Just Deploy It!

Autor: Andreu Segura

  • La infermeria de salut pública del Japó: una experiència a considerar

    La infermeria de salut pública del Japó: una experiència a considerar

    Richard Horton, l’editor de The Lancet, titulava el seu comentari offline del proppassat 15 de juny «El secret amagat del Japó» per elogiar una de les característiques de la sanitat nipona que poca gent coneix. I això que, en general, la sanitat japonesa té bona fama pel que fa als indicadors globals de salut, a la qualitat de la recerca, el nivell de lideratge o la solidesa de les seves institucions. Entre parèntesi, les universitats de Tokio i de Kioto son al world’s top 50.

    El cas és que a Horton el va sorprendre Hajime Inoue, del ministeri de sanitat del Japó que, en la trobada de l’Aliança per a la política sanitària  paral·lela a l’Assemblea mundial de la Salut d’enguany, es queixava de la fragilitat de les seves institucions sanitàries. Però, encara el va sorprendre més que digués que «el país no necessita científics doctorats per investigar sobre la modificació de les pràctiques, perquè el progrés de la seva sanitat es atribuïble a les infermeres de salut pública».

    Potser perquè, com jo mateix, Horton no tenia ni idea que al Japó hi haguessin infermeres de salut pública. A mi em va recordar però, que des de la llei espanyola de sanitat del 1865, aquí hi havia els sanitaris locals: metges, veterinaris, farmacèutics i practicants –antiga denominació d’infermeria– funcionaris de les administracions públiques responsables de l’assistència benèfica i de la sanitat oficial –la protecció col·lectiva de la salut comunitària– que van sobreviure al franquisme i que foren els primers recursos humans de la salut pública de la democràcia.

    Les infermeres de salut pública japonesa van néixer el 1926. I des del 1937 es van instal·lar als centres de salut pública territorials. Les seves funcions eren diferents de les de la infermeria general i de les llevadores. Tot i que supervisaven el desenvolupament dels nadons mitjançant visites domiciliàries –una responsabilitat paral·lela a la de les infermeres puericultores espanyoles d’aquell temps– aprofitaven per desenvolupar tasques d’educació sanitària, sanejament, prevenció d’infeccions o atenció dental. L’any 1948 es va crear l’especialitat oficial que les va convertir en professionals principals de salut comunitària. Després dels tres anys del diploma d’infermeria havien de superar un programa de dos anys d’especialització i ser examinades per un tribunal nacional. Actualment al Japó hi ha unes 53.000 infermeres de salut pública que s’encarreguen dels diagnòstics i dels mapes de salut comunitària, de la promoció de la salut col·lectiva inclosa l’alfabetització sanitària, així com de l’avaluació dels resultats de salut de les poblacions.

    Les infermeres de salut pública també contribueixen a la coordinació i la gestió de les activitats locals dels serveis sanitaris. Però, com denunciava el Dr. Inoue a Ginebra aquest estiu, no disposen de prou suport institucional. L’escassetat d’aquesta mena de professionals, les poques oportunitats de desenvolupament professional i l’excessiva dedicació burocràtica, juntament amb les queixes cada vegada més freqüents –abusos inclosos– de la gent, sobretot durant la pandèmia de la COVID-19, les ha dut a patir un burnout generalitzat.

    Horton culmina el seu reportatge fent-se ressò de les repetides demandes d’un major reconeixement de la infermeria de salut pública per part dels responsables polítics de la sanitat. I recomanant-nos escoltar les consideracions de Hajime Inoue.

    Malgrat que algunes de les nostres tradicions siguin similars a les esmentades, no disposem d’una especialitat oficial d’infermeria de salut pública, i les especialistes d’infermeria familiar i comunitària tenen una funció predominantment assistencial. Una especialitat a la que no es permet accedir a les infermeres que treballen als dispositius de la salut pública de les administracions governatives –autonòmiques o locals– tot i que els programes del grau universitari d’infermeria són més sensibles a la salut pública que els de medicina.

    Potser doncs , faríem bé d’aprofitar el consell d’en Horton a casa nostra.

  • El dret a la salut, medicalització i confiscació de la salut

    El dret a la salut, medicalització i confiscació de la salut

    Darrerament s’ha incrementat l’atenció dels mitjans de comunicació i de les xarxes socials per la vitamina D. Sovint fent-se ressò d’eventuals efectes beneficiosos d’aquesta substància sobre la salut, encara que també es poden trobar reportatges menys temptadors. Informacions basades en nombrosos articles publicats en revistes mèdiques i científiques al respecte.  Investigacions que majoritàriament denuncien un dèficit generalitzat de vitamina D de tal magnitud que ho caracteritzen com a pandèmia. Tot plegat, genera expectatives pel que fa a la determinació de la concentració sèrica de la 25 hidroxy vitamin D entre el clínics i, com a conseqüència dels resultats, la prescripció de suplements vitamínics específics.

    Segons Joan Ramón Laporte, a Espanya l’any 2022, només en l’àmbit de la sanitat pública es van prescriure 20 milions d’envasos de vitamina D amb un cost superior als 200 milions d’euros. I a Catalunya un 6’5% dels pacients atesos a l’Institut Català de la Salut van ser objecte de la determinació sèrica d’aquesta substància amb unes 275.000 proves analítiques.

    El que denominem vitamina D és, en realitat, un conjunt de compostos liposolubles entre els que destaquen el colecalciferol (D3) i l’ergocalciferol(D2). La vitamina D3 és produïda a la pell a partir del 7-deshidrocolesterol (derivat del colesterol) per acció dels raigs UVB (290-310 nm) de la llum solar, mentre que la vitamina D2 es produeix a les plantes, als fongs i als llevats per la irradiació solar a partir de l’ergosterol. Totes dues son inactives biològicament per la qual cosa experimenten una sèrie de transformacions metabòliques que són les responsables de les funcions de la vitamina D a l’organisme.

    Un dels metabòlits biològicament actius és el calcidiol o 25-hidroxivitamina D, produït al fetge a partir d’ambdues formes, provinguin dels aliments o de la pell. Almenys alguns dels mecanismes d’acció de la vitamina D corresponen al model clàssic d’una hormona esteroide. El manteniment de l’homeòstasi de calci i fòsfor és el rol fisiològic més clar de la vitamina D, per la qual cosa la seva funció més ben coneguda és l’exercida sobre el metabolisme ossi. Per això les deficiències de la vitamina D s’associen amb problemes esquelètics, com ara el raquitisme, l’osteomalàcia, l’osteopènia i l’osteoporosi.

    Tot i això, en identificar-se receptors cel·lulars dels metabòlits de la vitamina D en 30 tipus de cèl·lules diferents (del sistema immune, endocrí, neuromuscular, hematopoètic, pell i cèl·lules tumorals),s’ha intuït que pot jugar altres funcions importants pel manteniment de la salut. Unes expectatives que generen molta activitat investigadora i que proporcionen molt material a les revistes científiques però que, fins al moment, no han proporcionat proves prou sòlides com per assumir-les pràcticament.

    Una recerca que, com és lògic, paral·lelament promou la determinació de les concentracions de la vitamina D en les poblacions humanes. Unes concentracions que cal classificar com a normals i anormals, particularment si es consideren deficients, per poder-les associar als eventuals efectes benèfics, profilàctics o terapèutics, del suplements.

    I el cas és que, majoritàriament, s’assumeixen com a criteris de classificació els de la Societat d’Endocrinologia Americana, segons la qual una concentració sèrica de 25 hidroxivitamina D < 20ng/ml (50mmol/l) cal considerar-la deficient, mentre que entre 20ng/ml i 30ng/ml (72,5mmol/l) seria una quantitat insuficient. Valors que van adoptar basant-se en un dictamen  de l’Institut de Medicina del 2011 que va merèixer un aclariment al New England per part de l’equip de la Joanna Manson, epidemiòloga i endocrinòloga de Harvard, advertint de la mala interpretació de les consideracions dels autors del dictamen, perquè el dintell o punt de tall adoptat per la societat d’endocrinologia era molt probablement excessiu.

    Una valoració que els resultats d’uns pocs estudis poblacionals a Europa i a Japó asseveren, i que concorden amb els obtinguts per l’equip de Juan José Perales Afán, que s’han publicat aquest mateix mes, congruents amb aquells altres treballs i que suggereixen la conveniència d’actualitzar el punt de tall actual en 12,0 ng/ml, si és que es pot acceptar un llindar universal.

    En el cas de la sobreprescripció de vitamina D no es pretén corregir cap deficiència clínicament objectiva, si no assolir unes concentracions que se suposen «normals», encara que no tinguin relació amb problemes de salut mèdicament solubles. Una situació que transcendeix la medicalització i ens col·loca allà on Ivan Illich denunciava, fa gairebé cinquanta anys, com a Nèmesi Mèdica. Una expropiació que de vegades compta amb la complicitat d’una població que, en confondre la salut amb la sanitat, opta per una exagerada confiança en la tecnologia i el progrés.

  • Les urgències, l’atenció primària i comunitària i la sanitat

    Les urgències, l’atenció primària i comunitària i la sanitat

    Darrerament es parla molt de les deficiències de la nostra sanitat, entre les quals, per exemple, el temps que han d’esperar les persones als serveis d’urgència dels hospitals fins que són ateses. L’any passat era d’una mica més d’una hora de mitjana. Un lapse excessiu, almenys d’entrada. De fet, fa catorze anys era de quaranta minuts. És clar que durant aquests anys la demanda s’ha incrementat més d’una tercera part, i ens trobem bastant aprop dels 4 milions de visites anuals.

    Algú podria pensar que convindria incrementar la capacitat d’atenció d’aquests serveis de forma proporcionada a la demanda. Una idea que podria ser lògica sempre que la demanda reflectís necessitats pertinents en la seva major part. Problemes de salut prou greus i peremptoris. Però no cal investigar massa els motius d’aquestes visites per sospitar que no és el cas. Perquè aquesta xifra pertocaria a una visita anual a urgències per cada dues persones de mitjana.

    Altrament, malgrat sigui ben sabut que els increments de l’oferta de determinats tipus de serveis públics –en aquest cas el d’urgències– acostumen a provocar un creixement proporcional a les demandes d’atenció oferides, les autoritats i els gestors sanitaris fa anys que prioritzen les inversions en urgències per donar resposta a la demanda de resolució immediata de l’angoixa que indueixen en les persones les alteracions sobtades del delicat equilibri en que es mou la sensació subjectiva de benestar i salut, amb independència del seu origen i gravetat.

    L’accessibilitat permanent als serveis d’urgència, hospitalaris o d’atenció primària i comunitària, juntament amb el seu progressiu deteriorament a les consultes ordinàries, espontànies o programades, exerceix una poderosa atracció sobre una població que demanda una solució ràpida als seus problemes o malestars.

    Incrementar l’oferta de serveis d’urgència sense afrontar els problemes d’accessibilitat a les consultes i continuar sense una política intensa i contínua d’educació/informació poblacional sobre la correcta utilització dels recursos sanitaris sembla més aviat una garantia per a la perpetuació i agreujament del problema.

    Entre els múltiples factors que determinen un temps d’espera inadequat –que, entre parèntesi disminueix l’efecte beneficiós que s’espera de les urgències hospitalàries– destaca la impertinència de la demanda.  Una impertinència que també te múltiples causes. Una de les quals és, molt probablement, la medicalització exagerada de la vida quotidiana, de la qual no és innocent la sanitat mateixa.

    Perquè molts problemes que provoquen incertesa, neguit i incomoditat són interpretats com trastorns o alteracions patològiques, o si més no que poden beneficiar-se de l’atenció sanitària urgent hospitalària, quan haurien d’ésser atesos en altres departaments del sistema o, en molts casos, en d’altres sectors, perquè moltes d’aquestes alteracions no son millorables amb una actuació sanitària, i encara menys en uns serveis d’urgències desbordats; que, per això mateix, són més vulnerables a possibles errors diagnòstics i/o terapèutics.

    I el cas és que, en general, la sanitat mira de satisfer aquestes demandes, ni que sigui mitjançant tractaments simptomàtics que alleugen el neguit a costa d’emmascarar les causes –sovint no patològiques– amb ansiolítics, antidepressius o altre tipus de medicaments que no son eficaços. De vegades, després d’intentar descartar que hi hagi alguna altra afectació sobre la qual poder intervenir.

    Aquesta, però, és una qüestió que mereix una atenció específica en un altre moment. Ara toca preguntar-nos per què acaben a urgències aquesta mena de demandes? Molt probablement perquè l’Atenció Primària i Comunitària no pot acomplir correctament els seus objectius assistencials per problemes conceptuals, organitzatius i de dotacions del model actual, sense innovacions significatives des de la seva creació ara fa 40 anys. Ni amb la creació de dispositius específics com els CUAPS (centres d’urgències de l’atenció primària), oberts les vint-i-quatre hores.

    Segons explicava fa poc al diari ARA un metge català que va treballar a Dinamarca, allà –i a tots els països escandinaus– són els serveis sanitaris telefònics –en general– els que t’adrecen a urgències, de manera que hi ha un cribratge previ.

    Potser el que caldria, més enllà dels pegats circumstancials per anar tirant, seria agafar el toro per les banyes i replantejar-se el model sanitari públic de nou. No solament les urgències, ni només l’atenció primària i comunitària, sinó el conjunt sencer. Perquè, com cantava Robert Allen Zimmerman ja fa uns anys, els temps estan canviant. Bé, de fet, ja fa temps que els temps han canviat.

    Una sanitat que tingui en compte la importància dels determinants socials sobre la salut i la malaltia, però sense suplantar la responsabilitat d’altres sectors socials i de les administracions públiques, la influència dels quals és decisiva per a les persones i les comunitats. Entre d’altres coses perquè els professionals de la clínica son –o han de ser– competents, sobretot, en el que son, ajudar els pacient afectats per problemes i situacions que tenen solució clínicapreventiva o assistencial. I, per tant, que prioritzin de debò allò que ningú més no pot fer.  Altrament, les probabilitats d’empitjorar augmentaran; els problemes socials –domèstics, laborals I polítics–  que neguitegen a la gent romandran, i la iatrogènia anirà creixent.

  • Pediatria i atenció primària i comunitària: un problema no resolt

    La iniciativa del Departament de Sanitat –oficialment Conselleria de Salut– per concentrar l’atenció pediàtrica ambulatòria en 79 centres, és a dir en un 20% de la xarxa de centres d’atenció primària, ha estat objecte de debat parlamentari i notícia en els mitjans de comunicació generals i professionals.

    A cap dels grups parlamentaris, llevat d’ERC com és lògic, li ha semblat totalment positiva aquesta decisió del govern. Més enllà del paper crític que pertoca als grups de l’oposició i de la mancança real de pediatres a la xarxa pública d’atenció primària i comunitària (APiC), una deficiència quantitativa que qui més qui menys anhela corregir, la mesura de la Conselleria es pot qualificar com un sinapisme amb què pal·liar aquest dèficit que afecta sobretot el medi rural, però que no aflora les arrels del problema, la qual cosa requereix analitzar el paper dels pediatres, i les seves interaccions –pel que fa a les competències respectives– amb els metges i infermeres d’Atenció Familiar i Comunitària (AFiC) en el marc dels centres i equips.

    La denominació mateixa d’aquestes especialitats remet als àmbits de la família i de la comunitat, de manera que no sembla extravagant que siguin ells qui s’encarreguin de rebre els infants, a la vegada que atenen les famílies a les que pertoquen en les comunitats on resideixen. La medicina –o l’atenció clínica– familiar s’entén que comporta acollir, atendre i coordinar l’assistència de totes les persones assignades, independentment de la seva edat. Una altra cosa és si avui, al nostre país, els metges –i les infermeres– de família ho poden i ho saben fer. Pregunta que també podríem plantejar als pediatres.

    La reforma dels anys 80 va heretar la figura de la pediatria ambulatòria en el marc del sistema piramidal anterior, on per cada tres metges generals hi havia un especialista en pediatria. El procés de reforma va incidir de forma profunda sobre la formació i perfil professional dels metges generals (ara metges de família) i, molt posteriorment, en el de les infermeres (de família i comunitat), però va deixar pràcticament sense canvis el dels pediatres, formats pel sistema MIR amb un programa d’orientació i contingut essencialment hospitalari.

    Aquesta orientació de l’especialitat i el seu programa de formació, juntament amb les condicions no especialment favorables de l’exercici en l’atenció primària i comunitària, és una de les causes del poc atractiu de l’oferta de places de pediatria ambulatòria.

    No hi ha dubte que els pediatres han de jugar un paper significatiu en els centres i equips d’APiC i s’han de sentir motivats per treballar-hi. Però probablement el més sensat és que ho facin com a consultors per a tots aquells problemes de salut que requereixin un abordatge complex i, el que ens sembla essencial, una coordinació estreta i contínua amb els seus col·legues de l’hospital. Per a fer possible aquesta proposta, cal canviar parcialment l’orientació i el contingut de la formació MIR dels pediatres, i introduir els canvis legislatius i competencials necessaris en els centres i equips d’APiC. També cal modificar els programes de formació dels metges i infermeres de AFiC, prioritzant molt més que fins ara els continguts relatius a la pediatria.

    Hi ha prou estudis que mostren que, allà on el metge i la infermera d’AFiC atén inicialment a tota la població, amb independència de la seva edat, i els pediatres actuen com a consultors dels centres i equips d’APiC no s’observa cap disminució de la qualitat o de la seguretat de l’assistència prestada.

    Un plantejament d’aquest tipus no es pot materialitzar d’un dia per l’altre, perquè cal dissenyar amb cura un període de transició que no generi més problemes que els que es pretén solucionar i que sigui satisfactori per a tots els col·lectius implicats, començant pels mateixos pediatres.

    Convé assumir, doncs, que el problema de la pediatria és un problema del conjunt de la sanitat. Que cal que es prenguin seriosament els compromisos de continuïtat i de longitudinalitat que són les característiques més genuïnes de l’atenció que han de proporcionar els equips d’atenció primària i comunitària i per la qual cosa cal procurar unes condicions laborals que ho permetin.

  • El retorn de les mascaretes

    Davant de l’increment de malalties respiratòries agudes ateses als centres sanitaris de Catalunya, el govern ha decidit que a partir d’avui, i fins a nova ordre, els professionals, treballadors, pacients i, en general, la ciutadania dugui mascareta en qualsevol hospital o ambulatori.

    La mesura s’adopta amb el propòsit de prevenir, a la pràctica limitar o disminuir, la propagació dels gèrmens que causen les malalties respiratòries agudes mitjançant la infecció d’hostes susceptibles que, al seu torn, esdevenen fonts d’infecció escampant els microbis arreu en tossir, esternudar i, encara que amb menys intensitat, en cantar, cridar o simplement respirar.

    No hi ha dubte que els concerts d’esternuts, tos i maniobres de mocar-se en espais tancats i concorreguts, sobretot si els autors no prenen cap cautela, a més de sorolls inconvenients, estimulen la cautela preventiva. I el desig de dur, més que taps a les orelles, una mascareta protectora de l’eventual contacte amb els  microbis vehiculats per les gotetes de Flügge, els nuclis de Well o qualsevol aerosol.

    Serveixi el paràgraf anterior per il·lustrar els arguments dels sanitaris més conspicus en reclamar a la conselleria aquesta mesura preventiva. Si els espais esmentats són concorreguts per malalts infectats per aquests gèrmens i per d’altres no infectats, però tenen altres problemes de salut que els fan més susceptibles, no solament a contagiar-se sinó a desenvolupar una malaltia que pot ser més o menys greu, el raonament encara és més taxatiu.

    Com dèiem el setembre de l’any 2022 ( veure: https://diarisanitat.cat/mascaretes-si-mascaretes-no/) la qüestió és si la mascareta protegeix de debò, en quin grau i durant quan de temps. L’experiència amb la pandèmia de la COVID-19  ha estat molt variada. En els nostres entorns, predomina la percepció que ha estat útil. La veritat és que, aparentment, interposar un obstacle davant les nostres mucoses i vies respiratòries és lògic i comprensible. Millor fins i tot que tapar-se la boca amb la mà en tossir o esternudar, com ens ensenyaven les nostres àvies.

    És clar que no totes les barreres són equivalents; com a mínim en teoria. No és el mateix un tros de tela que una mascareta quirúrgica, ni que un filtre N 95. Tampoc són iguals les mascaretes i els respiradors homologats que els no homologats. Encara que el més important és l’ús que se’n fa. Que ha de ser adient. Ben ajustades i netes. Sense apurar el seu ús massa temps.

    Teòricament també cal pensar en els eventuals efectes adversos potencials que el seu ús pugui comportar. Perquè gairebé totes les intervencions tenen pros i contres. Encara que en ocasions els possibles perjudicis poden ser limitats si aprenem a fer-les servir adequadament. No tots, però. Alguns més polític-ideològics, perquè en ser una barrera, la mascareta ho és a tots nivells, que diuen ara. I obstaculitza les relacions humanes, incloses les dels sanitaris amb els pacients. Però d’altres són més directes, per exemple la limitació de visió que pot significar per a algunes persones, sobretot més grans, amb problemes d’equilibri i de visió. I no caldria dir-ho, per a les persones sordes.

    Centrar la prevenció gairebé de forma exclusiva en l’ús de la mascareta també podria potenciar una sensació de falsa confiança en la població, perquè en totes les situacions, i per tant també fora dels centres sanitaris, convé el que podríem anomenar seny preventiu, és a dir no pretendre a tota costa evitar qualsevol risc de contagi, perquè el risc zero no és practicable, sinó prendre aquelles mesures que siguin proporcionades, com ara limitar al màxim les interaccions estretes i perllongades de les persones infectades amb altres, sobretot amb les que es troben en una situació de risc de patir formes greus i/o complicacions de malaltia respiratòria.

    I, com ens ensenya la dita “Val més poc i ben guanyat, que molt i enllotat”, sembla que el més assenyat és recórrer a la mesura preventiva quan aquesta és clarament pertinent. No només per si de cas. Així doncs, posar-se una mascareta per passejar pel bosc pot ser més que innecessari, arriscat. Segons per a qui, és clar.

    Tot plegat en teoria perquè, lamentablement, no és fàcil avaluar des d’una perspectiva estrictament científica l’efecte protector i els eventuals perjudicis potencials en la pràctica de l’ús de la mascareta. D’aquí que fora bo aprofitar l’oportunitat per avaluar, d’una manera el més rigorosa possible, les conseqüències d’aquesta iniciativa, mitjançant alguns estudis ben dissenyats i executats en algunes de les poblacions usuàries dels CAPS i dels hospitals de Catalunya.

  • Una bona notícia: L’informe sobre la COVID-19

    La publicació recent de l’informe «Evaluación del desempeño del SNS frente a la pandèmia de la COVID-19. Lecciones de y para una pandèmia» mereix, en primer lloc, un reconeixement manifest. No estem acostumats a que, des de les administracions públiques responsables, es promoguin i s’assumeixin iniciatives d’aquesta naturalesa.

    Tot i que no sigui estrictament un exercici de retre comptes sobre les activitats i els resultats de les decisions de les autoritats polítiques sobre el problema sanitari que ha merescut més atenció en els últims anys, haver encarregat aquest informe a uns professionals de reconegut prestigi i de contrastada independència; incentivar el seu desenvolupament i sobretot, fer-lo accessible públicament, és potser més elogiable.

    Com era d’esperar de la naturalesa de l’equip coordinador, l’informe és força extens, rigorós i ponderat. I tot i que tracta qüestions i aspectes complexos és, si no amè, prou clar com perquè la seva lectura resulti fàcilment comprensible. Encara que porti el seu temps. Segur que molt menys del que ha costat elaborar-lo.

    Precisament per això convé llegir-lo amb atenció i calma per poder valorar-lo adequadament i, en el seu cas, compartir aquelles consideracions que poguessin ser apropiades i oportunes, ni que sigui com una mostra de l’empoderament que els autors reclamen que convé fomentar en el conjunt de la població.

    No obstant això, una de les primeres constatacions de l’informe és que la pandèmia ens va agafar desprevinguts i, en conseqüència, entre les recomanacions i suggeriments destaca l’aplicació del principi de precaució i la conveniència de preparar-nos convenientment davant l’eventualitat, no només possible sinó també probable, de la presentació d’una nova pandèmia.

    El que és d’una lògica palmària, almenys aparentment. Perquè preparar-se és un concepte tant potent i atractiu, que, com passa amb el de prevenció, sovint promou falses expectatives i distorsions. Perquè malgrat la bona impressió que generen, es tracta d’iniciatives que només són benèfiques quan són pertinents, factibles i es duen a terme correctament. La qual cosa no és, en absolut, fàcil.

    D’aquí que més que una apel·lació genèrica a la preparació, fins i tot més que la recomanació de disposar de suficients equips de protecció –la qual cosa pot ser que no sigui útil segons la naturalesa del problema que aparegui i a més vulnera la racionalitat del cost/oportunitat– convingui desenvolupar, com proposa l’informe, promoure estructures resilients de salut pública que, entre d’altres, millorin la integració i la coordinació de les fonts d’informació, tant sanitàries com socials; siguin capaços de dissenyar i implementar protocols normalitzats en vigilància epidemiològica i d’establir les dades comunes d’obtenció, validació i gestió de les dades necessàries per a la valoració de l’impacte i per a l’avaluació de les mesures de prevenció i de control adoptades.

    Una avaluació que no només és imprescindible per justificar i legitimar la gestió dels recursos implicats en afrontar el problema, sinó que ha de ser a més suficientment àgil i vàlida com per ajustar-les  quan convingui segons la seva efectivitat i la seva eficiència. Sense oblidar les conseqüències sobre l’equitat. Perquè, encara que el propòsit de les mesures de protecció i de control sigui, com és natural, reduir al màxim la morbi-mortalitat directament atribuïble a la pandèmia, això no és garantia absoluta que els potencials efectes adversos d’aquestes mesures siguin menys devastadors que els del problema de salut.

    Ja sabem que, en ocasions, el remei pot ser pitjor que la malaltia que es pretén neutralitzar i com el risc zero, és a dir, la garantia absoluta que es poden evitar totalment els perjudicis, no existeix, convé ser capaços d’assumir que, en aquestes situacions, sempre hi haurà víctimes i del que es tracta és d’ assolir una proporcionalitat acceptable socialment. O sigui que el balanç entre els beneficis desitjables i els perjudicis potencials, inclosos els atribuïbles a les mesures de prevenció i control resulti favorable.

    El cèlebre aforisme de Ciceró, «salus populi suprema lex esto» no significa que la sanitat sigui la llei suprema, si no que la salvació o la prosperitat de la població és la prioritat política, com va desenvolupar Locke en els seus tractats i com figura en el frontispici del palau federal que és la seu del Parlament suís.

    I és sabut que els determinants de la salut –en el sentit positiu, que no és només absència de malaltia– són molts altres que els serveis sanitaris, començant per l’educació –que, com suggereixen els resultats de l’informe PISA– és molt sensible a determinades mesures, al costat d’altres factors socials de provada influència, com l’habitatge, l’ urbanisme, el treball, la cohesió social, etc.

  • L’administració local, la salut i la sanitat

    La implicació dels municipis en les polítiques de salut i sanitàries, com a titulars de les administracions públiques més properes a la ciutadania, és un anhel poc discutible, almenys d’entrada. No és endebades la lògica del principi de subsidiarietat. Per això no va sorprendre ningú dels assistents al debat que sobre Municipalisme i Salut, organitzat pel Cercle de Salut el Col·legi de farmacèutics de Barcelona que tots els convidats representants d’una selecció àmplia de les forces polítiques parlamentàries defensessin la participació dels ajuntaments en l’àmbit de la sanitat. Sense fissures tot i que alguns fessin més èmfasi en la cogovernança amb les autoritats autonòmiques que són les legitimades pel nostre ordenament polític com a responsables per a la població dels territoris respectius.

    És clar que una cosa és predicar i una altra donar blat. Perquè l’atomització del poder municipal a Catalunya amb 947 ajuntaments, 331 dels quals amb menys de 500 habitants fa difícil la seva participació activa i encara menys algun protagonisme rellevant en la sanitat catalana. Una atomització que, òbviament, és conseqüència de la influència de la història i de la tradició les quals reflecteixen també la tendència al tribalisme de les societats humanes, sense menystenir el conservadorisme dels partits polítics, incapaços de fomentar una distribució més operativa del poder local més encara esporuguits per una possible pèrdua electoral. Perquè les diputacions i els consells comarcals no sembla que puguin neutralitzar bona part dels inconvenients d’aquesta fragmentació demogràfica de la qual som els únics responsables. Malgrat que en conjunt la població espanyola pateixi problemes similars. Amb més de 8.000 municipis, uns 5.000 dels quals no arriben a mil veïns.

    El que sí que poden fer els organismes supramunicipals de l’administració local, particularment les Diputacions és col·laborar amb els ajuntaments en el desenvolupament de les seves responsabilitats legals de protecció col·lectiva de la salut comunitària, funcions que algunes diputacions s’hi posen cura a desenvolupar.

    Encara que sigui sabut que la sanitat no és el determinant més important de la salut de les persones i de les poblacions, la majoria de la població no sembla que s’ho acabi de creure, inclosa bona part de la política institucional. És més fàcil canviar el nom dels òrgans sanitaris competents, com ara el Departament de Salut de la Generalitat que fora més adient que s’anomenés de sanitat.

    Perquè la salut és el resultat de la influència de molts determinants altres que els sanitaris. Tot i que el paper de la sanitat sigui indispensable per contribuir a unes polítiques públiques saludables. El treball, l’habitatge, el transport, l’urbanisme o, particularment, l’educació, entre d’altres, tenen molta més influència sobre la salut en positiu que no pas la sanitat.

    Fins i tot en situacions epidèmiques, encara que en aquestes circumstàncies destaqui el paper de la sanitat. Però l’aforisme de Ciceró «Salus populi surema lex est» no s’ha d’interpretar com que la sanitat és la prioritat indiscutible. Perquè la salut, no la mera absència de malaltia, no depèn només ni sobretot de la sanitat, però també perquè el significat de salus en llatí és més aviat salvació. I com va argumentar Locke amb els seus tractats sobre la governança, Ciceró es referia al bé comú, a la prosperitat social.

    Com és habitual en un debat entre partits polítics els ponents es varen mostrar molt més actius en abordar alguns aspectes del sistema d’atenció sanitària més que de les polítiques saludables, la qual cosa és també comprensible perquè així és més fàcil connectar amb l’electorat per al qual compta molt la satisfacció de les seves demandes assistencials que de vegades són veritables necessitats i d’altres més aviat induïdes, no sempre saludables.

    En aquest sentit, potser convindria revifar algunes iniciatives que la pandèmia, la inèrcia i potser la desídia han arraconat com ara l’estratègia nacional d’atenció primària i comunitària o analitzar rigorosament projectes com el COMSalut en el que es van implicar disset àrees bàsiques de salut que atenien unes 350.000 persones, amb el coneixement i a voltes fins i tot la participació de nou ajuntaments col·laborant estretament els dispositius assistencials i els de salut pública que tractaven de contribuir plegats amb les institucions i associacions de les comunitats seleccionades.

    Un plantejament que tot i que molt probablement no fora prou per superar la crisi de la nostra sanitat i especialment la de l’atenció primària, tal vegada podria contribuir a limitar alguns dels perjudicis que pateix bona part de la població, i dels professionals sanitaris.

    [1] Les úniques absències foren les de la CUP i VOX, segons el moderador per les limitacions d’espai i de temps.

  • L’atenció primària en el dia mundial de la salut

    Enguany el dia set d’abril que és el dia internacional de la salut ha fet setanta cinc anys de la fundació de la Organització Mundial de la Salut, que va produir-se l’any 1948 a San Francisco on va celebrar-se la primera assemblea mundial de la salut que va proclamar que la salut no és simplement la mera absència de malaltia i que cal desenvolupar conjuntament la dimensió física, la psíquica i la social.

    La commemoració anual que la OMS dedica a recordar el seu lema fonamental, la salut per a tothom, i ho fa reclamant l’enfortiment de l’atenció primària per tal d’incrementar la resiliència de les poblacions i de les persones davant les causes evitables de les malalties.

    Una atenció primària entre les característiques de la qual destaca el seu caràcter comunitari, atès el component social de la salut. Una faceta que és pròpia també de la naturalesa biològica de l’espècie humana i que és el motor del desenvolupament de les societats humanes, on vivim nosaltres.

    Qualitat que la pandèmia de la COVID-19 ha fet ben palesa a la vegada que també accentuava les deficiències que l’atenció primària del nostre sistema nacional de salut — inclosos els sistemes autonòmics com el català– arrossega des de fa temps sense que fins ara hagi merescut una reacció suficient ni per part dels responsables polítics, ni de les corporacions professionals ni, tampoc, de la població mateixa. Tot i que, com és obvi, la responsabilitat popular sigui només marginal.

    Unes limitacions i insuficiències que comparteix amb els dispositius de salut pública de les administracions — general, autonòmiques i locals– del país que són les encarregades de la protecció col·lectiva de la salut comunitària.

    El cas és, però, que la en altres temps no gaire llunyans, admirada i envejada atenció primària nostra acumula bona part de les crítiques i de les preocupacions de la gent. Entre altres raons i sobretot pel daltabaix que ha patit l’accessibilitat als seus serveis per part de la ciutadania. Que calqui esperar més de deu dies per rebre l’atenció sanitària del primer nivell i això si hi ha sort, és senzillament, inacceptable. Perquè així és impossible satisfer les funcions que li corresponen en el conjunt del sistema sanitari.

    Una incapacitat que explica — aparentment , al menys – la fugida cap a la sanitat privada que no és que, en general, ofereixi una millor atenció primària, sinó que simplement la ultrapassa deixant a les mans dels especialistes focals l’atenció de les persones sense longitudinalitat.

    Una tendència que precisament els països que envejaven l’atenció primària del país , haurien d’intentar evitar perquè, com reconeix la OMS mateixa, l’existència d’una atenció primària resolutiva i propera és cabdal per garantir uns serveis sanitaris pertinents, efectius, eficients i segurs, a més d’equitatius. Per a la qual cosa cal disposar d’una accessibilitat suficient, que requereix, això sí, una estratègia de política sanitària adequada i decidida.

    En aquesta perspectiva de l’OMS no es poden deixar de remarcar les visions limitatives que molts polítics, experts i professionals tenen de l’atenció primària i la seva inevitable projecció comunitària intentant reduir el seu marc d’actuació exclusivament a l’assistència clínica en les consultes dels centres de salut i considerant que els protagonistes pràcticament únics de les seves actuacions són els metges i les infermeres, amb un recolçament administratiu bàsic.

    L’atenció primària (i comunitària) que preconitza l’OMS és molt més que això i implica assumir que l’atenció clínica, liderada això sí pels metges i infermeres de família, s’ha de desenvolupar des de l’inici sense menystenir la perspectiva poblacional i incorporant elements provinents d’altres sectors no sanitaris però que formen part principal dels determinants de salut.

    És curiós com ens omplim la boca parlant teòricament de la importància d’aquests factors i desprès, en el moment d’assignar recursos i organitzar els serveis, ens oblidem del seu paper a l’atenció primària reduint-la a l’activitat dels metges i infermeres.

    Aquesta celebració del Dia Mundial de La Salut no podria finalitzar sense una breu reflexió sobre la necessitat de que tots(es) incorporem al nostre ideari i accions polítiques i sanitàries el concepte de la salut, no com una finalitat en ella mateixa si no com un mitjà, això sí nuclear i necessari, per aprofitar la vida, com ens animava la definició del Congrés de Perpinyà aviat farà quaranta set anys.

  • Longitudinalitat, visites domiciliàries i bona pràctica

    Com ens recordava recentment Ferran Cordón, cap d’estudis de la unitat docent d’Atenció primària i comunitària de Girona, l’any 1973 J.J. Alpert i Charney van adoptar el terme longitudinalitat per descriure la relació personal en el temps entre un pacient i un metge o equip mèdic, amb independència dels problemes que patís el pacient. Un concepte que l’Institute of Medicine definia com la «relació persistent entre professional i pacient en la qual es tracta la persona del pacient amb tota la seva complexitat, considerant-ne els valors i les preferències».

    I  li devem a la professora de l’escola de Salut Pública de la Universitat Jhons Hopkins Barbara Starfield la seva insistència en la importància del concepte, fent ben palesos els seus efectes benèfics, en reduir significativament la mortalitat d’aquelles poblacions que gaudeixen prou temps d’una atenció  amb aquesta propietat. Entre d’altres coses, probablement, perquè un període prou dilatat de seguiment del pacient  proporciona un coneixement més acurat dels seus problemes de salut i permet a més racionalitzar la utilització dels serveis sanitaris que sovint són fútils i mai del tot innocus.

    Una justificació aquesta que segons el conseller mateix hauria estat mal interpretada. Però sigui com vulgui, la qüestió és que la proporció de visites domiciliàries dels metges dels equips d’atenció primària a Catalunya i, pel que sembla, arreu de molts països considerats desenvolupats, és cada vegada més baixa.

    Una tendència que podria ser conseqüència de les transformacions experimentades per la nostra societat, particularment pel que fa a l’estructura familiar i a les activitats domèstiques. Perquè temps era temps els metges de capçalera visitaven sovint els pacients a casa seva i no només per les urgències.

    La proporció de visites domiciliàries dels metges dels equips d’atenció primària a Catalunya és cada vegada més baixa

    És clar que durant la nit de pedra del franquisme molts dels titulars de les places de metge general de la Seguretat Social rellogaven les visites domiciliàries a col·legues més necessitats. Una pràctica –la de la revenda — que la reforma de l’atenció primària va estroncar, sense incentivar però l’interès del metge de família per aquesta modalitat assistencial.

    Uns actes mèdics que proporcionaven als professionals una informació directa de les condicions de vida dels seus pacients; circumstàncies que, com és sabut i lògic, tenen molta transcendència sobre la pertinença i l’adequació de les prescripcions corresponents.

    És clar, però, que l’actitud dels professionals mateixos també pot jugar un paper a l’hora d’explicar aquesta tendència. Una actitud basada gairebé exclusivament en els factors més biològics de la fisiopatologia, relegant les altres facetes del paradigma bio-psico-social que caracteritza –o hauria de caracteritzar– l’atenció primària i comunitària.

    Actitud que la formació de grau i de postgrau de les titulacions sanitàries, sobretot de medicina, no fomenta. I que la pràctica professional més aviat promou, perquè els responsables polítics i de la gestió no incentiven les intervencions sanitàries modulades per les consideracions de caràcter mental i social que conformen indissociablement la naturalesa humana, la salut i les malalties de la ciutadania.

    Per dur a la pràctica una atenció longitudinal calen unes condicions laborals determinades, que garanteixin una continuïtat suficient

    Una absència d’estímuls que accentua la influència  dels determinants sociològics i polítics que conformen les nostres societats, on predomina l’individualisme i la demanda de solucions immediates ni que siguin efímeres i superficials. Característiques que més aviat fomenten una enganyosa autonomia dels pacients, mitjançant el consum d’artefactes monitoritzadors de variables biològiques i d’altres fórmules consumistes.

    Una situació que fa que la longitudinalitat, entre d’altres característiques de l’atenció sanitària, sigui enyorada només per una petita part dels professionals. Enyorada autènticament, és clar. Sense menystenir, però, que per dur a la pràctica una atenció longitudinal calen unes condicions laborals determinades, que garanteixin una continuïtat suficient i no estiguin exposades a precarietats injustificables.

    Ni oblidar tampoc que el paper dels polítics potser hauria de ser comprometre’s  a trobar les millors solucions, facilitant el desenvolupament d’una sanitat més convenient per a protegir i promoure la salut de la població. Propòsit que passa per millorar les condicions de treball dels professionals de l’atenció primària però també per fomentar una bona pràctica sanitària no solament als denominats centres de salut, perquè la salut és conseqüència de molts altres determinants socials.

  • Mascaretes sí, mascaretes no

    Els motius d’aquesta diguem-li cautelosa recomanació es basen en la convicció que la pandèmia potser encara no s’ha acabat i que l’ús de la mascareta no és excessivament pertorbador ni gaire incòmode. I potser que mantenir una obligació ni que sigui específica podria incentivar-ne l’ús en d’altres circumstàncies.Des d’un punt de vista estrictament sanitari és raonable suposar que la mascareta proporciona una protecció apreciable, si bé la seva eficàcia preventiva depèn tant de la pertinència dels materials d’elaboració i del tipus de dispositiu de què es tracti, així com del manteniment, de les condicions d’ús i col·locació i de la seva renovació adequades.

    I si no es respecten aquests requisits la protecció que proporciona és probablement molt menor del desitjable, el que en un moment de menor propagació de la infecció pot resultar desproporcionat, ja que a més pot donar una sensació exagerada de seguretat i una falsa confiança. En el sentit que la procura un amulet, medalles o penjolls amb imatges d’ídols que fins i tot poden fomentar comportaments temeraris.

    D’altra banda, l’ús generalitzat i persistent de la mascareta implica considerar el proïsme com una font d’infecció potencial de què convé protegir-se. Una actitud que seria lògica al moment àlgid de l’epidèmia. Fins i tot moralment justificada.

    Però que després de dos anys i mig d’evolució, quan bona part de la població ja ha tingut contacte amb el virus o les vacunes i el SARS-CoV-2 s’ha tornat molt probablement endèmic, el risc d’emmalaltir sembla assumible. Perquè el risc zero és una il·lusió.

    És clar que hi ha sanitaris que pensen que valdria la pena aprofitar l’experiència per incorporar la mascareta a la vida quotidiana, o almenys en algunes circumstàncies. Però convindria valorar-ho amb rigor, perquè potser no és tan beneficiós com pot semblar. Una protecció excessiva pot resultar inconvenient, com passa amb l’ús inadequat dels antisèptics i, sense dubte, dels antibiòtics. La mascareta, en definitiva, és un altre element instrumental de protecció que afegim a l’arsenal preventiu davant les infeccions que es contagien principalment per la via aèria i que, com és ben conegut, no es limiten ni molt menys al COVID19. Les mateixes raons que s’utilitzen, en la situació epidemiològica actual, per mantenir el seu ús obligatori en certes circumstàncies es podrien aplicar en relació a la prevenció de nombroses malalties infeccioses i, en conseqüència, hauríem de portar mascareta de forma constant sempre que tinguéssim probabilitats significatives d’entrar en contacte més o menys pròxim amb qualsevol altre persona possiblement infectada. Com habitualment a la vida, sembla més raonable aplicar criteris de prevenció liderats per la prudència i susceptibles d’una aplicació personalitzada i adaptada a cada cas concret. En cas contrari podem córrer el risc de fomentar una certa paranoia social.

    En qualsevol cas, mantenir l’obligatorietat de la màscara als transports públics en una situació com l’actual hauria de ser objecte d’una decisió compartida, almenys deliberada entre els experts i la població. Perquè proposar el risc zero a més de ser una il·lusió no és innocu. En termes de salut, és clar.