Just Deploy It!

Categoría: Atenció Primària

  • L’Hospital Mútua Terrassa té disponibles un 88,3% dels llits durant l’estiu

    L’Hospital Mútua Terrassa té disponibles un 88,3% dels llits durant l’estiu

    L’hospital de referència de Sant Cugat tindrà un 88,3% dels llits convencionals disponibles durant l’agost així com la resta de mesos de l’estiu –aquest mes de juliol i la primera quinzena de setembre. Aquest és el compromís del Departament de Salut, que a la Regió Sanitària Barcelona Metropolitana Nord preveu una disponibilitat de llits variable: 88,7% durant aquesta quinzena, 80,5% a l’agost i 87,8% la primera quinzena de setembre.

    La regió sanitària respon així a la petició d’aquest mitjà arran de les crítiques de Marea Blanca i altres entitats i partits per la reducció de l’atenció sanitària durant l’estiu. La Marea Blanca de Terrassa, acompanyada pel Síndic de Greuges egarenc, Mustapha Ben el Fassi Mezouar, es van trobar amb la Síndica de Greuges de Catalunya, Esther Giménez-Salinas, per advertir de la “greu situació de la sanitat pública a Terrassa, especialment pel que fa a la salut mental tant d’adults com d’infants i adolescents”. Segons fonts de la plataforma, la síndica es va mostrar disposada a recollir i transmetre les demandes: “Cal prendre mesures urgentment, Terrassa i els seus habitants no poden esperar més”.

    A més, durant les darreres setmanes hi ha hagut mobilitzacions per demanar un alleugeriment de les condicions de treball del personal de l’Hospital, on, denuncien, la pressió assistencial i la pèrdua de personal i d’espais ha obligat a atendre pacients al passadís del centre. “La resposta ha estat obrir l’àrea polivalent i recuperar dos dels quatre professionals, però és insuficient”, explica Viky Ortega, infermera del servei d’urgències del centre i membre del comitè d’empresa, “ens falta recuperar una infermera i un metge que vam perdre amb el tancament de l’àrea respiratòria”.

    Mobilització a Terrassa per demanar l’obertura de la nova àrea i el retorn de tot el personal després del tancament de l’àrea respiratòria | Cedida per la Marea Blanca de Terrassa

    En una entrevista a Malarrassa, Ortega també va denunciar que el tancament de l’àrea respiratòria suposa un repte davant del repunt de Covid-19: “No es podrà garantir realitzar els aïllaments aeris correctament segons els protocols i això pot provocar l’increment en el nombre de contagis, complicant encara més la situació”. Ara s’empren 11 boxs de l’àrea u i quatre de la set. També denuncia que falta obrir una àrea nova, amb l’obra finalitzada, que no ha entrat en funcionament perquè la Generalitat no finança el personal al conveni amb la mútua. Considera que els donen llargues fins a l’octubre pel dubte d’una possible repetició electoral.

    “Sempre hem considerat que un passadís no és un lloc assistencial, però s’ha normalitzat el que hauria d’haver sigut excepcional”

    “Sempre hem considerat que un passadís no és un lloc assistencial, però s’ha normalitzat el que hauria d’haver sigut excepcional”, denuncia la infermera a l’entrevista al mitjà egarenc, tot denunciant que l’atenció d’urgències empitjorarà perquè ara compartiran espai les urgències pediàtriques i les d’adults, “ara ens trobarem que hem de donar assistència al mateix nombre d’usuaris amb menys espai i menys personal”. Reconeix que aquest estiu no s’ha tancat cap planta completa però que ni la planta set, ni la de salut mental ni la UCI tenen tots els llits operatius.

    Mentrestant, la Marea Blanca de Sant Cugat s’ha sumat, juntament amb la Plataforma de Pensionistes, a la campanya Més i millor Atenció Primària!, impulsada per Amnistia Internacional amb l’objectiu de recollir experiències positives i negatives dels pacients per posar en valor l’atenció als CAPs. Demanen que sigui una atenció accessible, longitudinal, global i coordinada que permeti que les demandes d’assistència sanitària no urgent es resolguin en menys de 48 hores. També insten la Generalitat perquè asseguri la transparència i accessibilitat a les dades del Departament, per poder conèixer així la situació real de l’Atenció Primària i perquè reforci, valori i cuidi els professionals redimensionant els equips en funció de les necessitats de la població.

    Paral·lelament el Fòrum Català d’Atenció Primària ha denunciat que “les direccions dels Centres d’Atenció Primària (CAP) de Barcelona ciutat de l’Institut Català de la Salut han rebut la consigna, des de la Gerència Territorial, de no fer cap contractació que no estigui en relació a permisos de maternitat/paternitat, prestació per risc d’embaràs o reduccions de jornada per conciliació a partir de l’1 de juny d’enguany i sense informar de la durada d’aquesta mesura”. És una informació que ha posat en alerta el moviment per la sanitat pública de qualitat, que ha convocat diverses mobilitzacions al Departament.

    “Que no es cobreixin les vacances de metgesses i infermeres als CAP malauradament no és res nou; sí que ho és amb el personal administratiu”, denuncia el Fòrum en un comunicat, “tenint professionals disponibles, aquests no es contracten per la manca d’aprovació dels pressupostos, segons argumenta l’Institut Català de la Salut (ICS); una justificació econòmica sorprenent si tenim en compte que el Parlament de Catalunya no va aprovar els pressupostos de la Generalitat de Catalunya per als exercicis de 2013, 2016, 2018, 2019, 2021 i 2024, i per tant es van prorrogar els pressupostos dels anys anteriors”.

    Roda de premsa de la CUP a la seu de la Regió Sanitària | Jordi Pascual Mollá

    Aquest afer va ser denunciat per Laia Estrada, diputada de la CUP, en una roda de premsa a Sant Cugat, on es troba la seu de la Regió Sanitària: “És un sistema molt tensionat arreu del país amb el personal desbordat i amb les usuàries perdent accessibilitat”. La cupaire proposa que, aprofitant el venciment dels contractes amb Mútua Terrassa, es treballi en la reversió de l’externalització i els consorcis perquè el conjunt de l’atenció sanitària pública es presti directament per l’ICS.

    Per contra, el Conseller de Salut, Manel Balcells, ha defensat les accions impulsades per la Conselleria i, en una roda de premsa al juny, va anunciar que l’atenció primària es reforçaria en 253 professionals durant l’estiu: “Garantim a la ciutadania una atenció sanitària plena, com cada estiu, tant a la primària com a l’hospitalària”. Fonts de la Regió Sanitària expliquen que el reforç de l’Atenció Primària es produeix “a les regions sanitàries on hi ha més pressió assistencial durant els mesos d’estiu”.

    Aquesta notícia ha sortit publicada a ElCugatenc

  • Berta Rodoreda: “A la primària coneixes la vida de les persones, per això som claus per codificar els determinants socials de la salut”

    Berta Rodoreda: “A la primària coneixes la vida de les persones, per això som claus per codificar els determinants socials de la salut”

    Rodoreda-Pallàs ha liderat un treball de recerca –iniciat l’any 2018 i conclòs el 2023– que s’ha consolidat en una guia pionera que registra fins a 17 determinants socials de la salut (DSS) en la història clínica digital dels pacients amb l’objectiu d’ajudar a valorar cada persona abans de fer un diagnòstic a les consultes d’atenció primària.

    Com va sorgir aquesta iniciativa?

    Tot va començar l’any 2018 quan, juntament amb un company de Medicina de Família i una companya de Treball Social, vam veure que no hi havia cap registre de determinants socials a la història clínica. I vam pensar “ostres, amb l’important que és tenir això present a l’hora d’avaluar a cada persona per intervenir”… I vam decidir fer-hi alguna cosa; durant sis mesos ens vam reunir els tres amb l’objectiu de treballar cinc determinants socials de la salut (DSS): atur, horari laboral estressant, dificultats per aculturació, problemes relacionats amb l’entorn més proper i problemes relacionats amb viure sol.

    Per què cinc DSS i per què aquests en concret?

    Perquè hi ha molts estudis, i quan es demanen molts determinants de vegades la gent es bloqueja, però vam pensar que, si en potenciàvem cinc, començaríem a introduir aquesta temàtica, ja que estem molt immersos encara en aquest model biomèdic, en el qual tot és curar o receptar, i nosaltres volíem donar aquesta altra visió. I per què aquests cinc? Doncs perquè els tres professionals implicats estàvem especialitzats en assistencial i teníem molta visió psicosocial, i també perquè eren els determinants que crèiem que podien ser més útils de registrar. Vam fer un estudi experimental i els resultats van ser molt satisfactoris: els diferents professionals van passar de dos a nou registres de mitjana. Aquest estudi va interessar molt als companys, i es van formar gairebé 600 professionals.

    I aleshores?

    Com que l’estudi experimental va ser força favorable, vam concloure que no ho podíem deixar aquí, que havíem de seguir, i abans de la pandèmia vam ampliar el grup de treball de tres a quinze professionals de diversos equips d’atenció primària de la Catalunya Central, en el qual hi havia representació de tot el territori (Anoia, Bages, Berguedà, Osona). El nou equip estava format per tres metges, set infermeres i cinc treballadores socials. Tots els professionals eren experts en comunitària i treballaven en l’àmbit de primària. L’objectiu era desenvolupar una guia útil i pràctica, en la qual finalment es van incloure 17 DSS, que ajudés a la tasca diària dels professionals del centres d’Atenció Primària.

    “La història clínica és confidencial, i només serveix per ajudar la persona a l’hora d’atendre-la, no per jutjar-la.” | ICS

    A la gent li costa respondre a la pregunta de determinants concrets, com podrien ser els ingressos de què disposa o el nivell d’alfabetització que té?

    És informació sensible, sí, però també ho és registrar un VIH o sida, o registrar hepatitis B… En aquest sentit, hem de recordar que la història clínica és individual i confidencial i, per tant, un pacient que jo atengui, la meva companya no hi ha d’entrar, això en primer lloc. En segon, la història clínica ha d’estar molt ben documentada, perquè com més informació tingui el professional, més probabilitats tindrà d’adequar el tractament. És a dir, si una persona es visita per ansietat o per angoixa, el més fàcil és medicar-la i citar-la en sis setmanes per avaluar-la. Però si jo sé que és una noia que està a punt de perdre l’habitatge, és normal que tingui ansietat, i això no vol dir que no s’hagi de medicar, perquè probablement sí, però també se li ha de fer una mica de seguiment… I aquí entra el tema de la prescripció social: que no tot són només fàrmacs o no tot és social. Es tracta de buscar aquell límit de no medicalitzar la part social ni de socialitzar la part mèdica. De buscar l’equilibri, i d’aquí la importància d’aquesta guia.

    Els DSS són circumstàncies, condicions de vida i factors que no són en si cap malaltia, però els professionals sanitaris els han de tenir molt presents perquè influeixen en l’estat de salut de la persona i poden propiciar el desenvolupament d’una malaltia; quan comences la patologia, això ja no són determinants, però el determinant pot ser patologia.

    Pot modificar molt un diagnòstic el fet de conèixer un determinant social concret?

    Moltíssim. Tú, com a professional coneixes la persona, i si creus que l’ansietat li està afectant molt la seva salut i que necessita medicació, doncs la mediques amb seguiment, però això no vol dir que l’hagis de medicar i adéu; també pots fer la prescripció social; és a dir, no li pots solucionar el fet que tingui ingressos baixos, o que es baralli amb el seu home, però li pots donar alguna eina que la comunitat ofereixi amb la qual ella s’hi trobi bé. Per exemple, aquesta persona que està a punt de perdre la casa, potser jo no la puc ajudar, però si a aquesta noia li agrada fer patchwork o anar a caminar i a la comunitat hi ha un grup que ho fa i li recomano, qui et diu que no comenci a fer una mica de relació social i això la faci sentir bé. O potser parlant troba noves oportunitats, qui et diu que no se li obri una porta…  quan vas a algun lloc i fas un vincle, o et trobes amb persones que estan en la mateixa situació que tu, sense patologia, és molt útil, perquè un dia t’envia un missatge, un altre dia et desperta un whatsapp… I és com un acompanyament continu.

    Es tracta de buscar aquell límit de no medicalitzar la part social ni de socialitzar la part mèdica. De buscar l’equilibri.

    Els sanitaris ajudem i som la cohesió de tota la comunitat, som necessaris, però no som la part central; la gent té salut fora del sistema sanitari. Recordem que el 89% dels determinants es troben fora del sistema. Aleshores, es tracta d’utilitzar el registre dels determinants per a que, a l’hora d’adequar el tractament, tinguis present l’esfera psíquica, la física, però la social també, perquè si no tens present la social això que comença essent una condició de risc acabarà desembocant en una malaltia. Llavors, els professionals ho han de tenir present per no patogenitzar, per no fer aquest model tan biomèdic que de vegades és tot curació i paliació… No fa falta que la salvis, la pots ensenyar a nedar… donar-li eines perquè ell/-a pugui viure amb aquesta situació tan complexa que té.

    Els determinants socials  temporals desapareixen de la història clínica del pacient un cop ja no els té?

    Sí, tota història clínica necessita una revisió, però no només aquests condicionants socials, que són diagnòstics no clínics, també tots els altres condicionants, perquè molta gent ha passat per exemple d’obesitat a sobrepès o d’obesitat a obesitat mòrbida. A la historia clínica electrònica és molt important que tot professional de referència revisi sempre tots els diagnòstics, perquè si no ens trobem pacients amb 30 diagnòstics la meitat dels quals ja no els té actius. Dins del programa es pot classificar la prioritat (molt alta, poc alta, baixa…), i és responsabilitat del professional tenir aquella història clínica actualitzada i ben codificada, ben triada, ben graduada, classificada, perquè el dia que la meva companya visiti a aquest pacient sàpiga tot el context.

    Explicaré un cas que em va passar. Estava d’urgències i em va venir un xicot que tenia el dit amb inici de necrosis, que vol dir que el dit comença a morir-se i el seu tractament acaba essent amputació. Aquest noi havia vingut a urgències feia tres dies i li van receptar un antibiòtic. Li vaig preguntar si s’havia pres l’antibiòtic i em va fer un assentiment estrany… La següent pregunta va ser: “t’has pogut pagar l’antibiòtic?” I va dir que no; està vivint en un cobert amb altres nois que no tenen recursos…  La meva reflexió és: si el primer sanitari que va atendre aquest xicot hagués disposat de la informació, que tenia ingressos baixos, li podria haver posat l’antibiòtic en vena i no haver arribat a aquesta situació… S’ha de tenir present que la història clínica és confidencial, i només serveix per ajudar la persona a l’hora d’atendre-la, no per jutjar-la, perquè si no entrem en un cicle on tot és medicar i medicar, per solucionar –o no–, però sense saber què hi ha al darrere.

    El 89% dels determinants socials es troben fora del sistema sanitari

    Els cinc determinants inicials han acabat essent 17…

    Vam començar l’estudi quasi experimental, que va ser com l’estudi pilot de la guia, amb cinc determinants i, com que va ser beneficiós, amb el grup de treball en vam treballar 17. Per què només 17? Perquè havia de ser una guia útil, viable, pràctica, i si s’inclouen molts determinants la guia s’hagués quedat dins d’un calaix… però això no vol dir que la guia no pugui ser revisable, ni que no es puguin augmentar… això només obre una porta a tenir aquesta visió tan necessària, que ajuda tant a la ciutadania com al professional. Partim de la visió que quan més sé de la persona, més la puc ajudar. I l’avantatge és que a la primària tu coneixes la vida de les persones, perquè és una atenció amb longitudinalitat (que consisteix a fer el seguiment de deteminats problemes de salut i mantenir una relació estable entre el mateix metge  i els seus pacients); per això som els agents clau per codificar els determinants socials de la salut, perquè som les persones que estem a primera línia de carrer, som els que estem més pròxims a la població. L’atenció primària ens diferenciem de l’hospitalària perquè coneixes la persona que tens al davant, i ets el seu referent, i tú vetllaràs per a les necessitats d’aquella persona. Aquesta és la màgia de la primària, l’assistència contínua amb aquesta persona, que serveix per a què molts pacients no arribin a hospitalària.

    Si són determinants puntuals que el metge no té controlats, com ara que un pacient té un fill amb càncer i ho està passant malament… com ho gestioneu?

    A primària tot se sap, que és la gràcia, i aquella persona que ho passa malament vindrà al metge, a la infermera o a treball social, i se’t posaran a plorar, per exemple, per una ungla encarnada, i nosaltres, com a bons professionals, estarem al seu costat i li demanarem què li està passant, i aleshores t’ho explicarà… Estem parlant d’infermeria, de medicina i de treball social… que som tots els professionals que podem codificar la història clínica, perquè si només miràvem una disciplina et quedaves curta.

    “La màgia de la primària és l’assistència contínua amb les persones”. | ICS

    Aquest estudi que es va iniciar a la Catalunya Central, creieu que és extrapolable arreu?

    L’estudi inicial es va fer només a la Catalunya Central, però un cop evaluat –amb un resultat molt positiu, ja que amb tres mesos es va passar de 300 a 1.300 registres– la guia s’està implementant des de finals de maig a tot Catalunya, i és consultable per qualsevol professional d’atenció primària de tot el país. Creiem que ara s’extrapolarà, perquè ja ho han demanat diverses comunitats, com Navarra, i l’objectiu és que passi a nivell estatal.

    Per últim, quines diria que són les conclusions principals de la recerca?

    Que és una eina útil per als professionals de l’atenció primària, pel registre dels determinants; i que és una eina que afavoreix el model biopsicosocial de la persona, que és aquest model tan necessari que mira de forma holística a la persona, i que és a extrapolable a tots els territoris. Perquè la salut no només depèn de si tinc o no una malaltia, sinó de moltes circumstàncies que m’envolten: si tinc benestar a casa, si tinc bons amics i amigues… i això és l’estudi d’aquesta guia de condicionants socials que de vegades se’ns obliden perquè només veiem la punta de l’iceberg, que són els símptomes. Aquesta visió de la salut està molt inculcada a l’atenció primària; per això és tant important la primera línia sanitària: nosaltres hi som, nosaltres ho veiem, nosaltres ho podem registrar…  Perquè la salut és l’equilibri entre el físic, el psíquic i el social.

  • El FoCAP deixa el Consell Assessor de l’Atenció Primària i Comunitària

    El FoCAP deixa el Consell Assessor de l’Atenció Primària i Comunitària

    El març del 2022 es va crear el Consell Assessor de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) des de la Direcció Estratègica d’Atenció Primària a partir del L’Ordre SLT/47/2002, de 22 de març (DOGC núm. 8634, de 25.03.2022).

    El reglament intern aprovat pel Conseller de Salut defineix el Consell Assessor com “l’òrgan d’assessorament permanent del Departament de Salut en tot allò que fa referència a la xarxa pública de l’atenció primària i comunitària” i estableix les següents funcions d’assessorament:

    1. En la revisió dels models d’atenció, la cartera de serveis i les prestacions de la xarxa pública de l’atenció primària i comunitària.
    2. En l’adaptació de les estratègies de l’atenció primària i comunitària.
    3. En l’elaboració de les recomanacions i guies de pràctica clínica i plans d’atenció específics a problemes de salut prioritaris.
    4. En el disseny dels instruments per a la implantació dels models organitzatius, oportunitats de millora de l’eficiència i plans de reordenació dels serveis.
    5. En l’elaboració dels indicadors d’avaluació dels sistemes d’atenció des d’una visió integral i de continuïtat assistencial.

    El reglament també estableix la participació d’un màxim de 30 persones, professionals sanitàries expertes en l’àmbit de l’atenció primària, en representació dels diferents àmbits assistencials, de les societats científiques, de les associacions de professionals més representatives del sector i de les entitats associatives més representatives dels proveïdors del sistema, nomenades pel conseller o consellera de Salut, a proposta dels òrgans rectors de les entitats respectives. Com a mínim un membre del Consell Assessor ha de ser expert o experta en salut i gènere.

    Des del principi el FoCAP va mostrar el seu interès per participar-hi, creient que la nostra veu, que surt del contacte amb la pràctica clínica diària a l’atenció primària, podria ajudar a la construcció de l’atenció primària que necessitem. Amb aquest objectiu, la nostra representant ha anat a gairebé totes les convocatòries que s’han fet, malgrat que amb el pas del temps les anul·lacions i canvis de data han estat freqüents.

    Dos anys després de la seva creació, ha arribat el moment de replantejar-nos la participació en aquest espai. El que havia de ser un espai d’assessorament, s’ha convertit en un espai únicament informatiu per explicar projectes ja en fase d’implementació o de vegades allunyats del dia a dia de l’atenció primària. El que havia de ser un espai per donar veu a actors de l’atenció primària, per discutir propostes, matisar decisions, i escoltar el que passa a la realitat de l’atenció primària i les demandes, inquietuds i suggeriments dels professionals que hi treballem, s’ha convertit en un espai de divulgació dels projectes i decisions preses i tancades del Departament. Com a exemple de la llunyania dels problemes de l’atenció primària, ni tan sols s’ha parlat de les conseqüències deletèries que el III Acord de la Mesa Sectorial de l’ICS ha tingut sobre el treball col·laboratiu als equips d’atenció primària (un 80% de l’atenció primària del país) i en el desplegament i reconeixement de les competències de tots els col·lectius professionals, excepte per les “cunyes” que hem introduït ja fora del temps previst per la reunió, dedicat als temes establerts i desplegats per la Direcció d’Atenció Primària.

    Els membres del Consell s’han anat ampliant sense obeir a un model clar d’atenció primària i comunitària, basat en els atributs que li donen valor i resultats en salut: longitudinalitat, accessibilitat, integralitat i capacitat de coordinació, ni seguint criteris de representativitat d’acord amb aquest model. Per ara aquest fet no ha tingut transcendència, donat el caràcter merament informatiu en què s’ha convertit el Consell, però tindria repercussió si el Consell es convertís en l’òrgan assessor que descriu el reglament intern.

    El mateix ha passat amb el grup de treball en què se’ns va convidar a participar sobre la relació entre atenció primària i comunitària i atenció hospitalària. Després de molts mesos amb reunions mensuals i de treball per consensuar un document que ajudés a millorar el treball col·laboratiu i la deteriorada relació entre l’atenció primària i els hospitals, les reunions es van interrompre fa quatre mesos sense més explicació.

    Probablement l’equip actual de la Direcció Estratègica d’Atenció Primària i Comunitària del Departament de Salut va heretar un Consell en el que no creia i que mai, ni amb l’equip que el va crear, va tenir caràcter assessor real. Probablement la constitució del Consell Assessor de l’Atenció Primària tenia objectius més estètics que operatius. Nosaltres hi vam entrar amb la disposició de treballar per ajudar a construir una atenció primària millor per la nostra societat i de fer sentir la veu d’un col·lectiu, el FoCAP, que fa 15 anys que lluita per una atenció primària de qualitat com a base indispensable d’un sistema sanitari públic excel·lent. Arribats a aquest punt, vista la inutilitat d’aquest esforç, hem decidit abandonar el Consell. Seguirem disponibles per quan el Departament de Salut i la Direcció d’Atenció Primària tinguin interès real a escoltar la nostra opinió i a comptar amb la nostra participació per construir més i millor atenció primària.

  • Clam d’alcaldes del Baix Llobregat contra els tancaments de centres d’atenció primària

    Clam d’alcaldes del Baix Llobregat contra els tancaments de centres d’atenció primària

    El Centre d’Atenció Primària (CAP) de La Granja tancarà tots els caps de setmana del 15 de juliol a l’1 de setembre. Fins ara, en caps de setmana i festius, el centre de salut oferia servei d’urgències de vuit del matí a vuit del vespre. El tancament, anunciat pel departament de Salut, no ha estat ben rebut per part del consistori, que va emetre una declaració institucional en contra de la decisió de la Generalitat. Molins de Rei, però, no és l’únic municipi del Baix Llobregat afectat, fet que va provocar la convocatòria d’una reunió del consell d’alcaldes del Consell Comarcal del Baix Llobregat en la qual també es va redactar una declaració en rebuig de les retallades sanitàries als centres d’atenció primària de la comarca durant l’estiu.

    A la reunió hi van assistir una trentena d’alcaldes i alcaldesses dels diferents municipis del Consell Comarcal i es va abordar la qüestió del tancament dels serveis d’urgències; també es va redactar una declaració conjunta en contra de la decisió de la Generalitat, on es mostra el rebuig i es demanen solucions a la mesura. Principalment, la demanda és que el departament es repensi la mesura adaptada i no tanqui els serveis que ara mateix té previstos als diferents municipis. El consell d’alcaldes del Consell Comarcal està format per alcaldes de tots els colors polítics.

    Una mesura que afecta a la població més vulnerable

    En el text, de fet, es denuncia que la manca d’activitat durant el període d’estiu –argument que defensen des de la Generalitat per fer aquestes reduccions de jornades als centres d’atenció primària– no justifica de cap manera la falta d’atenció sanitària a les persones. A més, s’apunta que el tancament durant l’estiu “afecta principalment les persones més vulnerables”, és a dir aquelles que no fan vacances ni tenen capacitat per desplaçar-se a altres municipis en vehicle privat. En aquest aspecte, el consell d’alcaldes i alcaldesses del Baix Llobregat exigeix a la conselleria de Salut “que faci les accions necessàries per garantir els serveis sanitaris durant l’estiu a la nostra comarca”.

    A la declaració conjunta, a més, els alcaldes i alcaldesses del consell apunten que la salut “ha de ser present a totes les polítiques públiques” i denuncien que la realitat actual respon a “una situació de precarietat per mancances en diversos aspectes”, com ara la reducció de personal o la d’horaris i serveis als centres. En aquest punt, apunten que aquestes mesures tenen un impacte directe sobre la ciutadania, a qui remarquen “que volem protegir”.

    Traslladar-se a municipis propers per rebre atenció sanitària

    Durant el període de tancament dels caps de setmana d’estiu, les persones que visquin a Molins de Rei i que pateixin urgències menors s’hauran de traslladar a altres municipis per rebre atenció sanitària. En concret, segons afirma la Generalitat, es podran traslladar durant el dia al Punt d’Atenció Continuada (PAC) de Sant Feliu de Llobregat que romandrà obert els dissabtes, diumenges i festius de vuit del matí a vuit del vespre.

    A més de Sant Feliu, a la comarca, concretament a la regió sanitària metropolitana sud, també romandran oberts Centres d’Urgències d’Atenció Primària (CUAP) situats a Sant Vicenç dels Horts, Sant Andreu de la Barca i Cornellà de Llobregat, que mantindran l’obertura 24 hores. Els pacients també es podran adreçar a l’hospital Moisès Broggi de Sant Joan Despí, tot i que aquesta última opció està teòricament reservada per atencions més greus.

    Aquesta notícia ha sortit publicada originalment al diari Viu Molins de Rei 

  • Centenars d’infermeres d’atenció primària “s’empoderen” avui i demà a Girona

    Centenars d’infermeres d’atenció primària “s’empoderen” avui i demà a Girona

    Les competències de les infermeres especialistes en infermeria familiar i comunitària han anat creixent els darrers anys, i actualment resolen entre el 70-80% dels casos que arriben als CAP. Aquest increment de les competències, però, no ha anat acompanyat d’un major reconeixement, ni professional ni econòmic. Amb aquest context, el malestar del col·lectiu és evident, i es va posar de manifest a finals de l’any passat, quan el sector va convocar una vaga que es va acabar allargant un mes i mig, entre aturades i protestes.

    En el Congrés que comença avui s’abordaran aspectes que preocupen i impacten a la professió, com “el lloc que volem ocupar dins del sistema sanitari, com augmentar la nostra visibilitat a la societat, com augmentar el coneixement de la població de la infermera especialista en familiar i comunitària, el rol que tenim dins del sistema sanitari, de la necessitat d’ocupar llocs a les taules de decisió de les institucions i, sobretot, d’aconseguir el reconeixement com a professió», apunta la infermera i presidenta del Congrés, Irene Prat.  També es duran a terme tallers pràctics i necessaris per a l’exercici de la professió de temàtica ben diversa, com ara sobre l’exploració neurològica básica; el lideratge de la Infermera Familiar i Comunitària : com sobreviure sense morir en l’intent; l’aproximació a l’exploració ecogràfica per infermeria; el document de voluntats anticipades; embenats funcionals i sobre actualització en cura de ferides. Demà s’organitzaran dues taules de debat; la primera sobre el “Futur de la Infermeria: reptes i oportunitats” i l’altra que abordarà l’especialitat concreta de “Familiar i Comunitària: la nostra especialitat”. També es presentaran un parell de guies de salut de l’AIFiCC, i es faran defenses dels projectes de recerca –se n’han presentat uns 300– més destacables.

    Irene Prat considera que el col·lectiu d’Infermeres «hem d’ocupar més càrrecs de direcció en els equips, però  també a les institucions, i que aquestes ens incloguin dins de les taules negociadores de salut, on es debaten les línies fonamentals del sistema sanitari. Tenint en compte que les infermeres som el col·lectiu més nombrós, i que podem aportar una visió holística i global, voldríem ser incloses dins d’aquests debats per a poder aportar la nostra expertesa i opinió». Prat és del parer que, malgrat la seva especialització i la seva capacitat resolutiva dins del sistema de salut, les infermeres de familiar i comunitària estan lluny dels reconeixements merescuts. En aquest sentit, destaca que actualment, si una persona té un problema agut de salut i  es dirigeix al CAP, l’atén una infermera, qui resol al voltant del 70-80% dels casos. A més, les infermeres del CAP lideren el control del pacient crònic estable amb patologies com: diabetis, hipertensió, la malaltia respiratòria crònica, entre d’altres, i també atenen a la població pediàtrica amb el protocol del nen sa i el programa Salut i Escola als instituts.

  • Les urgències, l’atenció primària i comunitària i la sanitat

    Les urgències, l’atenció primària i comunitària i la sanitat

    Darrerament es parla molt de les deficiències de la nostra sanitat, entre les quals, per exemple, el temps que han d’esperar les persones als serveis d’urgència dels hospitals fins que són ateses. L’any passat era d’una mica més d’una hora de mitjana. Un lapse excessiu, almenys d’entrada. De fet, fa catorze anys era de quaranta minuts. És clar que durant aquests anys la demanda s’ha incrementat més d’una tercera part, i ens trobem bastant aprop dels 4 milions de visites anuals.

    Algú podria pensar que convindria incrementar la capacitat d’atenció d’aquests serveis de forma proporcionada a la demanda. Una idea que podria ser lògica sempre que la demanda reflectís necessitats pertinents en la seva major part. Problemes de salut prou greus i peremptoris. Però no cal investigar massa els motius d’aquestes visites per sospitar que no és el cas. Perquè aquesta xifra pertocaria a una visita anual a urgències per cada dues persones de mitjana.

    Altrament, malgrat sigui ben sabut que els increments de l’oferta de determinats tipus de serveis públics –en aquest cas el d’urgències– acostumen a provocar un creixement proporcional a les demandes d’atenció oferides, les autoritats i els gestors sanitaris fa anys que prioritzen les inversions en urgències per donar resposta a la demanda de resolució immediata de l’angoixa que indueixen en les persones les alteracions sobtades del delicat equilibri en que es mou la sensació subjectiva de benestar i salut, amb independència del seu origen i gravetat.

    L’accessibilitat permanent als serveis d’urgència, hospitalaris o d’atenció primària i comunitària, juntament amb el seu progressiu deteriorament a les consultes ordinàries, espontànies o programades, exerceix una poderosa atracció sobre una població que demanda una solució ràpida als seus problemes o malestars.

    Incrementar l’oferta de serveis d’urgència sense afrontar els problemes d’accessibilitat a les consultes i continuar sense una política intensa i contínua d’educació/informació poblacional sobre la correcta utilització dels recursos sanitaris sembla més aviat una garantia per a la perpetuació i agreujament del problema.

    Entre els múltiples factors que determinen un temps d’espera inadequat –que, entre parèntesi disminueix l’efecte beneficiós que s’espera de les urgències hospitalàries– destaca la impertinència de la demanda.  Una impertinència que també te múltiples causes. Una de les quals és, molt probablement, la medicalització exagerada de la vida quotidiana, de la qual no és innocent la sanitat mateixa.

    Perquè molts problemes que provoquen incertesa, neguit i incomoditat són interpretats com trastorns o alteracions patològiques, o si més no que poden beneficiar-se de l’atenció sanitària urgent hospitalària, quan haurien d’ésser atesos en altres departaments del sistema o, en molts casos, en d’altres sectors, perquè moltes d’aquestes alteracions no son millorables amb una actuació sanitària, i encara menys en uns serveis d’urgències desbordats; que, per això mateix, són més vulnerables a possibles errors diagnòstics i/o terapèutics.

    I el cas és que, en general, la sanitat mira de satisfer aquestes demandes, ni que sigui mitjançant tractaments simptomàtics que alleugen el neguit a costa d’emmascarar les causes –sovint no patològiques– amb ansiolítics, antidepressius o altre tipus de medicaments que no son eficaços. De vegades, després d’intentar descartar que hi hagi alguna altra afectació sobre la qual poder intervenir.

    Aquesta, però, és una qüestió que mereix una atenció específica en un altre moment. Ara toca preguntar-nos per què acaben a urgències aquesta mena de demandes? Molt probablement perquè l’Atenció Primària i Comunitària no pot acomplir correctament els seus objectius assistencials per problemes conceptuals, organitzatius i de dotacions del model actual, sense innovacions significatives des de la seva creació ara fa 40 anys. Ni amb la creació de dispositius específics com els CUAPS (centres d’urgències de l’atenció primària), oberts les vint-i-quatre hores.

    Segons explicava fa poc al diari ARA un metge català que va treballar a Dinamarca, allà –i a tots els països escandinaus– són els serveis sanitaris telefònics –en general– els que t’adrecen a urgències, de manera que hi ha un cribratge previ.

    Potser el que caldria, més enllà dels pegats circumstancials per anar tirant, seria agafar el toro per les banyes i replantejar-se el model sanitari públic de nou. No solament les urgències, ni només l’atenció primària i comunitària, sinó el conjunt sencer. Perquè, com cantava Robert Allen Zimmerman ja fa uns anys, els temps estan canviant. Bé, de fet, ja fa temps que els temps han canviat.

    Una sanitat que tingui en compte la importància dels determinants socials sobre la salut i la malaltia, però sense suplantar la responsabilitat d’altres sectors socials i de les administracions públiques, la influència dels quals és decisiva per a les persones i les comunitats. Entre d’altres coses perquè els professionals de la clínica son –o han de ser– competents, sobretot, en el que son, ajudar els pacient afectats per problemes i situacions que tenen solució clínicapreventiva o assistencial. I, per tant, que prioritzin de debò allò que ningú més no pot fer.  Altrament, les probabilitats d’empitjorar augmentaran; els problemes socials –domèstics, laborals I polítics–  que neguitegen a la gent romandran, i la iatrogènia anirà creixent.

  • Quan arribarà de debò el canvi de l’Atenció Primària i Comunitària?

    Quan arribarà de debò el canvi de l’Atenció Primària i Comunitària?

    Aviat farà quaranta anys que a Catalunya es va iniciar un projecte de reforma de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) per tal de renovar l’orientació conceptual i millorar els aspectes més obsolets del que ha estat i és encara, almenys formalment, la clau de volta de la nostra sanitat. D’aleshores ençà s’han esdevingut d’altres intents, alguns dels quals amb denominacions solemnes que, malgrat la pompositat, han acabat empolsinats als arxius del Departament de Sanitat, mentre que, a la pràctica, la nostra APiC continua patint els mateixos problemes, progressivament agreujats. De fet l’APS perquè la dimensió comunitària segueix sent exigua al sistema.

    El marc legislatiu inicial no s’ha canviat i tampoc no s’ha assumit de debò la necessitat que l’APiC sigui diversa, realment descentralitzada i amb graus elevats d’autonomia organitzativa i de gestió dels centres i serveis. Un requeriment –aquest de la  descentralització competencial– que es justifica per la conveniència d’adaptar la planificació operativa dels serveis i recursos de la forma més pregona possible a les característiques culturals i estructurals, necessitats i expectatives de la població de cada territori.

    I si el principi de subsidiarietat s’invoca en termes generals, en el cas de la sanitat, encara sembla més adient. Fins i tot en els àmbits de l’atenció especialitzada i hospitalària malgrat que les característiques estructurals estàndards siguin més o menys útils en diversos entorns socials. Però d’una manera més apropiada en el cas de l’APiC en la mida en que el paràmetres culturals, geogràfics, de dispersió poblacional i comunicacions, sòcio-econòmics i d’accessibilitat a tot tipus de recursos defineixen conceptualment i determinen en la pràctica l’orientació, organització, competències i dotacions dels seus centres i serveis.

    Sembla com si als responsables polítics i als planificadors els fes por el canvi real. Una por que tal vegada s’incentiva reconeixent els obstacles i les dificultats per neutralitzar els riscos d’una gestió potencialment esbiaixada o  endogàmica, en un context administratiu en el que retre comptes –que hauria de ser l’abc de qualsevol servidor públic– esdevé sovint una picabaralla partidista.

    Es parla molt dels problemes del model d’APiC però molt menys de com afrontar el desenvolupament de la vessant comunitària de l’atenció primària; de com incrementar la integració intersectorial i en cada territori dels recursos que intervenen sobre la salut mentre continuem amb la descoordinació secular sanitària i social i entre els centres d’internament d’aguts, crònics i socials; de com desmedicalitzar i deixar de fer el que no solament no és efectiu, sinó que és perjudicial per a la salut personal i col·lectiva.

    Altrament, sembla clar que cal potenciar la coordinació i integració funcional dels recursos assistencials d’APiC amb els territorials de salut pública, entre d’altres coses per afavorir nous enfocaments intersectorials dels problemes i necessitats de salut, però les iniciatives en aquest àmbit continuen encara en el terreny del voluntarisme, amb escàs o nul recolzament institucional.

    Per això potser convindria un nou disseny de l’organització i gestió dels recursos de l’APiC amb una perspectiva territorial més extensa que la de les àrees bàsiques de salut però conservant un alt grau d’homogeneïtat i gaudint d’una millora en l’economia d’escala. Aquest nou disseny ha d’estar nucleat al voltant d’un conjunt de centres i equips i incloure altres serveis sanitaris i socials que presten assistència majoritàriament (però no únicament) ambulatòria a la població del territori. Amb estrets vincles de coordinació amb els hospitals d’aguts i crònics de complexitat intermèdia que atenen a la seva població i amb un alt grau d’autonomia de gestió.

    I agafant d’una vegada el toro per les banyes pel que fa a les particularitats que caracteritzen els àmbits rurals dispersos, el urbans de grandària mitjana i les grans ciutats. Perquè per assolir nivells òptims d’efectivitat –i també per evitar els errors comesos en èpoques anteriors– sembla imprescindible tenir-les en compte, malgrat la complexitat afegida.

    Tothom, professionals sanitaris inclosos, es queixa d’una cultura d’excessiva i inadequada utilització de les consultes però encara no hem vist cap iniciativa de formació i informació –d’alfabetització que en diuen ara–, ben dissenyada, amb missatges clars i amb continuïtat temporal suficient. Ni encara menys de desincentivació real d’aquesta mena de conductes.

    Els col·lectius professionals d’APiC mostren cada vegada més desmotivació professional que no solament –però  també– rau en unes remuneracions insatisfactòries sinó en la manca de mecanismes atractius de progrés i carrera professional i de garantia de conciliació personal i familiar.

    Malgrat fer-nos pesats no ens volem resignar a contemplar i patir el deteriorament de molts serveis públics, en aquest cas, els del camp sanitari i, més en concret, els d’una APiC quina reforma inicial va suposar el canvi més important del nostre sistema sanitari des del segle XX.

  • L’atenció primària, eix central de la nova revista del Diari de la Sanitat

    L’atenció primària (AP) és la sanitat que tenim més propera, la porta d’accés al nostre sistema sanitari i la que realitza el primer contacte i acompanyament amb els pacients, però l’atenció primària és també un sector que arrossega una situació crítica des de fa temps. En els darrers anys hem pogut comprovar que l’AP pateix un gran dèficit pressupostari, està poc valorada i infrafinançada, i entre els professionals sanitaris impera el desgast i el cansament, després de superar una pandèmia a primera línia amb escassos recursos, amb una extraordinària capacitat de resiliència i arriscant la pròpia vida per salvar-ne d’altres.

    Al 2023 la comunitat sanitària, en general, va dir prou; el sector de la infermeria ha liderat una de les protestes més unànimes que es recorda d’aquest col·lectiu, plantant cara al govern amb una vaga més llarga del què es preveia i fent partícip a la societat de les seves necessitats i de les seves demandes; els tècnics sanitaris i administratius de l’Institut Català de la Salut també han fet palès el seu descontent amb diverses protestes… I és que la sanitat en general i l’assistència primària en particular han sigut objecte de greus retallades difícils de justificar en els darrers anys.

    Per tot això, la Revista DS posa el focus en l’assistència primària en aquesta edició; el reportatge Assistència primària: la lluita de cada dia configura l’eix central de la Revista DS, que posa en relleu la manca de recursos i la degradació de la medicina familiar i les desigualtats territorials del nostre sistema de salut; parlem de la tasca que fa el personal sanitari, de la pressió assistencial a la que estan sotmesos (amb dades per àrea i centre de salut) i de les seves condicions laborals; i ho fem a través d’entrevistes, reportatges, anàlisis i articles d’opinió que donen veu a aquests professionals amb bata blanca que ens cuiden i tenen cura de la societat cada dia –feiners i festius, durant les 24 hores del dia–que estan cansats d’aquest sistema de salut.

    Pàgina que obre el reportatge sobre assistència primària a la Revista DS. | Pol Rius

    També parlem de la situació de la sanitat pública a Catalunya. Sota l’epígraf Llums i ombres de la sanitat pública catalana, un dels analistes més reconeguts de l’àmbit de la salut, el doctor Amando Martín Zurro, compara el model sanitari implantat a Catalunya amb el d’altres països i altres comunitats de l’estat, i analitza l’evolució de les dades objectives durant l’última dècada, amb les quals queda clar que estem assistint a un deteriorament progressiu del sistema. Podem evitar que això sigui irreversible? El catedràtic Lleonard Barrios i la metgessa de família ja jubilada Francesca Zapater, membre del Fòrum Català d’Atenció Primària, són també dues de les firmes que analitzen el sistema sanitari català.

    Una altra de les àrees que obté un paper destacat en aquesta nova revista en paper del Diari de la Sanitat és la Recerca. Investigar en salut per a una millor assistència. A través de les explicacions de vuit investigadors i investigadores de vuit centres d’investigació centrem la mirada en la important tasca que realitzen aquests professionals vers la millora de moltes malalties –minoritàries o que afectin a molta gent–i que sovint passa desapercebuda.

    La Revista DS també posa l’accent a parlar de “Salut amb perspectiva de gènere”, apartat on recollim cinc entrevistes en profunditat que ens aporten interessants reflexions de figures rellevants com Marina Subirats (doctora en filosofia i catedràtica de sociologia que ha ocupat diferents càrrecs a l’ajuntament de Barcelona); Irene Yúfera (lingüista i professora de la Facultat d’Educació i de Dret de la UB que ha publicat el llibre Qui parla i qui calla. Comunicació i (des)igualtat entre dones i homes); la sociòloga Patricia Castro, autora del llibre La teva precarietat i cada dia la de més gent; Sara Sánchez (investigadora que lidera una recerca sobre la menstruació i com afecta aquesta a la societat); i Laura Baena, fundadora del Club de Malesmares i presidenta de l’associació Jo No Renuncio.

    Per últim, la revista vol retre homenatge a Pep Martí, un dels fundadors de Marea Blanca de Catalunya, que va morir el 17 d’abril de 2023, de qui es diu que “era un convençut del paper de la ciutadania en la defensa del dret a la salut i el sistema sanitari públic, així com de la imprescindible i necessària participació de la gent ciutadana en la gestió del nostre sistema sanitari”.

    Per poder seguir endavant amb la nostra tasca, i créixer i aprendre de la mà de tota la comunitat sanitària, que és l’autèntica protagonista del Diari de la Sanitat, t’animem a subscriure’t, perquè gràcies a aquests suports podrem fer periodisme lliure, independent i de qualitat molts anys més.

  • Pediatria i atenció primària i comunitària: un problema no resolt

    La iniciativa del Departament de Sanitat –oficialment Conselleria de Salut– per concentrar l’atenció pediàtrica ambulatòria en 79 centres, és a dir en un 20% de la xarxa de centres d’atenció primària, ha estat objecte de debat parlamentari i notícia en els mitjans de comunicació generals i professionals.

    A cap dels grups parlamentaris, llevat d’ERC com és lògic, li ha semblat totalment positiva aquesta decisió del govern. Més enllà del paper crític que pertoca als grups de l’oposició i de la mancança real de pediatres a la xarxa pública d’atenció primària i comunitària (APiC), una deficiència quantitativa que qui més qui menys anhela corregir, la mesura de la Conselleria es pot qualificar com un sinapisme amb què pal·liar aquest dèficit que afecta sobretot el medi rural, però que no aflora les arrels del problema, la qual cosa requereix analitzar el paper dels pediatres, i les seves interaccions –pel que fa a les competències respectives– amb els metges i infermeres d’Atenció Familiar i Comunitària (AFiC) en el marc dels centres i equips.

    La denominació mateixa d’aquestes especialitats remet als àmbits de la família i de la comunitat, de manera que no sembla extravagant que siguin ells qui s’encarreguin de rebre els infants, a la vegada que atenen les famílies a les que pertoquen en les comunitats on resideixen. La medicina –o l’atenció clínica– familiar s’entén que comporta acollir, atendre i coordinar l’assistència de totes les persones assignades, independentment de la seva edat. Una altra cosa és si avui, al nostre país, els metges –i les infermeres– de família ho poden i ho saben fer. Pregunta que també podríem plantejar als pediatres.

    La reforma dels anys 80 va heretar la figura de la pediatria ambulatòria en el marc del sistema piramidal anterior, on per cada tres metges generals hi havia un especialista en pediatria. El procés de reforma va incidir de forma profunda sobre la formació i perfil professional dels metges generals (ara metges de família) i, molt posteriorment, en el de les infermeres (de família i comunitat), però va deixar pràcticament sense canvis el dels pediatres, formats pel sistema MIR amb un programa d’orientació i contingut essencialment hospitalari.

    Aquesta orientació de l’especialitat i el seu programa de formació, juntament amb les condicions no especialment favorables de l’exercici en l’atenció primària i comunitària, és una de les causes del poc atractiu de l’oferta de places de pediatria ambulatòria.

    No hi ha dubte que els pediatres han de jugar un paper significatiu en els centres i equips d’APiC i s’han de sentir motivats per treballar-hi. Però probablement el més sensat és que ho facin com a consultors per a tots aquells problemes de salut que requereixin un abordatge complex i, el que ens sembla essencial, una coordinació estreta i contínua amb els seus col·legues de l’hospital. Per a fer possible aquesta proposta, cal canviar parcialment l’orientació i el contingut de la formació MIR dels pediatres, i introduir els canvis legislatius i competencials necessaris en els centres i equips d’APiC. També cal modificar els programes de formació dels metges i infermeres de AFiC, prioritzant molt més que fins ara els continguts relatius a la pediatria.

    Hi ha prou estudis que mostren que, allà on el metge i la infermera d’AFiC atén inicialment a tota la població, amb independència de la seva edat, i els pediatres actuen com a consultors dels centres i equips d’APiC no s’observa cap disminució de la qualitat o de la seguretat de l’assistència prestada.

    Un plantejament d’aquest tipus no es pot materialitzar d’un dia per l’altre, perquè cal dissenyar amb cura un període de transició que no generi més problemes que els que es pretén solucionar i que sigui satisfactori per a tots els col·lectius implicats, començant pels mateixos pediatres.

    Convé assumir, doncs, que el problema de la pediatria és un problema del conjunt de la sanitat. Que cal que es prenguin seriosament els compromisos de continuïtat i de longitudinalitat que són les característiques més genuïnes de l’atenció que han de proporcionar els equips d’atenció primària i comunitària i per la qual cosa cal procurar unes condicions laborals que ho permetin.

  • L’atenció primària de salut a la infància

    Davant la iniciativa de concentració de l’atenció pediàtrica recentment presentada, analitzem els riscos que comporta i exposem els principis en què s’hauria de basar l’atenció sanitària de primer nivell a la població infantil en el marc del sistema públic de salut.

    1. D’on venim?

    La reforma de l’APS empresa a partir de la promulgació del Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, sobre estructuras básicas de salud va suposar un punt d’inflexió en l’atenció a la infància a nivell estatal. Fins aleshores, els metges pediatres atenien els infants fins als 7 anys, moment en què passaven a ser atesos pels metges generalistes com la resta de la família. En pobles petits, però, no hi havia pediatres i els infants eren atesos des del naixement pel metge de la família. Catalunya va fer la seva versió de la reforma l’any següent, amb el Decret 84/1985, de 21 de març, de mesures per a la reforma de l’atenció primària de salut a Catalunya, la major part del qual continua vigent. Segons la nova legislació, el personal mèdic dels equips d’atenció primària (EAP) està integrat per: Metges generals d’atenció primària, Odontòlegs-estomatòlegs i Pediatres puericultors d’atenció primària, que assumeixen l’atenció dels infants fins als 14 anys. En complir-ne 15, passen al metge de família.

    En aquell moment, a l’entorn europeu es donaven, i encara es donen, altres models. En una minoria de països (Txèquia, Eslovàquia, Grècia, Bulgària i Rússia) els menors són atesos majoritàriament per pediatres a l’APS. A gairebé la meitat dels països, en canvi, són els metges de família qui es fan càrrec d’aquest grup de població. En aquesta categoria se situen el Regne Unit, Irlanda, Dinamarca, els Països Baixos, Noruega i Finlàndia, entre d’altres. A la resta de països europeus (França, Portugal, Àustria, Bèlgica, Suècia, Itàlia, Alemanya, Hongria, Turquia i Suïssa) funciona un sistema combinat en què la proporció de nens menors de 15 anys tractats per un metge de família o per un pediatre és similar. A tot arreu, les àrees rurals són les que tenen una major presència de metges generalistes i les àrees urbanes, de pediatres.

    La configuració dels EAP es va fer en una època en què es donava més valor al coneixement i la pràctica especialitzats que als generalistes, en un entorn d’expansió dels sistemes sanitaris. La incorporació de pediatres als EAP va condicionar la concepció assistencial dels infants, que s’ha equiparat a l’atenció especialitzada. Fins i tot, la denominació “població pediàtrica” ha substituït la de “població infantil” en una subtil maniobra medicalitzadora. Ha condicionat, també, la pràctica clínica dels metges especialistes en medicina familiar i comunitària, que sovint no han vist com a tasca pròpia l’atenció als infants, malgrat que els estudis de l’especialitat inclouen competències en les malalties més freqüents i en els programes preventius en l’edat infantil.

    El que va ser considerat un model d’èxit, aviat va mostrar les seves debilitats. Potser la més important ha estat la manca de pediatres interessats en l’APS, en part, motivada per una formació eminentment hospitalària. L’enfocament de les activitats preventives va tenir el seu moment àlgid amb el document del Departament de Salut anomenat “Protocols de medicina preventiva a l’edat pediàtrica. Programa de seguiment del nen sa”, publicat el 1995 i dut a terme per pediatres i infermeres. El programa, que ha estat revisat posteriorment, contemplava múltiples visites per a criatures sanes, fet que va contribuir a la pèrdua de la capacitat d’autocura de les famílies, a la dependència del sistema sanitari i a la sanitarització del desenvolupament i la criança dels infants. De manera paradoxal, als serveis d’atenció continuada i d’urgències, els nens i les nenes malalts reben atenció per professionals generalistes més que no pas per especialistes en pediatria, de manera que hi ha nens sans visitats per pediatres i nens malalts visitats per metges i metgesses generalistes.

    De mica en mica es van anar despoblant els EAP de pediatres, més en zones rurals, cosa que no va ser aprofitada per fer una discussió a fons del model. Es va optar per substituir-los per metges de família amb una formació complementària en pediatria, tot mantenint les consultes dels infants separades de les de la resta de família.

    El dèficit de pediatres s’ha manifestat a totes les comunitats autònomes, però no a tot arreu s’ha resolt de la mateixa manera. A Aragó, Castella-La Manxa, Extremadura, Castella i Lleó, Andalusia, La Rioja i País Valencià els nens no atesos en places de pediatria s’adscriuen als contingents de metges de família. En canvi, a Catalunya, Navarra, Astúries, Balears, País Basc i Canàries es mantenen els contingents de pediatria, malgrat que en part ja siguin assumits per metges de família. En altres comunitats s’adopten postures intermèdies i els menors de set anys s’adscriuen a contingents d’altres centres de salut on sí hi ha pediatres.

    Al 2007, el Departament de Salut, dirigit per Marina Geli, intenta posar remei a la situació amb el Pla Estratègic d’ordenació de l’atenció de pediatria a l’atenció primària. La mesura més destacada és la creació dels equips pediàtrics territorials (EPT), més coneguts com a línies pediàtriques, que consisteixen en la concentració de pediatres en uns centres d’atenció primària (CAP) determinats. El que se’n diu un nou model, en realitat és una nova organització en funció de la disponibilitat decreixent de pediatres. Així, alguns pobles i alguns barris de ciutat es veuen obligats a desplaçar-se per rebre atenció per als seus fills, perdent accessibilitat a uns serveis que es distancien tant de l’entorn social com de l’equip que atén els adults de la família. A nivell conceptual se segueix insistint en la centralitat de la pediatria en l’atenció infantil i en el paper del generalista com a suport, no al revés.

    Els EPT es reconeixen com una unitat productiva pròpia amb autonomia de gestió i diferenciada dels EAP. Alguns EPT són conjunts amb l’atenció hospitalària amb un equip directiu comú als dos àmbits assistencials.

    2. On som? El model d’atenció pediàtrica en l’àmbit de l’atenció primària i comunitària

    L’APS no ha estat mai una prioritat en les polítiques sanitàries a casa nostra, que no han comprès ni la seva importància ni els atributs que la fan efectiva. Així, quan van arribar les retallades pressupostàries, a partir del 2011, amb el conseller Boi Ruiz, la part més damnificada del sistema va ser l’APS. Més endavant, la recuperació dels pressupostos es va destinar a l’atenció hospitalària en la seva major part, deixant una APS descapitalitzada en personal i equipaments. Per tant, els problemes amb la pediatria, i de manera més àmplia amb l’atenció sanitària infantil, s’han d’emmarcar en la crisi global de l’APS, que en els últims anys està deixant pel camí dos dels seus atributs més determinants: l’accessibilitat i la longitudinalitat.

    La COVID-19 ha suposat una nova estocada per a tot el sistema, però de manera especial per a l’APS, de la qual tampoc s’ha recuperat. Ha estat una bona excusa per tancar consultes de pediatria en àrees rurals i alguns barris, cosa que ha originat nombroses protestes veïnals pels desplaçaments obligats fora del CAP de referència, on, en absència de “consulta de pediatria”, sovint es nega l’atenció als infants. D’altra banda, les línies pediàtriques no sempre garanteixen la longitudinalitat perquè es programen les visites segons la disponibilitat de les diferents agendes.

    La manca de planificació i la política d’apagar focs han portat a una situació complexa en què conviuen diverses fórmules assistencials. A part dels EPT centralitzats i dels CAP amb contingents de pediatria a càrrec de pediatres o de metges de família, trobem CAP on aquests últims atenen nens en les franges horàries en què no hi ha pediatre o en períodes de vacances. A més, l’atenció continuada i urgent compta amb escassos pediatres. Tenim, a la pràctica, un model mixt de provisió professional, en què hi participen un nombre gens menyspreable de metges de família capacitats per fer atenció als infants, els coneixements i habilitats dels quals no s’haurien de malbaratar.

    Les dades facilitades pel Departament de Salut corresponents a l’any 2022 revelen que el 25% dels CAP tenen EPT i que 729 pediatres (el 63%) i 426 metges de medicina de família i comunitària o d’altres especialitats (37%) presten atenció pediàtrica a l’APS. També, que un total de 1.172 infermeres treballen a l’atenció pediàtrica a l’APS.

    En aquesta situació, i sense tenir en compte les conclusions dels estudis d’àmbit europeu que avaluen els diferents models, el Departament de Salut, ara dirigit per Manel Balcells, fa un pas més i elabora el Model d’atenció Pediàtrica en l’àmbit de l’APiC amb el qual consolida els EPT, que ara anomena equips territorials d’atenció pediàtrica (ETAP), concentrats en només 79 CAP. El nou pla, que es presenta com una actualització del pla del 2007, no es basa en cap avaluació global de l’anterior, si bé afirma que “Catalunya disposa d’una atenció pediàtrica de gran qualitat”. A quins aspectes de la qualitat es refereix?

    El document exposa alguns reptes de salut als quals han de fer front els ETAP, com la prevalença de sobrepès i obesitat que, segons l’ESCA 2022, afecta quatre de cada deu nens i nenes entre 6 i 12 anys, amb una tendència creixent des del 2015 i que és més elevada en famílies de la classe social menys afavorida i en les que tenen estudis secundaris. Un altre repte són els problemes de salut mental (el 7,4% de la població de 4 a 14 anys té una probabilitat elevada de patir-ne), amb una tendència creixent des del 2014 i que també afecta més els nens i nenes de famílies de la classe social menys afavorida i sense estudis universitaris. Com s’abordaran aquests problemes treballant lluny de la comunitat i dels equips que intervenen en el grup familiar? Amb uns serveis menys assequibles per a les famílies amb menys recursos i més dificultats de desplaçament? Ens podem trobar davant d’una nova expressió de la llei de cures inverses que deixa de banda les persones que tenen més necessitats, al mateix temps que les famílies amb més recursos acudiran als serveis privats.

    Els ETAP segueixen formats per personal propi, és a dir, desvinculats organitzativament i funcionalment dels EAP. Inclouen pediatres, infermeres especialistes en pediatria, així com també infermeres especialistes en família i comunitària amb expertesa en pediatria, treballadors socials sanitaris, odontòlegs, tècnics de cures auxiliars d’infermeria i administratius sanitaris. Davant de la perspectiva de la poca incorporació de pediatres als ETAP, contempla que “si la situació ho requereix, metges de família i infermeres amb expertesa en pediatria poden formar part dels ETAP d’acord amb el marc normatiu i competencial”. S’inclouen els “nous perfils professionals de l’APiC que donen suport als professionals dels EAP i ETAP–referents de benestar emocional i comunitari (RBEC), dietistes-nutricionistes (D-N) i fisioterapeutes, entre d’altres”. Els ETAP seran ubicats en els centres existents i alguns en centres nous, es volen centrar en patologies greus, formar equips especialitzats que donin “atenció de qualitat” i tindran una gestió pròpia, cosa que sempre s’ha negat als EAP.

    Amb aquest “model”, definitivament, la pediatria se segrega dels EAP i s’apropa a una atenció especialitzada de segon nivell. On queden l’accessibilitat, la proximitat, la longitudinalitat i la visió global de la salut en l’entorn familiar i comunitari? D’aquesta manera es perd la visió generalista i hi perden els infants, les famílies i l’APS en conjunt. Ens hem de preguntar també si la creació d’ETAP representarà una pèrdua de recursos per a l’APS.

    Seguint amb la incomprensió de la importància de les funcions de l’APS, es reforçarà el 061 amb una línia pròpia que contractarà pediatres i que estarà en marxa a partir del mes de juny. Diu el conseller que des del 061 no s’atendran només urgències, sinó també les consultes més habituals, que es valoraran i resoldran telefònicament, fet que pot posar en risc la qualitat i la seguretat de l’atenció. El 061 ordenarà els fluxos de pacients, és a dir, actuarà com a porta d’entrada al sistema i desplaçarà encara més l’APS d’aquest rol. D’aquesta manera, esdevindrà cada cop més l’eix vertebrador del sistema, com n’hem parlat en diverses entrades d’aquest blog: El 061 i la fragmentació de l’atenció, El 061 no pot ser l’entrada al sistema, El SEM es menja l’Atenció Primària.

    La resposta de la població no s’ha fet esperar. El dia després que el conseller presentés el seu pla, entitats veïnals, polítiques, sindicals i de defensa de la sanitat pública, com el FoCAP, feien públic en roda de premsa un comunicat que el critica durament. L’assumpte també ha arribat al Parlament (aquí i aquí).  Davant l’allau de crítiques, el mateix conseller va declarar uns dies més tard que: “els pediatres seguiran visitant als CAP i demana a les famílies “confiança” en el nou model”. Llàstima que la confiança en aquests moments estigui en nivells molt baixos.

    3. L’atenció a la salut infantil: problema o oportunitat?

    Entenem que la resposta del sistema sanitari a les necessitats de salut dels infants no es pot basar principalment en la disponibilitat de pediatres. Ha de tenir en compte el tipus de necessitats, els estudis sobre els determinants socials i sanitaris de la salut i el marc conceptual en què s’inscriuen les polítiques sanitàries. Davant l’evidència de la inviabilitat de mantenir l’especialitat de pediatria en els EAP, seria el moment d’analitzar i planificar des d’una perspectiva més general.

    Els motius de visita que fan els nens i nenes als centres d’APS es poden distribuir, a grans trets, en tres grups: els que no tenen cap patologia biomèdica, els que presenten una patologia lleu, en general de vies respiratòries, aparell digestiu o locomotor i els que pateixen una patologia de certa complexitat. Els motius del primer grup, que majoritàriament són temes de puericultura, vacunacions i consultes d’orientació sanitària, temes relacionals familiars o escolars, els pot abordar un professional amb el nivell de formació d’infermeria especialitzada en atenció als infants; els del segon grup es poden resoldre amb la competència d’infermeria i de medicina de família i els tercers són els que necessitarien i es beneficiarien realment d’una atenció feta per un especialista en pediatria.

    Està demostrat que els sistemes sanitaris que basen la seva atenció en pràctiques primaristes i generalistes proveeixen una atenció sanitària de major valor i obtenen millors resultats en salut, tant en cada persona com a nivell de la salut de les poblacions, tot i que poden proporcionar una atenció suposadament de menor qualitat quan es considera malaltia per malaltia. És el que es coneix com la paradoxa de l’atenció primària. I això és així perquè s’exerceix una pràctica generalista que se centra en el tot i no només en les parts, perquè comprèn la persona com un conjunt. Perquè singularitza les actuacions en cada persona i fa una atenció individualitzada de cada una d’elles, i perquè per fer això té un coneixement de la comunitat i del context familiar i social que li permet fer un vestit a mida.

    La paradoxa de l’APS està molt demostrada en població gran amb comorbiditats, però també en la població infantil (1 i 2) que en general és una població sana des del punt de vista biomèdic i que té els seus principals problemes en els determinants socials de la salut i en els contextos comunitaris en què viu, es relaciona i es socialitza (la família, els centres educatius, els amics, les xarxes socials…).

    Les mesures que s’adoptin per resoldre la baixa disponibilitat de pediatres han de respondre a les qüestions:Com hauria de ser una atenció de qualitat a la població menor a nivell primari?  Quines són les característiques que es relacionen amb millors resultats?

    L’estudi europeu Model of Child Health Appraised (MOCHA), que ha dut a terme una anàlisi de l‘atenció a la població infantil en el nivell primari i ha comparat els països segons el professional responsable (metge/sa de família, pediatra o mixt), el tipus de sistema sanitari i el seu finançament i organització, conclou que no hi ha evidència de diferències rellevants en l’atenció als problemes de salut en funció del tipus de provisió professional (metge/sa de família, pediatre o mixt). En canvi, sí que hi ha evidència que els condicionants socials i el tipus de sistema sanitari impacten en la salut dels infants i en la implementació d’algunes vacunacions. La fortalesa de l’APS és, probablement, el factor sanitari més determinant de la salut infantil. Així doncs, no hauria de preocupar tant el fet que no hi hagi suficients pediatres com que no es garanteixi la visió generalista i la qualitat de les dimensions de l’APS que estan relacionades amb la seva efectivitat com són l’accessibilitat, la longitudinalitat, la globalitat i la capacitat de coordinació de l’assistència. Tal com estan concebuts, els ETAP no poden garantir aquests requisits a tota la població infantil.

    Els danys i les amenaces que comporten les actuals polítiques sanitàries, i en concret el Model d’atenció pediàtrica, ens reafirmen en la defensa d’uns principis en què s’hauria de basar l’atenció sanitària de primer nivell a la població infantil:

    • La sanitat pública ha de garantir una atenció primària de qualitat a tota la població infantil, amb caràcter universal, equitativa i orientada a donar resposta a les necessitats de salut més que a la demanda.
    • Una atenció que sigui generalista i amb perspectiva comunitària, accessible i de proximitat, integrada en els EAP.
    • Una atenció longitudinal i ben coordinada amb els especialistes i altres nivells i àmbits assistencials.
    • Ha de tenir ben definides les funcions dels professionals generalistes i les dels especialistes pediàtrics, amb la perspectiva que cada perfil contribueixi des de les seves competències en l’atenció a les diferents necessitats de salut.
    • Ha de garantir una atenció especialitzada (pediatria i altres) de qualitat per als infants amb un problema de salut que ho requereixi (malalties cròniques, poc freqüents i/o greus) i ben coordinada amb els professionals dels EAP, en especial amb els que tenen a càrrec les famílies dels infants.
    • Els EAP han de comptar amb pressupost i personal per atendre la població infantil. Els recursos destinats a l’atenció especialitzada no poden minvar els que es destinen a l’APS.

    Les dificultats del moment podrien suposar una oportunitat per qüestionar aspectes obsolets i avançar cap a l’enfortiment de l’APS i del sistema públic de salut. També una oportunitat per potenciar i donar valor al generalisme en totes les etapes de la vida, per invertir en centres i equipaments, per escoltar i cuidar els professionals (tots!), per dotar els EAP d’autonomia de gestió i tantes coses pendents des de fa temps. Lamentem que no sigui així i que es vagin perdent peces d’un sistema que té el màxim sentit quan es considera com un tot. Quina serà la propera peça que perdrem?

    Tanmateix, tot canvi ha de ser fet amb previsió i visió global i ha de comptar amb l’opinió dels professionals implicats. Ha de preveure els recursos professionals i de formació en el marc d’una APS ben considerada dins del sistema, ben organitzada i ben dotada econòmicament. Ha d’anar acompanyat d’explicacions públiques de les motivacions i els arguments teòrics en què se sustenta.

    Hi ha raons suficients per demanar que no s’implementin els canvis previstos per a aquest 2024, que s’escolti les entitats i les famílies que s’estan mobilitzant per la pèrdua de l’atenció de proximitat i que es doni resposta a les seves demandes.