Just Deploy It!

Autor: Andreu Segura

  • La vulnerabilitat a la por: a propòsit del coronavirus

    L’allau de dades amb què els mitjans de comunicació i les xarxes socials ens estan inundant és la màxima responsable de la por que ha envaït a les capes de la població més privilegiades dels països més rics. Una generació de dades que atordeix més que aclareix, ja que, com d’altra banda és lògic, la incertesa sobre aspectes molt rellevants de les epidèmies atribuïdes al coronavirus SARS-Cov2 és, encara, força elevada.

    Una por que està generant una sèrie de reaccions molt poc pertinents. D’una banda perquè no són eficaces per al control de la seva difusió, però sobretot perquè són molt més perjudicials que la infecció mateixa. Els mitjans de comunicació transmeten dades i missatges i les autoritats sanitàries, a més, prenen decisions. Tant en un cas com l’altre la responsabilitat social és molt alta i poden fer inclinar la balança de les reaccions de la gent des de la por justificable a allò desconegut vers l’alarma i el pànic, sentiments i percepcions que lesionen greument la capacitat de les persones i grups per prendre decisions racionals, ordenades i positives.

    Òbviament, la preocupació social implica un estímul per a les empreses periodístiques que insisteixen a proporcionar-nos multitud de dades moltes d’elles anecdòtiques i algunes fins i tot sospitoses de violar la privacitat d’algunes persones i és també motiu d’alerta per a les autoritats sanitàries que se senten en l’obligació de tranquil·litzar el públic per la qual cosa anuncien mesures com més contundents millor, encara que a vegades sigui impossible garantir el seu desenvolupament.

    Actituds ambdues comprensibles des de la demanda i la pressió de l’opinió pública, la qual cosa esdevé una fase més del diabòlic cercle viciós que cada vegada costarà més trencar. Encara que afortunadament totes les epidèmies acaben quan la població susceptible a la infecció es redueix prou.

    Però encara que siguin comprensibles aquestes actituds no són les adequades per enfrontar-nos amb aquest tipus de problemes sanitaris que requereixen respostes el més prudents – no pusil·lànimes- i sensates possible. Aquelles que són conseqüència d’una anàlisi ponderada dels avantatges i dels inconvenients de les decisions que es prenguin. Per la qual cosa és imprescindible un mínim de serenitat. Serenitat que exigeix ​​coratge dels responsables de les institucions més determinants de la percepció social actual: els mitjans de comunicació i les autoritats sanitàries. La presa de decisions de les autoritats sanitàries s’ha de fonamentar no solament en les dades passades i presents; també cal que es faci amb una visió de futur de l’evolució del problema el més clar possible, per evitar haver de rectificar les mesures a curt termini, afegint a la por el desconcert de la població. Un exemple paradigmàtic d’aquesta situació la tenim en el canvi de criteri de les autoritats sanitàries en relació amb la necessitat d’ingressar en hospitals de referència a totes les persones infectades pel COVID19 preconitzada inicialment i que s’ha canviat de forma radical després de pocs dies, limitant el consell d’ingrés, com en qualsevol altra malaltia, als casos de major gravetat, ja que es corria el risc de generar més ineficiència en el procés d’atenció i un més que possible col·lapse hospitalari si, com sembla previsible, la incidència de la malaltia contínua creixent.

    Els científics i els professionals de la sanitat podem i hem d’aportar els nostres coneixements, que s’han de tenir en compte però que no poden substituir les deliberacions polítiques ni ignorar les exigències de l’ètica de la responsabilitat. Entre altres raons, perquè la recerca d’explicacions sobre els interrogants que planteja l’epidèmia és un procés dinàmic i obert, que requereix replicacions i contrastacions que consumeixen molt de temps.

    Mentrestant procurem no empitjorar la situació i assumim els riscos, que aparentment no semblen tan greus, sense escarafalls ni extravagàncies.

  • L’estalvi, l’eutanàsia i l’objecció de consciència

    Finalment el Congrés dels diputats ha començat a tramitar el projecte de llei de l’eutanàsia: una iniciativa legislativa que pel que sembla tirarà endavant malgrat l’oposició que ha anunciat el PP, partit que només comptarà amb VOX com aliat per votar en contra. Fins aquí poca sorpresa, si no fos que un diputat popular, precisament qui va ser conseller de sanitat del govern autonòmic madrileny, Ignacio Echániz, ha argumentat, per justificar la seva negativa, que el propòsit real del PSOE és abaratir costos «eliminant» la població amb malalties greus terminals. Un propòsit — el d’abaratir– que habitualment assumeixen, si no és que reclamen, els partits més partidaris de disminuir el dèficit públic i sobretot les despeses en benestar social, en contraposició a l’hipotètic malbaratament que sempre atribueixen a les esquerres, algunes vegades raonablement.

    En aquest cas però l’argument sembla més aviat agafat pels pèls, potser per no entrar en un debat més moral que tal vegada donen per perdut, atesa la notable adhesió de la població al projecte. Però encara és més remarcable la poca pertinença i adequació del motiu adduït pel senyor Echániz perquè si bé l’obstinació i acarnissament terapèutic practicat a molts malalts terminals té uns costos gens menyspreables, deixar de dedicar tants i tants recursos a mantenir-los en vida, sovint amb patiment, no implica com a conseqüència que els recursos que ara s’hi dediquen es deixin d’esmerçar amb altres pacients, probablement amb un millor pronòstic, que podran aprofitar-se més. Amb la pressió assistencial actual no és versemblant que els recursos disponibles es deixessin de fer servir a causa de la reducció — que tampoc no sembla que hagi de ser massa elevada– selectiva de la demanda sanitària. Sense oblidar que per a molts dels promotors de la iniciativa legal, entre els quals destaquen els familiars de persones directament afectades, els motius del senyor Echániz són si no perversos almenys ofensius.

    Des d’un punt de vista ètic precisament el que és qüestionable és mantenir els pacients moribunds en vida a costa d’un esforç pal·liatiu o encara pitjor terapèutic que comporta una inadequada relació cost/oportunitat atès que els recursos esmerçats podrien dedicar-se a altres pacients que sí que podrien traure un benefici millor.

    També ha tornat a posar-se sobre la taula l’objecció de consciència dels metges que es poden negar a practicar l’eutanàsia. Però de la mateixa manera que la medicina i els seus professionals tenen l’obligació ètica de procurar els remeis i cures més efectius per a les malalties i els patiments que afecten els seus pacients, també l’han de respectar la seva decisió — autonomia — en situacions transcendentals com la que ens ocupa. Els metges estem obligats a ajudar als malalts amb els mitjans que raonablement tinguem al nostre abast com a sanitaris però quan la vida arriba al final i, sobretot si genera un patiment insuportable, hem de fer tot allò que sigui raonable perquè tinguin una bona mort.

  • Per una utilització millor de la sanitat

    L’augment de la utilització dels serveis d’urgències hospitalaris, típic de l’època hivernal, a més de ser il·lustratiu d’una ineficiència greu del sistema, se sol atribuir a la falta de capacitat resolutiva i de contenció de la demanda de l’atenció primària. El sistema i els pacients que l’utilitzen segueixen patint els efectes de les retallades iniciats durant la crisi econòmica, retallades que han afectat de manera especialment intensa a l’atenció primària. Però el problema de la saturació de les urgències hospitalàries és molt anterior a la crisi. S’oblida, doncs, que des de l’expansió hospitalària dels anys 60 s’ha anat generant, tant des de l’àmbit polític com professional i pels mateixos mitjans de comunicació social, una cultura d’utilització del sistema per la ciutadania que posa l’accent en la bondat científica i operativa de l’hospital i de la tecnologia per abordar TOTS els problemes, incloent-hi els més lleus i fins i tot els susceptibles d’autocura. Una cultura hegemònica a la majoria de països desenvolupats que, inevitablement, genera una sobreutilització hospitalària, incloent-hi els serveis d’urgències.

    Uns serveis d’urgències, el desenvolupament i la distribució dels quals s’ha ampliat substancialment amb la intenció d’intentar resoldre el problema al més aviat possible, però amb el resultat d’incrementar la demanda inadequada, una situació que perpetua el bucle «a més oferta més demanda». Convindria doncs una anàlisi i una valoració rigorosa que probablement conduiria a establir barreres i penalitzacions a la utilització inadequada o quan menys a no facilitar-la ni fomentar-la.

    És cert que l’accessibilitat a les consultes d’Atenció Primària (i Comunitària) ha empitjorat, i que no és raonable, ni admissible, haver d’esperar dies o fins i tot setmanes per ser atès. Però aquesta deficiència no és deguda exclusivament a les retallades que, malgrat la seva influència, no en són els únics determinants, com demostra el fet que la pressió assistencial sobre els serveis d’urgència hospitalaris no ha deixat de créixer des de fa molts anys amb independència del context més o menys favorable del finançament i disponibilitat de recursos del conjunt de sistema i de l’atenció primària i comunitària en particular.

    En efecte, els criteris clínics predominants en l’àmbit de l’assistència sanitària tenen un pes notori al respecte com il·lustra la següent anècdota personal d’un dels signants. Derivat a un servei de rehabilitació per pal·liar els efectes d’una malaltia osteo articular adequadament diagnosticada, la primera prescripció va ser un TAC, tot i que el prescriptor era conscient que el resultat no afectaria la seva decisió. L’indicava per saber com estava el pacient en aquell moment. Tot i que l’exposició a la radicació fóra desproporcionada i, sobretot, s’allargués la llista d’espera dels pacients que alguns d’ells sens dubte sí que es podrien beneficiar del TAC.

    Segur que els lectors coneixen anècdotes similars que il·lustren unes maneres d’utilització dels serveis sanitaris comuns–de tots–que comporten solapaments, repeticions innecessàries i interferències que afecten l’eficiència i l’equitat de la nostra sanitat. Així doncs convindria promoure una deliberació pública de professionals, usuaris i ciutadania sobre com millorar la utilització dels serveis de la sanitat pública per prevenir ineficiències i inequitats que posen en perill la viabilitat del sistema.

    Sembla que, després de dos anys de pròrroga, finalment s’aprovarà el pressupost de la Generalitat per al 2020 amb l’assignació de més de 900 milions d’euros addicionals al Departament de Salut. Aparentment una bona notícia que ho podria ser realment– bona– si aquests recursos es destinen a la renovació estratègica del sistema en lloc d’optar per una inèrcia continuista que amb el propòsit de tapar els pegats de sempre podria empitjorar encara més la situació.

    Esperem que els responsables polítics prenguin consciència de la importància que té per a la sostenibilitat i efectivitat de sistema sanitari en termes de millora de l’atenció de salut individual i col·lectiva la promoció d’una utilització més adequada que l’actual dels seus serveis per la ciutadania i que es destinin més recursos a generar una nova cultura en què es combati l’aforisme de «més és millor», ja que, com s’està demostrant cada dia amb més claredat, no solament no és millor sinó que, en moltes ocasions la utilització inadequada del sistema i el consumisme sanitari generen riscos i efectes negatius directes sobre la salut.

  • Sense notícies de Gurb (de l’ENAPISC)

    Ja gairebé ni ens recordem de quan es va fer la darrera reunió del Consell Assessor de l’ENAPISC. Els seus calendaris inicials de desenvolupament s’han anat diluint en l’espai sideral com un satèl·lit perdut i sense control.

    L’atenció primària que, per cert, l’ENAPISC havia de convertir en atenció primària i comunitària (APiC), continua sense trobar solucions satisfactòries als seus greus problemes i els seus professionals no acaben de percebre en el seu dia a dia els extraordinaris canvis positius que anunciava l’acord subscrit amb l’ICS després de la vaga de l’any passat.

    Ja ens hem dolgut en aquest mateix mitjà de la paràlisi del govern de la Generalitat i, en conseqüència, del Departament de Salut que, com ens temíem, anava per llarg i que, malgrat la urgència cada cop més aguda dels problemes existents, no sembla que generi la voluntat política necessària per abordar-los. Tot admetent que els obstacles per part de l’administració de l’estat són extraordinaris, això no implica renunciar a les mateixes capacitats per mirar d’endreçar el que sigui possible o si més no per tractar d’aturar el procés de descomposició del sistema. O quan menys donar explicacions – i tal vegada compartir-les – sobre la situació actual del que havíem entès era la iniciativa prioritària de Salut, l’ENAPISC.

    En l’àmbit de la política el silenci sobre un projecte pot significar moltes coses, tot i que sovint les seves causes tenen a veure amb què no se sap ben bé com tirar endavant o, encara pitjor, que en aquest moment donat el projecte no interessa prou. Unes explicacions que en absència d’altres són prou alarmants. No oblidem la quantitat d’esforços que s’han esmerçat fins ara i sobretot les expectatives que s’han generat.

    Unes previsions que, és de justícia reconèixer-ho, ha estat el Departament de Salut mateix el primer a justificar atesa la necessitat d’una reforma massa temps ajornada. El problema és que en haver-ho parlat tant i amb tanta convicció, la passivitat pot entendre’s com a desídia o, fins i tot com una manca de veritable intenció.

    Una responsabilitat política que no afecta només el govern. Perquè no tenim notícia que al Parlament se n’hagi parlat, almenys en aquests darrers mesos. I sembla mentida que els partits que des de l’oposició es queixen que el govern no abordi els problemes de la ciutadania no prenguin iniciatives al respecte.

    La novel·la «Sense notícies de Gurb» d’Eduardo Mendoza pertany al gènere humorístic però la manca de notícies sobre l’ENAPISC, sobre el seu present i, el que és més important, sobre el seu futur, no fa gràcia. Estem parlant de l’APiC, de la columna vertebral del sistema sanitari català.

    És evident que el context polític general de Catalunya i del conjunt d’Espanya no és el més propici per desenvolupar projectes d’envergadura, però això no té perquè implicar cap entrebanc per, almenys, complir amb l’obligació d’informar sobre els que teòricament ja estan dissenyats. I nosaltres no tenim l’opció, com la té Gurb, d’allunyar-nos d’aquesta terra amb la seva nau espacial.

  • Ramlah, sorra, rambles i gihad

    Per a molts musulmans Gihad vol dir esforç en seguir el camí; per a d’altres en canvi, significa guerra santa, mort als impius, tanmateix musulmans. Com ho foren les Creuades.

    De ramlah, sorra en àrab, en diem rambles, lleres obertes pels aiguats a la terra polsegosa. Com les de Barcelona, algunes esdevenen avingudes i passejos on bada la gent entre botigues i altres amenitats. Allà ahir mateix poc abans de les cinc de la tarda, una munió de gent, l’esguard esborronat per l’esglai, mirava de fugir de la fúria atapeïda d’un odi que també parlava àrab ni que fos amb accent de Ripoll.

    Ells. Instruments d’un(s) altre(s) vell(s) de la muntanya. Fanàtics, no pas innocents. Com quan a l’Alamut, Hassan ensinistrava amb haixix els assassins, aliats ocasionals, diuen, dels Templers, uns altres que en nom de l’Altíssim anorreaven els infidels i els deslliuraven de les seves riqueses.

    Els déus que els humans imaginem poden, de vegades, fer la vida menys inquietant en donar-li un sentit; d’altres però els somniem inexorables, totpoderosos, coartada perfecta per imposar la seva manera de veure el món, sobretot creient-nos de debò que és la bona, la nostra. Tempestes nodrint les riuades que ens arrosseguen a l’avern. És clar que tampoc no són imprescindibles per fer mal. Ajuda molt la cobdícia.

    En preferir la rambla curulla de vida – així com és, malgrat tot– que esquitxada de morts, cal l’esforç de restar dempeus i respectar les regles que ens ajuden a mantenir la fràgil convivència entre els humans, sense deixar-nos matar però tampoc renunciar al civisme –civilització ens queda potser massa gran– que tan fàcil és de perdre i que tant costa conservar.

  • La promoció de la salut comunitària

    En un excel·lent post del FOCAP, ‘Com podem orientar l’APS a la comunitat’, es fan una sèrie de proposicions que ens semblen molt adients per desenvolupar la dimensió col·lectiva de la salut des dels serveis sanitaris. No obstant això, en parlar dels requisits imprescindibles es reivindiquen més recursos per a l’atenció primària. Per justificar-ho, es qualifica de fal·làcia que aquests recursos puguin proveir d’un menor ús dels recursos com a conseqüència, precisament, de l’èxit de la perspectiva comunitària que tan brillantment esbossa. Un argument que també va fer servir Davide Malmusi, el director dels serveis de salut de l’Ajuntament de Barcelona, en una recent taula rodona a l’Institut de Govern i Polítiques Públiques (IGOP).

    Si es volen fer coses, calen els recursos pertinents. Això és obvi. Que la font d’aquests recursos provingui, almenys en part, d’un millor aprofitament dels que ja en tenim, no solament ens sembla lògic, sinó just i necessari. Tot i que, naturalment, és discutible.

    Per això volem compartir algunes de les consideracions que ens hem fet en relació a la conveniència d’associar la progressiva reducció d’aquelles activitats sanitàries que segueixen practicant-se –malgrat no aportar valor afegit a la salut dels pacients i de la població i sovint contribueixen a empitjorar-la – amb una reutilització dels recursos així malbaratats. Són consideracions que ja vàrem plantejar-nos quan vam dissenyar el projecte COMSalut, que a hores d’ara encara és un dels intents de fomentar efectivament l’orientació comunitària de la nostra sanitat pública.

    Cal dir, abans que res, que des del Departament de Salut en el moment d’engegar la iniciativa ja ens varen dir que no era possible dedicar recursos complementaris significatius, més enllà de la disponibilitat d’alguns professionals com nosaltres mateixos i els companys que acceptaren el repte, de la secretaria de salut pública, del servei català de la salut i, òbviament, de la xarxa Actuem Units per a la Salut (AUPA).

    Pot haver-hi, doncs, la percepció que es tractava de fer de la necessitat virtut. Potser les ganes d’aprofitar una oportunitat que pocs anys abans havia fracassat ens va influenciar, però avui, allunyats de les responsabilitats directes, ens fa l’efecte que si no s’associa una cosa amb l’altra, difícilment ens en sortirem.

    Tot això sense oblidar la importància màxima de la responsabilitat política, que és competència del poder executiu i dels òrgans competents de l’administració pública i a qui cal reclamar, no solament el disseny encertat de la política sanitària, sinó també la promoció d’una cultura col·lectiva de la salut i la sanitat. Això inclou l’oferta i la utilització dels recursos. Cal recordant també que l’èxit de les estratègies depèn de la convicció dels que les han de dur a la pràctica. Convicció sobre l’adequació dels propòsits i del model i habilitats per materialitzar-lo. Els recursos són doncs un dels instruments per aconseguir-ho.

    L’arrelament de l’orientació actual de la sanitat, amb un notori desequilibri del plantejament bio-psico-social de la salut a favor d’una medicalització distorsionada, requereix certa complicitat professional, encara que sigui passiva. Sense això, el manteniment de pràctiques inútils seria, si no impossible, molt més difícil. Convé, doncs, una resistència professional a les activitats supèrflues i fútils. Resistència que implica un compromís positiu amb les bones pràctiques, evitant les que no són adients.

    D’aquí la necessitat d’incentivar pràcticament aquesta resistència. I quina millor manera que premiar materialment el fet de deixar de fer allò que no cal o que no convé, amb la possibilitat de fer el que sí que cal i convé.

  • Inacció política: El cas de l’atenció primària i comunitària

    La reforma de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) es va iniciar l’any 1984 a Espanya i un any més tard a Catalunya, almenys des del punt de vista legislatiu. Han transcorregut més de 30 anys i tant el model teòric com la seva implementació operativa continuen inalterables. Durant tot aquest temps s’han esdevingut canvis sociològics, econòmics, culturals i tecnològics molt importants que, fins i tot, modifiquen els fonaments mateixos dels processos assistencials, així com les dinàmiques d’utilització dels recursos sanitaris per part de la població i les seves necessitats i expectatives. Al mateix temps, l’experiència acumulada amb el funcionament del sistema i en particular de l’APiC han fet palesa la presència de problemes greus que posen en risc la seva viabilitat econòmica i organitzativa i la seva solvència, malgrat que no hagin esperonat prou els responsables polítics de la sanitat per tal d’introduir els canvis necessaris, ni en el conjunt del sistema ni a l’APiC.

    La consellera i tots els consellers que han ocupat la cadira del Departament de Sanitat (o Salut) s’han omplert la boca parlant de la importància de l’APiC i de la necessitat de millorar-la. Durant el mandat de Josep Laporte es va dissenyar el model de reforma de l’APiC tot seguint, amb petites modificacions, el que s’havia proposat a Madrid. Al conseller Trias (1988-1996) li va tocar la fase principal de la implantació progressiva del model. Entre 1996 i 2002 el conseller Rius va continuar amb aquesta tasca com el seu breu successor Xavier Pomés. Marina Geli (2003-2010) va inaugurar l’etapa socialista de la conselleria amb un discurs que semblava engrescador almenys per a l’àmbit de l’APiC i va propiciar la posada en marxa d’un «Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Comunitària» a principis de l’any 2007. El miratge, amb un progressiu enfosquiment, es va mantenir fins a mitjans de l’any 2009, moment en què un cop dissenyades les grans línies del pla i valorades convenientment les reaccions negatives dels poders fàctics del sistema, es va decidir ubicar-lo en els calaixos dels despatxos de la conselleria a l’espera de millors temps. Al conseller Boi Ruiz (2011-2015) li va tocar la part més dura de la crisi econòmica general i amb ella la tasca de retallar recursos i serveis. A la part final del seu mandat va posar en marxa el projecte COMSALUT, recollint propostes de canvi de l’APiC provinents del Pla d’Innovació i del camp de la salut pública. Actualment es troba encara en fase de pilotatge en 17 àrees bàsiques de salut, amb la implicació dels equips d’atenció primària corresponents i dels dispositius de salut pública autonòmics i locals.

    Al gener del 2016 arriba a la conselleria Toni Comín, procedent de l’àmbit polític del PSC-ERC, i també es declara partidari decidit de la potenciació de l’APiC. Després d’uns mesos de l’inici del seu mandat propicia la creació d’un nou Pla Estratègic per a la reconsideració del model i anuncia inversions específiques en aquest camp. Segons fonts del mateix Departament de Salut sembla que aquest nou pla estratègic estarà enllestit a mitjans d’aquest any.

    Però la qüestió és… No se’ns passarà l’arròs amb tants plans estratègics? La seva elaboració esmerça molts esforços, òbviament, tot i que sempre és més còmode que intentar modificar efectivament la situació. No endebades hi ha resistències als canvis i, el que encara és pitjor, molta frustració.

    Tenim un missatge pel conseller Toni Comín: Ens fa l’efecte que no calen més plans estratègics nous de trinca. Als calaixos del seu departament segur que pot trobar una munió impressionant de documents estratègics i operatius sobre els canvis que necessita el sistema sanitari català en conjunt i l’APiC en particular. Aprofiti les parts que consideri més encertades i posi fil a l’agulla. Tots, però principalment la població de Catalunya, li ho agrairem.

  • L’Atenció Primària i Comunitària i les Urgències

    Aquestes darreres setmanes no hi ha dia que els mitjans de comunicació no es facin ressò de la saturació de les urgències (hospitalàries) i de la reivindicació d’un major paper de l’atenció primària en l’atenció dels malalts amb processos respiratoris, particularment grip. Els “primaristes”, queixosos per les retallades que de forma inclement ha patit aquest nivell del sistema sanitari, insisteixen en la necessitat de més recursos per a l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) per solucionar el col·lapse de les urgències hospitalàries. Tothom (professionals assistencials d’APiC, hospitalaris, gestors, polítics…) coincideix en afirmar que a aquells serveis acudeixen molts pacients amb patologies lleus que s’haurien d’haver resolt en l’àmbit de l’APiC.

    Aquesta situació es repeteix any rere any des de fa més de 40. Quan un de nosaltres –Amando Martín Zurro– va començar a fer guàrdies com a metge resident a l’hospital de La Paz a Madrid, l’any 1969, la sobresaturació esporàdica de les urgències era habitual durant les epidèmies de grip. Els arguments i les queixes d’aleshores eren, si fa no fa, els mateixos que els d’avui: molts dels malalts que arribaven haurien d’haver estat atesos per una medicina ambulatòria que no funcionava bé, inclosos els serveis especials d’urgència que actuaven entre les 8 del vespre i les 8 del matí. Es deia, com avui, que si aquests darrers serveis actuessin de forma efectiva, el problema estaria resolt.

    Malgrat que la profunda reforma de l’assistència ambulatòria de mitjans dels anys 80 no ha solucionat alguns problemes rellevants, no es pot negar que ha multiplicat el seu poder resolutiu. Però aquesta millora no ha afectat positivament la situació que comentem i que es repeteix de fa molts anys. En tot cas, des d’abans de l’actual crisi i les corresponents retallades; la qual cosa sembla desmentir que la seva causa única o principal sigui la infradotació i la manca de capacitat resolutiva de l’atenció primària i comunitària.

    A parer nostre l’origen del problema rau en diverses causes, relacionades entre elles, que vénen de lluny i que, dissortadament, no sembla que tinguin solució a curt termini. Per una banda, la importància dels hospitals com a estructures centrals del sistema sanitari amb un creixement excessiu dels serveis d’urgències que, en incrementar la seva oferta, potencien la demanda i, de forma conseqüent, atreuen pacients i problemes de salut que s’haurien d’atendre en altres indrets del sistema.

    Per l’altra banda, un percentatge elevat de pacients arriba a urgències sense haver consultat prèviament cap professional de l’àmbit de l’APiC. És una conducta que, a més de respondre a l’atracció esmentada, té a veure amb la cultura actual d’utilització dels serveis sanitaris, basada en la creença molt arrelada sobre la bondat i eficàcia de l’hospital per resoldre (en un marc d’abundants i sofisticats mitjans professionals, diagnòstics i terapèutics) tots els problemes, en perjudici dels recursos de l’APiC.

    Es tracta d’una cultura que entre tots hem contribuït a desenvolupar. Des dels que han tingut la responsabilitat de dissenyar i gestionar políticament l’actual sistema sanitari centrat a l’hospital, sense arbitrar mesures correctores progressives dels seus desequilibris, als professionals que no hem sabut lluitar per aconseguir implantar-les i a la mateixa ciutadania, arrossegada passivament per unes tendències socials potenciades per missatges erronis procedents d’àmbits diversos: polítics, professionals i industrials, que incrementen la medicalització inadequada i el consumisme.

    Cal assumir, doncs, que el col·lapse hivernal dels serveis d’urgències hospitalaris no és independent de les mancances generals (conceptuals, d’objectius, finançament i organització) del sistema, de manera que la seva solució requereix alguna cosa més que mesures parcials i temporals. No és bo doncs, que les pressions socials derivades de situacions conflictives de saturació assistencial apressin polítics i gestors a donar respostes precipitades que fins i tot poden ser perjudicials quan el que ens convé són estratègies a mitjà i llarg termini.

    L’APiC és una part de la solució del problema de les urgències però no és ni molt menys tota la solució. En qualsevol cas l’APiC no s’ha de veure com una mena de salvavides de les urgències (hospitalàries).

  • Sensibilitat i realitat: Atenció Primària i Comunitària

    L’establiment d’unes bases per al desenvolupament de l’atenció primària i comunitària per part del Departament de Salut, amb el compromís d’elaborar una estratègia específica abans de la pròxima Setmana Santa, és una bona notícia. I com que sense recursos les millors intencions són això només, intencions, resulta imprescindible disposar-ne.

    Dedicar 65 milions d’euros durant els cinc anys que vénen al finançament complementari dels equips d’atenció primària no és gaire. En aquestes mateixes planes del Diari de la Sanitat, Francesca Zapater els ha titllat de la xocolata del lloro. Tot i que, en absència d’un càlcul detallat de les necessitats que es podrien satisfer amb aquesta limitada quantitat, una reivindicació adient fóra una millor especificació del cost dels recursos necessaris. Una especificació que fóra bo que desenvolupés l’estratègia anunciada.

    Així, no obstant, convé no menystenir l’establiment de prioritats associades a la precarietat econòmica i social. Es tracta d’un criteri polític que reflecteix una idea de la justícia que compartim plenament. També, perquè l’indicador socioeconòmic compost que s’utilitzarà en l’assignació de recursos financers comporta una redistribució potencialment més ajustada. Com que es tracta de criteris aplicables sigui quina sigui la quantitat que finalment es pugui destinar a l’atenció primària, la seva pertinença no és en absolut menyspreable. Ni que calgui incrementar el volum dels recursos econòmics de la sanitat pública o millor dit, dels que es destinen a l’atenció primària i comunitària que, òbviament, també augmentarien amb una redistribució dels actuals. Perquè moltes són les polítiques que influeixen sobre la salut de les persones i les poblacions, més enllà de les estrictament sanitàries.

    Els autors de la nova fórmula alerten precisament d’algunes limitacions que tenen a veure amb la dificultat d’introduir activitats comunitàries i intersectorials. Limitacions que algunes iniciatives del Departament de Salut, com el Pla Interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) i el COMSalut -en una etapa molt preliminar, encara- podrien ajudar en la pràctica a reorientar el sistema sanitari en la direcció adequada, tot reduint els desequilibris entre l’atenció especialitzada i la primària, la poca influència de la salut pública o l’intervencionisme desaforat que ens ha col·locat entre els països que més medecines consumim, amb la iatrogènia que això comporta.

    El desenvolupament del PINSAP, que compromet el govern de Catalunya a implementar polítiques públiques saludables de forma intersectorial i participativa, facilitaria treure millor partit als recursos complementaris de la primària. Dedicar molt de temps i recursos a les activitats clíniques preventives per al control de l’excés de colesterol, de la hipertensió arterial o de l’osteoporosi, i, no diguem, de l’excés de pes i de l’obesitat acostuma a resultar ineficient i poc equitatiu, en absència d’intervencions sobre les condicions de vida de la ciutadania de manera que els hi sigui més fàcil l’adopció de comportaments saludables.

    Altrament, als serveis sanitaris, inclosos els de l’atenció primària i els de la salut pública, que són els més orientats a la comunitat, els costa molt reorientar les seves activitats, deixar de fer algunes intervencions que no aporten valor sanitari, com remarca el projecte ‘ESSENCIAL’ o resulten poc pertinents per a les necessitats locals; els cal adaptar la seva organització a les prioritats compartides amb la població de les respectives àrees bàsiques de salut (ABS) i proporcionar aquelles prestacions localment més necessàries, més enllà de generalitzacions uniformadores. Són reptes que vol superar el COMSalut, on els equips d’atenció primària i els dispositius locals de salut pública implicats assagen intervencions i procediment eficaços que podrien generalitzar-se al conjunt del sistema.

    Un plantejament més global que també serviria per a millorar algunes altres limitacions del nou criteri de finançament que convé no oblidar. Com ara que, en tractar-se d’una mesura de la població de residència a l’ABS, les persones més necessitades no se’n beneficiaran si no van al CAP. Es tracta d’una situació més freqüent del que ens sembla, o en aquest mateix sentit, que a les àrees bàsiques més privilegiades hi resideixen persones en situacions desfavorides. Finalment, i atès que unes quantes de les 25 ABS ja formen part del COMSalut, potser convindria convidar la resta a integrar-s’hi i millorar així l’equitat i l’eficiència social del seu treball.

     

     

    Andreu Segura Benedicto (Barcelona, 1950) és doctor en Medicina. Especialista en Salut Pública. Epidemiòleg i oficial de salut pública de l’administració sanitària pública des del 1978 amb diverses responsabilitats: Estadístiques vitals i el Butlletí Epidemiològic de Catalunya; Programa de prevenció i control de la Sida; Programa de recerca i formació en Salut Pública; Coordinació del projecte AUPA Barceloneta; Secretaria de la comissió interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) i Coordinació executiva del projecte COMSalut (Comunitat i Salut). Director de l’Institut Universitari de Salut Pública mentre existí i professor titular de Salut Pública de la Universitat de Barcelona fins al 2003, ha estat professor associat del Departament de Ciències Experimentals i de la Salut de la UPF amb el qual segueix col·laborant. Fundador i primer president de la Sociedad Española de Epidemiología ha presidit també la Societat de Salut Pública de Catalunya i de Balears i la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Fou distingit amb el premi a l’excel·lència del Col·legi de Metges de Barcelona (2006) amb l’Encomienda de la orden civil de sanidad per part del Ministerio de Sanidad (2007) i amb la medalla Trueta al mèrit sanitari de la Generalitat de Catalunya( 2015).

    Amando Martín Zurro (Valladolid 1945) és doctor en Medicina i Cirurgia. Especialista en Medicina de Família i Comunitària i Medicina Interna. Director de la càtedra Docència i Investigació en Medicina de Família (UAB 2001-2007). Coordinador General del Programa de Medicina de Família i Comunitària de Catalunya (1995-2008). Co-Director del Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària del Departament de Salut (2007- 2010). Director de l’Àrea de Formació i Desenvolupament Professional del Institut d’Estudis de la Salut de la Generalitat de Catalunya (2004-2008). Editor de la revista Atención Primaria i del programa FMC. Soci d’Honor de les societats espanyola i catalana de Medicina de Família i Comunitària. Medalla Josep Trueta al mèrit sanitari (2015). Premi a l’Excel·lència Professional del Col·legi de Metges de Barcelona (2006). Editor i autor de múltiples llibres i articles científics.

     

  • Pla de Salut 2016-2020: no és això, companys, no és això

    El Govern acaba d’aprovar el nou pla de salut amb el qual afrontar onze reptes de molta rellevància; inspirat en catorze principis ben lloables, particularment el darrer que reivindica l’orientació a l’acció, «un pla que faci que les coses passin».

    Molt ens temem, però, que a aquesta presentació tan ordenadament classificada, l’hi manca una estratègia global que faciliti superar els obstacles i les inèrcies que impedeixen que les coses canviïn. Hi ha quatre eixos que apleguen les dotze línies que inclouen els 47 projectes que el Departament de Salut es compromet a desenvolupar, a més d’onze àrees d’actuacions prioritàries i singulars, però no hi hem sabut veure prou elements d’interacció i de coordinació. Els eixos semblen calaixos independents on s’hi desen les línies i fins i tot un d’ells, el de salut a totes les polítiques, només aplega una línia, això si amb set projectes i un altre, el de compromís i participació, dues, les persones i els professionals.

    Trobem doncs una estructuració inadequada i poca claredat per a desenvolupar les propostes, particularment les relacionades amb l’atenció primària i comunitària, la salut pública i el projecte COMSALUT.

    Fa anys que des de l’atenció primària reformada hi ha qui propugna potenciar l’estratègia comunitària a la vegada que intensificar la coordinació amb la resta dels equipaments sanitaris del territori, especialment amb els dispositius de salut pública sense deixar de banda però els altres centres de l’assistència ambulatòria com, per exemple, els de salut mental. Desenvolupar la transversalitat, concebuda des d’una perspectiva intersectorial, amb la participació activa i protagonista d’altres sectors de la comunitat, principalment dels més implicats amb la salut. Un plantejament bàsic de la planificació estratègica reconeixent la importància del territori i la població tant des de la perspectiva d’organització i coordinació dels serveis com del seu mateix finançament.

    Plantejaments que el Pla de Salut esmenta però, en la nostra opinió, de forma poc articulada i operativa. Amb un risc molt elevat de perdre una altra vegada l’oportunitat per avançar de forma decidida cap a la transformació profunda que necessita el nostre sistema sanitari, tant en la seva orientació conceptual i estratègica com organitzativa i d’acció.

    El projecte COMSALUT va néixer com un element germinatiu d’aquests canvis i no per esdevenir un afegit més a les tasques de l’actual atenció primària. Hem insistit moltes vegades que no es tracta tant de fer més intervencions comunitàries com de canviar de chip i introduir efectivament la dimensió col·lectiva com a eix vertebrador del conjunt de les activitats sanitàries i assistencials. I si és cert que pot considerar-se un «element d’operativització territorial del PINSAP» ho ha de ser contribuint al canvi real d’orientació de les polítiques públiques inclosa la sanitària.

    No n’hi ha prou amb introduir a poc a poc petites variacions a partir d’accions sectorials minoritàries, mantenint la perspectiva conceptual i estratègica actual. No, el projecte COMSALUT té sentit si s’emmarca en una estratègia política global de canvi del conjunt del sistema, centrada en aquest cas en l’atenció primària i comunitària però amb repercussions evidents sobre la resta dels seus components.

    En el document del Pla de Salut 2016-2020 no es visualitza de forma clara aquesta voluntat. No es fa un plantejament general de canvi del sistema sanitari ni es lliguen en un mateix epígraf els canvis de l’atenció primària i comunitària, amb el COMSALUT, amb l’organització territorial, amb el finançament i amb l’estratègia de salut a totes les polítiques. Sí que s’esmenten però sense orientacions prou clares per als canvis.

    Com és habitual en els documents del Pla de Salut s’enumeren multitud d’objectius, però són escasses les innovacions estratègiques i, encara menys la reorientació del model sanitari. És possible que el context polític no sigui el més oportú per a canvis més profunds però, almenys des de la perspectiva de l’atenció primària i comunitària i del projecte COMSALUT el camí continua a l’esquerra i encara no s’ha començat a recórrer. Com deia el poeta: «no és això, companys, no és això…».

     

    Amando Martín Zurro (Valladolid 1945) és doctor en Medicina i Cirurgia. Especialista en Medicina de Família i Comunitària i Medicina Interna. Director de la càtedra Docència i Investigació en Medicina de Família (UAB 2001-2007). Coordinador General del Programa de Medicina de Família i Comunitària de Catalunya (1995-2008). Co-Director del Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària del Departament de Salut (2007- 2010). Director de l’Àrea de Formació i Desenvolupament Professional del Institut d’Estudis de la Salut de la Generalitat de Catalunya (2004-2008). Editor de la revista Atención Primaria i del programa FMC. Soci d’Honor de les societats espanyola i catalana de Medicina de Família i Comunitària. Medalla Josep Trueta al mèrit sanitari (2015). Premi a l’Excel·lència Professional del Col·legi de Metges de Barcelona (2006). Editor i autor de múltiples llibres i articles científics.

    Andreu Segura Benedicto (Barcelona, 1950) és doctor en Medicina. Especialista en Salut Pública. Epidemiòleg i oficial de salut pública de l’administració sanitària pública des del 1978 amb diverses responsabilitats: Estadístiques vitals i el Butlletí Epidemiològic de Catalunya; Programa de prevenció i control de la Sida; Programa de recerca i formació en Salut Pública; Coordinació del projecte AUPA Barceloneta; Secretaria de la comissió interdepartamental de Salut Pública (PINSAP) i Coordinació executiva del projecte COMSalut (Comunitat i Salut). Director de l’Institut Universitari de Salut Pública mentre existí i professor titular de Salut Pública de la Universitat de Barcelona fins al 2003, ha estat professor associat del Departament de Ciències Experimentals i de la Salut de la UPF amb el qual segueix col·laborant. Fundador i primer president de la Sociedad Española de Epidemiología ha presidit també la Societat de Salut Pública de Catalunya i de Balears i la Sociedad Española de Salud Pública y Administración Sanitaria. Fou distingit amb el premi a l’excel·lència del Col·legi de Metges de Barcelona (2006) amb l’Encomienda de la orden civil de sanidad per part del Ministerio de Sanidad (2007) i amb la medalla Trueta al mèrit sanitari de la Generalitat de Catalunya( 2015).