Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • La increïble història de Paolo Macchiarini

    Fa alguns mesos els mitjans van cobrir el «Cas Macchiarini» i és possible que el lector que s’apropi a aquesta columna Illich conegui ja la trama. De totes maneres, deixin que la resumeixi a la meva manera, especialment per a aquells als quals aquest succés no els digui res. Paolo Macchiarini és un cirurgià toràcic que ha dedicat la seva vida a la construcció fabulatòria d’un currículum vitae de caure assegut a base de mitges veritats i absolutes mentides. La seva història permet confirmar-lo com el petit Nicolás de la cirurgia, ja que totes dues històries són en, molts sentits, paral·leles.

    Macchiarini va forjar la seva fama a Itàlia i posteriorment en suposats estudis i estades realitzades en diversos centres d’Estats Units. El seu tema principal va consistir en l’intent d’introduir una nova tècnica mixta quirúrgica i biològica per reemplaçar la tràquea en casos en què la via respiratòria hagués de ser extirpada per un tumor o bé estigués tancada per qualsevol altre procés irreversible. El seu argument principal i la base del suposat èxit de la seva innovació es basava en la capacitat de certes cèl·lules mare de fer possible el trasplantament d’aquesta important estructura anatòmica que fins a la data s’ha mostrat molt esquiva als cirurgians.

    El que resulta difícil de comprendre és com tot i inflar artificiosament el seu ego científic va acabar convertint-se en una primadonna de la cirurgia. Sempre àvid de ser el primer en tot i de no perdre la seva quota de presència en els mitjans, l’Hospital Clínic de Barcelona el va contractar com a Cap de Servei de Cirurgia Toràcica anunciant a so de bombo i platerets poc menys que una revolució en una especialitat no especialment glamurosa com la gran majoria de les especialitats mèdiques. Els italians, gelosos, es van posar les mans al cap i van intentar recuperar-lo per la seva olimp però l’operació tornada no va arribar a quallar i, mentrestant, il professore viatjava i viatjava exposant les seves teories i la seva més aviat escassa i menys convincent experiència en el trasplantament traqueal. Alguns casos operats per ell als Estats Units van cridar l’atenció del periodisme d’aquell país i allí va ser quan la seva estrella va començar a declinar.

    La història del seu ocàs és si es pot encara més rocambolesca que la del seu ascens. Tot comença amb una cita del supercirurgià amb Benita Alexander, significada periodista de la cadena NBC, desitjosa d’oferir una primícia i donar a conèixer al gran públic una nova rising star de la tecnocirugia. Benita venia d’un divorci i d’un segon matrimoni en dificultats. Durant les seves primeres cites, Macchiarini va desplegar tals habilitats seductores que la dona va caure aviat a les seves xarxes. Tant és així que ell la va passejar per mig món arribant-li a proposar matrimoni tot i estar ell casat i ser pare de dos fills i domiciliat, per cert, a Barcelona. No tan sols li va prometre casament (Benita va arribar a comprar-se un bell vestit de núvia i a imprimir els luxosos targetons d’invitació) sinó que fins i tot va inventar per a ella una cerimònia celebrada pel mateix Papa Francesc i una festa amb magnificència amb assistència de Putin, Obama, Andrea Bocelli, Elton John i moltes celebrities més. Aquí és on a la nostra periodista se li va pujar per fi la mosca al nas i, és clar, quan les sospites cobren fonament, la vigilància es multiplica. I així va ser com la senyora Alexander va saber que el suposat dia del seu casament a Roma, el Papa Francesc es trobaria de viatge per Llatinoamèrica. Tirant de la corda, és a dir, trucant al Vaticà, la periodista investigadora va donar amb el frau. Ni el Papa tenia previst casar-la, ni ningú a la capital catòlica coneixia al tal Macchiarini.

    Però, no s’ho perdin, mentrestant, el nostre encantador de serps seguia a la seva. Així que van els caçatalents del Karolinska Institutet d’Estocolm i el 2011 se l’emporten a Suècia i l’incorporen -cordint-se el cinturó de seguretat- com a professor de Medicina Regenerativa al comitè del Premi Nobel de Medicina. Poc després, després de diversos fracassos clínics i després del destapi del pastís de les seves publicacions fraudulentes i de la seva no menys fraudulenta vida privada, l’escàndol es va emportar a diversos notables relacionats amb el celebrat comitè. Per tancar el cas, el comitè disciplinari del Karolinska, el vaixell insígnia de la sanitat sueca, li va deixar anar una reprimenda de campanetes i va disposar no renovar el seu contracte, que expira a finals d’aquest any.

    Al que anàvem: quan l’ara ex-amant de Macchiarini va indagar en l’historial del seu «nuvi», no donava crèdit a l’envergadura espacial i temporal de les mentides acumulades. Com tota dona despitada (pot algú odiar més?), es va venjar del gosat entabanador col·laborant en un documentat reportatge a Vanity Fair, que més que una crònica periodística semblen unes memòries per a l’oblit que ofereixen mil detalls sobre l’il·limitat cinisme del doctor italià.

    Més enllà de resumir la història de ficció i mentides que va protagonitzar Macchiarini, la intenció de la present columna és convidar a la reflexió sobre què és el que va fer possible el frau. La resposta no és fàcil però hi ha alguns elements que em semblen indiscutibles. El primer és el papanatisme de les institucions sanitàries enlluernades pels currículums espectaculars que ni es molesten a comprovar. Pot més el fitxatge-espectacle que els CV basats en la tasca callada dels professionals que desenvolupen la seva carrera amb la modèstia que exigeix ​​la dedicació a l’assistència i la recerca clínica de qualitat. En segon lloc, semblant anècdota sembla avui més plausible donat l’enlluernament de la nostra societat per tot allò nou que, per força, ha de portar-nos més seguretat, més longevitat, més qualitat de vida. Aquesta ingènua predisposició és causa avui de bona part de la iatrogènia que es produeix en els nostres hospitals de la qual vaig tractar en aquesta mateixa columna fa unes setmanes. Tres: no menys rellevant és la predilecció patològica de les revistes de marca per publicar la novetat per sobre del que és raonable. Cal ser els primers. Així va ser com The Lancet va picar l’ham que va llançar-li Macchiarini i va publicar «el primer trasplantament traqueal del món». Tres dels coautors han retirat la seva autoria. Finalment vull destacar la posició acrítica dels mitjans de comunicació davant dels suposats avenços de la medicina i, més en general, de la ciència. Avui el periodisme mèdic està, en general, mal informat sobre què és i què aconsegueix la investigació biomèdica i a més no disposa ni creu necessari cap suport crític per ponderar la seva informació. D’aquesta manera, acaben sent mers altaveus dels departaments de comunicació dels centres sanitaris i de recerca sempre darrere d’alguna columna a la premsa de més difusió. Perdonin, però un té la impressió que en els temps que corren els casos Nicolás i Macchiarini podrien ser tan sols la punta de l’iceberg.

  • I si no morim de càncer, de què morirem?

    La Dra. Margaret McCartney, metgessa de família escocesa, ha escrit un article al British Medical Journal arran d’haver sentit per la ràdio una entrevista que li feien al Dr. Harpal Kumar, Director de Cancer Research UK: «El nostre objectiu és estar segurs que molt poca gent morirà de càncer». Va dir l’investigador, i llavors el periodista li va preguntar: «I si no morim de càncer, doctor, de què morirem?». El context de la conversa radiofònica, que va inspirar a la Dra. McCartney, és molt suggerent, i per això em permeto traduir algunes de les seves reflexions. “Als metges se’ns ha ensenyat que això de la mort és un fracàs de la nostra actuació clínica. Només veiem la mort com un fenomen que pot ser evitat amb un diagnòstic precoç, un TAC d’urgències o un tractament adequat, i això és negatiu, perquè ens impedeix pensar que al voltant del procés de final de vida hi ha moltes altres consideracions, i no només culpa i errors.»

    Una meta-anàlisi de 30 estudis fets a 5 països diferents, amb una participació de més d’un milió de pacients, demostra que els malalts que havien rebut atenció pal·liativa anaven menys a urgències en el darrer mes de vida, la qual cosa és molt positiva, tenint en compte que molts urgenciòlegs confessen que no estan preparats per atendre apropiadament aquesta tipologia de pacients, i que, a més, un viatge a un servei d’urgències augmenta el risc que les persones en fases avançades de les seves malalties pateixin actuacions desproporcionades. Pel que fa a l’assumpte, transcendent, del moment de la introducció de l’atenció pal·liativa, tot i que hi ha indicis que la precocitat és positiva, aquesta meta-anàlisi no aconsegueix arribar a conclusions, degut a l’heterogeneïtat dels estudis seleccionats.

    El que sí que conclou, en canvi, és un altre treball publicat al New England Journal of Medicine, molt més petit, del Massachussets General Hospital, en el qual els investigadors van treballar amb un grup de 151 pacients en estadiatge IV de càncer de pulmó. La meitat d’ells van seguir el tractament oncològic habitual i l’altra meitat van tenir una intervenció addicional que senzillament va consistir en la programació de visites a un especialista en atenció pal·liativa. El resultat va ser que aquest darrer grup va deixar abans la quimioteràpia, va començar abans el tractament pal·liatiu i va patir menys en el moment final; i la sorpresa del treball és que els pacients que havien començat abans el contacte amb l’especialista en atenció pal·liativa, van viure un 25% més de temps que el grup control. Com diu Atul Gawande, l’autor del llibre Ser mortal: «Si el fet d’aconseguir parlar clarament amb els pacients sobre com afrontar els darrers dies de vida, per després iniciar pràctiques pal·liatives d’acord amb els continguts de la conversa, fos un nou medicament, la FDA (Food and Drug Administration, l’òrgan regulador dels EUA) l’hauria d’aprovar amb urgència». La lliçó d’aquest estudi, continua el Dr. Gawande, és quasi zen:“Les persones viuen més només quan aturen els intents de viure més».

    Induïts per la seva formació, molts metges i moltes infermeres pensen que quan un pacient entra en un procés de final de vida ja no hi ha res que puguin fer per ell i, com mostra l’evidència, això no és cert. Penso que, en comptes de tirar la tovallola, convindria que els professionals de la clínica fossin més proactius en preguntar sobre com les persones que atenen veuen els seus propis processos de final de vida i, si ho fan, aquesta conversa acabarà sent molt profitosa, sobretot per als pacients.

  • Els danys de la desnutrició duren tota la vida i es transmeten als fills

    Les persones mal nodrides són més propenses a morir per infeccions comunes i altres malalties immunològiques que no per la manca d’aliments. Aquesta és la conclusió d’una revisió d’estudis publicada aquesta setmana a Trends in Immunology. El treball ofereix un nou enfocament sobre la mortalitat associada a la desnutrició i l’obesitat.

    Els autors de l’estudi asseguren que fins i tot després que les persones adoptin una dieta saludable, els problemes persisteixen durant tota la vida. Clara Bourke, investigadora del Centre de Genòmica i Salut Infantil de Londres (Regne Unit) i autora principal del treball, considera que la imatge que té la societat sobre la malnutrició d’un nen que estigui prim fins als ossos, “consumint-se”, és només “la punta de l’iceberg” d’un conjunt de trastorns associats. “La descompensació de nutrients provoca, entre molts altres problemes, el deteriorament de l’intestí i del sistema respiratori”, assegura Bourke.

    El retard en el creixement és la manifestació més visible de la malnutrició. Les persones amb aquest problema en països en vies de desenvolupament no aconsegueixen l’altura que haurien de tenir i, malgrat el seu aspecte saludable, són més vulnerables a infeccions i inflamacions d’òrgans. A més, la seva sang té menys glòbuls blancs, les membranes de la pell i l’intestí són més fàcils de trencar pels patògens, i els seus ganglis limfàtics funcionen malament durant tota la seva vida.

    “La desnutrició pot ser el resultat de menjar molt poques calories, o portar una dieta amb excés de greix i sucre, o no ser capaç d’assimilar els nutrients”, apunta l’experta. “En els nens això és particularment perjudicial, perquè hi ha molts processos de desenvolupament que tenen lloc en la infància i que requereixen que tot l’organisme funcioni amb un alt rendiment”.

    Un trastorn circular

    Un dels aspectes que més ha sorprès els investigadors és que la relació entre desnutrició i problemes immunològics no segueix una seqüència lineal, sinó que totes dues són causa i conseqüència a la vegada: no se sap quin és l’ou i quina la gallina. “Sempre s’ha pensat que el sistema immunològic és el que condueix a la patologia, però les noves eines experimentals són capaces d’aïllar els efectes de la dieta per si sola”, recalca la investigadora.

    “Com més investiguem el sistema immunològic, més gran és el paper que se li atorga. No només combat les infeccions sinó que afecta el metabolisme, les funcions neurològiques i el creixement, factors que també es veuen afectats per la malnutrició”, afegeix.

    A més, les alteracions del sistema immunològic deixen empremta en l’ADN a través de marques epigenètiques que es transmeten de pares a fills fins i tot després de diverses generacions. Si les persones desnodrides tenen descendència, els seus fills heretaran un sistema immunològic alterat que pot causar-los desnutrició, fins i tot si els nens tenen una dieta adequada.

    Bourke imagina un futur en què els metges, mitjançant anàlisis immunològics individualitzats, podrien identificar els joves més susceptibles a patir infeccions per tractar-los de manera precoç.

    Aquest és un article publicat a l’Agència SINC

  • Operem poc

    En diverses ocasions he escrit en aquest i en altres mitjans que l’eficiència del nostre sistema sanitari deixa molt a desitjar. No és que sigui partidari de les retallades indiscriminades; la meva obstinació se centra especialment a ressaltar aquells aspectes de la sanitat susceptibles d’una evident millora del seu cost / benefici. En aquest sentit, avui vull exposar-los la infrautilització que fan les institucions sanitàries dels seus recursos humans i, en particular, del know-how quirúrgic.

    Ja fa molt temps que constato la diferent utilització que es fa dels cirurgians i dels quiròfans als hospitals espanyols en comparació amb altres països del nostre entorn. Mentre que és la regla que els cirurgians europeus dediquin tres i de vegades fins a quatre jornades a fer el que millor saben fer, és a dir, operar, al nostre país la majoria de cirurgians, almenys en centres terciaris, solen dedicar una o dues jornades al quiròfan. Com a mitjana, doncs, els cirurgians europeus operen entre un 50 i un 100 per cent més que els espanyols. I, pel que em diuen els meus companys d’altres autonomies, les diferències geogràfiques són mínimes.

    Com que la càrrega assistencial és relativament similar en termes de pacients que necessiten cirurgia per cada 100.000 habitants (almenys en els països on hi ha sanitat pública) que acabo d’exposar ens porta ineludiblement a les següents conclusions: 1) l’experiència quirúrgica per cada especialista enllà de les nostres fronteres és francament superior a l’espanyola; 2) el nombre de cirurgians a Espanya és netament superior al de, per exemple, el Regne Unit; 3) els nostres salaris són així mateix un 40-60 per cent menors; 4) els nostres quiròfans es troben molt més dispersos geogràficament i, per tant, resulten més cars i menys eficients.

    Els quiròfans i tot el que gira al seu voltant: recursos humans, sales de recuperació, material, temps morts i consums fungibles, suposen una de les àrees hospitalàries de major despesa; despesa que, d’altra banda, ningú controla realment. En l’actualitat podem considerar com una cosa excepcional que les institucions sanitàries públiques coneguin realment el cost mitjà d’una hora de quiròfan. En els centres privats es presta més atenció a aquest capítol ja que han de facturar amb precisió als seus clients privats a o les asseguradores a les que ofereixen els seus serveis, però en la sanitat pública el tema està a les beceroles.

    Però operar més o menys o amb major eficiència no és només una qüestió de costos o d’organització, és també una qüestió de seguretat per al pacient i de resultats a curt i mig termini. Els treballs que associen millors resultats clínics amb major nombre d’intervencions realitzades per cirurgià són avui nombrosíssims i difícilment qüestionables. Els cirurgians fan millor el que fan més sovint i això avala tant l’especialització com la major concentració de pacients en mans de cirurgians més experimentats. El gran públic i els responsables polítics i de gestió, desconeixen -o no volen conèixer-aquest tipus d’arguments i sovint assumeixen que tots els cirurgians són iguals; la realitat dista molt d’aquesta difosa creença. El ciutadà i més d’un polític, han alimentat la creença que els hospitals de proximitat poden prestar tots ells el millor servei i oferir la mateixa seguretat per als pacients, de manera que han creat una xarxa hospitalària pública exagerada, cara i de qualitat enormement desigual. I no parlem de la cirurgia d’urgències perquè en aquest capítol les desigualtats són manifestes i la possibilitat de que els pacients rebin la millor assistència possible és simplement aleatòria.

    Formar un cirurgià porta no només cinc anys d’especialització via MIR sinó, almenys, altres cinc en el que ha de seguir tutoritzat per especialistes amb més experiència. Dit d’una altra manera, formar un cirurgià és un procés lent i onerós per al sistema públic que comença a la universitat i acaba -formació continuada a part- cinc anys després de finalitzada la residència. És possible que, a més, se li hagi facilitat durant algun temps la formació en un centre de l’estranger. Tot això representa una inversió enorme en capital humà i recursos que es malgasten amb la subocupació, sobretot, si el cirurgià en qüestió destaca pel que fa a resultats clínics.

    En resum, hi ha arguments a favor de millorar l’eficiència en la gestió dels recursos humans en les àrees de quiròfans que poc tenen a veure amb que es retalli més o menys el pressupost sanitari. El que passa és que és més fàcil discutir sobre els diners que es destina a la sanitat (uns diuen que ja està bé, altres diuen que és poc i d’altres que cal donar sempre més) que endinsar-se en una reforma del sistema a fons, cosa que cap polític, que cap gestor de la sanitat vol assumir per no perdre la seva cadira ni els seus votants.

  • No diguis blat

    El Pla Integral per millorar la gestió de les llistes d’espera presentat pel conseller de Salut Toni Comín atorga un paper rellevant a l’atenció primària. Desitja apoderar-la per millorar l’accés a les primeres visites de consultes externes hospitalàries. Anuncia que gestionarà 34 milions d’euros, una part del pressupost destinat a les primeres visites de consultes externes.

    La notícia ha estat ben rebuda per l’atenció primària perquè recull una reivindicació històrica. És una bona proposta però tindrà moltes dificultats per ser implementada. Des dels anys vuitanta que la Generalitat desitja sense èxit bascular el poder des de l’hospital cap a l’atenció primària. Els nombrosos interessos econòmics del sistema sanitari ho impedeixen. Ho aconseguirà ara amb una única mesura? És difícil de creure.

    La idea prové de la reforma thatcheriana que va proposar l’economista Alain Enthoven a finals dels vuitanta. Li va dir a la primera ministra que gestionava el Sistema Nacional de Salut britànic amb mètodes propis de la Unió Soviètica, justament quan aquesta s’enfonsava. La va convèncer de què el mercat, i no la planificació, era la forma més eficient de distribuir els  recursos sanitaris, fins i tot en un sistema tan públic com el britànic. En poc temps van crear un mercat intern de serveis sanitaris. Va donar el pressupost dels hospitals als metges de família perquè eren els que millor coneixien les necessitats de la població. Per aquest motiu farien una compra de serveis hospitalaris més ajustada a les necessitats reals. La innovació revolucionària va canviar dramàticament l’estructura de poder. Les felicitacions nadalenques van canviar de sentit. Ara eren els especialistes qui felicitaven els generalistes. Els metges de família es van entendre millor amb els hospitals propers del seu territori i els van fer créixer. En canvi, es van tancar llits i hospitals al centre de Londres perquè perdien activitat i no obtenien finançament. Però, a diferència del que pressuposava Enthoven, la reforma va ser ineficient. Generava una burocràcia desmesurada i augmentava els costos de transacció. Els metges van canviar el fonendoscopi per la calculadora i el sistema va substituir metges i infermeres per administradors. Els posteriors governs van desmuntar part del sistema, però han seguit mantenint la política dels metges de família liderant la compra de serveis hospitalaris.

    Naturalment la proposta catalana no és tan agosarada. Potser només és un simple canvi cosmètic que no afecta la distribució de poder dins del sistema sanitari ni l’oferta de consultes externes. Això pot succeir si atorga la responsabilitat de gestió de les derivacions als directius d’atenció primària. El caràcter jeràrquic de l’estructura de gestió sanitària catalana farà que segueixin mantenint els criteris del Catsalut o els del centre hospitalari de referència, que habitualment són els mateixos. En canvi, si s’atorga la capacitat de decisió als metges de família i pediatres que coneixen els pacients i les seves necessitats, es produirà un avenç significatiu en benefici de la ciutadania. Especialment si poden escollir el centre de referència i les condicions de la derivació.

    Crec que és molt difícil que aquesta reforma es produeixi ja que fins ara la missió fonamental del metge de família és justament la contrària: contenir l’accés a l’atenció especialitzada acceptant les condicions dels especialistes hospitalaris. Ens atrevirem a canviar el sentit de les postals nadalenques?

    Espero que no sigui només davant d’una declaració de bones intencions. Suposo que el Departament de Salut s’aplica aquella dita catalana: “no diguis blat fins que no estigui al sac i ben lligat”. Fer declaracions d’accions que no acaben implementant-se genera una profunda decepció. Els pacients i la malmesa atenció primària no en poden assumir gaires més.

     

  • El negoci de la por

    Escrivia fa poc Iona Heath, ex-presidenta del Royal College of General Practitioners (l’òrgan col·lectiu dels metges de família anglesos), al British Medical Journal, que la salut s’ha convertit en un bé de consum i que l’excessiva atenció al nostre benestar s’està tornant en contra nostra. Dit d’una altra manera, els negocis relacionats amb la salut, alimentats per la nostra demanda, són cada vegada més rendibles; s’aprofiten de les pors i inseguretats dels ciutadans respecte al risc que tenen de patir una malaltia greu. Vaja, que es nodreixen opíparament gràcies a la rampant hipocondria social. La cita de la doctora Heath ve al cas arran de l’anècdota que dóna peu a la columna d’aquesta setmana.

    Un bon amic empresari, amb més de 700 treballadors al seu càrrec, em comentava fa uns dies una «interessant» oferta que havia rebut d’un conegut laboratori d’anàlisis clíniques amb ànim de lucre. Per uns modestos 5€, el laboratori en qüestió oferia a l’empresa una anàlisi de sang per a tots i cadascun dels seus empleats, a fi de determinar-lis diversos marcadors tumorals (a més, òbviament, del colesterol). El lector no avesat en el tema n’hi ha prou que sàpiga que els marcadors tumorals són molècules que circulen en la sang produïdes de vegades, no sempre, per tumors malignes. Si els seus valors són elevats se sospita un càncer i això obliga al pacient a acudir a la consulta mèdica i, eventualment, sotmetre’s a una, dues o més exploracions complementàries. El meu amic, afortunadament, va titubejar, i abans de donar el sí em va consultar el tema.

    La meva resposta, com poden vostès imaginar fàcilment, va ser un rotund no, basat en sòlids arguments (i en la lectura prèvia de l’article de la doctora Heath!).

    En primer lloc trobar un marcador tumoral elevat en una anàlisi de sang no sempre tradueix la presència d’un càncer. Una persona amb hàbits tabàquics considerables pot donar un fals positiu. Una inflamació de la pròstata, el mateix. Un error del laboratori, també. Si vostè té, lector, un marcador elevat pot entrar en una perillosa i angoixant cascada de proves complementàries a la recerca d’un càncer que probablement no existeixi o, si existeix, potser sigui irrellevant per al futur de la seva salut.

    A més, per pura probabilitat estadística, de cada 100 determinacions que es realitzen d’una substància en sang unes quantes, diguem un 5%, poden trobar-se fora dels anomenats rangs de normalitat, és a dir, dels límits alts o baixos que es marquen per cada prova. Això suposaria que uns 30 o 40 empleats de l’empresa del meu amic tindrien un bon ensurt i sol·licitarien una vista al seu metge de capçalera per aclarir la qüestió. Això se saldaria, com a mínim, amb la repetició de les proves quan no en exploracions més cares i agressives.

    La prevalença de càncer en una població de treballadors sans amb una mitjana d’edat al voltant dels quaranta i tants anys és tan baixa, que no justifica de cap manera que es realitzin proves massives de cribratge del càncer i, menys encara, amb anàlisi de sang.
    Finalment, li vaig dir al meu amic que així com ell mateix s’aplica a aconseguir que més i més clients comprin els seus productes, la mateixa lògica està vigent en moltes empreses del sector sanitari privat. Hi ha grans interessos en crear com més malalts millor i la hipocondria social que patim és un òptim brou de cultiu per a aquest tipus d’iniciatives. De fet, en pura lògica, tots som malalts potencials i aquest és un magnífic esperó per als laboratoris i clíniques de revisions que tanta cura posen en tenir cura de la nostra salut.

    El meu amic va declinar la invitació i va pensar en diverses maneres alternatives per oferir una gratificació als seus empleats sense córrer el risc de medicalitzar les seves vides. Així i tot, millor que aquests no s’assabentessin de la proposta del cobdiciós laboratori. Estic segur que si s’hagués sotmès a votació entre els empleats, la iniciativa hauria estat rebuda amb els braços oberts.

  • L’afany de lucre és el problema

    Mentre el conseller Toni Comín estava fent la seva batalla particular contra la provisió privada de serveis de salut en una petita part de Sabadell, el diari El País publicava una notícia que destapava guanys milionaris de les Entitats de Base Associativa (EBA), les empreses privades que ofereixen serveis d’atenció primària finançats pel CatSalut al 3% de la població catalana. Ens assabentàvem que aquestes organitzacions, a més d’especular venent el seu contracte del CatSalut, havien obtingut els màxims beneficis durant l’època de les retallades. Multiplicaven els guanys quan a Catalunya s’allargaven les llistes d’espera, es reduïa l’activitat quirúrgica, es tancaven llits i s’abaixaven els sous dels professionals.

    Incomprensiblement la notícia ha estat rebuda amb sorpresa, fins i tot per la junta del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona que és la seva principal impulsora. No era d’esperar que unes organitzacions creades amb afany de lucre aconseguissin lucrar-se? Costa creure que una informació que pot recollir un periodista revisant bases de dades públiques fos desconeguda pel CatSalut que les finança, o per la Central de Resultats o l’AQuAS que les avalua. En aquests vint anys d’existència ningú s’ha molestat mai en mirar-ho? Tampoc és fàcil d’acceptar que la Junta del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona desconegués aquests guanys quan alguns dels seus membres són propietaris d’EBA i s’ha publicat que han especulat amb les seves accions.

    Alguns defensors de l’autogestió ens vam oposar des de l’inici a què les EBA tinguessin afany de lucre. Està molt documentat que les organitzacions amb afany de lucre dins del sector públic ofereixen pitjors resultats de salut. Un estudi recent que recull totes les avaluacions publicades, conclou que tenen una mortalitat dels seus pacients superior a la de les que no tenen afany de lucre. Aquests resultats són congruents amb la coneguda revisió dels hospitals canadencs o amb la dels centres de diàlisi. Curiosament ni en aquesta revisió ni en una recent comparació dels hospitals alemanys s’observa que el nivell d’eficiència de les organitzacions sanitàries estigui relacionat amb la titularitat pública o privada, sigui amb ànim de lucre o sense. És a dir, en general les organitzacions amb ànim de lucre tenen un major risc de mortalitat dels seus pacients i no són més eficients. Aquestes evidències fan pensar que caldria una avaluació més acurada de les nostres EBA.

    Coneixem que per a maximitzar els seus beneficis, les organitzacions sanitàries amb ànim de lucre en situacions de pagament capitatiu com a Catalunya, tendeixen a infradiagnosticar i a infratractar els seus pacients així com a seleccionar-los. Intenten quedar-se amb els més sans pel seu menor consum sanitari i a derivar al sector públic els més malalts que són més consumidors. El Departament de Salut hauria de tranquil·litzar els ciutadans de Catalunya avaluant les EBA i publicant uns resultats que asseguressin inequívocament que aquests tipus de pràctiques indegudes no realitzen a casa nostra.

    Els que honestament creiem en els beneficis del lideratge professional dins de les organitzacions sanitàries estem especialment tristos. Notícies d’aquesta mena dónen arguments als defensors de què la gestió sanitària ha de recaure en gerents professionals que tracten els metges i les infermeres com a peons d’una cadena de muntatge.

    Existeixen fórmules més adequades per a fer equips d’atenció primària autogestionats, més eficients i amb professionals justament retribuïts. Espero que arran d’aquesta notícia s’avaluï degudament el model d’EBA a Catalunya i es proposin canvis que garanteixin la seguretat clínica dels pacients així com que forcin que els beneficis econòmics reverteixin en els pacients i no en els professionals del sistema sanitari.

  • L’experiència dels pacients hospitalitzats

    Peter Pronovost, un reconegut expert en qualitat i seguretat clínica, defensa que és un error que els hospitals centrin esforços en les enquestes de satisfacció, diu que, per contra, els seria més profitós preguntar a certs pacients seleccionats quines propostes farien per millorar l’experiència de l’hospitalització. Per exemple, una de les persones que l’Hospital Johns Hopkins va escollir per a aquesta missió va ser Podge Reed Jr, un pacient amb doble trasplantament pulmonar que havia acumulat sis hospitalitzacions, dues quirúrgiques i quatre mèdiques, vuit procediments ambulatoris amb anestèsia, més de cent visites a consultes externes i 700 proves de laboratori. Amb aquest currículum, l’hospital va considerar que Reed havia de ser una persona amb opinió.

    Jane Hill, la Directora de Relacions amb el Pacient de Johns Hopkins, diu que la majoria de persones que ingressen, malgrat valorar la qualitat tècnica dels serveis, demanen a més ser tractats amb amabilitat i cura. No en va, sentir-se enllitat en un hospital és una experiència gens fàcil. Fruit de les aportacions dels pacients, Jane Hill ha elaborat un decàleg que s’ha de llegir com una base per transformar unes sales d’hospitalització gestionades des de la perspectiva de tasques, funcions i competències a una altra pensada des de l’experiència dels pacients.

    Aquest és un extracte del decàleg de l’experiència dels pacients hospitalitzats elaborat per Hill:

    1. Deixin-me dormir entre les 10 de la nit i les 6 del matí. No em prenguin constants ni m’extreguin sang si no és vital, i si ho és, expliquin-m’ho bé. Pensin que dormir bé m’ajuda a recuperar-me i em fa sentir millor.

    2. No facin soroll al control d’infermeria. Baixin el volum de les converses, el televisor, la ràdio, l’ordinador i les alarmes dels aparells i monitors, especialment a la nit. Els pacients preferim plantes d’hospitalització poc sorolloses.

    3. Tinguin cura de les meves pertinences. Tinguin inventariades i protegides les meves coses. Això em fa sentir més segur i incrementa la meva confiança en vostès.

    4. Truquin a la porta abans d’entrar i presentin-se. Dirigeixin-se a mi pel meu nom i no em tutegin si no els hi ho demano. En resum m’agradaria que respectessin la meva intimitat i la meva manera de ser.

    5. Tinguin penjada a la paret una pissarreta amb els noms dels professionals de cada torn i amb les accions que m’han preparat per al dia. Això m’ajuda a estar orientat. Comprovin que el meu nom i el número del llit estan escrits en el capçal.

    6. Tinguin-me al corrent, a mi i a la meva família, si observen canvis en les meves condicions clíniques. Informin-me també si hi ha retards en les proves programades. Estar informat em rebaixa l’ansietat.

    7. Tinguin l’habitació neta. Netegin en profunditat cada dia. M’han dit que la neteja redueix el risc d’infeccions.

    L’exercici que proposen Pronovost i Hill és molt oportú i, crec, que molt efectiu. L’essència és: en comptes de gastar-se els diners en costoses enquestes, limitin-se a escoltar els pacients, especialment als que pateixen malalties complexes que els obliguen a un ús intens dels recursos hospitalaris.

  • Activitat privada als centres sanitaris públics per la porta del darrere

    Isabel Vallet i Eulàlia Reguant són exdiputada i diputada de la CUP

    Els pressupostos del 2016 porten una sorpresa amarga per la sanitat pública. L’avantprojecte de llei de mesures fiscals, la norma que acompanya els pressupostos i que modifica una vuitantena d’articles de lleis existents, possibilitarà la utilització per part de la sanitat privada de les instal·lacions dels centres sanitaris públics.

    En concret, l’avantprojecte que el Govern aprovarà abans de final de mes modificarà l’article 51 de la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC), que regula el patrimoni del Servei Català de la Salut. La modificació habilitarà que el Director del CatSalut, “pugui autoritzar amb una simple resolució l’ús dels béns immobles del seu patrimoni, ja siguin propis o adscrits, vinculats a la prestació de serveis de salut per les entitats proveïdores de serveis sanitaris”.

    A qui pot autoritzar aquest ús? La norma, de moment, no ho diu. És a dir, no diu a qui beneficia aquesta modificació sobre l’ús del patrimoni públic. El que sí que diu però és que «pot establir el caràcter gratuït o amb contraprestació de l’ús autoritzat».

    Per què diem que això pot ser greu? El patrimoni del Servei Català de la Salut és públic, i s’usa per dur a terme activitat sanitària pública. La introducció d’aquesta modificació permetrà que aquest patrimoni ja no només sigui usat per fer activitat sanitària pública sinó també per fer-ne de privada.

    Ho permetrà perquè la norma no fa cap menció sobre qui pot usar o no el patrimoni públic, i perquè no exclou expressament l’aprofitament privat per generar beneficis d’aquestes infraestructures públiques. A més, inclou un precepte destinat a orientar el patrimoni a la utilització privada: quin sentit tindria exigir una contraprestació per la utilització del patrimoni del CatSalut?

    Estem davant d’un altre intent de permetre i regular la realització d’activitat privada als centres sanitaris públics, com ho va fer al seu dia la Instrucció 5/2015. La instrucció entrava en vigor l’1 d’abril de 2015 i va quedar suspesa per ordre del Parlament el 7 de maig passat mitjançant una resolució que deixa «sense efecte» fins que no «se sotmeti a debat i aprovació en seu parlamentària la regulació de l’activitat sanitària privada en centres sanitaris del Sistema Sanitari Integral d’Utilització Pública de Catalunya (SISCAT)”. El SISCAT és la xarxa de centres d’utilització pública, encara que la seva titularitat també pot ser privada o público-privada.

    Si l’objectiu d’aquesta modificació inclosa en l’avantprojecte de llei d’acompanyament de pressupostos no és facilitar l’activitat privada en els centres sanitaris públics evitant-ne així el debat públic, cal ser explícit en la prohibició de l’ús del patrimoni públic per part de la sanitat privada.

    La voluntat de fer activitat privada als centres sanitaris i a les instal·lacions públiques tornava a estar sobre la taula al Pla de Xoc de Junts pel Sí. “L’assistència sanitària privada en centres, serveis i establiments del SISCAT és una font d’ingressos pel sector sanitari públic que si es regula adequadament té un impacte positiu en la reducció de les llistes d’espera», deia el punt 31 del document de JxSí.

    Hem de recordar a més, que aquesta voluntat de fer activitat privada arriba després d’anys intensos de retallades i de precarització de la sanitat pública i d’afavoriment deliberat de la sanitat privada. Així, des del començament de la crisi, els centres sanitaris total o parcialment públics, han vist els seus pressupostos minvats de forma important, comprometent en alguns casos la pròpia viabilitat del centre. Des de 2010, el pressupost del Departament de Salut s’ha aprimat més de 1.000 milions i ha passat d’un total de 9.548 milions als 8.467 d’enguany, un 11,3% menys.

    Mentrestant, s’ha disparat el nombre de derivacions de pacients cap a centres privats –més de 16.000 només el 2014–, així com el negoci amb fons públics de grups amb ànim de lucre, amb IDC Salud (l’antiga Capio) com a màxim exponent. El grup ha passat d’ingressar menys de 56,5 milions el 2008 –a través dels convenis o contractes amb el Servei Català de la Salut– a ingressar-ne gairebé 82 el 2013, un 45% més. En època de recessió econòmica, també ha crescut el volum de persones amb assegurances mèdiques privades.

    Aquest panorama ens dibuixa que més del 24% del pressupost de Salut, en concret 2.450 milions d’euros, es deriven a la sanitat privada. I això genera una xarxa de sanitat privada parasitària, ja que les mútues i altres empreses privades sanitàries poden prestar serveis als seus clients sense haver d’assumir costos d’inversió en infraestructures, per tant els hi surt més barat i poden aconseguir més clients oferint preus més baixos. Ens trobem doncs que amb els recursos de tots es permet el lucre d’uns pocs, on ofereixen uns serveis assistencials de menys qualitat per abaratir costos i així poden generar més benefici. Negoci rodó.

    El que es vol aprovar mitjançant la llei de mesures fiscals és doblement greu: pel contingut però també per la metodologia, per no plantejar el debat obertament i de cara sobre si volem o no activitat privada als centres sanitaris públics. Incloure-ho a la llei d’acompanyament dels pressupostos és una manera de colar-ho per la porta del darrere.

    Conseqüències en les llistes d’espera i en l’equitat d’accés

    Més enllà d’això, no podem deixar d’explicar quines implicacions tindrà que es possibiliti la utilització de les infraestructures públiques per fer sanitat privada.

    Suposarà un augment de les llistes d’espera si els centres han d’atendre més activitat. A més, es genera una doble llista d’espera, una per aquelles persones que no volem pagar i una per les persones que vulguin i puguin pagar. Els nostres drets sanitaris dependran dels nostres recursos econòmics, cosa que farà augmentar la desigualtat en l’accés a la salut. Les classes populars veurem empitjorat el nostre accés a la sanitat pública, i en conseqüència la nostra salut.

    Les instal·lacions pagades amb recursos públics estaran al servei dels interessos econòmics privats. Així, es blinda una pràctica molt comuna durant els anys de Boi Ruiz al capdavant de Salut: els quiròfans que es tanquen a les tardes per la sanitat pública a causa de les retallades s’obren per pacients de pagament. Amb l’adopció de criteris de «sostenibilitat» i «d’eficiència» el concepte de «servei públic» es dilueix en favor del concepte de «servei de mercat».

    Aquesta mesura que el Govern vol aprovar per la utilització de les infraestructures del servei de salut és un més dels tripijocs per no situar una diferenciació clara entre allò públic i allò privat. Que una mateixa infraestructura, i està per veure si també el personal sanitari (com és el cas de Barnaclínic) hagin de respondre a interessos públics i a interessos privats facilita que es confonguin aquests dos ja que no s’estableix una línia de separació clara sobre on comença allò privat i on acaba.

    Recordem que el confusionisme d’interessos públics i privats és una de les conductes facilitadores de la corrupció en sanitat dels últims anys, així casos com INNOVA de Reus,i molts altres. Són un exemple de no establir la separació entre allò públic i allò privat, de gestionar allò públic com si fos privat.

    Si aquesta mesura s’aprova, l’acceleració i sobretot la normalització de l’activitat privada a càrrec dels pressupostos públics estarà garantida. Si no volem que amb la nostre salut se’n faci un negoci, és a les nostres mans aturar-ho: diguem no a l’activitat privada en els centres públics.

  • Probiòtics en el llimb

    Després de més de dues dècades en el mercat, els polèmics iogurts i altres productes probiòtics segueixen rebent desqualificacions. Fins i tot l’habitualment ponderat The Guardian es va despatxar la setmana passada amb una notícia que els qualificava com un «malbaratament de diners». La informació es feia ressò d’una revisió d’assaigs clínics publicada a la revista Genome Medicine que concloïa que no hi ha proves que demostrin cap efecte d’aquests productes en la composició de la flora fecal dels adults sans. Malauradament, aquesta sembla ser tota la ciència que hi ha. Afirmar, per tant, que els probiòtics no funcionen no és del tot correcte; el que és cert, insolent i gairebé inversemblant és que a hores d’ara encara no sapiguem amb certesa si els bacteris bons funcionen o són un placebo car.

    Els probiòtics estan en un túnel acientífic tan preocupant per als consumidors com vergonyós per a les autoritats sanitàries i els propis investigadors. Com és possible que des que van aparèixer aquests productes el 1993 no tingui resposta la indefugible qüestió de si tenen algun impacte sobre la flora intestinal i afavoreixen la salut digestiva? La revisió publicada a Genome Medicine és decebedora i reveladora. Només s’han trobat set assaigs clínics que analitzen, en gent sana, els efectes d’aquests bacteris enfront d’un placebo. Però aquests estudis són tan diversos que no s’ha pogut fer una metaanàlisi amb ells i tenen tantes divergències i limitacions que només ha estat possible concloure que falten proves.

    Per resumir les seves deficiències, els set assajos revisats es basen en mostres petites (21-81 individus), són de curta durada (en general, entre un i dos mesos), administren bacteris en aliments diferents (iogurts líquids, galetes, suplements en bossetes i càpsules), analitzen les dades de forma poc transparent, alguns no estan encegats (els investigadors saben qui pren placebo i qui el probiòtic) i altres ni tan sols comparen els dos grups. Un sol assaig ben plantejat metodològicament i impecablement executat hagués estat més útil i barat per saber si els probiòtics modifiquen o no la flora intestinal de la gent sana i, eventualment, milloren o no la seva salut gastrointestinal, alguna cosa d’altra banda no tan fàcil de definir i mesurar.

    La publicitat, certament, ha fet molt per mostrar que en la flora intestinal abunden els bacteris bons, com els del gènere Lactobacillus presents en els probiòtics. Aquests productes són la mar de simpàtics, ja que ens ensenyen llatí i contenen milers de milions de bacteris «amics» que contraresten als dolents. Al principi van ser rebuts amb les felicitacions que mereixen les iniciatives que aposten per la innovació i la prevenció, dos dels fetitxes del nostre temps. Amb el temps, va començar a estendre que les bondats d’aquests productes no havien estat demostrades; hi va haver fins i tot alguna marca que va rebre el premi a la mentida publicitària més insolent de l’organització alemanya Foodwatch. Però ni fabricants ni grups d’investigadors independents han estat capaços de realitzar una altra cosa que estudis amb grans limitacions.

    Si realment s’hagués volgut saber si els aliments probiòtics funcionen o no, probablement ja ho sabríem. En bona lògica empresarial, si les multinacionals tinguessin proves que demostressin que aquests productes són beneficiosos per a la gent sana, ja haurien transcendit, entre altres coses per ampliar un mercat que ja representa gairebé 900 milions d’euros. L’absència de proves sobre l’efecte saludable dels bacteris «amics», com bé saben els fabricants, no és una prova que aquest efecte no existeixi. La mala ciència potser pugui afavorir a algú; però el que està clar és que mantenir els probiòtics en l’actual llimbs científic no beneficia els ciutadans.

    Aquest text és una columna publicada originalment als webs d’IntraMed i la Fundació Esteve.