Just Deploy It!

Autor: FoCAP (Fòrum Català de l’Atenció Primària)

  • La sanitat diu prou

    Les últimes setmanes la sanitat a Catalunya, com a la resta d’estat, està manifestant que està tipa d’aguantar la sobrecàrrega laboral i les males condicions laborals.

    Primer van ser el MIR que van seguir una vaga de tres dies el mes de setembre amb reivindicacions de tipus formatiu, laboral i retributiu i n’anuncien una altra per els dies 19-23 d’octubre al considerar que l’oferta que fa Salut i les patronals és insuficient.

    Des del dia 9 és el transport sanitari qui està de vaga, convocada per cinc sindicats, també amb reivindicacions laborals i salarials.

    Per als dies 13-16 està cridat a la vaga el sector mèdic de l’atenció primària (les metgesses de família i altres metges que treballen dins dels EAPs o fora d’ells com pediatres i ginecòlegs) pel sindicat Metges de Catalunya amb reivindicacions laborals i retributives.

    No és casualitat que ara esclatin aquestes protestes, que són fruit de problemes estructurals del sistema sanitari espanyol i, de manera més especial, del sistema sanitari català. Són anys acumulats de precarietat econòmica resultat de les restriccions dels sistemes sanitaris públics de l’última dècada, de les privatitzacions i de l’orientació a les tecnologies i l’atenció hospitalària que ha comportat un total menyspreu de l’atenció primària de salut. La pandèmia no ha fet més que aguditzar les problemàtiques existents i ha portat a les treballadores i treballadors al límit de la seva capacitat i resistència. Aquest estat s’arrossega des del mes de març i no es veu una perspectiva que les circumstàncies que l’han empitjorat canviïn aviat.

    En diverses ocasions hem valorat la situació com a molt greu i hem cridat les institucions a prendre mesures decidides de millora. Cal dir que el pla d’Enfortiment de l’Atenció Primària ha fet les aportacions més significatives dels últims anys, però no són suficients per donar resposta a les necessitats de salut no COVID ni per treure el sistema dels problemes crònics que pateix.

    Defensem una transformació del sistema sanitari català a fons per convertir-lo en un veritable Servei Nacional de Salut com proposàvem amb aquest decàleg.

    Ara, volem recollir tot el malestar que expressen les mobilitzacions i compartir la majoria de reivindicacions. Però, tal com vàrem manifestar arran de la vaga d’atenció primària del 2018, considerem que no es poden formular peticions que qüestionin el rol de l’atenció primària, no siguin viables o que suposin desatenció de la població, com és cas de la limitació del nombre de visites diàries.

    Cal un pla d’acció conjunt de tots els sectors professionals que conformen l’atenció primària (infermeria, medicina, administració, auxiliars, treball social) i de les forces sindicals, socials i polítiques per aconseguir millores urgents i realitzables a curt termini que han d’anar dirigides a que el sistema faci un gir resolut cap a l’atenció primària

    Treballarem en aquesta línia per a evitar l’esfondrament de l’atenció primària de salut perquè sense una atenció primària forta no és possible un sistema sanitari públic.

    Aquest és un article publicat originalment al web del Fòrum Català de l’Atenció Primària (FoCAP)

  • Aquest pla no serveix

    El vicepresident Pere Aragonès, la consellera Alba Vergés i el director del CatSalut Adrià Comella van presentar el Pla d’Enfortiment i Transformació de l’Atenció Primària (AP). Amb aquests ambiciosos objectius caldria esperar propostes que reforcessin els valors fonamentals de l’AP i que marquessin línies estratègiques que tots els equips haurien de tenir en compte a l’hora d’organitzar-se per a donar pas a una millor resposta a les necessitats de la població. Però aquest pla pateix del mateix mal de sempre: està fet pensant en una AP subalterna, sense capacitat de coordinació de la resta d’actors del sistema, i que dóna una atenció fragmentada sense tenir la longitudinalitat i la fortalesa d’uns i unes professionals de referència com un immens valor a preservar. A la pràctica el pla és només una proposta de mínims per a afrontar la crisi de l’AP que la pandèmia del COVID ha accentuat.

    Les xifres

    a) Diners. Diuen que s’invertiran 46,1 M€ aquest any, 125 M€ l’any 2021 i 126,9 M€ l’any 2022. Total 298 M€. La despesa en AP realitzada l’any 2018 va ser de 1.480 M€, la del 2010 va ser d’uns 1.720 M€, o sigui que ni en tres anys es recupera la despesa del 2010 (caldria afegir l’increment de l’IPC d’aquest període, que se situa en torn el 16%).

    b) Nombre de professionals. Es planteja un increment de 3.810 professionals repartits de la següent manera:

    • Recursos conjunturals mentre duri la pandèmia: 1400 professionals (referents Salut i Escola, gestors COVID i equips extractors COVID)
    • Incorporacions estructurals 2020-2022: 306 metges/esses, 220 infermeres/ers, 750 auxiliars d’infermeria, 750 administratives/ius, 112 treballadores/rs socials, 150 nutricionistes i 115 psicòlegs/gues. Total 2.400.
    • Ritme d’incorporació: 2020: 560 professionals, 2021: 1300 i 2022: 550

    c) Quina aportació suposa, de mitjana, per a cada equip (EAP) tot el pla? (A Catalunya hi ha 374 EAP).

    • 0,8 metges/ses
    • 0,58 infermeres/rs
    • 2 auxiliars d’infermeria
    • 2 administratives/ius
    • 0,3 treballadores/rs socials
    • 0,3 psicòlegs/gues
    • 0,4 nutricionistes
    • 3,7 “conjunturals”

    2400 professionals estructurals representen un augment del 12% sobre els 20.000 que tenim ara, i ens situaria per sobre del que teníem el 2010 (21.000). Pot semblar que així es recuperen les “retallades”, però de tot aquest personal, només el 22% és personal del nucli assistencial bàsic dels equips que és la medicina i la infermeria, fet que suposa una millora irrisòria. Dedicar el gruix de les noves contractacions a perfils de suport apunta a que es donarà prioritat a tasques administratives per damunt de les assistencials.

    Els nous perfils professionals

    La contractació de nous perfils professionals de la psicologia i la nutrició per a donar suport sense que els EAP estiguin degudament dimensionats és un perill. Suposa un pas més en la fragmentació de l’atenció a les persones i una fuga dels recursos d’allà on són prioritaris: la contractació de metgesses/es i infermeres/rs.

    La incorporació de nous perfils professionals en els equips modifica la manera de treballar, de fer front a les necessitats de les persones que atenem. Pot tenir conseqüències positives o negatives, tal com reflexionem en el document “Al voltant del model d’atenció a la salut mental a l’APS“. I a més no es el moment!!! Primer dimensionin bé metgesses, infermeres, administratius… i després parlem de qui, com i quan

    Les noves funcions

    En l’última dècada ha augment la complexitat de les persones ateses en els EAP, s’han assumit tècniques diagnòstiques (ecografies, retinografies…) i terapèutiques (crioteràpia, infiltracions…). Ara, s’assignarà a alguns equips la tasca d’atenció de persones que viuen en residències (Catalunya disposa d’unes 64.000 places residencials) donant continuïtat al que ja s’ha iniciat durant la pandèmia. És una tasca que reclamem com a pròpia de l’APS, a la qual s’han de destinar els recursos necessaris. Així es va expressar en un escrit que vam subscriure més de 20 entitats professionals i ciutadanes. El pla de la conselleria contempla la dedicació d’un metge/ssa i dues infermeres/rs per a cada 500 residents, aproximadament, que implicaria una dotació de 128 metges/ses i 250 infermeres/rs només per a aquesta tasca.

    Un enfortiment real de l’AP hauria d’aspirar a la recuperació de les activitats que en els últims anys s’han assignat a altres dispositius, com ara l’hospitalització domiciliària, els equips de cronicitat, o l’atenció a final de vida.

    Desenvolupar amb qualitat les velles i les noves funcions requereix personal assistencial suficient, que es podria situar en les ràtios europees, de 9,6 metges/ses de família per 10.000 habitants, tal com reclama el president de la CAMFIC, Antoni Sisó, i 12,5 infermeres/rs.

    Dotació, renovació d’infraestructures i modernització tecnològica dels CAPS

    Es preveu una important inversió en eines tecnològiques: 1000 telefonia IP, 8000 webcam, 3000 ordinadors portàtils, 500 telèfons mòbils, 500 lectors òptics, i 600 kids de cribratge, que esperem que permetrà sortir de l’actual obsolescència tecnològica i millorar l’accés telefònic de la ciutadania als equips i la comunicació entre professionals i pacients, ja que aquesta crisi ha evidenciat el que ja se sabia, que contactar amb els CAP sense anar-hi presencialment és massa sovint una carrera d’obstacles.

    Queda per concretar la renovació d’infraestructures, que es requereix de manera urgent per alguns CAP que no reuneixen les mínimes condicions higièniques. Es necessiten edificis que permetin circuits diferenciats segons patologia respiratòria o no, bona ventilació i possibilitat de neteja freqüent. Aquestes condicions no es podran aconseguir a curt termini, pel que sembla una bona idea la col·laboració amb institucions locals per aconseguir més espais. L’objectiu hauria de ser tenir espais suficients per recuperar l’activitat presencial plena com més aviat millor. Veurem la capacitat i la flexibilitat que tenen les direccions sanitàries i les municipals/comarcals per aconseguir-ho.

    Com a tema pendent hi ha el replantejament de les necessitats dels CAPs en quant a infraestructures. Els CAPs de què disposem són majoritàriament petits, amb pocs espais per a activitats comunes, sales d’espera massificades i consultes sempre compartides que no permeten flexibilitat horària. En un futur no massa llunyà caldrà entomar-ho.

    L’essència i les dimensions de la AP

    Sobta que, ni a la nota de premsa ni a les presentacions que s’han penjat sobre el pla, no s’esmenti en cap moment la longitudinalitat. És ben conegut l’efecte beneficiós de la longitudinalitat en resultats en salut, en mortalitat i en despesa en serveis sanitaris. La longitudinalitat no és res més que la relació personal al llarg del temps entre el pacient i el professional de referència. Com pot ser que una característica que ha demostrat millorar la qualitat de l’assistència sigui contínuament obviada pels responsables sanitaris del nostre país?

    El pla fa referència a altres característiques importants de l’AP com són el fet de ser l’eix vertebrador del sistema i la porta d’entrada, l’accessibilitat, la integralitat, la resolució… En cap cas aquestes característiques són incompatibles amb la longitudinalitat, ans al contrari, fan sinergia i augmenten la potència de l’AP.

    Pla de millora de les condicions de metgesses/es i infermeres/rs

    És una bona notícia que es reforcin els equips amb personal administratiu, TCAI, de treball social i els assistents d’equip (figura que hores d’ara és un misteri), però trobem a faltar que el pla inclogui un apartat destinat a fer l’AP més atractiva per a metgesses/es i infermeres/rs. Els darrers anys les persones que acaben la formació, opten de manera molt important per marxar del país, treballar en dispositius de suport, a les urgències hospitalàries o a centres privats. Cal elaborar un pla de millora de les condicions de treball i salarials per a recuperar el talent perdut i reconèixer l’esforç de les persones que ja treballen a l’AP, així com augmentar el nombre de places MIR i IIR i reconèixer l’especialitat infermera d’atenció familiar i comunitària com un requisit, encara que ara per ara no hi ha especialistes suficients, i cal per tant que sigui un merit molt valorat per a treballar a l’AP.

    Com a solució per a donar resposta a la crisi del COVID aquest pla podria ser valorat positivament de manera parcial. Només de manera parcial perquè l’augment de personal que contempla no és suficient per donar resposta a l’augment del volum de feina que genera la pandèmia. A l’atenció a les residències (és molt positiu que segueixi en mans de l’AP) i al diagnòstic i seguiment dels casos de COVID cal afegir el rastreig de contactes i la gestió de les incapacitats laborals que se’n deriven i la col·laboració en els cribratges massius. A partir d’ara s’hi sumarà el suport a les escoles en COVID, els diagnòstics a la comunitat educativa, el desplegament del pla d’atenció a persones de major risc d’agreujar per COVID i encara no està clar si les incapacitats laborals dels progenitors amb fills amb PCR positives o contactes d’aquests. La sobrecàrrega és evident i els reforços minsos.

    Transformació cap a què?

    Estem davant d’un pla que es presenta com a ambiciós i amb propostes de canvi profund però que a la pràctica és un conjunt d’accions per respondre a les necessitats generades per la crisi sanitària del COVID amb alguns elements, com els nous perfils professionals, que, aplicats a una AP en crisi, poden distorsionar més que no pas reforçar el seu funcionament. És un pla insuficient, que no dóna resposta a les necessitats sanitàries i socials actuals i no projecta un futur gens esperançador per a l’AP. Temem que la transformació que pretén no sigui cap a una assistència més fragmentada, fonamentalment telemàtica, on la longitudinalitat sigui anecdòtica i que s’allunyi progressivament de la població.

    D’altra banda, aquest és l’enèsim pla de millora de l’AP i és lògic que es rebi amb un cert escepticisme tenint en compte que cap dels anteriors s’ha acomplert, ni l’ENAPiSC ni tan sols els acords de sortida de la vaga del 2018.

    Des del FoCAP creiem que treballar perquè el pla millori de veritat l’AP és essencial: un pla per millorar la salut de les persones amb una atenció integral i longitudinal a càrrec de la seva metgessa i infermera de referència. Per tant s’ha de plantejar la seva modificació, crear sinergies amb els professionals i la ciutadania i revertir aquestes mesures per donar realment resposta a les necessitats de la població.

    Aquest és un article publicat al Fòrum Català de l’Atenció Primària

  • La salut de la comunitat i de les persones al centre del Sistema Nacional de Salut de Catalunya

    Arran de la pandèmia de COVID-19 s’han posat en evidència les fortaleses i les flaqueses dels sistemes sanitaris i aquests han entrat a l’agenda política i en el debat social. El model que ha funcionat fins ara a Catalunya, definit per la LOSC de 1990, està esgotat i al llarg dels anys ha demostrat greus problemes per respondre adequadament a les necessitats de salut de la població, com també per aconseguir un òptim aprofitament social dels recursos que s’hi dediquen. En l’actualitat, la sanitat catalana ocupa un dels darrers llocs en les classificacions comparatives entre comunitats autònomes. Davant els vells i nous reptes que s’han d’entomar els mesos vinents defensem:

    1. Convertir el Servei Català de la Salut en el Servei Nacional de Salut de Catalunya (SNSC)

    Un SNSC que planifiqui, gestioni i avaluï tots els serveis que el constitueixen. Que doni cobertura universal a totes les persones que viuen a Catalunya. Amb provisió totalment pública perquè s’ha demostrat, novament ara durant la pandèmia, que són els serveis públics els que estan més ben preparats per donar resposta a les necessitats sanitàries de la població. Un sistema transparent on sigui possible seguir la traçabilitat dels diners públics i el control democràtic del seu ús.

    Desaparició del CatSalut, perquè en un SNSC amb recursos sanitaris propis i amb les funcions de planificar, gestionar i avaluar que li són pròpies, és innecessari.

    Revisar i reordenar la despesa sanitària de manera que s’allunyi dels actuals criteris mercantils i optimitzi els recursos disponibles.

    2. Desaparició del Sistema Sanitari Integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT) i establir un pla de nacionalització de tots els serveis.

    Integració en el SNSC dels centres i entitats sense ànim de lucre com a entitats pròpies de la Generalitat. Excloure els centres i entitats amb ànim de lucre de la provisió pública (tret de situacions excepcionals).

    La col·laboració público-privada i l’entrada en el SISCAT d’empreses amb ànim de lucre ha demostrat ser una font d’ineficiència i corrupció que el CatSalut ha estat incapaç de controlar.

    Actualment el 50% de la despesa del Departament de Salut acaba en mans privades i fons d’inversió, i sense cap dubte tindrà una major rendibilitat social si aquests diners es destinen a recursos públics.

    3. Un SNSC finançat amb els impostos i que integri tots els subsistemes actualment existents.

    Que garanteixi una sanitat justa i igual per a tothom sense privilegis ni llei de cures inverses.

    Integració de la salut laboral en el SNSC amb aportació de les actuals quotes patronals per al seu finançament. Eliminació de les assegurances pagades amb fons públics (MUFACE, ISFAS, MUJEJU, etc.) que donen cobertura a col·lectius de funcionaris, treballadors públics i parlamentaris.

    4. Un SNSC que ofereixi una atenció basada en procediments d’eficàcia demostrada, de millor balanç cost-efectivitat i que vetlli per la seguretat de les persones ateses.

    Revisar la cartera de serveis i prestacions de productes sanitaris i farmacèutics per ajustar-la a criteris d’efectivitat i eficiència tant en les activitats curatives com preventives. Elaboració d’un pla de desmedicalització. Desenvolupament d’una agència pública d’avaluació de tecnologies, productes i serveis, que ha d’informar abans d’una nova incorporació o finançament públic.

    5. Un SNSC primarista en el que l’Atenció Primària i Comunitària constitueixi la base i centralitat del sistema.

    Després d’una dècada d’infradotació pressupostària proposem recuperar un finançament digne de l’APS i destinar, com a mínim, el 25% de la despesa sanitària pública als equips d’Atenció Primària. Recuperar i reforçar els vincles amb la població adscrita i les dimensions i requisits que donen valor i evidència de bon servei a la salut de les poblacions: Accessibilitat, longitudinalitat, globalitat i coordinació amb la resta de nivells assistencials. Assumpció per l’APS de totes les activitats assistencials que es produeixen en l’entorn comunitari: atenció domiciliària, als centres residencials… Per això cal augmentar la dotació de personal i impulsar els rols i la responsabilitat compartida de les diferents professions, en especial de la infermeria.

    Donar a l’AP el prestigi social i acadèmic que li correspon, començant per la universitat amb la creació de departaments de medicina de família a les facultats de Medicina, i cal fer-la una especialitat atractiva pels millors professionals.

    És imperatiu retrocedir en la tendència al fet que dispositius com ara el 061 o el SEM ocupin una centralitat i unes funcions que no els pertoquen, com fer de porta d’entrada al sistema, fer seguiments clínics o fer prevaldre el criteri assistencial per davant del criteri del/de la professional referent.

    Necessitem un sistema sanitari que posi la cura i l’acompanyament en el centre. Una AP que treballi coordinadament i conjuntament amb la xarxa d’atenció sociosanitària.

    Tot un canvi paradigmàtic que ha de ser fet i dirigit des de l’AP.

    6. UN SNSC que superi l’hospitalocentrisme i reordeni la xarxa hospitalària de Catalunya. Creació d’Hospitals adequats al segle XXI i reforma profunda del terceriarisme.

    Catalunya no necessita més hospitals, fins i tot cal revisar l’adequació d’alguns que tenen un nombre ínfim de llits d’aguts. Necessita que els hospitals adeqüin la seva activitat a les necessitats de la població que atén, bàsicament a tot allò que per la seva complexitat, necessitat de tecnologia o d’expertesa focal, sobrepassi les atribucions de l’APS. El SNSC necessita hospitals de futur, que assumeixin allò imprescindible, deixin la resta de procediments i patologies a l’APS, i es coordinin bé amb aquesta per donar una resposta àgil als problemes de salut.

    Cal també concentrar (en comptes de diversificar com passa actualment) el terciarisme, tant pel que fa a les elevades necessitats tecnològiques com de professionals altament qualificats i amb experiència.

    7. Un SNSC amb sistemes de Salut Pública forts i ben coordinats amb l’APS

    S’ha de començar per augmentar el pressupost de Salut Pública (SP) i dotar-la d’estructures adients perquè pugui treballar en el terreny i sigui capaç de fer front a properes onades de l’actual epidèmia o a noves pandèmies. La SP ha d’estar molt ben coordinada amb l’APS, fins al punt que cal pensar en la creació d’organismes estables de coordinació entre els dos sistemes.

    La SP ha de vetllar per l’aplicació de «Salut en totes les polítiques», i en aquest aspecte és qui ha d’orientar les actuacions del Departament de Salut i de la resta de Departaments de la Generalitat, perquè la salut depèn només en una petita part del sistema sanitari i en gran part de les condicions de vida i treball de les persones i de factors mediambientals.

    8. Condicions laborals justes i estables pels treballadors i treballadores sanitàries

    Millorar les condicions de treball i sous de tots els i les treballadores sanitàries. Aconseguir contractació estable, eliminant la precarietat per tal d’evitar els continus canvis de llocs de treball, fet que dificulta la constitució i estabilitats dels equips i el vincle amb pacients i companys.

    Que tots i totes les treballadores dels dispositius sanitaris siguin considerades treballadores sanitàries i que cap d’aquells siguin externalitzats (treballadores de neteja, de cuina …).

    Totes les treballadores del sistema públic han de tenir un sol conveni laboral, per reduir les desigualtats actualment existents.

    Fem esment específic a millorar les condicions laborals de metges, metgesses, infermers i infermeres en formació, i millorar també la formació i les condicions laborals del personal administratiu sanitari.

    Desenvolupar polítiques d’igualtat de gènere per trencar l’actual sostre de vidre que impedeix la progressió laboral i professional de les dones.

    9. Direccions compromeses i democràtiques

    La gestió empresarial impulsada en els serveis sanitaris de Catalunya des de fa anys ha creat un seudolideratge que en comptes d’estimular el bon fer dels i les professionals i adreçar-se a la consecució dels objectius del sistema i l’atenció a la salut i cura de les persones ha constituït una rèmora i una font de desconfiança pel professionalisme.

    Cal urgentment una regeneració de les direccions a tots els nivells, amb recanvis massius i potenciar el funcionament democràtic dels equips i l’autonomia de gestió.

    Amb la desaparició del CatSalut haurien de desaparèixer les formes de gestió gerencials. El gerencialisme i la gestió empresarial exclusivament basada en l’eficiència dels serveis sanitaris ha estat una font permanent de desconfiança i descontentament dels treballadors i treballadores sanitàries i ha anant en detriment de planificar els serveis en funció de les necessitats sanitàries de la població.

    10. SNSC que entengui, tingui en compte i s’enfoqui cap als determinants de la salut, i a la salut de la comunitat. Amb participació comunitària i coordinat amb les xarxes comunitàries

    Un SNSC organitzat sobre la base d’entendre que la salut no és una qüestió individual sinó col·lectiva i que depèn sobretot de condicions socials, econòmiques i polítiques. És per això que com a SNSC s’ha de preocupar pels determinants socials de la salut i treballar de forma integrada en i amb la comunitat i les seves xarxes socials.

    Impulsar la participació comunitària en els dispositius de salut, sobretot amb la creació de Consells de Salut dels Centres d’APS i amb la presència dels professionals sanitaris en les xarxes d’autoorganització ciutadana amb un rol de consultors i col·laboradors. Són les persones, com a protagonistes de les seves vides, les que coneixen les mancances que el sistema sanitari presenta envers la cobertura de la seva salut. És la ciutadania la que ha de marcar conjuntament amb l’APS, com a primer nivell assistencial, les línies de treball per millorar la salut de tota la comunitat.

    Aquest és un article publicat originalment el web del Fòrum Català de l’Atenció Primària

  • La pandèmia, el paper del SEM i les responsabilitats

    Durant la crisi de la COVID-19 els tècnics i els governants han hagut de prendre decisions de forma precipitada basant-se en l’escàs coneixement del virus i del seu comportament, informacions incertes i dades incompletes. S’han comès errors en la gestió epidemiològica atribuïbles a les característiques de la situació, a la manca d’experiència en gestió d’epidèmies i a la dificultat per obtenir materials. Són errors explicables i en certa manera inevitables. Ara bé, la gestió assistencial de l’epidèmia, desoint les recomanacions d’organismes internacionals que demanen reforçar l’atenció primària (AP) i els sistemes de salut pública (SP), no té disculpa possible. S’han pres decisions equivocades que han afectat la capacitat de resposta del sistema sanitari amb conseqüències molt greus. Una d’elles ha estat atorgar un paper central al Sistema d’Emergències Mèdiques (SEM) en aquesta crisi, ampliant les seves funcions. Això no és un error per desconeixement o precipitació, sinó una política estratègica i meditada del Departament de Salut i el Servei Català de la Salut (CatSalut).

    Però què és el SEM? Per què se li dóna tant poder?

    El SEM és una organització del sector públic del CatSalut adscrita al Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya. Es va crear l’any 1985 per millorar la resposta a les emergències que ocorrien a la via pública o fora dels centres sanitaris, i el 1993 es convertí en una empresa pública amb el 100% de capital del Servei Català de la Salut (actual CatSalut). La seva naturalesa jurídica és d’empesa pública en forma de societat anònima i té com a únic accionista el CatSalut. A l’actualitat compta amb una complexa estructura organitzativa, el gerent és l’Antoni Encinas, nomenat el 2018. L’empresa té una plantilla de 700 professionals de la medicina, la infermeria, l’administració, tècnics, i directius. Segons l’última memòria publicada, del 2017, la despesa produïda va ser de 296 milions d’euros, dels quals 45 milions es van destinar a despeses de personal i 236 milions a pagar prestacions de serveis a proveïdors privats.

    Una trajectòria conflictiva

    El SEM ha estat protagonista en les notícies per freqüents «irregularitats» en la gestió de les contractacions amb empreses privades.

    Al 2016, el conseller Boi Ruiz va implantar un nou servei de contractació de transport sanitari que va ser molt polèmic i motiu de denúncies i investigacions de la fiscalia per presumpta corrupció. El tema va portar a la destitució del director del SEM pel conseller entrant, Toni Comín, al maig del mateix any.

    Al juny del 2017, el seu director va haver de reconèixer un frau de llei en la contractació del personal del 061 per part de Ferrovial. Al gener del 2018, la Sindicatura de Comptes detecta greus incompliments en el contracte del transport sanitari no urgent. També hem vist als mitjans de comunicació denúncies constants de la precària situació del personal d’ambulàncies i de les condicions laborals del personal.

    El paper del 061/Salut Respon

    L’any 2001 es crea el telèfon “Sanitat Respon” amb l’objectiu d’apropar el sistema sanitari català a la ciutadania, i al 2012 es fusiona amb el 061, convertint-se en el 061-CatSalut Respon, el “telèfon de salut de Catalunya”. El 061/Salut Respon (que és la denominació actual) està externalitzat a Ferrovial des de 2015, mentre que el número d’emergències generals 112, ho està al Grupo Norte. Ferrovial ha rebut 45 milions d’euros des del 2015 per la contractació del 061.

    Segons el seu web les funcions són: “El 061/Salut Respon el forma un equip de més de 200 professionals entre metges, infermers i tècnics, que ofereixen atenció sanitària no presencial i proporcionen consell i informació de salut. Al 061/Salut Respon hi podeu realitzar tràmits administratius i resoldre problemes i dubtes de salut. Si és necessari, us adreçarà al centre de salut més adient o bé activarà un metge a domicili, una ambulància o un helicòpter medicalitzat del SEM per atendre-us».

    Amb el pas del temps, el 061/Salut Respon ha passat de ser un sistema de resposta a urgències i emergències extrahospitalàries a ser una porta d’entrada al sistema, organitzador de fluxos de pacients i a oferir una àmplia gamma de serveis d’informació i consells de salut. S’han dut a terme successives campanyes publicitàries promovent el seu coneixement i la seva utilització per part de la ciutadania. Al febrer de 2017 es va endegar la campanya: “Creus que has d’anar a urgències? Truca al 061”), al web expliquen que “la millor manera que té el ciutadà de conèixer quin és el centre més adequat on adreçar-se en funció de la seva dolença o del seu malestar és trucar al 061/Salut Respon”. El FoCAP va fer un post sobre el tema assenyalant les conseqüències de  la promoció del 061 com a porta d’entrada al sistema.

    La funció de porta d’entrada del sistema i d’organitzar el recorregut del pacient en el sistema sanitari és una atribució de l’AP. Actualment, en haver-hi tantes i diferents maneres d’accedir als serveis sanitaris (urgències hospitalàries, el SEM, urgències d’AP…) el sistema perd eficiència i el pacient hi dóna més voltes sense rebre un valor afegit. Per altra banda, les estratègies que no estan implantades en la comunitat tenen risc de no proveir les millors indicacions a la ciutadania doncs no tenen coneixement del pacient, de la comunitat on viuen, dels recursos sanitaris o no sanitaris amb què compta, i del seu funcionament. Cal dir que el Departament de Salut mai no ha fet una campanya per donar a conèixer i promoure l’ús de l’AP, com tantes vegades hem reclamat, tret de la breu i qüestionada Cap al CAP.

    El SEM, 061 i la COVID-19

    A l’inici de la crisi de la COVID es dóna un paper central al 061 dirigint-hi la població que presenti símptomes compatibles. Ferrovial va reforçar el servei contractant massivament operadors (passa de 180 a 400), metgesses i infermeres per donar resposta a les trucades de la població. Alguns mitjans atribueixen un cost a l’ampliació de més de 5 milions d’euros. Malgrat tot, el telèfon es va saturar aviat i era molt difícil establir-hi comunicació, sembla ser que degut a la insuficiència de la xarxa perquè alguns dels operadors contractats han explicat que alguns dies van treballar de manera efectiva menys del 10% de la jornada laboral. Moltes de les persones que van aconseguir contactar-hi no van rebre el seguiment telefònic previst, que havia de servir per detectar empitjoraments i per ajudar a decidir quan era necessari acudir a un centre sanitari.  En no haver-hi cap coordinació amb l’AP, tampoc es va poder proveir l’atenció des d’aquest dispositiu a no ser que el pacient hi consultés expressament en no rebre resposta del 061.  Davant aquest col·lapse es va recomanar contactar amb els centres d’atenció primària. Cal afegir que, a diferència d’altres comunitats autònomes, les trucades al 061 han estat de pagament fins a mitjans de març, quan es va anunciar que passava a ser gratuït.

    Les primeres setmanes de l’epidèmia el SEM va ser l’encarregat de recollir mostres per a la realització de PCR a persones amb clínica, pel que acudia als domicilis en ambulància, fet que va deixar sense  servei de transport persones amb altres patologies.

    Aprofitant l’estat d’alarma, el mes d’abril el gerent del SEM fa diverses diverses compres de vehicles (uns 30) sense licitació; compres que van anar a parar quasi en la seva totalitat a la mateixa empresa. Les suposades irregularitats van ser motiu de preguntes parlamentàries i de malestar en la cúpula directiva del mateix SEM i en els seus treballadors. Una altra compra milionària que va aixecar crítiques és la de «25 hospitals de campanya» per valor de 20.000 euros cadascun, i dos més per 30.000 euros la unitat. Al mateix temps s’ordenava desmuntar els que havia aixecat l’exèrcit (Sabadell i Sant Andreu de la Barca). Novament la compra la signava Antoni Encinas i anava a càrrec del SEM, que s’ha transformat en una central de compres de la Generalitat.

    En la línia d’ampliació del camp d’actuació del SEM, el mes d’abril Salut crea una aplicació per ajudar a la ciutadania en la gestió i la millora de la seva salut emocional que serà atesa per un equip de més de 100 professionals de la psicologia integrats en el SEM. Atenció emocional que es portarà a terme desvinculada de l’entorn, sense vincle, i sense continuïtat. Desconeixem el cost d’aquest servei i com s’ha dut a terme la contractació dels professionals.

    El fet que la detecció i seguiment telefònic de casos lleus i moderats per part del SEM fos un fracàs i ho acabés fent l’atenció primària no ha suposat cap fre pel Departament de Salut per seguir fent encàrrecs de gran importància estratègica al SEM. I és així com a finals de maig se’ls fa responsables del rastreig i seguiment de contactes de pacients amb COVID-19. Per dur-ho a terme signa un contracte amb Ferroser Servicios Auxiliares, filial de Ferrovial, per valor de més de 17 milions d’euros, novament pel procediment d’urgència. Sectors polítics i professionals van protagonitzar un nou allau de crítiques. Aleshores el FoCAP i sis entitats professionals més van fer públic un posicionament en contra l’externalització d’aquest servei públic i van reclamar que el pressupost assignat per al seguiment dels contactes de casos de COVID-19 es destinés a reforçar els equips d’AP i SP. Pocs dies abans, la Consellera anunciava la voluntat de destinar 4,5 milions d’euros i la contractació de 436 professionals especialistes en medicina familiar i comunitària i d’infermeria. El contrast d’inversions és, com a mínim, sorprenent. El 18 de juny el Parlament insta al Govern a rescindir el contracte amb Ferroser, cosa que la Consellera havia considerat possible però al final no ha fet.

    Dotar el SEM de recursos per orquestrar l’estratègia de rastreig de contactes denota una falta de lideratge amb visió poblacional i de sistema sanitari, fragmenta i ocasiona problemes de coordinació encara més greus que els ja existents entre AP i SP. Les persones contractades per Ferroser han rebut escassa formació, i la seva funció es limita a trucar als contactes que proporciona l’AP per informar de les mesures d’aïllament que han de seguir. Aquesta funció d’informador no aporta el valor necessari per frenar els brots en temps de pandèmia, en què cal investigar entorns més amplis on la persona infectada hagi pogut ser font de contagi.

    Amb l’arribada del brot de Lleida el mes de juliol, el sistema d’identificació de casos, rastreig de contactes i control de la propagació del virus en el qual els «scouts» de Ferroser juguen un paper important demostra les seves carències i la COVID s’estén de manera incontrolada especialment en el col·lectiu de treballadors temporers de la fruita. Des del sector sanitari es denuncia el fracàs dels plans del Departament de Salut. S’ha perdut una oportunitat de fer el que calia: reforçar l’AP i la SP, ambdues infradotades de forma crònica, i crear un mecanisme sòlid de comunicació entre elles.

    En resum: el SEM és una empresa pública que es caracteritza per la compra de serveis a empreses privades en operacions econòmiques sobre les quals sovint plana l’ombra de la corrupció o el frau. El Departament de Salut i el CatSalut destinen recursos al SEM per dur a terme tasques que pertoquen a l’AP i a SP, resultant un fracàs estratègic estrepitós. Per què no s’han destinat aquests recursos i s’han donat les funcions a l’AP i no al SEM? Per què no s’han potenciat els serveis públics? Potser perquè desconeixen els mecanismes pels quals els sistemes sanitaris són més efectius? Potser perquè no hi ha directrius clares des de Salut Pública (sense direcció durant un mes)? Potser perquè domina el criteri de contractació privada abans que el desenvolupament dels serveis públics? Potser perquè el CatSalut és un organisme de compra de serveis privats més que de planificació i gestió dels serveis públics? Potser per conflicte d’interessos?

    Són preguntes que hauran de respondre els responsables polítics i els gestors implicats. La seva actuació denota desconeixement, incompetència i mala gestió, cosa que repercuteix en l’evolució de la pandèmia i agreuja els problemes sistèmics que s’arrosseguen els últims anys.

    Davant tot això, des del FoCAP demanem:

    • Planificació del sistema sanitari i de la resposta a la pandèmia basada en AP i SP, prenent les decisions en gestió seguint les recomanacions de les institucions expertes, amb criteri científic i d’eficiència.
    • Fer del SEM un veritable servei d’emergències, i retornar la resta de competències a l’AP.
    • Reorientar el 061 com a telèfon d’emergències sanitàries i traspàs de les funcions d’informació i consell als equips d’atenció primària (EAP), amb els recursos corresponents (línies i centrals telefòniques, personal…).
    • Compliment de la resolució parlamentària de rescissió del contracte amb Ferroser.
    • Coordinació i supervisió per l’AP i SP de les funcions dels rastrejadors amb assignació del cost del contracte amb Ferroser.
    • Retirada del programa de suport psicològic i dotar els EAP de mitjans per fer-ho.
    • Planificar que els serveis que ara té contractats el SEM amb empreses privades passin a ser realitzats per empreses públiques a curt-mitjà termini.
    • Màxima transparència i control parlamentari sobre totes les despeses i contractes que ha fet el CatSalut a través del SEM.

    I per últim: Catalunya necessita bons gestors i bones orientacions sanitàries; per això demanem la destitució dels directors del SEM i del CatSalut com a responsables directes del desgavell i la desviació de diners públics cap a empreses privades.

  • PCR diagnòstica a l’Atenció Primària ja!

    El control de l’epidèmia de la COVID-19 ha entrat en una fase de transició un cop han disminuït sensiblement els casos, els ingressos i les morts per aquesta causa, tal com s’afirma en el document del 25 d’abril del Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias. En l’actual fase adquireix especial importància la identificació dels nous malalts i la contenció d’aquests com a fonts de contagi per tal d’evitar una nova propagació massiva del virus, actuacions que s’han de fer en l’entorn comunitari, perquè és en aquest entorn on es contrau i difon la infecció i la malaltia.

    Per a la identificació i diagnòstic de casos de la COVID-19 només disposem dels tests PCR, i per a la contenció, una de les principals mesures és l’aïllament de les persones malaltes, l’estudi dels seus contactes i, si és el cas, també el seu aïllament. Per tant, ara ens cal saber si davant de clínica sospitosa podem atribuir-la al coronavirus per tal d’aïllar a aquestes persones i els seus contactes propers. Tenir un diagnòstic més cert evitarà patiments i aïllaments innecessaris, així com minimitzar l’impacte social d’aquestes mesures.

    La identificació i diagnòstic de persones simptomàtiques, tasques pròpies de l’AP, hauria d’estar emmarcada en una estratègia de rastreig de contactes, seguiment i aïllament, entre altres possibles mesures epidemiològiques. Estratègia que ha de ser coordinada entre l’AP i els serveis de vigilància epidemiològica de salut pública. Serveis que, igual que l’AP, van començar aquesta crisi molt minvats en la seva capacitat, i així encaren les següents fases.

    En la fase d’alta incidència i escassetat de material, la identificació de persones malaltes de COVID-19 a l’AP s’ha basat en la sospita clínica, però en una fase de menor incidència, en la que conviuen moltes altres infeccions víriques amb similar simptomatologia, la prova diagnòstica es fa imprescindible. Així ho reconeix el document del Ministeri de Sanitat quan diu que una de les capacitats del sistema sanitari ha de ser el «diagnóstico de todas las personas sintomáticas con PCR u otras pruebas diagnósticas que se identifiquen como adecuadas en los procedimientos aprobados por el Consejo Interterritorial».

    Enmig del desgavell que ha caracteritzat les últimes setmanes, l’accés a la realització de PCR des d’AP és diferent en cada Comunitat Autònoma. En algunes, com ara Navarra i les illes Canàries, es pot sol·licitar des de fa un temps la PCR per la metgessa de primària i les persones van a un lloc determinat per realitzar-les. A Euskadi es prenen mostres per a PCR en les consultes COVID-19 dels centres de salut. També tenim notícia que a Galícia i a Castilla León hi ha accés a la prova des de l’AP.

    En canvi a Catalunya no tenim aquesta possibilitat. Per què aquestes diferències entre C.C.A.A.? El que sí que ha anunciat el Govern de la Generalitat, el dia 7 d’abril, és el Programa Orfeu de «detecció massiva de la COVID-19 amb l’objectiu de complementar la capacitat del sistema de salut de disposar de tests diagnòstics de coronavirus SARS-CoV-2». El programa preveu realitzar 170.000 testos nous en unes sis setmanes. Però de tenir tests a l’atenció primària per diagnòstic de persones malaltes no se’n parla. A qui s’aplicaran? Quin sentit i benefici té fer un cribratge poblacional quan no es poden fer diagnòstics individuals a persones que presenten símptomes compatibles?

    Si l’Atenció Primària ha de ser la protagonista en les següents fases de la pandèmia, tal com diuen tots els polítics, des del president Pedro Sánchez fins a la consellera Alba Vergés, necessitem tenir accés ja a les PCR per poder garantir un desconfinament amb els menors riscos possibles. Sense aquest procés diagnòstic no tenim garanties d’identificar les persones malaltes i de què el seu aïllament i el dels contactes sigui realment necessari. Sense material i sense personal es pot fer molt poca cosa, el paper de l’AP es quedarà en pura retòrica, com denuncia Sergio Minué.

    Seguirem anant amb una sabata i una espardenya com fins ara? Seguirem fent diagnòstics a ull? Quantes visites innecessàries (i per tant, nocives) es faran en els hospitals? Quants casos se’ns escaparan, com pregunta Meritxell Sànchez-Amat? És més, seguirem recomanant/ordenant aïllaments sense la certesa de la seva necessitat? Com ho viuran les persones afectades? Com els ho podrem explicar? Quantes persones perdran el seu sou o la seva feina per no fer una PCR? Les persones i els barris amb més pobresa en patiran les pitjors conseqüències. Algú és conscient d’aquest dany?

    L’AP proporciona equitat al sistema, podem arribar a qui més ho necessita, a persones que no acudiran mai a altres serveis sanitaris. Persones que amb simptomatologia lleu o moderada, poden estar en habitatges de pocs metres quadrats i poden transmetre de manera ràpida la malaltia. Detectar com més aviat millor aquests casos pot tenir una gran repercussió per tallar la propagació de la COVID-19.

    Per altra banda veiem com la llei de cures inverses segueix funcionant. Es fan PCR a algunes elits, com els futbolistes, encara que no tinguin símptomes, o es poden fer proves en centres privats pagant entre 100 i 200 €. Necessitem recursos materials i personal suficient per aplicar la llei de cures directes, és a dir, donar atenció i recursos a qui més ho necessita, tant en l’àmbit individual com poblacional. Ara no hi ha excusa, sabem que hi ha tests disponibles, tenim moltes infermeres formades per prendre les mostres. Necessitem polítiques amb sentit, necessitem una AP forta de veritat.

    Volem PCR ja, l’AP està preparada!

  • Sortir de l’excepcionalitat cap a una nova normalitat

    La situació d’excepcionalitat generada per la pandèmia de la COVID-19 ha fet que l’atenció primària readaptés la seva activitat tant als centres de salut com als domicilis de les pacients. El treball ha estat encaminat a la identificació dels possibles casos de COVID-19 via telefònica o presencial, la indicació de l’aïllament, el seguiment dels casos sospitosos, la vigilància dels pacients que es podien i de fet es complicaven per derivar a un servei hospitalari, continuar amb les cures, els controls d’anticoagulants, el seguiment de pacients amb patologia crònica descompensada, atenció a la patologia aguda, i a més una infinitat de burocràcia generada per aquesta situació (baixes, partes de confirmació, informes, etc.).

    Tot això ha estat determinant en la contenció de la pandèmia. I a més en un escenari nou d’EPIs, protecció de pacients, zones netes i zones brutes dels CAPs que ha costat implantar en un principi per manca de material i d’habilitats perquè majoritàriament, no s’havia necessitat mai a AP.

    Ara s’obre un nou escenari que el FoCAP vol compartir amb professionals sanitàries, ciutadania, gestors i polítics. Escenari que necessita recursos econòmics i humans i també imaginació, per tal de continuar sent la porta d’entrada al sistema sanitari i donar força per poder continuar assumint noves responsabilitats com ara el seguiment de les residències.

    Un nou horitzó s’obre davant la pandèmia de la COVID-19. Continuem amb les mateixes activitats, tornem a fer el mateix? Amb aquest post volem iniciar un debat sobre cap a on ha d’anar l’AP en l’època post-COVID-19. Si continuem com fins ara o si és un bon moment per replantejar una estratègia que marqui un nou camí.

    Des de fa set setmanes, els CAPs han capgirat la seva organització per donar resposta a la pandèmia de la COVID-19. En aquests moments, quan sembla que s’ha superat el pic de l’epidèmia i la quantitat de feina relacionada amb la COVID-19 comença a minvar, cal plantejar com sortim d’aquesta situació excepcional que ha trastocat la nostra manera de fer les coses. No es preveu que tornem a la situació prèvia, de manera que cal anar adaptant l’organització dels equips a allò que vagi passant, però també cal aprofitar per replantejar el que fèiem i canviar dinàmiques de funcionament i actuacions que no sempre donen valor a l’atenció que fem.

    Mesures de protecció

    Un aspecte clau a tenir en compte és la protecció de professionals i de pacients. Caldrà mantenir, assenyadament, les actuals mesures de protecció de les professionals i entre pacients (sala d’espera) fins que sigui necessari, tenint en compte que en algun moment les haurem d’anar minimitzant i fins i tot normalitzant. L’evolució de la pandèmia marcarà el ritme de l’adequació en la protecció.

    Us oferim algunes propostes (que caldrà adaptar a la situació de cada EAP):

    • Mantenir la màxima protecció (gorra, protecció facial, mascareta FPP2 o FPP3 i granota/bata impermeable) per a situacions de més risc, com per exemple: treball en àmbit de residències, treball en àmbit d’atenció continuada/urgències, alguns domicilis, quan es provoquin aerosols (odontologia, nebulitzacions, presa de mostres respiratòries per a PCR, manipulació de pacients amb oxigen domiciliari…).
    • Mantenir la protecció raonable i més eficaç en la resta d’àmbits de treball: mascareta quirúrgica i en el seu cas guants (sempre en manipulacions de mucoses o líquids corporals, a valorar en altres situacions). Assegurar sempre el rentat de mans amb aigua i sabó després de qualsevol manipulació sobre el pacient o líquids corporals. Canvi de roba al treball. Al respecte podeu veure més informació aquí.
    • Pacients amb mascareta quirúrgica i, per a pacients amb clínica sospitosa de COVID-19, valorar guants.
    • Cal tenir en compte que en l’atenció a pacients amb possible COVID-19, sigui a la consulta o al domicili, l’equip de protecció és important, però encara ho és més com l’utilitzem, si guardem la distància de seguretat (difícil) i el rentat de mans.

    En algun moment caldrà aplicar les mesures de protecció dels professionals abans esmentades tan sols quan atenem pacients amb clínica suggestiva de COVID-19 i durant un temps raonable.

    Organització de l’equip

    Progressivament, l’organització centrada principalment en la resposta a la COVID-19 s’ha de reorientar cap a l’atenció a tots els problemes de salut de la població i la prevenció de malalties. Caldrà anar evitant, progressivament, l’existència de consultes (i professionals) específiques per pacients sospitosos de COVID-19 i anar iniciant l’activitat presencial als centres. En un primer moment pot ser raonable aplicar mesures de separació a la sala d’espera (dependran de cada centre, evidentment). En podrien ser exemples d’actuacions en aquest sentit:

    • Truqueu abans de venir (permet classificar, orientar, resoldre, prioritzar…). Aquesta valoració pot ser feta pel personal administratiu en casos molt clars i en la resta ha de ser feta per la metgessa o la infermera del pacient sempre que sigui possible a fi d’aprofitar el coneixement i el vincle que dóna la longitudinalitat.
    • Situar en un espai (físic o temporal) aquelles persones inicialment sospitoses de COVID-19. Permet aplicar més racionalment mesures de protecció per professionals i pacients.
    • Ordenar l’agenda de manera que intercalem visites presencials amb altres telefòniques o virtuals o a domicili. Permetrà mantenir sales d’espera menys plenes.
    • Combinar les agendes de professionals de manera que mentre uns professionals fan atenció a domicili o visites a distància (telèfon o correu electrònic) els altres la facin presencial al centre a fi de mantenir les sales d’espera menys plenes.
    • Augmentar el nombre de visites a domicili: menys persones a sala d’espera. Mantenir-ho especialment per a immunodeprimits i gent gran.
    • Ordenar l’atenció domiciliària segons tipologia de l’atenció, per evitar anar a domicilis de pacients no sospitosos després d’altres que sí que són sospitosos de COVID-19.

    La nova normalitat: una oportunitat de canviar

    La situació de pandèmia ha fet saltar pels aires les inèrcies de treball instaurades en el temps transcorregut des de la reforma de l’atenció primària. La sortida de l’excepcionalitat portarà a una fase intermèdia abans de la instauració d’una nova normalitat. És durant aquesta fase intermèdia que podem aprofitar per repensar el que hem estat fent, separar el gra de la palla, deixar de banda actuacions sense valor i instaurar noves maneres de funcionar. Si les professionals interioritzem aquests canvis, impregnarem l’organització amb ells i els pacients els assumiran sense gaire problema.

    Com a punt de partida, cal tenir clars les característiques que hem de preservar perquè aporten valor a la tasca de l’atenció primària: l’atenció longitudinal i accessible (una i altra van associades). Veure més sobre el tema aquí i aquí.

    Algunes mesures en aquest sentit serien:

    • Per a mantenir la longitudinalitat és bàsic que professionals, fonamentalment metgessa i infermera, mantinguin el mateix cupo de pacients al llarg del temps. Per això cal dotar als CAPs d’una plantilla suficient sense contractes precaris de mesos.
    • Evitar dispositius d’urgències (que acaben no atenent urgències) en els EAPs. Les mateixes professionals hem de reservar la denominació urgència per aquelles situacions que mereixen «aturar-ho tot» (deixar de fer les visites que fem per fer-ne una de nova: sospita d’IAM, hemorràgia important, fractura oberta…).
    • Evitar dispositius dispensaritzats (com professionals que sols fan atenció domiciliària, infermeres que sols fan crònics, professionals que sols fan residències, professionals que sols visiten «respiratoris», etc.) i que totes les persones siguin sempre ateses per la seva infermera i/o metgessa de família (tant en consulta com a domicili, tant per processos aguts com per crònics), tots els dies feiners de la setmana.
    • Assajar, en canvi, models d’atenció d’un conjunt de persones per 2-3 infermeres/metgesses de família (que permetin substitució fàcil per algú conegut abans que deixar de tenir professionals de referència.
    • Organitzar la feina i les agendes de manera que s’adaptin a les demandes que tenim i no al que «voldríem» (i mai aconseguirem així). Hem de buidar-les de visites autogenerades i permetre que responsablement els pacients tinguin hora (el mateix dia) amb la seva infermera/metgessa de família. Hem d’iniciar el dia amb l’agenda ben buida. A mitjà termini tindrem menys demanda. Més sobre el tema aquí, aquí i aquí.
    • Deixar de fer coses inútils o de poca utilitat, amb les que ens autogenerem feina:
      • Proves innecessàries (incloent-hi anàlisis). En lloc de tantes proves, potenciar l’anamnesi i l’exploració física, conèixer el valor que aporta cada prova, practicar la vigilància expectant.
      • Visites de control a patologies cròniques innecessàries (si ara hem allargat terminis, per quina raó no ho podem fer habitualment…?)
      • Informes absurds.
      • Controls de processos aguts que es poden obviar explicant a la pacient l’evolució previsible i quan li cal tornar a consultar, comptant amb el criteri i la capacitat d’autocura.
      • Evitar medicalitzar malestars de la vida quotidiana (angoixa-tristesa-laborals…) i recomanar actius socials per abordar-los.
      • Evitar medicalitzar consultes per nimietats (refredat, petita ferida…): si ho fem reforcem que tornin!
    • Retornar la responsabilitat de la gestió de l’agenda a cada professional, que pugui decidir-ne l’estructura garantint accessibilitat i longitudinalitat a la seva població, adaptant-la a la situació variable de les necessitats dels pacients: finals de vida, cures importants a domicili, etc.
    • Aprofitar les eines de telefonia i informàtiques que hem après a usar durant aquestes setmanes, sense malmetre la relació personal amb les pacients, tant per donar resposta a les demandes (per telèfon, correu electrònic, vídeo consulta -per a pacients coneguts-) com per informar de resultats d’anàlisis i proves.
    • Potenciar la visita domiciliària per les professionals de referència (infermera i metgessa) de pacients crònics i immunodeprimits per a minimitzar riscos i per aprofundir en el coneixement del context en què viu el pacient, dels recursos materials i socials de què disposa.
    • Recuperar l’atenció pal·liativa com un servei propi d’atenció primària prestat per les professionals que coneixen la pacient i el seu context.
    • Incentivar l’atenció longitudinal per part de les professionals.
    • Mantenir el sa «No vingui, truqui» que pot permetre evitar visites presencials innecessàries, ordenar-les i prioritzar-les. Per a facilitar-ho, cal que l’atenció telefònica es faci directament per part de l’EAP, no per dispositius externs com el call center que no coneixen el funcionament dels equips i que, per tant, no poden donar la millor resposta a la demanda del pacient.
    • Resoldre tots els motius de consulta en el moment i no limitar-los a un nombre determinat per a no generar visites futures.
    • Repartir entre tots els membres de l’EAP tasques que poden ser fetes per diferents professionals (especialment entre infermeres i metgesses de família, però també potenciar el paper de l’administratiu sanitari i les auxiliars d’infermeria). Que el personal administratiu tingui població assignada per a millorar l’atenció a la població.
    • Incorporar la visió social i treballar amb perspectiva sociosanitària, tant amb les treballadores socials dels equips com des de les consultes.
    • Crear comunitat als nostres barris i pobles. La xarxa social s’ha mostrat imprescindible per atenuar els efectes d’aquesta crisi i ha millorat les condicions de vida als llocs on existeix.

    Hi ha mesures que no depenen dels equips però que hem d’exigir als càrrecs de les nostres organitzacions i al Departament de Salut que les mantinguin o les posin en marxa i, si no estan en les seves mans, que pressionin perquè siguin possibles:

    • Dotar a les professionals de l’utillatge necessari per a les visites telemàtiques i el teletreball (mòbils d’empresa, auriculars amb micròfon, càmeres, entre d’altres).
    • Centraletes telefòniques capaces d’atendre i processar el volum de trucades que es genera als CAP i un nombre d’administratius que es correspongui al volum i nivell de complexitat de la feina que assumeixen. Desmantellar el call center.
    • Deixar de fer perdre temps als equips amb requeriments de professionals de suport no assistencials (direccions, gestors, farmacèutics…) que destorben la feina clínica i no aporten valor: complimentació de registres, revisió de llistes, etc. Acabar amb la direcció per objectius i incorporar la quantitat al sou base.
    • Nova gestió de la incapacitat temporal:
      • Reclamar l’autodeclaració per a baixes curtes (1-5 dies). Començar pels treballadors de l’Administració i empreses públiques.
      • Mantenir la validesa de la documentació emesa electrònicament, que permeti evitar contacte directe (si no és necessari) i enviament electrònic d’informes de baixa, continuïtat o d’alta (com s’ha fet durant la pandèmia de COVID-19).
      • Eliminar la sol·licitud d’informes per part de l’ICAM a petició de les mútues laborals (MATEPSS) que qüestionen la labor de les metgesses de família.
    • Reclamar que es mantingui la recollida del pla de medicació a la farmàcia.
    • Adscripció de totes les residències als EAP, dotant-los del personal necessari per atendre-les i així garantir el dret de tota ciutadana a tenir metgessa i infermera de família assignades (una mesura senzilla seria incorporar de forma interina a metges-infermeres que treballen a les residències, allà on sigui necessari).
    • Potenciar les cures a la dependència a domicili i integrar les treballadores del servei d’atenció domiciliària (SAD) als EAP.

    Tots aquests canvis comporten un canvi cultural profund molt difícil de fer, però que la commoció que la pandèmia ha generat fan que sigui possible d’imaginar. La població ha fet canvis, ha assumit la valoració telefònica sobre la conveniència de la visita presencial i la resolució a distància de part dels motius de consulta, ja sigui per telèfon, correu electrònic i fins i tot vídeo trucada. No hem d’oblidar, tanmateix, el valor del contacte directe, de la mirada, de l’escolta, del silenci, de les mans, dels somriures… Tampoc que en zones econòmicament desafavorides, l’accés a la tecnologia és pitjor i hem de posar mesures per no deixar sense atenció a qui més dificultat té per accedir al sistema sanitari.

    La crisi econòmica que la COVID-19 ens deixa serà devastadora i hem d’estar preparades per acompanyar el patiment de les nostres pacients sense medicalitzar, incorporant la visió social i comunitària a les nostres consultes i amb coordinació amb els serveis socials.

    En definitiva, la pandèmia ha canviat la nostra realitat. Cal que les professionals entomem el repte i revisem la nostra manera de treballar, assumint que podem fer les coses de manera diferent i transmetent-ho a la població, que ens coneix i confia en nosaltres. Ens hi atrevim?

    Podeu consultar l’article en castellà al web del Fòrum Català de l’Atenció Primària

  • Residències geriàtriques, dany i reparació

    La Cèlia és treballadora d’una residència geriàtrica concertada bastant gran. Ha estat treballant amb simptomatologia de coronavirus fins que no ha pogut més.

    – No podia deixar-los a l’estacada. Hi havia poques treballadores i calia anar-hi.

    – Però has pensat en la teva situació i en la possibilitat d’haver pogut contagiar els residents?

    – Sí. Hi he pensat i molt. També en què podia contagiar la meva família. Hem treballat com en una fàbrica, sense descans, dotze hores seguides. No teníem protecció. Amb bosses d’escombraries ens hem fet davantals. La mascareta ens durava quinze dies perquè ens deien que no n’hi havia. He sortit molts dies plorant.

    – Ho hem fet pels avis.

    L’actual epidèmia ha posat al descobert la situació i els problemes de la majoria de les residències geriàtriques, tant de Catalunya com de l’Estat Espanyol. Les morts de persones ingressades en centres residencials representen més del 66% de totes les morts per SARS-CoV-2 i ara com ara superen les 14.000. Era esperat que la malaltia afectés les persones més fràgils, les més grans i amb més malaltia preexistent, però les xifres sobrepassen les expectatives i ens ofereixen una realitat de morts relacionades amb mancances d’atenció i, per tant, evitables. El drama personal acaba en una mort en la més estricta soledat, però el drama familiar i social no acaba aquí.

    Encara que aquesta epidèmia és nova, la situació que pateixen les residències geriàtriques era ben coneguda de fa temps: moltes persones en poc espai; treballadores, generalment dones, amb una situació laboral precària, poca formació i una gran càrrega de treball; famílies desenteses de la situació del seu pare o mare; institucions poc transparents i insuficient atenció sanitària. Per sort, no és exemple de totes però sí d’una gran majoria que recull l’oblit de les persones velles i dependents en una societat que ha mirat cap a un altre costat.

    Els problemes fa temps que es gesten de la mà de les polítiques neoliberals de destrucció dels serveis públics i la mercantilització dels serveis a les persones. Les retallades dels pressupostos públics dels anys 2011-2014 i la febre privatitzadora que ja venia d’abans van propiciar l’entrada d’empreses no especialitzades i de fons d’inversió en un camp que oferia grans oportunitats de negoci. Segons dades recollides per ctxt a l’Estat Espanyol hi ha 5.457 centres residencials, dels quals el 75% són privats. El volum de negoci l’any 2016 va ser de 3.500 milions d’euros, i el 2019 de 4.500, amb una perspectiva de creixement continuat, en mans de multinacionals i de fons voltors. A Catalunya, amb 1073 centres, més de la meitat de les 64.000 places estan en mans privades, una tercera part són concertades i només un 17% són totalment públiques.

    La privatització i mercantilització també s’han estès a l’atenció sanitària, en moltes ocasions amb connivència dels organismes polítics i les entitats empresarials. El Grup MUTUAM és una de les entitats beneficiades, que assumeix l’atenció a més de 300 residències de Barcelona, el Baix Llobregat, Vallès Oriental i Occidental.

    Les persones residents han perdut el dret que té tota la ciutadania de comptar amb metgessa i infermera de capçalera referents i han estat víctimes d’un sistema fraccionat d’atenció. En efecte, segons explica el Pep Martí al Diari de la Sanitat, existeixen actualment quatre xarxes d’assistència sanitària no coordinades ni integrades amb el Sistema Públic de Salut:

    1. Serveis propis pagats per l’empresa, amb més o menys dedicació i competències
    2. Els Equips Assistencials a Residències (EAR), concertats pel Departament de Treball i Afers Socials.
    3. Els Equips d’Atenció Domiciliària i de Suport (PADES), assumits per entitats públiques i concertades
    4. Els Equips d’Atenció Primària (EAP) de l’Institut Català de la Salut, que assumeixen sobretot residències petites.

    Sovint intervé més d’un equip a la vegada, amb el qual la descoordinació i la falta de responsabilització estan servides.

    L’atenció a les persones grans, amb demència i alta dependència en els centres residencials es caracteritza per un baix grau de cura personal, un elevat ús de fàrmacs amb escàs control, la separació de les famílies i l’aïllament social. La restricció en personal auxiliar ha fet disminuir la qualitat de l’assistència i moltes vegades, per compensar la manca de professionals, s’han instaurat tractaments amb psicofàrmacs (hipnòtics, sedants i neurolèptics) més dirigits a la disminució dels requeriments d’atenció que al benefici de la persona. Segons el Registre de prestació farmacèutica del CatSalut, l’any 2015 el 68% de persones de 70 anys o més que vivien en residències van rebre algun psicofàrmac, enfront del 51% de la població total de la mateixa edat. Les xifres de mortalitat, l’alarma social i la denúncia d’entitats han obligat al Govern de la Generalitat a prendre unes primeres mesures, entre les quals cal destacar el traspàs de la gestió sanitària al Departament de Salut. Però aquest pas és insuficient i caldrà plantejar-ne molts més per dignificar la vida de les persones grans i dependents i donar-los l’atenció sanitària que necessiten i es mereixen.

    En una societat on la comunicació virtual, la tècnica, la joventut, la productivitat, i l’economia primen per davant de tot, cal donar valor a la cura de les persones, més encara si hi ha patologia i fragilitat. És el gran repte que ha d’afrontar la societat occidental, on la taxa d’envelliment és cada vegada més alta i cal garantir la suficient protecció a la salut i la dignitat.

    El FoCAP vol que la situació viscuda en molts centres geriàtrics no es repeteixi. Per això pensem que cal una reflexió social i política sobre el model de cures que desitgem, tant en el domicili com en les institucions. Un model que s’ha de sustentar en el respecte a les persones, la preservació del dret a ser cuidades segons les necessitats i en garantir la dignitat i les condicions de vida bàsiques, entre les quals hi ha el manteniment de les relacions i els afectes.

    L’actual crisi portarà a qüestionar el model de cures institucionalitzat i potser a recuperar el model tradicional dels països mediterranis basat més en la cura a domicili. Tant en un cas com en altre queda palès que el tema té una prioritat política i sanitària i que caldrà dotar de més recursos de professionals de cures i oferir serveis de major qualitat tal com reclamàvem a l’entrada Espai de cures, espai de dones.

    El model privatitzador ha demostrat el seu fracàs, per això advoquem per la universalització del dret de cura i la gestió 100% pública de tots els equipaments sanitaris i socials finançats amb diners públics. Reclamem una investigació de responsabilitats en la gestió de les residències en aquesta crisi i la rescissió de contracte de totes les empreses que hagin mostrat abandonament i manca d’auxili de les persones que tenien a càrrec seu.

    La millor atenció sanitària a les residències la poden donar els equips d’atenció primària (EAP), que han de rebre els recursos suficients per cobrir totes les necessitats, incloses les pal·liatives. Amb caràcter d’emergència alguns EAP ja estan treballant en moltes residències, però a curt termini caldrà una planificació de serveis i de recursos en funció dels centres existents a cada territori i àrea bàsica de salut. Volem alertar sobre qualsevol temptació de crear equips específics fora dels EAP. Les professionals d’infermeria tenen capacitat i experiència per liderar el treball en els centres residencials i proporcionar les cures amb qualitat i han de ser les qui portin el pes de l’atenció. Convé acabar amb l’actual fragmentació i diversitat d’equips assistencials, traspassant els recursos que s’hi dediquen als proveïdors d’atenció primària de cada zona.

    Amb una concepció integral de cures serà imprescindible l’estreta coordinació dels equips sanitaris i els socials per poder oferir una atenció global, en la qual les necessitats sanitàries sovint són menors que les de cures personals i familiars.

    L’enorme dany moral causat als residents supervivents i als familiars de persones mortes de manera injusta i per manca d’assistència haurà de ser reparat. No es pot passar per alt un fet d’aquestes dimensions. Un primer i ineludible acte de reparació és que els organismes responsables de les residències i les empreses i entitats implicades en morts evitables durant la pandèmia, donin explicacions de què ha passat, de què han fet i què han deixat de fer, i assumeixin responsabilitats, que inclouen destitucions i nomenament de nous responsables. La justícia haurà de donar compte dels càrrecs penals que puguin tenir lloc.

    Per tot això, reclamem:

    • Investigació, assumpció de responsabilitats i reparació del dany.
    • Reorientació del model de cures en el domicili o en centres
    • Residències públiques i de qualitat.
    • Desfragmentació i desprivatització de l’atenció sanitària a residències.
    • Atenció sanitària a residències a càrrec dels EAP amb un paper rellevant per part d’infermeria.
    • Dotació de personal i mitjans dels EAP per poder fer aquesta tasca.

    El coronavirus ha posat en evidència moltes mancances. Ara és temps de rectificar i de donar la volta a la realitat, acabar amb les polítiques privatitzadores, els negocis i la mala gestió. No es pot repetir l’horror que estem vivint. És urgent prendre mesures. Mesures que vagin en la direcció correcta, al marge de les pressions que exerciran les diverses corporacions privades i dirigides amb fermesa cap a l’enfortiment de què és públic, basades en la millor evidència i amb l’horitzó d’unes cures dignes per a la nostra gent gran i en situació de dependència.

    Aquest és un article de la web del Fòrum Català de l’Atenció Primària

  • La situació #COVID19: reconeixement, però, sense impedir que puguem ser crítics

    En aquesta valoració d’urgència (i per tant amb moltes limitacions) volem ajudar a les nostres companyes (infermeres, treballadores socials, administratives i metgesses de família) a reflexionar serenament i crítica davant de la situació. Si aquesta reflexió ens ajuda a totes a afrontar millor, personalment i professional, la situació, serà benvinguda.

    Vagi per endavant el reconeixement a l’esforç que estan realitzant els responsables de salut pública, informant amb transparència i estudiant i proposant les que consideren millors mesures per minimitzar els efectes de l’epidèmia. Es mouen amb moltes incerteses (i d’això els professionals dels EAPs en sabem molt!); aquest fet encara ens ha de fer més respectuosos amb la seva actuació. I ens cal seguir les seves recomanacions (davant una situació com aquesta l’orientació global de salut pública ha de prevaldre per sobre de les opinions i actuacions clíniques).

    Aquest reconeixement, però, no impedeix que puguem ser crítics (constructivament) amb algunes de les actuacions. El millor moment per fer-ho serà quan l’epidèmia hagi passat. Però no ens podem estar d’enunciar-ne ja algunes:

    • Potser ens equivoquem, però sembla com si el disseny de les actuacions s’hagués fet sense preveure la fase actual. Preveure la fase actual (d’expansió) podria haver modulat algunes actuacions inicials i fer innecessari canviar-les tan sovint: la forma de prendre les mostres, els confinaments de professionals…
    • L’exagerada publicació constant de guies d’actuació: entre els dies 14 i 15 se n’han publicat 2! (i al cap d’una estona ens diuen que no són vàlides…). I es publiquen sense destacar-ne els canvis per facilitar una lectura ràpida i dificulten la seguretat i orientació de les professionals. La indefinició de les últimes i les normes de protecció dels professionals (poc clares i amb manca de recursos materials) són elements d’angoixa innecessària.
    • Cal tenir en compte, amb les incerteses que tenim, que no hi ha una sola forma d’actuar; en altres llocs s’ha optat per altres camins. Un bon exemple seria l’actuació al Regne Unit, que ha originat un intens debat: almenys inicialment han decidit no aplicar mesures per retardar el pic de l’epidèmia i optar per centrar-se en l’atenció als més greus i en les mesures de caràcter econòmic.
    • La transparència està essent bona, però la constant presència del tema als mitjans de comunicació (i la irresponsabilitat d’alguns d’ells) està provocant una innecessària por i preocupació excessiva en ciutadans i professionals.
    • L’habitual dèria a concentrar unidireccionalment els circuits també està desorientant: les primeres indicacions de «vagi a l’hospital» o l’encara constant indicació de «truqui al 061» han col·lapsat serveis que són necessaris per a altres funcions. S’estan tornant a oblidar de l’atenció primària de salut, fins i tot en el disseny de les pautes d’actuació.
    • Concentrar la responsabilitat de la decisió sobre les proves de confirmació dels casos en els serveis de salut pública i en els companys del SEM és una altra mostra d’aquesta orientació centralitzadora amb efectes adversos, el pitjor de tots el retard en la realització de les proves i les actuacions, generant incertesa i angoixa en les persones afectades i mantenint a bones metgesses i infermeres de família com a espectadors atònits de situacions d’espera inversemblants.
    • I aquestes actuacions, novament, han suposat un menysteniment pels professionals d’atenció primària (que seguiran essent la porta d’entrada a l’atenció dels pacients afectats). No citar mai la possibilitat de trucar «al seu centre d’atenció primària» és, no per habitual, una mesura ben curiosa per part de qui assegura que som l’eix del sistema sanitari.
    • El menysteniment arriba al seu màxim quan se’ns diu que hem de prescriure una incapacitat laboral per a persones sanes, sense participar-ne en la decisió ni haver-la pres nosaltres mateixes.
    • I la darrera instrucció, ja rectificada, per la qual el Director del SCS dicta l’adopció de mesures especials en matèria de salut pública suposa (pel seu to) un tracte immerescut per a totes les professionals (no sols d’atenció primària). Parlar del «deure d’atenció als malalts… enfront dels drets de seguretat en el treball» és, com a mínim, desafortunat.

    L’epidèmia, i la forma d’abordar-la, generarà problemes de salut derivats, amb tota probabilitat dels impactes socials produïts. Serà bo que, més enllà de recomptar morbimortalitat algun dia se’n faci una anàlisi acurada. La salut no és sols biologia; és oportú recordar com la morbimortalitat per tuberculosi va iniciar el seu descens quan encara no sabíem l’existència del bacil de Koch: «sols» per millores socials…

    Fins i tot els detractors del sistema sanitari públic, parlant de les seves suposades ineficiències i de la suposada negativa funcionarització dels professionals ara semblen defensar-lo, valorant fins i tot la necessitat d’implicar els serveis privats. L’existència d’una atenció primària afeblida i la manca de tradició en un bon abordatge d’epidèmies (com la de cada any de la grip) no ens estan ajudant. La pandèmia torna a posar en el centre del debat els determinants socials de la salut (especialment la pobresa) i la utilitat d’un Servei Nacional de Salut públic potent i centrat en l’atenció primària; en aquest sentit en parla Sergio Minué.

    El què hem de fer…

    Amb tota probabilitat, en els pròxims dies (segurament algunes setmanes) ens veurem sotmeses a una important càrrega de treball per l’augment del nombre d’afectats pel coronavirus. Cal estar preparades, no sols tècnicament sinó, també, emocionalment: ajudar-nos, ser solidàries, treure el millor de la nostra professionalitat poden ser elements clau per tal d’actuar millor (i rebre menys impacte personal). Serà bo que, un cop passada l’epidèmia (que passarà…) ens puguem sentir orgulloses de la feina feta (sigui quin sigui el resultat).

    La nostra habitual capacitat per atendre problemes respiratoris aguts i moure’ns en la incertesa ens hauria de convertir en bons aliats pels pacients, com assenyala en Rafa Bravo. Per honestedat i lleialtat amb els pacients hem de ser sincers, mostrant les limitacions de les actuacions sanitàries (cap tractament, cap vacuna, molts interrogants) i, a la vegada, positius: la immensa majoria d’afectats patiran un quadre lleu (en el pitjor dels casos com una grip) i seran molt pocs els que requeriran atenció hospitalària i encara menys els qui tenen risc de morir (entre un 2-3% dels afectats identificats fins ara).

    La nostra tasca professional esdevé molt important. Ja ho era i ho serà encara més amb la nova orientació de les properes guies. La distinció entre casos lleus (a domicili) i potencialment greus o greus (remissió a hospital) és cabdal. Mantenir els pacients lleus a domicili és una responsabilitat molt important, que hem d’exercir, en benefici d’una bona atenció d’aquells greus que precisen d’ingrés hospitalari; i ho hem de fer encara que no se n’adonin que el bon funcionament de l’hospital dependrà de la nostra bona actuació. Però, com sempre, segueix essent molt important acompanyar les persones perquè notin el suport, procurant abordar la seva angoixa; el tracte de proximitat i la professionalitat seran essencials.

    És humà que patim per la nostra pròpia salut; més encara ens pot fer patir que esdevinguem transmissors de la malaltia a familiars o amics. Cal que prenguem les mesures de protecció, raonables, sense exageracions innecessàries (que serien contraproduents pel futur); però també cal mantenir la serenitat i el criteri científic, tenint en compte el que sabem de la malaltia: propagació probablement ràpida i relativament fàcil, però amb molts casos lleus (es parla fins i tot d’afectacions del 60-70% de la població); també ens fa estar tranquils la que sembla baixa (i de poc risc) afectació dels menors d’edat i l’aparent manca de risc durant l’embaràs. Tot plegat en un marc de prudència per ser una situació nova. Però també ens hem de cuidar emocionalment; el treball en equip pot ser valuós en aquest sentit.

    Hem de ser proactius en la preservació (pacients i familiars) dels més fràgils (edat avançada i comorbiditat) que són els qui realment tenen risc de gravetat. L’organització del centre (augment d’atenció telefònica i domiciliària, evitar atencions innecessàries a la consulta…) i l’oblidada orientació comunitària ens hi haurien d’ajudar.

    Amb totes les mesures raonables de protecció que se’ns recomanin, hem d’atendre correctament a totes les persones; no podem deixar de realitzar, per por, exploracions necessàries no sols des del punt de vista tècnic sinó, sobretot, perquè les persones es sentin segures de la nostra actuació i no es vegin impulsades a consultar a altres serveis. A més de les mesures que ens recomanin les guies publicades, probablement serà prudent explorar per l’esquena (auscultació respiratòria per exemple) i evitar si no és necessària l’exploració de la faringe (seria raonable evitar-la si el pacient no consulta per odinofàgia, o en cas de fer-ho si no té, almenys 1 criteri de Centor). El curós rentat de mans (que pot ser amb aigua i sabó) després d’atendre a cada pacient hauria d’estar ben integrat a les nostres pautes professionals.

    I tot plegat ho hem de fer sabedores que, malgrat la pressió mediàtica i social, no podem oblidar a la resta de persones que segueixen patint per altres problemes de salut. Caldria passar pel sedàs d’aquest criteri algunes de les instruccions de reorganització dels centres de salut que rebem. Som professionalment responsables de donar resposta a l’epidèmia de coronavirus, però també a la resta de necessitats de la població.

    Aquesta és una columna publicada al Fòrum Català de l’Atenció Primària

  • Infermeres a les direccions: hi ha molt a fer

    Fa pocs dies ens assabentàvem de la sentència del Tribunal Superior de Justícia de Navarra que, a demanda del sindicat de metges de la mateixa comunitat autònoma, dictaminava que només un metge pot assumir la direcció d’un centre de salut. Una sentència que sembla enclavada en un passat on els metges tenien un estatus de poder per sobre de tota la resta de professionals dels centres de salut.

    Actualment, però, la realitat dels equips d’atenció primària és una altra, les relacions professionals són d’igual a igual i es basen més en la complementació i cooperació que en la jerarquia de classe professional.

    Aquesta sentència apareix el 2020, un any en què el projecte internacional Nursing Now, té com a objectius potenciar el rol de les infermeres per millorar la qualitat de les pràctiques de cura i per influir en decisions polítiques i promoure que hi hagi més infermeres en llocs de gestió. La sentència demostra que l’assoliment d’aquests objectius està molt lluny de la realitat de les infermeres d’atenció primària.

    La capacitat per a gestionar i dirigir equips d’atenció primària no és exclusiva d’un col·lectiu professional. Tampoc és un tema de professionalització com ha estat la tendència dels últims anys. Les habilitats per gestionar equips tenen a veure amb la presa de decisions, la gestió de les relacions, les habilitats de comunicació, l’escolta, la gestió de conflictes, l’ètica del dia a dia, la humilitat i l’empatia entre d’altres. Habilitats i competències que han d’estar presents en les persones que realitzen funcions de direcció i gestió i han de ser requisit indispensable per accedir a aquests càrrecs.

    A l’Institut Català de la Salut (ICS), l’organització sanitària més gran de Catalunya, el col·lectiu més nombrós és la professió infermera amb 12.662 persones, que representen un 30% de tot el seu personal (veure Memòria de l’ICS 2018). En l’àmbit de l’atenció primària (AP) la plantilla d’aquest mateix col·lectiu suma 5.385 persones, de les quals 4.810 (el 80,3%) són dones i 575 homes (el 10,7%).

    Quina és la situació en els llocs de comandament de l’AP de l’ICS?

    Dades referents a les direccions de 212 equips d’atenció primària (EAP) posen de manifest que només 34 són professionals d’infermeria (32 dones i 2 homes).

    A les 9 Direccions d’Atenció Primària (DAP) que hi ha a tot Catalunya, no hi ha cap infermera com a responsable. A les 26 direccions de Serveis d’Atenció Primària (SAP) només hi ha 2 infermeres al capdavant. Això sí, reconeixem amb orgull que la directora d’AP de l’ICS és una infermera.

    La sentència del Tribunal Superior de Justícia de Navarra i les dades que hem exposat deixen clar que estem en un model extremadament classista i piramidal i que les infermeres tenen poques oportunitats de fer valer la seva capacitat de gestió i direcció. Fet que s’agreuja pel fet de ser majoritàriament dones que pateixen discriminacions en l’accés a llocs de responsabilitat i comandament en tota mena d’organitzacions.

    Hi ha molt camí a fer per incorporar les capacitats de la professió infermera i els valors que representa, orientats més a la cura de les persones, a la proximitat i al contacte personal que a l’atenció tecnificada, distant i sovint inhumana. El posicionament de cada professió dins del sistema és reflex dels seus valors i prioritats. Per això pensem que es necessiten més infermeres en llocs de direcció i avançar cap a una major rellevància de la cura de les persones en tot el sistema sanitari, però molt especialment en l’AP.

    Aquest article és original del Fòrum Català d’Atenció Primària

  • Quo vadis, administratius de l’Atenció Primària?

    La composició bàsica dels equips d’atenció primària (EAP) estava (i està) formada per professionals de medicina (de família i pediatria), d’infermeria, d’administració i de treball social, tot i que aquestes últimes s’han anat incorporant progressivament als equips des de la reforma de l’atenció primària (AP).

    Les diferents competències de totes les professions que componen i treballen a l’AP fa que el treball en equip sigui un dels mitjans per arribar a l’objectiu de l’organització: donar la millor qualitat possible a les nostres pacients i conciutadanes, cosa difícil d’assolir sense una comunicació interprofessional empàtica, efectiva i flexible entre tots el conjunt de l’equip.

    Un dels col·lectius professionals que més canvis ha viscut en els últims anys ha estat el del personal administratiu. Sobretot des de la incorporació de les tecnologies de la informació i la comunicació (TIC) en les activitats del dia a dia. La progressiva informatització dels registres clínics i dels procediments ha afectat el personal sanitari, però on es fa més palès aquest canvi és en l’àmbit administratiu, que després de passar per diferents denominacions, ara es diuen personal de Gestió i Serveis (GiS). Algunes de les seves funcions ara les fan màquines: les cites prèvies ara es poden concertar per internet i altres gestions es poden fer a través de «la meva salut». Ja no busquen ni arxiven històries clíniques en paper, molts tràmits es fan des de dins de les consultes…, però són més necessàries que mai en els centres d’atenció primària (CAP), tant en l’atenció directa presencial o per telèfon, com en molts procediments que han de passar per les seves mans: derivacions, parts d’incapacitat laboral, programacions, etc.

    Ni el servei de GiS ni les companyes i companys que el formen són secundaris en un EAP. Ben al contrari, són la primera cara visible i la primera impressió que rep una persona quan entra en un CAP. El seu paper d’intermediari entre pacients i professionals d’infermeria, medicina o treball social que les atendran fa que siguin un element clau per fer possible l’encaix de la demanda amb la resposta assistencial que pot donar l’equip. No és una activitat mecànica com podria fer una màquina, sinó que al servei d’admissions comença una relació interpersonal que conté l’acollida, l’escolta i l’adequada lectura de les necessitats que s’expressen. Dirigir-les a la professional adient, facilitar dia i hora i inserir-les en una agenda és el primer pas per a una atenció de qualitat i pot condicionar la relació posterior amb les professionals «de dins» o fins i tot el grau de resolució dels problemes de salut.

    El contacte de proximitat que estableix el personal de GiS amb les persones usuàries d’AP aporta una visió diferent de la que es pot tenir des de dins dels despatxos, perquè hi ha un tipus d’informació que només elles poden copsar: dificultats d’accés per horaris, dificultats de desplaçament, problemes per entendre les recomanacions, els circuits…, o situacions en què hi pot haver una vulneració de drets de les persones excloses del sistema. També, les satisfaccions o les queixes del CAP o d’altres serveis. La seva visió és complementària a la que pot tenir una infermera o una metgessa. Per tant, han de ser reconegudes i han de participar en les decisions que pren l’equip. No són personal de segona, com de vegades se les considera, ni s’han de limitar a dur a la pràctica allò que decideix la resta de l’equip. El seu criteri a l’hora de tractar temes organitzatius, o fins i tot assistencials, és fonamental.

    Segurament hi ha diversitat de «models» del treball administratiu i de la seva integració en els EAP, a causa de la manca de regulació d’aquest tipus de tasques i a la manca d’un perfil professional definit. Aquests van ser temes tractats en la XII Jornada d’administratius sanitaris de l’ICS, que potser afecten més al personal administratiu d’AP, perquè les seves funcions estan menys definides que en l’àmbit hospitalari.

    La manca de previsió de l’Institut Català de la Salut (ICS) ha comportat que el col·lectiu de GiS sigui un grup heterogeni conformat per persones amb perfils curriculars dispars i sense una formació homogènia. Ens trobem amb la coexistència de diferents categories professionals, com són les zeladores (figura que ja està desapareixent), auxiliars administratius i administratives, que a la pràctica fan la mateixa feina, però reben sous diferents. Aquestes disparitats han comportat, de vegades, certes dificultats per afrontar els nous reptes que se les ha requerit. La tradicional mirada del mateix col·lectiu sobre la feina que exerceix en l’equip ha de canviar i anar cap a un paper més proactiu en tota la dinàmica de l’equip i en la relació amb les i les pacients i persones usuàries dels CAP.

    De fet, el personal administratiu dels EAP assumeix avui en dia tasques molt diverses i que requereixen coneixements, competències i habilitats específiques i molt complexes per:

    • Atendre i saber escoltar les necessitats de la població, ja que cal saber preguntar amb delicadesa quina és la demanda per a poder canalitzar-la de la manera més eficaç.
    • Conèixer la burocràcia que implica la gestió de la targeta sanitària, cada cop més complexa perquè cal detectar la situació de cada persona i donar-li la informació personalitzada necessària perquè pugui exercir el seu dret a ser atesa.
    • Utilitzar les aplicacions informàtiques que s’utilitzen per a la gestió de les derivacions i exploracions complementàries.
    • Treballar en equip, ja que el personal administratiu és el que, dins dels EAP, treballa més colze a colze amb les companyes (metgesses i infermeres passen moltes hores tancades a la consulta, amb pocs espais comuns).
    • Reconèixer situacions de risc que requereixen atenció urgent.
    • Tenir al cap els fluxos de proves i serveis de la complexa xarxa sanitària.

    Dins del mateix col·lectiu, el blog Tras el mostrador demana avançar cap a un nou rol que potenciï les oportunitats que ofereixen les TIC i una major especialització, fusionant aspectes administratius i sanitaris, per facilitar la consulta mèdica i prenent part activa tant en la promoció de la salut com en la investigació en temes de gestió sanitària. Està clar que la tan demanada implantació de la figura de l’administratiu sanitari es fa cada dia més necessària i aconseguir dotar de sentit i recursos aquesta figura és el principal repte al qual ens enfrontem tots aquells que creiem en la importància de la seva feina.

    Qualsevol canvi requerirà major implicació i formació i ha d’anar acompanyat d’un reconeixement salarial que valori la tasca d’aquestes professionals i atregui a més persones que aportin valor afegit a l’organització. Cal dir que el col·lectiu de GiS és el pitjor pagat dins dels EAP i que han patit les retallades de manera més crua perquè partien de nivells salarials molt més baixos. També és el col·lectiu en el qual, dins de l’ICS, més ha augmentat la precarietat, passant d’un 6,5% de contractes eventuals el 2010, al 10% l’any 2015, tal com explicàvem en l’entrada al nostre blog Atenció Primària, atenció precària. Així mateix, cal desenvolupar una carrera professional que permeti compensacions salarials complementàries i doni projecció de futur al personal administratiu.

    Finalment, la professionalització del col·lectiu exigeix una formació contínua adequada a les seves necessitats, inclosa la formació en valors en l’atenció que donen a la ciutadania. També implica incentivar la recerca i implantar estímuls curriculars. Tot això fomentarà major implicació en la feina i en l’equip i, al cap i a la fi, repercutirà en la millora de l’atenció a la usuària.

    Aquest és un article original de la web del FoCAP