Just Deploy It!

Autor: FoCAP (Fòrum Català de l’Atenció Primària)

  • El FoCAP deixa el Consell Assessor de l’Atenció Primària i Comunitària

    El FoCAP deixa el Consell Assessor de l’Atenció Primària i Comunitària

    El març del 2022 es va crear el Consell Assessor de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) des de la Direcció Estratègica d’Atenció Primària a partir del L’Ordre SLT/47/2002, de 22 de març (DOGC núm. 8634, de 25.03.2022).

    El reglament intern aprovat pel Conseller de Salut defineix el Consell Assessor com “l’òrgan d’assessorament permanent del Departament de Salut en tot allò que fa referència a la xarxa pública de l’atenció primària i comunitària” i estableix les següents funcions d’assessorament:

    1. En la revisió dels models d’atenció, la cartera de serveis i les prestacions de la xarxa pública de l’atenció primària i comunitària.
    2. En l’adaptació de les estratègies de l’atenció primària i comunitària.
    3. En l’elaboració de les recomanacions i guies de pràctica clínica i plans d’atenció específics a problemes de salut prioritaris.
    4. En el disseny dels instruments per a la implantació dels models organitzatius, oportunitats de millora de l’eficiència i plans de reordenació dels serveis.
    5. En l’elaboració dels indicadors d’avaluació dels sistemes d’atenció des d’una visió integral i de continuïtat assistencial.

    El reglament també estableix la participació d’un màxim de 30 persones, professionals sanitàries expertes en l’àmbit de l’atenció primària, en representació dels diferents àmbits assistencials, de les societats científiques, de les associacions de professionals més representatives del sector i de les entitats associatives més representatives dels proveïdors del sistema, nomenades pel conseller o consellera de Salut, a proposta dels òrgans rectors de les entitats respectives. Com a mínim un membre del Consell Assessor ha de ser expert o experta en salut i gènere.

    Des del principi el FoCAP va mostrar el seu interès per participar-hi, creient que la nostra veu, que surt del contacte amb la pràctica clínica diària a l’atenció primària, podria ajudar a la construcció de l’atenció primària que necessitem. Amb aquest objectiu, la nostra representant ha anat a gairebé totes les convocatòries que s’han fet, malgrat que amb el pas del temps les anul·lacions i canvis de data han estat freqüents.

    Dos anys després de la seva creació, ha arribat el moment de replantejar-nos la participació en aquest espai. El que havia de ser un espai d’assessorament, s’ha convertit en un espai únicament informatiu per explicar projectes ja en fase d’implementació o de vegades allunyats del dia a dia de l’atenció primària. El que havia de ser un espai per donar veu a actors de l’atenció primària, per discutir propostes, matisar decisions, i escoltar el que passa a la realitat de l’atenció primària i les demandes, inquietuds i suggeriments dels professionals que hi treballem, s’ha convertit en un espai de divulgació dels projectes i decisions preses i tancades del Departament. Com a exemple de la llunyania dels problemes de l’atenció primària, ni tan sols s’ha parlat de les conseqüències deletèries que el III Acord de la Mesa Sectorial de l’ICS ha tingut sobre el treball col·laboratiu als equips d’atenció primària (un 80% de l’atenció primària del país) i en el desplegament i reconeixement de les competències de tots els col·lectius professionals, excepte per les “cunyes” que hem introduït ja fora del temps previst per la reunió, dedicat als temes establerts i desplegats per la Direcció d’Atenció Primària.

    Els membres del Consell s’han anat ampliant sense obeir a un model clar d’atenció primària i comunitària, basat en els atributs que li donen valor i resultats en salut: longitudinalitat, accessibilitat, integralitat i capacitat de coordinació, ni seguint criteris de representativitat d’acord amb aquest model. Per ara aquest fet no ha tingut transcendència, donat el caràcter merament informatiu en què s’ha convertit el Consell, però tindria repercussió si el Consell es convertís en l’òrgan assessor que descriu el reglament intern.

    El mateix ha passat amb el grup de treball en què se’ns va convidar a participar sobre la relació entre atenció primària i comunitària i atenció hospitalària. Després de molts mesos amb reunions mensuals i de treball per consensuar un document que ajudés a millorar el treball col·laboratiu i la deteriorada relació entre l’atenció primària i els hospitals, les reunions es van interrompre fa quatre mesos sense més explicació.

    Probablement l’equip actual de la Direcció Estratègica d’Atenció Primària i Comunitària del Departament de Salut va heretar un Consell en el que no creia i que mai, ni amb l’equip que el va crear, va tenir caràcter assessor real. Probablement la constitució del Consell Assessor de l’Atenció Primària tenia objectius més estètics que operatius. Nosaltres hi vam entrar amb la disposició de treballar per ajudar a construir una atenció primària millor per la nostra societat i de fer sentir la veu d’un col·lectiu, el FoCAP, que fa 15 anys que lluita per una atenció primària de qualitat com a base indispensable d’un sistema sanitari públic excel·lent. Arribats a aquest punt, vista la inutilitat d’aquest esforç, hem decidit abandonar el Consell. Seguirem disponibles per quan el Departament de Salut i la Direcció d’Atenció Primària tinguin interès real a escoltar la nostra opinió i a comptar amb la nostra participació per construir més i millor atenció primària.

  • L’atenció primària de salut a la infància

    Davant la iniciativa de concentració de l’atenció pediàtrica recentment presentada, analitzem els riscos que comporta i exposem els principis en què s’hauria de basar l’atenció sanitària de primer nivell a la població infantil en el marc del sistema públic de salut.

    1. D’on venim?

    La reforma de l’APS empresa a partir de la promulgació del Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud va suposar un punt d’inflexió en l’atenció a la infància a nivell estatal. Fins aleshores, els metges pediatres atenien els infants fins als 7 anys, moment en què passaven a ser atesos pels metges generalistes com la resta de la família. En pobles petits, però, no hi havia pediatres i els infants eren atesos des del naixement pel metge de la família. Catalunya va fer la seva versió de la reforma l’any següent, amb el Decret 84/1985, de 21 de març, de mesures per a la reforma de l’atenció primària de salut a Catalunya, la major part del qual continua vigent. Segons la nova legislació, el personal mèdic dels equips d’atenció primària (EAP) està integrat per: Metges generals d’atenció primària, Odontòlegs-estomatòlegs i Pediatres puericultors d’atenció primària, que assumeixen l’atenció dels infants fins als 14 anys. En complir-ne 15, passen al metge de família.

    En aquell moment, a l’entorn europeu es donaven, i encara es donen, altres models. En una minoria de països (Txèquia, Eslovàquia, Grècia, Bulgària i Rússia) els menors són atesos majoritàriament per pediatres a l’APS. A gairebé la meitat dels països, en canvi, són els metges de família qui es fan càrrec d’aquest grup de població. En aquesta categoria se situen el Regne Unit, Irlanda, Dinamarca, els Països Baixos, Noruega i Finlàndia, entre d’altres. A la resta de països europeus (França, Portugal, Àustria, Bèlgica, Suècia, Itàlia, Alemanya, Hongria, Turquia i Suïssa) funciona un sistema combinat en què la proporció de nens menors de 15 anys tractats per un metge de família o per un pediatre és similar. A tot arreu, les àrees rurals són les que tenen una major presència de metges generalistes i les àrees urbanes, de pediatres.

    La configuració dels EAP es va fer en una època en què es donava més valor al coneixement i la pràctica especialitzats que als generalistes, en un entorn d’expansió dels sistemes sanitaris. La incorporació de pediatres als EAP va condicionar la concepció assistencial dels infants, que s’ha equiparat a l’atenció especialitzada. Fins i tot, la denominació “població pediàtrica” ha substituït la de “població infantil” en una subtil maniobra medicalitzadora. Ha condicionat, també, la pràctica clínica dels metges especialistes en medicina familiar i comunitària, que sovint no han vist com a tasca pròpia l’atenció als infants, malgrat que els estudis de l’especialitat inclouen competències en les malalties més freqüents i en els programes preventius en l’edat infantil.

    El que va ser considerat un model d’èxit, aviat va mostrar les seves debilitats. Potser la més important ha estat la manca de pediatres interessats en l’APS, en part, motivada per una formació eminentment hospitalària. L’enfocament de les activitats preventives va tenir el seu moment àlgid amb el document del Departament de Salut anomenat “Protocols de medicina preventiva a l’edat pediàtrica. Programa de seguiment del nen sa”, publicat el 1995 i dut a terme per pediatres i infermeres. El programa, que ha estat revisat posteriorment, contemplava múltiples visites per a criatures sanes, fet que va contribuir a la pèrdua de la capacitat d’autocura de les famílies, a la dependència del sistema sanitari i a la sanitarització del desenvolupament i la criança dels infants. De manera paradoxal, als serveis d’atenció continuada i d’urgències, els nens i les nenes malalts reben atenció per professionals generalistes més que no pas per especialistes en pediatria, de manera que hi ha nens sans visitats per pediatres i nens malalts visitats per metges i metgesses generalistes.

    De mica en mica es van anar despoblant els EAP de pediatres, més en zones rurals, cosa que no va ser aprofitada per fer una discussió a fons del model. Es va optar per substituir-los per metges de família amb una formació complementària en pediatria, tot mantenint les consultes dels infants separades de les de la resta de família.

    El dèficit de pediatres s’ha manifestat a totes les comunitats autònomes, però no a tot arreu s’ha resolt de la mateixa manera. A Aragó, Castella-La Manxa, Extremadura, Castella i Lleó, Andalusia, La Rioja i País Valencià els nens no atesos en places de pediatria s’adscriuen als contingents de metges de família. En canvi, a Catalunya, Navarra, Astúries, Balears, País Basc i Canàries es mantenen els contingents de pediatria, malgrat que en part ja siguin assumits per metges de família. En altres comunitats s’adopten postures intermèdies i els menors de set anys s’adscriuen a contingents d’altres centres de salut on sí hi ha pediatres.

    Al 2007, el Departament de Salut, dirigit per Marina Geli, intenta posar remei a la situació amb el Pla Estratègic d’ordenació de l’atenció de pediatria a l’atenció primària. La mesura més destacada és la creació dels equips pediàtrics territorials (EPT), més coneguts com a línies pediàtriques, que consisteixen en la concentració de pediatres en uns centres d’atenció primària (CAP) determinats. El que se’n diu un nou model, en realitat és una nova organització en funció de la disponibilitat decreixent de pediatres. Així, alguns pobles i alguns barris de ciutat es veuen obligats a desplaçar-se per rebre atenció per als seus fills, perdent accessibilitat a uns serveis que es distancien tant de l’entorn social com de l’equip que atén els adults de la família. A nivell conceptual se segueix insistint en la centralitat de la pediatria en l’atenció infantil i en el paper del generalista com a suport, no al revés.

    Els EPT es reconeixen com una unitat productiva pròpia amb autonomia de gestió i diferenciada dels EAP. Alguns EPT són conjunts amb l’atenció hospitalària amb un equip directiu comú als dos àmbits assistencials.

    2. On som? El model d’atenció pediàtrica en l’àmbit de l’atenció primària i comunitària

    L’APS no ha estat mai una prioritat en les polítiques sanitàries a casa nostra, que no han comprès ni la seva importància ni els atributs que la fan efectiva. Així, quan van arribar les retallades pressupostàries, a partir del 2011, amb el conseller Boi Ruiz, la part més damnificada del sistema va ser l’APS. Més endavant, la recuperació dels pressupostos es va destinar a l’atenció hospitalària en la seva major part, deixant una APS descapitalitzada en personal i equipaments. Per tant, els problemes amb la pediatria, i de manera més àmplia amb l’atenció sanitària infantil, s’han d’emmarcar en la crisi global de l’APS, que en els últims anys està deixant pel camí dos dels seus atributs més determinants: l’accessibilitat i la longitudinalitat.

    La COVID-19 ha suposat una nova estocada per a tot el sistema, però de manera especial per a l’APS, de la qual tampoc s’ha recuperat. Ha estat una bona excusa per tancar consultes de pediatria en àrees rurals i alguns barris, cosa que ha originat nombroses protestes veïnals pels desplaçaments obligats fora del CAP de referència, on, en absència de “consulta de pediatria”, sovint es nega l’atenció als infants. D’altra banda, les línies pediàtriques no sempre garanteixen la longitudinalitat perquè es programen les visites segons la disponibilitat de les diferents agendes.

    La manca de planificació i la política d’apagar focs han portat a una situació complexa en què conviuen diverses fórmules assistencials. A part dels EPT centralitzats i dels CAP amb contingents de pediatria a càrrec de pediatres o de metges de família, trobem CAP on aquests últims atenen nens en les franges horàries en què no hi ha pediatre o en períodes de vacances. A més, l’atenció continuada i urgent compta amb escassos pediatres. Tenim, a la pràctica, un model mixt de provisió professional, en què hi participen un nombre gens menyspreable de metges de família capacitats per fer atenció als infants, els coneixements i habilitats dels quals no s’haurien de malbaratar.

    Les dades facilitades pel Departament de Salut corresponents a l’any 2022 revelen que el 25% dels CAP tenen EPT i que 729 pediatres (el 63%) i 426 metges de medicina de família i comunitària o d’altres especialitats (37%) presten atenció pediàtrica a l’APS. També, que un total de 1.172 infermeres treballen a l’atenció pediàtrica a l’APS.

    En aquesta situació, i sense tenir en compte les conclusions dels estudis d’àmbit europeu que avaluen els diferents models, el Departament de Salut, ara dirigit per Manel Balcells, fa un pas més i elabora el Model d’atenció Pediàtrica en l’àmbit de l’APiC amb el qual consolida els EPT, que ara anomena equips territorials d’atenció pediàtrica (ETAP), concentrats en només 79 CAP. El nou pla, que es presenta com una actualització del pla del 2007, no es basa en cap avaluació global de l’anterior, si bé afirma que “Catalunya disposa d’una atenció pediàtrica de gran qualitat”. A quins aspectes de la qualitat es refereix?

    El document exposa alguns reptes de salut als quals han de fer front els ETAP, com la prevalença de sobrepès i obesitat que, segons l’ESCA 2022, afecta quatre de cada deu nens i nenes entre 6 i 12 anys, amb una tendència creixent des del 2015 i que és més elevada en famílies de la classe social menys afavorida i en les que tenen estudis secundaris. Un altre repte són els problemes de salut mental (el 7,4% de la població de 4 a 14 anys té una probabilitat elevada de patir-ne), amb una tendència creixent des del 2014 i que també afecta més els nens i nenes de famílies de la classe social menys afavorida i sense estudis universitaris. Com s’abordaran aquests problemes treballant lluny de la comunitat i dels equips que intervenen en el grup familiar? Amb uns serveis menys assequibles per a les famílies amb menys recursos i més dificultats de desplaçament? Ens podem trobar davant d’una nova expressió de la llei de cures inverses que deixa de banda les persones que tenen més necessitats, al mateix temps que les famílies amb més recursos acudiran als serveis privats.

    Els ETAP segueixen formats per personal propi, és a dir, desvinculats organitzativament i funcionalment dels EAP. Inclouen pediatres, infermeres especialistes en pediatria, així com també infermeres especialistes en família i comunitària amb expertesa en pediatria, treballadors socials sanitaris, odontòlegs, tècnics de cures auxiliars d’infermeria i administratius sanitaris. Davant de la perspectiva de la poca incorporació de pediatres als ETAP, contempla que “si la situació ho requereix, metges de família i infermeres amb expertesa en pediatria poden formar part dels ETAP d’acord amb el marc normatiu i competencial”. S’inclouen els “nous perfils professionals de l’APiC que donen suport als professionals dels EAP i ETAP–referents de benestar emocional i comunitari (RBEC), dietistes-nutricionistes (D-N) i fisioterapeutes, entre d’altres”. Els ETAP seran ubicats en els centres existents i alguns en centres nous, es volen centrar en patologies greus, formar equips especialitzats que donin “atenció de qualitat” i tindran una gestió pròpia, cosa que sempre s’ha negat als EAP.

    Amb aquest “model”, definitivament, la pediatria se segrega dels EAP i s’apropa a una atenció especialitzada de segon nivell. On queden l’accessibilitat, la proximitat, la longitudinalitat i la visió global de la salut en l’entorn familiar i comunitari? D’aquesta manera es perd la visió generalista i hi perden els infants, les famílies i l’APS en conjunt. Ens hem de preguntar també si la creació d’ETAP representarà una pèrdua de recursos per a l’APS.

    Seguint amb la incomprensió de la importància de les funcions de l’APS, es reforçarà el 061 amb una línia pròpia que contractarà pediatres i que estarà en marxa a partir del mes de juny. Diu el conseller que des del 061 no s’atendran només urgències, sinó també les consultes més habituals, que es valoraran i resoldran telefònicament, fet que pot posar en risc la qualitat i la seguretat de l’atenció. El 061 ordenarà els fluxos de pacients, és a dir, actuarà com a porta d’entrada al sistema i desplaçarà encara més l’APS d’aquest rol. D’aquesta manera, esdevindrà cada cop més l’eix vertebrador del sistema, com n’hem parlat en diverses entrades d’aquest blog: El 061 i la fragmentació de l’atenció, El 061 no pot ser l’entrada al sistema, El SEM es menja l’Atenció Primària.

    La resposta de la població no s’ha fet esperar. El dia després que el conseller presentés el seu pla, entitats veïnals, polítiques, sindicals i de defensa de la sanitat pública, com el FoCAP, feien públic en roda de premsa un comunicat que el critica durament. L’assumpte també ha arribat al Parlament (aquí i aquí).  Davant l’allau de crítiques, el mateix conseller va declarar uns dies més tard que: “els pediatres seguiran visitant als CAP i demana a les famílies “confiança” en el nou model”. Llàstima que la confiança en aquests moments estigui en nivells molt baixos.

    3. L’atenció a la salut infantil: problema o oportunitat?

    Entenem que la resposta del sistema sanitari a les necessitats de salut dels infants no es pot basar principalment en la disponibilitat de pediatres. Ha de tenir en compte el tipus de necessitats, els estudis sobre els determinants socials i sanitaris de la salut i el marc conceptual en què s’inscriuen les polítiques sanitàries. Davant l’evidència de la inviabilitat de mantenir l’especialitat de pediatria en els EAP, seria el moment d’analitzar i planificar des d’una perspectiva més general.

    Els motius de visita que fan els nens i nenes als centres d’APS es poden distribuir, a grans trets, en tres grups: els que no tenen cap patologia biomèdica, els que presenten una patologia lleu, en general de vies respiratòries, aparell digestiu o locomotor i els que pateixen una patologia de certa complexitat. Els motius del primer grup, que majoritàriament són temes de puericultura, vacunacions i consultes d’orientació sanitària, temes relacionals familiars o escolars, els pot abordar un professional amb el nivell de formació d’infermeria especialitzada en atenció als infants; els del segon grup es poden resoldre amb la competència d’infermeria i de medicina de família i els tercers són els que necessitarien i es beneficiarien realment d’una atenció feta per un especialista en pediatria.

    Està demostrat que els sistemes sanitaris que basen la seva atenció en pràctiques primaristes i generalistes proveeixen una atenció sanitària de major valor i obtenen millors resultats en salut, tant en cada persona com a nivell de la salut de les poblacions, tot i que poden proporcionar una atenció suposadament de menor qualitat quan es considera malaltia per malaltia. És el que es coneix com la paradoxa de l’atenció primària. I això és així perquè s’exerceix una pràctica generalista que se centra en el tot i no només en les parts, perquè comprèn la persona com un conjunt. Perquè singularitza les actuacions en cada persona i fa una atenció individualitzada de cada una d’elles, i perquè per fer això té un coneixement de la comunitat i del context familiar i social que li permet fer un vestit a mida.

    La paradoxa de l’APS està molt demostrada en població gran amb comorbiditats, però també en la població infantil (1 i 2) que en general és una població sana des del punt de vista biomèdic i que té els seus principals problemes en els determinants socials de la salut i en els contextos comunitaris en què viu, es relaciona i es socialitza (la família, els centres educatius, els amics, les xarxes socials…).

    Les mesures que s’adoptin per resoldre la baixa disponibilitat de pediatres han de respondre a les qüestions:Com hauria de ser una atenció de qualitat a la població menor a nivell primari?  Quines són les característiques que es relacionen amb millors resultats?

    L’estudi europeu Model of Child Health Appraised (MOCHA), que ha dut a terme una anàlisi de l‘atenció a la població infantil en el nivell primari i ha comparat els països segons el professional responsable (metge/sa de família, pediatra o mixt), el tipus de sistema sanitari i el seu finançament i organització, conclou que no hi ha evidència de diferències rellevants en l’atenció als problemes de salut en funció del tipus de provisió professional (metge/sa de família, pediatre o mixt). En canvi, sí que hi ha evidència que els condicionants socials i el tipus de sistema sanitari impacten en la salut dels infants i en la implementació d’algunes vacunacions. La fortalesa de l’APS és, probablement, el factor sanitari més determinant de la salut infantil. Així doncs, no hauria de preocupar tant el fet que no hi hagi suficients pediatres com que no es garanteixi la visió generalista i la qualitat de les dimensions de l’APS que estan relacionades amb la seva efectivitat com són l’accessibilitat, la longitudinalitat, la globalitat i la capacitat de coordinació de l’assistència. Tal com estan concebuts, els ETAP no poden garantir aquests requisits a tota la població infantil.

    Els danys i les amenaces que comporten les actuals polítiques sanitàries, i en concret el Model d’atenció pediàtrica, ens reafirmen en la defensa d’uns principis en què s’hauria de basar l’atenció sanitària de primer nivell a la població infantil:

    • La sanitat pública ha de garantir una atenció primària de qualitat a tota la població infantil, amb caràcter universal, equitativa i orientada a donar resposta a les necessitats de salut més que a la demanda.
    • Una atenció que sigui generalista i amb perspectiva comunitària, accessible i de proximitat, integrada en els EAP.
    • Una atenció longitudinal i ben coordinada amb els especialistes i altres nivells i àmbits assistencials.
    • Ha de tenir ben definides les funcions dels professionals generalistes i les dels especialistes pediàtrics, amb la perspectiva que cada perfil contribueixi des de les seves competències en l’atenció a les diferents necessitats de salut.
    • Ha de garantir una atenció especialitzada (pediatria i altres) de qualitat per als infants amb un problema de salut que ho requereixi (malalties cròniques, poc freqüents i/o greus) i ben coordinada amb els professionals dels EAP, en especial amb els que tenen a càrrec les famílies dels infants.
    • Els EAP han de comptar amb pressupost i personal per atendre la població infantil. Els recursos destinats a l’atenció especialitzada no poden minvar els que es destinen a l’APS.

    Les dificultats del moment podrien suposar una oportunitat per qüestionar aspectes obsolets i avançar cap a l’enfortiment de l’APS i del sistema públic de salut. També una oportunitat per potenciar i donar valor al generalisme en totes les etapes de la vida, per invertir en centres i equipaments, per escoltar i cuidar els professionals (tots!), per dotar els EAP d’autonomia de gestió i tantes coses pendents des de fa temps. Lamentem que no sigui així i que es vagin perdent peces d’un sistema que té el màxim sentit quan es considera com un tot. Quina serà la propera peça que perdrem?

    Tanmateix, tot canvi ha de ser fet amb previsió i visió global i ha de comptar amb l’opinió dels professionals implicats. Ha de preveure els recursos professionals i de formació en el marc d’una APS ben considerada dins del sistema, ben organitzada i ben dotada econòmicament. Ha d’anar acompanyat d’explicacions públiques de les motivacions i els arguments teòrics en què se sustenta.

    Hi ha raons suficients per demanar que no s’implementin els canvis previstos per a aquest 2024, que s’escolti les entitats i les famílies que s’estan mobilitzant per la pèrdua de l’atenció de proximitat i que es doni resposta a les seves demandes.

  • Nous perfils professionals per l’Atenció Primària de Salut: nutricionistes a la primària?

    El 21 d’abril del 2021 es va presentar el Pla d’enfortiment i transformació de l’Atenció Primària per part del CatSalut. Entre altres intervencions es preveu incorporar diferents perfils professionals, com els i les nutricionistes. Segons el cronograma previst, el Pla haurà d’estar consolidat a finals del 2022. Comença, doncs, el compte enrere! De moment, però, encara no hi ha cap programa elaborat que detalli els objectius, les funcions i la suposada vinculació de les nutricionistes als equips d’atenció primària (EAP).

    Tal com vam comentar en aquesta introducció, la nova figura ens suscita uns interrogants que aquí intentem respondre des del marc conceptual primarista i amb la voluntat de fer aportacions per al benefici de la població i per a la mateixa atenció primària de salut (APS).

    Fa pocs dies, Carmen Cabezas, actual secretària de Salut Pública, expressava al Nacional.Cat la seva preocupació pel tema de l’obesitat infantil i la prevalença més gran en barris desafavorits, justificant així la contractació de nutricionistes. Les mesures, tal com diu, han de «sortir de la consulta mèdica», però anar a una consulta d’una nutricionista, no canvia el paradigma «sanitaritzador». Unes declaracions poc centrades en la realitat social de la població, per més que s’anomenin els determinants socials, posar nutricionistes a barris pobres, sense tenir en compte el context social de la seva població pot generar més rebuig que acceptació.

    L’informe elaborat per l’Agència de Salut Pública de Barcelona amb relació als hàbits alimentaris dels infants i adolescents posa xifres a les desigualtats per districte en la prevalença d’obesitat infantil, paral·lela al nivell de renda familiar. El treball recull que les criatures i adolescents de barris de nivell socioeconòmic desafavorit consumeixen més refrescos, usen menys els menjadors escolars i més els establiments de menjar ràpid. En aquest context, posar una nutricionista probablement no seria la millor aplicació de la famosa frase de Michael Marmot: «Si les causes són socials, socials han de ser les solucions». Ens preguntem en quines experiències es basa i quin suport teòric té la proposta del CatSalut.

    Vetllar per la salut alimentària i nutricional de la comunitat i dels pacients és responsabilitat dels governs. Donar les recomanacions perquè aquesta sigui el més saludable possible ha estat sempre competència de les infermeres d’APS. En la valoració nutricional, les infermeres, amb el seu concepte holístic de les persones i de la cura, tenen en compte les condicions socioeconòmiques i culturals de la diversitat de la població, els recursos personals dels pacients, etc. Aquesta valoració ajuda a realitzar el diagnòstic d’infermeria i definir el pla de cures, tot fomentant l’autocura i l’acompanyament, mitjançant l’educació sanitària basada en el vincle, l’empatia i la confiança.

    Però el debat és candent. Fa unes setmanes van sortir a la llum titulars, en diferents diaris, que enfrontaven a infermeres i nutricionistes amb relació a les competències en l’assessorament nutricional, arran d’una sentència del Tribunal Supremo. La mateixa sentència reconeix, tanmateix, i d’acord amb la Orden Ministerial CIN 2134/2008, les competències infermeres en l’àmbit nutricional i dietètic. Per tant, tenint en compte el marc que ens presenta aquesta oportuna sentència, les nutricionistes són professionals imprescindibles en contextos i malalties que requereixen consell i dieta molt concreta i especialitzada, que no són situacions freqüents a l’APS. Incorporar aquest perfil de professionals en situacions particulars (pacients oncològics, preparació de nutricions enterals i parenterals, esportistes d’alt rendiment…) pot estar molt indicat i ser necessari.

    El model salutogènic al qual ha d’orientar-se l’APS, amb una visió positiva de la salut i de la comunitat, ha d’identificar aquells actius que afavoreixen la salut de la població i milloren la qualitat de vida de les persones. Aquest model necessita professionals que tinguin aquesta mirada àmplia sobretot el que pot influir en la salut i això inclou entendre i conèixer les causes de les causes del que menja, com i perquè menja d’una determinada manera cada persona. És un enfocament llunyà del que es planteja en el corpus de coneixement del dietista-nutricionista, orientat a problemes de salut molt específics.

    A l’APS no necessitem una nutricionista per a 50.000 persones, sinó solucionar el dèficit crònic d’infermeres. Més infermeres que tinguin cura de les persones, les famílies i les comunitats en totes les seves dimensions amb la mirada holística que les caracteritza i que puguin accedir a consultes i assessorament de nutricionistes i dietistes localitzades en els hospitals quan es troben amb dificultats específiques de consell nutricional. A l’APS, on l’accessibilitat, la longitudinalitat i l’equitat són valors primordials, potser no és el més adient incorporar nous perfils professionals que fragmentin l’atenció de les persones. Sobretot quan el potencial de les intervencions educatives fetes en el seguiment de patologies cròniques, com pot ser la diabetis, han donat resultats molt positius.

    Atenint-nos al principi d’equitat, quin percentatge de població es pot beneficiar de tenir una nutricionista en comunitats en què les persones han d’escollir entre pagar el lloguer o menjar? Tornarà a aparèixer aquí una nova versió de la llei de cures inverses? Insistim en el fet que l’alimentació saludable està totalment relacionada amb els condicionants socials, per tant, l’abordatge des de les consultes de les dietistes-nutricionistes en els casos en els quals aquests determinants són desfavorables seria possiblement poc eficaç.

    L’alimentació és una qüestió cultural, relacional, conductual i pot respondre a condicionants més enllà de l’acte de nodrir-se. La infermera i la metgessa de família coneixen quina funció ocupa el menjar en cadascú dels seus pacients perquè la longitudinalitat, la relació que es manté al llarg del temps, està associada al coneixement mutu i la confiança que és la base per una atenció de qualitat, més eficient, més humana i més segura. Tota aquesta informació col·lateral ajuda a poder adaptar les recomanacions dietètiques necessàries a cada una de les persones, atenent les patologies cròniques que presenten, sí, però també atenent a tot allò que les condiciona. Amb una mirada global i holística de la persona i les seves circumstàncies, del seu entorn més proper i de la comunitat a què pertanyen i defugint la responsabilització individual amb relació al que una persona menja. Obrint la mirada a tot el que envolta l’adherència a les recomanacions dietètiques, ja que, la majoria de vegades, la manca d’adherència necessita un acompanyament per esbrinar quins són els motius que la causen, més enllà de donar dietes que mesurin de manera exacta els nutrients i les calories que ha de prendre la persona.

    El reforç que necessita l’APS ara mateix és d’infermeres i metgesses, però sobretot d’infermeres. Quan això estigui ben dimensionat amb ràtios que estiguin d’acord amb les necessitats de salut de la comunitat, potser, només potser, podríem començar a pensar en altres perfils que, d’incorporar-se, ho haurien de fer amb un rol de col·laboració i mai de substitució.

    Finalment, volem expressar unes recomanacions per tenir en compte abans d’incorporar aquest nou perfil a l’APS:

    • Reflexionar envers la idoneïtat d’introduir un perfil professional que aportarà poc valor afegit a les necessitats complexes de la població.
    • Millorar la coordinació de l’APS amb el servei de nutrició de l’hospital de referència i augmentar la cartera de serveis que aquests ofereixen en l’actualitat. Sobretot amb relació al tipus de consultes en alguns casos específics (baix pes, disfàgies, pal·liatius…).
    • Donar valor a la competència de les infermeres en les recomanacions dietètiques com a eina terapèutica en el seguiment-acompanyament de persones amb patologies cròniques tot dintre de la mirada bio-psico-social i espiritual que tenen aquestes professionals.
    • Donar valor al coneixement de les infermeres i metgesses de l’APS envers la funció que el menjar té en cadascun dels pacients que atenen, en el seu nucli familiar i dintre de la cultura a què pertanyen.

    Referències

    De la Fuente Coria MC, Cruz-Cobo C, Santi-Cano MJ. Effectiveness of a primary care nurse delivered educational intervention for patients with type 2 diabetes mellitus in promoting metabolic control and compliance with long-term therapeutic targets: Randomised controlled trial. Int J Nurs Stud. 2020 Jan;101:103417. doi: 10.1016/j.ijnurstu.2019.103417. Epub 2019 Sep 6. PMID: 31683226.

    Martos-Cabrera MB, Gómez-Urquiza JL, Cañadas-González G, Romero-Bejar JL, Suleiman-Martos N, Cañadas-De la Fuente GA, Albendín-García L. Nursing-Intense Health Education Intervention for Persons with Type 2 Diabetes: A Quasi-Experimental Study. Healthcare (Basel). 2021 Jul 1;9(7):832. doi: 10.3390/healthcare9070832. PMID: 34356210; PMCID: PMC8307700.

    Aquest article s’ha publicat originalment al web del Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP)

  • Els CAP no poden ser dispensaris Covid

    La sisena onada de Covid a Catalunya està portant els CAP a una situació límit. El Departament va demanar el 23 de desembre que s’hi reservés l’atenció presencial per a casos Covid-19, casos urgents no demorables, vacunació, atenció a la salut sexual i reproductiva i revisions pediàtriques a nounats. Es converteixen els CAP, doncs, en centres d’urgències quasi exclusius de Covid-19, aplicant un cop més la llei de cures inverses. Quant durarà aquesta mesura? S’ha tingut en compte com afectarà les persones que pateixen altres patologies, agudes i cròniques i problemes de salut que s’atenen a l’atenció primària? I la resta del sistema? Què s’està pensant per a què aquesta situació excepcional sigui tan curta com sigui possible i es reprengui l’activitat habitual?

    La realitat en aquests moments als CAP és que els taulells i els telèfons bullen amb demandes de visites, baixes, visites per a vacunar-se, dubtes sobre els contactes, les vacunes i els certificats Covid, entre d’altres. Multitud de pacients amb símptomes lleus o amb tests positius fets a casa esperen per a ser visitats. Els percentatges de positivitat dels tests a persones amb símptomes que fem als CAP tan alts com els que tenim ara (al voltant del 30%) indiquen que hi ha molta gent amb infecció que no està sent diagnosticada i que, per tant, fa vida normal. Tot plegat ha generat que les professionals d’atenció primària es plantegin que, mentre les coses segueixen així, cal un canvi en l’abordatge de la pandèmia per a apropar-nos més al que es fa amb la grip. La gran difusió que ha tingut el post de Juan Simó ¡Hay que parar esto! Dejar de hacer para poder hacer així ho demostra.

    El Consell Interterritorial del Sistema Nacional de Salut, que reuneix representants de l’administració general de l’estat, les autonomies i l’administració local, davant d’aquesta situació d’alta transmissió comunitària, ha respost amb rapidesa i el 29 de desembre ha presentat l’adaptació de l’estratègia de vigilància epidemiològica que ha matisat l’endemà amb aquest altre document. El canvi en l’estratègia consisteix a retallar els aïllaments de casos amb prova positiva asimptomàtics o amb símptomes lleus a set dies i demanar prioritzar l’atenció als casos amb simptomatologia greu i a les persones amb major vulnerabilitat. En el segon document, el matís és que indica que això només es farà en cas que el sistema de salut no pugui assumir totes les proves i seguiments.

    Ens sembla un canvi d’estratègia necessari, però massa poc definit, sobretot pel que fa a l’atenció als casos que cal fer des de l’atenció primària, si el criteri és el de la capacitat del sistema, que equival a dir la capacitat de les seves professionals. Sense unes indicacions clares que concretin quins pacients han de ser visitats i quins no, quan cal fer proves de detecció de SARS-CoV2 i quan no, el desconcert regnarà i es generarà més caos. Cal donar indicacions clares que es puguin difondre amb campanyes comunicatives a la població per a evitar els dubtes i la desorientació.

    Fins ara hem buscat persones infectades per a aïllar-les a elles i als seus contactes a fi de contenir la propagació de la SARS-CoV2. El document del Consell Interterritorial va en la línia de deixar d’intentar diagnosticar totes les persones infectades per a fer seguiment estret de les persones amb risc de complicacions i atendre les persones amb malaltia greu, com ja fem amb la grip, tenint especial cura en persones que viuen o treballen en entorns d’alt risc de contagi (personal sanitari, centres residencials, centre penitenciaris…). L’evolució de les pròximes setmanes i la possibilitat de noves variants amb perfils de gravetat diferents determinaran el camí a seguir, però no es pot obviar el canvi que suposa l’òmicron i per això en la situació actual cal prendre mesures perquè els CAP puguin reprendre tota l’activitat amb valor real per la salut de les persones.

    El rastreig de contactes ara està completament desbordat, i el canvi del Consell Interterritorial posa sobre el paper el que ja s’estava fent a la pràctica: el sistema sanitari farà cerca activa de contactes estrets quan aquests siguin persones amb major vulnerabilitat. Per a la resta, es delega a les persones infectades la comunicació als seus contactes estrets, que si no estan vacunats hauran de fer quarantena de set dies. També s’eliminen les quarantenes en escoles excepte en situació de brot en grups concrets.

    La implementació de totes aquestes mesures ha d’anar acompanyada d’una comunicació clara i continuada. Les indicacions actuals deixen moltes incògnites, com què passa amb les baixes laborals dels contactes estrets no vacunats, per posar un exemple. Cada canvi produït fins ara s’ha seguit d’una allau de consultes als CAP.

    Quant a la gestió de les baixes, segueix sent una de les sobrecàrregues burocràtiques més grans i n’hem parlat diverses vegades, tant abans com durant la pandèmia. És el moment de plantejar les baixes curtes autojustificades (com ja es fa en altres països com Gran Bretanya) i solucionar per sempre que no sigui l’atenció primària, concretament les metgesses de família, les encarregades de registrar correctament l’empresa i l’ocupació de la persona treballadora.

    També pensem que cal valorar la utilitat dels certificats Covid. Més enllà dels dubtes ètics que suposa classificar d’aquesta manera a la població, la bretxa digital i els problemes amb la generació del certificat en persones vacunades a altres llocs generen moltes consultes tant a personal administratiu com sanitari i no hi ha estudis que demostrin la seva efectivitat en la disminució de la transmissió. Si l’objectiu és motivar a la vacunació, cal dir-ho i plantejar alternatives que no recaiguin sobre l’atenció primària. Invertir professionals sanitaris en transcriure calendaris de persones vacunades en altres centres o altres països en detriment d’activitats més necessàries en l’actual context és un autèntic despropòsit i un malbaratament de recursos humans.

    Hem acabat el 2021 preocupades pel sense sentit de la feina que aquestes darreres setmanes de l’any està desbordant els CAP, afegida a tota la feina necessària que intentem seguir fent malgrat tot. Estem exhaustes després de dos anys d’una pandèmia que ha posat en evidència un cop més que el sistema sanitari no se’n surt sense l’atenció primària mentre s’han seguit acumulant proves que la longitudinalitat, atribut essencial de la nostra feina, és font de salut i de vida. No podem seguir així. Per respecte a nosaltres mateixes i a les persones que cuidem, el 2022 ha de ser l’any que retorni a les professionals les condicions que permetin donar l’atenció que la població mereix i que posi l’atenció primària en el lloc de direcció i coordinació que el sistema sanitari necessita. El FoCAP seguirà treballant per aconseguir-ho. Que el 2022 sigui millor per a tothom!

    Aquest article s’ha publicat originalment al web del Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP)

  • El sistema sanitari post Covid

    Provinents del Pla Europeu de Recuperació (Next Generation EU), dotat amb 750.000 milions d’euros, Espanya rebrà aproximadament 60.000 milions en transferències no reemborsables i uns 80.000 milions en préstecs. El pla presentat pel govern espanyol davant la UE referent a la gestió dels fons que rebrà inclou la Renovació i ampliació de les capacitats del Sistema Nacional de Salut, amb una dotació prevista de 1.069 milions d’euros, un 0,77% del total, que es destinaran a inversions. La gran part de les inversions (74%) es dedicaran a l’adquisició d’equips d’alta tecnologia en el Sistema Nacional de Salut. A part de les inversions, es plantegen cinc reformes:

    1. Enfortiment de l’atenció primària de salut (APS).
    2. Reforma del Sistema de Salut Pública.
    3. Consolidació de la cohesió, l’equitat i la universalitat.
    4. Reforç de les capacitats professionals i reducció de la temporalitat.
    5. Reforma de la regulació de medicaments i millora del seu accés.

    Cap d’aquestes reformes tenen assignat un finançament.

    Segons l’anàlisi que fa la Federació d’Associacions per la Defensa de la Sanitat Pública (FADSP), la quantitat de fons destinada a sanitat estaria molt per sota del que hi dedicaran altres països, com Itàlia, que serà del 7,5% del seu pla de recuperació. Aquesta entitat considera que es desaprofita una ocasió única per enfortir el sistema públic de salut i reclama com a mínim un 5% dels 140.000 milions d’euros anunciats, que serien 6.000 milions més.

    Juan Simó parla de «reformes fake» referint-se a les reformes sense finançament: Huelga decir que las reformas no sólo precisan dinero, también hay que tener claro el diagnóstico de la situación, el escenario hacia dónde se quiere ir y, sobre todo, el camino hacia tal escenario. Pero si de partida se proponen reformas a 0 euros esto significa, probablemente, que se trata de reformas poco creíbles, reformas sólo en el papel y poco más (reformas fake). Algo que conocemos bien en atención primaria: de marco estratégico (aquí) a marco estratégico (aquí) y tiro porque me toca. Viejas promesas vacías que se sustituyen por nuevas promesas vacías también. Política de entretenimiento en la que embarcamos en 2007 que, sin rumbo y a la deriva, nos lleva al «entre todos la mataron y ella sola se murió».

    Per altra banda, els Projectes Estratègics de Recuperació i Transformació Econòmica (PERTE) que rebran i gestionaran els fons opten per un model de col·laboració publicoprivada, malgrat els dictàmens del mateix Tribunal de Comptes Europeu que desaconsellen aquesta fórmula per opacitat, retards, encariments i corrupcions. El president Sánchez ja ha anunciat que després del cotxe elèctric, el segon projecte estratègic de col·laboració publicoprivada que proposarà a l’executiu serà en l’àmbit de la «Salud de Vanguardia y la salud que incorpora los avances innovadores de la biotecnología en la prevención, el diagnóstico, el tratamiento y el manejo clínico de los pacientes».

    És en aquest marc que hem d’interpretar els moviments que es produiran els anys vinents en la sanitat catalana gestionada per JuntsxCatalunya, successora de Convergència i Unió (CiU), líders en retallades i privatitzacions.

    Haurem de veure com evolucionen els plans dels dos governs, però d’entrada hi ha motius de preocupació. El sistema sanitari català ha abandonat l’atenció primària i s’ha enfocat a un futur en el qual actuarà de motor econòmic de les empreses sanitàries i de biotecnologia. Està prevista la construcció de nous hospitals que actuaran com a centres de negoci, d’atracció d’inversors estrangers i d’impulsors de la investigació que realitzaran empreses privades i en rebran els beneficis. El projectes del nou Clínic, el ja començat SJD Pediatric Cancer Center i d’altres van en aquesta direcció. Ho denuncia la Plataforma en Defensa dels Serveis Públics en el seu manifest «El Clínic com a paradigma del nou model sanitari mercantilista», en el qual afirmen que «les pretensions de la indústria sanitària, amb les institucions públiques al seu servei, continuen marcant un paradigma totalment contrari a un model 100% públic de salut basat en els principis democràtics de l’atenció primària i ignorant l’acció política i social sobre els condicionants de la salut de les persones i la salut pública. Un paradigma de mercantilització de la salut i la privatització de la sanitat per al benefici de la classe capitalista i d’una casta mèdica privilegiada».

    L’acord de govern Junts-ERC per a la legislatura que ara comença mostra les prioritats que es marquen: «Dotar amb 5.000 milions d’euros addicionals durant els pròxims cinc anys i seguir reforçant el sistema públic de salut, preservant la preeminència de la gestió pública». Que aquests 5.000 milions d’euros aniran bàsicament a la biotecnologia i als hospitals ens ho indica el punt següent de l’acord: «Reforç de l’atenció primària i comunitària amb el desplegament del Pla d’Enfortiment de l’Atenció Primària amb una inversió global de gairebé 300 M€ en els pròxims 3 anys, i amb l’objectiu d’arribar al 25% del pressupost de Salut». 300 milions de 5.000 és el 6%. Què pensen «enfortir» amb aquest 6% enfront del 94% que anirà a altres parts del sistema? Amb aquestes previsions, el pressupost per a l’atenció primària no tan sols no arribaria al 25% (afirmació retòrica i tòpica), sinó que baixaria al 12%. És una presa de pèl. Com «preservar la preeminència de la gestió pública» sigui tan prioritari com la inversió en l’atenció primària, estem arreglats.

    L’atenció primària de salut, la sanitat de proximitat, les cures a les persones, l’enfocament biopsicosocial de la salut i la malaltia, les necessitats bàsiques, l’abordatge de les desigualtats en salut, les malalties no curables, les discapacitats, la salut comunitària, el patiment humà… quedaran fora del marc d’interessos i d’inversions i seguiran en l’actual misèria. A no ser que tots plegats ens adonem de la distopia sanitària que representa el model biotecnològic que persegueixen i reclamem ben fort una medicina i una sanitat centrada en les persones i totes les seves necessitats.

    Aquest és un article publicat originalment al web del FoCAP

  • Infermeria, una veu per liderar. Una visió de futur per l’atenció de salut

    El 12 de maig se celebra el Dia Internacional de les Infermeres, coincidint amb el naixement de la infermera Florence Nightingale, la qual va impulsar la visibilització i la professionalització de les infermeres, així com la importància de la seva formació per poder donar als pacients unes cures de qualitat. Florence de Nightingale, tal com vam deixar constància fa temps en un post del FoCAP, va liderar la transformació de la pràctica infermera.

    Aquest any, el Consell Internacional d’Infermeria (ICN) commemora aquesta data sota el lema «Infermeria, una veu per liderar. Una visió de futur per l’atenció de salut». La campanya pretén mostrar com les infermeres poden transformar el futur de l’atenció sanitària. L’objectiu d’aquesta campanya, segons expliquen al web de l’ICN 2021.icnvoicetolead.com, és mirar enrere i reflexionar sobre l’impacte de la Covid-19 en el sistema sanitari i en la professió infermera i com això afectarà el futur de la salut.

    La infermeria com a disciplina ha fet un gran avanç en les últimes dècades en tots els àmbits: la promoció de la salut, la prevenció de la malaltia, l’acompanyament en els processos patològics i en el final de vida. Ha remarcat les necessitats de les persones en les diferents etapes de la seva existència i com en són d’importants les cures d’infermeria en aquestes vides. Això ningú ho dubta. Cap sistema sanitari podria funcionar sense infermeres.

    Però, aquest avanç de les infermeres no ha estat reconegut, ni políticament ni en els mitjans de comunicació. De fet, les infermeres moltes vegades són considerades professionals de segona categoria, com queda reflectit en la seva poca presència en llocs de lideratge i planificació de les polítiques sanitàries.

    En aquesta pandèmia, s’ha pogut reconèixer el gran valor del col·lectiu en el treball en primera línia. Sense elles no hauria estat possible superar aquesta situació. I no són heroïnes, com diu la campanya que el COIB, juntament amb els altres col·legis d’infermeria de Catalunya, ha llançat aquests dies a les xarxes. Simplement són infermeres que aporten cures vitals tant en situacions d’emergència sanitària com en la vida quotidiana de les persones. Les infermeres coneixen i treballen amb la vulnerabilitat i la fragilitat dels éssers humans i amb la gran interdependència mútua que tots tenim.

    Des del FoCAP estem convençudes que el futur de l’atenció a la salut passa pel lideratge de les infermeres i per fer valdre les cures dins del sistema sanitari, també dins de la societat. L’aportació de les infermeres és vital per aconseguir una societat més justa i que posa les cures al centre. Per això, les infermeres han de ser presents a tots els nivells, polítics i socials, on es prenguin decisions, per assegurar que el dret a la cura i l’atenció a la salut es prioritzen per sobre d’altres possibles interessos.

    Des d’aquí, i en el dia de les infermeres, volem agrair a totes les infermeres la seva feina, la seva responsabilitat i dedicació i la seva ciència per acompanyar, cuidar i curar a totes les persones; no només en la malaltia, sinó també en la salut, perquè la seva mirada holística cap a les persones és essencial per al sosteniment de la vida.

  • Externalitzar la vacunació fora dels CAP és discriminatori i ineficient

    Les entitats sotasignants manifesten el seu desacord amb la decisió unilateral del Departament de Salut de promoure la vacunació de molts ciutadans en grans espais no habilitats com espais sanitaris avisant a la població a través d’sms. Aquesta situació crea greus problemes i disfuncions:

    1. No assegura l’equitat en l’accés a la vacunació. Les persones amb dificultats per a usar eines telemàtiques o que no disposin de connexió a internet mòbil no podran accedir.
    2. No estableix cap criteri de priorització per motius de situació clínica o d’especial vulnerabilitat social com sí que ho podrien fer els professionals que atenen els ciutadans, i els coneixen, des dels seus centres d’atenció primària (CAP).
    3. Obliga les persones a desplaçar-se lluny dels seus consultoris i CAP de referència. Perjudica les persones més grans i/o amb dificultats de desplaçament. Aquest fet s’agreuja en l’àmbit rural.
    4. La vacunació als CAP permet que els professionals de referència resolguin dubtes i donin resposta als temors que genera l’administració de la vacuna.
    5. En les primeres 48 hores d’implantació ha provocat sobrecàrrega i col·lapse de les centraletes telefòniques dels CAP acompanyades de visites presencials als centres
      per consultes de persones demanant informació i ajut. Tot plegat, sense haver informat als professionals del procediment. En lloc de treure feina al CAP, n’ha afegit.
    6. Diverses organitzacions científiques en l’àmbit estatal han manifestat el seu desacord en l’externalització dels plans de vacunació contra la Covid-19.
    7. Novament suposa una despesa de recursos (espais, personal per organitzar-ho, infermeres i administratius per portar-ho a terme) que no serveixen per reforçar la credibilitat al voltant del discurs d’enfortiment de l’atenció primària i salut comunitària.
    8. Vacunar als CAP dona una millor garantia de seguretat del pacient en cas d’un eventual efecte advers.

    Exigim que la vacunació es faci als CAP, com a tasca essencial pròpia de les infermeres que hi treballen. Per a fer-ho, si fos necessari, es poden ampliar els horaris i personal d’aquests centres, utilitzant la despesa que suposa fer-ho en centres no sanitaris, o amb persones voluntàries d’altres serveis, tal com es planteja. En aquells CAP amb greus problemes d’espai, caldrà facilitar entorns adients i propers al ciutadà que, sens dubte, sabrà proposar el mateix centre. No fer-ho així és empobrir encara més l’atenció primària de salut del país; i això, com sabem, suposa discriminar les persones més desafavorides, les més pobres, i augmentar la morbimortalitat.

    Referències

  • Vacunació Covid-19: on millor que als CAP?

    Fa dues setmanes que s’ha iniciat la vacunació de la Covid-19 als CAP. Ja era hora que es comptés amb l’atenció primària, i estem contentes de poder oferir la vacuna a una ciutadania que està patint intensament les conseqüències de la pandèmia, especialment les persones més vulnerables, que són les que ara estem vacunant. No es pot pensar en fer una campanya massiva de vacunació sense comptar amb l’atenció primària, amb les infermeres que fa anys que fan altres campanyes massives de vacunació, professionals que coneixen cada pacient i les seves cuidadores, les seves circumstàncies i limitacions.

    Ara bé, hi ha hagut un problema greu de planificació i de recursos i d’informació a la població que han carregat els CAP, amb centenars de trucades diàries preguntant pel procés de vacunació. Entenem que la planificació està condicionada per l’arribada de vacunes que depèn de factors externs, però, tot i això, tot plegat ha sigut precipitat i els equips han rebut «per sorpresa» i amb indicacions canviants, l’arribada de les vacunes. Com passa massa sovint, ens vam assabentar per la premsa del que estava passant i havíem de fer. Tanmateix, ja ens hi hem acostumat. I amb l’excusa de donar autonomia als CAP per organitzar la vacunació com millor creguin, s’hi ha traspassat una responsabilitat que no depèn únicament dels equips i que hauria de recaure en l’àmbit institucional. Cada cop que s’encomana una tasca als equips d’atenció primària s’hauria de preguntar: què necessiteu per fer la tasca que us encomanem ara i que organitzareu vosaltres?

    No hi ha cap reforç de personal per fer la vacunació ni gestionar les trucades de programació i desprogramació, els pocs recursos que han arribat en els darrers mesos són clarament insuficients i ja han estat absorbits per l’activitat quotidiana dels CAP. Segueix plovent sobre una situació d’una precarietat extrema, assumir noves tasques vol dir deixar de fer tasques habituals de gran importància.

    El mateix personal que s’esforça per recuperar l’atenció domiciliària dels pacients més vulnerables perquè la pandèmia ha multiplicat les tasques que s’han de fer (atenció diferenciada Covid i no Covid, recuperació de l’atenció a persones amb patologies cròniques que han perdut el seguiment, realització de PCR i test antigènics de casos i contactes i de meses electorals, informes de treballadors especialment sensibles, informes per meses electorals) i per la disminució de personal disponible (baixes, indicacions de risc dels serveis de salut laboral, por i mancances organitzatives dels equips), és el personal que ara es dedica a la vacunació de la Covid-19. Aquest procés, com tots sabem, té una certa complexitat logística per les necessitats de conservació, transport i maneig de les vacunes i per la incertesa sobre el nombre d’unitats de què es disposarà cada setmana. Aquest darrer fet genera un gran volum de feina administrativa que no poden assumir les infermeres, i per la qual cal personal administratiu.

    Així, no és només que les administratives, infermeres i metgesses estiguem exhaustes després de treballar un any en situació d’emergència sense cap treva, és que dificultar les tasques pròpies dels CAP i trencar la longitudinalitat de l’atenció perjudica la salut de les persones i la percepció que la població té de la feina d’uns professionals que s’estan deixant la pell.

    Es va dir que posarien mòduls als CAP amb dificultats d’espai per atendre de forma diferenciada pacients Covid i no Covid i per fer la vacunació sense interferir amb l’activitat quotidiana dels equips. El que ha arribat en molts casos és un cubicle amb espai per a una consulta i dos seients per a fer PCR o vacunar sense aigua corrent. En alguns casos els CAP han declinat aquests mòduls perquè consideren que no compleixen els requisits bàsics i perquè no resolen cap problema.

    Amb la pandèmia s’ha fet encara més evident que un sistema sanitari públic amb una atenció primària forta és fonamental per poder donar resposta als continus i canviants requeriments de la situació. Però el CatSalut segueix sense prendre decisions per tenir una atenció primària forta i amb recursos adequats. Al contrari, en molts moments ha perillat fins i tot l’atenció primària precària, que sense reforços continua atenent la població: s’imaginen l’atenció als casos lleus i moderats de Covid en serveis centralitzats? La realització de proves PCR i test antigènics només en serveis centralitzats? Els informes clínics per les meses electorals en serveis centralitzats? L’atenció sanitària en general només feta en dispositius tipus CUAP i urgències d’hospital? Moltes d’aquestes coses el CatSalut les ha contemplat i, fins i tot, implementat… I la realitat de la importància de l’atenció primària s’ha imposat. Cada euro que destinen a fer vacunacions al Camp Nou, a fer contractes a Ferrovial, a donar competències, poder i recursos al SEM, a fer mòduls hospitalaris a tort i a dret (potser algun sí té sentit) i no a reforçar l’atenció primària per fer bé el que sap i pot fer, són diners perduts per necessitats futures o renúncia a satisfer el dret a la salut de les persones.

    Celebrem l’arribada de la vacunació de la Covid-19 als CAP. El CatSalut i la societat poden comptar amb el nostre coneixement tècnic i de la població que atenem i amb la nostra disponibilitat per assumir tasques que poden contribuir a la salut de les persones. Però no podem esperar ni un minut més per fer-ho amb els recursos adequats i el poder i el reconeixement que també són necessaris per garantir l’èxit del procés.

    Aquest article s’ha publicat originalment al web del FoCAP

  • Represa amb més longitudinalitat

    La Covid-19 està posant contra les cordes l’atenció primària de salut (APS) i qüestionant el seu futur. De fet, però, la pandèmia en si només hi té una part de culpa. La resta cal atribuir-la al dèficit estructural en equipaments i personal que s’arrossega des de fa anys, i a les mesures organitzatives dels equips que es prenen des del mes de març i que no s’han revertit. Tancament de CAP i consultoris, dràstica reducció de les vistes presencials, agendes úniques per tasques, pèrdua de professionals referents, i altres, són mesures que encara estan presents en molts centres. Professionals i ciutadania reclamem des de fa temps la tornada a la «normalitat», si més no, deixar enrere l’excepcionalitat que es va imposar els primers mesos de la pandèmia.

    La realitat no és la mateixa en tot el territori, en alguns llocs les visites presencials s’han recuperat de manera raonable, però en d’altres encara és una assignatura pendent. Es diu que no tornarem a tenir el que teníem, que alguns canvis es quedaran per sempre. Probablement serà així després de la sacsejada pandèmica. Però, com ha de ser la «nova normalitat»? Sobre quines bases s’ha d’edificar? L’actual moment no deixa de ser una oportunitat per repensar i reconstruir l’APS, partint d’allò que ens diu l’evidència. No necessitem invents improvisats, només es tracta de portar a la pràctica el millor coneixement. Actualment hi ha formes d’organització diverses i això no és negatiu, mostra les particularitats de cada lloc, si bé no sempre responen als criteris que defineixen l’APS i a vegades es va cap a una atenció distant, despersonalitzada i dispensaritzada.

    La situació és molt fràgil, el sistema trontolla, les necessitats de la població són molt altes i les professionals estan molt cansades. En aquest estat crític es precisen bones orientacions per sortir-ne amb èxit, és a dir, que l’APS representi el paper que li pertoca en el sistema i la societat. És un repte que emplaça els i les professionals, però de manera primordial les administracions públiques implicades.

    Recentment, la Direcció assistencial d’atenció primària i a la comunitat de l’Institut Català de la Salut està presentant als equips d’atenció primària (EAP) un esborrany de document titulat Recuperem i enfortim l’Atenció Primària, recomanacions per a la represa. Aquest document aposta de manera decidida per «recuperar la presencialitat, la longitudinalitat i l’accessibilitat, per garantir i ampliar el contacte directe amb els nostres pacients, necessari per al diagnòstic i seguiment de problemes de salut, en un entorn de centres segurs i oberts». En l’apartat de propostes de millora es fa referència a aspectes assistencials, organitzatius, espais i tecnologia, professionals i ciutadania. El document marca objectius ben definits per a la recuperació de l’APS basats en l’accessibilitat, la longitudinalitat, la capacitat de resposta, la presencialitat, i la distribució de tasques dins de l’equip.

    Valorem molt positivament el valor que dóna a la longitudinalitat, la característica més potent de l’APS i també la més malversada els últims mesos. En aquest sentit, el document formula propostes que compartim i hem defensat moltes vegades: obertura d’agendes de cada professional per contingent assignat, un mínim de 12-15 visites presencials al dia, treballar en UBA3 (metgessa, infermera i administrativa), recuperar atenció per professional de referència… I de manera explícita parla d’eliminar progressivament les agendes comunes de seguiment de casos i evitar organitzacions d’urgències (entenem les consultes rotatòries en els EAP per atendre «urgències» de tot l’equip).

    Són un munt de propostes raonades que donaran peu a treballar en les direccions intermèdies i en els equips i recuperar la tasca assistencial a través de la relació personalitzada i el compromís amb les persones la salut de les quals tenim a càrrec nostre.

    En moltes ocasions hem reclamat a les direccions i gerències posicionaments clars i recomanacions basades en l’evidència, ara se’ns presenta una oportunitat per refer el paper perdut. Tenim, però, una recança, i és que aquest document no quedi, com d’altres, en paper mullat. Farà falta decisió i lideratge. Decisió per portar a terme les mesures, per dotar els equips dels recursos necessaris, per apartar els obstacles del camí. I un lideratge efectiu i afectiu, que sàpiga escoltar, donar suport i omplir de sentit la feina de cada dia. Que prengui decisions i organitzi l’equip amb l’objectiu, no de cobrir forats o que els professionals netegin les agendes programades, sinó de donar la millor atenció amb longitudinalitat, amb particular atenció a les persones més vulnerables, especialment les que no poden sortir del domicili. Caldrà disposar de direccions d’equip amb disposició i capacitat, substituint les que remen en sentit contrari. En aquest cas caldrà resolució per engrescar noves professionals que assumeixin el rol de lideratge, donar-los el suport que necessitin i no sobrecarregar-los amb feines que no reverteixen en el bon funcionament dels equips.

  • Per una resposta comunitària i social a la Covid-19

    Les conseqüències de la pandèmia de Covid-19 tenen un gradient social que cada cop es fa més evident. El virus sí que entén de classes socials i les persones empobrides emmalalteixen més i amb més gravetat. Per això les mesures per controlar la pandèmia no poden ser exclusivament sanitàries o restrictives.

    En aquest sentit resulta molt il·lustratiu aquest article elaborat per El Crític i Storydata amb les dades de la pandèmia acumulades des del juny on arreu de Catalunya es repeteix que els barris amb rendes per càpita més baixes i més densament poblats són els més afectats. Infrahabitatge i infratreball estan sent factors clau en la transmissió del virus.

    Si les causes de les causes són socials, la resposta a la pandèmia ha de ser també social, a més de sanitària. Sense garantir l’alimentació i l’habitatge, sense protegir els llocs de treball quan les persones emmalalteixen o han de complir una quarantena, sense agilitzar alternatives habitacionals per fer un correcte aïllament, la resposta sanitària sempre serà insuficient i tardana. Centrar el discurs i l’acció en la responsabilitat individual i en la culpabilització deixa desprotegits als col·lectius més vulnerables i és ineficaç.

    És possible un altre enfocament per abordar la pandèmia, un enfocament salutogènic centrat en la salut comunitària, l’apoderament i la participació activa de la comunitat. Aquest enfocament és el que proposa l’Alianza de Salud Comunitaria en aquest manifest (Covid-19: Una respuesta comunitaria para una pandemia social), que subscrivim, i també l’Agència de Salut Pública de Barcelona quan demana al govern de l’Estat a través d’aquesta carta aturar els desnonaments que afecten de forma directa la salut de les persones i agreugen els efectes devastadors que està tenint l’onada social de la pandèmia. El FoCAP ha subscrit la carta, juntament amb altres entitats.