Promoure l’alimentació saludable des d’una perspectiva multicultural o combatre la solitud que pateixen persones grans són la finalitat d’alguns dels projectes de salut comunitària que es desenvolupen en alguns barris de Barcelona.
Durant l’any passat prop de 10.000 veïns i veïnes van beneficiar-se d’algun dels 133 tallers o intervencions de salut comunitària implementades per l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB) amb entitats de cada barri i està previst que al llarg d’aquest any se’n facin entre 25 i 30 més. Més de la meitat de la població que se n’ha beneficiat són joves que ha participat en programes de promoció de la salut a les escoles o de reforç escolar. També destaca el més d’un miler de persones adultes que han participat en intervencions dirigides a millorar la seva qualitat de vida física i mental. Així mateix també hi han participat persones grans; gairebé un miler ha participat en el darrer any en el programa Activa’t als Parcs -que promou l’activitat física-, tallers de memòria o escoles de salut de gent gran.
Si bé fa anys que la ciutat desplega intervencions en salut comunitària, l’impuls promogut l’any passat pel govern municipal ha permès multiplicar els projectes en marxa i estendre’ls a més barris. Concretament, entre el 2015 i el 2017 el programa de Barcelona Salut als Barris haurà duplicat el nombre d’agents de salut comunitària a la ciutat -una quarantena entre agents i infermeres- i tretze barris més amb pitjors indicadors de salut comptaran amb algun projecte -passant de 10 barris a 23 en els darrers dos anys-.
La previsió és que en quatre anys (entre el 2015 i el 2019) es tripliqui el pressupost per a projectes de salut comunitària a la ciutat, període durant el qual s’hauran destinat 5 milions d’euros. «Si volem que la gent entri menys al sistema sanitari hem de fer un abordatge més important en salut comunitària i atenció primària, que són la porta d’entrada», explica la comissionada de Salut de l’Ajuntament de Barcelona Gemma Tarafa.
Un estudi mostra l’eficàcia de l’acció comunitària en salut
L’acció comunitària als barris pot tenir un impacte en millorar la salut de la gent. Així ho conclou un estudi liderat per l’Institut de Govern i Polítiques Públiques (IGOP) i l’ASPB encara pendent de publicació. Els resultats de l’estudi, que ha pres dades de prop de 4.000 persones, mostren per exemple que el nivell de mala salut percebuda en dones de barris amb forta acció comunitària de salut millora. Concretament passava de 37,7% a 27,9% entre el 2001 i el 2011, els períodes analitzats.
En línies generals, com ja va avançar aquest mitjà, el resultat de l’estudi és que en els barris amb forta acció comunitària en salut es detecta una millora de la salut autopercebuda -un indicador que els experts assenyalen com molt representatiu- més gran que en els barris sense acció comunitària.
També hi ha exemples de l’eficàcia de programes de salut com Baixem al Carrer, que incideix en millorar la salut mental de les persones participants (fins a 15 punts de diferència abans i després de participar en el programa) i augmentar la seva xarxa social.
El Departament de Salut ha impulsat l’Avantprojecte de Llei que permet articular la fórmula específica de la concertació sanitària per a entitats sense ànim de lucre o de l’economia social. Això pot marcar l’inici d’una nova etapa en la gestió dels serveis públics d’atenció a les persones, com els serveis sanitaris, socials, ocupacionals.
Aquesta futura Llei pot canviar la situació dels darrers anys, en la que la lògica del mercat s’ha imposat, en gran mesura, quan l’administració pública ha cercat la col·laboració fora del seu àmbit per la prestació d’aquests serveis. Fer competir a entitats del tercer sector i de l’economia social, que no han nascut per assegurar el rendiment econòmic d’una inversió, amb empreses i amb les regles de joc marcades pel preu, ha tingut efectes negatius.
Va tenir un gran impacte l’adjudicació del CAP de l’Escala, l’any 2013, a una empresa lucrativa, que finalment no es va concretar. Però hi ha hagut moltes situacions, especialment en l’àmbit de serveis socials, que els ciutadans no han conegut, que han estat adjudicades, i amb un impacte real i concret en la prestació dels serveis, en les condicions professionals i en les laborals.
Un company feia servir una metàfora per analitzar el sistema de prestació de serveis públics d’atenció a les persones. El comparava amb un bosc i definia dues formes genèriques de gestió:
La primera, una gestió poc compromesa, passiva, a vegades gairebé contemplativa i en el millor dels casos reactiva, que acabava provocant creixements incontrolats en el bosc, tal com passa a la selva. El tipus de regles del joc afavoria clarament a determinades espècies amb molta capacitat de creixement i d’expansió.
La segona, una gestió activa i compromesa, assimilable a la gestió d’un parc forestal, molt atenta als creixements no desitjats, i a preservar la diversitat de les espècies del parc. En especial, a algunes que donen resposta única i adaptada a les necessitats de territoris concrets o de determinats col·lectius. Espècies amb una manera d’intervenir amb característiques com la definició d’una missió d’interès col·lectiu i la no lucrativitat, la corresponsabilitat, l’autogestió i participació dels professionals, que aporten més valor que altres formes.
Aquests tipus d’espècies requereixen un entorn i unes regles del joc que les protegeixin i potenciïn. Aquest és l’esperit més essencial de la Directiva Europea 2014/24/UE. Els serveis d’atenció a les persones són d’interès general, i no han d’estar sotmesos a les regles del mercat. Té riscos molt greus utilitzar les mateixes regles per la construcció de carreretes o la compra de material, que per l’atenció sanitària, l’atenció a les persones amb discapacitat, l’atenció domiciliaria de gent gran o l’acompanyament a la inserció laboral de col·lectius desafavorits. Per això, cal instar als Estats a incorporar aquests criteris a la seva legislació.
Catalunya ha optat per transposar la Directiva Europea a través de l’avantprojecte de llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària i de l’avantprojecte de llei de contractes de serveis a les persones. El primer avantprojecte permetrà establir al tercer sector i les empreses socials com a aliats prioritaris de l’Administració en la gestió dels serveis d’assistència sanitària articulant una fórmula específica, la de la concertació sanitària, per a entitats sense ànim de lucre o de l’economia social. El segon preveu introduir criteris de solvència que donin un pes molt important a la qualitat, l’experiència prèvia en el territori o la innovació.
Tots dos estan en una fase inicial de la tramitació parlamentària que donades les circumstàncies excepcionals de la situació política a Catalunya, pot ser una tramitació complicada. L’opinió des del tercer sector és que cal una tramitació ràpida i amb el consens més ampli. Ràpida, perquè si no hi ha canvi de regles del joc, la situació continuarà amb els efectes negatius que coneixem, amb el consens més ampli perquè és una legislació que marcarà les línies mestres dels serveis d’atenció a les persones de les pròximes dècades.
Aquest panorama demostra, i fa valdre, la qualitat en la prestació dels serveis sanitaris de les entitats socials. Aquest pas ofereix un marc de relació estable i permanent amb les entitats no lucratives i de l’economia social, que aporten a la gestió de serveis públics sanitaris i socials l’experiència i el valor d’una missió estrictament social: al servei de l’interès general i amb voluntat de servei públic.
Els professionals de l’atenció primària estan en peu de guerra. En les últimes setmanes desenes de Centres d’Atenció Primària (CAP) de Catalunya s’han unit al moviment ‘Rebel·lió primària’. Iniciat des del CAP Can Vidalet d’Esplugues per metges i infermeres del centre, vol visibilitzar la pressió assistencial i les condicions en què treballen els seus professionals, que reivindiquen una atenció primària forta, amb recursos suficients. Les retallades que ha patit en els darrers anys el sector públic -l’Institut Català de la Salut (ICS) gestiona el 80% dels ambulatoris catalans- han situat els treballadors al límit. “En deu anys s’ha rebaixat un 25% el pressupost d’atenció primària, que s’ha traduït en uns 1.000 llocs de treball menys”, apunta Andreu Martín, president del sector primària ICS del sindicat Metges de Catalunya. Parlem amb ell sobre les mesures que considera imprescindibles perquè el primer nivell assistencial pugui sortir de la situació en què es troba actualment.
Quina atenció primària tenim avui?
Des del decret de reforma de l’any 1985, on es dissenyava una atenció primària que no s’ha acabat desenvolupant per la manca de recursos, ha anat empitjorant any rere any i la clatellada definitiva va venir el 2010, quan van començar les retallades, que es van acarnissar especialment amb l’atenció primària.
Quants facultatius han perdut els ambulatoris de l’ICS en els darrers anys?
En deu anys s’ha rebaixat un 25% el pressupost d’atenció primària, que s’ha traduit en uns 1.000 llocs de treball menys. Això representa un impacte brutal sobre l’assistència perquè si comptem que aproximadament cada metge té uns 1.500 malalts al seu càrrec vol dir que un milió i mig de persones s’haurien quedat sense metge de capçalera. Això, per sort, no ha estat així però ha estat possible perquè ho ha assumit la resta de l’equip i avui tenim una sobrecàrrega d’unes set visites més al dia. Si cada visita li donem uns deu minuts per consulta, vol dir que la càrrega de treball s’ha incrementat en una hora més d’assistència diària.
I com ha repercutit en els pacients la retallada de personal?
L’atenció primària no s’ha pogut desenvolupar en tota la seva extensió perquè els recursos són limitats. El metge s’ha hagut de dedicar bàsicament al motiu de consulta del malalt en aquell moment. Això vol dir que no s’han pogut desenvolupar adequadament altres aspectes fonamentals de l’atenció als malalts des de primària com ara prevenció, atenció comunitària o atenció domiciliària. El pacient s’ha vist afectat amb un temps molt limitat de visita.
Com ho viuen els professionals de la primària?
S’ha acabat produint una pressió psicològica sobre el professional sanitari molt important. En les enquestes psicosocials que fem amb els metges de primària tenim una incidència de burnout molt alta. Ara és fàcil que un metge de capçalera estigui visitant dia rere dia 45 pacients i això és molt complicat.
Són particularitats de la situació als CAP o s’estén també a l’atenció especialitzada, als hospitals?
Als hospitals de l’ICS durant el mateix període que s’han perdut mil professionals de primària s’han creat 39 places. L’atenció primària ha estat infrafinançada per damunt d’altres sectors, com l’especialitzada.
Reforçar o dotar els CAP de més personal per recuperar els llocs perduts seria l’antídot contra la pressió assistencial actual?
No. La realitat és que encara farien falta més metges i no resoldria la situació de precarietat que vivim. Amb això recuperaríem la situació del 2010, que si bé era millor que l’actual no assolia les ràtios de pacients per metge adequats. Per exemple, s’exigeix als CAP que els nivells d’urgències de baixa complexitat no arribin a l’hospital i s’abordin des de l’atenció primària però tenim manca de recursos, manca de temps assistencials. Una ràtio de 1.400 pacients per metge és massa alt, hauríem de tendir als 1.000 per tenir realment una primària resolutiva i amb unes cites de temps raonable. Avui et poden donar visita amb el metge de capçalera en quinze o vint dies i això trenca tot l’esperit i la filosofia de l’atenció primària, que ha de ser més propera i més immediata. No pot ser que una persona hagi d’esperar-se vint dies perquè la visiti el metge de capçalera. Això genera una sèrie de dificultats a la resta del sistema sanitari enormes.
De fet un dels missatges que es repeteixen és que la primària és la porta d’entrada al sistema. A grans trets, com poden repercutir millores en l’atenció primària en el conjunt del sistema sanitari?
Una atenció primària forta, amb un metge de capçalera que pugui dedicar el temps necessari per l’acte assistencial i la continuïtat en l’atenció, disminueix la mortalitat. Està demostrat que una atenció primària que té temps redueix la iatrogènia produïda per la segmentació de l’atenció del malalt per diferents especialistes. Això és salut i repercuteix per tant en el consum de recursos sanitaris a altres nivells.
El proper dilluns el Departament de Salut presentarà l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària, un dels plans del departament. Per on hauria de passar, a parer seu, l’estratègia?
Al novembre del 2016 es va presentar un primer document sobre l’ENAPISC (Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària) que fixava les línies estratègiques que havien de guiar les accions en aquest sentit. Si bé sobre el paper estaven bé, les mesures no estaven associades a un pressupost i faltava concreció i priorització. Esperem que dilluns es concretin més les idees. El que nosaltres hem expressat repetidament és que el més important és el temps per escoltar el malalt, explorar-lo i aconsellar-lo per prendre decisions conjuntes entre el metge i el pacient. I avui és insuficient. El professional de primària necessita temps i el que esperem és que el Departament posi mesures perquè això sigui possible. Després, evidentment, estem d’acord que també cal desenvolupar la salut pública, l’atenció comunitària, la salut mental, la salut sexual, etc.
Guanyar temps depèn bàsicament de tenir més personal o també hi intervenen altres mesures com ara més autogestió per part dels professionals?
A part de les pèrdues de mil metges que hem posat sobre la taula, les substitucions (per jubilació, baixa, etc.) han estat zero durant molts anys i qualsevol incidència ha estat resolta per la gent que ha quedat treballant. Als pressupostos del 2017 hi figura per primera vegada una partida per a substitucions. Sí que és veritat que una major autonomia per part del professional per gestionar el seu temps és una mesura adequada però això no resol el problema. Si he de tenir autogestió sobre una agenda que em marca 45 visites al dia no sé què podré gestionar. A Catalunya es necessita un metge per cada 800 persones, siguin visites de cita prèvia o urgents. Mentre els polítics no entenguin que han d’incrementar el pressupost de manera que representi una quarta part de la despesa sanitària seguirem deficitaris.
Fa uns dies, a través d’un manifest signat per diferents entitats, professionals de primària demanaven augmentar el pressupost. Rebutjaven la disminució dels pressupostos destinats a l’atenció primària, que han passat del 18% l’any 2010 al 14% el 2016.
En els pressupostos del 2017 l’atenció primària s’emporta prop d’un 16%, és a dir que encara estem a gairebé deu punts del que seria ideal. Per fer això caldrien uns 900 milions d’euros més per a l’atenció primària. Ara bé, en el millor dels casos tampoc tindríem prou metges i per tant s’haurien de fer mesures en altres àmbits a llarg termini.
Ho diu perquè l’especialitat de Metge de Família és de les menys demandades?
És clar. Curiosament quan els estudiants vénen a fer pràctiques a primària en surten molt contents i valoren que aquí veus tot tipus de casos i el que és una atenció integral. Això sí, la majoria també tenen clar que no volen especialitzar-se com a metge de família. Tenim metges joves que estan molt cremats per la sobrecàrrega mental i la feina perquè no tenen ningú més a qui centrifugar la responsabilitat.
En un excel·lent post del FOCAP, ‘Com podem orientar l’APS a la comunitat’, es fan una sèrie de proposicions que ens semblen molt adients per desenvolupar la dimensió col·lectiva de la salut des dels serveis sanitaris. No obstant això, en parlar dels requisits imprescindibles es reivindiquen més recursos per a l’atenció primària. Per justificar-ho, es qualifica de fal·làcia que aquests recursos puguin proveir d’un menor ús dels recursos com a conseqüència, precisament, de l’èxit de la perspectiva comunitària que tan brillantment esbossa. Un argument que també va fer servir Davide Malmusi, el director dels serveis de salut de l’Ajuntament de Barcelona, en una recent taula rodona a l’Institut de Govern i Polítiques Públiques (IGOP).
Si es volen fer coses, calen els recursos pertinents. Això és obvi. Que la font d’aquests recursos provingui, almenys en part, d’un millor aprofitament dels que ja en tenim, no solament ens sembla lògic, sinó just i necessari. Tot i que, naturalment, és discutible.
Per això volem compartir algunes de les consideracions que ens hem fet en relació a la conveniència d’associar la progressiva reducció d’aquelles activitats sanitàries que segueixen practicant-se –malgrat no aportar valor afegit a la salut dels pacients i de la població i sovint contribueixen a empitjorar-la – amb una reutilització dels recursos així malbaratats. Són consideracions que ja vàrem plantejar-nos quan vam dissenyar el projecte COMSalut, que a hores d’ara encara és un dels intents de fomentar efectivament l’orientació comunitària de la nostra sanitat pública.
Cal dir, abans que res, que des del Departament de Salut en el moment d’engegar la iniciativa ja ens varen dir que no era possible dedicar recursos complementaris significatius, més enllà de la disponibilitat d’alguns professionals com nosaltres mateixos i els companys que acceptaren el repte, de la secretaria de salut pública, del servei català de la salut i, òbviament, de la xarxa Actuem Units per a la Salut (AUPA).
Pot haver-hi, doncs, la percepció que es tractava de fer de la necessitat virtut. Potser les ganes d’aprofitar una oportunitat que pocs anys abans havia fracassat ens va influenciar, però avui, allunyats de les responsabilitats directes, ens fa l’efecte que si no s’associa una cosa amb l’altra, difícilment ens en sortirem.
Tot això sense oblidar la importància màxima de la responsabilitat política, que és competència del poder executiu i dels òrgans competents de l’administració pública i a qui cal reclamar, no solament el disseny encertat de la política sanitària, sinó també la promoció d’una cultura col·lectiva de la salut i la sanitat. Això inclou l’oferta i la utilització dels recursos. Cal recordant també que l’èxit de les estratègies depèn de la convicció dels que les han de dur a la pràctica. Convicció sobre l’adequació dels propòsits i del model i habilitats per materialitzar-lo. Els recursos són doncs un dels instruments per aconseguir-ho.
L’arrelament de l’orientació actual de la sanitat, amb un notori desequilibri del plantejament bio-psico-social de la salut a favor d’una medicalització distorsionada, requereix certa complicitat professional, encara que sigui passiva. Sense això, el manteniment de pràctiques inútils seria, si no impossible, molt més difícil. Convé, doncs, una resistència professional a les activitats supèrflues i fútils. Resistència que implica un compromís positiu amb les bones pràctiques, evitant les que no són adients.
D’aquí la necessitat d’incentivar pràcticament aquesta resistència. I quina millor manera que premiar materialment el fet de deixar de fer allò que no cal o que no convé, amb la possibilitat de fer el que sí que cal i convé.
46 famílies perden casa seva cada dia a Catalunya, segons les dades del Consell General del Poder Judicial, quasi 10 al dia només a la ciutat de Barcelona. Els preus dels lloguers es troben en màxims històrics, amb una mitjana de més de 800 euros a Barcelona, amb una pujada creixent des de l’any passat d’un 11,69% d’increment, segons dades de la Generalitat. I la proliferació de pisos turístics expulsa a la població dels barris més cèntrics, apartant-los cap a la perifèria de la ciutat. Tot això està comportant que moltes persones es vegin forçades a deixar casa seva, sigui per un procés de gentrificació o per impagament de lloguer o hipoteca. Parlem amb HugoVásquez-Vera i Andrés Peralta, investigadors en el Grup de Recerca en Habitatge i Salut de l’Agència de Salut Pública de Barcelona, sobre les conseqüències que té per la salut, física i mental i de canvi d’hàbits, passar per un procés de pèrdua de l’habitatge.
Què entenem per habitatge?
Hugo Vásquez-Vera (H.V.): Un habitatge és molt més que la part física. És un refugi, un lloc de protecció i de seguretat. Involucra aspectes socials molt rellevants. Allà aprenem a relacionar-nos, a entendre que hi ha unes normes, ens dóna seguretat, ens fa estar bé, augmenta l’autoestima… Tots aquests aspectes moltes vegades es deixen de banda i només es té en compte l’aspecte físic. Per altra banda, l’habitatge també involucra el barri. Això és molt rellevant a l’hora de parlar de l’accés als serveis públics, al transport, a les escoles, als llocs de feina… Tot això s’ha de tenir en compte en la definició més integral de l’habitatge.
Quines conseqüències té per la salut trencar amb l’habitatge, com per exemple quan hi ha un desnonament?
H.V.: Primer de tot cal tenir en compte que la salut de la gent està influenciada per aspectes socials, polítics i econòmics, no només per la sanitat o pels medicaments. Aquests aspectes socials són els que més impacten a la salut dels col·lectius. Quan hi ha judicis d’execució hipotecària, desnonaments, problemes d’assequibilitat o la gentrificació, tot això són processos que van més enllà de la part només física de l’habitatge. Això repercutirà directament en la salut dels afectats, tant física com mental. Hem comprovat que hi ha més probabilitat per una persona que està vivint un desnonament desenvolupi depressió, ansietat, estrès psicològic i fins i tot idees suïcides. El 2014 vam fer un estudi amb la Plataforma d’Afectats per la Hipoteca (PAH) on miràvem la situació de salut de la gent de la Plataforma comparat amb la població general. Vam trobar xifres com que algunes dones presentaven una probabilitat del 90% de presentar problemes de salut mental, en comparació del 15% de les dones de la població general.
Per tant, els efectes en homes i en dones són diferents?
H.V.: Sí. En la societat heteropatrialcal en la qual vivim, les dones tenen pitjors efectes en la salut en un procés de desnonament. Això és perquè, en general, hi ha diferències de poder, de decisió, de càrrecs… Són una sèrie de factors que fan que hi hagi menys capacitat de control per part de la persona.
Andrés Peralta (A.P.): Té a veure amb la divisió injusta del treball i de com es carreguen les tasques de cures a les dones. Com a col·lectiu estan més lligades a la casa. Això fa que davant d’un procés de desnonament o de tall de subministraments estan més exposades a enfrontar-se amb això en el seu dia a dia.
També en relació a la cura dels infants?
H.V.: El discurs que es transmet d’intentar no transmetre al teu fill tot el problema fa que l’adult responsable acumuli tot l’estrès, la tristesa i la preocupació, perquè no ho està externalitzant. Hi ha molts casos de persones que no ho han volgut compartir amb la família per por a no preocupar-los. Als fills, un procés de pèrdua de l’habitatge els afecta directament pel que fa al fracàs escolar i també perquè trenquen els vincles amb l’escola i amb els amics.
A.P.: En el cas de pobresa energètica també es veuen directament les conseqüències pels infants, sobretot trobem pitjor desenvolupament psicomotor, a més dels resultats escolar. Quan una família es preocupa perquè ha de triar entre pagar el lloguer o comprar menjar de qualitat, o fins i tot intentar que el teu fill pugui anar d’excursió amb l’escola, això augmenta l’estrès i l’ansietat. També té una conseqüència directa en la qualitat de l’alimentació i la nutrició, ja que si una família ha de pagar els subministraments, voldrà dir que estarà gastant menys en menjar sa, com fruites i verdura.
Per tant, estaríem parlant de problemes en la salut física i mental, però també d’hàbits saludables.
H.V.: Els impactes en la salut mental impliquen un major risc de depressió, estrès, ansietat i augment del risc de suïcidi. Hi ha un estudi als Estats Units que demostra com la gent que està en les primeres etapes de retràs en el pagament té quatre vegades més risc de depressió que qui no té cap impagament. Pel que fa a la salut física, hi ha més risc de sobrepès i obesitat i de contraure malalties cròniques. També problemes d’hipertensió arterial i de major mortalitat per problemes cardiovasculars. El tercer punt, i això és clau, és el tema d’hàbits. Una persona que està vivint un procés de desnonament canviarà les seves conductes. Hi ha qui comença a fumar per l’estrès o que ja no podrà seguir tenint una dieta saludable. Què triaries, pagar la llum o comprar verdures? També troben casos de gent que tenien una vida saludable i feien esport que ho han deixat de fer arran del problema amb l’habitatge.
Un dels missatges que més repeteix la PAH és que “no és culpa teva”.
H.V.: Hi ha un problema molt gran pel que fa als desnonaments que és la sensació de culpabilitat i vergonya. Això afecta els processos psicològics per culpa d’aquesta sensació de fracàs, vergonya, aïllament… La PAH, a més de la lluita política, busca apoderar a la gent i ajudar-les a no sentir-se culpables. La sensació de no controlar el teu futur és una de les més terribles que hi ha.
Per tant, el sentiment de grup és important pel que fa a la salut mental?
H.V.: Seguint amb l’exemple de la PAH, per una banda hi ha un suport mutu clar, de cohesió social, de fer-te sentir acompanyat. Però hi ha un altre factor que no es té en compte en un primer moment i és que la persona que està allà s’adona que també pot ser útil per algú altre i que el pot ajudar. Això ho resignifica tot i fa que la persona torni a dotar-se d’identitat. Fa que entenguin que ells també són importants.
A.P.: Hem de canviar de xip, com a persones i com a societat. Hem de deixar enrere la culpabilització i entendre que l’habitatge és un dret. Encara que no pagui no em poden deixar al carrer amb la meva família. No es pot negociar amb l’habitatge.
H.V.Totes aquestes iniciatives col·lectives són un factor protector que atenua els efectes negatius de la crisi de l’habitatge. Pel suport social, per l’ajuda mútua, pel fet de sentir-te acompanyat, que no ets l’únic a qui li passa. T’ajuden a apoderar-te i a treure’t la sensació de fracàs i aïllament, a organitzar-te per lluitar i canviar les coses.
A.P.: Tot va lligat. Una persona que té problemes per pagar el lloguer o la hipoteca, molt probablement també en tindrà per pagar els subministraments com l’aigua o la llum. Quan hagi de marxar del barri, segurament anirà a un menys serveis i que estarà allunyat del teixit social de la persona. A més, no pagar els deutes crea un estigma social que fa que la persona limiti les interaccions socials, causant estrès i ansietat que pot acabar ocasionant problemes físics també.
H.V.: A la PAH les persones afectades retroben la xarxa social que han perdut. Molts han perdut els amics que tenien o els cercles per on es movien han deixat d’existir, alguns de manera traumàtica i altres que per situacions de la vida o per haver marxat del barri. Totes les iniciatives socials que promoguin la integració, la cohesió i el treball conjunt, com la PAH o el Sindicat de Llogaters, en termes de salut col·lectiva són molt necessaris.
Com afecta saber que un contracte de lloguer pot vèncer al cap de tres anys i poden renegociar-se les condicions del contracte?
H.V.: El lloguer aquí s’ha precaritzat molt i ara per ara no és una alternativa segura i sostenible. Amb la finalització d’un contracte, i amb l’estrès de la possible pujada de preu, el llogater té dues opcions. O et quedes en aquell pis i, com que no pots pagar, t’enfrontes a un desnonament, o marxes i busques un pis assequible a l’extraradi. Però això voldrà dir trencar amb l’entorn, com els veïns, l’escola, la feina o les activitats. Estem perdent el dret a la ciutat i això té implicacions directes en la salut.
A.P.: Establir un projecte a llarg termini, quan tens un lloguer de tres anys, és molt difícil. Costa establir vincles i crear projectes, perquè no saps que et passarà en un futur pròxim. La gent es veu obligada a anar canviant de pis cada tres anys i això et fa perdre seguretat i estabilitat.
Un barri amb una alta taxa de desnonament, com per exemple Ciutat Meridiana, quines conseqüències té pel conjunt de veïns?
H.V.: En un barri que té una alta taxa de desnonaments, no només afecta la salut dels que estan afectats directament, òbviament, sinó també dels veïns del barri que no estan afectats per processos hipotecaris. Es veurà perjudicada la salut de tothom per motius com ara l’efecte de les cases buides. Això pot portar a disminuir la qualitat de la infraestructura pública, dels serveis, a augmentar la sensació d’inseguretat… Tots aquests efectes al barri perjudicaran la salut de les persones.
A.P.: A això cal afegir-hi l’estigma que es crea al barri. La sensació d’orgull de barri es perd. A més del teixit social del barri que també es perd. Tot i això, però, contrasta amb el fet que es creen processos de reivindicació veïnal que aconsegueixen unir els veïns per lluitar contra el sistema. Això no vol dir que les condicions no es deteriorin, però sense el teixit social els resultats i els efectes encara serien pitjors. Parlant amb gent de la PAH, ells defineixen el teixit social com un factor de protecció davant de tots els problemes i els efectes negatius en la salut.
Què pot fer l’administració per millorar la salut, en relació a l’habitatge?
H.V.: Cal entendre que la salut està influenciada per aspectes socials, econòmics i polítics, més allà de la sanitat i de l’atenció al CAP o a l’hospital. Quan es fan polítiques públiques s’han de tenir en compte quins seran els efectes que això tindrà per la salut. Per això recomanem augment del parc de lloguer social, fomentar lleis que permetin contractes de lloguer més estables, potenciar la dació en pagament, escriure lleis que apuntin cap als subministraments i la pobresa energètica, la regulació dels preus del lloguer… Són mesures que pot semblar que estan lluny de la salut, però que tenen molt a veure.
A.P.: Una de les coses perverses del sistema d’habitatge és que moltes vegades les intervencions de les administracions, com ara fer parcs o reformar pisos, creen un procés de gentrificació. Això es deu al fet que no hi ha un parc de lloguer social o lleis que estabilitzin el preu del lloguer. Per tant no estem permetent que els veïns es quedin al barri. En el context macro que hi ha actualment, és molt difícil l’actuació de les administracions sense crear processos de desplaçament de veïns.
Shinrin-Yoku és una expressió japonesa que vol dir “caminar per boscos” (per espais amb vida vegetal) per millorar la salut. Al Japó, l’any 1982, el govern va començar a promocionar les caminades terapèutiques en ambients forestals. Avui el Japó ja compta amb 50 centres oficials d’aquesta activitat per on passen milions de japonesos cada any. El departament de salut pública de la facultat de medicina de Tòquio assegura que aquesta pràctica és preventiva i terapèutica per malalties cardiovasculars, la hipertensió, processos cancerígens, redueix l’estrès i estimula el sistema immunitari. Aquests beneficis per la salut d’aquesta pràctica es donen per diversos motius associats: el sols fet de caminar (fer exercici físic) la visualització i tranquil·litat del paisatge natural, amb verd vegetal, sense sorolls ni densitat urbana, l’exposició a aromes naturals d’olis essencials de plantes aromàtiques i altres.
De fet aquesta pràctica s’ha estès per altres països com Canadà, els Estats Units o els Països Nòrdics a Europa. A Catalunya hi ha la recerca del cap del servei de neurologia de l’hospital de l’ICS de Girona, el doctor Secundí López, feta amb malaltes de fibromiàlgia amb aquesta teràpia.
Per fer possible i fomentar aquesta pràctica terapèutica en una àrea tan urbanitzada com la conurbació de Barcelona, caldrà una acció política i urbanística específica. Les zones triades a organitzar aquests senders han de ser prou grans per assegurar les seves qualitats (no n’hi ha prou amb petits jardins o parcs urbans que tenen altres funcions) calen arbres en número important, arbusts i plantes aromàtiques (el romaní, farigola, lavanda, etc.) vegetació autòctona, el sol ha de ser preferentment de terra.
A l’àrea metropolitana de Barcelona tenim espais que ens poden servir (alguns d’ells ja fortament utilitzats) per aquest fi: Les dues lleres dels rius Besos i Llobregat, fent camins específics, amb més arbres, i continus. També tenim tota la serra de Collserola, tot i que a la carretera de les Aigües faltarien arbres a la banda mar i regular estrictament les bicicletes. També podem aprofitar dins de la ciutat el recorregut continu per tots els parcs de la muntanya de Montjuïc i el recorregut planificat dels tres turons.
Fem l’urbanisme de les ciutats més humà (la nostra espècie forma part de la natura) i més saludable, planificant amplies zones encara avui existents per fer boscos terapèutics prop de la ciutat, que puguem anar-hi caminant des de casa. Defensem aquests territoris de les ambicions dels especuladors que desitgen més ciutat construïda de ciment.
“Vaig tornar a Espanya molt animat, havia millorat el meu currículum, havia aconseguit publicar dos articles científics, però quan vaig arribar vaig descobrir que les portes no és que estiguessin tancades, és que ni tan sols hi havia portes on trucar”. En Luis, nom fictici, és un dels molts investigadors que treballen gratis a Espanya.No vol donar el seu nom perquè està fent la seva tesi sense contracte laboral en un laboratori del CSIC i tem que puguin treure-li la que, a dia d’avui, és la seva única opció.
El cas dels cuiners que treballen gratis en grans restaurants, destapat per El Confidencial, reobria la setmana passada el debat sobre les condicions laborals d’aquelles persones que inicien la seva carrera professional.Sens dubte, a Espanya hi ha molts entorns laborals en els quals hi ha persones joves que treballen gratis com a única sortida per obtenir experiència o seguir sent competitius, i el sistema d’R+D+I espanyol no és una excepció.
En la ciència espanyola la feina gratis s’ha convertit en una cosa habitual fins i tot entre científics amb diversos anys d’experiència.“La falta de diners per investigar i l’escassetat de places obliga molts investigadors a treballar gratis per poder competir per un lloc”, explica Elena Carretón, vocal de la Federació de Joves Investigadors/Precaris.
No és l’única que apunta aquest problema, de sobres conegut dins del sector.Tot i que no hi ha xifres sobre el nombre d’investigadors que treballen sense cobrar en laboratoris i centres d’investigació de tot el país, el director general de la Fundació COTEC per a la Innovació, Jorge Barrero, reconeixia l’any passatque “és un fet que sap bé qui coneix com funciona la formació d’investigadors en aquest país”.
“Els responsables polítics del ministeri [d’Economia] i de la Secretaria d’Estat [d’Investigació] saben perfectament com funciona això i com es treballa, el que passa és que és rendible”, explica aeldiario.es Javier Sánchez, portaveu del col·lectiu Ciencia con Futuro, que assegura que és una cosa tan habitual, “que molts de nosaltres hem passat per aquesta situació”.
La manca de recursos abona el terreny a la feina gratis
Per Carretón, és la manca de recursos de molts laboratoris i el baix nombre de places ofertes el que fa que la competitivitat sigui molt gran i que ningú vulgui parar.“És habitual que els investigadors predoctorals vulguin fer mèrits, intentant tenir articles publicats o ponències a congressos que els permetin tenir un nivell de competitivitat alt per accedir a un contracte predoctoral”.
Aquest és el cas d’en Luis, que assegura que “passar-se un o dos anys sense publicar res és la mort acadèmica”.El camí d’aquest jove investigador va començar l’any en què el ministeri dirigit per José Ignacio Wert no va treure la convocatòria del principal programa de contractes predoctorals. Sense possibilitat d’accedir a aquesta opció, en Luis va decidir fer un màster i en acabar li van oferir treballar gratis.
Va ser el seu primer contacte amb el món dels treballadors de salari zero, però no va acceptar.No podia. En Luis havia demanat un préstec per poder fer el màster i encara l’estava pagant.“No em podia permetre estar treballant sense cobrar”, afirma.
Després de la garrotada inicial aquest jove investigador va decidir anar-se’n al Regne Unit a provar sort.“Vaig trigar menys d’un mes a trobar feina com a tècnic de laboratori i als dos mesos em van ascendir a investigador. Així vaig aconseguir pagar el màster”.
Però, després de més d’un any fora, en Luis va tornar a Espanya per motius personals.“Aquí és quan el món em va caure a sobre, em vaig passar diversos mesos sense res i llavors va ser quan em vaig plantejar fer el doctorat, encara que fos treballant gratis, amb l’esperança que en aquests quatre anys sortís algun contracte”.
La cultura del treball gratis
El problema actual de la ciència espanyola no és només la manca de recursos, sinó la cultura de treball gratis que s’ha instal·lat entre molts científics davant la passivitat de les administracions públiques.
“Hi ha investigadors sènior que lluiten perquè els seus investigadors tinguin algun tipus de contracte, però n’hi ha molts altres que no li donen importància al fet de tenir personal treballant gratis. Està tan assumit com a part del procés de formació d’un investigador, que gairebé no es lluita contra això”, explica Carretón.
Sánchez també assegura que “s’ha estès i s’ha acceptat la idea que hi ha persones que durant la seva formació no necessiten cobrar” i crida l’atenció sobre el fet que se segueixi anomenant “becaris o estudiants a persones que ja tenen un grau o un màster i que estan fent tasques d’investigació importants”.
En Luis assegura que al centre de recerca en què treballa hi ha més de 10 persones en la seva mateixa situació i que quan algun dels seus companys treu el tema davant dels directors de tesi, “la conversa s’acaba amb una mirada condescendent i un ‘així és el món de la investigació’”.
Sánchez assegura que aquesta cultura, unida a les importants retallades en ciència que s’han donat durant els últims anys, ha provocat “una situació financera en els grups de recerca que fa que l’única manera de tirar endavant els projectes sigui emprant mà d’obra barata o gratis”.
També entre investigadors amb experiència
Si hi ha alguna cosa que distingeix el mercat laboral de la ciència espanyola de la resta dels àmbits en què es treballa gratis és el fet que també hi ha treballadors amb fins i tot 10 anys d’experiència en aquesta situació.“Molts ens veiem en la necessitat de continuar investigant, encara que sigui gratis, fins a aconseguir el següent contracte”, explica Carretón.
A partir de la lectura de la tesi, els investigadors s’enfronten a diversos anys en què han d’anar lligant contractes postdoctorals temporals, la durada dels quals varia entre un i cinc anys.Segons aquesta investigadora, “en aquests períodes entre que acabem un contracte i n’aconseguim un altre és habitual treballar gratis per no perdre el fil, per no deixar experiments a mitges i per no perdre currículum i deixar de ser competitiu”.
El Departament de Salut torna a tenir les vacunes del tètanus i la diftèria després que hi hagi hagut un problema de desabastiment arreu d’Europa. S’administren als infants menors de sis anys i també es fa un recordatori als 14, però per un problema amb els subministraments, els Centres d’Atenció Primària (CAP) feia dos anys que no les posaven. Després dels 14 anys, no s’ha de tornar a posar fins als 40 i els 65 anys.
Ara, Salut torna a tenir les dosis suficients i comença a reprogramar les vacunacions. Segons fonts consultades del Departament de Salut, està previst que es reprogramin les vacunacions de 70.000 infants i joves arreu de Catalunya a mesura que vagin al CAP. Des de Salut recomanen seguir el Calendari de vacunacions sistemàtiques de Catalunya.
Les farmacèutiques ja van avisar al Ministeri de Sanitat a finals de febrer d’un desproveïment de la vacuna del tètanus. El Ministeri va reconèixer la falta de subministrament, tot i que va dir que no suposava «un risc per a la població» perquè es valoraria de forma individual la seva dispensació.
El tètanus és una malaltia provocada per la toxina d’un bacteri anomenat Clostridium tetànic i es produeix com a conseqüència de la contaminació de ferides amb aquest germen. La potent toxina tetànica actua com un verí que afecta el sistema nerviós central, causant rigidesa muscular generalitzada, espasmes dolorosos, dificultat per respirar i tragar, convulsions i altres símptomes que amenacen la vida del malalt.
Pel que fa a la vacuna anti-hepatitis A d’adults, la vacuna anti-hepatitis B i les combinacions, segueixen sense haver-hi les doses necessàries per a tota la població i per tant es mantenen les indicacions d’ús restringit en grups de risc.
Un got de llet a l’hora d’esmorzar o abans de marxar cap a casa. La Generalitat ha anunciat que el curs que ve posarà en marxa un pla, finançat per la Unió Europea, que consistirà en proveir de llet gratuïtament a totes les escoles de Primària que ho demanin perquè puguin oferir als seus alumnes un got al dia. La iniciativa busca promoure el consum d’aquest aliment entre els infants que estan formant els seus hàbits alimentaris, pel que es garantirà a escolars d’entre 3 i 12 anys.
El pla, anunciat per la consellera d’Agricultura Meritxell Serret, s’anomena Llet a l’escola, i costarà 2,5 milions d’euros anuals. Des d’aquest mes d’abril, a més, s’ha posat ja en marxa un pla pilot a 88 centres educatius de Catalunya. Això vol dir que arribarà a 22.400 alumnes abans de l’estiu. “En un país amb vocació de tirar endavant una política alimentària basada en una dieta equilibrada, volem acompanyar a les escoles, ja que juntament amb les famílies, són el nucli on s’inculquen aquests valors i hàbits”, ha afirmat la consellera.
En el cas del pla pilot, la marca de llet que es distribuirà serà Llet Nostra, atès que aquesta cooperativa va ser la que va guanyar la licitació, segons la Generalitat. Pel que fa al subministrament del curs vinent, encara s’ha d’obrir el concurs. La llet té unes propietats nutricionals que la fan especialment recomanable per als infants, sobretot perquè conté el calci que va bé per al creixement dels ossos i les dents.
La Generalitat ha expressat que aquest programa serveix de complement al Pla de consum de fruites i verdures a les escoles, que també forma part de l’estratègia de la Unió Europea per fomentar l’alimentació saludable. El curs passat van participar-hi 1.213 centres educatius (293.000 escolars) i ja es van distribuir 1.000 tones de fruites com poma, mandarina, taronja, plàtans o cireres.
El dia 23 està prevista l’obertura de la primera fase d’ampliació de l’Hospital del Mar. Aquesta inclou, les citades noves urgències, Radioteràpia, Hospital de dia, Obstetrícia-Ginecologia i dos quiròfans, l’activitat principal dels quals serà per parts.
Aquesta ampliació era més que necessària, sobretot per les àrees d’Urgències i Gine-Obstetrícia. M’alegro que per fi, després de diversos anys de retard, s’hagi pogut dur a terme. Resultava del tot inadmissible la indigna situació en la qual eren atesos els pacients que per desgràcia es veien en la necessitat d’acudir a les Urgències d’un dels Hospitals més importants de Barcelona. Hospitals de Campanya al segle XXI, hem pogut llegir recentment en una carta del lector a El Periódico. Cal destacar l’encomiable esforç que tot l’equip d’infermeria, auxiliars, portalliteres, metges, ha realitzat durant un munt de temps per intentar pal·liar totes les deficiències i manques que el servei oferia, per tal de fer l’estada del pacient menys incòmode.
Imprescindible sí, insuficient també
Soluciona això la delicada situació del servei d’Urgències de l’Hospital del Mar? No, clar que no. No deixa de ser un pegat en un sistema totalment foradat. Forats provocats molts d’ells de forma voluntària per decisions polítiques. Decisions que en molts dels casos han estat dissenyades perquè succeeixi el que està succeint: deteriorar el que és públic pel que és privat.
En un inici servirà perquè els pacients estiguin ingressats de forma digna, cadascun al seu box, amb la intimitat necessària per a totes les seves necessitats. Poc més s’aconsegueix. El col·lapse a Urgències no és un problema individual del nostre centre, és un problema estructural. Solucionar un problema de tal magnitud, requereix altres mesures molt més ambicioses, mesures radicals, que vagin a l’arrel del problema. Mesures que han de qüestionar el propi model sanitari que impera a la nostra casa. Els seus ideòlegs mercantilitzen la nostra salut, tracten els nostres cossos com a mercaderia d’un sol ús, i avantposen rèdits econòmics a benefici social i de salut de la comunitat. Ells, amants del sistema mixt, lloen el que anomenen “col·laboració públic-privada”, –per nosaltres, parasitació de privada dins la pública–, no entenen (o no els interessa entendre) que un sistema de salut de titularitat, gestió i provisió 100% pública és, a la llarga, una inversió que acabarà reportant beneficis al conjunt de la societat.
Qüestionar el model
Començaré per l’àmbit més domèstic. Ampliar un servei de manera notable com s’ha fet, sense augmentar la dotació de personal, acabarà augmentant càrregues de treball, disminuint eficiència d’aquest, augmentant (el tan temut per ells) absentisme i una atenció, potser deficitària.
Si segueixen sense obrir el 18% de llits tancats al Consorci, serà impossible derivar als pacients d’Urgències, provocant el conegut col·lapse i molt probablement tornant a ocupar amb lliteres i pacients, espais en principi no pensats ni habilitats per a això. I recordem que serà amb el mateix personal.
Des d’un punt de vista més global, i crec que més intel·ligent, si volem resoldre el col·lapse perpetu a les Urgències de tot el país, ja no només del Mar, hem de trobar fórmules per reduir el nombre de persones que acudeixen a aquest servei. Per assolir aquest objectiu, cal potenciar l’Atenció Primària (AP). Les retallades dels darrers anys en l’àmbit sanitari, han estat liderades per la primària, arribant a perdre un 20% del seu pressupost. Hi ha multitud d’estudis que demostren que una AP enfortida millora la qualitat i els resultats en salut, disminueix la iatrogènia, acaba reduint la factura farmacèutica, la sobre exposició a diagnòstic per imatge… És més, si ens ho plantegem exclusivament des de la lògica neoliberal, que només entén d’eficiència, resultats, estalvi… potenciar l’AP acaba per reduir costos. Win-Win. En aquest sentit, m’alegra enormement l’aparició les darreres setmanes del moviment “Rebel·lió Primària”, una organització de treballadores que lluita perquè es doni a l’AP el protagonisme i la dotació pressupostària que es mereix.
En definitiva podem assegurar que una AP empoderada pot ser una important eina de prevenció de la malaltia i estalvi per les arques públiques. Això però, afecta directament als interessos de la tot poderosa indústria farmacèutica i de la Tecnologia Sanitària. Lobbys de pressió que faran tot el possible per no permetre grans canvis de model. No serà fàcil, però ens hi hem de posar. L’altre gran canvi que hem d’afrontar i al que també s’oposaran part de les elits, és abordar un ambiciós pla per fer front als determinants socials de la salut. Deia Rudolph Virchow“La medicina és una ciència social i la política no és més que medicina en una escala més amplia” és a dir “la política ha de ser el primer instrument mèdic i la seva principal eina de prevenció”. Les decisions polítiques haurien d’anar encaminades en reduir desigualtats.
A Barcelona, l’esperança de vida dels veïns dels barris més pobres és fins a onze anys inferior a la dels barris més rics. Si aconseguim una redistribució dels recursos més justa i equitativa, sens dubte la nostra salut sortiria ben parada. És moment de ser valentes i abordar el debat de la Renda Bàsica, que amb uns serveis públics forts, formen, a parer nostre, el millor equip per reduir desigualtat, distribuir la riquesa i millorar la salut de la població. Aprofitant que està a l’agenda política la Renda Garantida, hem de ser ambiciosos i forçar un debat més ampli per tractar aquesta “Utopia per a realistes” que és la Renda Bàsica. Hi ha estudis que parlen també, d’una reducció significativa de la factura sanitària quan s’introdueixen mecanismes com la RB. Novament, Win-Win.
Malauradament, la nostra classe política no sembla estar disposada a afrontar aquests reptes amb coratge. Per molts titulars d’artifici que faci l’actual Conseller de Sanitat, no ens enreda. Les seves decisions no fan més que consolidar l’actual model mercantilista. Perpetua la divisió entre comprador i proveïdor. Permet que el proveïdor sigui privat amb ànim de lucre. Potencia l’hospitalocentrisme. Menysprea la gestió pública. Reconeix els determinants socials però no ataca els motius que provoquen les desigualtats. Tot és propaganda artificial que només serveix perquè els “voltors fent cercles” posin el crit al cel.
Volem un servei d’Urgències a l’Hospital del Mar (i arreu) fluid, eficient, de qualitat, sense col·lapse sistèmic, amb càrregues de feina adequades? Volem un model de salut realment públic tant en la gestió com en la provisió? Volem reduir desigualtats i repartir de manera justa la riquesa? Demostrem doncs que som una societat compromesa, conscienciada, responsable, abordem aquests grans reptes i fem nosaltres política per aconseguir que sigui “el primer instrument mèdic i la seva principal eina de prevenció”.
