La hiperplàsia suprarenal congènita (HSC) és una malaltia minoritària i genètica que es dóna en un cas de cada 10.000-20.000 nounats vius i que fa que el cos no produeixi prou cortisol. Aquesta insuficiència pot causar efectes molt greus en els infants, i en alguns casos fins i tot pot arribar a la mort. Les formes clàssiques d’aquesta patologia, que són les més greus, es poden detectar a través del cribratge neonatal, mitjançant la mesura dels nivells de 17-hidroxi-progesterona. Per això, des de l’1 de juliol tots els nadons nascuts a Catalunya a qui se’ls fa la prova del taló, se’ls analitza també aquest indicador. Se’ls extreu una mostra de sang durant les primeres 24-72 hores de vida i s’analitza si poden presentar alguna de les 26 malalties incloses en el programa de detecció neonatal.
El primer nadó diagnosticat d’HSC gràcies al cribratge neonatal ha estat atès i tractat a l’Hospital Sant Joan de Déu. Es tracta d’un nen nascut a finals de juny a l’Hospitalet de Llobregat. La cap d’Endocrinologia, Marta Ramon Krauel, assenyala que “gràcies a la bona coordinació i rapidesa amb què han actuat les diferents institucions implicades, hem aconseguit diagnosticar i tractar aquest nen als 7 dies de vida, quan l’objectiu es poder iniciar el tractament abans dels 14 dies de vida per evitar situacions de risc vital”. I afegeix que “en només una setmana, l’hospital on va néixer la criatura li va fer la prova; la va enviar al Clínic; aquest la va analitzar i va confirmar que era positiu; va derivar el cas al nostre centre, vam visitar el pacient, vam confirmar de manera definitiva el diagnòstic i el vam començar a tractar”.
Actualment el nen rep un tractament amb hidrocortisona, fludrocortisona i sal. Marta Ramon destaca la importància de diagnosticar i tractar de manera precoç aquests infants: “en el cas dels nadons, si no es fa un cribratge, l’equip de pediatria no té manera de diagnosticar la malaltia fins que es manifesten els primers símptomes, cap a les tres setmanes de vida, quan es manifesten amb una crisi adrenal, una situació tan greu que comporta fins i tot un risc vital”.
El cribratge neonatal és una activitat de prevenció secundària en l’àmbit de la salut pública dirigida a identificar precoçment els nadons afectats per determinades malalties genètiques, metabòliques i/o endocrines que poden posar en perill la seva vida. Aquest cribratge consisteix a extreure una mostra de sang del taló del nadó per analitzar. I és que una actuació sanitària en les primeres hores de vida del nadó pot conduir a l’eliminació o a la reducció significativa de la morbiditat, la mortalitat o les discapacitats associades. A més a més, garanteix precoçment el diagnòstic, el tractament i el seguiment de tots els nadons afectats per qualsevol de les malalties que s’hi inclouen. A Catalunya, gràcies al programa de cribratge es detecten un total de 180 casos a l’any.
Una societat amb una esperança de vida elevada i en constant creixement i, per tant, amb cada cop més població amb malalties cròniques que requereixen més sincronia entre recursos mèdics i sòciosanitaris reclama més atenció de tota mena per part de professionals sanitaris, que no sempre es tenen. Aleshores, la sobrecàrrega del sistema deriva en més d’aquests sanitaris amb la síndrome del professional cremat.
Tal com descriu molt bé en un vídeo de la Fundació Galatea el Dr. Oriol Yuguero, metge d’urgències de l’Hospital Arnau de Vilanova de Lleida i investigador de l’Institut d’Investigadció Biomèdica de Lleida (IRBLleida), l’esgotament emocional, la despersonalització i la baixa realització personal i professional són els tres pilars descrits en la definició de la síndrome del professional cremat.
La tensió o estrès patit de manera continuada pels professionals sanitaris és un dels desafiaments de la Fundació Galatea, nascuda per a promoure la salut dels professionals de la salut. Aquesta mateixa missió és la que ha fet néixer enguany la Càtedra per a la Salut dels Professionals de la Salut. Adscrita a la UAB, és fruit de la col·laboració entre aquesta universitat, la Fundació Galatea, el CoMB i Mutual Mèdica.
El projecte té com a principal objectiu donar resposta a la necessitat de formar professionals competents en la promoció i l’atenció de la salut de tots els professionals de la salut. El director d’aquesta nova càtedra, el Dr. Antoni Bulbena, catedràtic de Psiquiatria, ho emmarca ben clarament: “Si no tenim suficient personal, suficient temps i no tenim un espai en el qual puguem intervenir adequadament, la probabilitat que l’atenció sanitària vagi bé és molt baixa. I sabem que en el cas del burnout (el professional cremat), si el professional no té ben lligades aquestes tres variables i, almenys, un 20% del seu temps que sigui dedicat a allò que ell decideix fer, que tingui el marge de poder-ho fer com a professional liberal que és, la probabilitat de patir burnout es multiplica per tres”.
Segons explica el Dr. Bulbena, “aquestes variables de l’entorn són realment preocupants, perquè sembla que en aquests moments les restriccions tornen a ser una norma en el sector públic i en el sector privat també hi ha limitacions”. Com que, tal com afegeix el director de la Càtedra, “està clar que l’aspecte de l’entorn ens afecta molt, calen dades sòlides per abordar-lo bé, informació seriosa i ben contrastada, i això, tenint una certa pàtina acadèmica –com és el context de la Càtedra– pot fer que la validesa i la fiabilitat de la informació sigui més aprofitable per aquells que han de prendre les decisions”.
Segons indiquen diversos estudis, en el conjunt de les professions, fins a un 60% dels treballadors han fet referència a sentir-se o haver-se sentit en algun moment cremats a la feina. Són dades que afecten per igual Catalunya, Espanya i Europa. Les dades de la recerca anual que fa la farmacèutica STADA realitza una enquesta a 46.000 ciutadans a 23 països d’Europa; l’STADA Report 2024 ha rebel·lat enguany que tant a Catalunya com a Espanya i a Europa, fins a un 30% dels entrevistats admetien en el moment de l’enquesta –al primer trimestre d’aquest any– estar patint el trastorn del professional cremat.
I el director de la Fundació Galatea, Antoni Calvo explica que quan l’any 1998 es va posar en marxa el Programa d’Atenció Integral al Metge Malalt (PAIMM), gestionat per la Fundació Galatea, “el 80% metges podien tenir problemes d’addició i un 20%, de salut mental. Ara, en canvi, és al revés, el 75% dels professionals atesos tenen trastorns mentals de diferent gravetat, al voltant del 20 o 25%, alguna addicció, i entre un 5 i un 7%, les dues coses a l’hora”.
Sense cap mena de dubte, la pandèmia va marcar un abans i un després en la salut i el benestar mental de la població, també dels professionals sanitaris. Segons explica Antoni Calvo, “abans de la pandèmia i en els més de més de 20 anys de la Fundació Galatea, s’havien atès 5.300 professionals, mentre que en els darrers dos anys i mig s’ha duplicat aquesta xifra. S’han atès gairebé 14.000 professionals de l’àmbit salut i estem encara atenent molts d’ells. D’aquests 14.000 –puntualitza– no tots presenten problemes de salut mental”.
Pel que fa a la síndrome del professional cremat, el director de la Fundació Galatea divergeix de qui encaixona totalment aquesta patologia en l’àmbit laboral. I ho justifica: “Si el vinculem només al desgast professional, ens deixem una part de la vida, que és la vida personal d’aquest professional. I, si l’obviem, no estem fent un anàlisis rigorós”.
És a dir, el concepte burnout és una petita part dins de tot l’escenari de la salut, segons el director de la Fundació Galatea. “Si mirem els motius pels quals ens demanen consulta o atenció, veiem que el segon motiu té a veure amb la situació personal o familiar”, argumenta Antoni Calvo. I posa un exemple: “Imaginem una infermera, de 40 o 41 anys, amb tres fills adolescents, un dels quals comença a consumir porros. A banda, la mare de la infermera s’ha trencat el fèmur. Això, que és bastant freqüent, ho hem de relacionar amb el benestar d’aquesta professional? Per descomptat”, afirma. “Si li afegeixes que treballa a la Primària, on no cobreixen baixes, en resulta un patiment emocional, una situació d’estrès que, si no s’és capaç de gestionar bé, pot portar problemes”.
Entre els problemes que han observat i que es donen més habitualment –assenyala– “pot acabar amb addiccions, amb un ús inadequat de substàncies com l’alcohol o d’altres drogues il·legals i, per descomptat, amb l’abús de psicofàrmacs, que és un risc especialment alt quan parlem de professionals de la salut com són psiquiatres, anestesiòlegs o dentistes, amb un accés molt directe i fàcil a les benzodiazepines”, precisa. “Això ens posa davant d’una situació que convé tenir molt present”, afegeix. Sobretot –continua– perquè “tots aquests professionals tenen la informació sobre aquestes drogues i poden pensar que tenen més control sobre elles, però això no és així, encara que sembli una paradoxa, perquè el més fàcil accés fa més gran el risc”.
Integrar la pròpia atenció als sanitaris
Un dels productes estrella de la Càtedra per a la salut dels professionals de la salut és disposar del primer postgrau específic de la salut dels professionals com una sortida professional per a qui vulgui dedicar-se a treballar amb professionals, i que els professionals dels centres puguin contribuir a preservar la salut del professional, amb un espai també de recerca per a detectar i analitzar els detonants del malestar i problemes de salut dels professionals.
Vuit col·legis professionals comparteixen l’objectiu comú de la salut dels seus professionals sota el paraigües de la prevenció, detecció i atenció de la Fundació Galatea. Però en l’àmbit de la formació acadèmica dels professionals sanitaris, l’autocura dels propis professionals ha estat sempre ignorada.
Com explica Antoni Calvo, socialment, “normalment diem que hem d’aprendre a separar l’àmbit laboral del personal, però nosaltres tenim un model d’intervenció integral i sistèmic, intentem no deixar-nos fora cap àmbit que influeixi en el benestar de la persona”. I explica que quan el psicòleg o psicòloga fa l’anamnesi del professional assistit, comença a explorar les causes del seu malestar, que poden ser les pressions d’un cap, la tristor, “i explorem part de l’entorn professional, però la família, les relacions personals amb el pare, la mare, el seu entorn relacional, tot això és necessari per entendre bé la dimensió del problema. No abordem només un aspecte específic, sinó que explorem tots els indicadors”.
El problema dels professionals sanitaris és que són formats per aprendre a cuidar els altres, però no a ells mateixos. “Jo això ho anomeno un defecte de fàbrica”, precisa Calvo. “Pensem que el que els ensenyem és suficient, però cal saber activar recursos per ajudar-se a ells mateixos, així com conèixer els propis límits”.
Per això el director de la Fundació Galatea també explica que un dels reptes sobre la taula és la salut dels estudiants de medicina que emocionalment poden tenir dificultats, «tot i que acadèmicament siguin molt bons i bones, molt potents, però que hauran tractar amb pacients, malalties, familiars, la mort. I tot això no els hem ensenyat a fer-ho”.
Calvo pensa també en la gran exigència en professions o graus com medicina o psicologia. “En medicina, sobretot, som molt exigents, es demana un 14 de nota a la selectivitat. Aleshores, si ets algú, sobretot les noies, molt potents i amb gran capacitat de treball i esforç, que dedica molt de temps a l’estudi i ha de continuar dedicant-hi molta estona a posar-hi els colzes, però amb poc desenvolupament de les relacions, no haurà tingut l’ocasió de cultivar l’altra part de la vida, i això té un impacte també en el benestar emocional d’aquell professional”. En la formació que es troba a faltar i que es propiciarà des de la nova Càtedra es contemplen els dispositius assistencials i propostes que afavoreixin el funcionament i coordinació dels professionals, però també la formació en gestió emocional, com resoldre conflictes, la creació de dinàmiques relacionals d’equips i els equips i organitzacions. Perquè, “els equips sanitaris interdisciplinars són com les famílies. Si estan bé, protegeixen, si no, destrueixen”.
Per tot això, Antoni Calvo admet que la Fundació Galatea té moltes hipòtesis per a activar tesis doctorals sobre aquestes qüestions. Confia en què els qui cursin el postgrau de salut dels professionals de la salut puguin significar una bona pedrera per tenir especialistes experts per a la clínica de la Fundació i per a altres organitzacions sanitàries.
Quant a la forta tensió del sistema, Calvo anuncia la preparació d’una guia que es donarà a conèixer properament per al gestors dels centres, que pugui incidir en pràctiques que afavoreixin la prevenció i atenció a la salut dels professionals sanitaris. “Estem treballat amb la Societat Catalana de Gestió Sanitària (SCGS) aquesta guia que presentarem aviat, dirigida als qui estan conduint els sistemes, gerents, directors de recursos humans, directors mèdics, responsables de salut laboral…”. Les consignes de la guia que preparen no només interpel·larà metges, sinó tots els membres dels sistemes i organitzacions sanitàries, metges, infermeres, recepcionistes, cel·ladors…
Calvo recorda que “per als professionals de la salut, cuidar-se no és una opció, és un imperatiu ètic i deontològic. Per a ser un bon professional, no es té prou amb els coneixements i l’experiència, aquest s’ha de cuidar, posar límits, portar un bon treball en equip, reciclar-se. Perquè la seva feina té una transcendència molt important”, conclou.
Només pots saber lo frustrant, esgotador i desesperant que és tenir mal d’esquena i/o coll quan ho pateixes a les teves carns… Milions de persones al món pateixen d’aquesta patologia amb resignació.
A banda de sentir el dolor i tenir les seves limitacions, es veuen submergides en un cicle viciós d’anades i vingudes a metges, terapeutes i farmàcies sense trobar una solució real al seu patiment.
Fa 22 anys que soc fisioterapeuta i he treballat en quatre continents. He pogut veure les diferències abismals de l’atenció mèdica entre els diferents països, i els resultats obtinguts a cada cas. En alguns és catastròfic, en d’altres l’atenció és molt més completa. Però, en definitiva, al final, en el cas del mal d’esquena, les persones han de tornar una vegada i una altra a veure un especialista, perquè el dolor torna.
Jo mateixa patia mals d’esquena i vaig estar immersa en aquesta dinàmica. Fins que vaig comprendre i comprovar que l’autotractament és la única manera d’eliminar realment els dolors i canviar les fibres desestructurades recuperant l’equilibri a l’esquena. Amb l’autotractament no només canvies la lesió física, sinó que fas canvis a nivell neurològic i químic estimulant la secreció de substàncies que ajuden al cos a regenerar els teixits lesionats.
A més, et permet disminuir el dolor en el mateix moment en què l’estàs patint: per exemple, quan estàs assegut/da a l’ordinador, quan estàs fent esport, quan estàs de viatge, al matí o a la nit, etc… I no necessites esperar a anar al terapeuta per sentir-te bé i continuar amb la teva vida.
En això consisteix el mètode SOMMER®. És un autotractament per aprendre com funciona el teu cos i saber quines tècniques has d’aplicar per regenerar els teixits de l’esquena fins que ja no tens aquest problema.
Els tractaments actuals consisteixen a aplicar tècniques externes, puntuals o es fan exercicis complicats. Però si la persona no s’aplica ella mateixa les tècniques correctes de manera constant i durant un cert temps és com si poséssim una tireta a una ferida que no para de sagnar. Per això vaig crear l’IRSC i vaig escriure el llibre Lo que Nunca te Contaron para Quitar tu Dolor de Espalda Rápido y a Largo Plazo, per donar accés a aquests coneixements i a aquesta nova forma de tractament al màxim de persones possible.
D’aquesta manera es pot trencar el cercle viciós de patiment, degeneració i tractaments sense solució real, que porta a la persona patidora a creure que està comdemnada a viure amb aquest dolor i aquestes limitacions. Malgrat els diagnòstics de dolor crònic, la veritat és que sí que es poden solucionar la majoria de patologies d’esquena. I també els dolors derivats d’hèrnies, artrosis, contractures, fibrosi, desplaçaments, etc
Jo ho estic veient des de fa 8 anys amb el mètode SOMMER®. Les persones aconsegueixen alliberar-se d’aquest patiment i viure la vida que mereixen sense mal d’esquena. Jo diria a una persona amb mal d’esquena “tú no has vingut a aquest món a patir mal d’esquena sinó a complir somnis”, i amb mal d’esquena és molt difícil arribar a fer grans coses i aprofitar de la vida. He vist revertir casos greus i d’anys de duració, però no amb màgia ni amb els tractaments externs. S’ha de fer un canvi real que la mateixa persona aplica durant un temps determinat.
“Amb la ratificació del conveni 189 [juny de 2022] i l’aprovació del reial decret de setembre de 2022 la situació de les treballadores de la llar i les cures ha millorat molt”, reconeix Fany Galeas, responsable de l’àrea de treballadores de la llar de CCOO Catalunya. “Però hi ha un problema que es manté: una part important de les treballadores està en situació irregular”, afegeix. Així ho corrobora l’Observatori del Treball i Model Productiu del Departament de Treball, que amb dades de fa dos mesos indica que 30.826 persones que treballen al sector de la llar i les cures a Catalunya, el 35% del total, ho fan en la “informalitat”. A més, destaca que és una “proporció que va a l’alça des de 2021”.
A Espanya, l’adquisició i equiparació de drets de les treballadores de la llar, ja sigui per fer-ne tasques de neteja o per tenir cura de persones malaltes, amb dificultats de mobilitat o dependents, va començar l’any 2011. Fins aleshores es regien per un decret de 1985 que les situava en un règim especial, fora de les cobertures bàsiques que sí assistien i assisteixen la resta de treballadors (sobretot els assalariats) com el dret a l’atur, a vacances pagades, a baixa laboral, a jubilació o dret a sindicar-se.
Des de fa 12 anys han de tenir un contracte per escrit, dues pagues extraordinàries a l’any, cotitzar a la Seguretat Social, accés al salari mínim interprofessional o un descans bàsic concret entre jornades de feina. Però l’empenta definitiva per igualar els drets d’aquestes professionals amb els de la resta de treballadors va ser el reial decret de 2022, “forçat per sentències europees”, recorda Pedro Moreno, responsable d’assessorament jurídic de la xarxa Treball de la llar just. A partir d’aleshores els acomiadaments han de tenir una causa concreta, se les ha d’avisar abans (20 dies d’antelació), han de rebre una indemnització, si es queden sense feina poden acollir-se a l’atur, estan protegides per la regulació en riscos laborals i tenen dret a permisos retribuïts. Uns canvis legals que, malgrat les intencions, no han satisfet del tot les treballadores ni les famílies contractants.
Particulars convertits en empresaris
“Actualment la gran majoria de treballadores de la llar es dedica a la cura de persones més que a la neteja”, assenyala Moreno. “Hi ha hagut un canvi bestial, perquè la població ha envellit molt, ha perdut autonomia i les famílies no se’n poden fer càrrec directament. Un canvi de tendència que la llei no ha recollit: no diferencia entre tasques de cura i de neteja”, lamenta. Per l’altra part, la de qui contracta, “en la majoria de casos es troben amb dificultats de gestió i econòmiques. Les famílies o persones passen a ser empresaris” sense els coneixements bàsics per exercir com a tals, explica l’advocat. Una situació que ha fet emergir empreses i cooperatives que actuen com a mitjanceres entre les treballadores i les famílies, així com plataformes digitals que en faciliten el contacte.
Les persones i famílies que contracten directament una persona per a la neteja de casa han de donar-la d’alta a la Seguretat Social i pagar-li un sou, per la qual cosa han de tenir en compte el conveni del sector o el salari mínim interprofessional per no remunerar-la per sota, fora de la llei. Cotitzacions i salaris s’actualitzen cada any, fet que obliga els usuaris a revisar-los periòdicament. “Les famílies solen contractar per poques hores a la setmana i no els surt a compte fer-ho directament. Acaben pagant més a la Seguretat Social que a la treballadora”, perquè el primer esgraó de les cotitzacions és molt alt, exposa Pedro Moreno. Si ho fan mitjançant una empresa, els pots sortir millor de preu. Per la treballadora, en canvi, quan el contracte és per poques hores és més beneficiosa la relació directa amb una família: “Hi ha la idea generalitzada que una treballadora de la neteja cobra 10-12 euros nets/hora. En canvi, si ho fa a través d’una empresa rebrà el preu/hora que especifica el conveni, per sota dels 10 euros/hora. Difícilment cobrarà per sobre de conveni”, precisa l’assessor jurídic de Treball de la llar just. Fer-se treballadores per compte propi, autònomes, no els compensa perquè “en general, als autònoms ja els costa arribar a finals de mes amb uns preus/hora de 30-40 euros. Per una treballadora de la neteja no és viable, perquè sol cobrar 10-12 euros/hora”, especifica l’advocat.
L’atenció que cal posar per contractar directament una treballadora per cures o per la neteja ha impulsat la creació d’empreses i cooperatives que ofereixen aquest servei. N’hi ha que són col·lectius de treballadores mateixes que s’agrupen i ofereixen el servei complet a les famílies: una professional de la neteja formada + la part de gestió, com la cooperativa Més que cures. “Fa sis anys vam muntar l’entitat perquè al barri [el Poblesec barceloní] hi havia moltes noies treballant en negre”, recorda Montse Ortí, membre de l’entitat. Ara són una trentena d’empleades i majoritàriament treballen per hores. “Totes estem assegurades pel règim general, estem formades, cobrem segons conveni i fem el contracte directe amb les famílies”.
Abusos i irregularitats
| GettyImages
El poc reconeixement social de la feina, l’elevada feminització (el 91% de les professionals contractades a Catalunya l’any passat eren dones), la gran presència de treballadores extracomunitàries (un 63% el 2023) i, sobretot, el fet que es duu a terme en un àmbit privat, la llar, massa sovint exposa les treballadores a abusos i irregularitats. Inspecció de Treball posa poc la lupa en aquest sector, a parer dels experts. “La tasca transformadora cal fer-la amb les famílies”, sosté Pedro Moreno, “la gran majoria no sap com fer-ho correctament, si bé també hi ha qui se n’aprofita”. Les xifres de les cotitzacions a la Seguretat Social tiren enrere algunes famílies, que aleshores pacten relacions al marge de la llei, en negre. La necessitat d’ingressos per part d’algunes candidates, sobretot si són immigrants i la seva situació administrativa a Catalunya és irregular, facilita l’acceptació de vincles laborals fraudulents.
“El problema principal és la llei d’estrangeria”, considera Fany Galeas, de CCOO. Per poder obtenir un permís de treball l’empresa l’ha de fer, cosa a la qual no estan disposades moltes famílies. Per obtenir l’autorització de residència cal demostrar tres anys vivint a Espanya. I per viure-hi cal guanyar diners, fet que empeny moltes professionals a acceptar situacions anòmales. A banda, la representant sindical també relata que hi ha usuaris que acomiaden les treballadores per no haver-los de pagar les vacances, d’altres les fan treballar més hores al dia de les oportunes, alguns paguen per sota del salari mínim interprofessional, hi ha qui hi suma la feina de cures a tercers (per la qual cosa no estan preparades, adverteix Galeas) i fins i tot casos en què les treballadores pateixen assetjament o abusos sexuals. “La majoria no diu res per por o per vergonya”, assegura.
Les infraccions no són cosa només dels particulars. Empreses com Cuideo, que s’identifica com a agència de col·locació i així ho reconeix el Sistema Nacional d’Ocupació, han passat pels jutjats per, entre d’altres aspectes, quedar-se el 25% del salari de les treballadores. Segons una sentència del Tribunal Superior de Justícia de Catalunya de març de 2022 això sobrepassava les competències d’una empresa intermediària. Fa un any, el Jutjat Social número 15 de Barcelona va concloure que la plataforma Clintu mantenia una relació laboral amb les treballadores. “És com Tinder o com Glovo”, declara Montse Arcos, advocada de CCOO Catalunya que va portar aquesta demanda. “No és una eina informàtica que posa en contacte usuaris i treballadores, sinó que l’algoritme controla l’horari, el salari o la feina que han de fer les candidates”, explica. “Vam poder acreditar que les treballadores no establien les normes per treballar, que els sous sempre eren per sota de conveni i que no es respectaven els descansos”.
“Les plataformes han anat proliferant, obren i tanquen, i és una manera per trobar feina, però caldria fer-hi un acompanyament. En molts casos fomenten la precarització i la pèrdua de drets de les treballadores. És liberalisme pur i dur”, creu Pedro Moreno. MyPoppins, startup barcelonina que connectava usuaris amb professionals de la neteja i que CCOO també havia denunciat per contractar falsos autònoms, va presentar concurs de creditors l’abril passat.
Rodoreda-Pallàs ha liderat un treball de recerca –iniciat l’any 2018 i conclòs el 2023– que s’ha consolidat en una guia pionera que registra fins a 17 determinants socials de la salut (DSS) en la història clínica digital dels pacients amb l’objectiu d’ajudar a valorar cada persona abans de fer un diagnòstic a les consultes d’atenció primària.
Com va sorgir aquesta iniciativa?
Tot va començar l’any 2018 quan, juntament amb un company de Medicina de Família i una companya de Treball Social, vam veure que no hi havia cap registre de determinants socials a la història clínica. I vam pensar “ostres, amb l’important que és tenir això present a l’hora d’avaluar a cada persona per intervenir”… I vam decidir fer-hi alguna cosa; durant sis mesos ens vam reunir els tres amb l’objectiu de treballar cinc determinants socials de la salut (DSS): atur, horari laboral estressant, dificultats per aculturació, problemes relacionats amb l’entorn més proper i problemes relacionats amb viure sol.
Per què cinc DSS i per què aquests en concret?
Perquè hi ha molts estudis, i quan es demanen molts determinants de vegades la gent es bloqueja, però vam pensar que, si en potenciàvem cinc, començaríem a introduir aquesta temàtica, ja que estem molt immersos encara en aquest model biomèdic, en el qual tot és curar o receptar, i nosaltres volíem donar aquesta altra visió. I per què aquests cinc? Doncs perquè els tres professionals implicats estàvem especialitzats en assistencial i teníem molta visió psicosocial, i també perquè eren els determinants que crèiem que podien ser més útils de registrar. Vam fer un estudi experimental i els resultats van ser molt satisfactoris: els diferents professionals van passar de dos a nou registres de mitjana. Aquest estudi va interessar molt als companys, i es van formar gairebé 600 professionals.
I aleshores?
Com que l’estudi experimental va ser força favorable, vam concloure que no ho podíem deixar aquí, que havíem de seguir, i abans de la pandèmia vam ampliar el grup de treball de tres a quinze professionals de diversos equips d’atenció primària de la Catalunya Central, en el qual hi havia representació de tot el territori (Anoia, Bages, Berguedà, Osona). El nou equip estava format per tres metges, set infermeres i cinc treballadores socials. Tots els professionals eren experts en comunitària i treballaven en l’àmbit de primària. L’objectiu era desenvolupar una guia útil i pràctica, en la qual finalment es van incloure 17 DSS, que ajudés a la tasca diària dels professionals del centres d’Atenció Primària.
“La història clínica és confidencial, i només serveix per ajudar la persona a l’hora d’atendre-la, no per jutjar-la.” | ICS
A la gent li costa respondre a la pregunta de determinants concrets, com podrien ser els ingressos de què disposa o el nivell d’alfabetització que té?
És informació sensible, sí, però també ho és registrar un VIH o sida, o registrar hepatitis B… En aquest sentit, hem de recordar que la història clínica és individual i confidencial i, per tant, un pacient que jo atengui, la meva companya no hi ha d’entrar, això en primer lloc. En segon, la història clínica ha d’estar molt ben documentada, perquè com més informació tingui el professional, més probabilitats tindrà d’adequar el tractament. És a dir, si una persona es visita per ansietat o per angoixa, el més fàcil és medicar-la i citar-la en sis setmanes per avaluar-la. Però si jo sé que és una noia que està a punt de perdre l’habitatge, és normal que tingui ansietat, i això no vol dir que no s’hagi de medicar, perquè probablement sí, però també se li ha de fer una mica de seguiment… I aquí entra el tema de la prescripció social: que no tot són només fàrmacs o no tot és social. Es tracta de buscar aquell límit de no medicalitzar la part social ni de socialitzar la part mèdica. De buscar l’equilibri, i d’aquí la importància d’aquesta guia.
Els DSS són circumstàncies, condicions de vida i factors que no són en si cap malaltia, però els professionals sanitaris els han de tenir molt presents perquè influeixen en l’estat de salut de la persona i poden propiciar el desenvolupament d’una malaltia; quan comences la patologia, això ja no són determinants, però el determinant pot ser patologia.
Pot modificar molt un diagnòstic el fet de conèixer un determinant social concret?
Moltíssim. Tú, com a professional coneixes la persona, i si creus que l’ansietat li està afectant molt la seva salut i que necessita medicació, doncs la mediques amb seguiment, però això no vol dir que l’hagis de medicar i adéu; també pots fer la prescripció social; és a dir, no li pots solucionar el fet que tingui ingressos baixos, o que es baralli amb el seu home, però li pots donar alguna eina que la comunitat ofereixi amb la qual ella s’hi trobi bé. Per exemple, aquesta persona que està a punt de perdre la casa, potser jo no la puc ajudar, però si a aquesta noia li agrada fer patchwork o anar a caminar i a la comunitat hi ha un grup que ho fa i li recomano, qui et diu que no comenci a fer una mica de relació social i això la faci sentir bé. O potser parlant troba noves oportunitats, qui et diu que no se li obri una porta… quan vas a algun lloc i fas un vincle, o et trobes amb persones que estan en la mateixa situació que tu, sense patologia, és molt útil, perquè un dia t’envia un missatge, un altre dia et desperta un whatsapp… I és com un acompanyament continu.
Es tracta de buscar aquell límit de no medicalitzar la part social ni de socialitzar la part mèdica. De buscar l’equilibri.
Els sanitaris ajudem i som la cohesió de tota la comunitat, som necessaris, però no som la part central; la gent té salut fora del sistema sanitari. Recordem que el 89% dels determinants es troben fora del sistema. Aleshores, es tracta d’utilitzar el registre dels determinants per a que, a l’hora d’adequar el tractament, tinguis present l’esfera psíquica, la física, però la social també, perquè si no tens present la social això que comença essent una condició de risc acabarà desembocant en una malaltia. Llavors, els professionals ho han de tenir present per no patogenitzar, per no fer aquest model tan biomèdic que de vegades és tot curació i paliació… No fa falta que la salvis, la pots ensenyar a nedar… donar-li eines perquè ell/-a pugui viure amb aquesta situació tan complexa que té.
Els determinants socials temporals desapareixen de la història clínica del pacient un cop ja no els té?
Sí, tota història clínica necessita una revisió, però no només aquests condicionants socials, que són diagnòstics no clínics, també tots els altres condicionants, perquè molta gent ha passat per exemple d’obesitat a sobrepès o d’obesitat a obesitat mòrbida. A la historia clínica electrònica és molt important que tot professional de referència revisi sempre tots els diagnòstics, perquè si no ens trobem pacients amb 30 diagnòstics la meitat dels quals ja no els té actius. Dins del programa es pot classificar la prioritat (molt alta, poc alta, baixa…), i és responsabilitat del professional tenir aquella història clínica actualitzada i ben codificada, ben triada, ben graduada, classificada, perquè el dia que la meva companya visiti a aquest pacient sàpiga tot el context.
Explicaré un cas que em va passar. Estava d’urgències i em va venir un xicot que tenia el dit amb inici de necrosis, que vol dir que el dit comença a morir-se i el seu tractament acaba essent amputació. Aquest noi havia vingut a urgències feia tres dies i li van receptar un antibiòtic. Li vaig preguntar si s’havia pres l’antibiòtic i em va fer un assentiment estrany… La següent pregunta va ser: “t’has pogut pagar l’antibiòtic?” I va dir que no; està vivint en un cobert amb altres nois que no tenen recursos… La meva reflexió és: si el primer sanitari que va atendre aquest xicot hagués disposat de la informació, que tenia ingressos baixos, li podria haver posat l’antibiòtic en vena i no haver arribat a aquesta situació… S’ha de tenir present que la història clínica és confidencial, i només serveix per ajudar la persona a l’hora d’atendre-la, no per jutjar-la, perquè si no entrem en un cicle on tot és medicar i medicar, per solucionar –o no–, però sense saber què hi ha al darrere.
El 89% dels determinants socials es troben fora del sistema sanitari
Els cinc determinants inicials han acabat essent 17…
Vam començar l’estudi quasi experimental, que va ser com l’estudi pilot de la guia, amb cinc determinants i, com que va ser beneficiós, amb el grup de treball en vam treballar 17. Per què només 17? Perquè havia de ser una guia útil, viable, pràctica, i si s’inclouen molts determinants la guia s’hagués quedat dins d’un calaix… però això no vol dir que la guia no pugui ser revisable, ni que no es puguin augmentar… això només obre una porta a tenir aquesta visió tan necessària, que ajuda tant a la ciutadania com al professional. Partim de la visió que quan més sé de la persona, més la puc ajudar. I l’avantatge és que a la primària tu coneixes la vida de les persones, perquè és una atenció amb longitudinalitat (que consisteix a fer el seguiment de deteminats problemes de salut i mantenir una relació estable entre el mateix metge i els seus pacients); per això som els agents clau per codificar els determinants socials de la salut, perquè som les persones que estem a primera línia de carrer, som els que estem més pròxims a la població. L’atenció primària ens diferenciem de l’hospitalària perquè coneixes la persona que tens al davant, i ets el seu referent, i tú vetllaràs per a les necessitats d’aquella persona. Aquesta és la màgia de la primària, l’assistència contínua amb aquesta persona, que serveix per a què molts pacients no arribin a hospitalària.
Si són determinants puntuals que el metge no té controlats, com ara que un pacient té un fill amb càncer i ho està passant malament… com ho gestioneu?
A primària tot se sap, que és la gràcia, i aquella persona que ho passa malament vindrà al metge, a la infermera o a treball social, i se’t posaran a plorar, per exemple, per una ungla encarnada, i nosaltres, com a bons professionals, estarem al seu costat i li demanarem què li està passant, i aleshores t’ho explicarà… Estem parlant d’infermeria, de medicina i de treball social… que som tots els professionals que podem codificar la història clínica, perquè si només miràvem una disciplina et quedaves curta.
“La màgia de la primària és l’assistència contínua amb les persones”. | ICS
Aquest estudi que es va iniciar a la Catalunya Central, creieu que és extrapolable arreu?
L’estudi inicial es va fer només a la Catalunya Central, però un cop evaluat –amb un resultat molt positiu, ja que amb tres mesos es va passar de 300 a 1.300 registres– la guia s’està implementant des de finals de maig a tot Catalunya, i és consultable per qualsevol professional d’atenció primària de tot el país. Creiem que ara s’extrapolarà, perquè ja ho han demanat diverses comunitats, com Navarra, i l’objectiu és que passi a nivell estatal.
Per últim, quines diria que són les conclusions principals de la recerca?
Que és una eina útil per als professionals de l’atenció primària, pel registre dels determinants; i que és una eina que afavoreix el model biopsicosocial de la persona, que és aquest model tan necessari que mira de forma holística a la persona, i que és a extrapolable a tots els territoris. Perquè la salut no només depèn de si tinc o no una malaltia, sinó de moltes circumstàncies que m’envolten: si tinc benestar a casa, si tinc bons amics i amigues… i això és l’estudi d’aquesta guia de condicionants socials que de vegades se’ns obliden perquè només veiem la punta de l’iceberg, que són els símptomes. Aquesta visió de la salut està molt inculcada a l’atenció primària; per això és tant important la primera línia sanitària: nosaltres hi som, nosaltres ho veiem, nosaltres ho podem registrar… Perquè la salut és l’equilibri entre el físic, el psíquic i el social.
Aquesta és una d’aquelles històries que mostra que amb la recerca s’avança. I que provar científicament hipòtesis –intuïcions o coneixements previs dels investigadors– facilita la presa de consciència sobre canvis necessaris que milloren les condicions de vida.
Així ha estat per als socorristes que la temporada de platja vigilen la costa barcelonina, al servei dels banyistes. Un estudi fet per especialistes del Servei de Dermatologia del Clínic Barcelona-IDIBAPS va mesurar la seva exposició a la radiació de raigs ultraviolats (UV) durant la seva jornada laboral i, veient que aquesta assolia fins a vint vegades més la dosi considerada segura, van substituir les cadires de vigilància per cabines, ja que aquestes proporcionen una major foto-protecció.
La sobre-exposició als raigs multiplica el risc d’aquests professionals de desenvolupar diferents tipus de càncer de pell, segons una escala de valors en funció, per exemple, del tipus de pell de cadascú. En el web de l’Hospital Clínic es pot descarregar la Guia Pràctica per a la Valoració dels Factors de Risc del Càncer de Pell que ara a l’estiu com a banyistes val la pena tenir present.
En la presentació dels resultats de l’estudi va intervenir la Dra. Susanna Puig, cap de Servei de Dermatologia i del grup Melanoma: imatge, genètica i immunologia de l’IDIBAPS i el Dr. Josep Maria Nicolás, director de l’Institut Clínic de Medicina i Dermatologia.
El Dr. Josep M. Nicolás i la Dra. Susana Puig. | Francisco Avia-Hospital Clínic Barcelona
Per a fer la investigació, que va tenir lloc l’any 2018, es va mesurar la radiació rebuda pels socorristes al seu lloc de treball. Els professionals utilitzaven, en el moment de l’estudi, una cadira de vigilància especialment dissenyada per a aquesta funció, amb un para-sol a la part superior. Els mesuraments es van dur a terme en quatre llocs de treball diferents, cada 30 minuts des de les 10.45 fins a les 19.15, durant quatre dies. A més, es van analitzar les dosis rebudes en diferents punts, per exemple: braç esquerre, braç dret, respatller, reposapeus, etc.
Amb aquestes dades, es va calcular la dosi eritematosa mínima (DEM) i la producció de vitamina D. La DEM és la dosi de radiació UV necessària per envermellir la pell les 24 hores següents a l’exposició. Varia segons el tipus de pell establert a l’escala de Fitzpatrick, que depèn de la pigmentació basal de la pell i com aquesta respon a l’exposició al sol.
Diferent risc segons la pell
Els dermatòlegs classifiquen el fototipus en sis subgrups, en funció de com la pell reacciona als raigs UV responent dues preguntes senzilles, si la pell s’envermelleix quan s’exposa al sol “es crema”, i amb quina facilitat la pell es bronzeja després de l’exposició al sol. Un fototipus 1 sempre es crema i mai no es bronzeja mentre que un fototipus 4 rarament es crema i es bronzeja amb facilitat.
Font: PortalClínic
Recollits els resultats, es va veure que a les 14 hores els mesos de juny i juliol, la dosi necessària per produir un envermelliment de la pell es va assolir en tan sols 18 minuts.
A través d’aquesta investigació es confirma que els socorristes de Barcelona corren un risc elevat d’exposició excessiva al sol i de cremades solars. A més, reben nivells de radiació UV que superen les directrius ocupacionals proposades per la Comissió Internacional sobre Protecció davant de Radiacions No Ionitzants.
Segons la Dra. Susanna Puig, “de la mateixa manera que ens semblaria inaudit que un operari treballés sense elements de protecció com ulleres, guants o casc, o que un tècnic de radiodiagnòstic no es protegís dels raigs X, la radiació solar s’ha de prendre en la mateixa consideració a l’hora de garantir la seguretat dels treballadors”.
Més risc en feines a l’aire lliure
S’estima que el 90% dels càncers de pell es poden prevenir utilitzant una protecció solar adequada, usant barrets i roba protectora, i evitant el sol durant les hores de més incidència. Tot i que es coneixen els riscos de la radiació UV per a la salut, molts treballadors a l’aire lliure reben actualment dosis perjudicials per a la salut. L’exposició a la radiació ultraviolada (UV) està associada a la incidència de melanoma i càncer de pell no melanoma.
La manca de fotoprotecció adequada ha estat estudiada i descrita per a algunes professions que es realitzen a l’aire lliure, incloent-hi, a més dels socorristes, els agricultors, pescadors, guies de muntanya, entre d’altres.
Els autors d’aquesta recerca, pensant en les conseqüències de la sobre-exposició solar, conclouen que continua essent necessari fer estudis per establir recomanacions sobre els límits de dosi d’UV en relació amb l’ocupació. Aquests haurien d’incloure mesures més precises al lloc de treball. És prioritari avançar en aquest camp per millorar les mesures de seguretat al lloc de treball.
El març del 2022 es va crear el Consell Assessor de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) des de la Direcció Estratègica d’Atenció Primària a partir del L’Ordre SLT/47/2002, de 22 de març (DOGC núm. 8634, de 25.03.2022).
El reglament intern aprovat pel Conseller de Salut defineix el Consell Assessor com “l’òrgan d’assessorament permanent del Departament de Salut en tot allò que fa referència a la xarxa pública de l’atenció primària i comunitària” i estableix les següents funcions d’assessorament:
En la revisió dels models d’atenció, la cartera de serveis i les prestacions de la xarxa pública de l’atenció primària i comunitària.
En l’adaptació de les estratègies de l’atenció primària i comunitària.
En l’elaboració de les recomanacions i guies de pràctica clínica i plans d’atenció específics a problemes de salut prioritaris.
En el disseny dels instruments per a la implantació dels models organitzatius, oportunitats de millora de l’eficiència i plans de reordenació dels serveis.
En l’elaboració dels indicadors d’avaluació dels sistemes d’atenció des d’una visió integral i de continuïtat assistencial.
El reglament també estableix la participació d’un màxim de 30 persones, professionals sanitàries expertes en l’àmbit de l’atenció primària, en representació dels diferents àmbits assistencials, de les societats científiques, de les associacions de professionals més representatives del sector i de les entitats associatives més representatives dels proveïdors del sistema, nomenades pel conseller o consellera de Salut, a proposta dels òrgans rectors de les entitats respectives. Com a mínim un membre del Consell Assessor ha de ser expert o experta en salut i gènere.
Des del principi el FoCAP va mostrar el seu interès per participar-hi, creient que la nostra veu, que surt del contacte amb la pràctica clínica diària a l’atenció primària, podria ajudar a la construcció de l’atenció primària que necessitem. Amb aquest objectiu, la nostra representant ha anat a gairebé totes les convocatòries que s’han fet, malgrat que amb el pas del temps les anul·lacions i canvis de data han estat freqüents.
Dos anys després de la seva creació, ha arribat el moment de replantejar-nos la participació en aquest espai. El que havia de ser un espai d’assessorament, s’ha convertit en un espai únicament informatiu per explicar projectes ja en fase d’implementació o de vegades allunyats del dia a dia de l’atenció primària. El que havia de ser un espai per donar veu a actors de l’atenció primària, per discutir propostes, matisar decisions, i escoltar el que passa a la realitat de l’atenció primària i les demandes, inquietuds i suggeriments dels professionals que hi treballem, s’ha convertit en un espai de divulgació dels projectes i decisions preses i tancades del Departament. Com a exemple de la llunyania dels problemes de l’atenció primària, ni tan sols s’ha parlat de les conseqüències deletèries que el III Acord de la Mesa Sectorial de l’ICS ha tingut sobre el treball col·laboratiu als equips d’atenció primària (un 80% de l’atenció primària del país) i en el desplegament i reconeixement de les competències de tots els col·lectius professionals, excepte per les “cunyes” que hem introduït ja fora del temps previst per la reunió, dedicat als temes establerts i desplegats per la Direcció d’Atenció Primària.
Els membres del Consell s’han anat ampliant sense obeir a un model clar d’atenció primària i comunitària, basat en els atributs que li donen valor i resultats en salut: longitudinalitat, accessibilitat, integralitat i capacitat de coordinació, ni seguint criteris de representativitat d’acord amb aquest model. Per ara aquest fet no ha tingut transcendència, donat el caràcter merament informatiu en què s’ha convertit el Consell, però tindria repercussió si el Consell es convertís en l’òrgan assessor que descriu el reglament intern.
El mateix ha passat amb el grup de treball en què se’ns va convidar a participar sobre la relació entre atenció primària i comunitària i atenció hospitalària. Després de molts mesos amb reunions mensuals i de treball per consensuar un document que ajudés a millorar el treball col·laboratiu i la deteriorada relació entre l’atenció primària i els hospitals, les reunions es van interrompre fa quatre mesos sense més explicació.
Probablement l’equip actual de la Direcció Estratègica d’Atenció Primària i Comunitària del Departament de Salut va heretar un Consell en el que no creia i que mai, ni amb l’equip que el va crear, va tenir caràcter assessor real. Probablement la constitució del Consell Assessor de l’Atenció Primària tenia objectius més estètics que operatius. Nosaltres hi vam entrar amb la disposició de treballar per ajudar a construir una atenció primària millor per la nostra societat i de fer sentir la veu d’un col·lectiu, el FoCAP, que fa 15 anys que lluita per una atenció primària de qualitat com a base indispensable d’un sistema sanitari públic excel·lent. Arribats a aquest punt, vista la inutilitat d’aquest esforç, hem decidit abandonar el Consell. Seguirem disponibles per quan el Departament de Salut i la Direcció d’Atenció Primària tinguin interès real a escoltar la nostra opinió i a comptar amb la nostra participació per construir més i millor atenció primària.
Si s’analitzen els diferents graus –deixant a banda les dobles titulacions, que acostumen a requerir una nota d’accés superior a la dels graus convencionals–, el de Medicina és un dels que exigeix una qualificació d’accés més alta a Catalunya. De les deu notes d’accés més altes per al curs 2024-2025, set corresponen a aquesta titulació, segons dades publicades al canal Universitats de la Generalitat de Catalunya. Els graus de Ciències Biomèdiques (UAB) i d’Odontologia (UB) són altres estudis de ciències de la salut que han registrat algunes de les notes de tall més altes aquest any a les universitats catalanes, on és necessari un 12,304 i 12’496 sobre 14, respectivament, per entrar.
El grau universitari de Medicina de la UB (Clínic), amb una oferta de 200 places, té una nota de tall d’un 12,946, i suposa la nota de tall més alta de Catalunya (sense comptar els dobles graus). L’any passat, però, la qualificació requerida va ser encara més exigent, amb una nota de tall de 13,040. Aquesta xifra depèn directament del nombre de places que ofereix un grau i de la demanda. Segons es detalla al portal específic de la Generalitat, les places de cadascun dels centres d’estudis s’adjudiquen començant per la sol·licitud de l’estudiant preinscrit/a amb la nota més alta i baixant per ordre de nota fins que s’exhaureixen totes les places. Així que la nota de tall correspon a la de l’últim estudiant que ha obtingut plaça en un determinat centre d’estudis universitari. Per aquest motiu, s’ha de tenir en compte que no es tracta d’una nota prefixada, sinó que pot variar cada any, ja que és el resultat de la relació entre les places disponibles en cada centre i el nombre d’estudiants que les sol·liciten en la preinscripció.
De les deu notes d’accés més altes per al curs 2024-2025, set corresponen al grau de Medicina
Pel que fa al grau de Medicina a la resta de facultats catalanes, la Universitat Pompeu Fabra obté un 12,840 per accedir al curs 2024/2025. El segueix el campus de Bellvitge de la UB amb un 12,760 per a aquest any (12,893 el 2023); la Universitat Rovira i Virgili, que obté un 12,696; la Universitat Autònoma de Barcelona amb un 12,586 (12,713 el 2023); la Universitat de Lleida amb un 12,558; la de Girona amb un 12,553 o la Universitat de Vic, que torna a ser aquest curs el grau de Medicina “més assequible”, amb una nota de tall per al curs 2024/2025 per sota del 12 (11,984).
Fent una ullada a la resta de carreres sanitàries, la nota més elevada per al curs 2024/2025 es repeteix a la UB per al grau d’Infermeria, enguany amb un 11,976. La Rovira i Virgili i la Universitat de Lleida completen el podi de notes d’accés més altes a Infermeria, amb un 11,278 i un 11,146 respectivament; mentre que el campus de Bellvitge de la UB exigeix un 11,068 per a aquest grau.
El grau de Farmàcia demana a la UB un 11,216 i la seva doble titulació juntament amb Nutrició Humana i Dietètica és encara més exigent, amb un 11,780. El grau de psicologia més complicat per accedir a Catalunya és l’impartit a la UB, que ha registrat una nota de tall de 10,064. A la resta de facultats no arriben al 10. Després de la crisis sanitària a causa de la covid, les carreres relacionades amb l’àmbit de la salut van incrementar la seva demanda, tant en estudiants com en ofertes de feina.
En el procés d’aquest any s’han preinscrit 57.401 estudiants. Per universitats, 11.956 s’han assignat a la Universitat de Barcelona; 9.555 a la UAB; 6.429 a la UPC; 4.330 a la Universitat Rovira i Virgili; 4.065 a la UPF; 3.868 a la Universitat de Girona; 3.232 a la Universitat de Lleida; 3.012 a la Universitat de Vic, i 338 a centres mixtos. La Universitat Ramon Llull, la Universitat Internacional de Catalunya, la Universitat Abat Oliba i la Universitat Oberta de Catalunya gestionen directament aquest procés, ja que tenen el seu propi criteri d’admissió d’estudiants.
L’oxigenació per membrana extra-corpòria, coneguda per les seves sigles en anglès, ECMO, és una tècnica que ajuda a la supervivència de pacients amb disfunció respiratòria a les unitats de cures intensives. És un procediment complex en el qual la respiració natural és substituïda per una màquina que emula les funcions dels pulmons i el cor del pacient que no es pot valdre temporalment d’aquests òrgans seus. Els casos més greus poden requerir períodes llargs de connexió mecànica, fins i tot durant mesos. L’ECMO permet així que els pacients estiguin actius encara que els seus pulmons no funcionin. Mentrestant, el pacient està sedat.
Tanmateix, una investigació ha permès constatar que deixar el pacient sedat durant tot el seu procés de connexió a la màquina comporta una supervivència, al cap de sis mesos, del 41,4%. En canvi, si el pacient és despertat, tot i mantenir l’oxigenació extra-corpòria, la supervivència augmenta fins al 78,8%, també passat mig any.
Aquests són els resultats d’un treball liderat pel grup de recerca en Shock, Disfunció Orgànica i Ressuscitació del Vall d’Hebron Institut de Recerca (VHIR). L’Hospital del Vall d’Hebron participa de l’activitat en nombroses xarxes internacionals clíniques i de recerca per tal de millorar la supervivència i, especialment, la qualitat de vida posterior a l’ECMO.
Des de l’inici de la pandèmia, l’Hospital del Vall d’Hebron ha estat referent en l’ús d’ECMO en més de 125 pacients amb COVID-19. En tractar-se de pacients molt greus, en moltes ocasions es troben en sedació. “Tot i això, encara que els seus pulmons no funcionin, és possible despertar-los i fer rehabilitació activa perquè l’ECMO permet fer l’intercanvi de gasos com en la respiració. A més, el suport es pot ajustar en funció de les necessitats de cada pacient en cada moment, i incrementar-lo mentre es fa exercici”, comenta el Dr. Jordi Riera, director del programa ECMO d’adult de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron i investigador principal del grup de recerca en Shock, Disfunció Orgànica i Ressuscitació del VHIR.
Estudi amb cent vint pacients amb COVID-19
Per comprendre els factors que influeixen en el pronòstic dels pacients amb ECMO i els beneficis de l’estratègia de despertar-los, l’equip investigador va dur a terme un estudi amb 120 pacients amb disfunció respiratòria per COVID-19 i necessitats d’ECMO durant més de 28 dies. Entre els resultats destaca l’observació del fet que, en els pacients que estaven cooperatius i feien rehabilitació i fisioteràpia en algun moment durant el suport amb ECMO, la supervivència al cap de sis mesos era del 78,8% i requerien menys rehabilitació després de l’alta. En canvi, aquesta baixava al 41,4% en els casos més inactius.
“Si estan desperts, els pacients poden interaccionar amb els familiars, la qual cosa té beneficis cognitius i emocionals. A més, si els professionals sanitaris poden comunicar-se amb el o la pacient, es pot fer un diagnòstic més precís en funció dels símptomes que explica i, per tant, ajustar la teràpia de millor manera”, argumenta el Dr. Riera. Aquesta millora en la supervivència també s’explica perquè el fet de despertar els pacients minimitza algunes complicacions. Per exemple, tenen menys infeccions, gràcies a la capacitat de tossir, i s’observen menys danys pulmonars associats a la ventilació.
Continuar investigant
En l’estudi es va veure, també, que l’edat més jove afavoreix la supervivència. I planteja la necessitat d’activar més recerca per identificar les característiques dels pacients que requereixen un trasplantament de pulmó després de la COVID-19 com a única opció terapèutica. Els investigadors destaquen que, tot i que un pacient requereixi ECMO durant més d’un mes, la recuperació total sense necessitat d’oxigen després del suport és possible.
Cal destacar que en l’anàlisi retrospectiva només hi van participar pacients que estaven amb ECMO durant més de vint-i-vuit dies i amb perspectiva de millora, ja que la mortalitat és més elevada en els casos més crítics durant les primeres setmanes. A més, tot i estar centrat en pacients amb COVID-19, els investigadors pensen que aquests resultats podrien ser generalitzables a pacients amb disfunció respiratòria per altres causes.
El del Vall d’Hebron és un dels hospitals líders mundials en l’ús d’ECMO per l’elevat nombre de pacients tractats. En destaca la qualitat assistencial per l’adhesió a les recomanacions d’entitats internacionals, però també la participació en xarxes internacionals de recerca per tal de millorar la supervivència i qualitat de vida dels pacients.
Entre aquests estudis amb participació de Vall d’Hebron es troba un treball publicat a l’American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine com a part de l’estudi PROTECMO. Es tracta d’una anàlisi de 652 pacients de 41 centres centrada en el risc de trombes i hemorràgies associats a l’ECMO. De fet, la teràpia d’anticoagulació és necessària mentre es duu el suport per prevenir la formació de trombes a causa del contacte de la sang amb una superfície externa, però són necessàries guies per al maneig d’aquest tractament, ja que són comuns les complicacions per sagnats i la transfusió no està exempta d’alguns riscos.
El risc d’infeccions durant l’ECMO és també una de les àrees d’interès en la recerca. En aquest sentit, s’ha posat en marxa també l’estudi internacional INFECMO. L’assaig, liderat per IRCCS Ca’ Granda Ospedale Maggiore Policlinico de Milà i amb participació del Vall d’Hebron, busca entendre els factors que es relacionen amb les infeccions i l’eficàcia de diferents antibiòtics per al tractament d’aquest tipus de pacients. El Dr. Riera és el coordinador del grup de treball d’infeccions a l’EuroELSO, la societat internacional referent en ECMO.
Richard Horton, l’editor de The Lancet, titulava el seu comentari offline del proppassat 15 de juny «El secret amagat del Japó» per elogiar una de les característiques de la sanitat nipona que poca gent coneix. I això que, en general, la sanitat japonesa té bona fama pel que fa als indicadors globals de salut, a la qualitat de la recerca, el nivell de lideratge o la solidesa de les seves institucions. Entre parèntesi, les universitats de Tokio i de Kioto son al world’s top 50.
El cas és que a Horton el va sorprendre Hajime Inoue, del ministeri de sanitat del Japó que, en la trobada de l’Aliança per a la política sanitària paral·lela a l’Assemblea mundial de la Salut d’enguany, es queixava de la fragilitat de les seves institucions sanitàries. Però, encara el va sorprendre més que digués que «el país no necessita científics doctorats per investigar sobre la modificació de les pràctiques, perquè el progrés de la seva sanitat es atribuïble a les infermeres de salut pública».
Potser perquè, com jo mateix, Horton no tenia ni idea que al Japó hi haguessin infermeres de salut pública. A mi em va recordar però, que des de la llei espanyola de sanitat del 1865, aquí hi havia els sanitaris locals: metges, veterinaris, farmacèutics i practicants –antiga denominació d’infermeria– funcionaris de les administracions públiques responsables de l’assistència benèfica i de la sanitat oficial –la protecció col·lectiva de la salut comunitària– que van sobreviure al franquisme i que foren els primers recursos humans de la salut pública de la democràcia.
Les infermeres de salut pública japonesa van néixer el 1926. I des del 1937 es van instal·lar als centres de salut pública territorials. Les seves funcions eren diferents de les de la infermeria general i de les llevadores. Tot i que supervisaven el desenvolupament dels nadons mitjançant visites domiciliàries –una responsabilitat paral·lela a la de les infermeres puericultores espanyoles d’aquell temps– aprofitaven per desenvolupar tasques d’educació sanitària, sanejament, prevenció d’infeccions o atenció dental. L’any 1948 es va crear l’especialitat oficial que les va convertir en professionals principals de salut comunitària. Després dels tres anys del diploma d’infermeria havien de superar un programa de dos anys d’especialització i ser examinades per un tribunal nacional. Actualment al Japó hi ha unes 53.000 infermeres de salut pública que s’encarreguen dels diagnòstics i dels mapes de salut comunitària, de la promoció de la salut col·lectiva inclosa l’alfabetització sanitària, així com de l’avaluació dels resultats de salut de les poblacions.
Les infermeres de salut pública també contribueixen a la coordinació i la gestió de les activitats locals dels serveis sanitaris. Però, com denunciava el Dr. Inoue a Ginebra aquest estiu, no disposen de prou suport institucional. L’escassetat d’aquesta mena de professionals, les poques oportunitats de desenvolupament professional i l’excessiva dedicació burocràtica, juntament amb les queixes cada vegada més freqüents –abusos inclosos– de la gent, sobretot durant la pandèmia de la COVID-19, les ha dut a patir un burnout generalitzat.
Horton culmina el seu reportatge fent-se ressò de les repetides demandes d’un major reconeixement de la infermeria de salut pública per part dels responsables polítics de la sanitat. I recomanant-nos escoltar les consideracions de Hajime Inoue.
Malgrat que algunes de les nostres tradicions siguin similars a les esmentades, no disposem d’una especialitat oficial d’infermeria de salut pública, i les especialistes d’infermeria familiar i comunitària tenen una funció predominantment assistencial. Una especialitat a la que no es permet accedir a les infermeres que treballen als dispositius de la salut pública de les administracions governatives –autonòmiques o locals– tot i que els programes del grau universitari d’infermeria són més sensibles a la salut pública que els de medicina.
Potser doncs , faríem bé d’aprofitar el consell d’en Horton a casa nostra.
