball per als nous pediatres no és atractiu, es mantindrà l’escassa capacitat de retenció del talent mèdic que provoca que només el 20% dels nous especialistes pediàtrics decideixin desenvolupar la seva professió a l’atenció primària.

    L’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC) presentada el maig de 2017 pel conseller Antoni Comín, proposa una revisió del model de pediatria d’atenció primària amb l’objectiu de revisar el model organitzatiu i territorial, la cartera de serveis, la dotació de recursos, l’abordatge comunitari, els perfils competencials, el desenvolupament professional, la relació entre els diferents nivells assistencials, el lideratge i el reconeixement als professionals. Aquest nou projecte seria inefectiu si no va acompanyat d’una dotació pressupostària adequada i no es desbloqueja el seu desenvolupament.

    Malgrat aquesta precarietat, el sistema s’ha sostingut gràcies a la professionalitat de plantilla sanitària. Amb tot, la resiliència també té límits i el novembre de l’any passat l’afartament es va traduir en una vaga de facultatius d’atenció primària amb una participació històrica que va possibilitar la signatura d’un acord amb l’Institut Català de la Salut (ICS) que també es va fer extensiu als equips d’atenció primària de la xarxa concertada. El pacte reconeix la sobrecàrrega laboral dels professionals i els seus efectes nocius per a la seva salut i per a la qualitat de l’assistència. Tot i que és un punt de partida, s’inclouen els fonaments d’un model d’atenció primària basat en la qualitat, la seguretat clínica i la dignificació de les condicions de treball dels facultatius.

    Pel que fa a les mesures destinades a la millora de l’atenció pediàtrica, l’ICS ha presentat amb cinc mesos de retard l’estudi de càrregues de treball de les consultes de pediatria d’atenció primària. Amb tot, l’estudi té limitacions importants perquè només garanteix que en el 45% dels equips la dotació de pediatres calculada sigui l’òptima i no dóna solucions per als centres que continuen patint una evident sobrecàrrega assistencial. MC ha denunciat davant la Inspecció de Treball el manteniment d’aquesta sobrecàrrega, que s’explica, en part, perquè algunes direccions d’atenció primària es neguen a implantar les millores i no respecten els acords de sortida de vaga pel que fa a les agendes assistencials i els temps pactats per a cada tipus de visita.

    En aquest sentit, l’enquesta de seguiment del pacte realitzada aquest mes de novembre indica que el 59% dels pediatres afirma que no es respecta el temps adequat per visita i el 66% denuncia que es forcen visites a les agendes sense temps assignat. A més el 63% dels enquestats creu que l’estudi de càrregues de l’ICS infradimensiona la veritable necessitat de pediatres.

    Les millores reals per a l’atenció primària només seran possibles amb un increment significatiu del pressupost dedicat a aquest nivell assistencial que s’aproximi al 25% de la despesa total de salut, tal com recomana l’OMS. Això permetria fer veritables programes de promoció de la salut a la comunitat, tenir un nombre de professionals adequat a les característiques i a les patologies de la població infantil i juvenil i oferir unes condicions laborals i retributives adequades.

    La vocació de servei no tolera indefinidament la sobrecàrrega assistencial. Si es milloren les retribucions, si s’ofereix als professionals la capacitat de gestionar les agendes i es promou la conciliació, trobarem els pediatres que necessitem. En cas contrari, davant la manca de solucions i l’incompliment dels acords, la majoria de professionals aposta per reprendre les mobilitzacions.

  • Una de cada quatre places de pediatra no està coberta per un especialista

    En el moment actual hi ha 10.437 places de pediatria a Espanya, de les quals 6.330 són en atenció primària, segons dades recaptades per les associacions d’aquests professionals en el Ministeri de Sanitat, Consum i Benestar Social. No hi ha pediatres en atur. En els pròxims 10 anys, un miler es jubilarà. En el número de MIR per any s’ha aconseguit la màxima capacitat docent que és 433 per a 2019. La proporció de pediatres hospitalaris i d’atenció primària no es correspon en la seva distribució amb els problemes més prevalents de salut del nen i hi ha un clar dèficit d’aquests últims. Però per què falten pediatres?

    Primer, entendrem la dimensió d’aquesta situació: una de cada quatre places de pediatria a Espanya està coberta per un metge de família, és a dir, sense un especialista en la salut dels menors de 14 anys, i s’estima que en els pròxims anys el dèficit pot ser major. És la mitjana que llancen sengles estudis realitzats per l’Associació Espanyola de Pediatria (AEP) i l’Associació Espanyola de Pediatria en Atenció Primària (Aepap), que per primera vegada brinden un diagnòstic detallat del problema no només per comunitats autònomes, sinó també per províncies.

    El de l’AEP situa en un 27% el nombre de places de pediatria no cobertes per aquests professionals el 2018, dades que ha obtingut majoritàriament a través de les pròpies administracions. També alerta que més de 40% dels pediatres supera els 55 anys. El diagnòstic varia segons les comunitats autònomes. A Ceuta i Melilla són més del 80% les places de pediatria sense especialista, pel que estan al capdavant, seguides de la Comunitat de Madrid, on són pràcticament la meitat. A l’altre costat, La Rioja, que no pateix aquest problema. A Andalusia, la comunitat autònoma amb més població infantil en termes absoluts i relatius, són 337 de 1.153, per la qual cosa està també per sobre de la mitjana.

    Per part seva, l’estudi Situació de la pediatria a Espanya 2018 de l’Aepap està basat en enquestes a aquests professionals en els centres de salut. Ha desglossat, per primera vegada, la realitat per províncies. Situa en el 25,1% les places de pediatria no ocupades per especialistes i posa en els dos extrems a Balears amb el 48,97% -en la Comunitat de Madrid ho deixa en poc més del 30%- i a La Rioja amb el 0%. El fet que hi hagi diferències entre un estudi i un altre el relacionen els seus autors amb que les administracions poden maquillar les xifres, però qualsevol cas la coincidència a nivell general evidència que és un problema generalitzat.

    Per províncies, també segons l’informe de l’Aepap, la situació també és dispar. Les províncies amb totes les places de pediatria ocupades per especialistes són La Rioja, Valladolid, Zaragoza i Zamora, mentre que aquelles en les quals el dèficit d’aquests professionals és major són Huelva, Cadis, Almería i Ciudad Real, on falten més de la meitat.

    També estudia la pediatria d’àrea, un perfil que es va instaurar per a cobrir places rurals, i que considera que «hauria d’haver desaparegut». Les comunitats autònomes en les quals continua existint aquest tipus de professionals són Andalusia, Astúries, Cantàbria, Castella-la Manxa, Castella i Lleó, Comunitat de Madrid (però de manera testimonial perquè no arriba a un 0,5%) i La Rioja, amb percentatges que van del 6,5% al 60%. Qüestió a part també la infermeria pediàtrica, sent Andalusia l’única comunitat autònoma on no existeix, mentre que en la resta a vegades és compartida amb la d’adults.

    Manca de pediatres per províncies ASSOCIACIÓ ESPANYOLA DE PEDIATRES D’ATENCIÓ PRIMÀRIA.

    En opinió de l’Aepap, «cal fer un esforç en la formació MIR» i fer «més atractius» aquests llocs de treball afavorint la promoció i recerca «i disminuint el 30% d’horaris de tarda exclusives o predominants». Critiquen que «les administracions han tingut molt poc en compte els informes i els posicionaments de l’Aepap», malgrat la precària situació del col·lectiu i el dèficit de professionals.

    Juan Ruiz-Canelo, vicepresident de l’AEP, explica que l’informe pretén complementar les negociacions amb el Ministeri de Sanitat, Consum i Benestar Social per a pal·liar aquesta situació. Pediatre en un centre de salut de Sevilla, reconeix que en qualsevol cas, «la pròpia evolució de la demografia els fa pensar que es tracta d’un fenomen transitori», perquè en realitat la natalitat no deixa de caure i cada vegada hi haurà menys nens. Matisa que «la pediatria és apreciada en el MIR i comparativament amb altres especialitats», però també apunta que es tracta d’una especialitat molt feminitzada i les condicions de treball, que en l’atenció primària posen molts problemes per a conciliar, això es nota.

    «Arriben a aquesta especialitat professionals amb molt bons expedients, però quan es topen amb aquesta realitat, o se’n van a la privada o a altres països. No hi ha més que veure la demanda dels nostres metges per part de països com Regne Unit i Suècia, i ara Alemanya. Es porten a centenars de professionals que s’han format aquí», exposa.

    Possibles solucions

    Entre les solucions que proposen des de l’AEP, figuren incrementar les places MIR de pediatria i la rotació pels centres de salut, per a millorar el coneixement i la fidelització. També, millorar les retribucions i les condicions laborals dels pediatres, prioritzant en carrera les «destinacions dures»; reorganització dels horaris per a afavorir la conciliació: centralització mentre no es disposi de pediatres per a tots els centres de salut; millorar la comunicació amb els especialistes i l’accessibilitat a les proves diagnòstiques; desenvolupament de sistemes d’informació que promouen la història de salut única; presència d’aquests professionals en les comissions de docència dels hospitals i com a tutors de MIR de l’especialitat; adequar els contingents; i implementar el model d’atenció a la cronicitat, la cobertura de la unitat de pal·liatius…

    El fet que tantes places de pediatria estiguin exercides per professionals sense formació específica en l’especialitat obliga a plantejar el debat de si això és necessari o no, perquè hi ha controvèrsia sobre el tipus més adequat: pediatres o metges de família. Per a respondre a això, l’AEP va fer un estudi que compara la pràctica clínica dels uns i els altres en qüestions com la prescripció d’antibiòtics; la indicació de proves diagnòstiques; el tractament de l’otitis, de l’asma, de la febre i de diverses alteracions psicopatològiques; i la prevenció.

    Entre altres coses, han comprovat que els metges de família van prescriure més antibiòtics que els pediatres per a les infeccions de vies respiratòries. Els pediatres van tenir més probabilitats d’adherir-se a les recomanacions de les guies de pràctica clínica sobre el tractament de la febre i una major capacitat de resolució per a altres malalties de gran prevalença durant la infància i l’adolescència, com són l’asma i l’otitis. Igualment, els nens amb pediatres presenten percentatges de vacunació molt superiors.

    La presidenta de l’Aepap, Concha Sánchez Pina, aclareix que no és que la pediatria no sigui atractiva: «És una de les especialitats que més es trien els que aproven el MIR, de les primeres que s’acaben en l’elecció… El que són poc atractives són les condicions de treball que després de la crisi es donen per als metges de família i per als pediatres en els centres de salut. L’atenció primària ha suportat les retallades sanitàries proporcionalment més que l’hospitalària», relata. En la mateixa línia, apunta que bastants hospitals de recent creació «han absorbit un important contingent de nous pediatres» i recorda que fa una dècada hi havia més que optaven per l’atenció primària.

    D’altra banda, rebutja la possibilitat de reduir l’edat dels nens atesos per pediatre per a corregir el dèficit. «En l’actualitat, dels 7 als 14 anys, els pares poden triar lliurement entre tenir pediatre o tenir metge de família i la realitat és aclaparadora. On hi ha pediatres els pares els trien pràcticament en el 100% dels casos per als seus fills fins als 14 anys. Els resultats en salut també semblen millors si són atesos per pediatres», remata.

    «Partim en els centres de salut d’un dèficit de 1.600 especialistes que s’agreujarà els pròxims anys perquè es jubilaran sense possibilitat de recanvi generacional, tret que s’aconsegueixi reconduir cap a una atenció primària amb condicions laborals més atractives i s’augmentin les places de formació MIR de pediatria», agrega César García Vera, vicepresident Aepap.

    Els dos recorden que s’ha constatat una disminució en els últims anys de nous pediatres que opten per l’atenció primària, «però l’administració és molt poc inclinada a donar dades». És més, ja van avisar fa una dècada de la falta de recanvi sobre una planificació des de l’inici «insuficient», com a casos de comunitats autònomes tan poblades com Andalusia «on els centres de salut mai han tingut un 70% de places de pediatres cobertes per especialistes», però «no es van prendre mesures efectives», per la qual cosa esperen que el recent reconeixement per part de la ministra que ha faltat previsió «sigui el primer pas per a la presa de mesures efectives».

    De moment, les mesures que es prenen no agraden al sector. L’AEP, per exemple, denúncia que el Servei Andalús de Salut (SAS) hagi previst 324 llocs de metges de família en diferents centres de salut, de les vuit províncies de la comunitat autònoma, en la qual 28 places apareixen en la categoria de metges de família «amb funcions de pediatria».

    María José Mellado, presidenta de l’AEP, critica que «ningú es quedaria impassible si es convoquessin places de metges generalistes per a realitzar les funcions d’un cardiòleg o d’un neuròleg», per la qual cosa creu «imprescindible que l’opinió pública conegui aquesta realitat i l’impacte que podria si els menors no fossin atesos per pediatres». Conclou reivindicant la pediatria com a «disciplina imprescindible que assegura la salut dels menors pels professionals formats específicament per a la cura del benestar dels nens, adolescents i les seves famílies».

    Aquest és un article de eldiario.es