Just Deploy It!

Autor: Gonzalo Casino

  • Llibres de metges

    Els metges escriuen molt, i no només receptes i literatura científica. També assajos, divulgació i ficció. Entre les figures emergents, una de les més notables és l’oncòleg hindú-americà Siddhartha Mukherjee, que va guanyar el 2011 el Pulitzer de no ficció per L’Emperador de tots els mals. Una biografia del càncer. Destaquen també el cirurgià nord-americà Atul Gawande, autor de Ser mortal, un lúcid assaig sobre les mancances de la medicina al final de la vida, i el neurocirurgià britànic Henry Marsh, autor del brillant Primer de tot no facis mal, per citar només alguns dels més reeixits dels últims anys. Però la veritat és que són legió els metges escriptors que, amb la seva prosa clara i sensible, estan conquerint a milions de lectors interessats pel món de la medicina.

    Amb l’arribada de l’estiu boreal proliferen les llistes de llibres, i entre elles comencen a fer-se lloc els escrits per metges. Un bon exemple és la llista de la publicació digital STAT, The 35 best health and science books to read this summer. Medscape ofereix una selecció dels cinc millors llibres escrits per metges el 2016, complementària d’una altra anterior, Best Books by Physicians: Summer Reading List, que reflecteix la varietat d’interessos i registres dels metges escriptors. Així, entre What Doctors Feel: How Emotions Affect the Practice of Medicine, de Danielle Ofri, i How Doctors Think, de Jerome Groopman, componen una bona reflexió sobre com discorre l’ofici de metge entre la raó i l’emoció. Tot i que aquestes llistes tenen un clar biaix anglosaxó, els metges escriptors abunden en totes les èpoques i en totes les llengües. Sense anar més lluny, Intramed té una col·lecció de literatura i medicina, i el seu director, Daniel Flichtentrei, és també metge escriptor, autor del penetrant llibre de relats d’hospital La veritat i altres mentides.

    Un exemple de l’amplitud de mires dels metges escriptors és el contrast entre When Breath Becomes Air, el llibre pòstum del neurocirurgià Paul Kalanithi, que recull les seves reflexions després de ser-li diagnosticat un càncer de pulmó, i El gen.Una història personal, el magistral relat de Mukherjee sobre el descobriment del gen i les seves implicacions sobre la condició humana. Tots dos són excel·lents narradors, però mentre Kalanithi escriu una mena d’autobiografia amb les seves vivències com a pacient terminal i el valor de la vida, Mukherjee s’interessa pel que crida l’estructura del coneixement (com ho vam adquirir i com ho fem servir fins i tot per enganyar-nos). Encara que diferents, tots dos llibres són representatius de la peculiar forma de veure el món dels clínics.

    Per què dimonis escriuen tant els metges? El metge i traductor Fernando Navarro ofereix una resposta desdoblada en el seu article Metges escriptors i escriptors mèdics. D’una banda, argumenta que l’interès de la medicina per tot el que és humà és una de les raons de què tants joves amb ànima d’escriptor i afanys enciclopedistes es decideixen a estudiar medicina; i, de l’altra, sosté que el contacte quotidià amb la malaltia és el que mou a tants metges a escriure. No en va la literatura i la medicina giren molt sovint al voltant dels mateixos temes: el dolor, la mort, el patiment, la incomprensió i altres experiències centrals de l’existència. Per això, per a molts metges, les dues activitats no són incompatibles sinó complementàries, una mena de vasos comunicants que permeten equilibrar la necessitat d’implicar-i la de distanciar-se del sofriment, de comprendre alhora de forma analítica i narrativa. Si la gent necessita llegir i escriure per a conèixer-se millor i conèixer millor els altres, podríem dir que els metges, a més, necessiten llegir i escriure per a ser millors metges.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve

  • El beure i les seves circumstàncies

    Hi ha pocs assumptes sobre l’estil de vida i la salut tan difícils de considerar objectivament com el consum d’alcohol. La dificultat no està a reconèixer els riscos de l’abús agut i, sobretot, del consum crònic, ja que està provada la seva relació amb diversos tipus de càncer, danys al fetge, la demència alcohòlica i una llista de 200 trastorns. És sabut que l’alcohol causa cada any 3,3 milions de morts (el 5,9% de la mortalitat global) i que és una de les primeres causes de morbiditat i lesions, segons dades de l’OMS. La dificultat es troba, entre altres coses, en traduir el coneixement en canvis d’hàbits, aclarir els efectes del consum lleuger i moderat (entre altres coses, per la impossibilitat ètica de realitzar assaigs clínics) i definir el llindar del consum de baix risc, encara que probablement això sigui una quimera. Un dels esculls principals, però no l’únic, és que hi ha un indissimulat anhel social que aquest límit estigui el més allunyat possible de l’abstinència. Aquest anhel té a veure amb la mil·lenària relació que té l’alcohol amb moltes societats, la seva associació amb el menjar i les celebracions, els interessos econòmics i els prejudicis dels investigadors.

    Tot i que el problema de l’alcohol té una dimensió global, Europa occidental és la regió del món on més alcohol es beu proporcionalment, mentre que al sud d’Àsia o el nord d’Àfrica amb prou feines es beu (al mapa mundial del consum d’alcohol de Worldmapper il·lustra gràficament aquestes diferències). I és també la zona on més begudes alcohòliques es produeixen i més s’investiga el problema de l’alcohol i la salut. Tot i que la bibliografia té ja dimensions oceàniques, encara queden moltes qüestions per aclarir. Mentre la relació del consum d’alcohol amb el càncer i les malalties hepàtiques està ben documentada, persisteix, per exemple, un cert debat sobre el suposat efecte cardioprotector del consum lleuger o moderat de vi, si bé cada vegada amb evidències en contra més sòlides. Els potencials efectes negatius de l’alcohol sobre el cervell i les funcions cognitives són encara més incerts i difícils d’estudiar. Un recent estudi publicat a BMJ assenyala que fins i tot el consum moderat s’associa amb canvis estructurals en el cervell, però aquesta investigació observacional, malgrat el seu rigor i amplitud, no permet concloure que causi un deteriorament cognitiu.

    La ciència pot considerar-se com un poderós instrument que a poc a poc va aportant una imatge més nítida sobre una qüestió. En el cas de l’alcohol i la salut, està clar que les dones embarassades i les persones amb certes patologies s’han d’abstenir de consumir-lo. També sembla clar que no hi ha raons de salut perquè les persones que no beuen comencin a fer-ho. Així mateix, es va imposant la idea que una persona sana que beu de forma lleugera o moderada assumeix un risc que, encara que probablement és baix, ha de ser estimat amb més precisió. Finalment, sembla definir-se cada vegada amb més claredat que no hi ha cap nivell de consum d’alcohol que sigui beneficiós i estigui exempt de riscos. No obstant això, hi ha una pregunta impertinent que no s’acaba d’afrontar: per què algunes persones beuen més del que és saludable per a elles? Beure massa, sigui el que sigui massa, és un símptoma d’alguna cosa que necessita ser estudiat millor. Per enfocar el problema de l’alcohol cal considerar les circumstàncies socials, culturals i econòmiques que influeixen en el seu consum, però també les psicològiques de cada individu. I fins i tot les mèdiques i científiques, ja que no oblidem que l’actitud dels metges cap a l’alcohol ha oscil·lat entre l’aprovació del consum controlat i la condemna, i que el 1977 The Lancet suggeria que l’alcoholisme era més una etiqueta que una malaltia.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • El conte de la súper xocolata

    La proliferació d’investigacions sobre els efectes beneficiosos de la xocolata per a la salut no és gens sorprenent, i encara ho és menys que els seus resultats es difonguin immediatament. La xocolata és un aliment molt apreciat i plaent, que té una història fantàstica i representa un negoci de 45.000 milions d’euros anuals per a la indústria alimentària, encapçalada per la Big Chocolate. Per tot això, és també un destacat objecte d’estudi nutricional i d’interès popular. Als consumidors i productors els encanta llegir que la ciència ha descobert que redueix la hipertensió arterial, prevé el càncer, deté l’estrès i ens fa més intel·ligents. Sí, tot això i molt més s’ha dit d’aquest «aliment dels déus», com el va anomenar Linneo. Però hi ha alguna cosa estranya, equivocada i pertorbadora en el fet de posar el focus d’estudi en un aliment aïllat i en realitzar més i més investigacions que, per les seves limitacions metodològiques, permeten oferir titulars simplistes però aporten conclusions molt poc sòlides.

    Un últim estudi, publicat el 23 de maig a la revista Heart, ve a concloure que la ingesta habitual de xocolata prevé la fibril·lació auricular. Aquesta arítmia cardíaca afecta una de cada quatre persones abans dels 80 anys i és una causa rellevant d’ictus, per la qual cosa sempre és benvinguda qualsevol possibilitat de prevenir-la. No obstant això, la confiança que mereixen les conclusions de l’estudi és més aviat baixa. Els resultats indiquen que la ingesta moderada de xocolata (entre dues i sis vegades per setmana) redueix l’11-20% el risc de fibril·lació auricular respecte al consum ocasional (menys d’un cop al mes). Però, com han assenyalat alguns experts, el grup de persones que amb prou feines prenen xocolata és una mica estrany. Aquestes persones tenen més hipertensió arterial, xifres de colesterol més altes, més sobrepès i, el més revelador, una prevalença de diabetis molt superior. Probablement, no prenen xocolata perquè pateixen diabetis i han de seguir una dieta especial. Una interpretació més plausible és que no sigui la xocolata el que preveu la fibril·lació auricular, sinó que és aquesta arítmia -o altres factors de risc associats- el que «preveu» la ingesta de xocolata. En qualsevol cas, un estudi observacional com aquest no permet clarificar.

    La majoria de les investigacions que pretenen mostrar altres suposades bondats de la xocolata tenen també importants limitacions, segons una revisió crítica feta pel National Health Service britànic. Així, molts dels estudis que suggereixen que el consum de xocolata redueix lleugerament la hipertensió arterial, són de curta durada (entre dues i vuit setmanes) i presenten altres debilitats. La investigació sobre la capacitat de reduir l’estrès es basa en una mostra petita i és de molt curta durada, a més de ser finançada per la indústria xocolatera. La que suggereix que prevé els ictus tampoc pot establir una relació causa-efecte i deixa oberta la possibilitat que poden ser molts els factors implicats. I, pel que fa als estudis sobre la xocolata i el càncer, només cal dir que s’han realitzat amb animals i que la seva extrapolació a humans és d’allò més incerta.

    Amb tot, el més pertorbador és la insistència a suggerir que un sol aliment atresora per sí mateix tot un cúmul de propietats per prevenir malalties i promocionar la salut. Això és tan absurd com pretendre convertir-lo en una mena de superheroi de la nutrició, quan és més que sabut, encara que mai suficientment proclamat, que els aliments han de considerar-se sempre en el context de la dieta i de l’estat de salut de cada persona. En aquest sentit, no hi ha aliments bons i dolents en termes absoluts, sinó dietes millors i pitjors. I, per descomptat, el que no hi ha és superherois ni súper aliments.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Com ho saps?

    Es parla molt d’involucrar als pacients en la presa de decisions sobre la seva salut. Del fet que cal deixar enrere el vell paternalisme i que els malalts, si volen, han de col·laborar amb el seu metge per triar el tractament més adequat. Es parla, en fi, que el pacient ha de ser el centre de la investigació i de l’assistència, ja que està clar que encara no ho és. Però, com fer-ho? Com vèncer les inèrcies, les resistències, els interessos creats?

    Encara no tenim una resposta clara, però el més semblant a un full de ruta és el llibre Testing Treatments: Better Research for Better Healthcare, una obra per a tots els públics escrita l’any 2006 per quatre autors, entre els quals figuren el metge Iain Chalmers, un dels inspiradors de la Col·laboració Cochrane, i Hazel Thornton, una pacient de càncer de mama que el 1991 va rebutjar participar en un assaig clínic perquè no es considerava prou informada per signar el preceptiu consentiment informat. El llibre està disponible en castellà (Cómo se prueban los tratamientos) i des de fa poc també hi ha una edició en català (Els tractaments, a prova).

    La medicina és, en bona mesura, un patrimoni de solucions tècniques, en actualització constant, per a tot tipus de problemes de salut. La qüestió de com sabem si funciona realment una determinada intervenció mèdica -ja sigui un tractament farmacològic, una prova de cribratge o qualsevol altra- és la pedra angular de la medicina basada en l’evidència. I aquest llibre és un recull de respostes sobre una pregunta aparentment senzilla i gairebé infantil: com ho saps? La seva intenció és estimular el pensament crític i científic per a ser capaços, entre tots, de generar i difondre coneixement mèdic de més qualitat.

    «El coneixement és un bé que gairebé mai apareix per sorpresa. No ho fa d’una manera definitiva i tampoc es distribueix lliurement ni equitativament per tot arreu», escriu en el pròleg a l’edició catalana Xavier Bonfill, director del Centre Cochrane Iberoamericà. Afegeix: «El coneixement no és pur ni absolut i per això necessitem el mètode científic per a depurar contínuament». El que passa amb el mètode científic és que ni és intuïtiu ni fàcil d’aplicar. Per això resulta aliè a tanta gent i, alhora, hi ha tanta mala ciència. Però si les preguntes essencials es plantegen amb claredat i bons exemples, com fa aquest llibre, tothom pot entendre per què calen proves imparcials per conèixer els riscos i beneficis d’una intervenció, per què bona part de la investigació no se centra en les necessitats dels pacients i de la societat sinó que respon a altres interessos, i per què és tan important que els pacients s’involucrin més en l’orientació de la recerca.

    La medicina ha canviat potser més en els últims 30 anys que en tota la seva història. El moviment de la medicina basada en l’evidència i l’abandonament gradual del paternalisme mèdic són les dues cares d’aquest canvi en potència, però encara incipient. Hi ha encara massa inèrcia i massa resistències al canvi, com adverteix Daniel Flichtentrei en el seu últim editorial d’Intramed Journal: Posverdad: la ciència i els seus dimonis, en què dissecciona alguns dels diables del pensament mèdic. Aquest llibre és un bon antídot. «S’ha de llegir en totes les escoles, i en totes les sales d’esperes», diu d’ell Ben Goldacre. Si és metge, recepti-ho als seus pacients. I, si no ho ha llegit, recepti-ho també per a si mateix.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • La marginació de la salut mental

    Els trastorns mentals són un cas a part en la medicina, quan no haurien de ser-ho. Ho anomenem malalties assumint que són malalties amb els seus mecanismes biològics, tractament i prevenció, però no ens ho acabem de creure. Hi ha tot un abisme d’oblit i negligència que separa l’atenció de les malalties somàtiques i les mentals. Les institucions sanitàries i de recerca no semblen ser conscients que les malalties mentals són la primera causa de discapacitat al món. El pressupost per a estudiar-les, tractar-les i prevenir-les és ridícul respecte al d’altres malalties, fins i tot en els països desenvolupats. Ara mateix hi ha, segons l’OMS, 300 milions de persones amb depressió en el món, i la majoria no rep cap tractament, ni tan sols en els països rics. Cada any se suïciden 800.000 persones, el 75% d’elles en països d’ingressos mitjans i baixos, i moltes com a conseqüència d’un trastorn mental o per abús de substàncies.

    Clarament no és el mateix patir una malaltia mental que qualsevol altra malaltia, com bé saben els afectats i familiars d’una persona amb esquizofrènia, trastorn bipolar, autisme o depressió. No és el mateix parlar del reg sanguini i el cor que fer-ho de la ment i el cervell. No obstant això, si la ciència rebutja la dicotomia cos-ment, per què les malalties mentals no són abordades com les altres malalties? La complexitat del cervell és una raó poderosa, però no l’única ni tampoc la més important. La psiquiatria no acaba de ser reconeguda per molta gent com una especialitat mèdica més, entre altres coses perquè molts ignoren que els trastorns mentals poden tractar i prevenir-se. I això només contribueix a la marginació, l’oblit i el silenci.

    Però potser el silenci més greu i revelador sigui el mediàtic. En els mitjans de comunicació, les malalties mentals estan infrarepresentades, amb excepció de l’Alzheimer. Un informe del Science Media Centre britànic del 2010 cridava l’atenció sobre el fet que la cobertura mediàtica de les malalties mentals no es correspon amb la seva importància ni és comparable a la d’altres malalties de gran impacte social com el càncer. A més, el to informatiu adoptat tendeix a ser negatiu, amb una gran proporció de notícies que relacionen la malaltia mental amb incidents violents o delictius. La informació sobre els tractaments farmacològics tendeix a ser, a més, menys equilibrada que en altres àrees de la medicina, potser perquè la psiquiatria és l’especialitat amb més conflictes d’interessos i major intervenció de la indústria farmacèutica. Ni tan sols les malalties rares tenen un tractament informatiu tan desafortunat i desajustat respecte a la seva rellevància.

    Estem marginant la salut mental i encara no ens n’hem adonat. És com si no volguéssim assabentar-nos que una de cada cinc persones patirà al llarg de la seva vida una malaltia mental i que la meitat dels casos comencen abans dels 14 anys. Segons l’OMS, el pressupost de sanitat dedicat a la salut mental és el 5% als països rics i l’1% en els més pobres. En alguns, amb només un psiquiatre per cada milió d’habitants, els mals tractes i la violació dels drets humans dels malalts no són una excepció. La precarietat afavoreix i agreuja els trastorns mentals, que són, alhora, un factor de risc de la sida, la diabetis i altres malalties. La medicina i la sanitat tenen un gran deute pendent amb els malalts mentals, però per solucionar-ho cal la implicació de la ciència, els mitjans i la societat sencera. És urgent treure la salut mental del silenci i la marginació, com ja es va fer al seu dia amb el càncer.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Escollir les cireres

    La qualitat de la fruita pot ser molt diferent depenent de si la selecciona el venedor o el comprador. Quan el client pot escollir les cireres (o qualsevol altra fruita), tendeix a triar les més sanes i desitjables. L’expressió anglesa cherry picking es basa precisament en aquesta analogia amb la selecció de fruita i designa tota una manera injusta i manipuladora d’argumentar. Per carregar-nos de raó i defensar la nostra opinió podem triar els exemples, fets i dades que millor s’ajustin a la nostra posició, ignorant tots aquells que la contradiguin. Però aquesta no és una manera apropiada de raonar quan el que es persegueix és la veritat o, almenys, la versemblança. En lògica, aquesta forma fal·laç d’argumentar s’anomena fal·làcia d’evidència incompleta o per supressió de proves. En l’àmbit de la salut, quan s’invoquen estudis científics per recolzar una opinió o intervenció, aquest tipus de raonament erroni és massa habitual.

    El cherry picking d’estudis mèdics és avui més senzill que mai gràcies a internet i a l’aclaparadora quantitat d’investigacions sobre moltes qüestions relacionades amb la salut. No és difícil trobar estudis aïllats que confirmin o refutin una determinada posició. Un cas especialment eloqüent és el dels estudis epidemiològics sobre dieta i càncer, ja que per una gran varietat d’aliments existeixen investigacions que els associen tant amb una reducció com amb un augment del risc de càncer. En nom de la ciència, és possible beneir o posar a la picota tal o qual aliment -o qualsevol intervenció mèdica-, seleccionant per a això els estudis científics més convenients. Però això és invocar en va el nom de la ciència. Es pot fer per ignorància o amb intenció, però resulta especialment greu quan ho fa un suposat expert.

    Un dels mites més generalitzats sobre la naturalesa de la ciència és el fet de suposar que un sol estudi o experiment ens diu pràcticament tot el que necessitem saber sobre un fenomen o intervenció mèdica. En realitat això no és el més habitual en ciència i en medicina, encara que hi hagi bastants excepcions. Així, per exemple, després del descobriment de la insulina, l’efecte de la seva administració en uns pocs diabètics va resultar tan espectacular que no ha estat necessari realitzar assaigs clínics. No obstant això, i contra el que creu molta gent, la ciència avança lentament, amb vacil·lacions i controvèrsies. En general, calen moltes investigacions, realitzades per equips d’investigadors diferents, per aclarir una pregunta científica. I només llavors, quan hi ha una massa crítica d’estudis de qualitat, és possible treure conclusions amb confiança.

    En ciència en general, i en biomedicina en particular, la unitat de coneixement científic no és l’estudi aïllat, sinó la revisió sistemàtica completada amb una metanàlisi. És a dir, una estimació estadística global de l’efecte d’una intervenció. El concepte de revisió sistemàtica és un dels grans èxits de la medicina científica, i el que ha donat peu a la medicina basada en l’evidència i al desenvolupament de guies clíniques rigoroses per ajudar els metges a prendre decisions. Un estudi no és més que una cirera al cistell, per la qual cosa té poc sentit ensenyar una fruita ben escollida quan el que interessa és conèixer el conjunt. La selecció oportunista d’evidències pot ser apropiada en el treball d’un advocat defensor, però no ho és en el d’un jutge, un científic, un periodista o un metge, professions totes elles que, cadascuna a la seva manera, busquen la veritat. La situació del metge és encara més complicada, ja que, a més de l’evidència científica, ha de considerar les característiques i les preferències de cada pacient.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • És la pobresa, estúpid!

    La distinció entre malalties transmissibles i no transmissibles (en anglès es parla de Communicable and non comunicable diseases) explica moltes coses i resulta clau per dissenyar les estratègies de control i prevenció. Tot i que la separació no és nítida, en un costat hi ha les malalties contagioses o infeccioses, que solen ser agudes, i a l’altre, les no contagioses, que tendeixen a ser cròniques. Aquestes últimes són ja responsables del 71% de la mortalitat prematura a nivell global. La seva importància va en augment a mesura que es van controlant les infeccions.

    Els quatre grups principals de malalties no transmissibles són les cardiovasculars, les respiratòries, el càncer i la diabetis. En elles es concentren les principals estratègies de prevenció, orientades sobretot a canviar l’estil de vida. L’any 2013, l’OMS va plantejar l’objectiu global 25 x 25 per reduir la mortalitat prematura per malalties no transmissibles el 25% l’any 2025, posant el focus en set factors de risc: consum d’alcohol, inactivitat física, tabaquisme, hipertensió arterial, ingesta de sal, diabetis i obesitat. Molts epidemiòlegs van trobar a faltar en aquesta iniciativa un vuitè factor de risc: la pobresa. En el debat sobre la seva absència es poden invocar consideracions ideològiques i d’una altra índole, però no les científiques, ja que la pobresa és, sens dubte, un dels principals determinants socials de la salut i un factor de risc equiparable als altres set, com mostra un recent estudi.

    La pobresa escurça la vida i perjudica greument la salut, però la qüestió és determinar fins a quin punt la precarietat socioeconòmica es relaciona amb els altres set factors de risc i val la pena incloure la pobresa en les estratègies preventives. L’estudi publicat per The Lancet en el número del 25 de març (i també on-line unes setmanes abans), confirma que l’efecte de la precarietat socioeconòmica sobre la mortalitat prematura és comparable al dels altres sis factors analitzats (els set de l’OMS excepte la ingesta de sal). Aquesta metanàlisi, que analitza les dades d’1.751.479 persones durant una mitjana de 13 anys, revela que la pobresa escurça la vida de les persones fins i tot més que l’obesitat, el consum elevat d’alcohol i la hipertensió, encara que no tant com el tabaquisme, la diabetis i el sedentarisme.

    Encara que molts dels factors de risc relacionats amb les malalties cròniques estan interconnectats i és difícil establir la seva contribució aïllada, la pobresa resulta ser un determinant clau de la mortalitat prematura. El nivell socioeconòmic empitjora alguns d’aquests factors i alhora es veu empitjorat per ells, en una mena de cercle viciós. A més, com escriuen els autors, la troballa que l’estatus socioeconòmic s’associa amb la mortalitat prematura de forma independent dels altres factors de risc suggereix que hauria de ser inclòs en l’objectiu 25 x 25.

    L’absència de la pobresa en aquesta iniciativa de l’OMS subscrita pels estats membres sembla indicar que les circumstàncies socioeconòmiques no es consideren un factor de risc modificable. Per descomptat, excedeix les possibilitats dels metges i del conjunt del personal sanitari que treballa per la prevenció de les malalties no transmissibles. Però això no vol dir que hagi d’estar absent de l’agenda oficial de les agències de salut internacionals i dels governs. La gran majoria dels determinants de la salut són socials. La reducció de la desigualtat és una via directa i indirecta per reduir la mortalitat prematura causada per les malalties cròniques i millorar així la salut de la població i la seva esperança de vida, com confirma l’estudi de The Lancet. I això no és ideologia. Està científicament comprovat.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Novetats en quarentena

    El que és nou. Els periodistes i comunicadors vibren amb la novetat, tenen una inclinació genuïna per tot el que és nou. Però aquesta tirada sol ser la seva perdició, com a mínim pel que fa a la informació mèdica, doncs el nou és habitualment el més incert. En canvi, els científics recelen de la novetat, doncs saben que la veritat no sol trobar-se en els primers treballs; encara que, quan oficien de comunicadors per donar visibilitat a les seves recerques més noves, tendeixen a menysvalorar les limitacions d’aquests estudis. Si el coneixement científic és aproximat i provisional, el més nou ho és doblement.

    La veritat. En medicina, «la meitat del que ensenyem és fals i l’altra meitat és cert. El problema és que sabem quina és cada meitat», deia a mitjans del segle XX Charles S. Burwell, degà de Medicina de la Universitat Harvard. Ara tenim una idea més precisa d’aquesta intuïció que dividia el coneixement mèdic en dues meitats. El 2005, en el seu aclaridor article ‘Why most published research findings are false‘, John Ioannidis va mostrar que els estudis inicials, aïllats i no replicats tenen més probabilitats de ser falsos. Tot el que és nou té una aroma de falsedat més intensa, que es torna pudent quan els resultats innovadors estan viciats de conflictes d’interessos i defectes metodològics. La veritat científica es troba en algun lloc central d’un imaginari espai ponderat amb tots els estudis realitzats sobre un problema, com il·lustra el logotip de la Col·laboració Cochrane. Aquesta és la base de les revisions sistemàtiques i les metanàlisis, que són la resposta més precisa a les preguntes de salut.

    En la seva predilecció per la novetat, els periodistes se centren en els resultats inicials i rarament informen quan altres estudis els desmenteixen. Un recent article sobre la validesa dels missatges de biomedicina difosos a la premsa mostra que menys de la meitat dels resultats publicats van ser confirmats en posteriors metanàlisis. Aquest treball mostra també que la premsa informa cinc vegades més dels estudis inicials que dels de seguiment, i que les revisions i les metanàlisis, que ofereixen els missatges més propers a la veritat científica, són àmpliament menyspreats. Aquest desdeny per la veritat consolidada no és responsabilitat exclusiva dels mitjans de comunicació, sinó també dels aparells de comunicació de les revistes i institucions que elaboren els comunicats de premsa. I el que entre tots dos aconsegueixen, al final, és obstaculitzar la capacitat de prendre decisions informades en l’àmbit de la salut.

    El millor. La informació té sens dubte un component ètic, i per això cal distingir entre bona i dolenta. Només la informació contrastada ajuda a metges i pacients a prendre decisions informades, mentre que la falsa pot resultar perjudicial per a la salut. Ja que el primer deure dels metges és no fer mal, tenen l’obligació de gestionar i traslladar als seus pacients la informació més veraç. I, ja que la primera obligació dels periodistes és explicar la veritat, els qui es dediquen a informar sobre la investigació mèdica han de ser conscients que la informació falsa pot causar dany.

    I les presses. Els tempos de la comunicació no són els de la ciència. Les presses, tan habituals en els mitjans com la passió per la novetat, no són bones mediadores de la veritat. Per això, quan no és possible prendre les degudes cauteles sobre les novetats de la investigació, el silenci informatiu pot ser una bona mesura higiènica. Abans de difondre missatges de salut probablement falsos, pensem en els beneficis de posar en quarantena l’actualitat mèdica. Això és una cosa que, d’una manera o altra, ens incumbeix a investigadors, periodistes i metges.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Racions i recomanacions

    Cinc al dia. Aquest el nombre de racions diàries de fruites i verdures recomanat per l’OMS i diverses autoritats sanitàries nacionals. Ara, alguns mitjans de comunicació, des de The Guardian a la BBC, passant per El País, s’han fet ressò d’un nou estudi que indica que allò òptim no són cinc porcions diàries sinó 10. Tant han canviat les coses per duplicar les recomanacions? Quin estudi és aquest i quina fiabilitat té? És correcte i encertat aquest nou missatge? Fins a quin punt puc i he de complir-ho? Aquestes són algunes de les preguntes legítimes i raonables que podem fer-nos tots, metges i ciutadans.

    La primera consideració és que l’estudi, publicat a l’International Journal of Epidemiology, és rigorós i de qualitat. Passa per ser la revisió sistemàtica amb metaanàlisi més exhaustiva i actualitzada per respondre a la doble pregunta de quina és la dosi òptima diària i quins tipus de fruites i verdures són les millors per prevenir la malaltia cardiovascular, el càncer i la mortalitat prematura. Considera els resultats de 95 estudis observacionals de cohorts realitzats arreu del món (excepte a l’Àfrica i Llationoamèrica, on falten estudis) amb uns dos milions de persones. I el seu principal resultat és que el risc cardiovascular i de mort prematura es redueix progressivament prenent fins a 800 grams diaris de fruites i verdures, i que el risc de càncer es redueix prenent-ne fins a 600 grams. En tots dos casos la reducció és més acusada en els rangs baixos d’ingesta que en els alts. És a dir, el benefici és més ostensible quan es passa de no prendre res a certa quantitat de fruites i verdures, és menys pronunciat amb major quantitat i deixa d’observar-se a partir de cert nivell.

    Considerem ara les implicacions pràctiques d’aquests resultats. La clau és com convertir els grams en peces de fruita o racions de verdures. En aquesta revisió es considera que una porció o ració (serving) són 80 grams. Així doncs, no és el mateix una mandarina de 80 grams (una porció) que una taronja de 240 grams (tres porcions); si acompanyem un plat amb una patata i un tomàquet ja tenim dues porcions, i si hi afegim 3 cullerades de pèsols, tenim una altra porció més. Vistes així les coses, 10 porcions no sembla tant. Però, caldria canviar la recomanació de «5 al dia» per la de «10 al dia»? Sens dubte, el millor és no precipitar-se. D’entrada cal tenir present que les cinc primeres porcions són més beneficioses que les cinc següents. Però, sobretot, cal considerar que l’actual desgavell dietètic és en bona mesura un problema de comunicació, de traducció dels resultats de la recerca en missatges dietètics clars, ja siguin en racions, porcions, plats, piràmides o altres pautes.

    A més, no hi ha pitjor recomanació que la que no es pot posar en pràctica, bé per problemes econòmics, culturals o de comunicació. De manera que cal pensar molt bé com comunicar a cada població concreta la importància del contingut vegetal de la dieta. I recordar també que els estudis epidemiològics tenen les seves limitacions, ja que no és possible elucidar fins a quin punt el benefici associat al major consum de fruites i verdures cal atribuir-ho a no fumar, mantenir un pes saludable, beure un mínim d’alcohol, fer exercici físic i altres hàbits saludables. Amb tot, encara que encara els resultats siguin aproximats i les recomanacions més o menys afortunades, ja hi ha prou proves epidemiològiques i explicacions biològiques per donar per bo el missatge general que una dieta rica en fruites i verdures en un dels pilars més segurs de la salut i la prevenció.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve

  • Il·lusions terapèutiques

    Totes les intervencions mèdiques, sigui un tractament, un cribratge o un altre tipus de prova, comporten beneficis i riscs. Les decisions sobre si fer o no una determinada intervenció depenen, en bona mesura, de la percepció dels seus beneficis i riscs. Són correctes les expectatives dels clínics? La pregunta és molt pertinent davant de la preocupació per l’eficiència de les intervencions i el creixement de la despesa sanitària. Alguns estudis havien ofert respostes parcials, però ara en tenim una de més global. Dos investigadors australians acaben de publicar a la JAMA Internal Medicine la primera revisió sistemàtica (sense limitacions d’idioma, disseny de l’estudi i tipus d’intervenció) sobre les expectatives dels metges sobre els beneficis i/o riscs de gairebé un centenar d’intervencions. La conclusió és preocupant: els clínics rarament (en poc més del 10% dels casos) tenen una percepció correcta. S’equivoquen en totes les direccions, però hi ha un patró dominant: majoritàriament sobrevaloren els beneficis i infravaloren els riscs.

    La revisió, que inclou 48 estudis realitzats a 17 països amb més de 13.000 clínics, és tota una crida general d’atenció sobre l’excés de confiança en les intervencions. Mostra, per exemple, que els pediatres sobrevaloren els beneficis dels antibiòtics en les otitis agudes, mentre que els neuròlegs infravaloren els riscs de defectes congènits dels antiepilèptics i els ginecòlegs el risc d’avortament d’una amniocentesis. Els riscs de les radiacions de les proves de diagnòstics per la imatge són àmpliament subestimats, com també ho és el risc de mort per una colonoscòpia per al cribratge del càncer de còlon. Per la seva banda, els cirurgians infravaloren el risc de rebuig d’un òrgan trasplantat, així com el risc de mort per la reparació d’una hèrnia inguinal o per l’extirpació d’un pulmó, la pròstata i altres òrgans. Tot i que en alguns casos s’infravalora el benefici (per exemple, el tractament amb warfarina de la fibril·lació auricular), l’entusiasme terapèutic és el més habitual.

    Les conseqüències d’aquest entusiasme són clares (excés d’intervencions, despesa innecessària i minva en la qualitat assistencial), però les seves causes no ho són tant. Hi influeixen, certament, l’aclaparador volum d’estudis mèdics i la seva dispersió. El metge no és un científic i és difícil fer-li arribar de manera eficaç les proves sobre els beneficis i riscos de les intervencions. Els interessos comercials d’aquesta informació és un altre factor que cal tenir en compte. I també cal considerar les expectatives dels propis pacients. Segons va revelar una altra revisió realitzada l’any 2015 pels mateixos autors, són convergents: els malalts també tendeixen a sobrevalorar els beneficis i infravalorar els riscs. La sinergia d’ambdues expectatives deformades crea, sens dubte, unes desmesurades il·lusions terapèutiques que mostren fins a quin punt la tecnologia s’ha imposat en l’assistència en detriment d’altres aspectes importants en l’art de curar.

    Només s’equivoca qui pren decisions. Però, si no es parteix d’una correcta estimació dels beneficis i riscs, és més fàcil equivocar-se. Per facilitar la discussió sobre les intervencions, els autors australians destaquen la necessitat de facilitar als clínics resums clars i concisos amb informació útil i de qualitat. Els pacients, per la seva banda, haurien de col·laborar preguntant als seus metges quins beneficis i riscos té la intervenció, quines són les seves opcions i què passa si no es fa res, com apunta l’oncòloga australiana Ranjana Srivastava en una tribuna publicada al diari The Guardian. Els periodistes, comunicadors, editors de revistes i altres agents també haurien d’actuar de manera sinèrgica perquè no tinguem expectatives irreals sobre el poder dels fàrmacs i altres tecnologies mèdiques.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve