Just Deploy It!

Etiqueta: salut comunitària

  • ‘Tertúlia Literària Dialògica’, una aposta de l’Atenció Primària i Comunitària als barris

    L’Institut Català de la Salut afirma que «en la salut, no només hi intervenen la biologia i el comportament, sinó també els determinants socials, que són els que expliquen la major part dels problemes de salut d’una comunitat. Els serveis sanitaris individuals i centrats en la malaltia no modifiquen l’estat de salut de la població de manera significativa, és necessari treballar per la salut col·lectiva. Per això, una part important de l’atenció assistencial està  orientada a la família i a la comunitat».

    Maria José Pardo, metgessa de família i directora del Centre d’Atenció Primària La Pau a Barcelona opina que «cal donar visibilitat a tota la feina que des dels CAP es fa per donar impuls a la Salut Comunitària i com s’està treballant en xarxa amb altres serveis i entitats per incidir en els determinants socials i reduïr les desigualtats». Un d’aquests treballs en xarxa s’ha materialitzat al voltant de la Tertúlia Literària Dialògica que promouen des del CAP La Pau amb el suport del Pla d’Acció Comunitària de La Verneda i La Pau.

    La Metamorfosi, de Kafka, Casa de nines, d’Ibsen, El viejo y el mar, de Hemingway o La casa de Bernarda Alba, de Lorca són els llibres que s’han llegit i compartit fins ara. El proper que es farà serà La senyora Dalloway, de Virginia Woolf. I és que, com ens expliquen, sempre es llegeixen clàssics de la literatura universal. Per què? Per Pardo, entenent que la literatura clàssica proposa un conflicte que s’acaba resolent, el què això fa és ajudar a créixer personalment i com a grup a les participants del taller.

    La Mar, una de les membres que participen de la Tertúlia des dels seus inicis, opina que llegir literatura clàssica fa que tots els participants d’una manera o altre es puguin veure reflectits: «per molt que alguns faci 100 anys que es van escriure tracten temes atemporals que vivim avui en dia com la soledat o el feminisme». Ella, com altres participants, va arribar al grup a través de la seva doctora de capçalera. «Pateixo ansietat depressiva i estic de baixa de llarga durada. La meva metgessa em va recomanar fer coses més enllà dels medicaments que em receptava. La treballadora social em va rellevar a alguns tallers i de tots aquest és el que més m’ha servit», ens explica.

    I és que per ella, que reconeix que mai havia estat una lectora fidel, aquest grup s’ha convertit en un espai de trobada, socialització i confiança. Si bé al principi la seva germana l’acompanyava, ara acudeix setmanalment a la cita ella sola. Com una companya del grup li recorda, «llegir et fa més lliure», però la Mar vol anar més enllà i ressalta que més lliure la fa poder considerar el CAP un espai seu, on poder parlar davant de gent que no jutjarà les teves opinions, amb qui parlar i escoltar les vivències d’altres. Depenent del dia, ens detalla, pots entendre un llibre d’una o altra manera i compartir-ho t’ajuda.

    Un dels motius pels quals podem pensar que el grup serviria és per combatre la soledat de la gent gran però no és aquesta l’única finalitat. Davant això, la Mar considera que «la soledat toca a tothom encara que pugui semblar de gent gran». Per experiència pròpia, diu, quan estàs molt malament et tanques en tu i deixes de relacionar-te i fer coses. Creu que per la gent gran anar a la tertúlia els obliga a activar-se i, a més, «senten que poden aprendre i també aportar». De fet, la mitjana d’edat del grup és de 50 anys i si bé la majoria són dones també hi ha algun home.

    Treball interdisciplinar per enfortir la salut comunitària als barris

    «Promoure la Salutogénesi amb activitats conjuntes amb altres entitats del territori, basades en les capacitats i potencialitats dels individus. Millorar les habilitats emocionals, cognitives i socials dels participants, fent xarxa i creant vincles amb la Comunitat. Potenciar la implicació de tots els professionals del centre en la Salut Comunitària duent a terme activitats pioneres».

    Aquest és el llistat d’objectius que s’amaguen darrere de les Tertúlies Literàries i Dialògiques que el CAP La Pau fa un any que celebra. Maria José Pardo, la directora del centre, ens explica que la idea va néixer a partir del diagnòstic de salut del barri que van fer ara fa 5 anys. Dins del programa ‘Fem barri, fem salut!’ hi ha diversos projectes dirigits a tractar el malestar psíquic, l’aïllament social i la solitud no desitjada. També en el somni de barri del Pla comunitari havia sortit la proposta de promoure la salut mental amb la comunitat obrint espais de diàleg obert com les tertúlies, entre pacients i professionals. «Vam veure que la tertúlia literària dialògica és una eina molt estesa i reconeguda en l’àmbit de l’ensenyament. Hi havia moltes experiències en escoles, escoles d’adults i també en presons però seria una eina pionera en un Centre d’Atenció Primària», relata. Va coincidir que des de l’Escola d’Adults de la Verneda una de les seves formadores voluntàries tenia experiència com a moderadora de tertúlies i en feia una amb pacients ingressats a l’àrea de salut mental de l’Hospital del Mar i va funcionar molt bé.

    «Aleshores ens vam preguntar per què no podíem reproduir-ho a l’espai del CAP. Dubtàvem si no seria millor un altre espai o si això ajudaria al benestar i al fet que els usuaris entenguin que les activitats o accions que es fan des del CAP no només van dirigides al guariment sinó que es fa prevenció i promoció de la salut», relata la doctora Pardo.

    El grup, que ajuda a fer xarxa, on es treballen habilitats socials i s’estimula el diàleg, estan format per unes 20 persones. Un moderador s’encarrega de donar la paraula, donant prioritat a aquelles persones que menys intervenen, per tal que tothom pugui exposar els seus arguments de manera igualitària. Els llibres els escullen els mateixos participants i són sempre clàssics de la literatura universal perquè «recullen moltes de les situacions quotidianes on el grup pot veure’s reflectit».  A més, Pardo també destaca que l’aposta per aquest tipus de literatura a banda de donar eines a les participants també les apodera, doncs «d’una altra manera potser no s’aproparien a una biblioteca o no s’atrevirien amb un llibre clàssic».

    Les tertúlies ara, en una segona edició, s’estan realitzant els dimarts a la biblioteca del CAP, d’on els participants també poden treure el llibre pactat. En cada trobada es comenta les parts que més han agradat i perquè, generant-ne un diàleg i una reflexió conjunta. Des del centre, creuen que realitzar aquest tipus d’activitats als CAP «apropa a la Comunitat de manera inclusiva millorant la capacitat dels participants per escoltar als altres i la creació del coneixement amb el diàleg».

  • Planificació familiar i orientació sexual als barris més vulnerables

    Sis de cada mil joves barcelonines d’entre 15 i 19 anys són mares. La distribució d’embarassos adolescents, però no és homogènia a la ciutat. La taxa de fecunditat està lligada a la pobresa dels barris i es distribueix de forma desigual: Torre Baró, Trinitat Nova o Ciutat Meridiana, del districte de Nou Barris, o el barri de Baró de Viver a Sant Andreu presenten una major freqüència de naixements en dones adolescents que la mitjana de Barcelona.

    El mateix passa amb la taxa d’interrupció voluntària de l’embaràs. Mentre que a la ciutat el 71,5% dels embarassos en noies joves acaben en una interrupció, la xifra varia molt segons el codi postal. Al districte de Sarrià-Sant Gervasi la taxa és del 92% mentre que, per exemple, al districte de Nou Barris només una de cada dos adolescents en estat interromp l’embaràs. A més, les dones nascudes a l’estat espanyol presenten una major freqüència d’avortaments del total d’embarassos en comparació amb les dones originàries de països de rendes baixes.

    Davant d’aquesta realitat, l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB) va començar fa prop de deu anys un programa de salut comunitària per acostar infermeres i psicòlegs als barris més vulnerables. Des de fa uns mesos Barcelona ha decidit estendre el programa a més barris. Un d’aquests és el del Turó de la Peira-Can Peguera. “Són barris en què es pretén reduir la desigualtat generada per la pobresa i millorar-ne la salut”, diu la Noelia Vázquez, tècnica de Salut als barris.

    Una única trobada amb professionals

    Un espai íntim de consulta, una atenció individual i una conversa informal de tu a tu amb una infermera o una psicòloga durant una hora és la base del programa SIRIAN, acrònim de «Salut sexual i reproductiva en dones immigrades i autòctones». El programa va dirigit a noies i dones de 14 a 49 anys i nois de 14 a 29 i consisteix en una única trobada. Com a reclam s’ofereix una T-10 gratuïta.

    Al Turó de la Peira-Can Peguera (Nou Barris) l’espai es troba dins del casal de barri La Cosa Nostra i no ha estat escollit a l’atzar. Molts joves participen en activitats del casal i les mares vénen a buscar-hi els seus fills. És el cas de la Vaneza Torrico (25), boliviana d’origen, que hi duu els seus fills i que ha mantingut una trobada amb els professionals després que l’hi suggerís la Laia Nebot, psicòloga que participa en el programa comunitari.

    “L’objectiu és que les persones coneguin l’existència dels centres d’Atenció a la Salut Sexual i Reproductiva (ASSIR) [estructura de suport a l’Atenció Primària] i també el ventall de mètodes anticonceptius que existeixen”, explica.

    La Laia amb fulletons informatius del programa SIRIAN / © SANDRA LÁZARO

    Segons l’Enquesta de salut maternoinfantil de Barcelona del 2014, el 17,5% de dones que han tingut un naixement declaren que l’actual no era un embaràs planificat. De les dones que han tingut un naixement i que no havien planificat aquest embaràs, el 57,5% estaven utilitzant algun mètode anticonceptiu (anticonceptius orals, preservatiu, DIU etc.) que devia haver estat mal utilitzat o fallar.

    El cas de la Vaneza va ser, com diu ella, un cas de mala sort poc habitual. Segons explica, va quedar-se embarassada sense buscar-ho, després que el mètode anticonceptiu que feia servir, un DIU, fallés. A més, però, l’embaràs se li va complicar i va acabar perdent el fill.

    De tot plegat en va poder parlar amb la Laia. “Vaig poder desfogar-me i ella em va explicar altres mètodes, ja que del DIU, no en vull ni sentir a parlar. Jo desconeixia per exemple el condó vaginal o la vacuna i les pastilles no em van bé”, explica la Vaneza.

    Trencar barreres socials i culturals

    Ara té dos fills i el tercer és a punt de néixer. “Ella em va parlar de moltes coses i com que torno a estar embarassada em van explicar recursos per cuidar-me també”. “El fet de ser una consulta individualitzada et permet treballar certes barreres socials però també culturals”, diu la Laia.

    Sobre aquest punt la Vaneza explica que, per exemple, a Bolívia hi ha moltes menys eines i recursos d’educació sexual i “hi ha nenes de 13 i 14 anys que ja són mares perquè per ignorància en una primera relació ja és queden embarassades”. “És important que programes així arribin a la gent del carrer”, admet. Actualment el programa està desplegat a Trinitat Vella, Trinitat Nova, Verdum, Can Peguera, Turó de la Peira, Roquetes, Raval i Zona Nord de Nou Barris.

    La Vaneza en un moment de l’entrevista / © SANDRA LÁZARO

    La idea també és empoderar la dona perquè parli amb la seva parella de si no vol tenir més fills o vol fer servir un mètode anticonceptiu. “En una ocasió una dona paquistanesa em va demanar que li donés alguna cosa per no tenir fills però que el seu marit no pogués notar que prenia”, recorda la Laia. Amb tot, matisa que ni les infermeres ni les psicòlogues del programa recepten res sinó que només orienten i assessoren i, en tot cas, deriven al CAP o a l’ASSIR.

    “És important entendre que el SIRIAN no és un bolet que surt del no-res, sinó que es tracta d’un programa que s’insereix a la comunitat i per això hi ha contacte amb els serveis socials, les farmàcies, els instituts o els CAP del barri”, comenta la Noelia Vázquez. Els contactes previs ajuden, diu, a determinar la ubicació més ideal per a les consultes en funció de la comunitat de cada barri i també serveix perquè durant el seu funcionament es pugui derivar els usuaris a altres recursos que ja hi existeixen i que potser són desconeguts per alguns veïns, com va ser el cas de la Vaneza.

  • Una mirada feminista i de barri a la salut de les dones

    Són molts els diferents aspectes que influeixen en la salut de les dones i la concepció de com hem de cuidar el nostre cos. Des dels aspectes socials i psicològics als que ens afecten de forma especial pel fet de ser dones, com la pobresa i la violència, les prohibicions per decidir lliurement sobre la sexualitat o la maternitat, fins a la utilització de suposats instruments d’alliberament i prevenció com en el cas de la infecció pel virus del papil·loma, el tractament amb hormones de la menopausa o la medicalització del malestar. També l’expropiació dels coneixements d’autocura substituint-los per productes farmacèutics i especialistes.

    Els cossos que no segueixen el cànon de dona jove i prima són rebutjats, fumar i beure alcohol s’ha presentat com a signe d’alliberament i a més de la creació de models de cos i de modes tenim també règims dietètics o cirurgia estètica amb què suposadament podrem trobar la desitjada estimació cap a nosaltres mateixes.

    Tots aquests aspectes, que poden semblar culturals, ens porten a situacions de patiment i malaltia física i mental. La denúncia i la lluita per la transformació d’aquesta situació xoca amb diversos interessos, comercials, empreses farmacèutiques i de tecnologia sanitària, i amb els diversos entrebancs i limitacions patriarcals com els que ha tingut i té la Llei de salut sexual i reproductiva, revisada no fa massa mesos.

    Volem cercar altres camins, aprofitar i millorar els recursos que ens poden ajudar -recursos socials i de salut comunitària- per la presa de consciència sobre el nostre el cos. Precisament per això vam organitzar al maig un fòrum veïnal de dones en el qual vam consensuar el camí que cal per fer-ho.

    Quin camí hem de recórrer per canviar la situació?

    Cal redistribuir la riquesa amb un augment de recursos per educació i participació comunitària, promoure xarxes de presa de consciència i d’actuació des de la perspectiva de gènere, incidir sobre determinants socials i mediambientals, reforçar l’autoestima per reconèixer i expressar els propis desitjos, valors, necessitats, fer més visibles els micro-masclismes i reflexionar sobre el model de voluntariat i ajuda mútua.

    On volem arribar?

    A una medicina feminista amb una perspectiva bio-psico-social de la salut, a una atenció sanitària pública universal, a tenir recursos sanitaris i socials adequats als diversos desitjos i necessitats de les dones i programes de salut no culpabilitzadors, sempre mantenint la perspectiva de gènere.

    Pensem que tots aquests debats han de ser aprofundits i concretats en els diferents barris; aconseguir perspectives, vies i eines per treballar a  partir de la realitat actual i amb les dificultats que veiem per arribar a ser i a viure com ens agradaria. Com fer salut i com guarir la malaltia no poden estar allunyades de la visió de les ciutadanes, que han de tenir la paraula als llocs on es prenen les decisions.

     

    Aquest és un article conjunt escrit per M. Carme Catalán Piñol, Marta Carrera Pla, Sílvia Ferrer Casanovas i Claudia Godoy, membres del Grup promotor de l’Eix de Salut del Forum Veïnal de dones.  El text recopila les conclusions principals del taller ‘Cuidem el nostre cos’, celebrat a principis de maig a Barcelona amb l’impuls de la Federació de Veïns i Veïnes de Barcelona.

  • Trinitat Nova: quan la salut va més enllà de les parets de l’ambulatori

    “Quan l’agafis, posa la mà per sota. Com que el plàtan no li senta bé, prova de donar-li poma i pera, juga amb això, però sobretot no li afegeixis sucre ni res». La María José Pujol, infermera responsable del programa de Salut i Escola del CAP Chafarinas, dóna alguns consells a l’Amine i l’Aida, una parella que en el moment de la visita al CAP feia només 20 dies que s’havien estrenat com a pares. Al seu fill, el Nabil, li toca revisió pediàtrica. Aquesta parella és un dels molts casos que atenen en aquest CAP, situat al barri de la Trinitat Nova, a Barcelona, un dels barris amb la taxa de fecunditat més alta de la ciutat.

    Segons l’últim diagnòstic de Salut als Barris de l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB), la fecunditat a la Trinitat Nova és de 43,6 per cada 1.000, superior a la taxa mitjana de la ciutat, de 37,1 per cada 1.000. Aquesta diferència es deu a factors socials i de l’entorn del barri, com ara la manca d’espais d’oci i d’esport al barri, els projectes de vida personals o la salut mental dels veïns i veïnes de la Trinitat. Per això tot l’equip d’aquest CAP té clar que la salut dels seus pacients té a veure amb tota una sèrie de factors que van més enllà de les parets del CAP. Abans que la parella surti de la consulta, la infermera apunta al carnet de vacunació infantil quan ha de tornar al CAP a fer la següent revisió.

    La fecunditat en aquest barri és més alta entre les dones nascudes en països de rendes baixes (57,3 per 1000). Per això, la infermera Pujol remarca la importància de l’educació sobre la sexualitat. «Quan acaben l’ESO molts no tenen un projecte educatiu, deixen els estudis, no tenen feina i, per tant, es trenca el projecte de vida. És en aquest moment quan es produeixen més embarassos», explica la infermera.

    Tot i els embarassos no planificats, a la Trinitat Nova hi ha un altre factor que fa decantar la balança cap a la paternitat en edats més joves. Comparat amb la resta de la ciutat, en aquest barri hi viuen més persones nouvingudes de països de rendes baixes. Per Pujol, els embarassos en aquesta població d’origen estranger «són culturals», ja que no es queden embarassades «tan tard, als 30, com la població autòctona». Segons ella, la barreja entre el trencament d’un projecte de vida i el factor cultural són els dos motius d’embaràs en edats per sota dels 30 anys al barri. «No hem de treballar amb els adolescents quan deixen l’escola, sinó abans, ajudar-los a fer que creïn el seu projecte de vida». I per crear aquest projecte de vida, els centres i espais d’oci juguen un paper fonamental.

    Manca d’espais d’oci al barri

    «Aquí no hi ha centres culturals, no tenim res, tot està fora del barri. Si has d’anar fora, no hi vas», explica Pujol, que ho valora com un fet clau en relació amb la salut. Segons l’informe de l’ASPB, una de les preocupacions principals de les persones que viuen al barri és la manca d’equipaments i espais per a totes les edats, juntament amb la manca d’entitats i oportunitats culturals i lúdiques. Una valoració compartida per Xavier Bayona, metge de família i director del CAP Chafarinas. «No podem recomanar a la gent que ens ve a visitar que faci esport si no hi ha espais ni equipaments esportius al barri», remarca. Destaquen, això sí, l’Ateneu Popular de 9 Barris.

    Les infermeres Maria José Pujol i Isabel Garrido, i el metge de família i director del CAP Chafarinas Xavier Bayona / ROBERT BONET

    Per Bayona i el seu equip del CAP Chafarinas, la Trinitat Nova és un barri que presenta dificultats per fer esport i combatre l’obesitat i el sedentarisme. «Moltes vegades ens arriba gent esbufegant, que t’expliquen que han de parar unes quantes vegades quan caminen perquè el barri té moltes pujades i baixades», explica Bayona. És per això que aquests professionals remarquen la importància d’entendre «com viuen, què fan i quins costums tenen» els veïns de la Trinitat. «Si no treballes amb ells fora de l’ambulatori, la teva tasca queda a mitges. No els pots dir que facin esport, si saps que aquí no hi ha espais. Per això és tan important el treball comunitari. La salut ha de sortir del CAP», diu, convençuda, la doctora Pujol.

    Aquesta manca d’esport, combinat amb el fet que molts infants del districte de Nou Barris consumeixen aliments poc saludables, fa que augmentin els problemes de salut en la infància, com ara malnutrició, sedentarisme o mala higiene buco-dental.

    «Jo vaig a la gimnàstica ‘de los jubilaos’» explica la María Jiménez, de 79 anys, mentre espera el seu torn de visita al CAP. La María comenta que una persona voluntària imparteix classes allà dos dies a la setmana. No li paguen res, però, a canvi, donen un quilo de sucre, de farina i un litre d’oli una vegada al mes. «No puc pagar perquè tinc una paga mínima, però així ajudo als qui ho necessiten encara més que jo», explica remarcant la importància de l’ajuda mútua al barri.

    Un altre dels problemes que més es troben quan visiten als pacients, sobretot els d’edats més avançades, a casa seva és que hi ha molts habitatges sense ascensor. «Quan una persona té mobilitat reduïda això fa que surti encara menys de casa per les dificultats que comporta». Per això, cada 15 dies hi ha voluntaris del programa Radars, entre d’altres, que ajuden a la gent gran a fer les tasques del dia a dia, com anar a fer la compra i, també, els hi fan companyia.

    La María Jiménez espera a que sigui el seu torn per la visita / ROBERT BONET

    Més depressions, però bona percepció de salut

    A la Trinitat Nova hi ha més freqüència a la depressió en relació a la resta de Barcelona. Segons l’informe de l’ASPB, la majoria de casos estan relacionats amb la frustració i sentiment d’inutilitat per la falta de feina i els problemes econòmics. Això pot comportar ansietat, estrès, una baixa autoestima, manca de cura de la pròpia imatge i un augment de consum de tabac o altres conductes considerades de risc. La mortalitat a la Trinitat Nova és superior a la de la resta de la ciutat i l’esperança de vida en néixer és menor. La primera causa de mortalitat en els homes són els tumors. A les dones, en canvi, les malalties del sistema circulatori en són el principal motiu.

    Aquestes dades, però, contrasten amb l’afirmació del doctor Bayona, i compartida per l’informe de l’ASPB: «Quan preguntem a la població ens diuen que tenen sensació de gaudir d’una bona salut». Un fet «bo, des del punt de vista de salut comunitària», ja que fa que es visqui amb naturalitat, s’afrontin amb optimisme i alguns símptomes no s’agreugin. Segons dades de l’Enquesta de Salut 2011, tant els homes com les dones del districte de Nou Barris tenen un millor estat de salut percebut que pel conjunt de Barcelona.

    Tot i els problemes econòmics, l’atur, la pèrdua d’habitatge i ser el barri amb menor renda familiar disponible de tota la ciutat, al barri de la Trinitat Nova existeix un fort sentiment d’orgull de pertànyer al barri, sobretot gràcies la important xarxa de suport veïnal que, tant pacients com professionals de la salut, comparteixen, dins i fora de CAP Chafarinas.

  • El “déjà vu” de l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària

    El conseller de Salut, Toni Comín, ha esperat al final dels seus «18 mesos de mandat» per presentar l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC). Un projecte que s’iniciarà de forma pilot l’any vinent en cinc o sis territoris i que es desplegarà a un ritme pausat, a una velocitat que el mateix conseller ha comparat amb la de la construcció de la Sagrada Família.

    Les més de 600 persones que treballem a l’atenció primària i que omplíem l’auditori AXA durant la presentació compartim les bases del projecte: reforçar l’orientació comunitària i oferir una atenció més centrada en la persona. Ens són familiars moltes de les accions de millora proposades perquè recorden el Pla d’Innovació redactat durant l’època de la consellera Marina Geli i els extingits PCT (Primary Care Trusts) del govern laborista britànic, que també eren una novetat en aquella època.

    El director del CatSalut, David Elvira, assegura que “com no pot ser d’una altra manera” l’atenció primària ha de ser l’eix central del sistema sanitari, però no aporta cap reforma estructural que suposi un canvi real de les estructures de poder del sistema. Picant l’ullet als de Rebel·lió Primària promet revertir la caiguda del pressupost. Es compromet a passar de l’actual 16% al 20% que demana aquest col·lectiu. Promet augmentar les plantilles, introduir noves professions com la podologia o la psicologia, pagar semestres sabàtics per formació i crear noves unitats com les d’atenció a la cronicitat. Totes elles són unes mesures molt atractives que no es contemplen en el pressupost actual. Són accions que s’inclouran en els pressupostos dels anys vinents si els nous governs decideixen seguir el projecte.

    Algunes accions semblen excessivament populistes, poc meditades o insuficientment explicades. S’assegura que els equips d’atenció primària escolliran els seus directors oblidant que aquesta era la fórmula antiga, rebutjada als anys vuitanta perquè convertia els directors en “representants sindicals de l’equip”.  El nou projecte no ofereix, com s’ha demanat repetidament, una estructura formal de juntes clíniques amb impacte efectiu sobre la gestió i el govern dels centres. Tampoc s’aposta per un mecanisme meritocràtic d’accés als alts càrrecs de gestió. Es parla d’atenció centrada en la persona però no es proposa cap mecanisme formal de participació ciutadana o de gestió de l’experiència del pacient per part dels equips o dels sectors.

    Per una banda es vol assignar els recursos d’acord a les necessitats de salut de la població i per l’altra s’assegura que el pressupost s’aconseguirà per l’assoliment d’objectius. Es vol reduir l’estructura administrativa però el CatSalut ha de créixer en 30 o 40 nous sectors sanitaris per tirar endavant la iniciativa. Es volen crear agrupacions territorials d’equips d’atenció primària liderats per un director clínic-assistencial del CatSalut però no s’explica com s’afrontarà la gestió conjunta en entorns de diversitat de proveïdors. Potser cal adquirir el costum civilitzat de presentar els Plans Nacionals en documents que puguin ser consultats i esmenats abans de presentar-ho en discursos i PowerPoints que deixen moltes coses a l’aire.

    Els assistents vam tornar a casa contents. Feia temps que no saludàvem als companys. La crisi ha reduït els actes públics i ens ha tancat a la consulta. La presentació tampoc ens va decebre perquè no hi havíem dipositat gaires expectatives. Anàvem a un “déjà vu”. Des dels anys vuitanta que participem en documents per millorar l’atenció primària. Quasi sempre apareixen les mateixes propostes. Moltes només han passat de les antigues transparències al PowerPoint però no han acabat mai essent implementades. L’anunci de què aquesta serà una legislatura curta fa pensar que l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària té un futur similar al de l’Antic Pla d’Innovació d’Atenció Primària. Potser algun conseller del futur haurà de recuperar aquest PowerPoint per calmar una atenció primària que seguirà reclamant que es corregeixin els seus greuges dins d’un sistema sanitari hospitalocèntric.

  • Prop de 10.000 barcelonins es beneficien de projectes de salut comunitària

    Promoure l’alimentació saludable des d’una perspectiva multicultural o combatre la solitud que pateixen persones grans són la finalitat d’alguns dels projectes de salut comunitària que es desenvolupen en alguns barris de Barcelona.

    Durant l’any passat prop de 10.000 veïns i veïnes van beneficiar-se d’algun dels 133 tallers o intervencions de salut comunitària implementades per l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB) amb entitats de cada barri i està previst que al llarg d’aquest any se’n facin entre 25 i 30 més. Més de la meitat de la població que se n’ha beneficiat són joves que ha participat en programes de promoció de la salut a les escoles o de reforç escolar. També destaca el més d’un miler de persones adultes que han participat en intervencions dirigides a millorar la seva qualitat de vida física i mental. Així mateix també hi han participat persones grans; gairebé un miler ha participat en el darrer any en el programa Activa’t als Parcs -que promou l’activitat física-, tallers de memòria o escoles de salut de gent gran.

    Si bé fa anys que la ciutat desplega intervencions en salut comunitària, l’impuls promogut l’any passat pel govern municipal ha permès multiplicar els projectes en marxa i estendre’ls a més barris. Concretament, entre el 2015 i el 2017 el programa de Barcelona Salut als Barris haurà duplicat el nombre d’agents de salut comunitària a la ciutat -una quarantena entre agents i infermeres- i tretze barris més amb pitjors indicadors de salut comptaran amb algun projecte -passant de 10 barris a 23 en els darrers dos anys-.

    La previsió és que en quatre anys (entre el 2015 i el 2019) es tripliqui el pressupost per a projectes de salut comunitària a la ciutat, període durant el qual s’hauran destinat 5 milions d’euros. «Si volem que la gent entri menys al sistema sanitari hem de fer un abordatge més important en salut comunitària i atenció primària, que són la porta d’entrada», explica la comissionada de Salut de l’Ajuntament de Barcelona Gemma Tarafa.

    Un estudi mostra l’eficàcia de l’acció comunitària en salut

    L’acció comunitària als barris pot tenir un impacte en millorar la salut de la gent. Així ho conclou un estudi liderat per l’Institut de Govern i Polítiques Públiques (IGOP) i  l’ASPB encara pendent de publicació. Els resultats de l’estudi, que ha pres dades de prop de 4.000 persones, mostren per exemple que el nivell de mala salut percebuda en dones de barris amb forta acció comunitària de salut millora. Concretament passava de 37,7% a 27,9% entre el 2001 i el 2011, els períodes analitzats.

    En línies generals, com ja va avançar aquest mitjà, el resultat de l’estudi és que en els barris amb forta acció comunitària en salut es detecta una millora de la salut autopercebuda -un indicador que els experts assenyalen com molt representatiu- més gran que en els barris sense acció comunitària.

    També hi ha exemples de l’eficàcia de programes de salut com Baixem al Carrer, que incideix en millorar la salut mental de les persones participants (fins a 15 punts de diferència abans i després de participar en el programa) i augmentar la seva xarxa social.

  • Salut duplica els recursos per atendre els sensellar que pateixen un trastorn mental

    A Catalunya hi ha 11.500 persones sense llar i es calcula que un 40% té algun tipus de trastorn mental. Davant d’aquesta realitat, Salut aposta per reforçar els dispositius d’atenció als sensellar i duplicarà aquest 2017 el pressupost que hi destina. Així, el pressupost de salut comunitària per atendre els sensellar que tenen trastorn mental a Catalunya passarà del poc més d’un milió d’euros als dos milions.

    El reforç es farà als serveis d’atenció a la salut mental dels sensellar a Barcelona, Lleida, Girona i Tarragona així com també en alguns territoris de l’àrea metropolitana encara per determinar. L’increment es traduirà sobretot en més personal. «És imprescindible que puguin intervenir treballadors socials que gestionin la situació d’habitatge però també que hi hagi una aproximació sanitària i psiquiàtrica que pugui abordar el problema de salut mental», ha expressat el conseller de Salut, Toni Comín, aquest dimecres.

    Situació de recursos «insuficient»

    Fins ara els equips d’atenció a les persones sensellar amb problemes de salut mental comptaven amb escassos recursos. A més, arran de la crisi els equips han vist augmentar el nombre de persones que necessitaven aquesta atenció: en els últims vuit anys la població sense llar a Barcelona ha augmentat en més d’un miler de persones. «Tots els serveis socials que atenen persones que necessiten ajudes s’han col·lapsat i els que estan al carrer tenen menys accés, per tant veiem molta més gent al carrer», explica la doctora Francesca Asensio, psiquiatra coordinadora de l’Equip d’Atenció a la Salut Mental per als Sensellar (ESMES).

    Segons dades oficials, durant l’any 2016 l’ESMES, que treballa a Barcelona i està actualment format per nou professionals, va atendre 285 sensellar amb trastorn mental greu -per exemple, amb trastorn bipolar o esquizofrènia- en intervencions de carrer, pensions o centres d’allotjament. Amb l’augment pressupostari l’equip es doblarà i comptarà amb divuit professionals: quatre psiquiatres (abans eren només dos), cinc infermers, sis gestors de casos i entre un i dos administratius.

    «Les persones que estan al carrer i pateixen un trastorn mental són persones molt greus i tenen poca confiança en els professionals, amb aquest increment podrem atendre-les millor i incrementar la freqüència de les visites», assegura Asensio.

    El circuit d’atenció

    Quan els serveis socials detecten una persona sense llar que pot patir un problema de salut mental es posen en contacte amb els equips d’atenció especialitzats. Llavors els psiquiatres i els infermers veuen la persona al carrer, la diagnostiquen i amb el temps -i quan hi ha un vincle de confiança, matisen els experts- es determina si cal un ingrés, seguir una medicació, etc. «Quan la persona està en un nivell psicopatòlogicament estable el gestor de cas se n’encarrega i es vincula la persona al centre de salut mental que li correspon», explica la professional de l’ESMES. Es tracta d’un procés d’acompanyament de dos o tres anys. «El que nosaltres intentem és ajudar-los a reincorporar-se a una atenció normalitzada dins de la xarxa», afegeix David Clusa, psiquiatre i cap del departament de Salut Mental de l’Institut Sant Pere Claver.

  • «Els temps curts en política redueixen les oportunitats per millorar la salut a les ciutats»

    Aquest dimarts s’ha presentat a Barcelona l’Informe de la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria (SESPAS) de 2016. L’informe, que es publica cada dos anys, segueix enguany el lema «la salut pública i les polítiques de salut: del coneixement a la pràctica» ja que se centra en recollir experiències i exemples de bones pràctiques en alguns territoris perquè puguin implementar-se en d’altres. Rosana Peiró treballa a la Conselleria de Sanitat Universal i Salut Pública de la Generalitat Valenciana i és una de les editores de l’informe. Parlem amb ella sobre els principals punts que es plantegen en l’informe, que conté 17 articles escrits per múltiples experts i que van des de com millorar el bon govern del Sistema Nacional de Salut fins a parlar de polítiques de salut en ciutats o barris que han demostrat millorar la salut de la població.

    Quins exemples de palanques de canvi o reformes per millorar el bon govern del Sistema Nacional de Salut heu recollit en l’informe SESPAS 2016?

    Tot el que té a veure amb bon govern té a veure amb la transparència, la rendició de comptes, la participació, la intel·ligència i la integritat. Algunes de les línies d’actuació que es proposen són la universalització de l’assistència i el sistema nacional lligat a la residència, que hi hagi un marc financer estable o que hi hagi una agència -com existeix al Regne Unit- o institució governamental independent que faci protocols i guies sobre com millorar la pràctica clínica i la salut pública basats en l’evidència. També es parla per exemple d’una transparència reforçada, això vol dir tenir un sistema d’informació que permeti que tota la informació sigui pública, com l’Observatori de sistemes de Salut de l’OMS, que permeti la comparació entre iguals. Una altra acció és la transparència en la regulació del conflicte d’interessos i la compra de béns i serveis. La Central de Resultats de Catalunya es fica com a exemple innovador a nivell nacional en bon govern perquè fa públics els resultats de diferents proveïdors del sistema sanitari fomentant la transparència per comparació entre iguals.

    L’informe constata les desigualtats en l’accés a les prestacions sanitàries. Quin tipus de desigualtats?

    Hi ha desigualtats en l’accés per la legislació (el RDL 16/2012) que exclou de l’assistència sanitària pública les persones en situació irregular però també hi ha desigualtat en la utilització de serveis, per exemple, es constaten desigualtats geogràfiques o en el temps d’espera.

    Com s’hi pot fer front?

    Algunes propostes són redefinir la cobertura segons criteris de residència i oferir la mateixa protecció als residents en situació administrativa irregular que als ciutadans espanyols. També s’apunta a repensar el model de copagament per substituir els copagaments obligatoris perquè siguin evitables. És a dir, per exemple que aquests siguin flexibles i hi hagi uns màxims segons el nivell de renda familiar o que els col·lectius més vulnerables estiguin exempts de pagar-los o siguin reduïbles al mínim. Una altra proposta prou revolucionària és convertir el règim especial dels funcionaris en un règim transitori a extingir perquè qui entri a la funció pública ja no tingui l’opció d’escollir entre proveïdor públic o anar-se’n a una mútua. També es proposa començar un estudi sistemàtic de les desigualtats i l’accés a les prestacions sanitàries. Es reivindica una acció necessària per avaluar l’impacte en l’equitat de totes les iniciatives dins i fora dels serveis sanitaris.

    Quina avaluació es fa en l’informe de la prevenció i la promoció de la salut en les polítiques públiques?

    La promoció de la salut a Espanya està menys desenvolupada que els serveis sanitaris. La proposta d’institució independent per fer guies i protocols de la qual parlava abans, que també podria fer-se simplement amb una millor coordinació entre agències autonòmiques, també pot aplicar-se en promoció de la salut. Un dels problemes que hi ha a Espanya és que la promoció de la salut s’ha entès sempre com una cosa individual. La promoció de la salut no s’entén així a cap altre lloc, s’hauria d’entendre com innovació social. A l’informe en un dels articles es proposa precisament que en aquesta hipotètica institució hi hagi una part de promoció de la salut.

    Recolliu exemples de polítiques de promoció de la salut a ciutats i barris que evidencia l’efectivitat de determinades polítiques en l’àmbit local. Quins exemples tenim que puguem aplicar en altres barris o ciutats?

    Un dels exemples és justament el programa de Salut als barris, que ha mostrat millora de la qualitat de vida i la salut dels veïns de Barcelona. Altres exemples que han mostrat evidència en millorar la salut de la població són les escoles infantils per a famílies en situació de vulnerabilitat, augment de les hores en els currículums d’escolars en activitat física, augment del consum i la disponibilitat (per exemple mitjançant preus subvencionats) de fruites i verdures. També respecte a l’organització de la ciutat ha mostrat evidència la promoció del transport a la feina a peu o en bicicleta, identificació de punts negres d’accidents i camins escolars segurs perquè els infants puguin anar i tornar caminant de l’escola. El manteniment d’espais verds i l’ús de poliesportius públics, la reducció de l’aïllament i prescripció d’activitats com passejos per part dels professionals de primària o programes de millorar de la qualitat de l’aire també milloren la salut. Hi ha molts exemples…Però també és important parlar de les barreres.

    Quines són aquestes barreres?

    La manca de lideratge i voluntat política però també el desconeixement ciutadà, tècnic i polític de les causes de la salut. En l’informe apunten que la ideologia, els prejudicis, les polítiques que ignoren l’evidència científica, la falta d’informació poblacional sobre la salut o els temps curts en política redueixen també les oportunitats per millorar la salut urbana. Això també té a veure amb la necessitat de tenir estudis que permetin la comparació i entendre per què en un barri hi ha una millor salut que en un altre.

    Sobre els serveis de l’atenció primària, quines conclusions treu l’informe? Cap a on ha de reorientar-se la primària?

    A Catalunya hi ha un grup de professionals d’atenció primària fent promoció de salut però en general la promoció de la salut és voluntària i no està estructurada. Sovint, les tasques que s’imposen i el poc marge de temps que tenen els professionals de l’atenció primària, dificulta que es faci promoció des dels centres. L’informe recull l’experiència de Catalunya i la de Balears. A Balears hi ha una iniciativa que va sortir dels professionals i que consisteix en un programa d’educació física. Si un CAP vol incorporar el programa el que fan és que els professionals dissenyen una ruta que després poden prescriure a pacients seus. Com que saben la condició del malalt saben, per exemple, quina distància és recomanable, el que poden fer i el que no i fins i tot es planteja l’opció que el metge pugui acompanyar el pacient en el passeig. Més de trenta CAP de prop dels cinquanta que tenen les Balears han incorporat el programa, per tant, es tracta d’una intervenció exitosa. Després a Catalunya hi ha el cas del programa COMSalut, promogut pel Departament de Salut, i consistent a la prescripció d’activitats socials, acció comunitària orientada en salut.

    El COMSalut és una experiència que ha generat bons resultats? Quins?

    En els primers 18 mesos s’han fet 30 actuacions en 14 àmbits diferents i s’han identificat 566 accions que tenen impacte en salut i que poden començar a desenvolupar-se. De moment però només implica 16 de les 370 àrees bàsiques (com Centres d’Atenció Primària) de salut que hi ha a Catalunya. És un projecte a llarg termini.

    Una altra experiència que s’analitza és la del País Basc i la seva estratègia per fer abordar la cronicitat. En aquest sentit, què en podem aprendre?

    Va ser una innovació. L’envelliment de la població i la cronicitat dels problemes de salut va fer que es plantegessin la manera d’abordar aquest tema. Els autors de l’article sobre aquest punt diuen que l’estratègia va servir per tenir un plantejament que va aconseguir il·lusionar diferents grups d’interès i focalitzar-se en un model d’atenció integrada als pacients amb malalties cròniques. Es va fer un marc sòlid amb evidència i amb comparació amb altres experiències internacionals. Es va fer un enfocament des de baix i una de les limitacions va ser que va haver-hi massa tipus de projectes.

  • Acció comunitària per combatre les desigualtats en salut als barris més desfavorits

    Fa poc més d’una dècada es va posar en marxar a Catalunya un programa molt valorat des de diferents sectors: el programa Salut als barris. Per primera vegada s’impulsava un programa amb mirada de barri orientat a millorar la salut dels habitants en ciutats com Barcelona, posant en marxa, per exemple, estratègies d’acció comunitària orientades en salut, és a dir, amb l’objectiu de millorar la salut de la població. Ara, un projecte d’investigació liderat per l’Institut de Govern i Polítiques Públiques (IGOP) i  l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB) i finançat per RecerCaixa ha avaluat si l’acció comunitària en salut s’associa realment a una millora de la salut de la població d’un barri.

    Davant l’increment de les desigualtats en salut a Barcelona, el projecte es fixava com a objectiu avaluar si l’acció comunitària té un impacte real sobre la salut i pot servir també com a eina per reduir les desigualtats en salut. El resultat és que en els barris amb forta acció comunitària en salut es detecta una millora de la salut autopercebuda -un indicador que els experts assenyalen com molt representatiu- més gran que en els barris sense acció comunitària.

    “L’acció comunitària en salut implica una manera diferent d’entendre la salut, parteix de la idea que la salut està afectada en gran mesura per factors socials i d’entorn (laborals, culturals, familiars, socials, mediambientals, etc.) i d’això hi ha molta evidència científica”, explica Raquel Gallego, investigadora principal del projecte. La idea, diu, en l’acció comunitària orientada a la salut és que diferents agents -veïns, mestres, monitors de lleure, serveis socials, professionals sanitaris del barri, etc.- s’impliquin en el diagnòstic de les principals problemàtiques de salut d’una comunitat però també en com es poden abordar.

    L’estudi s’ha fet centrant-se en 49 dels 73 barris de Barcelona: aquells amb un nivell socioeconòmic més baix, amb una renda inferior a la mitjana de la ciutat. “La salut té molt a veure amb les condicions socioeconòmiques de la població per això ens hem volgut centrar en aquests barris”, explica a aquest mitjà Maribel Pasarin, metgessa i directora de l’Observatori de l’ASPB. En la mateixa línia Gallego recorda que hi ha una relació clara entre renda i desigualtats en salut: “a mesura que augmenta la renda milloren els indicadors de salut”. “A més a més és precisament en els barris on s’han desplegat les accions comunitàries orientades en salut més intenses», afegeix Gallego. Així, s’han comparat d’aquesta mostra de barris indicadors en salut en dos anys concrets (2001-2011) dins d’una dècada segons el seu nivell d’acció comunitària en salut.

    Els barris analitzats en el projecte segons el nivell d’acció comunitària en salut / ASPB

    En els resultats s’observen millores sobretot en la salut autopercebuda de les dones d’edat avançada. “La hipòtesi és que les dones grans són un dels col·lectius més beneficiats per l’acció comunitària perquè hi ha moltes accions orientades a la gent gran i les dones són les que més participen”, explica Pasarin.

    Així mateix els resultats també indiquen que disminueix el consum de drogues si hi ha més accions de tipus comunitari i que és un element afavoridor de la reducció de les desigualtats socials en salut, és a dir les diferències degudes a factors socials. En aquest indicador la diferència entre homes i dones és a la inversa que en la salut autopercebuda. “Hi ha una baixada molt espectacular en consum de drogues entre els homes fins i tot partint d’un consum més elevat que les dones”, matisa Gallego.

    Amb tot el projecte també conclou que no hi ha una fórmula única ni millor de fer acció comunitària. De fet, els investigadors asseguren que és el tipus de comunitat que hi ha en cada barri (per exemple si és activa i cohesionada o no ho és) el que determinarà la manera en què es fa l’acció comunitària. “Pot ser que en un barri hi hagi una manca d’hàbits saludables en l’alimentació mentre que en un altre el principal problema de salut sigui l’aïllament de les persones de tercera edat”, diu Gallego. Els resultats del projecte es presentaran aquest dimarts a l’Escola de l’IGOP seguit d’un debat sobre l’acció comunitària en l’àmbit de la salut amb diverses experiències.

    El cas del barri de Roquetes

    De tots els barris de Barcelona el de Roquetes és precisament el que, d’acord amb una sèrie d’indicadors, té una acció comunitària més intensa. Roquetes, al districte de Nou Barris, té una renda familiar disponible a la franja baixa de la ciutat de Barcelona i l’atur supera àmpliament la mitjana. A més, es tracta d’un barri que ha tingut un dèficit històric de serveis. Amb tot, ha estat aquesta mancança la que també ha fet de Roquetes un barri amb capacitat d’acció col·lectiva que s’ha mobilitzat en múltiples ocasions, com van fer per exemple durant la dècada dels vuitanta, per reivindicar un Centre d’Atenció Primària.

    Tanmateix, la millora de la salut d’una població -en aquest cas d’un barri- no depèn únicament dels serveis sanitaris dels quals disposa. “Tenim el xip que els que ens hem d’implicar en millorar la salut són els professionals sanitaris i tot i que és cert que l’atenció primària té una mirada comunitària també hi ha altres agents i professionals que poden implicar-se”, explica Pasarin. Un exemple, cita, és l’aïllament no volgut en gent gran. “En un cas així pot fer molt més la xarxa social, generar vincles, que no pas un metge”, diu. Una idea que comparteix Felipe Herrera, tècnic del Pla Comunitari de Roquetes que s’encarrega dels temes de salut. Segons ell, molts dels elements que generen salut no estan al centre de salut sinó al seu voltant i cita com a exemple fer activitat física o tenir feina.

    En els darrers vint anys aquest barri, com d’altres de la ciutat, ha anat incorporant accions comunitàries orientades a incidir en aquells aspectes que condicionen la salut. Va ser a Roquetes però, explica Raquel Gallego, on l’acció comunitària en salut va ser pionera. Així, l’any 2003 -abans fins i tot que es posés en marxa el programa Salut als barris- Roquetes va iniciar un Pla de desenvolupament comunitari i un diagnòstic participatiu de la salut al barri. Més endavant aquest pla passaria a a ser ‘A Roquetes fem salut – salut als barris’.

    «La gent a Roquetes té la sensació que si hi ha alguna dificultat al barri es pot solucionar», diu Herrera. Alguns exemples d’accions comunitàries al barri de Roquetes són tallers o accions de grup  orientades a fomentar l’autocura, millorar els hàbits d’alimentació, prevenir el consum de drogues o promoure la salut mental dels veïns i les veïnes del barri. Aquest últim, intervencions destinades a millorar el benestar mental, va sorgir de fet, explica Herrera, perquè amb la crisi cada vegada arribava més gent a la xarxa amb malestar emocional per una situació d’atur. “Si et sents millor, si trobes una xarxa en el teu barri potser no et sents deprimit i no cal que t’acabin receptant ansiolítics”, diu la investigadora principal del projecte. «L’important és el concepte de barri saludable i de xarxa cuidadora, fer de la necessitat una capacitat», conclou el tècnic.

  • La soledat no es cura amb pastilles

    Sentir-se sol o estar socialment aïllat escurça la vida, augmenta un 30% la probabilitat de mort prematura. És un risc per a la salut tan potent i conegut com l’hàbit de fumar, la pobresa, la manca d’exercici físic o el consum excessiu d’alcohol. La crisi econòmica, l’atur, l’emigració, l’envelliment, la insolidaritat ciutadana i les noves formes de família, entre d’altres circumstàncies han convertit la soledat i l’aïllament social en un dels principals condicionants de salut de la nostra població. L’Informe de l’IMSERSO mostra que el 56% dels homes i el 72% de les dones majors de 65 anys a Espanya pateixen algun tipus de soledat.

    L’aïllament social és la sensació objectiva de tenir mínims contactes amb altres persones com familiars o amics. La soledat és la sensació subjectiva de rebre menys afecte i proximitat en l’àmbit íntim, familiar o d’amistat. Com deia l’actor Robin Williams: “Jo pensava que el pitjor d’aquesta vida era acabar sol. I no ho és. El pitjor és acabar amb gent que et faci sentir sol”. Ni la soledat ni l’aïllament social que afecten la salut son situacions voluntàriament escollides.

    Els serveis socials i els de salut pública han entès la seva importància. Hi estan treballant malgrat disposar de recursos molt limitats. El poderós sistema sanitari encara no ho té en la seva llista de prioritats malgrat saber que són problemes comuns en els pacients habituals dels centres d’atenció primària. Convivim amb la soledat però la ignorem. Responem amb medicaments i proves unes situacions que millorarien amb afecte i relacions socials.

    És fàcil aconsellar sobre els determinants individuals de la salut. No costa res recomanar: no fumi, faci més esport o mengi de forma més saludable. Si no ho fa, el mateix pacient en patirà les conseqüències. Molt més difícil és canviar els determinants socials de la salut. Com augmentem la solidaritat o el capital social d’una comunitat? De què serveix recomanar a un pacient que surti i es relacioni si el seu aïllament depen de barreres arquitectòniques, prejudicis socials, o malalties?

    Els humans som éssers socials i quan estem sols ens sentim malament. La soledat ens fa buscar companyia, però al mateix temps, l’instint de supervivència ens torna desconfiats davant dels desconeguts. Intentem evitar que qualsevol desaprensiu s’aprofiti de la nostra situació de feblesa. Paradoxalment les persones soles i aïllades tenen més dificultats per relacionar-se. Desenvolupen uns pensaments socials maladaptatius que obstaculitzen la seva socialització. Serveix de poc que el metge recordi al pacient solitari que ha de fer aigua-gym. Per aconseguir que vagi a la piscina ha de poder reestructurar les creences que li impedeixen fer-ho. Aquestes actuacions requereixen temps.

    Afortunadament i malgrat que els objectius del sistema sanitari no prioritzen les intervencions sobre aquest tipus de determinants de la salut, existeixen centres d’atenció primària que aborden amb molt d’èxit l’atenció comunitària. La modernització del sistema passa per fer que aquestes iniciatives no siguin l’excepció sinó la norma. En col·laboració amb la resta d’actors comunitaris, els equips d’atenció primària han d’intervenir de forma desmedicalitzada sobre els determinants de la salut de la població que tenen assignada. Així aconseguirem molta més salut.