Just Deploy It!

Etiqueta: escepticèmia

  • La dècada de la salut digital

    La pandèmia ha obligat a realitzar telemàticament moltes consultes mèdiques que en circumstàncies normals haurien estat presencials. La majoria s’han fet per telèfon, però també s’han utilitzat altres mitjans, des de les videoconferències i el correu electrònic fins al polivalent WhatsApp. Als Estats Units, la taxa de consultes telemàtiques entre gener i juny de 2020 va augmentar més de l’any 2000% (de 0,8 a 17,8 visites per cada 1000 usuaris, en valors absoluts), segons una anàlisi de 16,7 milions d’usuaris publicada a JAMA Internal Medicine. L’atenció sanitària en temps de la Covid-19 està mostrant que la comunicació metge-malalt pot obrir-se definitivament als canals digitals, però aquesta obertura és només la manifestació més visible d’un moviment digital més profund que afecta tota la medicina i l’atenció sanitària.

    El sector econòmic de les cures de salut és la gran «indústria» que no acabava de sumar-se a la revolució digital del consum, on ja estan instal·lats des de fa més de 20 anys el turisme, el comerç al detall i fins a la banca, la penúltima a arribar. L’atenció sanitària no ha fet encara aquest pas perquè la salut no és un bé de consum qualsevol i perquè les dades mèdiques personals són especialment sensibles. No obstant això, les possibilitats que ofereixen les eines digitals per universalitzar l’assistència sanitària i millorar la salut de la població són innegables. Algunes són tan senzilles com enviar recordatoris a les embarassades perquè vagin a les revisions prenatals o als pares perquè portin els seus fills a vacunar-se, aprofitant l’àmplia difusió de telèfons mòbils a tot el món. Altres són més complexes, com la implantació de les històries clíniques electròniques estandarditzades, els sistemes de telediagnòstic i les eines basades en intel·ligència artificial. I algunes altres potser inimaginables.

    Els gegants tecnològics estan prenent posicions en un negoci estimat d’un bilió (un milió de milions) de dòlars, segons un recent article publicat a The Economist. Així, per exemple, Amazon ha fet un pas endavant als Estats Units per vendre fàrmacs que precisen recepta mèdica a través de la seva nova marca Amazon Pharmacy, mentre Apple segueix impulsant el desenvolupament de noves aplicacions mòbils de salut posant èmfasi en la privacitat de les dades personals. Tot apunta que la digitalització de la medicina ha de passar necessàriament per la col·laboració entre les empreses tecnològiques i els diferents sistemes, organitzacions i proveïdors de serveis sanitaris.

    El 2019, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) va publicar una guia de recomanacions sobre intervencions de salut digital per millorar l’atenció sanitària de la població i els serveis bàsics mitjançant les tecnologies digitals utilitzant telèfons mòbils, tauletes i ordinadors. Aquestes recomanacions, adreçades principalment als responsables de polítiques de salut, van des de qüestions tan bàsiques i essencials com la notificació electrònica de naixements i defuncions, fins a l’ús d’aplicacions de telemedicina i la formació de personal sanitari, com a fórmules complementàries a les tradicionals. La guia de l’OMS alerta de l’entusiasme indiscriminat sobre les eines digitals; recomana el seu ús sota certes condicions i generalment de forma complementària a les vies tradicionals, i adverteix que la seva implantació ha de fer-se sempre després de l’avaluació del balanç entre riscos i beneficis, un aspecte en el qual encara queda molt per fer.

    Les circumstàncies imposades per la Covid-19 han augmentat la demanda de serveis i productes digitals, i podrien significar un impuls definitiu a la salut digital durant aquesta dècada del 2020. Però aquestes eines, com qualsevol altre desenvolupament tecnològic en la història de la medicina, no són fins en si mateixos, sinó mitjans per millorar les cures de salut que han de ser avaluats de forma imparcial.

  • Comunicació antirretórica

    L’art de la retòrica i la persuasió pot ser molt eficaç per convèncer i crear adhesions, però té els seus perills. La guerra dels relats està molt present en l’arena política, però opera en moltes altres ordres de la vida. Fins i tot l’objectiva i benemèrita ciència no és immune als cants de sirena de la comunicació persuasiva, perquè és una activitat humana i els científics també volen vendre el seu producte. Això és especialment evident amb els tractaments mèdics. Hi ha molts casos de relats d’avenços terapèutics que van circular com contes meravellosos, amb aquest segell de veracitat que només aporta la ciència, que van resultar ser enganyosos i van acabar malament. Són històries alliçonadores de com no s’hauria de comunicar la ciència. Recordem algunes.

    La història de la superaspirina explica com, a finals del segle XX, es van desenvolupar uns nous antiinflamatoris no esteroides (AINE) amb tots els avantatges dels vells, com la popular aspirina, però sense els seus efectes secundaris, en particular el sagnat d’estómac. Els mitjans de l’època es van fer ressò d’aquest prodigi, però també els van defensar medallistes olímpics i infinitat de metges, tot i que les proves científiques eren febles. Les superaspirinas es van consumir de forma massiva per l’artritis i l’artrosi, i al mateix temps van anar apareixent els seus efectes secundaris en forma d’ictus i fatals infarts de miocardi. Quan les evidències científiques van sortir a la llum, havien mort milers de persones, i el medicament estrella (Vioxx) va ser retirat del mercat. Havia estat un gran èxit de comunicació i màrqueting, però el relat complet ens parla d’investigacions esbiaixades, proves parcials per aconseguir l’autorització, conflictes d’interessos i precipitació.

    La de la teràpia hormonal substitutiva (THS) és una altra instructiva història del perillós còctel de proves preliminars i comunicació incompleta, expansiva i poc crítica. Durant més de 20 anys, molts metges li van estar explicant a les dones menopàusiques el conte que la THS podia no només eliminar els molestos fogots, sinó també prevenir els infarts de miocardi i els ictus. Pocs semblaven advertir que aquesta recomanació es basava en estudis esbiaixats i tendenciosos. Amb el temps i la realització d’assajos clínics de qualitat, es va comprovar que la THS, lluny de prevenir infarts i ictus, augmenta el risc de malalties cardiovasculars i càncer de mama. Encara que l’augment del risc és moderat, moltes dones van patir i van morir per l’administració massiva d’un tractament recomanat amb entusiasme i que no va ser correctament avaluat en el seu moment.

    I hi ha moltes altres històries, com la del trastuzumab (conegut pel seu nom comercial, Herceptin). Aquest fàrmac estava indicat en principi per tractar el càncer de mama metastàtic, però aviat va passar a usar-se per al càncer de mama en fase inicial, a causa de la pressió de grups de pacients i professionals, amb l’alè de molts mitjans de comunicació. El clam i la falta de sentit crític generals es va traduir en missatges massa favorables que callaven les limitacions i perjudicis de el tractament. Un cop més, el relat persuasiu i esbiaixat incomplet es va imposar a les proves científiques i la comunicació equilibrada i completa.

    El cervell humà és molt sensible als relats persuasius, potser des que es va desenvolupar la comunicació en els nostres ancestres a la calor de les històries explicades al voltant de les fogueres nocturnes. Però la comunicació persuasiva no casa bé amb la ciència, que ha de ser, per contra, informativa, equilibrada, reveladora de les incerteses, notària de la qualitat de l’evidència i inoculadora del sentit crític, com es reflexiona en un recent comentari publicat a Nature. Cal novel·lar per dir les grans veritats, com diuen els novel·listes, però les veritats de la ciència són més concretes i probabilístiques, i necessiten una comunicació imparcial i antirretórica.

  • Absència de proves

    L’absolució en un judici per estafa o assassinat, posem per cas, ens ve a dir que no s’ha provat que els acusats hagin comès el delicte. Aquesta manca de proves no prova que no hagin comès l’estafa o l’assassinat, simplement indica que no s’ha pogut provar, la qual cosa és molt diferent. Considerar que una afirmació és vertadera perquè no hi ha proves en contra és una fal·làcia que s’anomena crida a la ignorància o argument ad ignoratiam, al·ludint que s’argumenta des de la ignorància (la falta de proves) en comptes de des del coneixement. La medicina, tan exigent ella amb les proves o evidències i amb els procediments probatoris, és un terreny fèrtil per a aquesta fal·làcia i també per a una altra manera de pensar equivocada: considerar que si un tractament mèdic s’usa de forma habitual és perquè la seva eficàcia està provada (científicament, és clar).

    La crua realitat és que molts dels tractaments mèdics tenen una efectivitat real desconeguda, ja que no ha estat provada (en assaigs clínics de qualitat, s’entén). I, no obstant això, se segueixen utilitzant. Tot i que no hi ha una comptabilitat pública de totes les intervencions de salut i les respectives evidències sobre la seva efectivitat, és un secret a veus que falten proves sobre els efectes de molts d’ells. En un ja clàssic anàlisi sobre els beneficis i riscos de 3.000 tractaments avaluats en assaigs clínics, publicat fa més d’una dècada a la revista Clinical Evidence del grup BMJ, es mostrava que la meitat d’ells tenia una efectivitat desconeguda. Del restant 50%, el 3% probablement no eren efectius o eren perjudicials, el 5% era improbable que fossin beneficiosos, el 7% tenien un balanç equilibrat entre beneficis i riscos, el 24% eren probablement beneficiosos i el 11% eren beneficiosos. Encara que la revista va deixar de publicar-se el 2016, la figura adjunta que recull aquests resultats és tan impactant que encara segueix facilitant comentaris i és fàcil localitzar-la a internet.

    Aquests 3.000 tractaments no van ser seleccionats per Clinical Evidence entre els més utilitzats i tampoc ofereixen una panoràmica completa de tots els disponibles. És possible, a més, que en els anys transcorreguts des d’aquest anàlisi les coses hagin millorat. Però, en qualsevol cas, la rotunditat de les dades revela fins a quin punt es fan servir tractaments que no han estat prou estudiats en assaigs clínics de qualitat, o bé que han estat estudiats i els resultats no han estat publicats i, per tant, les dades disponibles poden oferir una imatge distorsionada. El que ve a revelar aquesta aclaparadora manca de proves és no només l’envergadura de la tasca de la investigació clínica, sinó també les limitacions i mancances d’aquest tipus d’investigació.

    Però no ens hem d’enganyar. L’absència d’evidència no és evidència d’absència, com diu un aforisme que circula en medicina des de fa dècades, i que ha donat títol a al menys als articles de Phil Alderson el 2004 i de Douglas Altman i Martin Bland el 1995. Certament, no és fàcil aconseguir respostes d’alt grau de certesa a les preguntes sobre intervencions de salut, sobretot quan les investigacions no es duen a terme amb els dissenys adequats i traspuen biaixos pels quatre costats. En els casos en què l’efecte d’un tractament és molt gran, no cal estudiar a molts pacients per detectar-ho, però quan la mida de l’efecte és petit les coses es compliquen. Assegurar que un tractament no funciona (evidència d’absència d’eficàcia) és científicament complicat i arriscat, ja que l’habitual és que, simplement, no hi ha proves que sigui eficaç.

  • Recerques responsables

    La preocupació per l’ús amb fins comercials o polítics de les dades personals en les recerques per internet ha propiciat el desenvolupament de cercadors que asseguren la privacitat. Entre els més coneguts estan DuckDuckGo, Ecosia, Qwant, Swisscows i Mojeek. Aquests motors de cerca alternatius al gegant Google (té més del 90% de la quota mundial de mercat) intenten trobar el seu nínxol en competència amb cercadors comercials, com Bing i Yahoo, i, en alguns països, amb altres d’àmbit local, com són Virgilio i Arianna a Itàlia. El reclam de la privacitat és un ingredient sens dubte necessari, però no menys que el de la qualitat de la informació de les pàgines que ofereixen en les seves recerques. Aquest aspecte és especialment important en el cas del contingut mèdic i de salut. Fins a quin punt els cercadors que primen la privacitat ofereixen informació de salut de qualitat en comparació amb altres cercadors és una interessant qüestió que només recentment s’ha començat a explorar, amb troballes descoratjadores.

    Un estudi liderat per Pietro Ghezzi, de la Facultat de Medicina Brighton & Sussex del Regne Unit, amb participació del nostre grup de la Universitat Pompeu Fabra, ha conclòs que privacitat i qualitat científica de la informació no van de la mà, després d’analitzar aquesta qüestió amb els principals cercadors comercials i alternatius disponibles en quatre països (Regne Unit, Espanya, Bèlgica i Itàlia). Els cercadors que prometen privacitat ofereixen en els seus 30 primers resultats de cerca un nombre significativament més alt de pàgines amb contingut que no s’ajusta a les evidències científiques, en comparació amb Google. Els altres cercadors comercials (Bing i Yahoo) també ofereixen informació de menor qualitat que Google, i fins i tot les versions locals de Google (google. És, google.it, google.co.uk) són menys fiables que l’original d’EUA ( google.com).

    Encara que aquest estudi només ha analitzat les recerques sobre vacunes i autisme, l’exemple és rellevant, ja que el rebuig de les vacunes està considerada per l’OMS com una de les 10 grans amenaces a la salut global. Com molta gent fa servir els cercadors per localitzar informació de salut, les pàgines consultades poden influir en les seves decisions. Passa, a més, que les persones amb menor alfabetització en salut tendeixen a confiar menys en les pàgines web mèdiques i més en les xarxes socials, les pàgines dels famosos i altres fonts de menor confiança, com és el cas de les que donen crèdit a les postures antivacunes. D’altra banda, la personalització dels cercadors atrapa aquestes persones més vulnerables a la desinformació en un cercle viciós en el qual com més visiten aquests llocs més desinformació reben. Els usuaris de cercadors alternatius evitarien el cercle de la personalització, però estarien més exposats a pàgines amb desinformació.

    Tot i que no hi ha impediments tècnics per compaginar privacitat i qualitat científica de la informació, sembla que els cercadors no volen o no són capaços d’oferir totes dues. Els algoritmes dels motors de cerca alternatius no són públics, i, en el cas de Google, no són del tot transparents, encara que en les seves normes per avaluar la qualitat de les recerques s’afirma que es prima l’experiència, la confiança i l’autoritat de la font en aquelles pàgines que informen sobre assumptes financers i de salut (les pàgines YMYL o «your money your life»). Donada la seva potencial influència en la presa de decisions, els cercadors tenen la gran responsabilitat de garantir no només la seguretat de les dades personals, sinó també la qualitat de les recerques d’informació. I, per tant, caldria desenvolupar mecanismes per verificar que efectivament els cercadors són proveïdors d’informació de salut d’acord amb les evidències científiques.

  • Pensar en biaix

    Tallar una tela al biaix és fer-ho en diagonal (el «biais» francès, de què va derivar el «bias» anglès i el «bies» espanyol, designa el oblic o en diagonal). Aquesta imatge del tall oblic de l’entramat cartesià de fils i contrafils bé pot valer com a metàfora dels biaixos cognitius. Pel que es va sabent d’aquestes desviacions del pensament racional, cada vegada resulta més evident que pensar de forma esbiaixada és el natural, i raonar sense biaixos, el resultat d’un esforçat aprenentatge.

    Fins a la dècada de 1970, es creia que la gent tendeix a pensar racionalment, si no és que s’ofusca per la por, l’afecte, l’odi o altres emocions. Però l’ofuscació de la raó està molt ben assentada en la maquinària cognitiva del cervell humà, que ha estat cisellada amb la negra i ceca escarpa de l’evolució durant centenars de milers d’anys. D’això se’n va adonar el premi Nobel Daniel Kahneman, que va documentar de forma sistemàtica els errors de raonament per proposar que el nostre cervell té dos sistemes de pensament: el ràpid o intuïtiu (sistema 1) i el lent o racional (sistema 2). El més fort, el que mana i té les de guanyar, és l’intuïtiu, mentre que el lent i mandrós pensament racional només té opcions d’entrar en lliça en una segona fase, de vegades massa tard.

    El psicòleg Jonathan Haidt ha complementat aquesta imatge amb la metàfora del genet i l’elefant, segons la qual el nostre pensament és com un poderós elefant que es mou seguint els seus instints i que porta en el seu llom al genet del raonament, qui és capaç de sospesar les conseqüències dels actes i fa el que pot per governar a l’elefant. L’elefant pensa de manera intuïtiva i esbiaixada, i això és molt eficient en moltes ocasions, en les quals cal anteposar rapidesa a precisió, perquè la supervivència pot estar en joc. Però l’elefant, com diu Haidt, no és tonto ni dèspota, i, si ha estat degudament entrenat pel genet, permet que els seus instints i biaixos puguin ser controlats quan és preferible prendre decisions racionals. La qüestió és si el genet s’ha esforçat prou per reconèixer els biaixos cognitius i és capaç de redreçar.

    Des que Kahneman va obrir la llauna dels errors cognitius, s’han identificat desenes de biaixos que ens indueixen a pensar de manera torta i imperfecta, amb errors lògics i fal·làcies en l’argumentació. El catàleg no només és incomplet i provisional, sinó que no té una taxonomia consensuada i conté biaixos menors, pseudobiaixos, duplicitats agotnades a noms que han fet fortuna i fins al·lusions a marques, com l’efecte Ikea o l’efecte Google, també anomenat amnèsia digital. The cognitive bias codex, amb més de 180 biaixos ordenats elegantment per famílies i semblances, és una proposta molt preliminar, però ben resolta gràficament, que ens obre la ment al món dels errors cognitius.

    En l’univers dels biaixos que és aquest codex, podem trobar belles peces de museu, com la navalla d’Ockham; clàssics del pensament racional, com els estereotips i els prejudicis; els intrigants efectes d’ancoratge i de cheerleader o d’animadora; l’heurística de disponibilitat de Kahneman, i els sempre poderosos biaixos de negativitat, d’autoritat i de confirmació, que és la inveterada tendència a primar, buscar, interpretar i recordar la informació que confirma les nostres creences o hipòtesis. Sobrevolant tots ells, hi ha un dels principals, reconegut des d’antic i advertit per Buda i en la Bíblia, que és el de veure la palla en l’ull aliè i no veure la biga en el propi.

  • Certeses en quarantena

    El tempo de la ciència no és el del periodisme ni el de les emergències sanitàries. La recerca científica és un procés metòdic i ordenat, en el qual és tan important la imaginació creativa (basada en l’observació experta) com el registre transparent de dades fiables, per a assegurar així la reproductibilitat. En la ciència no valen les dreceres ni solen ser bones les presses, que poden malmetre el treball i sovint condueixen a la casella de sortida. Els mitjans de comunicació i els ciutadans estan adonant-se de la importància de les dades per a resoldre les preguntes que planteja la pandèmia i que les respostes de la ciència tenen el seu tempo i porten el seu temps. En el seu confinament atent, molts s’adonen que el «vesteix-me a poc a poc, que tinc pressa» també val per a la recerca.

    No fan falta grans competències en estadística per a adonar-se que falten dades sobre la pandèmia, que molts –per incomplets– no són fiables i que els registres que no mesuren el mateix no són comparables. La taxa de letalitat de la malaltia (la proporció de pacients que moren entre els infectats), un dels principals indicadors de la gravetat de la infecció, és molt difícil d’estimar si els morts per la Covid-19 es comptabilitzen amb criteris diferents entre països i si no es coneix amb certesa el número d’infectats. Que això sigui així, fins i tot als països de la Unió Europea, pot resultar sorprenent, però la coordinació en situació d’emergència no s’improvisa. I la primera condició per a poder donar respostes científiques i sanitàries a la pandèmia és treballar amb dades fiables.

    «Test, test, test», urgia el director general de l’OMS, Tedros Adhanom, el 16 de març, perquè «no podem detenir aquesta pandèmia si no sabem qui està infectat». Els mitjans han anat donant compte en les últimes setmanes de les grans diferències entre països en l’aplicació d’aquesta recomanació i, per consegüent, de la falta de dades. Però també han anat informant sobre test fraudulents i d’escassa sensibilitat, de l’aprovació per la FDA d’un nou test que dóna resultats en cinc minuts, de les dificultats per a realitzar-los en alguns països i, en fi, dels dos tipus de test que fan falta. D’una banda, estan els diagnòstics, dels quals més es parla, per a identificar a les persones infectades; i, per un altre, els serològics, per a identificar als qui han desenvolupat anticossos per haver sofert la infecció, sigui com a malaltia més o menys greu o de manera asimptomàtica. Les dades d’aquests últims test seran necessaris per a saber el percentatge de població que ha desenvolupat immunitat i pot fer d’»escut humà» enfront de la propagació.

    No obstant això, moltes de les qüestions mèdiques i científiques relacionades amb la pandèmia, per no parlar de les econòmiques i socials, estan envoltades d’una gran incertesa. La Covid-19 està ensenyant al gran públic, entre altres coses, que el camí de la ciència va de la incertesa a la certesa, que no té una meta definitiva i que es recorre amb titubejos (les principals revistes científiques han publicat articles sobre la Covid-19 que després han hagut de retirar per falsos). I està mostrant també que aquesta incertesa té una cara més dramàtica quan cal prendre decisions i es cometen errors (l’editorial de Richard Horton en la revista The Lancet del 28 de març és demolidor contra els responsables del Servei de Salut britànic, el NHS que era la joia de la corona). La realitat de molts sistemes sanitaris és més crua del que se suposava i la capacitat de resposta científica és limitada, com s’està constatant als països que més han escamotejat recursos en sanitat i recerca. També s’està comprovant que no és fàcil implementar respostes globals basades en la intel·ligència artificial, el big-data i la ciència ciutadana. Hi ha qui parla ja de com fer front, de forma més universal i coordinada, a una segona ona de l’actual pandèmia o una nova pandèmia per un virus encara desconegut. Perquè la globalitat és precisament això.

  • Valors i preferències

    En els seus més de 25 anys de vida, la medicina basada en l’evidència (MBE) s’ha consolidat com un dels grans avanços de la història de la medicina (el setè, segons una enquesta del BMJ). A hores d’ara, gairebé tots els metges són conscients que no totes les proves o evidències tenen la mateixa importància i que existeix una jerarquia, així com de la necessitat de disposar de revisions sistemàtiques, guies de pràctica clínica i resums dels resultats de la recerca. Però la MBE té un tercer principi no menys important: «les evidències mai són suficients», segons ho va enunciar el passat 12 de desembre a Barcelona el professor de la McMaster University Gordon Guyatt, el primer a formular aquest concepte el 1991 en la seva editorial Evidence-based medicine d’ACP Journal Club (avui Annals of Internal Medicine). De les evidències a la pràctica hi ha, efectivament, un llarg camí d’obstacles, resistències i condicionants. I un dels més importants és el de tenir en compte els valors i preferències dels pacients, una àrea en el qual hi ha molt per aprendre, innovar i millorar.

    La qüestió és com estar segurs que realment es tenen en compte els valors i preferències de cada pacient, entre altres factors individuals, a l’hora de dur a terme una intervenció mèdica. En la seva conferència de Barcelona, celebrada a l’Hospital Sant Pau en col·laboració amb la Fundació Dr. Antoni Esteve, Guyatt va recordar que la força o solidesa de les recomanacions de les autoritats sanitàries (en les seves guies de pràctica clínica i altres documents) i dels metges als seus pacients no solament depenen de les evidències científiques. A més, han de considerar el balanç de beneficis i riscos (totes les intervencions els tenen, no solament els tractaments), el cost de la intervenció i els valors i preferències dels pacients. Si no existeix entre els malalts una àmplia acceptació d’una determinada intervenció, que Guyatt xifra en almenys un 90%, la recomanació hauria de ser detingudament explicada a cada pacient abans de prendre una decisió.

    El concepte «valors i preferències» etiqueta un emergent camp d’estudi que pretén situar al pacient al centre de l’atenció mèdica, i que enllaça amb la medicina personalitzada i l’anomenada recerca orientada al pacient. A PubMed hi ha ja centenars d’articles que aporten resultats i discussió sobre com integrar la perspectiva del pacient en les intervencions mèdiques. La general falta de temps en la consulta mèdica és un factor limitant per a la discussió dels riscos i beneficis de les intervencions i per considerar els valors i preferències del malalt, però hi ha molt espai per donar respostes innovadores a aquesta necessitat. Com a exemple, Guyatt va projectar un vídeo que mostra una senzilla estratègia per decidir amb un malalt diabètic la millor opció terapèutica entre diferents alternatives, tenint en compte les seves prioritats en aspectes com la influència en el pes, les rutines diàries i el control de la glucèmia.

    El desenvolupament del sistema GRADE per jerarquitzar l’evidència ha representat un gran avanç. Però queda molt per fer quant a l’elaboració de guies, resums i mètodes d’ajuda a la presa de decisions per part del pacient, així com a l’accés a tota aquesta informació. El projecte MAGIC (Making GRADE the Irresistible Choice) és una resposta a aquesta necessitat aprofitant el potencial dels nous formats electrònics. L’evolució de l’EMB apunta, segons Guyatt, cap al desenvolupament de sistemes, mètodes i aplicacions més eficaces per formar i informar els metges i per incorporar els valors i preferències individuals en la presa de decisions dels pacients. Si això es va aconseguint, les crítiques de despersonalització que ha rebut la MBE quedarien superades.