Just Deploy It!

Autor: Amando Martín Zurro

  • Quan arribarà de debò el canvi de l’Atenció Primària i Comunitària?

    Quan arribarà de debò el canvi de l’Atenció Primària i Comunitària?

    Aviat farà quaranta anys que a Catalunya es va iniciar un projecte de reforma de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) per tal de renovar l’orientació conceptual i millorar els aspectes més obsolets del que ha estat i és encara, almenys formalment, la clau de volta de la nostra sanitat. D’aleshores ençà s’han esdevingut d’altres intents, alguns dels quals amb denominacions solemnes que, malgrat la pompositat, han acabat empolsinats als arxius del Departament de Sanitat, mentre que, a la pràctica, la nostra APiC continua patint els mateixos problemes, progressivament agreujats. De fet l’APS perquè la dimensió comunitària segueix sent exigua al sistema.

    El marc legislatiu inicial no s’ha canviat i tampoc no s’ha assumit de debò la necessitat que l’APiC sigui diversa, realment descentralitzada i amb graus elevats d’autonomia organitzativa i de gestió dels centres i serveis. Un requeriment –aquest de la  descentralització competencial– que es justifica per la conveniència d’adaptar la planificació operativa dels serveis i recursos de la forma més pregona possible a les característiques culturals i estructurals, necessitats i expectatives de la població de cada territori.

    I si el principi de subsidiarietat s’invoca en termes generals, en el cas de la sanitat, encara sembla més adient. Fins i tot en els àmbits de l’atenció especialitzada i hospitalària malgrat que les característiques estructurals estàndards siguin més o menys útils en diversos entorns socials. Però d’una manera més apropiada en el cas de l’APiC en la mida en que el paràmetres culturals, geogràfics, de dispersió poblacional i comunicacions, sòcio-econòmics i d’accessibilitat a tot tipus de recursos defineixen conceptualment i determinen en la pràctica l’orientació, organització, competències i dotacions dels seus centres i serveis.

    Sembla com si als responsables polítics i als planificadors els fes por el canvi real. Una por que tal vegada s’incentiva reconeixent els obstacles i les dificultats per neutralitzar els riscos d’una gestió potencialment esbiaixada o  endogàmica, en un context administratiu en el que retre comptes –que hauria de ser l’abc de qualsevol servidor públic– esdevé sovint una picabaralla partidista.

    Es parla molt dels problemes del model d’APiC però molt menys de com afrontar el desenvolupament de la vessant comunitària de l’atenció primària; de com incrementar la integració intersectorial i en cada territori dels recursos que intervenen sobre la salut mentre continuem amb la descoordinació secular sanitària i social i entre els centres d’internament d’aguts, crònics i socials; de com desmedicalitzar i deixar de fer el que no solament no és efectiu, sinó que és perjudicial per a la salut personal i col·lectiva.

    Altrament, sembla clar que cal potenciar la coordinació i integració funcional dels recursos assistencials d’APiC amb els territorials de salut pública, entre d’altres coses per afavorir nous enfocaments intersectorials dels problemes i necessitats de salut, però les iniciatives en aquest àmbit continuen encara en el terreny del voluntarisme, amb escàs o nul recolzament institucional.

    Per això potser convindria un nou disseny de l’organització i gestió dels recursos de l’APiC amb una perspectiva territorial més extensa que la de les àrees bàsiques de salut però conservant un alt grau d’homogeneïtat i gaudint d’una millora en l’economia d’escala. Aquest nou disseny ha d’estar nucleat al voltant d’un conjunt de centres i equips i incloure altres serveis sanitaris i socials que presten assistència majoritàriament (però no únicament) ambulatòria a la població del territori. Amb estrets vincles de coordinació amb els hospitals d’aguts i crònics de complexitat intermèdia que atenen a la seva població i amb un alt grau d’autonomia de gestió.

    I agafant d’una vegada el toro per les banyes pel que fa a les particularitats que caracteritzen els àmbits rurals dispersos, el urbans de grandària mitjana i les grans ciutats. Perquè per assolir nivells òptims d’efectivitat –i també per evitar els errors comesos en èpoques anteriors– sembla imprescindible tenir-les en compte, malgrat la complexitat afegida.

    Tothom, professionals sanitaris inclosos, es queixa d’una cultura d’excessiva i inadequada utilització de les consultes però encara no hem vist cap iniciativa de formació i informació –d’alfabetització que en diuen ara–, ben dissenyada, amb missatges clars i amb continuïtat temporal suficient. Ni encara menys de desincentivació real d’aquesta mena de conductes.

    Els col·lectius professionals d’APiC mostren cada vegada més desmotivació professional que no solament –però  també– rau en unes remuneracions insatisfactòries sinó en la manca de mecanismes atractius de progrés i carrera professional i de garantia de conciliació personal i familiar.

    Malgrat fer-nos pesats no ens volem resignar a contemplar i patir el deteriorament de molts serveis públics, en aquest cas, els del camp sanitari i, més en concret, els d’una APiC quina reforma inicial va suposar el canvi més important del nostre sistema sanitari des del segle XX.

  • Sanitat sense pressupost 2024

    La convocatòria anticipada d’eleccions i, en conseqüència, la manca d’actualització pressupostària pot merèixer diverses valoracions, segons la perspectiva adoptada.

    Aparentment, la capacitat negociadora de les forces polítiques parlamentàries ha estat insuficient per assumir un acord que ningú no nega que calia per afrontar els problemes que tenim davant. És clar que també podria tractar-se de la coincidència d’estratègies partidistes, qui sap si reals o només per faronejar i dur al límit la discussió.

    Fins aquí poc a dir, amb independència (valgui la redundància) de les repercussions que aquesta decisió del govern de la Generalitat ha tingut sobre l’evolució dels pressupostos estatals.

    Però, si ens ho mirem des de l’òptica de la sanitat, la notícia accentua les inquietuds que pateix bona part de la societat catalana i la majoria dels professionals i treballadors del sector. Perquè les insuficiències i les limitacions, particularment pel que fa a l’accessibilitat de la ciutadania, no han deixat de créixer.

    Fa pocs dies precisament dos consellers del govern –els d’universitats i recerca i el de sanitat–  han reconegut públicament que la situació actual és preocupant, encara que no sigui –com a mínim per a ells– dramàtica. Una qualificació que tal vegada sí que assumiria la ciutadania o, si més no que és prou crítica o perillosa.

    Si analitzem objectivament l’evolució dels serveis públics de sanitat o d’educació, no hi ha motius per a la satisfacció. Sense anar més lluny els resultats del darrer informe PISA, que certament han estat dolents per a tota Europa –qui sap si com a conseqüència indesitjable de les restriccions escolars d’arreu–, segueixen essent pèssims per a nosaltres. I en el cas del sistema sanitari les dades disponibles són també dolentes, en termes absoluts i també si les comparem amb les altres autonomies espanyoles, destacant –com ja esmentàvem– les d’accessibilitat.

    Unes deficiències que en un context internacional en el que les propostes neoliberals, o més ben dit, reaccionàries, atès que són alienes al liberalisme primigeni, només fan que augmentar, de manera que les bases dels estats del benestar desenvolupats a Europa després de la Segona Guerra Mundial, estan sotmeses a una erosió consumptiva.

    Aquestes breus consideracions ens fan témer que l’esmentada qualificació de la situació per part dels consellers citats es queda curta, perquè fins i tot l’adjectiu dramàtic potser sigui massa optimista.

    El fet és que, com a mínim d’ençà d’avui en un any, no es podran millorar els recursos destinats al serveis sanitaris, educatius i socials per a una ciutadania que contempla com les prioritats polítiques no es centren, ni de lluny, en la millora del seu benestar i qualitat de vida.

  • El MIR, a examen: una llosa insuportable per als graduats

    L’últim examen MIR ha estat objecte de nombroses crítiques tant per la dificultat i baixa pertinència de diverses preguntes, especialment en el cas d’una d’elles (de la convocatòria 2024) per la infortunada construcció d’un enunciat i distractors que podrien ser interpretats, com en efecte així ha estat, com un atac als soferts professionals de l’atenció primària i comunitària.

    Però els problemes de l’examen MIR i, més globalment, de l’accés a la formació sanitària especialitzada a Espanya, no poden ser valorats únicament ni principalment des de la perspectiva de l’anècdota. Són més profunds i necessiten una reflexió detinguda i global sobre els elements bàsics que ho defineixen, com els referits als seus objectius, paper en el contínuum formatiu, continguts i calendari de realització.

    Quant al seu objectiu primordial, des de fa ja molts anys ha estat objecte de controvèrsia la necessitat de definir l’accés a la formació especialitzada com un instrument que hauria de limitar-se a classificar als graduats espanyols concurrents per a l’elecció d’especialitat i plaça formativa, sense suspensos ni aprovats, una vegada que s’admet que TOTS els graduats que vulguin treballar a Espanya han d’acreditar haver realitzat i superat un període de formació especialitzada per a poder exercir en el sistema sanitari públic encara que no en la part privada.

    La distinció actual entre un àmbit i l’altre del sistema em sembla conceptualment absurda a més d’un atemptat potencial a la qualitat i seguretat de l’assistència que es presta a la ciutadania en tots els centres del sistema, siguin públics o privats. En el cas dels graduats procedents d’altres països sembla adequat que, a més de la suficiència idiomàtica i d’acord amb els convenis establerts entre els estats i els de la mateixa Unió Europea, hagin d’acreditar documentalment que han superat un grau acadèmic de nivell equivalent o superior al del nostre país i, si és el cas, superar la prova o proves que així ho demostrin, dissenyades i implementades en un nivell estatal centralitzat amb caràcter anual.

    El que sí que em sembla evident és que si, tal com deia abans, els graduats sanitaris han de ser especialistes per a poder exercir, un dels objectius de l’examen MIR no pot continuar sent el de SELECCIONAR als graduats espanyols que volen accedir al sistema. La prova o proves han de servir únicament per a ORDENAR-LOS per a l’elecció d’especialitat i plaça formativa. És necessari acabar amb la conceptualització de l’examen MIR com una de les oposicions més difícils de l’estat i eliminar la influència negativa que aquest fet té sobre els estudis de grau.

    I, la qual cosa és també molt greu, sobre el benestar psicofísic dels graduats sanitaris espanyols, condemnats al calvari de la seva preparació intensiva durant un o més anys i al sacrifici personal i econòmic que suposa la matrícula en les acadèmies que els preparen per a superar-ho. És imprescindible que els estudiants espanyols de ciències de la salut es desfacin de l’obsessió, de la llosa, que suposa avui l’examen MIR i que puguin dedicar-se plenament a completar el seu perfil competencial graduat sabent que una vegada superat aquest període podran accedir en tots els casos a la formació especialitzada.

    Sembla sens dubte desraonat que, amb l’excusa de la variabilitat de les qualificacions de les diferents facultats de medicina espanyoles, s’estableixi en un miserable 10% el valor de les qualificacions del grau per a determinar la nota final de l’accés dels aspirants a la formació sanitària especialitzada. Ara resulta que, en contra de la lògica més elemental, el valor de l’esforç d’aprenentatge realitzat durant molts anys és gairebé insignificant en relació amb el de la nota obtinguda en un examen puntual de coneixements.

    Per a superar aquesta situació absurda han d’establir-se mecanismes legislatius i tècnics objectius que garanteixin la qualitat, pertinència, rigor metodològic i homogeneïtat de les avaluacions del procés formatiu del grau en totes les facultats de ciències de la salut espanyoles. Una estratègia d’aquest tipus no ha de xocar amb l’autonomia universitària i garantiria la paritat entre els graduats espanyols. Avançant en aquesta línia podrien establir-se abans de l’obtenció del títol de graduat en totes les facultats del camp de les ciències de la salut unes proves, de disseny i avaluació estatals, que, a diferència de l’actual examen MIR, fossin capaços d’analitzar no solament el component de coneixements de la competència sinó també els d’habilitats, actituds i valors i amb uns continguts i nivell de dificultat coherents amb el de les matèries impartides durant el grau, evitant de pas els problemes ocasionats en l’examen MIR per la inclusió de preguntes més apropiades per a un especialista que per a un estudiant o acabat de graduar.

    La consideració conjunta i equilibrada de les qualificacions obtingudes al llarg del grau al costat de la final permetria ordenar als graduats de ciències de la salut espanyols amb vista a l’elecció d’especialitat i plaça formativa. Una estratègia d’aquest tipus faria possible que els graduats s’incorporessin a la formació especialitzada després d’1-3 mesos d’acabar els seus estudis i eliminaria l’actual examen MIR i el període actual que transcorre entre la finalització del grau i el començament de la formació especialitzada, període la durada del qual és sovint superior a 1-2 anys.

    Per als graduats dels camps de la física, química i biologia seria necessari establir proves específiques d’àmbit estatal i amb periodicitat anual per a accedir a la formació sanitària especialitzada. En aquest cas, amb la doble missió de seleccionar i ordenar als candidats, ja que es convoca un nombre de places formatives molt de menor que el de candidats possibles i que, a diferència dels graduats en els àmbits de les ciències de la salut, les seves opcions laborals no passen únicament per la necessitat d’optar a les places convocades per a ells pels centres sanitaris acreditats, sinó que poden exercir la seva professió sense aquest requisit en altres terrenys laborals.

    Els canvis proposats tenen un grau de dificultat política i tècnica important, però, al meu entendre, són perfectament viables si s’enfoquen en el marc de la consideració conjunta dels dos primers períodes del contínuum formatiu sanitari: grau i formació especialitzada. Les veus que reclamen acabar amb l’autocomplaença de l’administració en relació amb el sistema MIR espanyol i, per tant, al seu mecanisme d’accés, són cada vegada més nombroses.

    Els beneficis dels canvis suggerits tindrien una traducció molt positiva tant per a la qualitat i pertinència de la formació graduada i la seva avaluació com per a la coherència d’aquesta fase amb la de formació especialitzada i, entre altres coses, eliminaria els efectes negatius, esmentats abans, de l’examen MIR sobre l’orientació dels estudis de grau i sobre la vida i hisenda d’uns graduats que es veuen abocats a perdre un any o més de la seva trajectòria personal i professional en la seva preparació.

    Els Ministeris de Sanitat i Universitats han de treballar coordinadament per a abordar aquest problema, cosa que, malgrat el prescrit en les disposicions legals, no han fet fins ara.

  • Els missatges sobre el sistema sanitari públic i la publicitat

    Semblaria que la ciutadania s’ha de defensar mentalment dels missatges que pretenen transmetre els líders i les institucions polítiques sanitàries de la mateixa manera que ho hauria de fer amb els de les marques de rentadores, perfums i altres articles que, per posar un exemple, proliferen als mitjans de comunicació durant les setmanes prèvies a les festes nadalenques.

    La qüestió és que, en el cas del sistema sanitari públic, els missatges no solament són de tipus positiu, també n’hi ha de negatius, fins hi tot escatològics, que ens amenacen amb tots els desastres del món si les iniciatives d’una o altra formació política arriben a bon port.

    A l’àmbit sanitari la contraposició dels missatges arriba a límits estratosfèrics quan, per exemple, l’equip governamental estatal o autonòmic de torn anuncia una determinada actuació o, pel contrari, l’oposició critica l’acció o l’omissió oficial davant d’una situació concreta.

    Necessitem  més serenitat, uns missatges més equànimes que, sense perdre la identitat ideològica i política, siguin capaços de traslladar a la població una imatge més real de la situació, sense alarmismes injustificats.

    És clar que no es poden tancar els ulls davant del creixement de les llistes d’espera, que dificulten més i més l’accessibilitat raonable als serveis, el deteriorament continuat de l’atenció primària i comunitària, la medicalització excessiva d’unes polítiques sanitàries que cada vegada són menys transversals i intersectorials i, sense pretendre ésser exhaustius, davant d’uns professionals sanitaris que estan cada dia més insatisfets amb la seva professió.

    Però amb tot no es pot caure en el catastrofisme i oblidar que, malgrat els seus greus problemes, el nostre sistema sanitari, almenys de forma comparativa amb altres països del nostre entorn, es troba entre els millors en termes d’amplitud de la seva cartera de serveis gratuïta i de la qualitat de l’assistència que es presta a la població.

    Cal fugir del pessimisme col·lectiu i individual que ens podria conduir a la crítica destructiva i treballar de forma positiva i constructiva, en la millora del nostre sistema sanitari i en la generació d’unes polítiques de salut que potencien el benestar i qualitat de vida de la població.

    De la mateixa forma que la publicitat té com a objectiu principal transmetre les bondats de determinats productes i serveis per fer-los atractius a la ciutadania perquè els compri i utilitzi, els polítics, les organitzacions professionals i els mitjans de comunicació han de prioritzar la transmissió de missatges positius sobre el nostre sistema sanitari públic, afirmació que no es contradiu amb la necessària crítica vers els seus aspectes negatius.

    Arribats a aquest punt sembla convenient reflexionar sobre el fet que les crítiques, a vegades massa àcides, sobre el funcionament del nostre sistema sanitari públic poden afavorir la desafecció de capes significatives de la població i el seu pas irreflexiu a la sanitat privada.

    Cal, en definitiva, continuar amb l’anàlisi crítica del nostre sistema sanitari públic però sense perdre de vista que s’ha de fer des d’una perspectiva assertiva (no sempre negativa com deia un entrenador de futbol del Barcelona) en la que sempre predominin les propostes de millora sobre les crítiques dels seus aspectes problemàtics.

  • El pacte nacional de salut: darrera oportunitat?

    El mes de juny d’enguany va iniciar la seva trajectòria política un nou Pacte Nacional de Salut estructurat en 4 fases. En el moment actual es troba en el període de constitució dels grups de treball que l’han de definir, amb la participació de múltiples entitats governamentals, professionals, sindicals i parlamentàries, amb la intenció que els seus continguts siguin aprovats definitivament el mes de juny de 2024.

    Una iniciativa complementària, cal suposar-ho, de l’Estratègia d’Atenció Primària i Comunitària que es va posar en marxa en la transició dels anys 2020-2021, amb un decàleg de principis que eren una translació gairebé literal dels d’anteriors plans similars del Departament. Avui és el Pla en vigor.

    Els problemes que pretenen abordar aquestes dues iniciatives del Departament de Salut de la Generalitat es venen arrossegant des de fa  molt de temps i s’han anat accentuant fins arribar a la situació actual.

    En el cas de l’atenció primària i comunitària els problemes han anat envaïnt pràcticament tots els àmbits (per exemple, càrregues assistencials excessives, dificultats de cobertura de certs llocs de treball, obstacles per l’accessibilitat presencial als professionals i a les consultes), i han acabat generant un deteriorament progressiu de la qualitat, capacitat resolutiva de les actuacions assistencials i de la satisfacció de la ciutadania i dels mateixos professionals, sotmesos aquests a un procés de burnout que corre un risc creixent de fer-se irreversible davant la manca de solucions tangibles als problemes des de fa tant de temps.

    El Pacte Nacional de Salut, amb una denominació que reconeix la importància dels determinants no sanitaris sobre la salut, malgrat que, com passa amb el llenguatge inclusiu, el nom pugui esdevenir una coartada amb la que tranquil·litzar les consciències sense més o, encara pitjor, un factor que fomenti, subreptíciament, la medicalització inadequada de la vida quotidiana, s’estructura en sis dimensions, al voltant de l’eix anomenat «sistema de salut», que més apropiadament seria «sistema sanitari» .

    Una sanitat la catalana que, com la del conjunt de l’estat espanyol i la de molts dels països desenvolupats, es caracteritza pel notori desequilibri entre els seus components, amb el menysteniment de l’atenció primària i comunitària i la marginació de la salut pública, com a conseqüència en gran part de la seva orientació conceptual, que prioritza un model d’assistència hipertecnològica i relega, per tant, el subsistema d’atenció clínica i les cures sòcio-sanitàries.

    Per això fora molt convenient que el sistema sanitari que vol generar el pacte fos bastit des de plantejaments conceptuals i estratègics més transversals que visualitzin l’assistència sanitària com un element instrumental que contribueix, juntament amb els coneguts com determinants socials, a la millora del benestar i qualitat de vida personal i col·lectiva i, dintre d’aquest, al manteniment d’un nivell de salut satisfactori i suficient per gaudir d’una vida autònoma.

    Una concepció que ens temem no sigui considerada en l’elaboració del pacte i que, lamentablement, podria acabar com el Pla d’Innovació de l’Atenció Primària i Salut Comunitària, els documents i propostes del qual aviat farà quinze anys que deuen criar pols i oblit als calaixos de l’administració sanitària catalana, gràcies a l’oposició de les patronals, però sobretot a la manca de coratge polític dels responsables de la Conselleria. Un fracàs que el Departament de Sanitat ha tractat de superar amb diversos plans i estratègies que, amb petites diferències, emulaven aquell Pla, però que han patit el mateix infaust destí que tingué aquell intent, iniciat l’any 2007.

    Arribats a aquest punt, no és estrany que predomini la temptació de malfiar que totes aquestes proposicions no concloguin de la mateixa manera que les seves predecessores, sepultades en els arxius kafkians de la nostra administració pública. Tot i que per a no caure-hi es necessita una bona dosi d’habilitat i d’audàcia sense les quals el pacte no ens durà on cal.

  • L’Atenció Primària i Comunitària a Catalunya i les comissions parlamentàries

    L’Atenció Primària i Comunitària a Catalunya i les comissions parlamentàries

    El Butlletí Oficial del Parlament de Catalunya del 4 de setembre publicà una proposta de resolució promoguda per PSC, ERC, Junts i ECP per a la creació d’una comissió d’estudi sobre els criteris de finançament de l’atenció primària.

    Una comissió que podrà redactar un informe que, si s’escau, serà aprovat d’acord amb el reglament del Parlament i que tindrà una vigència -la comissió, és clar- d’un any.

    Una notícia que si més no resulta curiosa, atès que aviat farà un lustre de la moció parlamentària aprovada per unanimitat segons la qual el pressupost dedicat a l’atenció primària s’havia d’incrementar fins al 25%. Ni l’any 2019 ni en cap altre dels anys posteriors fins avui s’ha donat compliment a aquesta moció.

    Amb aquests antecedents, la constitució d’una comissió d’estudi sobre els criteris de finançament de l’APiC fa palesa, com a mínim, la incapacitat parlamentària per fer efectius els seus acords. Però també ens pot fer sospitar que el Parlament de Catalunya recorre a la vella i coneguda argúcia segons la qual, si no es vol resoldre un problema o prendre una decisió, el que cal és crear una comissió.

    I encara més, perquè a l’exposició de motius de l’esmentada proposta es diu literalment que “L’acord per aprovar el projecte de llei de pressupostos del 2023 recull la proposta de creació d’una comissió d’estudi (….) que permeti: a) elaborar i desplegar un pla individual -sic- per als EAP que es trobin en els pitjors percentils d’accessibilitat (….) b) millorar l’accessibilitat telefònica (…) c) reforçar els rols dels professionals (….) d) reduir el nombre d’IT que han de gestionar els metges (….) i e) facilitar la capacitat diagnòstica als CAP.

    Una tasca que no sembla que li hagi de pertocar al poder legislatiu, la responsabilitat del qual és precisament la de prendre decisions normatives que permetin satisfer les prioritats adoptades, i, en tot cas, fiscalitzar el paper del poder executiu al qual li correspon el disseny i l’aplicació de les mesures específiques per a la gestió; des de les més globals a la Conselleria, a les més concretes per part de les entitats proveïdores, passant pel paper intermedi de l’entitat compradora, el CatSalut.

    Institucions que poden aprofitar-se, entre d’altres, de les nombroses propostes de millora, tant del finançament com de l’orientació estratègica, accessibilitat, organització, gestió i activitats de l’APiC que, des d’aquestes pàgines i també des d’altres mitjans i diferents organitzacions i institucions ciutadanes i professionals s’han fet. Tantes que si les ajuntéssim totes la seva extensió ens deixaria bocabadats.

    Per això cal exigir als nostres governants i líders polítics que guardin a la ciutadania i als professionals sanitaris el respecte que es mereixen i que, sense més dilació, posin negre sobre blanc en el Butlletí Oficial de la Generalitat les disposicions executives necessàries per solucionar amb visió de curt, mig i llarg termini els greus problemes que pateix la nostra APiC. La resta ens sembla que són disculpes de mal pagador o, tal vegada, incompetència manifesta.

    Així doncs, el Departament de Sanitat, dit de Salut, podria elaborar una proposta de disposicions legals (decrets, ordres i resolucions) que abordin els problemes legislatius, estratègics, organitzatius i de gestió que estan impedint que la nostra APiC doni les millors respostes possibles a les necessitats sanitàries de la ciutadania i aturi el progressiu “burnout” dels professionals.

    Sense cap pretensió de pontificar ens atrevim a suggerir que potser fora una iniciativa més esperançadora que el Conseller es comprometés a comparèixer al Parlament abans que acabi l’any (durant el proper mes de desembre) per sotmetre a la seva aprovació les línies estratègiques i el calendari concret d’actuacions legislatives i operatives d’una reforma de l’APiC capaç de donar resposta als reptes sanitaris del segle XXI.

  • L’Atenció Primària i Comunitària no és això, només (o digues-me amb qui vas i et diré qui ets)

    El proppassat dia sis TV3 va emetre el programa «Sense metges, camí del col·lapse». Òbviament un reportatge televisiu no permet una anàlisi prou detallada d’una qüestió complexa com són els problemes de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC).

    Això no obstant, tenim la impressió que es va perdre l’oportunitat de proporcionar algunes de les claus més explicatives de la situació en optar per considerar  el sistema francès —que segueix un model bismarkià de naturalesa similar a la nostra assistència sanitària de la Seguretat Social— com a referència ideal i esmentar més aviat anecdòticament l’emigració de metges a altres països i els dèficits del sistema MIR i descriure les excel·lències de l’exercici de la Medicina de Família a diferents indrets rurals de Catalunya sense una presència significativa de la del àmbit urbà.

    Res a dir a les intervencions dels professionals assistencials entrevistats en el programa que, amb major o menor experiència i capacitat d’anàlisi, van exposar de forma directa les vivències i expectatives derivades del seu exercici quotidià. Les nostres felicitacions més sinceres.

    També van tenir un protagonisme important les declaracions dels líders institucionals, encapçalades per les del Conseller i per les dels màxims responsables del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, la Societat Catalana de Medicina de Família i Comunitària i del Sindicat de Metges de Catalunya.

    És possible que, donat per una banda el títol del programa i per l’altra la dedicació professional dels esmentats entrevistats, fos inevitable que les seves argumentacions se centressin gairebé de forma exclusiva en els problemes, indubtablement greus, que pateix l’exercici mèdic a Catalunya (i a la resta de l’estat).

    Però malgrat això no es pot deixar de lamentar que la visió tramesa a la ciutadania en relació a les deficiències que pateix el nostre sistema sanitari i la seva APiC i conseqüentment sobre els canvis transformadors que necessita hagi estat més aviat parcial i esbiaixada.

    Aquestes entrevistes als líders institucionals varen anar precedides per unes altres, també en un programa de TV3, de la Directora d’Atenció Primària del Departament de Salut què accentuava la importància  de la manca de metges, com el més decisiu entre els molts  problemes de l’APiC a Catalunya, de manera que semblava que la solució fos  la incorporació de nous metges de família al mercat laboral en els pròxims tres anys.

    Aquest conjunt de manifestacions de responsables institucionals, sobretot les del Conseller de Salut i la Directora d’Atenció Primària, malauradament responen en gran part al significat del sotstítol d’aquest article: són metges i com tals s’envolten de col·legues i centren les seves anàlisis en els problemes del seu col·lectiu oblidant, almenys en aquestes intervencions públiques, que a l’APiC hi tenen un protagonisme nuclear moltes altres professions, començant per les d’infermeria, treball social i administratius sanitaris, per posar uns exemples coneguts.

    Els responsables polítics estan obligats a tenir una visió més global del sistema sanitari i dels seu problemes i han de prestar especial atenció als tipus de missatges que transmeten a la ciutadania evitant en tot moment que tinguin connotacions corporativistes i esbiaixades cap un col·lectiu sanitari determinat.

  • La descentralització i autonomia de l’atenció primària i comunitària a Catalunya

    Les polítiques públiques s’adrecen a la població, però sovint sense atansar-s’hi realment. Apropar les polítiques, la gestió i els recursos sanitaris a la gent  és clau  per facilitar l’accessibilitat de la ciutadania i per establir les prioritats més properes  a les necessitats dels potencials usuaris. Una característica que esdevé essencial i nuclear en el cas de l’atenció primària i comunitària (APiC). Perquè quan es tracta de definir els elements estructurals i organitzatius d’altres estaments de la sanitat, com ara els hospitals, quan són d’un nivell semblant de complexitat assistencial, docent i investigadora es poden seguir patrons comuns als diferents territoris, cosa que resulta inconvenient per a una APiC pertinent i equitativa.

    Entre els paradigmes essencials d’una APiC efectiva i eficient destaca que estigui dissenyada per poder actuar amb el grau més gran possible d’adaptació a les característiques de la cultura, recursos comunitaris, sociodemografia, distribució geogràfica i epidemiologia dels problemes de salut de la població i en el territori.

    Un model d’APiC dissenyada amb criteris centralistes estrictament homogeneïtzadors, posem com pel “cafè per a tothom”, mai no podrà assolir nivells òptims d’efectivitat i eficiència, ni respondre satisfactòriament a les necessitats i expectatives de la comunitat.

    Precisament un dels problemes més habituals dels múltiples plans de reforma/innovació de l’APiC dissenyats a Catalunya en els darrers 15 anys —mai implantats— ha estat l’absència, total o parcial, de propostes clares i decidides per assolir un grau òptim de descentralització territorial en l’àmbit de la planificació operativa, control, organització i gestió dels recursos.

    Ans al contrari, aquests plans no han servit per facilitar el desenvolupament de la capacitat d’autonomia i responsabilitat (amb el compromís efectiu de retre comptes) de gestors i professionals i, en conseqüència, han lesionat la capacitat resolutiva i d’adaptació al context que li cal a l’APiC.

    En aquest marc de descentralització de la planificació operativa, les institucions territorials, principalment els ajuntaments, haurien de jugar un paper protagonista, tal com ja passa en altres països, sobretot del nord d’Europa.

    Cal tenir en compte que cal evitar la potenciació de localismes injustificats que podrien afectar negativament la planificació i distribució territorial dels centres i serveis. I sense oblidar tampoc la influència paralitzadora dels corporativismes, les pors als canvis i a les singularitats.

    A Catalunya l’estructura territorial del sistema públic es basa en les Regions Sanitàries del CatSalut i dins d’aquestes en els Sectors Sanitaris. Però l’APiC solament té com estructura pròpia l’Àrea Bàsica de Salut (ABS).

    Per tal de reequilibrar el sistema i potenciar efectivament l’APiC en el conjunt de la sanitat  mitjançant la descentralització real de les competències de planificació operativa i gestió, caldria valorar la desaparició de les ABS. D’aquesta manera, els equips i els centres actuals dependrien d’una nova estructura organitzativa d’àmbit territorial que substituiria els sectors sanitaris, amb les modificacions d’abast territorial i d’organització pertinents, per tal que poguessin exercir amb efectivitat i eficiència les seves competències sobre el conjunt de professionals i centres, sempre a partir d’una àmplia autonomia en planificació i gestió. Aquesta estructura es podria anomenar Departament Territorial d’Atenció Primària i Comunitària (Figura 1) i hauria de garantir els mecanismes i procediments necessaris de participació de les institucions i organitzacions locals en la seva estructura de comandament. Els recursos d’internament de naturalesa comarcal o local (no de referència) passarien a dependre directament —des de la perspectiva CatSalut— de la Regió Sanitària.

    Una estructura com aquesta permetria l’acostament a les persones dels punts de decisió sanitària en APiC, facilitaria la coordinació funcional en termes de planificació i gestió del conjunt de professionals i recursos de la mateixa en el territori, així com les interaccions amb els seus actius comunitaris de salut. Significaria en definitiva dur a la pràctica les sempiternes declaracions teòriques sobre el paper fonamental de l’APiC. I altrament, possibilitaria l’assumpció d’una massa crítica que avui no tenen les ABS incrementant el seu pes específic com a sector o grup estructural en totes les negociacions sobre l’assignació de recursos professionals i econòmics. Permetria aglutinar des de les perspectives de planificació operativa, gestió i activitat i funcionament diari el conjunt de recursos sanitaris ambulatoris del territori i projectaria a tots els nivells, inclosa la mateixa societat, una imatge molt més potent de l’APiC. En aquest marc del Departament els seus equips d’atenció primària continuarien desenvolupant un paper nuclear, central, i es podrien potenciar molt més que fins avui els mecanismes de coordinació entre ells per una estructura de gestió dedicada exclusivament  a l’APiC.

    Som conscients de la dificultat que té una proposta d’aquest tipus, però també ho som que cal passar la pàgina de les anàlisis de les causes i de la descripció dels problemes de l’APiC i iniciar accions en la línia de “com” podem abordar des de diferents perspectives les innovacions que necessita.

  • Llums i ombres de la sanitat pública catalana: “la salut és cosa de tots”

    El Decret de la reforma de l’atenció primària a Catalunya es va publicar l’any 1985, un any després de la disposició equivalent d’àmbit estatal (Decret de Zones Bàsiques de Salut), i durant 1986 es va iniciar el procés de reforma en tres centres d’atenció primària.

    L’atenció primària a Catalunya, de forma coherent amb el model sanitari general, és de provisió diversa: el 80% està a càrrec de l’entitat pública Institut Català de la Salut (ICS), mentre que el 20% restant ho està per consorcis sanitaris públics i privats concertats, i per les anomenades entitats de base associativa (EBA,s). Aquestes darreres, iniciades a Vic l’any 1996, són centres privats dirigits per grups de professionals i que atenen cadascú a la població d’una àrea bàsica de salut cedida amb aquesta finalitat pel Departament de Salut i que, per tant, tenen un elevat grau d’autonomia de gestió i funcionament.

    L’any 2002 es va constituir l’entitat ACEBA com associació, que agrupa als 12 centres que conformen avui aquesta xarxa. Les àrees bàsiques que pertanyen a consorcis són gestionades per entitats concertades que també, en bastants casos, són propietàries de centres hospitalaris, de salut mental i sociosanitaris d’un territori concret. Aquest darrer model es pot considerar semblant al de les organitzacions sanitàries integrades (OSI) del País Basc.

    L’any 2005, i per encàrrec del CatSalut, l’Institut d’Estudis de la Salut va elaborar una anàlisi comparativa dels diferents models de gestió de l’atenció primària i comunitària (APiC) a Catalunya. L’estudi va evidenciar que a la majoria de les dimensions considerades (pràctica clínica, coordinació, accessibilitat) no existeixen diferències estadístiques significatives entre els models de gestió de l’atenció primària. Els canvis principals feien referència al fet que els professionals de les EBA,s tenen una major implicació en les estratègies de l’entitat i més proximitat a la direcció dels centres.

    Amb relació a alguns outputs assistencials, s’observa que a les EBA,s es demanen menys proves complementàries i derivacions i un cert descens de la despesa farmacèutica i del temps d’espera per ser atès pel seu metge de referència. Aquestes dades, lògicament, s’han de contextualitzar en relació amb l’entorn poblacional i de disponibilitat de recursos. Posteriorment, s’han fet altres estudis comparatius sobre els models de gestió que han ofert resultats semblants o lleugerament més favorables al model EBA,s.

    En el primer capítol d’aquesta sèrie, ja hem abordat aspectes generals relatius a la despesa. Afegirem ara que l’any 2020 la despesa per habitant destinada a l’APiC a Espanya va ser de 228,01 € i de 229,33 a Catalunya, pràcticament iguals. Si fem referència a l’evolució d’aquest paràmetre entre els anys 2010 i 2018, veiem que mentre al conjunt de l’estat es va produir un descens del 0,98%, a Catalunya va ser molt més pronunciat, gairebé el doble (1,8%).

    El volum de professionals mèdics i d’infermeria de l’APiC a Catalunya és molt semblant al mitjà del conjunt de l’Estat. D’acord amb les dades d’un estudi recent sobre la població adscrita als metges de família de l’ICS a Catalunya, un 79% té assignats més de 1.500 habitants, i un 38% més de 1.800. Una enquesta de 2019 del sindicat Metges de Catalunya mostrava que el 96% dels entrevistats es queixava de sobrecàrrega assistencial.

    Pel que fa als salaris dels metges de família, segons un estudi de l’OMC de l’any 2018, sabem que un facultatiu espanyol de 40 o més anys amb plaça en propietat té un sou brut anual mig sense guàrdies de 43.596 € (33.804 a Andalusia, 56.183 a Múrcia i 37.375 a Catalunya). En altres països europeus els sous són molt més alts (entre 60.000 i 115.000 € a França, i entre 90.000 i 144.000 € al Regne Unit).

    La satisfacció dels professionals d’APiC s’ha deteriorat de forma significativa en la darrera dècada, amb un creixement significatiu després de la pandèmia COVID-19. Les dades procedents de diferents estudis sobre la prevalença de la síndrome de burnout dels metges de família oscil·len molt i poden anar del 14% a més del 80% segons la metodologia emprada.

    Les dades exposades prèviament poden justificar l’existència d’un elevat grau de malestar entre els professionals de l’APiC espanyola, traduït darrerament en conflictes laborals a diverses comunitats autònomes, entre elles a Catalunya. En aquest cas sembla que el model sanitari català aplicat a l’APiC no ha aconseguit introduir en aquest àmbit elements positius de diferenciació amb la resta de l’Estat.

    Atenció sociosanitària i dependència

    Les interrelacions existents entre els problemes sanitaris i els socials són òbvies. Connexió la intensitat de la qual es fa més gran quan més s’incrementa l’esperança de vida i augmenten les malalties cròniques.
    La salut és, més que un objectiu en ella mateixa, més aviat, una facultat que ens ajuda a poder gaudir d’una vida plena, d’una qualitat de vida acceptable, això sí una qualitat nuclear, bàsica, del benestar individual i col·lectiu. És obvi que la pèrdua d’autonomia personal que requereix la intervenció dels serveis socials és molt sovint resultat de problemes de salut aguts i crònics. Per tant, sembla clar que convé garantir i millorar les relacions entre les administracions de la sanitat i dels serveis socials.

    A Espanya, 9,54 milions de persones són majors de seixanta-quatre anys i, segons dades de 2019, el 3% de la població es troba en una situació de dependència reconeguda oficialment. L’any 2020, la taxa de dependència (proporció entre menors de setze anys i majors de 64 respecte als de 16 a 64 anys) era del 54,4%. Gairebé una tercera part (el 30,19%) de les persones més grans de seixanta-quatre anys són dependents. Aquestes dades globals ens parlen de la importància d’un problema en llur abordatge Espanya i Catalunya es troben molt endarrerides respecte a altres països del nostre entorn.

    Existeix un gran dèficit de places residencials i les llistes d’espera per accedir-hi són cada dia més llargues i malgrat que aquest no sigui ni l’únic ni el problema més greu i urgent, cal assenyalar que l’OMS aconsella una ràtio de places per cada 100 persones més grans de seixanta-cinc anys de 5 i que a Espanya l’any 2018 teníem solament 4,21 i, a més, amb una tendència decreixent en els darrers deu anys.

    Pel que fa a l’ajut per a persones dependents s’observa una cobertura molt baixa per part de la Llei de Dependència, fet del qual dóna idea precisa que l’any 2021 van morir a Catalunya 12.744 dependents en llista d’espera per rebre una prestació i que al voltant del 32% de persones amb dependència reconeguda no reben cap mena de prestació (14% de mitja al conjunt de l’estat).

    El finançament i gestió d’una part majoritària de l’atenció sociosanitària se situa en el sector privat, concretament a Catalunya el 79,6% de les places de residències sociosanitàries i a la ciutat de Barcelona el 86% dels centres són privats.

    La pandèmia COVID-19 ha evidenciat al conjunt de l’estat i a Catalunya problemes molt importants en la qualitat i seguretat de les prestacions de les residències sociosanitàries. Més de 34.000 persones van morir durant la pandèmia en aquests establiments i es van evidenciar els greus problemes d’estructura, funcionament i recursos humans d’un sector que, en opinió de la majoria dels analistes, necessita canvis profunds, que han d’arribar al propi model d’atenció de les persones grans amb diversos graus de dependència.

    A Catalunya els problemes deficitaris de l’atenció sociosanitària son tant o més greus que a la resta de l’Estat, amb una major presència del sector privat i dificultats més rellevants per accedir als recursos, bé als ajuts a la dependència o a places en els establiments residencials.

    Les dades exposades prèviament semblen demostrar que el model sanitari català en la seva vessant d’atenció a les persones grans i dependents no mostra resultats positius quan es compara amb el conjunt de l’Estat.

    Salut Pública

    La Salut Pública (SP) catalana, com passa amb la de moltes altres autonomies, és una part petita i marginal del conjunt de la sanitat pública. Que Catalunya assumís les responsabilitats assistencials tan aviat comportà la focalització de les polítiques en el component assistencial, molt més nombrós i molt més visible per part de la ciutadania. També molt més poderós des de la perspectiva corporativa.

    La qual cosa implicà que el desenvolupament de la SP no només no fóra prioritari, sinó que no mereixés tanta atenció com els problemes urgents de l’assistència. Situació que en altres comunitats que no havien rebut les transferències els hi permeté almenys algunes iniciatives específiques.

    Tot i que la SP conservà durant uns anys la responsabilitat del planejament sanitari, de forma que fins i tot els plans de salut actuals contemplin una perspectiva salubrista. Lamentablement més formal que efectiva. Per altra banda, el paper oficial de la Salut Pública a l’organigrama al Departament de Salut també ha estat millorat, de manera que actualment la SP governativa té l’estatus de Secretaria General, consideració que només s’ha assolit a Andalusia.

    Una de les iniciatives que mereixen elogi fou l’establiment del programa CRONICAT, dirigit per Ignasi Balaguer Vintró, amb una forta relació amb el programa MONICA de la OMS. Que, per cert, disposa d’un centre propi a Catalunya. També cal esmentar la creació de l’Institut (universitari) de Salut Pública de Catalunya, una institució que aplegà la Generalitat, l’Ajuntament i la Universitat de Barcelona que, lamentablement, no prosperà malgrat la seva necessitat objectiva.

    Un fiasco que alguns van tractar d’esmenar apropant la salut pública a l’atenció primària de salut, mitjançant l’atenció primària i comunitària. La veritat és que l’atenció primària de salut promoguda a Alma Ata ja era comunitària, però el seu desenvolupament a Espanya i a Catalunya mai ha prioritzat aquesta perspectiva.

    El reconeixement de la multisectorialitat de la Salut Pública, instigat des de la conferència internacional de promoció de la salut a Ottawa i encarnat posteriorment amb la iniciativa de la Salut a Totes les polítiques, va menar a la creació del Pla Interdepartamental de Salut Pública PINSAP, quines influències han estat l’establiment d’una avaluació de l’impacte previsible sobre la salut de les activitats que requereixen autorització administrativa.

    Perquè, malgrat que els propòsits específics del Pla fossin incentivar l’assumpció de la responsabilitat de cada departament sobre la salut de la gent, els criteris hegemònics al Govern (i a la societat) continuen sent que la salut és cosa dels sanitaris, oblidant el lema del congrés de cultura catalana (1975-77) segons el qual “la salut és cosa de tots”.

    Per tal d’implicar més activament els sectors socials i la ciutadania, el Departament de Sanitat va promoure l’any 2015 el programa COMSalut, que mobilitzà 16 equips d’atenció primària, que atenien una població de 350.000 persones, per tal de desenvolupar la cooperació dels agents promotors de la salut de les poblacions, mitjançant la col·laboració dels professionals de l’APiC i de SP amb la implicació dels serveis municipals i les entitats ciutadanes. Una iniciativa que pel que sembla ha estat substituïda per la denominada estratègia de salut comunitària de la qual es desconeixen els resultats.

    En el primer capítol d’aquesta sèrie ja hem apuntat les dades principals relatives a la salut pública catalana, els quals, des d’una perspectiva del volum total de recursos dedicats a aquest àmbit, es troben per sota de la mitjana estatal malgrat el seu rang en el si del Departament de Salut i la creació l’any 2009 de l’Agència de Salut Pública de Catalunya, organisme que no compta amb el mínim grau d’independència estratègica, de gestió i operativa amb relació a aquell per poder ser considerat una estructura rellevant des d’una perspectiva científica i de prestigi professional i social.

    *Gràcies al Dr. Andreu Segura per les seves aportacions en aquest article

  • Llums i ombres de la sanitat pública catalana: les fragilitats

    La major o menor facilitat d’accés als serveis sanitaris en qualsevol dels nivells del sistema públic o privat és un dels elements condicionants del grau de satisfacció dels usuaris. Per a l’atenció dels problemes de salut que no poden esperar, bé per la seva naturalesa o el risc vital que impliquen, els sistemes sanitaris disposen de recursos específics (urgències i emergències) en el marc dels centres hospitalaris i d’atenció primària i comunitària (APiC), habitualment connectats amb altres de tipus mòbil que poden arribar amb rapidesa a qualsevol punt de la comunitat i als domicilis.

    En determinats moments de saturació assistencial i dificultat d’accés als recursos ordinaris (per exemple en els episodis epidèmics hivernals) és freqüent que s’incrementi de forma significativa la utilització directa dels serveis d’urgències i que es produeixen situacions de sobrecàrrega que, a vegades, arriben al col·lapse. Se sap que quan els demandants d’assistència en el sistema públic experimenten dificultats importants per accedir en un temps raonable als recursos hospitalaris o d’APiC (generalment a les consultes clíniques, a les proves diagnòstiques o a determinats tractaments) s’incrementa de forma ràpida i exponencial el seu grau d’insatisfacció i es potencia la subscripció a pòlisses d’assegurança privada.

    En definitiva, mantenir un grau suficient d’accessibilitat als serveis i evitar unes llistes d’espera que puguin ocasionar perjudicis significatius als pacients i als seus familiars, ha de ser un dels objectius prioritaris dels planificadors i gestors.

    Les dades del Ministeri de Sanitat corresponents a l’any 2022 indiquen que el temps mitjà d’espera per una intervenció quirúrgica no urgent va ser de cent tretze dies a Espanya, 151 a Catalunya i Aragó i, a l’altre extrem, 64 al País Basc i 39 a Melilla.

    Respecte al temps d’espera per accedir a una consulta hospitalària, les dades de 2022 ens diuen que la mitjana en dies pel conjunt d’Espanya va ser de setanta-nou, 82 a Catalunya, 51 a Madrid i 29 al País Basc.

    En aquest mateix any, el 23,3% dels pacients van trigar més d’onze dies de mitja en poder obtenir una cita per a consulta presencial amb el seu metge de família en el conjunt de l’estat. Més de la meitat han hagut d’esperar més d’una setmana per poder ser visitats en el seu centre de salut. En els darrers deu anys el temps necessari per accedir a una consulta presencial del metge de família s’ha anat incrementant de forma progressiva, i durant i després de la pandèmia COVID-19, el grau d’accessibilitat a aquest tipus de servei ha disminuït intensament i aquest fet ha tingut una traducció clara en el deteriorament de la satisfacció i qualitat percebuda pels pacients amb relació a l’APiC.

    Les dades i panorama general en relació amb l’accessibilitat als serveis sanitaris per part de la població espanyola i catalana ens mostren una dinàmica clarament negativa que, a més, es va accentuant al llarg dels darrers anys incidint de forma intensa sobre els paràmetres que s’assenyalaven a l’inici d’aquesta anàlisi, amb referència especial al grau de preocupació de la població sobre el problema sanitari, a la insatisfacció i al ràpid creixement del percentatge de la ciutadania que ha subscrit una pòlissa privada d’assegurança de salut.

    La comparació de la situació a Catalunya amb la resta de l’estat no la deixa precisament en un bon lloc, més aviat tot el contrari, ja que estem en els pitjors nivells en termes d’accessibilitat. En aquest cas sembla evident que les dotacions i les accions de planificació i gestió del model català no han repercutit de forma positiva sobre l’accessibilitat dels pacients als serveis, tant als de naturalesa estrictament pública com als concertats.

    Satisfacció (de la població i dels professionals)

    Si persisteix durant un temps més o menys llarg la situació crítica actual del sistema sanitari a Espanya i Catalunya, al final, l’únic component de la societat que estarà satisfet amb ell serà la classe política. Durant molts anys, en realitat fins fa molt poc, la frase més repetida pels polítics espanyols a un costat i l’altre de l’espectre ideològic era que teníem «el millor sistema sanitari del món».

    L’evolució de les dades objectives, no de les opinions, durant l’última dècada està deixant clar que estem assistint a un deteriorament progressiu del sistema, tan intens que avui la preocupació principal és evitar que arribi a ser irreversible. La Llei General de Sanitat de 1986, necessitada cada dia amb més urgència d’una reconsideració en profunditat, va instaurar un sistema nacional de salut tipus Beveridge, descentralitzat i amb objectius de progrés que, encara que no es van arribar a complir plenament, com per exemple el de la universalitat, van suposar un canvi positiu en el conjunt de l’atenció de salut que rep la ciutadania.

    La reforma de l’antiga i ineficaç assistència mèdica ambulatòria i, bastants anys després, la promulgació de la Llei General de Salut Pública (2011) van introduir en el sistema enfocaments estratègics i operatius més moderns i efectius. Amb el pas dels anys, l’intens deteriorament de l’atenció primària i comunitària (APiC) i la manca de desenvolupament de la llei de salut pública han trencat amb una part significativa de les expectatives generades.

    Abans de l’any 2011, la preocupació per la sanitat no es trobava entre les importants de la ciutadania espanyola i el percentatge de qüestionaris del Centre d’Investigacions Sociològiques (CIS) que la situava entre els principals problemes personals era inferior al 5%. Amb l’arribada de la crisi econòmica del 2008 la situació va començar a canviar ,i l’any 2011 el percentatge ja era del 7,7% per passar al 14,9% el desembre de 2022, per sobre de l’atur. Aquest significatiu i mantingut creixement (de fins a 3 vegades) del percentatge al llarg d’aquests anys és indicatiu de l’impacte sobre la preocupació que desperta en la població el deteriorament del sistema.

    En una escala de l’1 al 10, el grau de satisfacció de la població amb el funcionament del sistema sanitari públic (baròmetre sanitari del CIS) també ha seguit una evolució clarament negativa, des del 6,68 de l’any 2017 al 6,04 de novembre de 2022. En aquest mateix any, el 44% de la població espanyola manifestava que el sistema sanitari públic necessitava canvis significatius. Quan el grau de satisfacció s’analitza per sectors del sistema, s’observa que és més alt per a l’atenció primària i comunitària (7,3 en 2012 i 6,23 en 2022) que per a les consultes hospitalàries (6,83 en 2012 i 6,1 en 2022) i que les xifres citades ens indiquen que l’evolució en ambdós àmbits és clarament negativa.

    En el cas de Catalunya, el grau de satisfacció amb l’APiC ha passat del 7,29 en 2012 al 6,39 en 2022, i en el cas de les consultes hospitalàries del 6,67 al 6,12 en els mateixos anys. Aquestes dades ens indiquen que el grau de satisfacció a casa nostra amb el sistema sanitari i tant a l’APiC com a les consultes hospitalàries sempre és semblant o lleugerament més baix que el de la resta de l’estat.

    És un lloc comú afirmar que els professionals sanitaris són el principal actiu del sistema i que per aconseguir que el seu funcionament sigui adequat és imprescindible que aquells actuïn en un context laboral i professional capaç de generar-les un grau suficient de motivació i satisfacció. A Espanya i Catalunya no es disposa de dades oficials relatives a aquest àmbit, però hi ha diferents estudis parcials de diversos centres i especialitats i en alguna comunitat autònoma, referits a metges i infermeres, que ens indiquen que existeix un grau elevat i generalitzat d’insatisfacció, tant en el context laboral (amb referència especial a la precarietat dels contractes), retributiu (un informe de la fundació Gaspar Casal de 2021 assenyala que els sous dels metges i infermeres espanyols es troba entre els més baixos de l’entorn europeu), càrregues de treball assistencial (considerat excessiu sobretot a l’APiC) i escàs o nul desenvolupament de la carrera professional.

    Aquestes circumstàncies han generat un progressivament elevat grau de desmotivació i burnout entre els professionals i ha propiciat la proliferació de vagues, manifestacions i altres moviments reivindicatius, principalment en el segon trimestre de 2022 i els primers mesos d’enguany. Encara que no de forma quantitativa molt important, també s’observa un creixement del nombre de metges i infermeres que emigren a altres països.
    Catalunya és una de les comunitats de l’estat que paga menys als seus metges i també es troba en el grup que menys els ha apujat el sou entre l’any 2009 i l’actualitat. Catalunya és també una de les comunitats amb més moviments migratoris de professionals tant cap a Europa com a altres llocs de l’estat.

    Podem concloure que en aquest àmbit de la satisfacció de la població i dels professionals la situació a Catalunya no és millor que en altres indrets de l’Estat i, en alguns paràmetres, es situa clarament per sota de la mitjana espanyola.

    L’atenció hospitalària

    L’impuls principal pel disseny del model català va néixer de la necessitat de modernitzar i incorporar al sistema sanitari públic a la majoria dels nombrosos centres hospitalaris disseminats pel territori, gestionats en gran part per les institucions locals i comarcals. La constitució de la xarxa hospitalària d’utilització pública (XHUP) l’any 1986 es pot considerar el punt de partida del model. L’any 2000, la XHUP, les xarxes de salut mental i sociosanitària i la resta de línies de serveis públics es van integrar en el SISCAT (Sistema Sanitari Integrat d’Utilització Pública de Catalunya), conservant els diferents tipus de centres públics i concertats l’autonomia per establir entre ells marcs de col·laboració de naturalesa diversa.

    El Servei Català de la Salut (CatSalut) és l’organisme encarregat de controlar i gestionar el SISCAT a través dels convenis establerts amb les institucions que ostenten la titularitat dels centres. Si haguéssim de seleccionar dues paraules per definir la part hospitalària del sistema sanitari català no dubtaríem a escollir les de diversificació i externalització, traduïdes en la incorporació de molts proveïdors públics i privats a la sanitat pública i en l’adjudicació als mateixos d’una gran part de l’assistència que està obligat a prestar el Departament de Salut.

    Catalunya és la comunitat de l’estat amb més llits hospitalaris per 100.000 habitants (3,7) i d’un total de 35.938 en formen part del SISCAT 18.089, repartits entre 67 hospitals (IDESCAT 2021).

    La distribució de la despesa sanitària a Catalunya l’any 2020 ens mostra que el 61,93% es va dedicar als hospitals, mentre que l’atenció primària i comunitària (APiC) va rebre un 11,98% i la despesa en medicaments va suposar un 21,6% (11,7% en receptes i 9,86% en medicació hospitalària d’ús ambulatori).

    El conjunt de dades anteriors és demostratiu del pes que en el sistema sanitari de Catalunya té la seva part hospitalària en tots els aspectes, i tant pel que fa al volum de recursos com a la despesa. També és en aquest àmbit on es fa palesa la diversificació de la provisió de serveis, molt més que a l’APiC, amb una munió d’entitats de titularitat i/o gestió pública o privada concertades pel CatSalut, i incloses en el SISCAT. El model sanitari català no s’escapoleix del marcat hospital centrisme que caracteritza al sistema estatal (i al de molts altres països), ans al contrari sembla accentuar-lo.

    La planificació i distribució territorial dels recursos hospitalaris a Catalunya, com a la resta de l’Estat, manté un grau significatiu de cohesió amb la de la població, amb una disminució progressiva de l’accessibilitat geogràfica en les zones amb menor concentració d’habitants i majors dificultats de comunicació.

    L’existència de múltiples entitats proveïdores ha incrementat les dificultats per assolir una planificació més coherent de les diferents tipologies i nivells de competència dels centres hospitalaris i d’alguna forma s’ha consolidat l’efecte d’emmirallament dels hospitals amb una projecció local o comarcal respecte als de referència d’àmbit regional o nacional, amb els riscos que aquest fet comporta en relació amb l’efectivitat, qualitat i seguretat de l’atenció de determinats tipus de processos i intervencions diagnòstiques i terapèutiques, sobretot en el terreny quirúrgic.

    També cal assenyalar que el CatSalut, amb una certa freqüència, s’ha vist superat en l’exercici de les seves funcions de planificació operativa, contractació i avaluació de les entitats proveïdores hospitalàries per actuacions executades per aquestes entitats de forma autònoma i sense comptar amb autorització prèvia i aquest fet l’ha obligat a haver d’assumir les despeses generades, a vegades d’un volum molt important.

    Els processos de reordenació de la part hospitalària del sistema són una altra assignatura pendent de model català. Les diferents temptatives projectades, sobretot en el camp de la delimitació i ordenació territorial dels centres de referència per a l’atenció de problemes d’alta complexitat, no han tingut èxit per les pressions de tota mena exercides per les entitats proveïdores afectades i diferents lobbies sanitaris.