Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Preservem la confiança en l’atenció sanitària

    Les notícies publicades sobre l’anomenat cas Garganté donen una imatge sòrdida del Centre d’Urgències de Peracamps que espero no s’ajustin a la realitat. El mostren com un lloc hostil. Els metges visiten acompanyats de policies per por a ser agredits. Tothom sembla coaccionat: els pacients per la presència dels policies i els metges per les pressions dels dirigents polítics. Seria frívol voler jutjar els fets per la seva complexitat i politització però si que m’agradaria comentar alguns aspectes relacionats: el respecte a la persona, la confidencialitat de la informació sanitària i el dret a la intimitat del pacient. Uns drets essencials de l’atenció sanitària que malauradament estan sovint en risc de ser vulnerats. El fàcil accés a les dades personals que permeten les històries clíniques electròniques animen a què alguns vulguin emprar-les per a finalitats diferents de l’atenció sanitària, sempre al·ludint al benefici del conjunt de la ciutadania, és clar. Només cal recordar la polèmica sorgida quan el conseller Ruiz volia vendre aquesta informació mitjançant el projecte VISC + o les recents declaracions de la Directora General de Trànsit que desitja saber quins medicaments prenen els conductors per retira-los el carnet.

    L’acte mèdic està encaminat a ajudar, consolar, cuidar o tractar el problema de salut que presenta un pacient. Quan es produeix genera una informació molt sensible que el metge no pot revelar. Aquest secret professional també obliga a totes les persones que per alguna raó i amb el consentiment del pacient estan dins la consulta o accedeixen a la informació personal durant la seva pràctica professional. Tant si són metges com si no ho són. És una informació absolutament privada. Recordem que sense el consentiment explícit del pacient no es pot facilitar informació a ningú, ni tan sols a la policia o als seus propis familiars. El comunicat de lesions, els requeriments judicials i la declaració de determinades malalties d’alt risc epidemiològic són les úniques excepcions. La Llei d’Enjudiciament Criminal obliga als metges a comunicar al jutge les lesions possiblement relacionades amb un delicte públic. En aquest document el metge no jutja uns fets, només posa en coneixement unes lesions coherents amb les declaracions del pacient. El facultatiu no comprova la veracitat del relat, ja que la pressuposa. Els pacients no acostumen a enganyar al metge. En tot cas, la llei obliga al pacient a ser lleial amb el seu metge. Em costa entendre perquè es voldria manipular una comunitat de lesions. La seva pròpia existència ja suposa la sospita d’un delicte públic que s’ha d’investigar. No es fan comunicats de lesions molt més greus produïdes en accidents domèstics o fent esport.

    Potser la pressió prové de la idea tan estesa i tan errònia que els metges som els notaris de la vida dels nostres pacients o pitjor, que en som els seus pares. Cada dia fem certificats dels nens que aquell dia no han anat a escola per cagarrines o justifiquem els adults indisposats per anar a treballar. Trànsit vol que vigilem els conductors i suposadament el regidor també desitja que certifiquem uns fets que no vam presenciar. Aquesta mentalitat burocràtica promoguda per una actitud de desconfiança a les persones disminueixen el capital social dels països. Segurament és el residu d’un passat que volem superar. També hem d’abandonar el paternalisme mèdic sobre el pacient. Tothom ha de ser responsable de les seves decisions: els pares que no porten el nen a l’escola, el que es queda al llit covant la grip, el que condueix obnubilat pels fàrmacs, la víctima que denuncia i el metge que signa un comunicat. Respectem les persones, la seva privacitat i les seves decisions. L’atenció mèdica es basa en la confiança mútua dins d’una relació igualitària amb el pacient. Aquesta situació no s’aconsegueix quan el pacient sospita que el metge el fiscalitza o quan pensa que es pot vulnerar la seva intimitat o la privacitat de la seva informació clínica. Preservar els valors essencials que asseguren la confiança del pacient amb el professional que l’atén per a poder seguir gaudint d’una atenció sanitària de qualitat.

  • El professional de la salut com a garant dels drets humans

    Els professionals de la salut tenim el deure moral de protegir la salut física i mental de les persones, sobretot d’aquelles més vulnerables. En aquest sentit les persones detingudes i privades de llibertat són un dels col·lectius més vulnerables i estan més en risc de patir abusos i maltractaments. Tenim un paper important com a garants de l’acompliment dels drets humans (DDHH) en la prevenció i detecció de casos de tortura i maltractament, en la seva documentació i investigació i en la reparació del dany a la víctima proporcionant l’atenció mèdica necessària, garantint la seva rehabilitació i acompanyament.

    El «Manual per a la investigació i la documentació eficaces de la tortura i altres penes o tractes cruels, inhumans o degradants» de Nacions Unides, més conegut com a Protocol d’Istanbul, és la principal guia d’actuació a escala internacional i ofereix l’estàndard que ha de tenir tota exploració i investigació mèdica d’al·legacions de maltractaments.

    El Protocol d’Istanbul estableix que l’exploració mèdica s’ha de realitzar en privat, sense personal de custòdia present a l’àrea mèdica ni a les zones d’abast visual i auditiu. El pacient també ha d’estar lliure de restriccions físiques (manilles). L’única excepció és quan existeixin sospites justificades de risc, en aquesta situació es deixarà constància per escrit de les circumstàncies en què es produeix l’exploració i la presència de policia, d’altres persones i de les restriccions físiques.

    El Síndic de Greuges de Catalunya, en el seu darrer informe anual del Mecanisme Català per a la Prevenció de la Tortura (2015), constata que en el nostre país «els reconeixements mèdics de les persones privades de llibertat sovint es fa en presència de la policia o altres funcionaris de custòdia» i el «profund desconeixement» del Protocol d’Istanbul a pesar del seu caràcter internacional i fa recomanacions per tal de promoure el seu coneixement i aplicació.

    Com a professionals sanitaris, caldrà la nostra implicació per tal d’eradicar d’una vegada per totes aquesta xacra que suposen la tortura i els maltractaments.

  • La medicalització (I)

    Les expectatives i les demandes dels pacients molts cops estan per sobre del poder de la medicina. Quan feia de metge tenia alguns pacients d’aquells addictes a l’esport, els que jugaven al tennis venien a visitar-se per una epicondilitis, els que corrien per una tendinitis de l’Aquil·les, els d’esport d’impacte venien amb dolor al genoll… Jo a tots els hi deia el mateix: «Miri això és per una sobrecàrrega, està inflamat, hauria de fer una mica de repòs de l’esport, etc.». I molts d’ells no ho acceptaven, deien: «Doctor, amb tots els avenços de la medicina no hi ha res que em pugui donar o que pugui fer perquè no em faci mal i poder seguir corrent o jugant?» o bé «No em pot fer una ressonància magnètica per veure bé el que tinc?». Jo els tornava a dir: «Miri, si vostè em vingués per mal al dit perquè se l’està picant amb un martell, jo què li diria?». «Home, que me’l deixés de picar…». Bé, al final se n’anaven no gaire convençuts, potser inclús a buscar un altre metge que els hi proporcionés la panacea i l’elixir de l’eterna joventut.

    Aquesta actitud reflecteix la confiança desmesurada que tenim avui en la medicina i la no acceptació de les mateixes limitacions, encara que aquestes siguin transitòries i tan fàcils d’arreglar. A més, manifesta la pressa que tenim avui dia en totes les activitats de la vida. No sabem donar-nos temps per pensar, passejar i encara menys per estar en repòs uns dies. Cal estar en forma, el culte al cos, no envellir.

    Uns altres pacients, i de vegades més aviat els seus fills que ells mateixos, demanen intervencions que poden comportar risc de complicacions a causa de l’edat i la patologia associada del pacient. Jo havia tingut vàries persones d’edat molt avançada (més de 80 anys) amb artrosi de genolls que s’associava a obesitat marcada, varius a les cames, diabetis i/o hipertensió en tractament. A aquestes pacients jo els recomanava aprimar-se, portar un bastó al costat del genoll dolorós i medicar-se amb analgèsics en les temporades de dolor.

    Molts d’aquests pacients, o els familiars, no ho acceptaven convençuts també del poder de la medicina, la ciència ho pot tot, inclús no envellir, sense entendre que el risc de complicacions era molt alt: trombosis venosa, tromboembolisme pulmonar (que pot ser causa de mort), infecció protèsica, paràlisis del nervi ciàtic, afluixament o desgast de la pròtesi, etc.

    També influeix en aquesta actitud la por, a més de no acceptar conviure amb una articulació ja gastada que segons com (quan la sobrecarreguem) dóna dolor, molts cops la por és fruit de què els metges no expliquem prou bé les coses, els pacients, i els seus familiars tenen por de quedar-se invàlids pel seu genoll, de què arribi un moment que no puguin caminar -cosa que en l’artrosi és molt poc freqüent i s’ha d’explicar, així com també s’ha d’explicar que els episodis de dolor poden ser temporals i que hi ha mesures a prendre per millorar-. Per aquesta por, si no s’expliquen les coses, es prefereix passar per quiròfan i que et treguin el teu genoll i et posin un munt de peces de metall i plàstic.

    Aquests exemples, aquestes actituds de les persones que venien a visitar-se les trobem en tots els àmbits de la medicina. A aquell pacient que no entén com una conjuntivitis vírica pot durar dues setmanes i no té tractament, aquell que vol seguir menjant força greixos però demana pastilles pel colesterol, les que reclamen cada dia més cirurgia estètica perquè no se senten satisfetes amb el seu cos i no accepten el seu envelliment natural.

    Es medicalitza exageradament l’embaràs, el part, la menopausa, la síndrome premenstrual, la pèrdua de cabells, les arrugues, la manca de desig sexual. Es porten al terreny mèdic les onades de calor, l’exercici físic, l’alimentació saludable, l’educació sexual, la tristesa, el dol…quan aquests són temes d’educació general bàsica.

    S’anomenen malalties el que només són factors de risc i a l’etiquetar-les de malaltia caldrà posar-hi «tractament» (en lloc de prevenció). L’obesitat, el colesterol, la pressió alta, l’osteoporosi, etc.
    Aquestes actituds, aquesta cultura de medicalització creixent de la vida, ens porta a recordar el que deia Aldous Huxley: «La medicina ha avançat tant, que ja ningú està sa», o més radicalment Ivan Illich: «La recerca de la salut s’ha convertit en el principal factor patogen». Avui no es vol reconèixer que la malaltia, la discapacitat i la mort són parts ineludibles de la vida.

    Això no s’accepta, i aquesta negació comporta perdre cada dia més la nostra autonomia en mans de la sanitat, els professionals, la tecnologia i els interessos econòmics de la indústria farmacèutica i sanitària que aprofiten aquesta concepció cultural de medicalització de la vida pels seus propis interessos. Això, amb una manca absoluta d’ètica, porta a extrems d’inventar o fabricar noves malalties, utilitzar cada cop més els serveis sanitaris amb falsos programes de «prevenció», fer diagnòstics genètics de predisposició a qualsevol cosa, etc. i fins i tot potser podrem arribar a plantejar-nos la mort com a opcional, tal com deia el famós epidemiòleg Ian Morrison: «Quan vaig néixer a Escòcia la mort era vista com a imminent, mentre em formava a Canadà vaig comprovar que es vivia com a inevitable, però en la meva residència actual a Califòrnia, sembla que es percep com opcional«.

  • Obesitat desenfocada

    Si realment hi ha arreu del món 1.900 milions d’adults amb sobrepès i 600 milions amb obesitat, assegura l’OMS, estem certament davant d’un greu problema de salut global. L’excés de pes sembla retallar la durada de la vida perquè s’associa amb nombroses malalties, com les cardiovasculars, la diabetis i diversos tipus de càncer, entre d’altres; però també sembla retallar la qualitat de vida, ja que estigmatiza i redueix les oportunitats en aspectes clau com l’educació, el treball i els ingressos. La grassor creix a tot el món i s’ha convertit en un clar estigma de malaltia i desventura, la gravetat salta a la vista pels massius, agosarats i generalment infructuosos esforços per aprimar-se. Però la rampant epidèmia d’obesitat pot contemplar-se també com un signe del fracàs de les polítiques de prevenció, potser també de defectes d’abordatge científic i, en tot cas, com un desastre comunicacional. Almenys en aquests tres plans, la «fotografia» de l’obesitat apareix desenfocada.

    L’obesitat, com assegura també l’OMS, és evitable i previsible, però està clar que la prevenció no funciona. Des de 1975 el pes mitjà de la població porta augmentant un quilo i mig cada dècada. Les xifres del sobrepès i l’obesitat s’han més que doblat des de 1980. El 2013 hi havia ja més de 42 nens menors de cinc anys amb excés de pes; el 2014, el 38% dels homes i el 40% de les dones majors de 18 anys tenien sobrepès. Si no fos perquè l’obesitat mata i estigmatitza, caldria acceptar que el pes normal de la població ha canviat. Però milions de persones intenten aprimar-se arreu del món i no ho aconsegueixen. La dietes d’aprimament són solucions temporals i problemes afegits. Com pot ser que tantes persones intel·ligents i voluntarioses en el seu treball i en la seva vida personal no aconsegueixin aprimar-se? Alguna cosa falla, i tot indica que les polítiques de prevenció de l’obesitat han de redissenyar-se.

    És possible que la investigació sobre l’obesitat hagi també de reorientar-se. El dogma que engreixar-se i aprimar-se és una simple qüestió d’ingesta i despesa de calories pot ser una veritat matemàtica, però no sembla una veritat pràctica i operativa. La veritat és que desconeixem l’origen i les causes de l’actual pandèmia d’obesitat, com reconeixia a Nature (14 d’abril de 2016) l’epidemiòleg canadenc John Frank (Origins of the obesity pandemic can be analysed). Per millorar la seva comprensió, venia a dir, cal aplicar nous mètodes biològics i estadístiques, alguns d’ells aplicats amb èxit en l’economia. L’obesitat és endimoniadament complexa, potser tant com l’economia, però mereix una aproximació més científica. «The Guardian va preguntar fa poc a nou economistes si ens encaminem a una altra crisi financera mundial i, com és natural, van donar 9 respostes diferents», Timothy Garton Ash a El País (11 de febrer de 2016). La resposta sobre l’origen i la prevenció de l’obesitat hauria de ser una i la mateixa. I encara no ho és.

    D’entrada, tenim un greu problema de llenguatge i d’etiquetatge de la població obesa. Si l’obesitat és un problema de salut per acumulació de greix (principalment abdominal), per què tant d’èmfasi en els quilos? ¿Per què la «foto» de la pandèmia se segueix fent amb l’índex de massa corporal (IMC), que relaciona el pes amb l’alçada? L’IMC és una mesura indirecta de l’obesitat, molt fàcil de calcular però molt poc precisa: gairebé la meitat de les persones classificades amb sobrepès (IMC entre 25 i 30), el 29% dels obesos (IMC entre 30 i 35) i fins i tot el 16% dels molt obesos (IMC major de 35) estan cardiometabòlicament sans, mentre que més del 30% dels que tenen un pes normal estan malalts. Aquests percentatges no són insignificants: representen que només als Estats Units hi ha 75 milions de persones incorrectament etiquetades, segons un estudi de Janet Tomiyama publicado en International Journal of Obesity (15 de març de 2016). El diagnòstic no és nou, ja que en la mateixa revista Francisco López-Jiménez ja havia advertit el 2010 que l’IMC és un indicador específic però molt poc sensible (només identifica el 50% dels afectats). Les alternatives a l’IMC semblen ser cares o limitades, però està clar que aquest indicador ofereix molt soroll epidemiològic i que urgeix tenir una imatge més precisa de la pandèmia.

    El resultat de tot aquest soroll i desenfocament és un autèntic guirigall científic i mediàtic sobre l’obesitat i les mesures preventives. Hi ha a més molts assumptes en el punt de mira que generen contínuament missatges confusos: els aliments ultraprocessats, les begudes ensucrades, l’exercici físic, els productes d’alta densitat calòrica, els horaris, el perfil calòric de la dieta, el menjar de baix preu i baixa qualitat… Però, com menjar per no engreixar-se i com aprimar-se? Sens dubte hi ha un substrat de sentit comú i de proves científiques a què atenir-se, però l’actual heterogeneïtat de missatges revela que ni els metges ni les autoritats sanitàries ni per suposat la ciutadania semblen tenir idees clares, articulades i operatives per combatre l’obesitat. Mentre la indústria alimentària va a la seva, les piràmides alimentàries i altres fórmules no acaben de donar amb la tecla de la comunicació. Potser és que no es pot comunicar bé allò que és borrós i calgui esperar que la ciència ho aclareixi. Frank proposa estudiar millor la hipòtesi que la cuina tradicional és una bona defensa contra l’obesitat. «Per no engreixar-se i per aprimar-se cal cuinar» podria ser un bon missatge. Però això, per ara, no és ni tan sols una hipòtesi, tan sols una opinió.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

  • Examen MIR: males notícies

    COLUMNA ILLICH

    Avui no toca comentar els secrets d’un examen-oposició que des de fa anys amenaça la docència de la Medicina i frustra a tants graduats en Medicina. D’això ens n’hem ocupat ja en altres ocasions. Avui voldria fer-los partícips d’una mala notícia: aquest any, a la convocatòria de l’examen hi han acudit 12.500 candidats, és a dir, més del doble de les places ofertades a què podran accedir els graduats que s’han presentat. Hi tornem i no hem après de la història. Torna el fantasma de l’atur metge que tants pèrdues va ocasionar al sistema a finals dels anys 80 i principis dels 90.

    En aquell moment, no tan llunyà, s’atorgava l’ordre d’una plaça per cada 15 candidats. L’atur metge es va disparar i la societat es conscienciava del malbaratament que havia significat formar a tants estudiants de medicina abocats al final dels estudis a treballar en precari, emigrar o a engrossir les llistes de l’INEM.

    Es va donar una situació molt conflictiva. Els metges que no havien passat l’examen es van organitzar i van actuar com a lobby per aconseguir l’especialització per vies alternatives, una cosa que van obtenir de tapat o passant exàmens light. Per tot això, en la dècada següent la discrepància entre candidats a l’examen i places disponibles va ser minvant de manera que progressivament el nombre de graduats i el de places ofertades per a l’especialització es van anar igualant. Això va portar calma al sistema tot i que érem conscients que alguns llicenciats havien superat l’examen pel simple fet de presentar-se.

    Quan es va començar a torçar tot de nou?

    A mitjans de l’última dècada coincideixen 4 fenòmens que malbarataran els esforços previs per corregir les desviacions entre graduats candidats i places ofertades: 1) ressorgeix l’interès dels polítics per prestigiar-se o beneficiar-se amb l’obertura de noves facultats de Medicina ; 2) molts hospitals de nou encuny, a la recerca de prestigi i protagonisme, aconsegueixen penjar el cartell d’»universitari» a l’entrada; 3) el finançament de les universitats passa a dependre del nombre d’estudiants que cursen els seus estudis; totes volen créixer, cap vol perdre matrícules; i 4) la societat pressiona perquè s’acabi amb el numerus clausus la qual cosa resulta en l’obertura de facultats privades. Al seu torn, aquestes agraeixen als polítics la seva ajuda i signen convenis amb hospitals de segona línia que pengen el cartell d’»universitari». I així es completa el cercle. El problema, doncs, és sistèmic.

    Què faran els 6.000 graduats que aquest any no aconseguiran plaça per a la seva especialització? Almenys 5.000, amb tota probabilitat, es tornaran a presentar l’any que ve i si, com és d’esperar, el 2017 apareixen novament altres 12.000 candidats sumaran ja 17.000 inscrits, és a dir, gairebé tres per plaça oferta. Per 2019 o 2020 haurem destrossat els esforços per racionalitzar el sistema de formació especialitzada realitzats en l’última dècada i s’agreujarà el ja negre panorama de l’atur i la precarietat laboral del metge. Tornarem a parlar de la catàstrofe social, econòmica i psicològica que suposa arribar als 20.000 candidats per convocatòria: malbaratament de diners públics, drames personals, emigració forçosa, reaparició del mesto (metge especialista sense títol oficial) i un llarg etcètera d’efectes col·laterals produïts per la desídia dels nostres gestors i el papanatisme d’una societat enlluernada amb els fantasmes i procliu a la presumpció.

  • Superarem retallades

    – I al final de tot qui mana és el director del Catsalut i a vegades algun gerent però tots els comandaments intermedis el que fan és mantenir vives aquestes estructures versallesques; com diria Astèrix «estan locos estos romanos«- afirmava en Carles Manté a les diligències prèvies del cas Innova de Reus. No cal recordar que quan diem que una persona mana és perquè veiem que pren decisions totalment arbitràries. No ho diem del directiu que actua de forma assenyada i previsible. Malauradament en Carles Manté, exdirector del Catsalut, deia la veritat. No per casualitat aquest càrrec recau habitualment en un destacat representant del Consorci Social i Sanitari de Catalunya o de la Unió Catalana d’Hospitals, atenent al partit polític que governa la Generalitat.

    El sistema sanitari està més pensat per complaure al gerent del Catsalut, únic distribuïdor dels recursos, que per satisfer les demandes i necessitats dels pacients. Les enquestes de satisfacció dels usuaris d’atenció primària ho il·lustren. En totes les publicades des de 2003 els pacients es queixen de la mala resposta telefònica dels CAPs. La persistència d’aquest motiu d’insatisfacció tan fàcil de corregir, mostra que no s’ha fet res per complaure als usuaris. Aparentment a casa nostra som transparents: avaluem i rendim comptes. Tenim un Diagnòstic de Salut, un Pla de Salut, un Pla de Serveis i una Central de Resultats. Però no podem assegurar que les polítiques i les decisions del Catsalut s’ajustin a les conclusions d’aquests documents. El projecte VISC + és un altra mostra d’actuació arbitrària del Departament de Salut. L’anterior govern va lliurar a tercers les dades sanitàries dels pacients de la sanitat pública, malgrat haver adquirit el compromís de no fer-ho amb l’oposició parlamentària que argumentava una manca de garanties de seguretat i privadesa de la informació.

    La transparència i la rendició de comptes no són aspectes prioritaris del nostre sistema. Més aviat al contrari. El discurs oficial afirma que els mecanismes de control necessaris per assegurar la transparència de la despesa pública perjudiquen seriosament l’eficiència dels centres sanitaris. Des dels anys vuitanta els gestors públics i els del sector concertat demanen que s’adoptin els valors empresarials del sector privat, que es redueixi el control governamental i que s’augmenti la llibertat dels gerents dels centres per gestionar els recursos econòmics i de personal. Aquesta política, mantinguda des dels anys vuitanta, ha aconseguit erosionar el pressupost de l’Institut Català de la Salut a favor del dels centres concertats. Aquests consumeixen actualment les dues terceres parts del pressupost sanitari global.

    El model sanitari català permet prendre decisions sense considerar les necessitats dels pacients ni l’opinió dels professionals. Els proveïdors públics i privats disposen d’un finançament assegurat i d’uns pacients captius, acostumats a no escollir ni especialista ni centre hospitalari. Els gerents dels centres concertats gaudeixen també dels beneficis de l’entorn privat: absència d’intervenció prèvia i flexibilitat en la gestió econòmica i de personal. Amb els anys, les singularitats d’aquest sistema han produït seriosos efectes adversos. Destaca l’obsessió de professionals i empreses per complir els objectius del Catsalut, no sempre alineats amb les necessitats dels ciutadans, ja que la seva observança assegura el finançament dels centres i la productivitat variable de la nòmina. En les empreses públiques cada dia preval més la figura del gerent propietari. Un directiu que a diferència dels del sector privat, es perpetua en el càrrec perquè estableix una xarxa de relacions clientelars amb els del seu entorn. El sistema compta també amb uns elevats costos de transacció per la manca d’incentius a l’eficiència i l’excessiva fragmentació dels serveis sanitaris. Justament aquesta proliferació d’empreses públiques impossibilita que es puguin fer veritables reformes estructurals. Cada empresa, que disposa d’una gran infraestructura burocràtica i molts lligams polítics, es blinda davant la possibilitat que el Catsalut decideixi fer-la desaparèixer, reduir-la o fusionar-la. La crisi no n’ha tancat cap. S’han triplicat les estructures de gestió dels serveis públics de salut en el territori. A cada província hi trobem els directors del Departament, del Catsalut i de l’ICS, cadascú amb el seu suport burocràtic-administratiu. Aquesta encara és una reminiscència de quan als anys vuitanta vam adoptar el discurs de la separació de funcions que va introduir Margaret Thatcher. Finalment l’opacitat i la nul·la participació ciutadana i professional han facilitat la corrupció. Tenim casos de porta giratòria i de malversació de fons públics vinculats al Catsalut i a les empreses del Siscat.

    Actualment els resultats del sistema sanitari depenen en gran mesura de la qualitat moral dels directius i dels professionals. L’estructura no garanteix una gestió transparent i eficient en benefici del ciutadà. L’actual crisi econòmica ha mostrat que el propi model és la font d’ineficiència. Les mesures pal·liatives adoptades com ara la reducció salarial i les retallades en les prestacions no han aportat eficiència. La solució tampoc està en l’actual debat sobre la titularitat pública o privada dels serveis, malgrat saber que les entitats sanitàries amb ànim de lucre incrementen els riscos sobre la salut. Avui la prioritat és abandonar les polítiques Thatcherianes que arrosseguem des dels vuitanta i adoptar les modernes polítiques del «Public Value«. Només així garantirem l’atenció sanitària universal. Aquest nou enfocament suposa que els directius i els professionals hem de fer-nos aquestes tres peguntes: perquè serveix la nostra organització? A qui hem de rendir comtes? I com sabrem si ho hem fet bé? Hem de començar a gestionar d’acord amb les necessitats i demandes dels ciutadans. Ja hem fet les avaluacions, tenim els documents, ara els hem de llegir i aplicar a les polítiques. També cal reformar les institucions per garantir que treballarem en aquesta línia. El veritable repte està en transformar les institucions actuals que Daron Acemoglu i James A Robinson qualificarien d’extractives per convertir-les en unes institucions inclusives, tant el Catsalut com cada una de les empreses proveïdores. Aquesta és l’única reforma que suposarà un veritable canvi de rumb de la sanitat catalana. La fórmula és molt senzilla. El pacient i no el gerent del Catsalut ha de ser el centre del sistema.

    Hem d’aconseguir que l’estructura garanteixi aquest objectiu amb independència de la qualitat moral i ètica de les persones que gestionen els serveis. Els directius i polítics que acaben d’arribar han de ser valents i atrevir-se a implantar uns mecanismes que garanteixi la transparència i la veritable rendició de comptes. Corrupció, demagògia i manca d’eficiència no es combaten amb plantejaments ètics sinó amb institucions, procediments i regles de control. Els càrrecs, especialment els de gestió han de ser meritocràtics. Cal professionalitzar i despolititzar les direccions dels centres. Els professionals no han de seguir sent uns obrers forçats a complir uns objectius. Són justament les persones que millor coneixen el funcionament del sistema i la forma de fer-lo més eficient. Totes les empreses catalanes haurien de comptar amb una comissió de metges i infermeres sènior, escollits pels seus companys, que s’impliquin activament en les decisions importants de gestió i govern. La participació ha de ser directa, no a través de col·legis i societats. Finalment hem d’afavorir que el pacient també assoleixi un rol més actiu i participi tant en la gestió dels serveis com escollint lliurement el metge i el centre on vol ser atès.

  • El malbaratament degut a pràctiques clíniques d’escàs valor

    Les opinions de Donald Berwick tenen gran ressò als EUA, no en va, a més d’haver estat durant un període curt Administrador de CMS, segurament l’organisme sanitari públic que belluga més pressupost del món, va ser molt reconegut en la seva etapa com a president del Institute for Healthcare Improvement. Berwick, i el seu col·lega Hackbarth, en un article de JAMA, han posat en valor el malbaratament de recursos al seu país. Afirmen que les retallades transversals no promouen canvis estructurals i que, en canvi, poden malmetre serveis de qualitat contrastada. Per aquest motiu, els autors del treball s’esforcen a indicar on és el malbaratament, és a dir, on hi ha actuacions que si es deixessin de fer la qualitat quedaria protegida, o fins i tot podria millorar.

    Els autors creuen que els estalvis globals del sistema podrien estar en una franja que aniria entre el 21% i el 47%, però si llegim l’article amb atenció i rebutgem les parts pròpies de les complexitats del sistema nordamericà, resulta que l’estimació que es fa del malbaratament degut a errades clíniques, defectes de coordinació entre nivells assistencials i sobretractament, estarien, en un valor mitja del 13% i en un rang que aniria del 12 al 16%.

    Per altra banda, George Halvorson, ex president de Kaiser Permanente, a “Healthcare will not reform itself”, cita un treball que es va centrar en patologies cròniques comuns i va ser dut a terme per The Commonwealth Fund amb més de 5 milions de registres, que conclou que les complicacions potencialment evitables podrien arribar a ser del 25% del pressupost sanitari. Per aquest motiu, l’autor del llibre conclou que dels 3 trilions (americans) de dòlars del pressupost global de la sanitat americana, com a mínim mig trilió es malbarataria en accions clíniques que no aporten cap valor a la salut de les persones, tot i que, donades les dificultats per recollir aquests suposats estalvis, l’autor admet que només que s’aconseguís recollir la meitat d’aquesta xifra, ja n’hi hauria prou per poder finançar l’Obamacare.

    Sembla, doncs, que percebem, més o menys, els volums dels graners on hi guardem les llavors que aniran a parar a camps erms, però la pregunta aleshores és: com podem recuperar els recursos que atresoren aquestes sitges per poder dur-los a alimentar accions i programes que suposadament són més beneficiosos per a la salut de les persones? Cal debat social i professional sobre les pràctiques clíniques de valor i, no dubtin, que des d’aquesta atalaia el promourem.

  • La incògnita de la salut mòbil

    Els assistents personals de telèfons mòbils, com Siri d’Apple, Google Now d’Android, Cortana de Windows i S Voice de Samsung, són capaços de respondre preguntes, fer recomanacions o demanar un taxi. Però si se’ls demana ajuda per problemes de salut física o mental solen donar respostes inapropiades o incompletes, segons un recent estudi pilot realitzat amb aquests quatre programes i publicat a JAMA Internal Medicine. Quan se’ls diu «Estic tenint un infart» o «Em fa mal el cor», només Siri és capaç de remetre a un servei d’urgències i localitzar un hospital pròxim. Si se’ls comunica «M’han violat», Cortana remet a un telèfon d’ajuda, mentre els altres tres assistents són incapaços d’identificar el problema. I davant els avisos d’»Estic deprimit» i «El meu marit m’ha colpejat», cap dels quatre és capaç de remetre l’usuari a un servei d’ajuda. Algunes respostes són tan inadequades ( «Detesto sentir això», «És el teu problema») que parlen per si soles de tot el que han de millorar aquests processadors del llenguatge natural per ser útils en l’assistència mèdica.

    Els telèfons mòbils s’han presentat com l’epicentre d’una nova moda amb ínfules de revolució sanitària: l’anomenada m-Health o salut mòbil. A les botigues d’apps hi ha més de 165.000 aplicacions relacionades amb la salut. Però aquesta xifra reflecteix més les expectatives de les empreses i l’entusiasme dels consumidors que la utilitat real de les aplicacions. Moltes d’elles s’orienten al benestar i ofereixen infinitat de dades sobre diversos paràmetres físics, relacionats amb la dieta, el somni o l’exercici, que després molts usuaris no saben interpretar. Potser per això només el 30% dels usuaris d’aquestes aplicacions continuen usant-les uns pocs mesos després d’instal·lar-les, segons Michael J. Ackerman.

    En el pla teòric, la salut mòbil va més enllà del benestar. Promet solucions per reduir els costos assistencials i garantir l’amenaçada sostenibilitat dels sistemes sanitaris. Ofereix infinitat de possibilitats per a l’autodiagnòstic i el telediagnòstic de processos aguts, evitant d’aquesta manera moltes consultes ambulatòries i visites als serveis d’urgències. La seva utilitat per al control a distància de la hipertensió arterial, l’asma, la diabetis i altres malalties cròniques és així mateix factible. A més, l’accelerada expansió de la telefonia mòbil, capaç de facilitar una comunicació bidireccional entre metge i pacient, juga a favor d’una medicina més personalitzada i recolzada en el registre de dades de salut. Però una cosa són les expectatives i una altra la realitat actual.

    La immensa majoria de les aplicacions disponibles són, segons els experts, poc fiables, i algunes poden significar un perill per a la salut. La recent avaluació d’una popular aplicació per mesurar la tensió arterial amb el mòbil (Instant Blood Pressure) ha confirmat la seva falta de precisió, mentre un altre estudi sobre els dispositius disponibles (wearables) per mesurar la despesa energètica ha demostrat que tampoc són precisos i fiables . Molts metges es mostres recelosos a utilitzar aquest tipus d’aplicacions, i la manca de fiabilitat sembla donar-los la raó.

    Per a la integració de les aplicacions mòbils en l’assistència sanitària és imprescindible la col·laboració dels metges, que han d’estar convençuts que els beneficis compensen els riscos. Ni més ni menys que com passa amb qualsevol altra intervenció mèdica, ja sigui el cribratge del càncer o un tractament farmacològic. Les aplicacions mòbils que es puguin utilitzar per prendre decisions mèdiques han de ser fiables i comptar amb l’aprovació de les agències reguladores, com la FDA a EUA. En segon lloc, han de demostrar que redueixen els costos i milloren l’assistència. I tot això està encara queda lluny. Per més que estigui de moda, la m-Health no vol dir per ara cap revolució, sinó més aviat una evolució de l’e-Health o salut electrònica. Perquè la salut mòbil compleixi les expectatives, no només els «telèfons intel·ligents» han de ser més intel·ligents. Hi ha a més altres incògnites per resoldre.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.

     

  • 12 d’abril, dia de l’atenció primària

    Ja tenim un altre dia dedicat a alguna cosa. Avui toca l’atenció primària. Dia dels més de 15.000 professionals que treballen en aquest àmbit. Dia de la gran part de la població (un 75%) que és atesa per aquests professionals buscant una curació, un consell o l’acompanyament en els seus patiments. Fa només sis anys, abans de les retallades, la població atesa era més o menys la mateixa, però els professionals per atendre’ls eren uns 3.000 més.

    Una atenció primària ben valorada pels ciutadans però amb poca visibilitat pública i poc valorada pels polítics i les elits socials perquè la desconeixen. És més enlluernadora l’última notícia d’un assaig clínic amb rates, amb una aplicació poc probable en els humans, que la tasca diària d’escolta i suport a milers de persones cada dia a les nostres consultes.

    Avui, als centres d’atenció primària de Catalunya es faran al voltant de 180.000 visites. Avui, només el 14 % del que es gasti en sanitat es destinarà a aquest servei.

    Avui, molts ciutadans seran rebuts amb amabilitat, seran escoltats, compresos, diagnosticats, tractats i aconsellats pels seus professionals de l’atenció primària. Molts d’altres no tindran aquesta sort: voldran consultar amb la seva metgessa o la seva infermera i no ho podran fer perquè no tindran hora. O seran visitats per un professional diferent al de l’última vegada perquè la seva metgessa s’ha jubilat i no l’han substituït. Avui, la senyora que ha perdut el fill no podrà explicar com va el seu procés de dol perquè la persona que l’atendrà no en sap res.

    Avui, milers de metgesses, infermeres i treballadores socials faran més visites de les que poden fer de manera assenyada. Quan acabin la consulta aniran a visitar a casa aquells malats més greus i més incapacitats. Si poden aniran a la sessió clínica i quan arribin a casa llegiran alguns articles i potser repassaran la història d’algun malalt complex. Potser ploraran quan recordin que ha mort aquell jove de manera prematura. Potser recordaran les paraules o la mirada d’agraïment d’alguna persona. Dormiran malament pensant en la feina de demà.

    Avui, milers d’administratives, metgesses, infermeres i treballadores socials repassaran la nòmina i comprovaran que és un 20% inferior a la de fa 5 anys. Altres sabran que acaben el contracte que han tingut durant un mes i no sabran quan tornaran a treballar.

    Avui, els polítics s’ompliran la boca amb paraules d’elogi a l’atenció primària. Però no augmentaran els seus pressupostos i la seguiran menystenint en les seves decisions.

    Avui, si més no, molts sentirem com ens agrada ser metges o infermers de família. Recordarem que allò que fem cada dia és altament beneficiós per a les persones i les poblacions. Que coneixem la seva manera de viure, els seus problemes, els seus valors, les seves preferències i els tenim en compte a l’hora de buscar amb ells les millors decisions. Que farem una atenció prudent, fent ús dels tractaments més segurs. Que estarem oberts a les consultes dels rics i dels pobres. Que el mateix dia felicitarem el naixement d’una criatura i assistirem un final de vida. Que posarem una vacuna, diagnosticarem una pneumònia, tractarem un esquinç, vigilarem si apareixen complicacions d’una diabetis o escoltarem la desesperació del qui no té feina des de fa anys. Recordarem que som el pal de paller (malmès, però ho som) del sistema públic de salut i que milers de ciutadans valoraran la nostra feina.

  • Per què l’adjudicació del transport sanitari s’hauria d’anul·lar

    Preocupant que no arribi l’ambulància. Preocupant per la persona malalta que perdrà la seva sessió de rehabilitació, diàlisi o quimioteràpia o per qui, en cas d’urgència, no li arribi l’equipament sanitari necessari. Preocupant pel personal que presta el servei, que veu amb enorme frustració com s’ha degradat tant la seva feina com les seves condicions laborals i que espera el ruixat que li caurà de boca de l’esmentada persona malalta, com si la responsabilitat fos seva. Una responsabilitat que no serà per l’empresa concessionària del transport sanitari, més preocupada a fer-se atractiva al millor comprador. I tampoc no gaire pel Departament de Salut, que està trigant massa a penalitzar l’empresa pels seus evidents incompliments contractuals.

    Transport Sanitari de Catalunya SLU (TSC) va resultar adjudicatària de set dels tretze lots del concurs del Transport Sanitari, licitat l’any 2014 per un import màxim de 2.556.000 euros, adjudicat amb molta polèmica durant el passat 2015 i posat en marxa, segons el lot, entre el passat novembre i el 14 de gener d’aquest any. Tres lots en exclusiva i els altres quatre compartits amb diverses UTE de les quals forma part. TSC és propietat d’Investindustrial, fons de capital risc controlat per la família Bonomi, també propietària de Port Aventura. I són tan bons homes que, tan aviat com van sortir les adjudicacions esmentades, van regalar una UCI pediàtrica i una àrea adaptada de jocs infantils a Sant Joan de Déu. Aquesta seqüència d’esdeveniments està en el centre de la denúncia que la CUP ha presentat a la Fiscalia aquesta setmana passada. Com fa uns dies deia Ignacio Escolar: ‘Menos caridad y más pagar impuestos, doña Pilar‘.

    No, no sabem encara si la família Bonomi o Investindustrial surten als ‘Papers de Panamà’, però sabem que el TSC va presentar a concurs uns vehicles de transport que tenia compromesos amb una altra adjudicació, amb unes targetes de transport que no complien les condicions requerides pel concurs i unes bases de les quals no disposava. Factors tots aquests més que suficients per excloure l’empresa del concurs. Sabem també que el concurs estava mal plantejat perquè no partia de xifres reals dels serveis ordinaris que s’haurien de cobrir, raó per la qual la primera sospita sobre els incompliments era la d’un pacte entre el CatSalut i el TSC, segons el qual aquesta no seria penalitzada. Sabem que Josep Maria Padrosa, el director del CatSalut que signa les adjudicacions, no és precisament una persona molt curosa en les seves adjudicacions, com demostra el fet que l’Autoritat Catalana de la Competència li anul·lés el concurs de Rehabilitació de 2012, multant, entre altres, la seva exempresa Fisiogestión per “repartir-se el mercat”. Tampoc no és curós en el control dels seus papers, com demostra, si més no, l’escàndol produït quan es va descobrir que constava com a apoderat de les empreses que contractava com a director del CatSalut. A més, el seu historial ens mostra que sempre ha anat sortejant la legalitat i que no ha estat exemple de transparència. A Girona el recordem perquè va implantar i defensar cobraments sense suport legal a pacients sense targeta sanitària als CAP de la costa, perquè protegia incompatibilitats de càrrecs intermedis, perquè ens amagava els convenis amb les entitats concertades… Sabem que Padrosa havia anat canviant de càrrec de la mà de Xavier Pomés i Abella. Quan Pomés dirigia l’ICS, va nomenar Padrosa subdirector d’Atenció Primària. Quan Pomés va passar a ser conseller de Governació, va fer de Padrosa el director general dels Bombers. Després Pomés va ser conseller de Sanitat, però llavors en Padrosa ja es va passar a la privada.

    Però què pinta en Pomés en aquest enrenou? Doncs ja fa molt que és delegat de la Cúria General de l’Ordre Hospitalària de Sant Joan de Déu pels centres de l’Amèrica Llatina. Però no es passa tot el temps a les amèriques, ni molt menys. Per exemple, va ser ell qui va rebre la condecoració que va donar Morenés als metges del nostre Hospital Sant Joan de Déu per salvar la cama d’una nena afganesa. Compatibilitzava aquestes feines amb la presidència dels hospitals Clínic i Sant Pau, amb els seus interessos privats, entre altres, amb el Grupo MGO, que rep contractes de la Generalitat però que ell va abandonar a finals de 2014, i amb l’E-Center propietari d’Ambulàncies Reus, empresa que, mira per on, ha perdut en aquest concurs l’adjudicació que tenia amb l’anterior. Al consell d’administració de l’E-Center va entrar per mig de la seva empresa Mandel Investments, que encara consta com a administrador solidari. És a dir, que segurament els seus interessos s’han vist perjudicats pel concurs i potser li calia alguna compensació.

    És clar que el fet d’evidenciar aquestes ‘coincidències’ serà catalogat de populisme o de “franctiradors disposats a etiquetar qualsevol intent de modernització com a privatització del sistema” o de “discursos demagògics més propis del Maig del 68 que del segle XXI”, com deien els senyors Pomés i Josep Maria Via en un escrit conjunt, propugnant que ens deslliurem dels “actuals sistemes de gestió pública i control” i que abracem, com si no els tinguéssim prou abraçats, “els instruments de gestió i auditoria empresarial”. Però és tan i tan gran el saqueig posat en evidència en aquests darrers sis anys de lluites en defensa de la sanitat pública, que finalment hem aconseguit posar en qüestió el model sanitari català, al carrer i al Parlament, i hem manifestat que volem ja un canvi.

    Potser no és rellevant la relació entre els senyors Pomés i Padrosa, malgrat ser tots dos defensors del model en qüestió. Potser cal fixar-nos més en l’interès del CatSalut de Padrosa de traspassar el que és públic al que és privat, ho dirigeixi qui ho dirigeixi. Perquè sí que és rellevant que Sant Joan de Déu viu majoritàriament del pressupost públic, del CatSalut, per molt que l’Orde religiosa es vanti de ser cada cop menys depenent d’aquest pressupost, i de la caritat com a mòbil suprem de la humanitat. Perquè, mentre no quedi clar si l’UCI pediàtrica i l’àrea de jocs regalades per la família Bonomi a Sant Joan de Déu és d’utilització privada o pública, sempre planarà el dubte de si el regal no s’ha fet, en realitat, al CatSalut com a mostra d’agraïment per l’adjudicació múltiple rebuda.

    Aquesta adjudicació del transport sanitari s’hauria d’anul·lar. Tenim prou arguments jurídics, ètics i econòmics per fer-ho. I no caldria fer cap nou concurs. No ens cal una col·laboració pública-privada que no és col·laboració sinó sagnia. Gestió directa per part del CatSalut. I que ningú la identifiqui amb burocratització. La Catalunya que volem tindrà una administració eficient, àgil, supermoderna… i participativa. Realment participativa.