Just Deploy It!

Autor: Amando Martín Zurro

  • Llums i ombres de la sanitat pública catalana: el model

    Un dels principals propòsits per a la creació de l’anomenat model sanitari català –si no el primer– fou facilitar la contractació dels molt diversos titulars de les entitats proveïdores dels serveis, essencialment hospitalaris, que calien per atendre la població catalana en rebre les transferències de l’Insalud. Una iniciativa més factible que l’adquisició d’aquests centres i serveis.

    I el cas és que durant molts anys els dirigents polítics i sanitaris de tot l’espectre ideològic de Catalunya s’han afanyat a difondre urbi et orbi les virtuts del «model català», paradigma de l’efectivitat i l’eficiència d’un sistema sanitari adaptat a la cultura, necessitats i expectatives de la seva població.

    Els seus pilars bàsics sempre han estat centrats en la separació estratègica i operativa dels mecanismes de finançament, compra i provisió de serveis sanitaris, a càrrec d’organismes diferents del Govern. Els diners, procedents en la seva majoria del sistema impositiu general, són adjudicats al Departament de Sanitat (Salut) i aquest, a partir de la seva planificació i objectius, encarrega al Servei Català de la Salut (SCS) la compra dels serveis necessaris per assolir-los a les diferents entitats proveïdores sanitàries, entre les que sempre ha tingut un protagonisme principal l’Institut Català de la Salut.

    Totes les entitats i centres, amb independència de la seva naturalesa jurídica pública o privada o model de gestió s’inclouen en el SISCAT (Sistema Integrat Sanitari d’Utilització Pública de Catalunya) i poden constituir agrupacions entre ells, al mateix temps que mantenen un grau important d’autonomia interna en la gestió dels seus recursos propis. El model català és, sense dubte, el que des d’una perspectiva de Govern va inaugurar a Espanya les estratègies de col·laboració pública-privada a l’àmbit sanitari i d’externalització de la provisió de serveis.

    Característiques que, malgrat la seva racionalitat, no han neutralitzat molts dels problemes rellevants de la sanitat catalana. Una limitació que no és únicament atribuïble, en la nostra opinió, al dèficit de finançament. Per exemple els que van sorgir des de l’inici en l’àmbit de les relacions entre el mateix Departament i el Servei Català de la Salut, en les que han estat freqüents les interferències competencials d’ambdós organismes en el camp de la planificació estratègica de programes i serveis i que van obligar a introduir canvis de legislació posteriors i significatius en el sistema.

    També són relativament freqüents els problemes originats pels lobbies patronals sanitaris que agrupen a les entitats proveïdores gestionades per institucions locals o comarcals públiques i privades quan no es limiten a interactuar amb l’organisme comprador (l’SCS) i estenen la seva influència fins a la cúspide departamental.

    No són ni molt menys exclusius del model català, però també cal fer esment de diversos i significatius problemes de corrupció que han protagonitzat la gestió d’alguns dels seus centres, essencialment en l’àmbit hospitalari.

    O que en diverses ocasions algunes entitats proveïdores han pres iniciatives pròpies de desenvolupament i implantació de determinats tipus d’inversions i serveis de cost elevat sense una notificació i autorització expressa per part de l’SCS obligant «de facto» a aquest últim a assumir la despesa efectuada a partir del següent exercici.

    A la resta de l’estat, els Departaments de Sanitat assumeixen totes les funcions, encarreguen al Servei Sanitari Regional la gestió dels recursos públics i, a partir de concerts específics, contracten a entitats privades aquells tipus de serveis que no pot cobrir parcialment o total amb els primers. Les interaccions tenen en aquest cas una naturalesa essencialment administrativa i estan sotmeses a les regles de la contractació pública de béns i serveis.

    Aspectes generals de la despesa sanitària

    La despesa total que dedica cada país o territori al seu sistema sanitari és un paràmetre que sovint s’expressa com un percentatge del producte interior brut (PIB) i significa un intent d’aproximació al grau de prioritat que s’atorga a aquest sector amb relació a la distribució de la riquesa total. En qualsevol cas, sembla obvi que la valoració quantitativa i qualitativa d’aquest indicador està influenciada per múltiples factors que dificulten l’extracció aïllada de conclusions definitives sobre el seu significat.

    En el cas d’Espanya la despesa sanitària pública sobre el PIB es va ubicar l’any 2020 en el 7,8%. Un valor allunyat del 10,9% d’Alemanya i del 4,7% de Polònia i Letònia. El mateix any, Catalunya va dedicar a aquest àmbit el 6,3%, percentatge també lluny del 9,7% d’Extremadura i que s’ubica en el quart lloc per la cua entre les CCAA, igual que el de Navarra i per sobre del 6,2% de La Rioja i del 4,7% de Madrid.
    Si analitzem la despesa pública per habitant, l’any 2020 Espanya va gastar 1701,47 €. Catalunya es troba en 5a posició amb 1861,06 €, amb diferències importants entre els menys de 1550 € que dediquen Andalusia i Madrid, i els més de 1900 € de Castella i Lleó i País Basc.

    Amb totes les excepcions derivades dels diversos factors que, com dèiem abans, influeixen sobre aquests indicadors, el lector no expert en economia general i de la salut podria deduir que el nivell de prioritat política que el Govern de la Generalitat concedeix a la despesa sanitària pública es troba en un nivell intermedi amb relació al conjunt de l’Estat. En aquest terreny de la despesa, cal assenyalar el fet que Espanya sempre ha tret pit en el terreny internacional sobre l’eficiència del sistema sanitari estatal, presumint de tenir una cartera de serveis molt ample i de qualitat en relació amb el baix volum total de recursos financers que s’hi esmercen.

    Alguns pensen que quan es prioritza excessivament l’eficiència s’incrementa el risc de caure en el seu contrari, la ineficiència, i amb ella en el perill de fallida general del sistema. En els darrers quinze anys, a partir de la crisi econòmica de l’any 2008 i, més recentment, amb l’aparició de la pandèmia COVID-19, sembla que s’han tensat massa les costures del sistema sanitari estatal i català…

    En definitiva, i tornant a la consideració política de la despesa sanitària, sembla que els nostres governants i gestors han caigut en un excessivament baix nivell de priorització del finançament dels serveis públics, amb incidència especial en sanitat i ensenyament. Una traducció clara d’aquest fet la tenim en la convocatòria durant el primer trimestre d’enguany a diferents parts de l’estat i també a Catalunya de manifestacions i aturades en aquests dos sectors.

    Un altre aspecte relatiu a la despesa en el que sí que poden tenir més influència les característiques del model sanitari, en aquest cas el català, és el de la seva pertinència, avaluada a partir de l’evolució més o menys positiva de diferents indicadors que mesuren la qualitat de determinades actuacions sanitàries rellevants com, per exemple, les taxes de parts per cesària, de reingressos o d’infeccions hospitalàries, de reaccions medicamentoses greus o d’amputacions de membre inferior en malalts diabètics. En tots aquests àmbits les xifres de Catalunya són molt semblants a la mitjana estatal i, en alguns casos, com per exemple la taxa de cesàries, d’infeccions hospitalàries o reaccions medicamentoses greus, lleugerament pitjors.

    La distribució de la despesa sanitària

    Per analitzar una mica més en detall la despesa, en aquest apartat ens centrarem en aspectes d’importància cabdal com la seva distribució entre diversos components essencials del sistema sanitari: atenció primària i comunitària (APiC) i salut pública (SP), farmàcia i remuneració del personal, aquest últim com a element nuclear de qualsevol sistema públic de serveis.

    En el cas de l’atenció primària i comunitària, el pressupost del conjunt de l’estat es troba molt lluny de la recomanació de l’OMS de dedicar almenys un 25% a aquest sector. Concretament, l’any 2020 el percentatge estatal va ser del 13,92%. Catalunya va destinar el 13,03%, valor també allunyat del 10,66% de Madrid, a la cua de l’Estat, i del 17,66% d’Andalusia com valor més alt.

    L’habitual desequilibri dels sistemes sanitaris dels països desenvolupats entre la despesa destinada a l’atenció hospitalària i a l’APiC és molt evident en el cas espanyol, i també en el de Catalunya. Podem afirmar sense por a equivocar-nos que el model sanitari català no ha servit per corregir aquesta circumstància i que, fins avui, ha perpetuat el desequilibri entre els recursos destinats als dos components assistencials del sistema.

    Els recursos destinats a Espanya als serveis de salut pública s’han situat sempre al voltant o per sota de l’1% del pressupost sanitari total, excepte l’any 2020 en què es van incrementar fins al 2,43%, fet que, en principi, cal posar en relació puntual amb la pandèmia COVID-19. Des d’una perspectiva internacional, la despesa en salut pública es pot considerar bastant baixa en la gran majoria dels països europeus, especialment en els de l’àrea mediterrània, amb l’excepció d’Itàlia.

    En el cas d’Espanya la despesa en serveis de salut pública va patir una retallada important a partir de la crisi de 2008 i especialment fins a l’any 2013. Aquesta tendència no es va començar a rectificar lleugerament fins a l’any 2018 i aquest fet ha significat que a l’arribada de la pandèmia COVID-19 els serveis de salut pública es trobessin en una situació bastant precària pel que fa a la dotació de recursos, circumstància que segurament va contribuir de forma negativa en la capacitat de resposta sanitària davant la pandèmia.

    Pel que fa a la despesa en salut pública de les diferents comunitats autònomes, Catalunya sempre s’ha situat en el rang baix i clarament per sota de la mitjana estatal. Per tant, en aquest àmbit, tampoc podem afirmar que el model i les prioritats del govern de la Generalitat hagin contribuït de forma significativa a corregir el dèficit consuetudinari de la despesa en salut pública del sistema a casa nostra.

    La despesa farmacèutica a Espanya va suposar el 19,9% de la sanitària total l’any 2008, uns 7 punts per sobre de la d’altres països europeus amb sistema nacional de salut, i el 15% l’any 2020. A Catalunya i per aquests mateixos anys el percentatge de despesa farmacèutica va ser del 19,01 i d’11,84, respectivament. En l’evolució de la despesa farmacèutica es poden definir dos períodes diferents: de contenció, des de l’any 2010 fins a 2014, i de creixement continuat a partir d’aquest moment. La introducció de fàrmacs teòricament innovadors i de preus elevats es troba en la base de la importància de la despesa en medicaments per a la sostenibilitat del conjunt del sistema nacional de salut.

    La despesa farmacèutica hospitalària s’ha incrementat de forma continuada en els darrers anys i ha passat de 2.324 milions d’euros en 2003 a 6.613 en 2018, el que representa, per aquest darrer any, el 39% de la despesa farmacèutica total. En aquest àmbit i en relació amb la resta de les CCAA de l’estat, Catalunya se situa entre les que tenen un creixement més moderat en el cost per recepta i en el creixement de la despesa hospitalària.

    En qualsevol cas no es pot deixar de fer notar que la despesa farmacèutica total, després d’uns anys de contenció per la crisi, tornar a mostrar una tendència creixent i que molts experts relacionen aquest tipus de despesa, sobretot la de medicaments de recepta ambulatòria, amb el deteriorament de la qualitat assistencial en l’àmbit de l’atenció primària i comunitària.La despesa en personal de la part pública del sistema sanitari espanyol significava el 44,6% de la sanitària total l’any 2008 i s’ha mantingut en el mateix nivell fins al 2020 (44,87%). A Catalunya els valors per als mateixos anys han estat del 32,2% i del 35,44%, respectivament. En aquest marc d’estabilitat de la despesa en personal, la sanitària total ha crescut entre 2008 i 2020 un 25% (10% a Catalunya).

    La pràctica totalitat dels experts no dubten a afirmar que s’ha produït en els darrers quinze anys un deteriorament significatiu de les retribucions del personal sanitari en combinació amb una política errònia en planificació de necessitats i distribució dels recursos humans del sistema nacional de salut.

  • El conseller vol trencar amb la longitudinalitat a l’atenció primària i comunitària

    En una recent intervenció en el Parlament de Catalunya el conseller de Salut, Manel Balcells, va explicar als diputats que l’atenció primària necessita innovació i que una de les estratègies per aconseguir aquest objectiu és eliminar un concepte “obsolet”, el de la longitudinalitat de l’atenció prestada pels professionals. Concretament, va explicar a títol d’exemple que l’assistència domiciliària no l’han de fer els metges de família ni les infermeres que atenen habitualment els malalts sinó un equip domiciliari diferent  integrat essencialment per infermeres.

    A veure conseller, una cosa és innovar i una altra ben diferent fer afirmacions que van en contra de l’evidència científica. El mes de juny d’enguany es va publicar un article científic en el qual es diu literalment: “La longitudinalidad facilita la atención preventiva y el reconocimiento precoz de los problemas de salud; evita el sobrediagnóstico, la medicalización y los eventos adversos derivados de la sobreexposición a pruebas y tratamientos innecesarios; disminuye las derivaciones a los especialistas del segundo nivel, reduce las visitas a los servicios de urgencias, los ingresos hospitalarios y la mortalidad, y mejora la esperanza y la calidad de vida, particularmente en las personas mayores. Unos resultados que muy pocos tratamientos e intervenciones sanitarias han podido demostrar” (Longitudinalidad en Atención Primaria: un factor protector de la salud. Revista Clínica de Medicina de Familia vol.15 no.2. 2022). En aquest article, se citen múltiples treballs que han demostrat que mantenir la longitudinalitat de l’assistència pot contribuir a reduir fins a un 30% la mortalitat de les persones assistides. Alguns d’aquests treballs estan signats per professionals de gran prestigi mundial.

    Demanem als responsables de la política sanitària que assumeixin la necessitat de canvis profunds que té el nostre sistema sanitari

    Benvolgut conseller, és magnífic que aposti per la innovació a l’atenció primària i comunitària, i a la resta del sistema sanitari. Som molts els que, des de fa temps i sense gaire èxit, demanem als responsables de la política sanitària que assumeixin la necessitat de canvis profunds que té el nostre sistema sanitari, un sistema dissenyat a partir de la Llei General de Sanitat de 1986 i que, 40 anys després, continua exactament com el primer dia, sense que ningú hagi pensat que cal introduir-hi modificacions estratègiques, organitzatives i de gestió per tal d’adaptar-lo a les noves necessitats d’una població que és ben distinta de la dels anys 80 del segle passat. Però, com dèiem abans, les innovacions han d’estar ben fonamentades i respondre a evidències sòlides en quant als seus efectes positius sobre l’atenció de salut de la ciutadania. Quan es fan afirmacions com les seves de l’altre dia al Parlament, no es contribueix precisament a la innovació, més bé tot el contrari, es genera confusió i s’endarrereix el progrés ja que, en tractar-se d’errades greus, obliguen a esmerçar temps per rectificar-les.

  • Una sanitat problemàtica també durant l’estiu

    Fa uns dies, els mitjans de comunicació es van referir a un «protocol» de la Gerència d’Atenció Primària de la Comunitat de Madrid que inclou instruccions als professionals dels centres de salut per a què en el cas que es produeixen demandes assistencials mèdiques en moments en què no hi hagi cap facultatiu present, se suposa que durant el període ordinari de funcionament del centre, els professionals d’infermeria assumeixin la responsabilitat de fer-se càrrec de la situació.

    Amb independència de la capacitat de les infermeres per gestionar de forma adient aquestes situacions, la iniciativa de la gerència fa palesa la indigència de l’atenció primària i comunitària de Madrid, incapaç de garantir la presència de metges a cada centre i equip de salut. Situació penosa més pròpia d’estats d’excepció, guerres i altres esdeveniments catastròfics.

    Aquest reconeixement oficial de la insuficiència de recursos de la Comunitat de Madrid ha ocasionat una allau de crítiques i rebuigs, reflex de la indignació de bona part de la ciutadania i els professionals, testimonis de l’accelerat deteriorament de la sanitat pública.

    Aquest document de la Conselleria madrilenya podria semblar simplement una broma de mal gust però, malauradament, respon amb fidelitat a la realitat d’un context de dèficit estructural i de recursos del sistema sanitari públic. Una crisi general a tot l’estat, encara que en algunes parts, com a la Comunitat de Madrid, tingui un caràcter més feridor.

    El deteriorament de l’atenció primària i comunitària espanyola, també de la catalana, no és un problema insòlit ni agut, i com és conegut, ha estat objecte de denúncies persistents des de fa anys per part de la ciutadania més afectada i d’institucions i col·lectius professionals.

    L’arribada de l’estiu i els períodes de vacances dels sanitaris incrementaran encara més aquests tipus de problemes. Trobar substituts per garantir un funcionament mínim dels centres pot esdevenir una tasca difícil si no impossible. És per això que és probable que durant els pròxims mesos es produeixi, també a casa nostra, una nova i inacceptable disminució de l’accessibilitat dels pacients a les consultes mèdiques i d’infermeria i, com a conseqüència, un deteriorament més profund de la qualitat, l’equitat i seguretat de l’assistència.

    Aquestes situacions problemàtiques no es poden solucionar a curt termini, ja que les deficiències estructurals de la nostra atenció primària i comunitària són d’una magnitud desmesurada i s’han incrementat de forma progressiva des de fa anys, sense que els responsables de les polítiques i de la gestió dels serveis hagin actuat per tal d’evitar-les.
    I és precisament en aquest fet on es troba una de les principals arrels del problema, ja que si han de ser aquests mateixos polítics i gestors els responsables d’endreçar la situació, ja ens podem armar de paciència.

    Però com a ciutadans i professionals tenim l’obligació d’avaluar aquest important problema i de demanar la implicació activa i decidida de la ciutadania en la defensa dels seus interessos, ja que la passivitat farà inevitable que, com gairebé sempre, els més perjudicats siguin els sectors de la població amb menys recursos.

  • Psicòlegs i dietistes a l’atenció primària i comunitària: tractar les causes o les conseqüències

    En els darrers anys assistim a un creixement exponencial de les demandes per incrementar les dotacions de psicòlegs i dietistes-nutricionistes als centres i equips d’atenció primària i comunitària (APiC) a Catalunya (i a la resta d’Espanya).

    L’augment de la incidència dels problemes de salut mental entre la població, accentuat arran de la pandèmia Covid-19, ha refermat les reivindicacions de les organitzacions professionals i de diverses associacions d’usuaris d’incorporar psicòlegs clínics als equips d’atenció primària i ha estat un estímul per a les autoritats sanitàries que, ens diuen, estan acabant de perfilar els plans per satisfer-les. L’increment progressiu de la taxa de suïcidis i el creixement espectacular de les llistes d’espera, com apunten alguns estudis, esdevé poc tolerable i inadmissible.

    Ningú no pot negar la importància dels problemes de salut mental que afecten les nostres comunitats. Problemes que van des d’alteracions dels estats d’ànim a les depressions greus -que segons les enquestes podrien perjudicar prop d’una quarta part de la població- i que són causa directa de demandes d’atenció especialitzada i d’atenció primària. Problemes i necessitats que sovint son objecte de prescripció de fàrmacs psicòtrops dels quals el nostre país és capdavanter en el consum.

    Pel que fa a l’excés de pes i a l’obesitat, que molts caracteritzen com epidèmiques, més de la meitat de la població -segons l’enquesta catalana del 2019- pateix excés de pes, i supera el 16% quant a l’obesitat. Ambdues característiques són factors de risc de moltes altres malalties. I que, a més, perjudiquen sobretot els col·lectius menys afavorits econòmicament i social. Problemes que són també molt freqüents entre la població infantil: una de cada tres criatures entre sis i dotze anys pesa més del compte i una de cada deu ja és obesa.

    La incorporació de nous professionals dels àmbits de la salut mental i de la dietètica i nutrició hauria d’obeir a una valoració adient de la necessitat local i de la pertinença d’aquesta iniciativa, perquè cal evitar la política de «cafè per a tothom», que confon equitat amb igualtat, i individualitzar curosament les decisions per a cada lloc. Els recursos de L’APiC en el seu conjunt sempre han d’adaptar-se el més estretament possible a les necessitats locals i aquest cas no hauria de ser una excepció.

    No podem oblidar tampoc que molts dels problemes de salut mental i de sobrepès són conseqüència en bona part, de les condicions de vida dels col·lectius més desfavorits soci-econòmicament, als quals pertanyen la majoria de les persones afectades. Condicions de vida poc susceptibles a l’abordatge sanitari i encara menys a les intervencions clíniques.

    I el que encara és més important, que les limitacions per millorar-les per part dels serveis sanitaris, poden fomentar una medicalització inadequada. Medicalització que potencialment incrementa la iatrogènia i que en consumir recursos (humans i econòmics) afecta el cost/oportunitat, limitant d’altres intervencions més equitatives i eficients.

  • L’actitud defensiva i la inèrcia anul·len la innovació

    Són moltes ja les veus que insisteixen en la necessitat d’introduir canvis importants en les polítiques de benestar i qualitat de vida, centrades sobretot en els sistemes d’atenció sanitària i social. Però malgrat que aquesta perseverança no s’albiren per enlloc signes que els nostres polítics i gestors siguin capaços de generar iniciatives innovadores estratègiques i de gestió.

    És prou sabut que la inèrcia dels macrosistemes públics genera una important resistència als canvis. I que l’efecte «bola de neu» pot esclafir aquells que tracten de desviar la seva trajectòria massa frontalment. D’aquí que per superar-la calguin estratègies prou sagaces que incloguin períodes de transició que permetin la introducció de canvis progressius i no massa traumàtics, per aconseguir canviar el nucli conceptual i organitzatiu dels sistemes, els seus objectius i la trajectòria per assolir-los.

    Aquests períodes de transició més o menys perllongats propicien les actituds polítiques defensives derivades de la preferència gairebé absoluta dels líders i responsables polítics per aquelles accions que els hi proporcionin rèdits i prestigi en el temps més curt possible i continuar així mantenint-se en el poder, convençuts potser que són els que millor ho poden fer.

    Tal vegada sigui que la malfiança ens ha accentuat l’escepticisme, però no sabem trobar en el panorama polític català (i espanyol) perfils i lideratges capaços de desenvolupar canvis realment innovadors. El sumatori de la inèrcia amb l’actitud defensiva és enemic declarat de la capacitat d’innovació.

    És cert que la pandèmia Covid-19 ha rebentat les costures del sistema dels serveis públics, però és prou clar que els problemes ja venien d’abans, fins i tot d’una època anterior a la crisi de 2008. Això vol dir que estan incorporats profundament en els sistemes i que formen part del nucli estructural de la relliscosa «bola de neu». Sense oblidar que alguns almenys són el producte d’estratègies polítiques determinades per a les quals mai ha estat prioritari enfortir els serveis públics de la nostra societat.

    Arribats en aquest punt cal assenyalar, encara que sigui de forma genèrica, les reflexions i els àmbits d’actuació en els serveis públics que considerem és prioritari desenvolupar des d’una perspectiva innovadora per millorar el benestar i la qualitat de vida de la ciutadania, particularment malmesa, objectiu que hauria de ser la missió essencial de l’activitat política:

    1. Assumir que, en aquests darrers decennis el context sociològic, econòmic, cultural i d’utilització dels serveis públics ha canviat molt, per la qual cosa calen innovacions i adaptacions profundes.
    2. Admetre que, malgrat el progrés científic i tecnològic, les desigualtats socials, particularment les més injustes, s’han accentuat darrerament de forma gairebé insuportable.
    3. Construir visions més globals dels problemes i de les seves possibles solucions per tal de dissenyar accions polítiques i de gestió transversals.
    4. Adoptar una clara disponibilitat intel·lectual i política per abordar la reorientació conceptual, estratègica, organitzativa i de gestió dels sistemes d’assistència sanitària i social.
    5. Assumir que aquesta reorientació ha de tenir una traducció operativa en l’atenció prestada a les persones, centrada en l’equitat i capaç de promoure un abordatge racional de les necessitats i expectatives, fugint de plantejaments utòpics i demagògics i que fomenti efectivament la responsabilitat que tots i cadascun de nosaltres tenim, en la mida de les nostres possibilitats.

    Aquests suggeriments és obvi que no esgoten l’anàlisi, però ens poden ajudar a desempallegar-nos de la tètrica sensació que ens procura el deplorable panorama actual que, com el canvi climàtic, sembla que ens porta cap a la desertificació intel·lectual, ètica i política.

  • Retre comptes: un suggeriment per a experts i polítics (a propòsit de la pandèmia)

    Durant aquests dos anys de pandèmia s’han pres moltes decisions polítiques públiques, moltes de les quals amb notòries repercussions sobre la vida quotidiana de la ciutadania, i sobre molts altres sectors de la societat, inclosa la sanitat. Decisions emparades sota el paraigua del bé comú i amb els propòsits explícits d’evitar la infecció pel virus SARS-CoV-2, minvar o alentir la seva propagació comunitària i, també, de preservar, dins del possible, el sistema sanitari del col·lapse.

    La sorpresa, el desconeixement i la incertesa, tant sobre l’impacte com sobre l’efectivitat de les mesures preventives disponibles, però sobretot la percepció d’una alarma apocalíptica amb el pànic conseqüent, eren motius comprensibles i raonables -malgrat algunes veus discrepants- per adoptar unes dràstiques mesures de protecció, inèdites per la seva intensitat i per la seva amplitud i també pels seus potencials efectes adversos. Iniciatives mai vistes, llevat dels temps de guerres.

    Suposar que podíem estar davant la catàstrofe més gran de la història justificava per si mateix gairebé totes les decisions restrictives aplicades. Com passa amb els dilemes, calia optar per l’alternativa menys dolenta. Almenys aparentment menys dolenta, que, a més, gaudia de la conformitat de molts experts i satisfeia el desig de la població més espantada. Impedir la propagació del virus i, si fos possible, com propugnaven alguns entesos, erradicar-lo, pagava la pena amb escreix. Malgrat tots els perjudicis i els inconvenients. Altrament, el mal provocat directament per la pandèmia seria encara molt pitjor.

    Lamentablement, la pandèmia sembla que continua vigent malgrat tots els esforços esmerçats. Clar que hi ha que pensa que no han estat prou i que calia, que encara calen, respostes rotundes. Una hipòtesi impossible de desmentir, com tampoc ho és, almenys encara, creure que amb intervencions més moderades i, sobretot, sense fomentar el catastrofisme i la por per part dels mitjans de comunicació, les xarxes socials i els interessos partidistes, els danys serien més assumibles.

    El que sí que sabem és que la propagació de la infecció continua. Tot i que no és el mateix infectar-se que emmalaltir. A casa nostra l’impacte més significatiu ha estat l’afectació de la gent gran -particularment a les residències, una situació que exigeix una anàlisi serena i rigorosa que pensem que encara no s’ha fet o quan menys no s’ha publicat- i de les persones amb altres problemes crònics de salut; el que no vol dir que no hi hagi hagut víctimes entre la gent jove i sana, amb una rellevància epidemiològica menor, però.

    I, potser el que té més implicacions per a la política sanitària, per a les polítiques de salut i en definitiva per a les polítiques públiques, ha estat l’impacte directe en els col·lectius socials menys privilegiats, tant per la infecció com per la desatenció sanitària derivada de la polarització, però sobretot pels efectes perjudicials de les mesures preventives que han incrementat ostensiblement les inequitats socials que ja eren abans vituperables.

    L’anàlisi de la dinàmica d’aquesta pandèmia, molt parcial encara degut a les característiques de la informació disponible, sobretot pel que fa a la qualitat i al significat de les dades, moltes d’elles recollides i emmagatzemades amb criteris no ben bé comparables, no ens permet garantir absolutament el moment final del problema actual, que fins i tot sembla que podria esdevenir endèmic.

    Tanmateix, el que és més probable, sembla més lògic, és compatible amb les dades més relacionades amb la gravetat, i no contradiu el que ja sabem sobre la relació entre els microbis i els humans, és que vagi esdevenint-se, un procés habitual d’adaptació biològica bidireccional entre el virus i els éssers humans, que ens portarà a un equilibri convivencial en termes de capacitat infectiva i de propagació, d’immunitat dels hostes i, per tant, de morbimortalitat, semblant al d’altres infeccions víriques respiratòries conegudes.

    La pandèmia ha incidit en un moment que no han deixat de créixer les desigualtats en el món, el deteriorament dels macrosistemes de serveis (sobretot els relacionats amb el benestar i la qualitat de vida amb referència especial a la sanitat i l’educació) i el del mateix planeta (canvi climàtic). En aquest context, la pandèmia ha descosit les costures socials i està ajudant a incrementar la pobresa. Els remeis d’aquestes situacions mai poden néixer de mesures a curt termini com les que s’estan implementant en l’àmbit de la sanitat. Calen polítiques reflexives, estratègiques i innovadores capaces de transformar profundament la situació.

    Tampoc no valen gaire les crítiques a «toro pasado» ni predicar un nihilisme retrospectiu. És molt més útil valorar correctament tots els paràmetres i evidències que han de formar la base de les actuacions polítiques i, mirant cap al futur, responsabilitzar-nos, cadascú al seu nivell, de les decisions que hem pres o hem contribuït a prendre. I per això potser serà útil intentar respondre sincerament a algunes preguntes clau:

    • La pandèmia SARS-CoV-2 ha estat realment la pitjor tragèdia de la humanitat en els darrers 100 anys?
    • S’han potenciat de forma excessiva els sentiments de por i pànic en la població?
    • Les decisions que s’han pres han pogut modificar significativament i positiva el curs de la pandèmia?
    • S’han valorat prou els balanços de perjudicis/beneficis personals i col·lectius de les actuacions instaurades?
    • Som conscients que s’han pres moltes mesures inútils i perjudicials?
    • Existeix realment la determinació d’instaurar noves polítiques socials?

  • Què es farà amb el personal contractat per la pandèmia Covid-19?

    Els darrers dies sovintegen les notícies sobre l’acomiadament dels professionals contractats amb motiu de l’esclat de la pandèmia Covid-19. Algunes comunitats autònomes ja han començat a fer-ho amb la justificació de què no tenen disponibilitat pressupostària per incorporar-los de forma més o menys estable a les seves plantilles. Altres comunitats esperen les dates de finalització dels contractes provisionals. En el cas de Catalunya, no coneixem encara la decisió del govern, tot i que sembla que el propòsit del Departament de Salut fora perllongar les contractacions extraordinàries per aquest motiu almenys durant uns mesos.

    Estem parlant de milers de professionals i treballadors sanitaris distribuïts pels diferents nivells del sistema, la majoria dedicats a funcions i tasques directament relacionades amb la pandèmia. Ara que la situació, afortunadament, s’estabilitza, podem preguntar-nos quina podria ser la millor decisió al respecte. Perquè ja fa uns quants anys que es parla de la insuficiència de professionals del sistema sanitari i de forma molt significativa en els àmbits de l’atenció primària i comunitària i de salut pública. Sembla com si aquests components haguessin esdevingut simple apèndix del sistema públic que no deixen d’emmagrir-se, tant pel que fa als recursos materials com als personals. I això malgrat les recomanacions d’enfortiment d’aquests serveis per part de les autoritats internacionals. Suggeriments sistemàticament desatesos, no solament a casa nostra.

    I com que la pandèmia Covid-19 -com fa quaranta anys la síndrome de l’oli tòxic o la SIDA i d’altres problemes col·lectius de salut- ha fet ostensiblement paleses les deficiències del nostre sistema sanitari, potser fora l’hora de no deixar passar de nou l’oportunitat, compte tingut que la probabilitat que arribin nous i greus nous problemes col·lectius de salut no sembla petita.

    La temptació d’aprofitar l’avinentesa per ampliar els recursos personals del sistema sanitari tindria a més l’al·licient de satisfer algunes reivindicacions sindicals i corporatives. Però no seria la solució. I fins i tot podria generar disfuncionalitats, perquè sense tenir clares les funcions i les activitats que els professionals i els treballadors incorporats recentment han de desenvolupar, el mer increment acostuma a generar nous problemes més que solucions.

    Però despatxar-los a tots sense més tampoc no sembla una bona opció. Així que la conclusió del dilema és més descoratjadora: qualsevol de les decisions, acomiadament o incorporació estable a la plantilla del sistema, no tindria clares conseqüències positives. I és que quan es volen construir solucions als problemes de forma precipitada, sense un projecte estratègic previ i ben definit, els resultats deixen molt a desitjar en termes d’equitat, justícia, efectivitat i eficiència.

    Si durant, almenys, la dècada precedent els nostres responsables polítics no haguessin assistit de forma passivament culposa al deteriorament progressiu del nostre sistema sanitari, sense assumir la cada cop més urgent necessitat d’analitzar-lo estratègicament i operativa, de redissenyar-lo i incorporar les innovacions que demana el nou context cultural, social, econòmic i tecnològic, és molt possible que problemes com el que avui ens ocupa poguessin gaudir de solucions més positives que les esmentades prèviament.

    Però més que plorar pel que ja no té remei fora més assenyat posar fil a l’agulla d’una vegada.

  • La situació del sistema sanitari i social no convida a l’optimisme

    La pandèmia Covid-19 no és que hagi tensat les costures del nostre sistema sanitari, és que ha destrossat el vestit que encobria les seves misèries. Els discursos xovinistes dels qui proclamaven que el nostre era el «millor sistema sanitari del món» s’han demostrat més falsos que un «duro sevillano», tant a Catalunya com al conjunt de l’Estat.

    I és que les mancances de la política sanitària acumulades durant més de 20 anys han emergit com les aigües brutes del clavegueram amb les tempestes que sovintegen aquests dies, i ho han fet de forma violenta, generant unes desfetes que malauradament deixaran empremtes duradores, qui sap si irreversibles.

    Són molts anys, moltes les indiferències culpables davant uns problemes que molts veien venir. Hi ha moltes anàlisis, informes i documents des de diverses instàncies, fins i tot dels mateixos governs, advertint de la imperiosa necessitat d’adaptar uns sistemes dissenyats a principis dels anys 80 del segle XX i que fa molts anys que mostren signes evidents de fatiga conceptual i manca d’adaptació a les noves necessitats i expectatives d’una societat ben diferent de la d’aleshores.

    Si a la insensibilitat davant aquestes necessitats afegim l’actitud generalitzada de flatulència defensiva per part de la majoria dels responsables polítics, tal vegada heretada de l’època de la transició democràtica, tenim servida la fórmula del desastre al qual estem assistint, entre d’altres, en els sectors sanitari i social.

    La pandèmia de la Covid-19 ha contribuït a fer paleses les mancances i els errors d’unes polítiques sanitàries i socials indolents, incapaces d’abordar de manera innovadora les transformacions que els hi calen a aquests sistemes. I no és només, ni principalment, que també, la manca d’inversions en recursos materials, en termes estructurals i de personal, sinó de l’absència gairebé total d’iniciatives que fessin viables els canvis en els àmbits sanitari i social per adaptar-los sense xocs violents a les necessitats canviants.

    Pensem que res no convida a l’optimisme, malgrat el recurs a l’evocació de l’aforisme gramscià perquè el pessimisme de la raó pot ultrapassar la voluntat. És clar que en el nostre cas personal no és descartable que sobre el nostre estat d’ànim influeixi una nefasta combinació entre la frustració davant la manca d’assoliment de tantes il·lusions com s’han posat, amb la inevitable senilitat. Tant és així que si no apareixen aviat prou mentalitats innovadores, decidides i enèrgiques l’ofici de difunts s’atansa, i no solament per als autors.

  • Els problemes de la sanitat, la pandèmia i les vacunes

    A partir del 15 de març de 2020, l’actualitat nacional en tots els àmbits, sobretot en el sanitari, es va centrar monogràficament en la pandèmia Covid-19. Des d’aquella data fins avui els altres problemes del nostre sistema sanitari van semblar desaparèixer absolutament; diaris, televisions, emissores de ràdio i altres mitjans de comunicació obren sistemàticament i ocupen la gran majoria del temps dels seus noticiaris amb dades i anàlisis sobre la pandèmia.

    Tot just a l’inici de l’any 2020, per tant, abans del confinament, es constituïa el govern de coalició PSOE-Podemos i se signava un acord de govern progressista dins del qual les referències a la política sanitària es concretaven en 14 punts entre els quals destacaven: eliminació dels copagaments, blindatge del sistema públic de salut, increment de la inversió sanitària fins al 7% del PIB, accés universal al sistema, desenvolupament del marc estratègic d’atenció primària i salut comunitària, actualització de l’estratègia de salut mental i millora de les condicions dels professionals sanitaris.

    A Catalunya, el president Torra havia anunciat la convocatòria d’eleccions i en el Departament de Salut la consellera Alba Vergès presentava al Parlament el pressupost sanitari de 2020, publicat al DOG el 29 d’abril. Els problemes de la sanitat catalana continuaven aparcats i sense cap perspectiva de ser abordats amb decisió a curt o mitjà termini, d’acord amb uns comptes públics simplement continuistes.

    Un cop iniciades les successives onades de la pandèmia, l’atenció política i mediàtica es va centrar monogràficament en aquest tema obrint un parèntesi per a la resta dels assumptes sanitaris ubicats fora de la gestió ordinària dels centres i serveis. La iniciativa política estatal es va centrar en la constitució d’una comissió parlamentària per a la reconstrucció del sistema sanitari amb l’objectiu d’abordar les greus deficiències emergents en els àmbits de la protecció dels professionals i ciutadans, de la gestió dels brots vírics (rastreig, proves diagnòstiques) i en la situació de les residències de gent gran, així com dels problemes derivats de l’augment de la pressió assistencial hospitalària (l’atenció primària i comunitària es va menysprear clarament i, fins i tot, es va procedir a tancar centres de salut i traslladar als seus professionals). Fins avui, cap de les propostes de l’esmentada comissió ha tingut traducció operativa en el sistema.

    Des de finals de l’any 2020, el focus d’atenció política i mediàtica s’ha traslladat des dels aspectes diagnòstics, preventius no farmacològics i terapèutics al camp de les vacunes, situació en què ens trobem avui i que, previsiblement, durarà encara bastants mesos o anys.

    Les repercussions de la pandèmia en diferents camps (sanitari i de la salut, econòmic, sociològic i educatiu) justifiquen la priorització política i mediàtica del problema i la dedicació de recursos addicionals preventius, diagnòstics i assistencials al seu abordatge pel sistema sanitari, però cal evitar que serveixin per incrementar la seva paràlisi amb relació a la resta dels greus problemes estratègics, de planificació i gestió que es troben pendents des de fa ja massa temps, alguns dels quals esmentaven abans.

    Caldria que tant a nivell estatal com autonòmic, en el marc del Ministeri de Sanitat i de les Conselleries, s’activin grups de treball amb l’objectiu d’abordar sense dilació els problemes pendents de resolució del nostre sistema sanitari. La pandèmia no pot constituir-se en una disculpa justificativa universal per a la inacció en altres terrenys, ans el contrari, cal que sigui un estímul potent per a la renovació a curt i mitjà termini del sistema sanitari i de les estratègies polítiques amb relació al benestar i qualitat de vida de la ciutadania.

  • Vacunes contra la Covid-19, trombosi, desconfiança i por

    La pandèmia de la Covid-19 està posant sobre la taula de l’actualitat en els mitjans de comunicació problemes conductuals individuals i col·lectius que ultrapassen aquesta situació puntual, ja que tradueixen dinàmiques d’interacció entre les estructures polítiques i de govern, la ciutadania i els experts que són cada cop més habituals en les societats del món desenvolupat.

    Els dirigents polítics, els experts i els mitjans de comunicació, actuant, aparentment, de manera no coordinada i des de punts de partida diferents, han aconseguit conduir a la ciutadania a una mena de subjugació o segrest de la seva capacitat d’elaborar de forma autònoma, tant en l’àmbit personal com comunitari, les seves pròpies anàlisis i, conseqüentment, decisions en tots els aspectes relacionats amb la pandèmia.

    Des d’aquests tres àmbits s’ha construït una «veritat» pandèmica a la que el conjunt de la ciutadania ha tingut que sotmetre’s de forma gairebé ‘borreguil’, sense capacitat d’oposició i anàlisi alternativa. Aquesta situació ha portat a una classificació binària de la població en dos grans blocs: obedient (responsable) i transgressor (irresponsable). La crítica a les actuacions dels polítics i els experts s’admet en determinats aspectes puntuals però no sobre l’estratègia global adoptada en el camp de les mesures preventives comunitàries no farmacològiques o en el de les vacunes.

    En aquest ambient de subjugació, amb certs visos d’autoritarisme, els responsables polítics i els experts s’han vist presoners, per una banda, de les seves pròpies errades i, per altra, de la dinàmica evolutiva lògicament variable en el temps del procés pandèmic. La necessitat d’introduir canvis continus, tant en les mesures restrictives poblacionals com en els plans de vacunació, ha generat en la societat dos tipus principals de sentiments: desconfiança i por.

    Prenent com a exemple paradigmàtic la vacuna Astrazeneca, no pot ser estrany que generin desconfiança en la població els sorprenents canvis en la recomanació (o prohibició) de la seva administració en diferents grups etaris. En un primer moment es va desaconsellar per a les persones majors de 55 anys, argumentant que en els assaigs clínics inicials no s’havia inclòs un nombre suficient de persones grans. El dia d’avui, la recomanació és justament la contrària i s’aconsella per a persones més grans de 60 anys i es prohibeix en els menors d’aquesta edat. Tot sembla indicar que tant una decisió com l’altra no s’han fonamentat en una sòlida evidència científica, fet confirmat per la variabilitat de les recomanacions entre els diferents països.

    Polítics, experts i mitjans de comunicació han pretès convèncer a la ciutadania que les vacunes eren la solució única, total, innòcua i definitiva del problema oblidant matisar el missatge avisant de la possible aparició, com en tota actuació sanitària farmacològica o no, de problemes i efectes secundaris greus, en aquest cas trombosi venosa cerebral i abdominal. De nou, la vacuna Astrazeneca, però sembla que també (fins avui) la de Janssen ha mostrat aquest problema en molt pocs casos. Al sentiment de desconfiança s’ha sumat ara el d’una por amb un cert component irracional que pot fer trontollar les previsions de compliment d’objectius dels plans de vacunacions.

    Seria necessari (i estrany) que els polítics i els experts que alimenten les seves decisions valoressin prioritàriament potenciar la capacitat d’anàlisi de la ciutadania i el seu empoderament autònom en lloc d’adoctrinar-la.