Just Deploy It!

Autor: Andreu Segura

  • A bona hora plouen figues!

    La notícia que el Departament de Sanitat té previst invertir prop de quatre-cents cinquanta milions d’euros en l’atenció primària del Servei Català de la Salut d’aquí al 2024 no és una mala notícia. Perquè ni que sigui només un mica més del 4% del total del pressupost consolidat del CatSalut per al 2022 és una xifra considerable. De fet, aquest any s’ha previst dedicar a l’atenció primària uns 1.885 milions, dels quals 450 representen gairebé una quarta part. Tot i que si abasta dos anys l’increment seria d’un 12%, que no està tampoc malament. L’any 2020 es varen dedicar uns 1.570 (11,98% del total).

    Una altra cosa serà a què s’aplicarà. L’Honorable conseller ha esmentat que amb aquests diners es crearan 60 centres de salut, a més de millorar el finançament dels existents, que són ja uns 415 on treballen uns 375 equips. Així doncs, segons els criteris que es facin servir un increment tan substancial podria esdevenir poc significatiu una vegada assignat a cada lloc.

    Altrament, la construcció d’edificis té un cost més elevat que altres despeses, de manera que convindria filar molt prim en la distribució d’aquestes inversions. I l’esment a la construcció no és conseqüència, només, del seu impacte econòmic. Perquè un dels mals de la sanitat espanyola, inclosa la catalana, ha estat el que s’ha denominat de pedra. És a dir, la priorització de les iniciatives més espectaculars i no hi ha dubte que els edificis ho són. Una temptació que assetja els responsables polítics, però cal admetre que és compartida per bona part de l’electorat i no diguem per part dels qui poden traure un benefici directe.

    La pandèmia ha descosit les costures de bona part del sistema sanitari, particularment dels serveis amb una orientació potencialment més comunitària, com els de l’Atenció Primària o els de la Salut pública sanitària. Com han manifestat les societats professionals implicades, el temor al deteriorament irreversible de l’Atenció Primària és unànime i n’hi ha poques esperances de correcció, perquè els mals venen de molt lluny i ningú no ha fet gaire per guarir-los, llevat de les queixes que, com és sabut són molt més fàcils de manifestar que els esforços que calen per millorar.

    És cert que el Departament de Salut de la Generalitat no ha renunciat mai, ni que sigui retòricament, a reconèixer la importància dels determinants col·lectius de la salut, com mostra la iniciativa del PINSAP, la frustrada estratègia nacional de salut comunitària (Enapisc) o el programa COMSalut, encara vigent, però també ho és que aquests projectes no han pogut canviar de forma significativa el panorama sanitari.

    Ningú pot negar que el conjunt del sistema i, específicament, l’Atenció Primària i Comunitària, necessita una important injecció de recursos per superar la seva crítica situació actual, però no es pot oblidar la necessitat que, abans de la seva adscripció, cal analitzar amb deteniment les reorientacions innovadores que cal introduir en l’orientació estratègica, organització i activitats dels serveis. En cas contrari, es corre el risc de malbaratar les inversions si els recursos addicionals no s’acompanyen obligatòriament d’aquests tipus d’iniciatives.

    L’Atenció Primària i Comunitària catalana i espanyola necessita una veritable refundació conceptual, de governança i organitzativa, però és obvi que la sortida de la situació de deteriorament actual del conjunt del sistema sanitari no es trobarà si no es dissenyen també canvis capaços d’harmonitzar les necessitats i expectatives de la ciutadania i els mateixos professionals amb relació al seu benestar i qualitat de vida.

    Benvingudes siguin aquestes aportacions de recursos a l’Atenció Primària i Comunitària, però serien molt més efectives i eficients si s’acompanyessin d’iniciatives realment transformadores del sistema.

  • Mai no és tard si a la fi s’arriba

    És motiu d’alegria que alguns dels professionals, com el Dr. Antoni Trilla, que ens han estat proporcionant informació i demanant-nos prudència durant la pandèmia, comencin a considerar que els valors i els arguments sanitaris no són els únics que mereixen atenció i respecte. Que n’hi ha d’altres preferències, expectatives, valors i, perquè no, interessos tan legítims com els sanitaris, o fins i tot més, perquè no endebades els determinants socials, en conjunt, tenen una notòria influència sobre la salut de les persones i de les comunitats com emfasitzen els programes de formació de salut pública.

    I sobretot que reconeguin, que la legitimitat -i la responsabilitat- de les decisions que afecten la població és dels polítics, encara que recorrin a una cita de Margaret Thatcher, perquè qualsevol, ni que estigui als antípodes de la nostra manera de pensar, pot tenir raó en determinades qüestions. Lamentablement, moltes vegades rebutgem els arguments d’altres només perquè no els acceptem ideològicament o política.

    Potser paga la pena, però, recordar que, malgrat l’hegemonia del pensament oficial als mitjans de comunicació tradicionals, ja fa més d’un any La Vanguardia mateixa publicava un article de Noah Juval Harari (Lliçons d’un any de la Covid, 14 de març de 2021) on deia literalment:

    «L’any Covid ha posat de manifest una limitació encara més important del nostre poder científic i tecnològic. La ciència no pot substituir la política. En decidir sobre polítiques, hem de tenir en compte molts interessos i valors; i, com no hi ha manera científica de determinar quins interessos i valors són més importants, no hi ha manera científica de decidir què hem de fer».

    La qual cosa, naturalment, no significa que s’hagin de bandejar les propostes dels experts -dels veritables, és clar- sinó que els legitimats per decidir els han de tenir en compte. Perquè experta és la persona que habitualment sap molt d’un tema específic, però no de tots. I com qualsevol altre esser humà -inclosos els polítics- té el seus interessos i està exposat a biaixos. És obvi que l’expertesa no vacuna contra els errors i que tant uns com altres poden aconsellar i decidir de forma incorrecta.

    Així doncs, el que convé, com deia Aristòtil a la seva ètica a Nicòmac i destaca el Dr. Trilla, convé que els polítics siguin prudents a l’hora de prendre decisions polítiques. Prudència que, per a l’estagirita, era una virtut pràctica, deliberar prou bé per a actuar el millor possible. In medio virtus, segons la traducció llatina. Sense oblidar que sovint les conseqüències de les decisions seran positives per a uns i negatives per a d’altres.

    L’equilibri no és l’equidistància entre els extrems, sinó que cal definir-lo en cada cas i per la recta raó. I per això cal tenir coneixement, saber plantejar i aprofundir, ponderar, evitar l’excés i el defecte. I, així i tot, no hi ha cap garantia que la prudència dels savis assoleixi els resultats desitjats. La pandèmia Covid-19 és un exemple paradigmàtic de la dificultat de prendre múltiples decisions davant problemes complexos.

    De fet, el recurs a l’aforisme de Ciceró, segons el qual «Salus populi suprema lex est», que s’ha fet servir per imposar els valors de la salut o de la sanitat per damunt de tots, no significa que la Salut Pública sigui el més important, perquè salut en llatí i en temps de Ciceró vol dir salvació.

  • Pandèmia Covid-19: les mesures preventives inicials sobre els sanitaris van afectar l’activitat del conjunt del sistema?

    Els professionals sanitaris no són indemnes al contagi pel SARS-CoV-2 ni tampoc invulnerables a la patologia que potencialment provoca la infecció, inclosa la mort. Però en tractar-se d’un col·lectiu menys envellit que la població general la letalitat per Covid-19 en aquest grup és menor. Una mortalitat més reduïda potser com a conseqüència que la proporció d’afectats per comorbiditats és segurament també menor i, per descomptat, perquè es tracta de persones que saben utilitzar millor les mesures preventives que el conjunt de la població.

    Consideració que no pretén rebaixar gens els mereixements dels professionals sanitaris en enfrontar-se a la pandèmia, en molts casos en condicions molt precàries. Circumstàncies que, de vegades, han afavorit precisament la infecció. Encara que en altres casos els professionals sanitaris s’han pogut encomanar en altres entorns.

    El risc de contagi en l’àmbit sanitari -que és bidireccional- i l’afectació dels professionals dels serveis és un factor determinant per al funcionament adequat del sistema sanitari i per això, en l’estratègia preventiva de molts països, entre ells el nostre, cal tenir-ne cura al màxim, ja que la seva saturació o col·lapse empitjoraria l’impacte de la pandèmia.

    El famós propòsit d’aplanar la corba epidèmica, la lògica de la qual és palmària, podria justificar inicialment l’extraordinària intensitat de les mesures preventives. És clar que els arguments que sustenten aquesta manera de procedir es basen en l’eficàcia del sistema sanitari per curar o almenys millorar sensiblement els malalts. Una eficàcia que la inexistència de tractaments específics posa, si més no, en dubte. Encara que estigui clar que alguns malalts hagin pogut sobreviure gràcies a l’atenció clínica, particularment alguns dels casos ingressats a les UCI.

    La gestió dels recursos humans sanitaris per evitar el contagi i la propagació -sobretot en les primeres etapes- va comportar un increment de la pressió sobre els serveis assistencials en obligar a complir als professionals períodes de quarantena i aïllament que els impedien acudir als seus llocs de treball, amb la qual cosa es contribuïa a saturar-los. Sembla clar que aquestes limitacions van ser conseqüència de la incertesa inicial sobre la patogenicitat i la propagació de la infecció o, més ben dit, de l’eficàcia que podrien assolir mesures simples de protecció a tercers, atenent les insuficiències d’equips de protecció individual.

    A mesura que evolucionava l’epidèmia s’ha anat veient que la capacitat patogènica del virus era afortunadament molt menor que la que es podia suposar inicialment comparant-la amb la del SARS i que la contagiositat es podia limitar substancialment -sense poder garantir que fos absolutament- mitjançant mesures força simples, com la ventilació dels espais, la rentada higiènica de mans o l’ús de mascaretes; activitats totes elles que els professionals i treballadors sanitaris han anat podent desenvolupar amb un grau de minuciositat i, per tant, d’eficàcia més gran que el que es pot esperar del comú de la ciutadania.

    En aquestes circumstàncies i pensat en futures pandèmies convindria valorar els pros i els contres de les mesures preventives aplicables als professionals i treballadors sanitaris com a sector essencial abans de posar-les en marxa. I considerar si mantenir mesures molt restrictives en aquests col·lectius no podria provocar més problemes que els ocasionats directament per la infecció.

    Plantejament que, naturalment, hauria de ser objecte d’una avaluació directa per corregir-ho en cas que resultés inconvenient. Encara que ens temem que perquè pogués funcionar a la pràctica seria imprescindible l’adhesió genuïna dels mateixos col·lectius sanitaris.

  • Covid-19: La persistència de la por conviu amb la imprudència

    La suspensió de l’obligació de dur la mascareta protectora en espais oberts, que inclou la continuïtat de dur-la quan no es pot respectar la mínima distancia física entre persones (metre i mig) ha desvetllat reaccions de certa malfiança o d’incredulitat en la gent del carrer però també entre distingits salubristes.

    Que la població no experta no s’acabi de refiar és comprensible, atesa la insistència dels mitjans de comunicació en bombardejar el personal amb dades sobre la pandèmia, sovint de significat incert, que no acaben de foragitar la temença d’una nova revifada del problema, malgrat que cada vegada hi hagi més gent que ha estat infectada, així com vacunada, experiències que comporten una disminució notòria dels susceptibles a les noves infeccions.

    Una recança que es podria justificar seguint la reflexió de qui fou la directora general de l’OMS quan es va produir la pandèmia gripal del 2009, en el sentit que és millor preparar-se per al pitjor i si finalment no s’esdevé, millor. Una cavil·lació que molt probablement la majoria de les nostres mares i àvies subscriurien i que, ben pensat, no és directament rebutjable perquè la protecció que esperem de la mascareta és de naturalesa diversa que la que ens procura la infecció o la vacuna.

    Efectivament, la protecció potencial que la mascareta pot comportar és mecànica, un obstacle que impedeix que les partícules minúscules, entre elles, els microbis patògens abastin les mucoses respiratòries. De manera que davant de l’aparició d’una variant o, encara pitjor, d’una nova espècie de coronavirus que no fos neutralitzada per la immunitat natural o adquirida, mantenir-la en aquells casos en els quals tenim prou indicis de la seva utilitat seria lògic, tot i que a causa de la incertesa de l’evolució, sobretot, perquè seguim molt a sobre de la propagació de nous infectats, aquest comportament preventiu es podria perllongar molt.

    En aquest context, estem convivint des de fa setmanes amb aglomeracions multitudinàries de gent jove, sobretot els caps de setmana, en les que no es respecten les mesures de distanciament ni de protecció personal. Aquestes actuacions que es podrien qualificar d’imprudents des d’una perspectiva epidemiològica són contemplades amb graus variables de tolerància per les autoritats i semblen expressions col·lectives de la necessitat de retrobament social i de recuperació d’espais d’oci després d’un període molt llarg d’aïllament imposat per la pandèmia.

    Tot indica que estem entrant en una etapa de la pandèmia en què conviuen la por i les ganes de recuperar el temps perdut, que alguns els hi pot semblar imprudència. La por a treure’ns la mascareta en els espais oberts i amb distància de seguretat s’ha estès també entre determinats experts de salut pública, fet que no deixa de cridar l’atenció quan en realitat no tenim fins avui dades fefaents de la seva eficàcia en exteriors ventilats. Caldria no oblidar les potencials conseqüències negatives de les mascaretes per als usuaris, a més d’una eventual falsa confiança, les derivades d’un ús inadequat o dels materials qui sap si perjudicials, com va passar amb les que duien nanografens que foren retirades al Canadà. I sobretot, considerar els altres indiscriminadament com un perill potencial de contagi, independentment que ho puguin ser o no.

    Que alguns sanitaris manifestin certa preocupació per si és encara massa aviat per anar recuperant costums reprimits pot reflectir la prioritat que els hi mereix la salut, en abstracte o, com a molt, individual, per damunt de tot. Una salut que mai no podrem protegir absolutament perquè el risc zero és utòpic.

    Valoració de la salut més pròpia, però de la clínica que no de la salut pública, per a la qual mai no li ha de ser aliena la influència i la importància de molts altres sectors socials que la sanitat sobre la salut (en positiu) ni, encara menys, de la necessitat de respectar els interessos, les preferències i les expectatives de la ciutadania que només en situacions molt determinades i no massa perllongades s’han de relegar davant els riscos per a la salut.

    I sempre que es pugui amb la implicació activa dels diversos sectors comunitaris. Una prerrogativa que sovint pot esdevenir un exemple il·lustratiu de la biopolítica que denunciava Foucault, per a qui la salut pública era un mer instrument per al manteniment de l’statu quo.

    Cal evitar caure en desviacions derivades de la por injustificada o de la imprudència irreflexiva. Portem ja més d’un any de pandèmia i la fatiga (inclosa la intel·lectual) ens domina. Hem de fer un nou esforç per injectar l’esperança i la racionalitat que necessita la nostra societat en aquesta fase de l’abordatge del problema.

  • I tant que cal donar aire!

    El secretari de Salut Pública del Departament de Salut, Josep Maria Argimon, segons recullen els mitjans de comunicació, s’està plantejant la conveniència de relaxar alguna de les mesures preventives adoptades per a l’alentiment de la propagació de la pandèmia. Alentiment, perquè cada vegada sembla més clar que no és realista proposar-se l’eliminació o l’erradicació del SARS-CoV-2 i les seves variants. Això implica assumir que, com passa amb moltes altres malalties endèmiques, no serà possible evitar que es continuïn produint algunes defuncions per la seva causa.

    No cal tornar a insistir en reflexions que hem fet repetidament en aquestes mateixes planes sobre les mesures antipandèmiques. Tothom ha pogut comprovar amb escreix que les mesures preventives no surten gratis i que poden comportar perjudicis individuals i socials superiors als beneficis que esperem. A més, la nostra societat experimenta des de fa temps una intensa «fatiga pandèmica» que corre el risc de fer-se irreversible i, per això, pensem que convé replantejar l’estratègia agafant el toro per les banyes i assumint que és imprescindible balancejar els pros i els contres per assolir un saldo net positiu, assumint que hi ha, i hi haurà, pèrdues inevitables, però que els guanys potencials poden ser superiors.

    I no ens sembla acceptable formular falsos dilemes, com ara què és més important la salut que l’economia perquè, tot i que les repercussions sobre la economia siguin colossals i comportin inexorablement un empitjorament dels determinants col·lectius de la salut i d’altres dimensions, com ara l’equitat i la justícia social, i l’argument que sense salut no es pot treballar ni produir, és, com a molt, una exageració. Com demostren les malalties laborals -que no sempre son objecte de baixa sufragada- o el presentisme. Però és que les conseqüències sobre l’educació, sobre la salut mental, sobre la cohesió social o sobre la incentivació de l’individualisme no són, en absolut, menyspreables.

    En qualsevol cas, adoptar mesures que limiten els drets humans més elementals i interfereixen intensament en la vida quotidiana de les persones té sentit si els perjudicis per no fer-ho ho justifiquen i per un període raonable. Una justificació que ha de tenir en compte les diverses preferències i interessos dels col·lectius que configuren la ciutadania. També les competències professionals, és clar. Perquè podria ser que les preferències i els interessos d’alguns sectors de la ciutadania esbiaixessin inadequadament les respostes més raonables per a la prevenció i el control del problema. Cert. Com també ho és que els i les professionals de la sanitat o de la recerca també estem exposats a biaixos, de manera que les seves expectatives i els seus interessos no tenen per què coincidir forçosament amb els que el conjunt de la societat consideri adients.

    I si la ignorància o la incertesa han pogut justificar momentàniament l’adopció de mesures de les quals desconeixíem amb prou precisió la seva efectivitat, la seva eficiència, la seva equitat o la seva seguretat, convé anar-les avaluant el més objectivament possible, per si cal adaptar-les o, fins i tot, suspendre-les, com sembla que caldria fer amb la determinació de la temperatura a les escoles o l’aplicació sistemàtica de desinfectants, d’acord amb la informació sobre la poca significació pràctica del potencial contagi per contacte amb objectes.

    Efectivament, cal donar aire i, al mateix temps, assegurar-nos que es comença a generar un clima social més positiu i saludable que ens permeti anar recuperant a un ritme segur i prudent tots els components de la nostra vida quotidiana que hem deixat aparcats durant tot aquest temps.

  • L’epidemiologia i el tercer poder

    Les declaracions del jutge Garrido, ponent de la sentència del TSPV que ha anul·lat la decisió del govern basc quant a les restriccions a l’horari d’obertura dels bars i restaurants d’aquella comunitat autònoma, han aixecat tanta o més polseguera que la sentència mateixa. Dir que els epidemiòlegs són «metges de família que han fet un curset», ni que fos amb la intenció -suposadament- de fer veure que almenys algunes persones que es qualifiquen a elles mateixes com a epidemiòlegs, sense que se sàpiga res de la seva qualificació professional i de la seva competència tècnica és, com a mínim, desafortunat. Malgrat que, tal vegada, aquesta provocació serveixi per constatar que al país tampoc hi ha tants epidemiòlegs com sembla.

    Per això, la Sociedad Española de Epidemiologia (SEE), a més de reclamar el respecte que mereix la disciplina i en el seu cas, l’activitat professional o laboral, podria haver aprofitat l’ocasió per exercir l’aspecte -socialment- més benèfic del corporativisme: denunciar l’intrusisme de qui, sense ser-ho, es fa passar per… com fan els col·legis de Medicina, d’Infermeria o d’altres professions; l’exercici de les quals requereix el compromís per part dels col·legiats de no enganyar, ni perjudicar la població amb la seva pràctica professional.

    Però com que l’Epidemiologia no és una professió oficialment reconeguda, aquest exercici corporatiu no és adient. D’aquí potser l’èmfasi de la SEE i d’alguns eminents col·legues en desautoritzar els arguments tècnics amb els quals l’esmentat jutge Garrido justificava l’anul·lació de la decisió del govern basc.

    He de confessar que, com a epidemiòleg de l’administració sanitària pública i com a professor d’epidemiologia i de salut pública i soci fundador de la SEE l’any 1978, en haver superat unes oposicions oficials que ningú no em va regalar, també vaig estar temptat de retreure-li al senyor jutge les seves manifestacions. Però en recordar algunes opinions -per part de persones considerades expertes pels mitjans de comunicació i sovint qualificades d’epidemiòlegs- que m’han provocat vergonya aliena -malgrat que en alguns casos pogués tractar-se de simplificacions amb intenció didàctica-, d’altres consideracions potser són més oportunes.

    L’Epidemiologia no és, a Espanya almenys, una professió regularitzada, ni tan sols forma part de les que esmenta la llei vigent d’ordenació de les professions sanitàries, per la qual cosa pot ser -o considerar-s’hi -epidemiòleg o epidemiòloga la persona que: ha adquirit alguna titulació acadèmica oficial -sovint un diploma de postgrau, com ara el d’Epidemiologia i Estadística de la Universitat Pierre et Marie Curie; o un mestratge (habitualment de Salut Pública amb esment específic per Epidemiologia) d’alguna escola de salut pública -de les quals, per cert, a Espanya només dues sobreviuen i una d’elles, l’andalusa de Salut Pública, sota amenaça de dissolució- o en alguna Universitat acreditada. I, també, qui hagi seguit algun curset, com ironitzava el jutge Garrido, encara que no s’hagi llicenciat en Medicina ni sigui especialista en Medicina Familiar i Comunitària.

    Cal no oblidar tampoc, les persones que ocupen algun lloc de treball qualificat formalment com d’epidemiologia, com ara els professionals d’aquests serveis a les direccions generals de salut pública de les administracions autonòmiques i d’algunes administracions locals. Persones que, atesa la seva dependència administrativa, no acostumen a compartir conjectures ni valoracions sobre els brots epidèmics ni, encara menys, sobre les pandèmies.

    L’Epidemiologia, com a matèria bàsica de la salut pública, s’inclou al programa de l’especialitat oficial de Medicina Preventiva i Salut Pública que, una vegada aprovat l’examen MIR, s’obté en superar un programa de quatre anys, el primer equivalent a un màster amb l’epidemiologia com a assignatura bàsica. I encara que la majoria de professionals de l’epidemiologia siguin metges, no és imprescindible la llicenciatura en Medicina per a ser-ne, com ara els molt il·lustres sir Austin Bradford Hill, estadístic, o Hal Morgenster, arquitecte.

    Però enllà d’aquestes precisions, des d’una perspectiva de salut pública -entesa precisament com allò que des de la societat es fa per millorar la salut col·lectiva- amb una mirada interdisciplinària i intersectorial i amb la participació activa de la comunitat, aquest episodi ens hauria de fer reflexionar sobre com practicar efectivament l’equilibri que s’atribueix a la divisió dels poders a les societats democràtiques.

    Perquè els valors de l’epidemiologia, que són la base -encara que, algunes vegades, només coartada- de les decisions de l’autoritat política, tenen conseqüències sobre tota la societat, una bona part de la qual pot sentir-se injustament -i legitima- perjudicada i no són els únics valors respectables.

  • La pandèmia «eterna»

    Estem arribant al primer aniversari de l’inici de la pandèmia Covid-19 i, malgrat la implantació de mesures preventives personals (mascaretes, desinfecció de mans) i socials (evitació de contactes, distància, ventilació d’espais tancats) i de les campanyes de detecció poblacional, els paràmetres epidemiològics i de saturació del sistema sanitari no mostren signes clars de millora, almenys segons els indicadors que estem fent servir per monitorar-la. La ciutadania fa temps que és víctima del cansament i cada vegada pateix més els efectes derivats de la crisi econòmica desfermada per les mesures.

    Segurament no sabrem mai -amb exactitud i precisió- l’impacte que cada mesura ha tingut ni si els beneficis que preteníem han superat els perjudicis sobre la salut i la qualitat de vida de la ciutadania, sobretot en les capes socials més desfavorides. Tampoc podrem saber si l’aplicació des de l’inici d’unes mesures diferents i amb altres objectius, intensitats i cobertures hauria produït efectes més (o menys) positius. Aquestes incerteses no es poden aclarir comparant-nos amb països que han optat per estratègies diferents, ja que la diversitat i multifactorialitat són tan grans que es fa gairebé impossible controlar totes les variables. Ens hem de conformar, doncs, amb la crítica conceptual i metodològica de determinades accions i omissions basades de forma nul·la o insuficient en l’evidència o, fins i tot, en el sentit comú.

    Cada pandèmia ha estat diferent. Unes van anar perdent virulència amb l’adaptació dels gèrmens causals als hostes humans, entre altres coses perquè d’aquesta manera els agents també milloren la seva supervivència; tot i que sempre hi ha hostes que poden emmalaltir; d’altres, han esdevingut estacionals, altres, han desaparegut sense saber ben bé perquè, potser perquè les circumstàncies ambientals o les condicions de vida dels hostes susceptibles els hi han estat adverses. Fins i tot, alguns tractaments i algunes vacunes han jugat un paper decisiu en el control d’algunes d’elles. Per això, les previsions sobre l’evolució d’aquesta pandèmia són encara molt incertes i és ben lògic que, en lloc d’esperar una evolució espontània favorable, tractem de controlar-la amb els mitjans disponibles.

    No obstant això, hauríem de tenir en compte que, fins ara, almenys, el més rellevant que s’ha aconseguit han estat unes noves vacunes, exemple il·lustratiu de la capacitat de reacció humana davant dels problemes i que, a més, han obert un camp extraordinàriament prometedor per afrontar no solament malalties infeccioses, sinó, pel que sembla, altres processos patològics fins ara molt reticents a les intervencions sanitàries. Unes vacunes que hem de veure com ens ajuden a controlar la situació.
    Molta gent espera que amb això superem definitivament el problema. Encara que el més probable és que la seva influència benèfica -que la majoria desitgem- sigui més modesta. De manera que, a més de l’esforç de les vacunacions, convindria insistir en la limitació dels efectes adversos de les mesures preventives -dites no farmacològiques-, la perllongació de les quals durant massa més temps no sembla sostenible. Efectes adversos socials, òbviament, però també sanitaris, perquè la focalització desequilibrada sobre la pandèmia també té conseqüències sobre d’altres malalts i encara més sobre els professionals i les organitzacions sanitàries.

    Qualsevol que sigui el disseny d’un pla de vacunacions trobarà opositors. Algunes vegades, justificadament, -perquè la perfecció no és característica humana- i, d’altres, no tant, perquè sempre hi ha qui posa pel davant els seus propis interessos als del comú, però fóra bo que la ciutadania conegués els criteris i els procediments amb els quals s’ha planificat i, encara més, els processos, les activitats i els resultats de l’operació. Retre comptes és una responsabilitat de les autoritats.

    Però sense que la nostra societat assumeixi que la incertesa és una faceta indissociable de la vida quotidiana i també de la sanitat i sobretot que recuperi la capacitat -pròpia de les societats menys privilegiades- d’acceptar millor els infortunis, que no vol dir resignadament, sinó per tal que els remeis no siguin pitjor que la malaltia, ho tenim difícil. També cal que els dirigents i líders prioritzin la seva responsabilitat en la millora del benestar de tota la població sense sectarismes hipotalàmics.
    La pandèmia s’està fent eterna. Potser està a les nostres mans que aquesta eternitat no sigui un infern.

  • Covid-19: La política i la ciutadania

    Vuit mesos des que vàrem detectar el SARS-CoV-2 a les nostres terres no han estat prou per minvar l’alarma i la por. Malgrat que la majoria dels polítics -llevat d’alguns de l’oposició- insisteixen que estem millor, perquè sabem més coses del virus, tenim més mitjans de protecció i, a més, sabem que també els joves s’infecten, de manera que la letalitat ha minvat considerablement.

    No hi ha dubte que pretenen tranquil·litzar una ciutadania cada vegada més decandida i tipa, però encara molt inquieta no solament davant la infecció, sinó també i cada vegada més per les repercussions laborals, econòmiques i socials que es van acumulant en la seva vida personal i al seu entorn.

    Molts polítics (i alguns experts) accentuen l’esperança en una vacuna segura i eficaç, que els més realistes no creuen que estigui disponible de seguida i tampoc no està clar que comporti una solució definitiva. Recordem que fins ara només una malaltia vírica -la verola- ha pogut ser erradicada amb una vacuna (i polítiques sanitàries i socials adients). I mentrestant, apel·len a la nostra responsabilitat individual per mantenir controlada la pandèmia. Una apel·lació justa i necessària, tot i que la seva efectivitat depèn també de la capacitat d’assumir voluntàriament els comportaments preventius, voluntat que va més enllà del temor als càstigs i les represàlies i que es promou amb educació de la llibertat. Mesures preventives, l’acompliment de les quals també depèn de la seva justificació comprensible, de la seva coherència i de la seva factibilitat, és a dir que siguin fàcils i que no comportin el risc de provocar efectes adversos més perjudicials que la infecció mateixa. És a dir que els avantatges i els inconvenients potencials siguin equilibrats. En paraules del responsable de la Salut Pública catalana, en anunciar l’escurçament dels períodes de quarantena de 14 a 10 dies, que es balancegen els pros i els contres.

    Perquè qualsevol decisió té pros i contres i ja és hora de reconèixer-ho clarament. La il·lusió en solucions miraculoses és això, una il·lusió. Que també té els seus perjudicis, a més del que suposa enganyar-nos a nosaltres mateixos. Perquè molt probablement influeix en la distribució inequitativa de les conseqüències directes de la infecció, i sobretot en les indirectes; incrementant les desigualtats socials i sanitàries injustes.

    Cada vegada estan més clares les influències de les condicions de vida (i de treball) sobre la difusió i les conseqüències de la malaltia. De manera que no es pot seguir ancorat en la idea que el problema és exclusivament un virus i encara menys que el que hem d’intentar és erradicar-lo, un propòsit a hores d’ara quimèric.

    Així doncs el que convindria seria aprendre a conviure amb la pandèmia conservant el millor nivell possible de benestar i qualitat de vida i no obsessionar-nos exclusivament amb les xifres d’incidència, ocupació hospitalària i mortalitat. Que òbviament ens cal conèixer per valorar la magnitud del problema i la seva evolució; unes dades però que sigui vàlides i comparables, el que gràcies a les ganes de protagonisme dels uns i la manca de lideratge d’altres (sobretot polítics i epidemiòlegs salubristes respectivament, o viceversa que de tot hi ha) encara no hem aconseguit, més enllà de l’allau sovint eixordador de les dades amb les quals ens inunden.

    Així que a més d’aplicar-nos a la millora dels sistemes d’informació i vigilància ens cal ampliar la perspectiva, fins ara molt monolíticament sanitària de la salut i afegir la percepció -tan argumentada com sigui possible, és clar- d’altres visions i sectors de la ciutadania, emprenedors i treballadors, mestres i pares, etc. per tal de tenir en compte les seves preferències i expectatives, incloent-hi els seus interessos sense menystenir sobretot els dels més desprotegits, atès que una millor cohesió social ens beneficia a tots.

    Sense renunciar al propòsit d’alentir la propagació de la infecció, cal veure d’equilibrar-ho amb la disminució dels perjudicis associats a les recomanacions preventives, de manera que les decisions que s’adoptin sempre tinguin en compte la qualitat de vida i benestar de la ciutadania.

    Sabem que el nostre amic Josep Maria Argimon, actual Secretari de Salut Pública, amb una formació acreditada en epidemiologia i salut comunitària, és perfectament conscient de la necessitat de sospesar pros i contres com ja ho hem pogut comprovar en adherir-se a la proposta de reducció de la quarantena. I per això ens atrevim a suggerir que incorpori si no ho ha fet encara les perspectives dels sectors socials directament relacionats amb el benestar i qualitat de vida abans de prendre decisions. Cal passar de les declaracions teòriques dels diaris a l’acció política i de gestió i fer-ho sense demora, en tot cas abans que el deteriorament de les condicions de vida de la ciutadania faci difícil o impossible la seva recuperació i ens condueixin a una situació pitjor que l’actual, encara que llavors potser no ens importa gaire el risc d’infectar-nos amb aquest coronavirus.

  • La COVID-19 i la mascareta urbi et orbe

    Mig any després de l’inici de la tragèdia i més de tres mesos des de la declaració del primer estat d’alarma que va permetre l’adopció de les mesures preventives més dràstiques que mai s’havien pres davant un problema de salut -gairebé per aclamació popular, tot s’ha de dir- ens trobem amb el que, des d’una perspectiva epidemiològica, era probable que passés: la presentació de nous brots, rebrots com diuen ara, de la viriasi.

    El cas és que la por, com a element decisiu de tot aquest enrenou, juntament amb una notòria incapacitat per gestionar la incertesa i per afrontar els infortunis, segueix tenint un gran protagonisme, a més del virus, al còctel diabòlic entre els mitjans de comunicació, els biaixos dels experts, l’infantilisme de les xarxes socials i el poc coratge de les autoritats, que opten per l’alternativa menys conflictiva a curt termini i l’aprofiten per establir novament mesures molt visibles, l’espectacularitat de les quals fa ben palès que els que manen actuen. També faciliten el reconeixement dels infractors de manera que les sancions exerceixen la seva influència coercitiva, la qual cosa encara fomenta més la por i fa més dòcil la població malgrat que també estimuli els vigilants de l’ordre i de l’ortodoxia, emparats ara per una hipotètica solidaritat. Una solidaritat que sovint ha estat la coartada dels règims totalitaris per aconseguir la necessària complicitat de la gent.

    Una complicitat que potser s’escardi una mica ateses les inconsistències de la utilització obligatòria de la mascareta en general, que sembla que per una banda afecta els espais públics, inclosos els ben airejats i on sigui possible fins i tot mantenir les distàncies que disminueixen ostensiblement la probabilitat del contacte amb partícules virals procedents de fonts d’infecció actives, però que per una altra no calen si vas corrent o fent esport.

    Una iniciativa aquesta de la mascareta que, com el suggeriment inicial del confinament és primerament catalana, però que tenint en compte els avantatges immediats que pot significar per a les autoritats, no han trigat gens a emular les de les Balears, l’Aragó i, perquè no hi hagi sospites de pancatalanisme, Extremadura i també Castella-La Manxa. Aplicant la coneguda «teoria» del dòmino segons la qual si alguna comunitat autònoma adopta una mesura sanitària, és molt probable que la resta la segueixin no sigui cosa que algú els hi pugui retreure que no han fet tot el que d’altres si han fet, encara que no sigui necessari o fins i tot que pugui ser potencialment inefectiu.

    No ens cansarem, doncs, de reclamar que s’intenti dimensionar adequadament la pandèmia en el context del conjunt dels problemes de salut afrontats per la nostra espècie durant la història i de demanar – encara que sigui de forma minoritària, més serenitat i sensatesa en l’anàlisi política i tècnica d’aquest problema sanitari, sense dubte important, però que, també amb les nostres reaccions, veu incrementades les seves conseqüències negatives, tant indirectes (econòmiques, culturals, socials i polítiques) com directes ( desatenció d’altres problemes, inadequació d’algunes mesures i intervencions, etc), efectes que ens podríem estalviar quan menys en part, si no continuéssim alimentant un estat d’opinió de pànic i moviments desordenats, inútils i contraproduents.

    Però com que, a més d’evitar en el que sigui possible els efectes adversos de les mesures preventives, cal fer alguna cosa més, aprofitem per proposar a les autoritats que són les que estan legitimades per això, que les iniciatives protectores siguin el menys disruptives i intrusives possibles i el màxim de sensates, proporcionades, raonades i ben explicades, però que també es dictin pensant en el demà i en el demà passat.

    El primer que convindria fer, doncs, fora dimensionar adequadament els «rebrots» que com era d’esperar s’estan esdevenint i que tan amatents com estem reconeixem de seguida, valorant però que no tots tenen la mateixa rellevància epidemiològica. Caldria, doncs, concentrar-se en unes recomanacions clares i el més proporcionades possible. Si el que pretenem és endarrerir la propagació, evitar les concentracions en llocs tancats sembla que seria la mesura més adient. Posar l’èmfasi en l’ús urbi et orbe de la mascareta pot proporcionar una falsa sensació de seguretat i fomentar la intolerància i el control repressiu.

    No s’ha d’oblidar la importància d’adequar els criteris assistencials, una actitud que sovint te l’avantatge de fer innecessari el racionament dels recursos sanitaris; sobretot en absència d’un tractament específic: Morir-se boca terrosa amb un respirador és una experiència tràgica i, com que tots ens hem de morir, els més vells i malalts crònics segurament més aviat que els més joves i menys malalts, cal continuar tenint present la necessitat d’evitar l’acarnissament terapèutic i promoure, com sempre s’hauria de fer, el «bé morir» dels nostres congèneres.

    Però no hauríem de desaprofitar l’oportunitat de dissenyar estratègies a mitjà i llarg termini, no solament per afrontar aquesta mena de problemes que requereixen gestionar millor la incertesa i reforçar la resiliència, sinó també per transformar el model sociosanitari amb un enfocament més salubrista i intersectorial, i potenciador de la responsabilitat individual i col·lectiva en l’àmbit de la salut, benestar i qualitat de vida a partir de polítiques transparents i participatives. Cal fugir de la tendència a l’infantilisme personal i poblacional que promouen les actuals. Per altra banda, la visualització per la ciutadania d’aquest tipus d’iniciatives polítiques pot injectar-li una dosi suplementària d’esperança en un futur més positiu i amb major capacitat de resiliència personal i col·lectiva.

    Sembla obvi que la complexitat de la situació necessita solucions i abordatges multifocals i intersectorials que no poden néixer exclusivament dels experts de l’àmbit sanitari. Calen visions i projectes polítics amb mirada de llarg termini. Fer protagonista a la mascareta és una simplificació absurda i, per tant, inacceptable.

  • La COVID-19 i la mortalitat de la senectut

    Malgrat les moltes incerteses que persisteixen—-de fet han passat poc més de tres mesos des de la identificació del virus el 7 de gener proppassat— no hi ha dubte de la seva virulència preferent per a les persones grans. Una notícia que als que rondem la setantena no ens fa gaire gràcia però que ben mirat no és la pitjor des del punt de vista comunitari. La malària, per exemple, de la que sabem força més coses i, el que és més important, davant la qual disposem d’intervencions eficaces, tant preventives com terapèutiques, té un impacte incomparable sobre les poblacions infantils i juvenils. Però en això no ens fixem, perquè des dels nostres refugis benestants, estem lluny de contagiar-nos-en.

    La gerontofília del virus s’explica en part perquè la gent gran acostumem a acumular d’altres problemes de salut, ja siguin malalties, com ara les diverses insuficiències orgàniques (cardíaques, respiratòries, renals, etc.) reumatismes diversos, diabetis, etc. o simplement factors de risc com ara l’excés de pes, la hipertensió arterial o les dislipèmies. Encara que de vegades sigui només que els nostres cossos s’han desgastat amb l’ús –o el poc ús, segons com– com diu el primer vers –«el meu cos s’ha desballestat i desgastat» de la cançó «No deixis entrar al vell»– de la banda sonora de la pel·lícula de Clint Eastwood «The mule».

    Alguns, tenim la immensa sort de viure a casa nostra, i hi ha qui, privilegi afegit, en bona companyia. Però molts d’altres, no. Molts d’aquests –no tots, però deu ni do— viuen en residències, centres sociosanitaris o equivalents perquè a casa seva no s’hi podien estar. Però fins a quin punt les residències o els asils són una solució? Per a qui? Òbviament no per aquells que han vist reduïda la seva existència a un estat poc més que vegetatiu. Aquests equipaments són una iniciativa de les societats desenvolupades sobretot per atendre les necessitats dels més joves que han renunciat — o ho han hagut de fer —al deure secular de tenir cura de la gent gran, a causa dels canvis de l’estructura familiar i del mercat del treball experimentats per aquestes societats.

    Un compromís que durant molt de temps ha estat profitós per a les societats que ho respectaven, potser perquè la proporció de la població que arribava a la senectut ho feia més viable. Però que a hores d’ara no sembla massa encisador i per això és poc prioritari per als responsables polítics que representen al conjunt de la població.

    Ens escandalitzem de sentir que gairebé la meitat dels morts a causa de la infecció pel coronavirus hagin tingut per darrera –o penúltima– residència una llar d’avis o similar, però és que a la pràctica, és on hi són les persones més vulnerables. Malgrat que, en abstracte, tots sabem que ens hem de morir, la mort és una qüestió si no tabú, quan menys molt delicada de tractar. La nostra cultura ha evolucionat negant-nos-la, amagant-la i de vegades fins i tot sembla que ens fem la il·lusió que això de morir-nos és opcional.

    Podem entestar-nos a analitzar les causes directes de les defuncions dels vells internats i mirar de fer tot el possible per evitar-les, potser incrementant els equipaments i les instal·lacions mèdiques al seu abast, encara que no sembli massa lògic, atès que no disposem d’un tractament específic, ni tampoc sabem ben bé encara que és el que desencadena la fallida orgànica definitiva. Una ignorància que no ens impedeix demanar més llits, més Unitats de Cures Intensives, més personal, etc. malgrat que probablement el seu efecte no sigui gaire efectiu ni, per descomptat, eficient. Sense esmentar l’equitat, és clar, perquè com ja va dir fa molts anys Tudor Hart, els que més ho necessiten no són els que més atenció reben.

    Potser ens convindria assumir que hi ha malalties que no sabem tractar prou i d’altres problemes de salut que, malgrat no tenir solució clínica, no som capaços de mirar d’afrontar-los altrament, amb la por de la incertesa — d’espifiar-la— al cos. Com si la vida no fos un trànsit d’incerteses.

    Però les incerteses ens incomoden. Tal vegada per mor d’una predisposició biològica a rebutjar els dubtes que probablement hem heretat dels temps prehistòrics, quan dubtar equivalia a desaparèixer abans de reproduir-se. Malgrat que ara ja no ens sigui benèfica. Dubtar ens neguiteja i ens costa no caure en la temptació de recórrer a les creences o a les utopies.

    Però mirar d’imaginar una vida millor, confiant malgrat tot que la societat pugui trobar el camí per arribar-hi potser no és tan càndid com pot semblar: una societat més saludable; una sanitat més comunitària, unes persones més solidàries. Propòsits que requereixen alguna mena d’estratègia. Tal vegada integrant de nou els departaments de sanitat i de seguretat social —o de benestar social— com ja ho estaven en el primer govern de la Generalitat restaurada.

    És clar que això seria el primer pas. Perquè afrontar de debò els problemes d’una societat humana envellida no és gens fàcil. Tal vegada compartir algunes consideracions sense finals feliços a la porta pugui ajudar algú, ni que sigui a no perdre tant de temps lamentant-nos. I sobretot a no llençar energies pel pedregar.