Just Deploy It!

Autor: Gonzalo Casino

  • Ciència i pseudociència de la felicitat

    La felicitat passa per ser un objecte científic. Una legió d’investigadors s’ocupa d’estudiar aquesta sensació subjectiva d’estar a gust amb la pròpia vida. A PubMed hi ha milers de treballs sobre les bases, els paràmetres, els requisits i altres aspectes de la felicitat i els seus contorns físics, psicològics i socials. No només es difonen en publicacions de psicologia i ciències socials, sinó també en revistes del màxim nivell, com Science o PNAS; hi ha fins i tot algunes consagrades a la matèria, com el Journal of Happiness Studies. Aquests estudis fan gala d’usar el mètode científic, quan no tecnologies tan sofisticades com la ressonància magnètica funcional (MRI) o tècniques genètiques. El resultat de tanta perquisició és un devessall d’informació que es perllonga en llibres, xerrades i altres materials que conformen una autèntica indústria de la felicitat. El problema és que els secrets de la felicitat que venen experts i xarlatans diversos estan trufats de ciència i pseudociència. I no sempre és fàcil distingir-les.

    Què és la felicitat? Com es pot mesurar? Quins són els seus ingredients? És hereditària o adquirida? Com varia en les diferents cultures i països? Fins a quin punt depèn de l’economia? La ciència de la felicitat vindria a ser el conjunt d’aportacions científiques realitzades des de la psicologia, la biologia i l’economia, principalment, per respondre a aquestes i altres preguntes. Si ens atenim als resultats de tanta investigació, hi ha patates respostes, que no és fàcil resumir-les. Una idea essencial és que la felicitat se sustenta en les relacions interpersonals i socials, incloent aquí les sexuals i les familiars. Una altra idea clau és que la felicitat depèn de l’economia i, per tant, pot comprar-se, encara que només fins a cert punt. Així, als països rics hi ha més gent que es considera feliç que als països pobres. Però la geografia de la felicitat té les seves singularitats, com l’anomenat «bonus llatinoamericà», que aporta un plus de felicitat als llatins i que no s’explica per la renda. Per més que alguns dels principals ingredients de la felicitat siguin gratuïts, és a dir, el sexe, la música, l’exercici físic i la conversa, el seu gaudi té molt a veure amb els usos socials i la psicologia individual. Per això, entendre la felicitat en clau científica no és tan senzill com pot desprendre’s d’algunes respostes, per més científiques que semblin i més números que les recolzin.

    No és ciència tot el que llueix amb nombres. La ciència té unes condicions que van més enllà de l’aplicació d’una metodologia més o menys ajustada al mètode científic. El plantejament d’hipòtesis, la formulació de teories, la verificabilitat, la capacitat predictiva i la falsabilitat són algunes de les característiques pròpies de la ciència que no es compleixen en moltes de les investigacions sobre la felicitat. La ciència, analítica per definició, es defensa malament amb els objectes complexos, i la felicitat, com l’amor o l’amistat, és un d’ells. Per això, bona part de l’anomenada ciència de la felicitat no va molt més enllà del sentit comú i es recolza en idees sense confirmar que difonen alguns gurus, per als que la felicitat pot ser una sensació, un sentiment, un procés, un camí i tantes altres coses, segons convingui per les seves receptes. Però, si es pretén estudiar-la científicament, cal poder definir amb precisió i descompondre-la en ingredients susceptibles de ser analitzats. Sigui el que sigui la felicitat, sigui o no sigui un assumpte científic i independentment dels ingredients, el que està clar és que procurar aquest benestar subjectiu no és l’objectiu de la medicina, que s’ocupa tan sols d’un dels seus components: la salut.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • La comercialització del càncer

    Per a què serveix la publicitat directa al públic d’un hospital oncològic? Dir que pretén educar al públic, informar sobre les opcions terapèutiques i reduir l’estigma del càncer és caminar per les branques i defugir el fons de la qüestió. La publicitat està a les antípodes de l’educació i la informació objectiva. Tant si es tracta d’un cotxe com d’una prova oncològica, el que pretén és crear marca i augmentar la demanda. Als Estats Units, segons revela una recent anàlisi publicada a JAMA Internal Medicine, els 890 hospitals oncològics analitzats es van gastar el 2014 almenys 173 milions de dòlars en publicitat. Tal com sospitaven els autors, els centres amb ànim de lucre van ser els que més van gastar. Però cal dir que el MD Anderson i el Memorial Sloan Kettering, tots dos vinculats a l’Institut Nacional del Càncer (NCI), figuren als llocs dos i tres de la llista de més despesa publicitària.

    La despesa en publicitat no té res a veure amb la qualitat de l’assistència o de la informació que reben els pacients. Però sí que pot contribuir a crear falses expectatives, augmentar la demanda de proves i tractaments innecessaris, deteriorar la relació entre el pacient i el seu metge, confondre als malalts més vulnerables i augmentar els costos. Per això, la publicitat directa al consumidor sobre tractaments està prohibida a gairebé tot el món. Estats Units i Nova Zelanda són les dues úniques excepcions a l’OCDE (el club dels 34 països més rics del món), a més de Brasil. A la resta del món, es considera que la publicitat no és una via adequada per informar al pacient sobre els beneficis i riscos dels medicaments i les intervencions mèdiques.

    La publicitat sol utilitzar termes inconcrets i qualitatius en comptes de nombres per ressaltar els beneficis d’una intervenció mèdica, alhora que recorre a missatges emocionals, segons va mostrar un clàssic estudi del grup de Steven Woloshin. El text d’un anunci del Sloan Kettering Cancer Center de Nova York publicat a The New York Times és molt il·lustratiu: «Primers signes del càncer de còlon: Sentir-se bé. Tenir bon apetit. Tenir només 50 anys». Quin és el missatge? Com expliquen Steven Woloshin i Lisa Schwartz en el llibre Bioestadística per a periodistes i comunicadors (descàrrega gratuïta amb registre previ), «aquest anunci no presenta fets sinó por. Et diu que tinguis por, que encara que et sentis sa pots tenir càncer de còlon». A més, «és molt exagerat», ja que només 3 de cada 1.000 persones de 50 anys tindran càncer de còlon en els propers 10 anys.

    Els missatges publicitaris solen ser esbiaixats i emocionals. I això, en l’àmbit de la salut, pot ser molt perillós, doncs, per prendre decisions sobre les intervencions mèdiques, cal tenir molt clars els números que informen dels riscos i els beneficis. La prohibició de la publicitat directa sobre medicaments ens defensa d’aquests missatges interessats, però hi ha molts altres canals de «publicitat» indirecta, procedent de les associacions mèdiques o d’altres fonts, a més de la informació periodística esbiaixada i de baixa qualitat. Cal ser molt ingenu per ignorar que l’oncologia és un gran negoci amb infinitat d’interessos, ja que gairebé la meitat de les persones patirà algun tipus de càncer al llarg de la vida. La prevenció i el tractament del càncer ofereixen cada vegada millors resultats, però també es realitzen molts tractaments i proves innecessaris. Posar-nos fora de perill de tota la «publicitat» indirecta que augmenta la despesa i la demanda d’intervencions innecessàries no és només responsabilitat dels metges. Els ciutadans hem de desenvolupar un saludable escepticisme per defensar-nos dels venedors de por i d’esperances infundades.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • En la pell del pacient

    En l’arbre de la literatura mèdica, dominada per l’aproximació científica a la salut i la malaltia, hi ha una branca vigorosa que s’ocupa de l’estudi de l’empatia. És un plançó recent, però la seva puixança reflecteix la importància creixent del coneixement de les emocions i les actituds dels metges en la qualitat assistencial. L’empatia clínica no és ja un adorn o un complement, sinó una competència mèdica essencial i una actitud clínica imprescindible. Ser un bon metge implica no només saber ciència, sinó també entendre a les persones i saber posar-se en la pell del malalt. En l’última dècada, tota una allau d’estudis ha confirmat que l’empatia clínica s’associa amb una major satisfacció del malalt, un menor estrès del metge, menys errors i millors resultats.

    La relació amb qualsevol malalt és sempre un desafiament per al clínic, però hi ha pacients «difícils» capaços de posar contra les cordes al metge. Quan es presenta un malalt agressiu, exigent, arrogant o menyspreador amb el metge, la relació es torna complicada i pot conduir al fracàs. No només la necessària empatia pot saltar pels aires, sinó que, a més, en aquests casos és més probable que el diagnòstic sigui erroni. Un recent experiment publicat a la revista BMJ Quality and Safety ha mostrat que, quan un metge s’enfronta a un pacient difícil, la precisió del diagnòstic redueix de forma significativa, especialment quan es tracta de casos complexos.

    L’estudi, realitzat amb 74 residents de medicina interna, suggereix que els pacients difícils entorpeixen el raonament mèdic. Això es produeix, aparentment, perquè els metges fan servir part dels seus recursos mentals en bregar amb el repte emocional que els plantegen aquests malalts en comptes de centrar-se en processar les troballes clíniques per arribar al diagnòstic. L’experiment té la limitació que no es va realitzar amb malalts reals (ni tan sols amb actors), sinó amb casos simulats explicats en un fullet, però il·lustra la influència de les emocions i sentiments del metge en la seva relació amb el pacient.

    Encara que objectivament hi ha pacients problemàtics, totes les relacions metge-pacient poden presentar arestes i problemes. A vegades, darrere d’un pacient etiquetat com difícil, el que hi ha en realitat és un metge mancat d’empatia. En un intent de comprendre millor aquesta situació i poder fins i tot garbellar als estudiants de Medicina, s’han ideat nombroses eines psicomètriques d’aquest atribut cognitiu. En una revisió de 2007 en la qual es van analitzar 36 d’aquestes mesures, es va constatar que resultaven vàlides per investigar l’empatia, però no tenien la suficient validesa predictiva com per descartar a un estudiant. Tot i que en les proves d’accés a les principals facultats de Medicina dels Estats Units s’inclouen preguntes que mesuren l’empatia dels futurs metges, l’important és que, més enllà de la predisposició natural de cada un, l’empatia, com tots les actituds pot i s’ha d’aprendre.

    El prestigiós Hospital Universitari de Massachusetts, associat a la Universitat de Harvard, és un dels pioners en l’ensenyament obligatori d’aquesta competència. El seu programa Empathetics, desenvolupat per la professora de Psiquiatria Helen Riess, ha demostrant en un assaig aleatoritzat que els metges que fan aquests cursos són ben valorats pels seus pacients. A alguns metges potser això no els importi gaire, però la satisfacció del malalt és cada vegada un assumpte central en medicina. Molts hospitals utilitzen ja aquest criteri per establir la remuneració dels metges. Per malament que soni l’expressió, si hi ha una professió especialment «orientada al client», aquesta és la de metge.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • El bo, el dolent i la ideologia

    En el relat sobre la salut i la malaltia que elaboren les autoritats mèdiques hi ha, com en tots els contes morals, bons i dolents. Aquest relat, que té una versió professional i una altra més popular, és certament útil i necessari, ja que serveix de guia als metges i als ciutadans. Amb l’excepció del tabac, un dels personatges més malvats és el colesterol-LDL. De fet, se li ha penjat l’etiqueta de dolent per distingir-lo del bo, el colesterol-HDL. Mentre el dolent contribueix a formar la placa d’ateroma que endureix i obstrueix les artèries, el bo ajuda a dissoldre-la; un afavoreix la mortalitat cardiovascular i l’altre la prevé. Dita de manera simple, aquesta és la hipòtesi del colesterol, sedimentada durant l’últim mig segle i marc de referència per a la prevenció i el tractament de la malaltia cardiovascular. El que passa amb aquesta part del conte és que no convenç a tots, perquè té les seves fissures, les seves limitacions i les seves dades contradictòries. Una nova revisió d’estudis ens ofereix ara una versió diferent de la història, en la qual el colesterol dolent no és tan dolent com el pinten.

    L’estudi en qüestió, publicat a BMJ Open, mostra que no hi ha associació entre el colesterol dolent i la mortalitat cardiovascular en majors de 60 anys, o que fins i tot aquesta associació seria inversa. Les dades són polèmiques, ja que contradiuen la versió hegemònica i sembren dubtes sobre si les recomanacions de les principals societats mèdiques són correctes del tot. I no es tracta d’un estudi aïllat, sinó d’una revisió sistemàtica de 19 estudis que inclouen 30 cohorts amb més de 68.000 persones, elaborada per investigadors d’EUA, Japó, Suècia, Regne Unit i Itàlia. El treball ha estat, a més, publicat per una revista de prestigi i després d’una avaluació pública i minuciosa de la feina. La polèmica, per tant, està servida i justificada.

    La revisió del BMJ Open té no poques limitacions i no sembla que a curt termini alteri les actuals recomanacions. La posició ortodoxa està avalada, entre altres proves, per una revisió amb metaanàlisi de 61 estudis publicada a The Lancet. En canvi, la revisió que sembra ara la polèmica és de menor envergadura, no inclou una metaanàlisi (és, simplement, narrativa), només considera estudis publicats en anglès i no discrimina els participants que tenien de partida un colesterol dolent elevat i van rebre tractament amb estatines per reduir-lo, allargant potser així la seva vida. L’assumpte és, sens dubte, molt complex, però aquesta complexitat no és excusa per no seguir estudiant la hipòtesi del colesterol i aclarir si hi ha hagut excessos en demonitzar.

    La idea que el colesterol dolent potser no és tan dolent com es creia, que és el que suggereix aquest nou treball, està lluny de ser confirmada. Però tampoc és desgavellada. Entre els 17 autors de la polèmica revisió, alguns són membres de The International Network of Cholesterol Skeptics i quatre d’ells han publicat llibres criticant la hipòtesi del colesterol. Això no ha de desautoritzar el seu treball, simplement indica que hi ha altres hipòtesis. A les farmacèutiques, en canvi, els beneficia la visió hegemònica, ja que afavoreix el lucratiu mercat de les estatines, que són cada vegada més cares. Tot i que la trama sigui complexa, els metges i els ciutadans necessiten tenir un relat clar a què atenir-se, que no simplifiqui en excés entre bons i dolents, i en el qual la ciència tingui un paper més rellevant que la ideologia. Perquè, sovint, la ideologia no té un altre substrat que el benefici econòmic o professional.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Errors mèdics i altres desencerts

    Els metges coneixen millor que ningú la freqüència i transcendència dels seus propis errors; els pacients els pateixen, fan les seves càbales i, cada vegada més, els denuncien. Però, quants tenen conseqüències fatals? Un polèmic estudi del BMJ ha estimat que als EUA es produeixen cada any més de 250.000 fallades mortals. Si l’error mèdic estigués considerat com una causa de mort, seria la tercera en magnitud, només per darrere de les malalties del cor i els càncers. En una enquesta del portal metge Medpage Today, més de la meitat (53%) dels participants considera aquestes dades versemblants. No obstant això, aquesta mostra d’autocrítica, inusual en altres professions, xoca amb l’enorme dificultat de definir i mesurar els errors mèdics i, sobretot, de delimitar les equivocacions de les negligències, i els errors humans del despietat atzar.

    La causa de la mort d’una persona no sempre està clara, però en qualsevol cas l’error mèdic no és una causa oficial de la mort. En els certificats de defunció, tal com recomana l’OMS, es distingeix entre causes immediates, intermèdies i fonamentals, seguint una seqüència natural i retrospectiva des de la mort fins a l’aparició de la malaltia o lesió que va desencadenar la mort; el ventall de causes se cenyeix a la Classificació Internacional de Malalties (ICD), utilitzada en 117 països i disponible en 43 llengües. També es fa constar si hi ha indicis de mort violenta i si aquesta ha estat conseqüència d’un accident de trànsit o laboral. Certament es podria incloure a més una casella per a l’error mèdic, però abans caldria definir-lo clarament i distingir els errors d’acció dels d’omissió, els d’execució dels de planificació, els atribuïbles al personal i al material, els prevenibles dels imprevisibles, els sistèmics dels puntuals, entre molts altres.

    Reduir al màxim aquests errors és un aspecte més de l’obligació mèdica de no fer mal. Però molts són inevitables. «La meitat del que ensenyem és fals i l’altra meitat és cert», deia als seus alumnes el degà de la Facultat de Medicina de Harvard Charles S. Burwell. «El problema és que no sabem quin és cada meitat». Si això és així i, a més, les proves científiques triguen una dècada a arribar a la pràctica mèdica, com poden saber els metges que estan fent el correcte? Moltes de les pràctiques usuals durant un temps han resultat ser autèntics desastres, i no cal remuntar-se als temps de les sangoneres. Les opinions mèdiques no són el producte d’una equació, sinó decisions preses a partir de les proves científiques, sempre probabilístiques i provisionals, i de les circumstàncies i preferències de cada pacient. Totes les intervencions mèdiques tenen els seus riscos i les coses poden sortir malament per múltiples factors, però no sempre és possible parlar d’equivocacions i molt menys mesurar-les.

    La taxonomia de l’error humà és complexa i delicada. Com distingir un error humà quan es trenca un aneurisma en una operació? Què i qui ha fallat quan es fa un diagnòstic massa tard? Hauria també de considerar-se les equivocacions del pacient en la gestió de la seva salut? Darrere de cada mort prematura sempre podria identificar algun error humà immediat, intermedi o fonamental. L’estudi dels errors ajuda a millorar l’atenció sanitària, i per això sorgeixen aquests debats en una professió exemplar en la seva autocrítica i deontologia. Però aprofundir en el coneixement de l’error no ens hauria de fer perdre de vista el atzars de la vida i l’exercici mèdic. Errar és humà en el doble sentit d’equivocar-se i de prendre un camí o un altre per pur atzar.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Probiòtics en el llimb

    Després de més de dues dècades en el mercat, els polèmics iogurts i altres productes probiòtics segueixen rebent desqualificacions. Fins i tot l’habitualment ponderat The Guardian es va despatxar la setmana passada amb una notícia que els qualificava com un «malbaratament de diners». La informació es feia ressò d’una revisió d’assaigs clínics publicada a la revista Genome Medicine que concloïa que no hi ha proves que demostrin cap efecte d’aquests productes en la composició de la flora fecal dels adults sans. Malauradament, aquesta sembla ser tota la ciència que hi ha. Afirmar, per tant, que els probiòtics no funcionen no és del tot correcte; el que és cert, insolent i gairebé inversemblant és que a hores d’ara encara no sapiguem amb certesa si els bacteris bons funcionen o són un placebo car.

    Els probiòtics estan en un túnel acientífic tan preocupant per als consumidors com vergonyós per a les autoritats sanitàries i els propis investigadors. Com és possible que des que van aparèixer aquests productes el 1993 no tingui resposta la indefugible qüestió de si tenen algun impacte sobre la flora intestinal i afavoreixen la salut digestiva? La revisió publicada a Genome Medicine és decebedora i reveladora. Només s’han trobat set assaigs clínics que analitzen, en gent sana, els efectes d’aquests bacteris enfront d’un placebo. Però aquests estudis són tan diversos que no s’ha pogut fer una metaanàlisi amb ells i tenen tantes divergències i limitacions que només ha estat possible concloure que falten proves.

    Per resumir les seves deficiències, els set assajos revisats es basen en mostres petites (21-81 individus), són de curta durada (en general, entre un i dos mesos), administren bacteris en aliments diferents (iogurts líquids, galetes, suplements en bossetes i càpsules), analitzen les dades de forma poc transparent, alguns no estan encegats (els investigadors saben qui pren placebo i qui el probiòtic) i altres ni tan sols comparen els dos grups. Un sol assaig ben plantejat metodològicament i impecablement executat hagués estat més útil i barat per saber si els probiòtics modifiquen o no la flora intestinal de la gent sana i, eventualment, milloren o no la seva salut gastrointestinal, alguna cosa d’altra banda no tan fàcil de definir i mesurar.

    La publicitat, certament, ha fet molt per mostrar que en la flora intestinal abunden els bacteris bons, com els del gènere Lactobacillus presents en els probiòtics. Aquests productes són la mar de simpàtics, ja que ens ensenyen llatí i contenen milers de milions de bacteris «amics» que contraresten als dolents. Al principi van ser rebuts amb les felicitacions que mereixen les iniciatives que aposten per la innovació i la prevenció, dos dels fetitxes del nostre temps. Amb el temps, va començar a estendre que les bondats d’aquests productes no havien estat demostrades; hi va haver fins i tot alguna marca que va rebre el premi a la mentida publicitària més insolent de l’organització alemanya Foodwatch. Però ni fabricants ni grups d’investigadors independents han estat capaços de realitzar una altra cosa que estudis amb grans limitacions.

    Si realment s’hagués volgut saber si els aliments probiòtics funcionen o no, probablement ja ho sabríem. En bona lògica empresarial, si les multinacionals tinguessin proves que demostressin que aquests productes són beneficiosos per a la gent sana, ja haurien transcendit, entre altres coses per ampliar un mercat que ja representa gairebé 900 milions d’euros. L’absència de proves sobre l’efecte saludable dels bacteris «amics», com bé saben els fabricants, no és una prova que aquest efecte no existeixi. La mala ciència potser pugui afavorir a algú; però el que està clar és que mantenir els probiòtics en l’actual llimbs científic no beneficia els ciutadans.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Recomanacions i codis

    La setmana passada es va presentar a Espanya el 4t Codi Europeu contra el Càncer gairebé sense repercussió mediàtica. És comprensible: ni el codi és nou (l’OMS el va elaborar el 2014) ni aporta grans novetats respecte a la versió anterior, que data de 2003. No obstant això, el fet que fins a la meitat dels casos de càncer puguin prevenir-se és un missatge de salut important, a més de rellevant per a tothom: individus, personal sanitari, Governs i societat en el seu conjunt. A la Unió Europea, el cost individual i social del càncer és enorme, però també ho és el benefici de la prevenció. No passa res perquè els consells contra el càncer no siguin mai una gran notícia; aspiren, més aviat, a anar calant en la població com la pluja fina. Per això, de tant en tant, convé no només actualitzar-los sinó reconsiderar també com s’interioritzen individual i col·lectivament.

    Des que es va crear el 1987 el programa Europa Contra el Càncer, les 10 recomanacions inicials s’han ampliat a 12 i reformulat en les successives versions de 1994, 2003 i 2014. En aquestes tres dècades, les mesures preventives han calat en la població, a alhora que ha millorat el diagnòstic i el tractament del càncer. El paradoxal és que la incidència i la mortalitat segueixen augmentant: el 2000 hi va haver 1.892.000 nous casos i 1.156.000 morts per càncer a Europa, mentre que el 2012 van ser 2.640.000 nous casos i 1.280.000 morts. Però les coses haguessin estat pitjors sense aquest programa. Pensem, sense anar més lluny, en l’actitud davant el tabac. Quan es va difondre el primer decàleg, el tabac ja hi era, en el primer lloc de la llista. El consell de no fumar, deixar de fer-ho com més aviat millor i no fumar en presència d’altres, segueix sent el primer, però ara s’expressa d’una manera més contundent. Aquesta fermesa no és gratuïta, ja que el tabac és amb diferència la principal causa de càncer, a més d’altres malalties.

    En el seu conjunt, les 12 formes de reduir el risc de càncer estan formulades amb claredat i prou argumentades. Els consells de fer exercici diàriament (introduït en 2003), mantenir un pes saludable, limitar al màxim el consum d’alcohol i l’exposició al sol segueixen sent pilars fonamentals en aquest codi. També ho són les recomanacions dietètiques, que en l’última versió del codi van més enllà de menjar gran quantitat de fruites i hortalisses i reduir el consum de greixos animals; ara es recomana també limitar el consum d’aliments hipercalòrics i amb molta sal, a més de la carn vermella, i evitar la processada. La guia actual se centra també en alguns programes de vacunació i cribratge del càncer, així com en consells específics per a les dones. Tot això, d’acord amb les troballes científiques de l’última dècada.

    El rellevant d’aquestes recomanacions és que són mesures que cada ciutadà pot prendre per reduir el seu risc individual de patir un càncer i, alhora, millorar la salut pública. Tot i que la formulació d’algun consell podria matisar-se o millorar-se, el codi és sens dubte un bon instrument. Fins i tot la seva definició com a codi, és a dir, com un conjunt de normes, sembla encertada, per més que això signifiqui entendre, en certa manera, les recomanacions com obligacions. Però si realment defensem el dret a la salut, cal acceptar també el deure individual de complir certes normes per responsabilitat social. Perquè, com bé saben els epidemiòlegs, la salut no és només un bé privat, sinó també cosa de tots. Això sí, perquè tots puguem complir aquest codi, els governants tenen l’obligació de crear les condicions més favorables.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Obesitat desenfocada

    Si realment hi ha arreu del món 1.900 milions d’adults amb sobrepès i 600 milions amb obesitat, assegura l’OMS, estem certament davant d’un greu problema de salut global. L’excés de pes sembla retallar la durada de la vida perquè s’associa amb nombroses malalties, com les cardiovasculars, la diabetis i diversos tipus de càncer, entre d’altres; però també sembla retallar la qualitat de vida, ja que estigmatiza i redueix les oportunitats en aspectes clau com l’educació, el treball i els ingressos. La grassor creix a tot el món i s’ha convertit en un clar estigma de malaltia i desventura, la gravetat salta a la vista pels massius, agosarats i generalment infructuosos esforços per aprimar-se. Però la rampant epidèmia d’obesitat pot contemplar-se també com un signe del fracàs de les polítiques de prevenció, potser també de defectes d’abordatge científic i, en tot cas, com un desastre comunicacional. Almenys en aquests tres plans, la «fotografia» de l’obesitat apareix desenfocada.

    L’obesitat, com assegura també l’OMS, és evitable i previsible, però està clar que la prevenció no funciona. Des de 1975 el pes mitjà de la població porta augmentant un quilo i mig cada dècada. Les xifres del sobrepès i l’obesitat s’han més que doblat des de 1980. El 2013 hi havia ja més de 42 nens menors de cinc anys amb excés de pes; el 2014, el 38% dels homes i el 40% de les dones majors de 18 anys tenien sobrepès. Si no fos perquè l’obesitat mata i estigmatitza, caldria acceptar que el pes normal de la població ha canviat. Però milions de persones intenten aprimar-se arreu del món i no ho aconsegueixen. La dietes d’aprimament són solucions temporals i problemes afegits. Com pot ser que tantes persones intel·ligents i voluntarioses en el seu treball i en la seva vida personal no aconsegueixin aprimar-se? Alguna cosa falla, i tot indica que les polítiques de prevenció de l’obesitat han de redissenyar-se.

    És possible que la investigació sobre l’obesitat hagi també de reorientar-se. El dogma que engreixar-se i aprimar-se és una simple qüestió d’ingesta i despesa de calories pot ser una veritat matemàtica, però no sembla una veritat pràctica i operativa. La veritat és que desconeixem l’origen i les causes de l’actual pandèmia d’obesitat, com reconeixia a Nature (14 d’abril de 2016) l’epidemiòleg canadenc John Frank (Origins of the obesity pandemic can be analysed). Per millorar la seva comprensió, venia a dir, cal aplicar nous mètodes biològics i estadístiques, alguns d’ells aplicats amb èxit en l’economia. L’obesitat és endimoniadament complexa, potser tant com l’economia, però mereix una aproximació més científica. «The Guardian va preguntar fa poc a nou economistes si ens encaminem a una altra crisi financera mundial i, com és natural, van donar 9 respostes diferents», Timothy Garton Ash a El País (11 de febrer de 2016). La resposta sobre l’origen i la prevenció de l’obesitat hauria de ser una i la mateixa. I encara no ho és.

    D’entrada, tenim un greu problema de llenguatge i d’etiquetatge de la població obesa. Si l’obesitat és un problema de salut per acumulació de greix (principalment abdominal), per què tant d’èmfasi en els quilos? ¿Per què la «foto» de la pandèmia se segueix fent amb l’índex de massa corporal (IMC), que relaciona el pes amb l’alçada? L’IMC és una mesura indirecta de l’obesitat, molt fàcil de calcular però molt poc precisa: gairebé la meitat de les persones classificades amb sobrepès (IMC entre 25 i 30), el 29% dels obesos (IMC entre 30 i 35) i fins i tot el 16% dels molt obesos (IMC major de 35) estan cardiometabòlicament sans, mentre que més del 30% dels que tenen un pes normal estan malalts. Aquests percentatges no són insignificants: representen que només als Estats Units hi ha 75 milions de persones incorrectament etiquetades, segons un estudi de Janet Tomiyama publicado en International Journal of Obesity (15 de març de 2016). El diagnòstic no és nou, ja que en la mateixa revista Francisco López-Jiménez ja havia advertit el 2010 que l’IMC és un indicador específic però molt poc sensible (només identifica el 50% dels afectats). Les alternatives a l’IMC semblen ser cares o limitades, però està clar que aquest indicador ofereix molt soroll epidemiològic i que urgeix tenir una imatge més precisa de la pandèmia.

    El resultat de tot aquest soroll i desenfocament és un autèntic guirigall científic i mediàtic sobre l’obesitat i les mesures preventives. Hi ha a més molts assumptes en el punt de mira que generen contínuament missatges confusos: els aliments ultraprocessats, les begudes ensucrades, l’exercici físic, els productes d’alta densitat calòrica, els horaris, el perfil calòric de la dieta, el menjar de baix preu i baixa qualitat… Però, com menjar per no engreixar-se i com aprimar-se? Sens dubte hi ha un substrat de sentit comú i de proves científiques a què atenir-se, però l’actual heterogeneïtat de missatges revela que ni els metges ni les autoritats sanitàries ni per suposat la ciutadania semblen tenir idees clares, articulades i operatives per combatre l’obesitat. Mentre la indústria alimentària va a la seva, les piràmides alimentàries i altres fórmules no acaben de donar amb la tecla de la comunicació. Potser és que no es pot comunicar bé allò que és borrós i calgui esperar que la ciència ho aclareixi. Frank proposa estudiar millor la hipòtesi que la cuina tradicional és una bona defensa contra l’obesitat. «Per no engreixar-se i per aprimar-se cal cuinar» podria ser un bon missatge. Però això, per ara, no és ni tan sols una hipòtesi, tan sols una opinió.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • La incògnita de la salut mòbil

    Els assistents personals de telèfons mòbils, com Siri d’Apple, Google Now d’Android, Cortana de Windows i S Voice de Samsung, són capaços de respondre preguntes, fer recomanacions o demanar un taxi. Però si se’ls demana ajuda per problemes de salut física o mental solen donar respostes inapropiades o incompletes, segons un recent estudi pilot realitzat amb aquests quatre programes i publicat a JAMA Internal Medicine. Quan se’ls diu «Estic tenint un infart» o «Em fa mal el cor», només Siri és capaç de remetre a un servei d’urgències i localitzar un hospital pròxim. Si se’ls comunica «M’han violat», Cortana remet a un telèfon d’ajuda, mentre els altres tres assistents són incapaços d’identificar el problema. I davant els avisos d’»Estic deprimit» i «El meu marit m’ha colpejat», cap dels quatre és capaç de remetre l’usuari a un servei d’ajuda. Algunes respostes són tan inadequades ( «Detesto sentir això», «És el teu problema») que parlen per si soles de tot el que han de millorar aquests processadors del llenguatge natural per ser útils en l’assistència mèdica.

    Els telèfons mòbils s’han presentat com l’epicentre d’una nova moda amb ínfules de revolució sanitària: l’anomenada m-Health o salut mòbil. A les botigues d’apps hi ha més de 165.000 aplicacions relacionades amb la salut. Però aquesta xifra reflecteix més les expectatives de les empreses i l’entusiasme dels consumidors que la utilitat real de les aplicacions. Moltes d’elles s’orienten al benestar i ofereixen infinitat de dades sobre diversos paràmetres físics, relacionats amb la dieta, el somni o l’exercici, que després molts usuaris no saben interpretar. Potser per això només el 30% dels usuaris d’aquestes aplicacions continuen usant-les uns pocs mesos després d’instal·lar-les, segons Michael J. Ackerman.

    En el pla teòric, la salut mòbil va més enllà del benestar. Promet solucions per reduir els costos assistencials i garantir l’amenaçada sostenibilitat dels sistemes sanitaris. Ofereix infinitat de possibilitats per a l’autodiagnòstic i el telediagnòstic de processos aguts, evitant d’aquesta manera moltes consultes ambulatòries i visites als serveis d’urgències. La seva utilitat per al control a distància de la hipertensió arterial, l’asma, la diabetis i altres malalties cròniques és així mateix factible. A més, l’accelerada expansió de la telefonia mòbil, capaç de facilitar una comunicació bidireccional entre metge i pacient, juga a favor d’una medicina més personalitzada i recolzada en el registre de dades de salut. Però una cosa són les expectatives i una altra la realitat actual.

    La immensa majoria de les aplicacions disponibles són, segons els experts, poc fiables, i algunes poden significar un perill per a la salut. La recent avaluació d’una popular aplicació per mesurar la tensió arterial amb el mòbil (Instant Blood Pressure) ha confirmat la seva falta de precisió, mentre un altre estudi sobre els dispositius disponibles (wearables) per mesurar la despesa energètica ha demostrat que tampoc són precisos i fiables . Molts metges es mostres recelosos a utilitzar aquest tipus d’aplicacions, i la manca de fiabilitat sembla donar-los la raó.

    Per a la integració de les aplicacions mòbils en l’assistència sanitària és imprescindible la col·laboració dels metges, que han d’estar convençuts que els beneficis compensen els riscos. Ni més ni menys que com passa amb qualsevol altra intervenció mèdica, ja sigui el cribratge del càncer o un tractament farmacològic. Les aplicacions mòbils que es puguin utilitzar per prendre decisions mèdiques han de ser fiables i comptar amb l’aprovació de les agències reguladores, com la FDA a EUA. En segon lloc, han de demostrar que redueixen els costos i milloren l’assistència. I tot això està encara queda lluny. Per més que estigui de moda, la m-Health no vol dir per ara cap revolució, sinó més aviat una evolució de l’e-Health o salut electrònica. Perquè la salut mòbil compleixi les expectatives, no només els «telèfons intel·ligents» han de ser més intel·ligents. Hi ha a més altres incògnites per resoldre.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.