El Sistema Sanitari Públic a Catalunya, com també a la resta de l’estat, estava ja en una crisi profunda, ara no valen declaracions genèriques dels que fins ara havien callat
Molts professionals i treballadores del Sistema estan decebuts i molt desmotivats degut a la disminució i paràlisi crònica de recursos i manca de polítiques series que han comportat pèrdues de personal i males condicions de treball amb poques perspectives de millora. Això, junt a la denunciada reiteradament corrupció, retallades i externalitzacions privades de diners públics del Sistema Públic de salut. Ha explotat i s’ha fet més evident per tothom amb la crisi sanitària.
Creixement constant de la despesa sobretot en fàrmacs, productes sanitaris, altes tecnologies i programes de dubtosa eficiència. Manca d’inversions necessàries (manteniment, reposicions i noves necessitats). Ciutadania que protesta i està cada cop més convençuda de la pèrdua de qualitat del Sistema Públic (en accessibilitat, llistes d’espera, urgències, etc), gestors i polítics fent una “política” a curt termini, posant èmfasi en problemes puntuals, amb plans i programes sense recursos i que no es plantegen l’anàlisi i millora radical de tot el Sistema, quan les causes son multifactorials i de Sistema.
Tot això, junt a la cultura hegemònica encara de medicalització de la vida tant per part de la majoria de la població com de molts professionals i d’interessos de negoci i corporatius, ha esdevingut en una insostenibilitat creixent del Sistema, amb dèficits pressupostaris anuals sobre el 15% sense comptar amb fer front a les noves demandes i necessitats.
Nosaltres creiem que per fer front a aquesta situació és imprescindible una millora radical (des de les arrels) del Sistema. Han passat 34 anys de la Llei General de Sanitat que configurava el Servei Nacional de Salut, el món ha canviat, la demografia, la epidemiologia, els coneixements i els valors.
Ara aquesta crisi, que s’ha fet explosivament manifesta amb la pandèmia, ens urgeix a fer un anàlisi profund i integral per salvar aquest pilar de la societat de benestar i per això considerem que el primer serà prendre consciencia, tan política, ciutadana, com professional, de la necessitat de canvi de paradigma (de valors) passant de la importància actual posada en l’atenció a la malaltia ja instaurada, al valor de la Salut integral, personal i de la comunitat. Per això caldrà la posada al dia i la millora de tot el Sistema Públic de Salut, posant realment al centre del Sistema, tan en recursos com en polítiques i gestió, a la salut pública, la promoció i protecció de la salut amb tots els seus determinants i l’Atenció Primària i Comunitària integral.
Per avançar en aquest camí proposem obrir un ampli debat imprescindible per assolir i acceptar aquest nous valors, tan a nivell professional i gestor com ciutadà, per produir aquesta nova cultura i valors i fer les propostes oportunes als nivells responsables del Sistema. Ho venim dient des de fa anys:
Nou pacte per la Sanitat. El decàleg proposa un nou pacte entre forces polítiques per millorar la sanitat. La intenció està bé, però és difícil de creure quan no es porten a terme els acords del Parlament, els plans estratègics i els programes de millora. Amb els polítics que ens han portat fins aquí, ho tenim malament.
Més recursos econòmics. Demana 5.000 milions d’euros més cada any per sanitat (un augment del 55,5%). És una bona mesura, però cal pensar bé per què fer. Per donar més diners al negoci? Primer cal un nou model i uns objectius concrets.
Millors condicions i recursos per als professionals de la salut. Es tracta d’una bona mesura, augmentant la implicació, participació i corresponsabilitat del personal en el sistema.
Més recursos per a equipaments i infraestructures. Dependrà de per a quins equipaments i infraestructures es vulguin construir. Organització sanitària
Organització sanitària. Calen canvis profunds: avaluació de resultats en salut, autonomia de gestió i flexibilitat i qualitat laboral.
Coordinació entre àmbits assistencials. Està bé que l’atenció primària es posi al centre. Calen plans concrets i que es destini el 25% del pressupost de salut en l’atenció primària.
Més accent social. Cal més integració entre els serveis sanitaris i socials. Per a fer-ho, calen plans i recursos.
Per una Salut pública sòlida. Bona mesura, però calen plans, calendari i recursos.
L’experiència de la COVID-19, una oportunitat
En conclusió, són mesures llargament necessitades i posades ja en estratègies i plans institucionals, semblen de sentit comú. Dites ara per algunes d’aquestes institucions, que han callat fins ara, em sonen a la estratègia de Lampedusa. Perquè el document no toca ni denuncia els principals problemes del Sistema, ni fa propostes de com anar cap aquests objectius.
El decàleg No toca
La in-sostenibilitat del sistema. Si seguim centrats amb la malaltia a final de canonada: tecnologia sofisticada, hospital, fàrmacs, medicalització injustificada, iatrogènia, ineficiències, segueix dedicant-se a la malaltia i no fa el gir cap a la Salut i les cures.
No es parla de com fer front a la burocràcia, centralismes, manca d’autonomia, manca de transparència, manca de governança participativa
Encara avui el Sistema ha de solucionar la corrupció, portes giratòries, politització de càrrecs, interessos de lucre en la salut.
Sistema no integral, no universal, confusió interessada del tema públic-privat, indefinició interessada de sense afany de lucre, tercer sector, convenis i concerts, etc. Cal una legislació clara.
Perquè no podem subscriure aquest decàleg? Té una gran indefinició (brindis al sol) i mancances per fer front als problemes profunds del sistema. Jo crec també que per alguns dels signants i la seva trajectòria i interessos, altres signants segurament de bona fe, per les paraules boniques.
Haurem de recordar: “Només els combatents de la primera hora tenen dret a ser els exterminadors de l’última. Qui no ha estat obstinat acusador de la prosperitat (d’alguns), ha de callar davant l’esfondrament. El denunciador és el legítim justicier de la caiguda” – Victor Hugo. Els miserables.
Vam aplaudir, durant mesos, totes les tardes al personal sanitari.
Sabem quant cobra pel seu servei abnegat? El que cobren els metges varia segons treballin a l’Institut Català de la Salut (ICS) o a la Xarxa d’Hospitals d’Utilització Pública (XHUP) o facin guàrdies. 2.500 euros nets seria el sou estàndard. El sou de les infermeres oscil·la sobre els 1.800 euros.
Hi ha dèficit de personal en els hospitals? Depèn del servei i de l’hospital.
Està desmoralitzada la classe mèdica? És difícil saber-ho, però és cert que hi ha poques possibilitats de promoció professional i el sou no motiva. S’han perdut uns 30.000 professionals substituïts per un excés de personal eventual al temps que el sector ha estat castigat per les retallades pressupostàries, reduïts en un 10% en els últims sis anys.
Com ha afectat el coronavirus a metges i infermeres? Els que l’han afrontat des de primera línia han patit molt estrès i por de caure malalts, encara que sense oblidar el deure moral d’atendre el millor possible els afectats pel virus. N’hi ha que han caigut i estan confinats a casa seva.
En els anys de govern de CiU la sanitat catalana va anar de més a menys, sobretot quan Pujol es va retirar i el va substituir Artur Mas. Polític amb l’íntima convicció que la sanitat és incontrolable, va triar com a conseller Boi Ruiz, home que parlava massa i no havia gestionat mai un hospital tot i que, ironies de la vida, arribava a la Conselleria de Sanitat després de presidir la patronal d’hospitals.
Quiròfans i hospitals de dia convertits en unitats de cures intensives, llits d’hospitalització allà on hi havia butaques i un hotel habilitat amb preses d’oxigen per ingressar més pacients. L’Hospital Clínic, igual que la resta d’hospitals del territori, es va haver de reconvertir de cap a peus per poder atendre al nombre exponencial de pacients de coronavirus que anaven arribant a l’Hospital. Ara, en una situació més relaxada, però amb la calma tensa per la incertesa d’un possible rebrot, parlem amb el Director Mèdic de l’Hospital, el Dr. Antoni Castells, sobre com s’ha viscut des de la direcció la gestió de la pandèmia i sobre la complexitat de transformar completament un hospital altament especialitzat i tecnificat com l’Hospital Clínic. Castells remarca la unió que s’ha produït entre tots els professionals sanitaris en lluitar per una causa comuna, siguin de l’especialitat que siguin. «El concepte de perdre l’especialització va ser clau per gestionar la pandèmia. L’Hospital mai havia estat tan cohesionat com ara», diu.
Des del punt de vista de la direcció mèdica, com és reconvertir en pocs dies un Hospital de la magnitud i de l’especialització de l’Hospital Clínic?
L’Hospital ha canviat completament. Ara ja tornem a ser una mica l’Hospital que érem abans. Durant els dos mesos de crisi més important, hi ha hagut diversos conceptes sobre els quals ha pivotat la transformació. Primer, que aquest hospital havia de continuar atenent malalts no infectats de COVID-19. Un plantejament que podríem haver fet era deixar d’atendre pacients no COVID i portar-los a altres hospitals. Però això no ens va semblar adequat, bàsicament per un tema d’equitat social, perquè estaríem prioritzant un tipus de malalts respecte a uns altres, quan tots tenim els mateixos drets de ser atesos. Per tant, un concepte era aquest: l’Hospital continuaria sent bivalent, per pacients amb COVID i pacients sense.
És a dir, dues vies d’hospitalització…
Agafant aquesta situació de partida, el que va comportar, i va ser part de la dificultat, va ser que vàrem habilitar espais diferenciats pels pacients COVID i no COVID, el que en diem la sectorització. La part de l’Hospital per a pacients amb COVID va arribar a ser la majoritària, perquè va arribar a ser tres quartes part de l’hospitalització. Vam haver de separar físicament els dos espais i el personal es va haver d’adequar per estar a un lloc o a un altre. Per últim, i probablement l’aspecte clau per gestionar aquesta situació, és que es va trencar el precepte de que cada servei té els seus llits. Eren llits i unitats completament polivalents, de manera que en una sala, que podia ser de digestiu, ingressaven malalts de qualsevol mena, infectats per la COVID. Aquest concepte de perdre l’especialització va ser clau per gestionar la pandèmia, perquè és el que ens va donar més llibertat de moviment per a fer els ingressos, de manera que obríem una sala i allà hi ficàvem tots els malalts que anaven entrant. En el punt àlgid de la crisi, la segona quinzena de març, això és el que ens va salvar perquè, si no, haguéssim col·lapsat. Aquesta polivalència va ser clau.
El Clínic va haver de crear noves unitats per a crítics i semicrítics.
Sí, igual que molts hospitals, vam haver de crear unitats allà on no hi havia. Amb els llits que teníem habitualment no n’hi havia prou per assistir a tots els pacients que anaven arribant i el que vam fer va ser reconvertir espais en els que habitualment no ingressen malalts per ingressar-los: àrees quirúrgiques, àrees de reanimació, hospitals de dia, unitat de diàlisi… espais que vam haver de buidar per posar llits, oxigen i en alguns casos dotar-lo de monitors i respiradors, no només per reconvertir-ho en una sala d’hospitalització, sinó també en una unitat de crítics. Aquesta va ser una transformació arquitectònica important. Els llits d’intensius es van multiplicar per tres. És un canvi molt considerable, perquè són els llits més complexos de dotar des del punt de vista tecnològic. Dotar aquests elements en un espai on el dia abans hi havia, per exemple, una butaca, era complex.
El concepte de perdre l’especialització va ser clau, perquè és el que ens va donar més llibertat de moviment per a fer els ingressos
L’Hospital també va habilitar altres dispositius per atendre els pacients amb COVID.
Aquest és un Hospital que aproximadament té uns 700 llits, i en el moment àlgid de la crisi en vam arribar a tenir prop de 1.000, tots plens. Per això vam habilitar dos dispositius diferents. D’una banda, l’Hotel Salut, a Plaça Espanya, on la cabuda màxima era de 500 llits, doblant totes les habitacions. No va ser necessari ocupar tots els llits, vam arribar a tenir entre 160 i 170 pacients, que estaven com estaven a l’Hospital, exactament en les mateixes condicions. Allà teníem un aparell de radiologia per fer radiografies, els hi fèiem les anàlisis i, a més, vam portar una petita unitat de farmàcia, per no haver de portar medicaments d’un cantó a l’altre durant tot el dia. Vam instal·lar preses d’oxigen a les habitacions, ja que aquests malalts, com que la majoria tenien problemes respiratoris, necessitaven el flux d’oxigen.
També vam potenciar l’hospitalització a domicili, que el que representa és que el pacient és com si estigués ingressat a l’Hospital però al seu domicili, i són els metges o infermeres els que es desplacen al domicili per fer les tasques que toquen. Aquest és un dispositiu que ja utilitzem habitualment i així donem sortida a uns cinquanta malalts. Durant la pandèmia, va haver-hi un moment que vam arribar a tenir-ne 300, que eren els casos més lleus. Aquestes dues estructures, hotel i hospitalització a domicili, són molt extensibles, perquè no estan limitades, en canvi, a l’Hospital hi ha unes parets i arriba un moment que ja no tens més llits. Això ens va permetre encaixar-ho tot.
Van haver de contractar molt personal sanitari addicional per fer front a la pandèmia?
Sí. Quan poses més llits, necessites més metges i més infermeres. Hem arribat a contractar al voltant de 270 metges i 400 infermeres. En relació amb els metges, hem utilitzat bàsicament tres fonts principals. Primer, els metges de l’Hospital que es dediquen a la recerca els hem recuperat com a metges assistencialistes. Després, els que hem anomenat els ‘residents 0’, que són persones que s’havien presentat al MIR poc abans que comencés la pandèmia i que no havien escollit plaça, ni ho han fet encara, i els vam contractar com si ja fossin residents de primer any. I el tercer grup han sigut els estudiants de Medicina, que els hem contractat com auxiliars sanitaris i han ajudat a metges i infermeres a fer diferents tasques, com repartir la medicació, fer les històries, donar les altes, contactar les famílies per informar de l’estat dels pacients… Pel que fa a les infermeres, hem contractat infermeres que treballaven en altres institucions i estudiants d’infermeria.
Aquestes noves contractacions han sigut claus, ja que vam haver de dividir la plantilla en dos grups, de manera que sempre hi hagués un grup que es quedés a casa, per tenir possibilitat de relleu si el grup de l’Hospital s’infectava. Per fer això, hem hagut, d’alguna manera, de duplicar la plantilla. Aquestes contractacions han sigut temporals, durant aquests mesos de pandèmia. El tema de la gestió de personal el vam fer sobre la marxa, fèiem crides a les xarxes socials perquè qualsevol persona que volgués i tingués la formació s’hi presentés. També hem tingut voluntaris, que no han estat en contacte amb els malalts, però que han fet feina logística de tota mena.
| Pol Rius
La pandèmia ha unit professionals d’especialitats molt diverses per fer front a un enemic comú. Què creu que ha significat per l’Hospital això?
Ha suposat una gran unió. Aquesta és la part positiva de tot això. L’Hospital Clínic no havia estat mai tan cohesionat com ara, perquè tothom ha fet una causa comuna, lluitar contra una mateixa malaltia, i s’ha oblidat una mica de si era psiquiatre, traumatòleg o el que sigui. La crisi ens ha recordat que tots som sanitaris, tots vam estudiar carreres del mateix àmbit i ens ha recordat que, amb més o menys coneixement, som capaços de portar els pacients. Crec que això ha sigut la part positiva: la solidaritat, la generositat, el respecte entre tots els professionals…crec que és de les lliçons més valuoses que hem après, fruit de tenir una causa comuna contra la qual lluitar. Habitualment, als Hospitals, com passa en qualsevol lloc de treball, cadascú reivindica una mica la seva especialitat. Tothom considera que allò que ell fa és el més important, fins i tot. En aquest període això ha desaparegut i ha sigut clau per poder afrontar un repte d’aquesta magnitud.
Aquesta cooperació i unió de la qual parla, s’ha vist també entre hospitals? Han compartit experiències i s’han ajudat amb altres hospitals?
Sí, aquest és un punt important. Fruit de l’estat d’alarma, es va permetre que els hospitals privats també formessin part d’aquesta situació i la relació que hem tingut amb els quatre hospitals que ens han donat un cop de mà, l’Hospital Sagrat Cor, la Clínica Plató, el Teknon i el Dexeus, ha sigut magnífica. Mai havíem tingut aquesta relació tan propera, i això ha sigut fonamental. En aquests mesos durs, cada dia ens trucàvem i ens intentàvem ajudar. Ells ens ajudaven emportant-se malalts cap allà i nosaltres els ajudaven fent que els malalts més complexos vinguessin cap aquí, cadascú adequant-se a les necessitats i possibilitats que tenien. Aquest sentiment de solidaritat entre centres jo crec que ha sigut clau, i tornaria a existir si, malauradament, això tornés a passar.
La relació amb Sagrat Cor, Plató, Teknon i Dexeus ha sigut magnífica: Ells ens ajudaven emportant-se malalts cap allà, i nosaltres fent que els malalts més complexos vinguessin cap aquí
Han estat útils les tecnologies de la informació i la comunicació en una crisi com aquesta?
Sí, i això també són coses que quedaran. Els malalts infectats són malalts que han d’estar aïllats i, des del punt de vista humà, una de les coses més complicades ha sigut tenir la família lluny. Hi havia gent que moria a l’Hospital i, fins i tot, per acomiadar-se de la família tenien dificultats. El fet de poder comptar amb tauletes i dispositius per comunicar-se els pacients amb la família ha alleugerit una mica això.
L’altre punt de vista és el dels professionals. Els que no estaven atenent als malalts ingressats han continuat fent consulta. Fa tres mesos que el 80% o, fins i tot, en alguns serveis el 90% de les visites es fan telemàticament, o bé per trucada o per videotrucada.
La relació telemàtica amb els pacients perdurarà?
Aquest és un canvi que segur que quedarà; ara perquè és la mesura que tenim per evitar que vingui molta gent a l’Hospital i poder mantenir les distàncies socials de seguretat, però, probablement, si algun dia desapareix aquesta amenaça i no hem d’anar amb mascareta ni mantenir el distanciament social, això quedarà. Ara hem après que en alguns tipus de visites no és necessari que el malalt vingui a l’Hospital. A vegades, només es tracta de comentar el resultat d’una prova, que podrem continuar fent-ho de manera no presencial, i així evitem al malalt haver de venir, perdre hores de treball i, a vegades, necessitar algú de la família perquè l’acompanyi. Aquest tipus de visites no presencials quedaran. No tornarem, crec jo, al tipus de consulta que fèiem habitualment.
Havíem de prendre decisions ràpides, però meditades, i amb la por constant de no tenir suficients recursos
Com ha viscut vostè com a director mèdic de l’Hospital el fet d’estar al capdavant de la resposta a aquesta emergència? Una cosa és l’estrès dels que estan a primera línia amb els malalts i l’altre dels qui estan a primera línia a l’hora de coordinar i gestionar tot l’aparell logístic de l’Hospital.
Ha sigut molt complex. La principal complexitat va venir per la incertesa. Havíem de prendre decisions ràpides, però meditades, i amb l’angoixa i la por constant de no tenir suficients recursos. Ara sabem com ha acabat, almenys fins ara. Va haver-hi un moment en que cada dia anava augmentant el nombre de pacients que venien a urgències, eren 50, 60, 100, 120…i l’endemà no sabíem si serien 150 o 200 o si arribaríem a un punt en què ja no tindríem més capacitat. L’altra cosa va ser el fet de ser capaços de transmetre tranquil·litat al conjunt de l’organització. Això requereix una mica de tranquil·litat. Un punt clau va ser la comunicació: ser molt transparents a l’hora de transmetre les decisions que preníem. Durant aquests tres mesos, cada dia hem fet un comunicat dirigit a tota la institució explicant el que fèiem de nou respecte el dia anterior.
Un altre aspecte i, possiblement el més important, és el sentiment de gratitud, d’agrair constantment tot el que fa el personal. Perquè tot el personal, ja siguin metges, infermeres, informàtics, personal de neteja…tothom, va fer el que va poder i més. Tothom es va implicar al 200% i des de la direcció vam intentar agrair molt a tothom la feina feta.
Un altre punt és que amb aquesta presa de decisions importants també ens equivocàvem, i ens hem equivocat. També s’ha d’introduir aquest concepte d’humilitat des de la direcció. A vegades es veu la direcció com un ens que no s’equivoca mai, i no és cert, ens equivoquem, i més si hem de prendre decisions molt ràpidament.
Tot el personal, ja siguin metges, infermeres, informàtics, personal de neteja…tothom, va fer el que va poder i més. Tothom es va implicar al 200%
Quins creu que són els possibles errors que s’han comès?
Quan va començar la crisi sanitària, el primer malalt el vam atendre a l’Hospital el 25 de febrer. Feia dos mesos comptats que al món sabíem que existia aquesta malaltia, i encara tenim moltes incògnites. Bàsicament vam cometre errors tècnics. Per exemple, vam començar pensant que no podríem posar dos malalts infectats junts. Això feia que, al començament, anéssim cremant sales molt ràpidament. Pel que fa als materials de protecció, al començament vam extremar-ho tant que tothom anava vestit de cap a peus amb nivells de protecció molt alts, després vam aprendre que probablement no era tan necessari i amb unes proteccions concretes n’hi havia prou.
Hem comès errors fruit del desconeixement de la malaltia. Des d’un punt de vista organitzatiu, també hem anat canviant. A la primera fase de l’epidèmia requeríem la confirmació de tots els sospitosos d’infecció; va haver-hi un moment que això era inabastable. Aleshores vam començar més el diagnòstic clínic. Hem tractat els malalts amb tot el que teníem al nostre abast, tota una sèrie de medicaments que tampoc estava realment provat que fossin eficaços. Molts d’aquests tractaments que vam utilitzar, amb els diferents estudis que s’han fet ara ha quedat demostrat que no eren eficaços. Ara no cometríem el mateix error, utilitzaríem aquells que tenen més evidència científica, però en aquell moment no teníem cap més alternativa. Aquest tema també va tensar molt l’organització, perquè en ser una malaltia que va venir de cop i volta i de manera molt ràpida, moltes vegades veiem que anàvem a quedar-nos sense medicaments en determinats moments, i això preocupava molt. Aquestes coses són les que ara, amb més coneixement de la malaltia i del que funciona o no, probablement si tornés a venir un nou brot, les gestionaríem millor.
Ara que ja ha passat aquest primer pic de la pandèmia, quines són les lliçons apreses en termes de gestió sanitària?
Jo crec que n’hem après bastants. Una, que el que sempre hem dit, i ara s’ha posat en més evidència que mai, és que la sanitat pública està infrafinançada. Jo crec que això és evident. No parlo de si tenim prou recursos materials o EPIs, perquè probablement cap sistema no pot fer front a tot en els pics d’una epidèmica. És evident que no tenim una sanitat dimensionada per a una emergència continuada en el temps. Però sí que hi ha recursos que fan falta. La falta de recursos és comuna en tot el sistema, des de l’atenció primària, fins als hospitals aguts com el nostre, sociosanitaris… tot el sistema està infrafinançat.
Una segona cosa que hem après, concretament dels hospitals, és que aquests han de ser més flexibles arquitectònicament, han de ser més grans. Els hospitals grans com el nostre cada cop estan més reservats a gent a la qual se li han de fer intervencions complexes, processos invasius… són un tipus d’hospitals molt tecnificats. A aquests hospitals li fan falta llits de crítics, tant d’intensius com d’intermedis, o bé tenir unes sales que, en funció de la demanada, les puguis convertir en una cosa o una altra. Això, per exemple, obliga que totes les habitacions siguin individuals. Als hospitals vells encara tenim el 80% de les habitacions que són dobles. Això dificulta molt el dia a dia. Aquesta és una lliçó que hem après: els hospitals han de ser més grans, més versàtils i han de tenir més llits de crítics. La ràtio entre llit convencional i llit de crítics ha de canviar respecte a l’actual, per poder fer front a una epidèmia com la de la COVID o per afrontar la complexitat que tenen cada cop més els hospitals. Nosaltres tenim un important problema d’espai a l’Hospital Clínic, per això el volem ampliar.
Precisament, en quina situació es troba la proposta d’ampliar l’Hospital al recinte de l’Escola Industrial?
Fa anys que ho portem demanant i, ara, amb la pandèmia, s’ha fet més necessari que mai. La proposta es troba en fase de discussió entre els diferents actors que han de participar-hi. No és un projecte de l’Hospital Clínic només, sinó de tothom que té alguna responsabilitat en aquest àmbit: el Departament de Salut, que és qui gestiona l’Hospital, la Diputació de Barcelona, que és el propietari dels terrenys que considerem òptims, de l’Escola Industrial, i l’Ajuntament de Barcelona. Aquests tres actors s’han de posar d’acord en reconvertir uns espais per aquest altre ús.
Evidentment, no és tan sols aquest consens polític, sinó que fer un Hospital nou costa molts diners. El personal ja el tenim, bàsicament estem pensant a ampliar les infraestructures. Sempre pot haver-hi un increment de personal, però el que necessitem és l’espai per fer un Hospital nou d’aquest tipus, amb molts llits d’intensius. L’Hospital necessita més quiròfans, més àrees per fer procediments invasius… i tot això és la part més costosa que tenen els hospitals. S’ha de buscar un finançament que vingui de fons públics, d’aquí i d’Europa i, si han de ser de fons privats, també. Això és difícil, i encara ho és més en aquests moments, que hem acabat de passar per una pandèmia. S’han hagut de gastar molts diners per fer front a la pandèmia, i ara ens ve una crisi social i econòmica molt important. En aquest context, és difícil poder fer l’ampliació que demanem. Però, en certa manera, nosaltres tenim l’obligació de reivindicar aquesta necessitat.
| Pol Rius
Ens trobem ara en una situació de desescalada. Quina és la situació actual a l’Hospital? Quines activitats s’han reprès i quins canvis implicarà aquesta ‘nova normalitat’?
Fa un mes i mig, aproximadament, quan vam veure que ja havíem tocat sostre i que el nombre de pacients que arribaven a urgències era cada dia menor, vam començar a plantejar l’estratègia d’aquesta fase de desescalada i de tornar a recuperar l’activitat normal. En aquests moments, tenim quatre unitats amb pacients COVID, de les trenta que teníem fa poc més d’un mes. Això ens ha permès recuperar espais que havíem convertit en sales d’hospitalització i tornar al seu ús habitual. El que hem prioritzat és l’activitat quirúrgica. Aquesta no l’hem deixat de fer mai, però vàrem passar dels trenta quiròfans que tenim a treballar només en quatre. Ara, en aquests moments, estem treballant en vint-i-vuit. En plena crisi continuàvem amb dos quiròfans per les urgències que s’havien d’operar i dos per procediments no diferibles, que molts són els oncològics.
I en l’àmbit de la consulta externa?
Estem recuperant el percentatge de vistes presencials. Hem recuperat respecte el mes passat al voltant del 25% de les visites i al llarg del mes de juny arribarem al 50%. A partir d’aquí veurem com ho fem, segons com evolucioni la malaltia al conjunt del país. Com deia abans, un percentatge d’aquestes visites no caldrà fer-les de manera presencial, sinó que el podrem continuar fent de manera telemàtica en benefici de tothom.
En un mes i mig hem anat molt ràpidament en recuperar les activitats habituals. L’activitat quirúrgica és la que més s’ha ressentit, ja que en aquests tres mesos hem deixat de fer unes 2.300 intervencions. Però la llista d’espera no s’ha incrementat, perquè la gent no venia a l’hospital. Tanmateix, aquesta és una falta sensació de seguretat, perquè aquests malalts que han deixat de venir algun dia tornaran a ser aquí. La idea és recuperar com més aviat millor tota l’activitat quirúrgica. Per tant, aquesta és la que hem prioritzat durant la fase de desescalada. L’altra cosa que estem fent és també recuperar l’activitat habitual dels hospitals de dia i gabinets d’exploracions.
Com deia, encara no es veu l’impacte en les llistes d’espera, però d’aquí a un temps, tard o d’hora, augmentaran. Com es planteja fer front a aquest augment de les llistes d’espera?
Una de les coses que hem fet és ampliar horaris de consulta, però no tant per les llistes d’espera, sinó pel tema del distanciament. Si abans, per exemple, visitàvem quatre malalts en una hora, ara, perquè no s’acumulin, n’haurem de visitar dos i el que haurem de fer, doncs, és ampliar el temps que tenim per fer això o bé ampliar les visites no presencials. El que està clar és que les llistes d’espera augmentaran d’aquí a un temps. Com ens plantegem això? Doncs com més feina fem ara, millor. Les llistes d’espera no deixen de ser vasos comunicants. És el que tu pots fer i el que t’entra. Tornaran a entrar malalts quan es reactivin del tot els centres de primària i aquests ens els enviïn cap aquí. El que hem d’intentar és que quan això passi estiguem en les millors condicions, per això tenim molt d’interès per reprendre l’activitat completa com abans millor.
Com es prepara l’Hospital en cas que hi hagi un rebrot?
Jo crec que hem après moltes coses d’aquesta crisi. També sabem com han reaccionat els professionals de la casa, que ho han donat tot. Els professionals ara estan més preparats. Per altra banda, hem de tenir un estoc de material de protecció més alt del que hem tingut a l’inici de la pandèmia, per tal d’anticipar-nos i no trobar-nos en la dificultat que ens vam trobar, que necessitàvem material i el mercat estava bloquejat. En l’aspecte més d’infraestructura, el que hem fet és refermar-ho. És a dir, en aquelles sales que vam posar llits i vam passar un cable com vam poder i vam posar oxigen, el que hem fet és aprofitar aquesta treva per anar-ho assegurant més, per així poder habilitar llits més ràpidament en cas que hi hagi un rebrot. Aquesta capacitat de transformació de l’Hospital la vam aprendre improvisant, però ara ja no partim de zero i sabem, per exemple, on poden anar més llits d’UCI. El que hem fet és tenir aquesta instal·lació preparada perquè en 24 hores puguem tornar a recuperar tots els llits que vam tenir el punt àlgid de la pandèmia.
Disminuït el nombre de contagis entre la població, l’Hospital de Bellvitge, igual que la resta d’hospitals, ha començat a encarar ‘la nova normalitat’. A poc a poc, s’ha anat recuperant l’habitual rutina a l’hospital, que havia quedat completament capgirada amb l’inici de la pandèmia. Els equips integrats per professionals d’especialitats diverses per assistir als pacients de COVID-19 han tornat als seus corresponents llocs de treball habituals i els pacients de coronavirus han retornat exclusivament al servei de malalties infeccioses.
Amb l’inici de la desescalada, la intenció ha sigut reorganitzar l’assistència cap a un sistema més eficient i segur. Progressivament, es va anar reprenent l’activitat quirúrgica, que havia quedat gairebé totalment interrompuda durant la pandèmia, només fent operacions d’urgència. «Hem anat recuperant a poc a poc l’activitat quirúrgica, primer fèiem unes tres operacions diàries i després vam anar augmentant el nombre fins que el dilluns 18 de maig ja tornaven a estar operatius tots els quiròfans», explica el subdirector mèdic de l’Hospital, Alvaro Arcocha. Això s’ha fet donant prioritat absoluta a les cirurgies oncològiques que no es podien demorar.
També s’han anat reprogramant les consultes presencials, amb les mesures de seguretat adequades i ampliant l’horari també a la tarda per evitar aglomeracions. La majoria de consultes, però, per tal de minimitzar riscos, es fan de forma telemàtica. Sens dubte la no presencialitat és un dels grans canvis que ha instaurat la crisi sanitària. «Amb la pandèmia ens hem vist obligats a emprar la telemedicina, però aquesta ha arribat per quedar-se. Òbviament no perdrem la presencialitat, però sabrem escollir més i millor en quins casos val la pena que el pacient es desplaci a l’hospital i si és o no eficient que vingui. Es prendrà la decisió que beneficiï més al pacient», assenyala José Jerez, infermer de pràctica avançada de l’Hospital.
Incertesa continuada
La paràlisi de l’activitat habitual als hospitals durant les setmanes més crítiques ha tingut, òbviament, impactes en les llistes d’espera, tant pel que fa a les activitats quirúrgiques com a les proves diagnòstiques. «Hi ha altres processos que tindran un impacte indubtable en les llistes d’espera. Fent les millors estimacions possibles per a finals d’any, arribarem al mateix nivell que l’any passat. En alguns procediments potser arribem a les xifres d’intervencions de l’any passat, però en d’altres serà impossible», destaca Arcocha. «Confiem que el primer trimestre de 2021 puguem tornar a recuperar la normalitat d’abans de la pandèmia», afegeix.
Això, però, encara és una incògnita, i dependrà també de si es produeix o no un rebrot del virus. Tanmateix, en cas que es produeixi, els professionals de l’Hospital no tenen dubtes en què estan molt més preparats per afrontar-ho que a l’inici de la pandèmia. «Vam haver d’aprendre sobre la marxa a tractar un virus que desconeixíem completament. Hem après a reorganitzar l’Hospital ràpidament, de manera que si ens trobéssim un altre cop en la situació, tindríem una resposta encara més ràpida i més clares les directrius sobre què s’ha de fer», explica la Dra. Carlota Gudiol, del servei de malalties infeccioses.
Pel que fa a la possibilitat d’un rebrot, Gudiol el considera força probable. «Vull pensar que durant els mesos d’estiu tindrem una treva, però de la mateixa manera que hi ha un brot de grip cada hivern, el coronavirus no desapareixerà. Seguirà circulant i és possible que tinguem un rebrot», assenyala. Tot i això, destaca que la incertesa és enorme i, encara que ara es tingui un coneixement més gran de la malaltia, hi ha moltes incògnites per resoldre. «Encara no podem posar la mà al foc sobre algunes de les hipòtesis que tenim, per exemple, pel que fa a la capacitat immunològica del virus, que alguns estudis preliminars indiquen que és baixa, o l’afectació o no de la calor sobre aquest», indica.
Per la seva banda, Jerez es mostra preocupat per l’actitud relaxada d’una part de la ciutadania. «Els números són números, i al final ja no ressonen tant. La gent es queda amb la idea que la corba ja ha anat baixant, però el cert és que encara no ens hem desfet completament del risc».
L’Hospital de Bellvitge reobre tots els quiròfans i s’adapta a la nova realitat postCovid-19 / Hospital de Bellvitge
El punt àlgid de la pandèmia
«Ens ho vam trobar a sobre de sobte. D’un dia per l’altre ens vam trobar immersos en un nombre exponencial de casos greus de coronavirus». Així descriu Gudiol l’inici de la pandèmia. Els primers casos de coronavirus ingressaven al servei de malalties infeccioses, però quan el nombre de pacients va començar a sobrepassar la capacitat d’aquest servei, es van incorporar altres serveis en l’atenció d’aquests malalts. «En lloc de tenir serveis especialitzats, ens vam convertir en un Hospital transversal», explica. Els pacients crítics els va portar el servei de cures intensives i d’anestèsia; els semicrítics, fonamentalment pneumologia amb el suport de medicina interna i malalties infeccioses; i a la part d’hospitalització es van crear els ‘equips COVID’, amb un infectòleg, internista o pneumòleg al capdavant i amb personal sanitari d’altres especialitats, tant quirúrgiques com mèdiques, que es va haver de formar ràpidament per assistir als pacients de coronavirus. També es va haver d’augmentar la dotació de llits d’UCI a correcuita, fins a triplicar els que hi havia anteriorment.
«Els protocols canviaven cada dia i la pressió assistencial era elevadíssima. Combinar aquesta pressió assistencial amb la formació d’urgència en funció del coneixement i evolució de la malaltia, provocava un estrès brutal», explica Jerez, cap d’Infermeria. A més, molts professionals van haver d’aprendre a utilitzar aparells tecnològics que no estaven acostumats a fer servir. «En els moments més durs, sabies quan entraves, però no quan sorties. Eren hores i hores de treball sense parar», assenyala Jerez.
Havent viscut aquest punt àlgid de pressió assistencial, el que més valoren els professionals sanitaris ha sigut comptar amb el suport dels seus companys i companyes. «Una de les vivències més positives que m’emporto és que tot el personal sanitari hem anat a l’una. Hem unit forces, ens hem arremangat tots i hem tingut una capacitat de comunicació i de treball en equip impecable. Hem tret el millor de nosaltres», destaca Gudiol. En la mateixa línia, Arcocha assenyala que amb aquesta crisi «ens hem sentit desbordats tots, però el personal ha respost d’una manera excel·lent, amb disposició i esforç enormes, davant una situació tan imprevisible i dramàtica».
La crisi ha suposat pels professionals sanitaris sortir de manera dràstica de la seva zona de confort. «Ens hem tret la capa de la nostra especialitat i hem apostat per l’ajuda multidisciplinària, treballant amb el servei que sigui. Hem sigut solidaris amb els companys i amb els pacients, donant el màxim de nosaltres perquè se sentissin el millor possible, en un moment en el qual no tenien els seus familiars per acompanyar-los. Ha suposat una humanització total», assenyala Jerez.
La desescalada emocional
Sens dubte, malgrat que els aprenentatges que ha dut la crisi són immensos, viure una situació tan dura i estressant també ha passat factura al personal sanitari en l’àmbit emocional. Segons explica Gudiol, la corba emocional és capritxosa. «Les primeres setmanes estàvem tan ficats en la situació i en l’assistència als pacients que vam fer un desplegament d’adrenalina molt gran, amb una capacitat de treball enorme», explica. «Aquesta adrenalina inicial ens feia imparables». Però amb la baixada de la pressió assistencial, diu, és quan es comença a prendre consciència de la situació viscuda. «Durant les setmanes de màxima activitat, he tingut la sensació de viure una vida paral·lela a la meva. Quan agafes distància i comences a digerir els processos, sentiments i experiències viscudes és quan fas la davallada emocional», diu.
Per José Jerez, ara els professionals sanitaris estan fent la seva pròpia desescalada. «Els que hem passat per això, sabem que la cicatriu de tot el que hem viscut quedarà per sempre, i és una ferida que costarà de tancar», explica. «Hem viscut moments duríssims amb els pacients, hem vist caure companyes malaltes, hem tingut por a tornar a casa per no contagiar a les nostres famílies i, fins i tot, molts companys han anat a hotels per aquest motiu. I amb tot això, no hem pogut ni fer-nos una abraçada», diu. En aquest sentit, destaca que seria bo que la ciutadania fes un exercici de memòria i que d’aquí a uns mesos no oblidés que el personal sanitari ho va donar tot per pal·liar aquesta crisi i que cal prendre consciència que s’ha de cuidar la sanitat pública.
El contingut de l’article era fruit de les sessions de debat d’un «panell» de 13 expertes en serveis de salut dels àmbits de gestió, economia, salut pública, clínics (d’hospitals i Primària) i Indústria farmacèutica. Els mateixos autors de l’article resumeixen les propostes així en el resum de l’article:
«Las propuestas (del panel) se centraron en el buen gobierno y la transparencia, la concentración de servicios y equipamientos de atención especializada, la reducción de actividades asistenciales y preventivas de escaso valor, la gestión de la demanda, la gestión de la incorporación de nuevas tecnologías y medicamentos, el refuerzo del papel de la Atención Primaria, la reforma de las políticas de personal y una serie de actuaciones reguladoras y de gestión».
Algunes de les primeres mesures en prioritat global i en eficiència/ major impacte pressupostari de les 112 mesures proposades eren:
Estar convençuts que no es pot millorar la gestió sanitària pública sense controlar la corrupció i la partitocràcia.
Contundent reorganització del terciarisme (hospitalari) basada en evidències sobre la relació entre volum, resultats i costos.
Replantejar les activitats preventives que no aporten valor afegit (revisions mèdiques i altres).
Gestió de la demanda, priorització segons necessitats, priorització de llistes d’espera.
Implicació dels pacients (sobretot crònics, hàbits poc saludables) en auto cura.
Definir la cartera de serveis basada en l’evidència científica.
Reforçar el paper de l’Atenció Primària com filtre de l’especialitzada.
No obrir més hospitals (sobretot petits).
Financiar els nous fàrmacs només en les indicacions aprovades i reduir els marges dels més cars.
Transferir funcions assistencials (de forma pactada i explícita) a altres professionals de l’equip assistencial.
Avui, han passat 8 anys de les reunions d’aquest equip d’experts, i també 8 anys de crisi i retallades pressupostàries brutals en el Sistema sanitari, retallades lineals, sobretot en els temes fàcils pels qui manen: laborals, manteniment i inversions i ha seguit el procés creixent d’externalitzacions de diners públics cap a empreses privades amb lucre (amb l’excusa de les llistes d’espera creixents per la manca de recursos, els col·lapses a urgències pels tancaments de llits i altres causes), que han significat l’aprimament de Sistema Públic de Salut i la situació actual de descontentament generalitzat dels professionals. S’han perdut 8 anys per portar a terme el que proposaven els experts i molta altra gent (professionals i ciutadania empoderada) per fer canvis més radicals en allò que era més prioritari en el model Sanitari, fent-ho més eficient, de més qualitat i més sostenible.
Els autors diuen al final de l’article:
«Desde los responsables políticos de las diferentes administraciones sanitarias parece visualizarse la «crisis» como algo ajeno al sector, que implica problemas de sostenibilidad financiera, pero que no requiere a corto plazo un cambio sustancial de las políticas y la gestión sanitarias. Se trata de aguardar, lo menos mojados posible, a que deje de llover para seguir por el mismo camino. La relevancia de las aportaciones del panel estriba en señalar que, más allá de las medidas «anticrisis» (sobre el sector sanitario, antes que del sector sanitario), puede haber una hoja de ruta con numerosas oportunidades para mejorar la eficiencia interna del SNS y dirigir los recursos disponibles hacia aquellas áreas en que puedan generar mayores beneficios en términos de salud y bienestar. Se trata de reformas estructurales factibles y que, en todo caso, requieren el desarrollo de componentes de buen gobierno y transparencia».
I tenien tota la raó, en definitiva es tracta un cop més de no intentar «gestionar» un model sanitari del segle passat i anar cap a un nou model del segle XXI, de serveis de Salut i no només d’atenció a la malaltia, model que està fent el joc als interessos de la medicalització i al mercat per contes de servir a la promoció i protecció de la salut col·lectiva i a uns serveis públics assistencials de qualitat, universals, equitatius, primaristes, integrals, més accessibles, més eficients i sostenibles i amb professionals ben pagats i ben considerats. I això, segons el pensament encara hegemònic, ja serà una revolució radical del sistema i és urgent.
Des de la nostra entrada al Consorci Sanitari de Barcelona com a representants de l’Ajuntament de Barcelona, hem defensat l’aplicació real dels principis de la LOSC, amb la preferència per la gestió pública en la prestació d’assistència sanitària de finançament pública. I s’ha demostrat que és possible revertir privatitzacions, partint de la realitat actual, i rescatar pel sistema públic serveis «externalitzats», concertats o adjudicats a entitats privades, millorant en qualitat i transparència i deixant de fer negoci amb la salut.
El novembre de 2016, l’assistència d’urgències domiciliàries a les nits i festius a Barcelona va deixar de prestar-se per SARdomus i va ser assumida per la Primària de l’Institut Català de la Salut (ICS), amb molt bons resultats quant a millora de la coordinació i integralitat de l’assistència. Després de les denúncies veïnals i de les mocions aprovades en quatre Districtes, el CatSalut ha iniciat els tràmits per rescindir un dels lots de rehabilitació domiciliària de la ciutat. Quant a la resta de lots de rehabilitació ambulatòria i domiciliaria, les empreses públiques que operen a la ciutat tenen capacitat suficient per absorbir ja aquest servei, i esperem que hi hagi la voluntat política per executar un canvi que reclamem des de fa dos anys.
Quan es tracta de serveis que requeririen grans inversions en edificis, equipament i disponibilitat de terreny, el procés és més complex. Recentment, hem pogut posar en marxa un nou projecte d’equipament públic de salut integral, amb Centre d’Urgències d’Atenció Primària (CUAP), sociosanitari, i altres serveis, als terrenys de la Magòria. Mentrestant, davant les queixes rebudes sobre la qualitat assistencial i les condicions laborals en centres sociosanitaris privats, vam demanar una auditoria de qualitat dels centres de la ciutat. Finalment, el CatSalut ha iniciat un procés pilot d’avaluació de qualitat a quatre centres a la nostra ciutat. Fruit del procés, els centres ja han iniciat plans de millora tutelats per l’administració sanitària, mentre que el CatSalut prepara l’extensió de l’avaluació a tots els centres de Catalunya entre aquest any i el vinent.
Una altra qüestió és la que fa referència a l’externalització i compra de les empreses públiques de salut. Des dels fàrmacs, al material sanitari o d’oficina, als equipaments, als serveis auxiliars com la neteja o la cuina, són molts i molt diversos els serveis i productes que avui en dia els centres sanitaris adquireixen del mercat. S’ha de poder discutir amb xifres i arguments no només economicistes l’oportunitat que tots aquests serveis es mantinguin externalitzats, encara que sigui una visió molt dominant en el sector sanitari i que les lleis vigents des de l’inici de les retallades dificultin encara més els increments de plantilla que representarien algunes internalitzacions.
Ara bé, entenent que és un camí llarg i que un centre sempre tindrà productes a adquirir, el camí d’aprofundir en els valors socials, laborals, ambientals de sostenibilitat i la qualitat de la compra pública, és un camí imprescindible. En aquest sentit, les Guies de contractació pública social i ambiental de l’Ajuntament de Barcelona, d’obligat compliment al consistori, van marcar aquest camí, i la nova Llei de Contractes del Sector Públic, 9/2017, obliga les entitats públiques a incorporar les consideracions de sostenibilitat social i ambiental en els seus criteris de compra.
A partir de la publicació de les guies municipals, vam impulsar un grup de treball per l’adaptació de les guies i per la incorporació al sector sanitari de les clàusules de contractació pública socialment responsable, convidant totes les entitats públiques proveïdores de serveis de salut a la ciutat de Barcelona, i amb una participació final de 12 entitats. Els resultats del grup de treball s’han presentat recentment, i donen pautes a les entitats de salut per afavorir aquelles empreses que en l’execució del servei aportin millors retribucions, més contractació indefinida o de persones en risc d’exclusió, més conciliació laboral, o utilitzin productes més sostenibles (reciclats, ecològics, de baix impacte en residus, etc.). Incorporar aquestes clàusules suposa incidir de manera directa en les condicions socials i laborals de molts ciutadans que treballen en les empreses externes, i en la millora d’aspectes ambientals que incideixen directament en la nostra salut.
Fins al moment, la compra centralitzada que promouen organismes com l’ICS o el CSC ha estat la innovació més destacada en la contractació pública del sector salut, principalment amb l’objectiu d’augmentar l’eficiència del sistema i d’abaixar els preus d’adjudicació tot vetllant per la qualitat del procés. Incorporar la visió social i ambiental a la compra pública suposa un canvi de paradigma que ha de permetre transformar una mera transacció econòmica en la generació d’un valor addicional per la societat. En definitiva, és una manera d’incorporar la visió dels determinants socials de la salut en la gestió de serveis sanitaris.
En resum, són molts els camins per reforçar el caràcter públic de la sanitat. Es poden passar serveis a gestió pública, es pot auditar la qualitat dels serveis assistencials que a curt termini no poden fer-ho, es pot augmentar la participació i rendiment de comptes sobre la gestió, i es pot millorar l’impacte social i ambiental dels productes i serveis que la gestió pública ha de comprar a tercers.
«La salut és un assumpte social, econòmic i polític, i és, sobretot, un dret humà fonamental. La desigualtat, la pobresa, l’explotació, la violència i la injustícia són a l’arrel de la mala salut i de les morts dels pobres i els marginats. La salut per a totes les persones significa que s’han de desafiar els interessos dels poderosos, que cal fer front a la globalització i que les prioritats polítiques i econòmiques s’han de canviar de forma dràstica».
Aquestes afirmacions són el Qui som de la Marea Blanca de Catalunya: un col·lectiu que va mostrar des d’un principi la seva oposició a l’avantprojecte de llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària amb càrrec a fons públic, ja que entenia que era una «involució que intenta alterar definitivament el model sanitari públic català».
Toni Barbarà és metge i, a més a més de participar de la Marea Blanca, forma part de Dempeus per la Salut Pública, una plataforma cofundada per ell mateix l’any 2009 en defensa del Sistema Nacional de Salut públic, universal, de qualitat, integral, solidari i d’equitat garantida.
Heu sigut la pedra a la sabata de l’Avantprojecte de Llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària amb càrrec a fons públic. Per què?
Per començar, la que nosaltres diem Llei Comín, té un nom massa complicat per entendre que significa. És conflictiva des del seu inici: va néixer amb presses i pressió però també amb resistència per part dels moviments des del minut zero. Des de Marea Blanca ens oposàvem per motius obvis però aquesta llei va aconseguir que forces sindicals es pronunciessin de forma negativa. Comissions Obreres i la CGT es van posicionar ràpidament i després, al llarg de l’estiu, també la UGT.
Altres, com empreses sanitàries del sector privat tampoc hi estaven d’acord o hi van veure contradiccions.
Sí però per altres motius. Elles entenien que donava pas a una competència deslleial. Aquesta llei s’ha quedat arraconada i no sabem ben bé què passarà. Ara bé, s’ha de saber que no és un bolet solitari, respon a una ofensiva desregularitzadora i neoliberal.
A l’hora de fer-la van argumentar una normativa europea, la directiva 23 i la 24 de 2014 que volia unificar formes de concessió i contractació pública. L’aplicaven per homogeneïtzar Europa, deien.
Ara mateix s’estan movent altres lleis a nivell estatal que es mouen a temps diversos però tenen els mateixos objectius. Són la Llei de Contractes del Sector Públic o els moviments de la Central de Compres de l’Estat de Serveis Centralitzats. A més, aquí a Catalunya, Comín també va iniciar un projecte de llei de contractació a les persones.
Pel que fa a l’avantprojecte, quins són els aspectes que remarqueu?
La Marea Blanca vam fer una anàlisi complet de per què ens oposàvem. El què veiem és una reglamentació més que blinda les privatitzacions. Utilitzar el concepte públic-privada es substitueix dins la llei per col·laboració públic-social i amaga les maneres de fer. No es pot tipificar com economia social a la Caixa o a ordes religiosos.
La llei també parla de sessió d’espais, d’encàrrecs de gestió que arriben a cobrir el 40% de l’encàrrec… Això és clarament una empresarialització dels centres sanitaris i no pas amb cooperatives. Estem parlant de lucre.
Com es pot evitar?
La desaparició de les traves burocràtiques és la desaparició de mecanismes de control i de rendició de comptes. Per nosaltres aquesta llei era un nou atac en forma privatitzadora i externalitzadora. Totalment als antípodes del que volem nosaltres que és un sistema sanitari totalment públic.
Es pot realment tenir una sanitat 100% pública?
Sí. A partir de la reivindicació, la recuperació i la reapropiació de la gestió pot haver-hi un sistema sanitari 100% públic. Es va començar a fer amb la Clínica del Vallés i va servir per donar titulars i després aturar-ho.
Aconseguir-ho ha de ser una lluita constant. El mercat aspira sempre a més i no s’atura a l’hora d’intentar aconseguir lucre. En sanitat ho fan quan utilitzen recursos públics.
És ideològic fer aquesta afirmació? La Marea Blanca es defineix per ser-ho.
L’Avantprojecte no va arribar tan sols a ser aprovat pel Govern On està ara la llei?
Ara? En dique seco. Però el descontrol és manifest encara que diguin que no. Ja hi ha moltes empreses que comencen a modificar estatus…
I cap a on va? Si es recupera un Govern similar al darrer és probable que la recuperin.
Sí. Estarem pendents i, sí es reprèn, nosaltres reprendrem la lluita contra l’avantprojecte. Ara faré servir un tòpic però… Governi qui governi, la sanitat pública es defensa!
L’anomenada Llei Comín o el que seria l’Avantprojecte de llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària amb càrrec a fons públic va quedar estancat fins i tot abans d’intentar aprovar-se. El Govern de la Generalitat de Catalunya, per falta de temps, no va arribar a tramitar el document abans de ser cessat com a conseqüència de l’aplicació de l’article 155 de la Constitució Espanyola. No va poder ni tan sols baixar-lo a la Comissió de Salut del Parlament per procedir a la seva aprovació. A més, moviments com la Marea Blanca i patronals privades, agents socials rellevants a l’hora de desenvolupar l’avantprojecte, es van posicionar en contra totalment o parcialment al respecte. Les diverses fases plenes d’entrebancs que ha viscut l’avantprojecte generen incògnites al seu voltant. La lentitud ha vingut només marcada per la situació política o bé per no comptar amb els suports suficients? El que sí que es pot afirmar és que serà el nou Govern qui decidirà si reprèn aquesta llei que, tant els agents socials en contra com la fi de la darrera legislatura, van deixar en espera.
El cessament del Govern i la convocatòria d’eleccions autonòmiques a Catalunya va deixar paralitzada la situació de les entitats sanitàries del tercer sector que gràcies a aquesta llei podrien integrar-se dins el sistema públic català mitjançant concertacions i contractacions. És el que s’ha donat a conèixer com sanitat públic-social. Ara cal observar què farà el nou Govern un cop es constitueixi i saber si empreses com Barnaclínic només amb una nova fórmula jurídica podran seguir realitzant la seva activitat fent servir recursos i patrimoni públic.
Lluís Monset, Director General de l’Associació Catalana d’Entitats de Salut (ACES), la patronal sanitària catalana més extensa, creu que “si es crea un Govern del mateix color, reprendran les coses on les van deixar” tant pel que fa a la situació jurídica de Barnaclínic com al desplegament de l’avantprojecte.
La intenció de Comín era aquesta. Segons una diputada present en les reunions de la Comissió de Salut, el conseller va afirmar que si Junts pel Sí es quedava de nou amb el Govern reprendrien directament la seva llei per aprovar-la i tramitar-la. A les trobades, el conseller de Salut, Toni Comín, va reconèixer que “no donaria temps de tramitar l’Avantprojecte dins de la legislatura vigent”. Així, la voluntat del Govern era tancar el text a partir de la memòria preliminar aprovada el mes de juny encara que no s’arribés a portar-ho a debat en el Ple del Parlament. Això hauria permès que ara, amb un nou Govern de les mateixes inclinacions, es pogués recuperar el text ja aprovat per l’anterior mandat i promoure el debat i la votació sobre l’avantprojecte en el Parlament.
Entendre el procés que ha viscut l’avantprojecte pot ajudar a saber si es reprendrà o no, qui hi donarà suport i si la seva aplicació millorarà el sistema català de salut. Lluís Monset explica que en el seu moment ACES es va posicionar en contra perquè “l‘esborrany deixava de banda empreses amb ànim de lucre” i això no els hi semblava bé. Després de demanar uns canvis al Departament de Salut van optar per l’abstenció i deixar que el projecte seguís endavant. El problema que Monset ressalta de l’avantprojecte és que el veia enfocat només a empreses d’economia social i considera que, en contractar algú, s’ha de “buscar qualitat i preu i s’hauria d’estar obligat moralment a contractar el millor tingués l’estructura que tingués”.
Toni Barbarà, cofundador de Dempeus per la Salut Pública i membre de la Marea Blanca de Catalunya, opina que la llei “és conflictiva des del seu inici: va néixer amb presses i pressió però també amb resistència per part dels moviments des del minut zero”. A banda de moviments com Marea Blanca, l’avantprojecte també va aconseguir que forces sindicals es pronunciessin de forma negativa. CCOO i CGT es van posicionar ràpidament i després, al llarg de l’estiu, també la UGT.
Un dels membres fundadors de la Marea Blanca de Catalunya, Josep Martí, tracta d’”ambigu i perillós” l’Avantprojecte de llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària amb càrrec a fons públic. Martí és metge i cirurgià i va ser director assistencial de l’Hospital Vall d’Hebron de l’any 2000 al 2006. Així, més enllà de medecina, també entén sobre gestió sanitària. La Marea Blanca de Catalunya ha estat un dels puntals contra el que anomenen la “llei Comín” i asseguren que, si aquesta es reprén, ells repredran la lluita contra l’avantprojecte. En diverses mobilitzacions, la Marea Blanca ha denunciat que el conseller volgués donar una major cobertura “a les irregularitats i als paranys de l’actual model sanitari català”.
Empreses del tercer sector es finançarien amb fons públics sota el terme ‘sanitat públic-social’
Josep Martí acusa l’Avantprojecte de ser “laxa” en definir l’Economia Social i de no tenir una base jurídica clara al parlar d’”entitats sense afany de lucre”. L’”ambigüitat” podria portar a confusions sobre quines empreses poden obtenir els concerts. Per exemple, Martí explica que pot passar que una empresa mercantil SL impugni un contracte directe amb una EBAS (les Entitats de Base Associativa són SL i són empreses de professionals que gestionen equips d’assistència primària) al·legant que ells també són jurídicament una SL. També, segueix, “ens podem trobar que tinguem recursos d’empreses públiques al·legant que ells podien prestar els serveis que han adjudicat, sense concurs, per exemple, a un orde religiós. També poden haver-hi recursos en el mateix sentit d’entitats o associacions ciutadanes que vetllin pels drets ciutadans i el bé comú”.
En la mateixa línia, Ana Martínez, infermera de l’Hospital Clínic de Barcelona, assenyala que aquesta “laxa interpretació” recull com entitat d’economia social des d’una cooperativa fins a Barnaclínic, l’ala privada de l’Hospital Clínic de Barcelona. A més, veu perillós com s’estipula la subcontractació. L’Avantprojecte diu que es pot accedir a la contractació de tercers “sempre que l’import de la prestació no excedeixi del 40% de l’import de l’encàrrec”. És a dir, la llei també permet que les entitats públiques o mixtes subcontractin un 40% de les activitats. Martínez indica que les empreses d’economia social “no estipulen aquesta subcontractació, deixen fer-ho fins que es necessiti, és molt obert” i opina que així es “perpetua el sistema mixt, no el limita”.
L’Avantprojecte també estipula que la subscripció de concerts sanitaris suposa que, “les entitats concertades, independentment de la seva naturalesa jurídica, se sotmeten a un catàleg d’obligacions de control”. El que la Llei no especifica és quins mecanismes vigilen que això s’efectuï. Ni quan ni com.
Manifestació a l’Hospital Clínic / ENRIC CATALÀ
Elva Tenorio, metgessa que forma part de Resistència Clínic, dubta sobre aquest control: “que tot el sistema nacional de salut estigui dispersat i sense un bon control afectarà la qualitat, no podràs saber a qui posen a treballar a una clínica privada”. Tenorio també adopta el terme d’ambigüitat però d’aquesta en treu una conclusió amb la que no es talla a l’hora d’acusar a Comín. “Vol afavorir els seus amics: les ONG, les fundacions, els socis de l’església catòlica… tots tenen uns interessos elevadíssims a la sanitat catalana”, assenyala Tenorio.
Seria el cas dels Germans de Sant Joan de Déu que formen part de la gestió de l’Hospital Sant Joan de Déu, un hospital finançat amb diners públics. Aquest Hospital infantil i juvenil està reconegut internacionalment. Tenorio considera que no haver qüestionat de qui era en el seu moment fa que sigui molt difícil “recuperar” l’hospital com a ens 100% públic. En aquest mateix sentit, Toni Barbarà assenyala que “no es pot tipificar com economia social a la Caixa o a ordes religiosos”, que així el que es veu amb les definicions que dóna l’avantprojecte “és una reglamentació més que blinda les privatitzacions”.
Resistència Clínic va néixer el 2011 sota el nom de Tancada Clínic de la unió de treballadors, veïns i usuaris de la sanitat pública així com moviments veïnals i assemblees de barris. Fins al moment, ens explica Tenorio, després d’acampar al vestíbul de l’Hospital en diverses ocasions en contra del consorci sanitari i la “privatització de la pública”. La primera vegada de totes quan es va “voler convertir l’Hospital en una fundació, com és ara Sant Pau, que no hi ha manera de saber que passa amb els diners allà”, denuncia Tenorio. A més a més, assenyala que “pot acabar havent lucre perquè no hi ha els controls habituals de les empreses públiques i de la sindicatura de comptes”.
Resistència Clínic ha protagonitzat accions contra les llistes d’espera i ha presentat diverses demandes al Síndic de Greuges. La lluita que ara estan reprenent és la d’exigir el tancament de Barnaclínic. Un Hospital privat que podria quedar integrat a la xarxa del sistema sanitari català gràcies a l’Avantprojecte de llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària amb càrrec a fons públic.
L’herència del conseller Comín
Les intencions de Toni Comín durant els 25 mesos que ha ocupat el càrrec de conseller de salut segons les seves pròpies paraules es resumeixen en desprivatitzar i descongestionar.
La situació del sistema sanitari es defineix per les seves llargues llistes d’espera, serveis externalitzats i privatització, mercantilització o tancaments. Després d’haver superat l’etapa del conseller de salut Boi Ruiz que va guanyar-se un seguit de cartells, adhesius i mobilitzacions en contra, el món sanitari es preguntava què faria Antoni Comín. El nou conseller de salut havia estat diputat pel Partit dels Socialistes de Catalunya (PSC) durant dues legislatures i candidat a Junts Pel Sí a les eleccions del 2015.
La proposta de Comín implicava augmentar el pressupost per a sanitat i comprar grans centres. La Clínica del Vallès a Sabadell va ser el primer centre concertat amb qui la Generalitat va rescindir el contracte. La Clínica del Vallès absorbia activitat del Parc Taulí i, amb la fi del contracte, calia ampliar les sessions de quiròfan a 23 més per setmana i també el nombre de llits creant 44 places més. L’increment de places i activitat ara es reparteix entre l’Hospital Parc Taulí de Sabadell i el Consorci Sanitari de Terrassa. Abans de ser cessat, Comín negociava comprar per 55 milions l’Hospital General de Catalunya, propietat de Quironsalud. L’edifici està situat a Sant Cugat i la seva compra suposaria la no construcció dels dos últims hospitals públics que falten per construir a Cerdanyola i a Rubí segons el pla de 2005 que preveia la implantació de 14 centres sanitaris nous a tota Catalunya.
Entrada de l’Hospital General de Catalunya / Castellbo
Les converses al voltant de l’Hospital General de Catalunya haurien quedat aturades però, de totes maneres, cap dels dos agents principals han manifestat com estan les negociacions avui en dia. Cal tenir en compte que una de les frases més contundents per part dels gestors de l’Hospital General quan el conseller Comín va manifestar la seva voluntat va ser afirmar que “Quirónsalud no ven hospitals, els compra”.
El pas següent a la compra de l’Hospital General de Catalunya hauria estat l’Hospital Sagrat Cor, centre que assumeix un volum alt de derivacions de l’Hospital Clínic de Barcelona.
Però el que podria haver estat el més revelador del mandat de Junts pel Sí hagués estat l’aprovació de l’Avantprojecte de llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària amb càrrec a fons públic. Aquesta llei, permetria que empreses del tercer sector s’integressin dins el sistema públic català. Estableix les diferents maneres que tenen les entitats de salut per acomodar-se a la concertació. A més a més, l’Avantprojecte de llei manté el mercat de salut català i el ratificaria: mantindria el Servei Català de Salut i la seva estructura de mercat (proveïdors, compradors i venedors).
Davant d’això, per la part que el pot beneficiar, el Director General d’ACES opina que “les empreses tenen dret a estructurar-se segons creguin oportú i això no ha de ser una limitació” per optar a les concertacions. Tot i que celebra que es reguli la contractació segons normatives europees, entén que la filosofia de la Unió Europea en establir aquestes bases “és precisament que no hi hagi abusos en la contractació des de l’administració cap a qualsevol tipus d’empresa”. “No veiem que l’avantprojecte ho miri així. Creiem que totes les empreses haurien de poder presentar-se en igualtat de condicions”, indica Monset per denunciar les condicions que exigeix l’avantprojecte.
Estem acostumats a que les decisions de política i gestió sanitària s’ajustin poc a l’evidència disponible, però poques vegades observem que les reformes presentades oblidin l’evidència generada pel mateix sistema de salut que les proposa. Aquest és el cas de l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC). La reforma planteja que els directors dels equips d’atenció primària siguin seleccionats per votació dels membres del seu equip. Justament aquest era el mètode aplicat inicialment per escollir-los. Així ho fèiem en els moguts anys vuitanta, quan la reforma d’atenció primària estava liderada per uns professionals amb més bones intencions que experiència i coneixement.
Com era de preveure, la fórmula populista va ser ràpidament abandonada perquè els directors, llavors anomenats coordinadors, es convertien en delegats sindicals de l’equip. Lògicament es devien més als que els havien escollit que a l’empresa que els contractava. En conseqüència, l’estructura directiva no considerava que en formessin part i els equips quedaven cada vegada més allunyats de les grans decisions.
Seguint la llei del pèndol, als noranta vam abandonar aquests coordinadors escollits per crear uns directors designats arbitràriament per l’estructura directiva. Ja no són delegats sindicals sinó uns directius preocupats perquè els equips aconsegueixin els objectius fixats pel Catsalut. Són uns directius transaccionadors que reparteixen premis i castics dins del marc que facilita el model de gestió per objectius. Hem creat un entorn organitzatiu Taylorisa que només considera la motivació extrínseca dels treballadors. Malgrat tractar-se d’un entorn professional que precisa créixer i millorar observem pocs directors que exerceixen un lideratge transformador i promotor de la motivació intrínseca.
Entenc que el Departament de Salut vulgui canviar el model però la solució no és tornar als anys vuitanta. Si retrocedim, no promourem una atenció centrada en la persona ni desenvoluparem models de gestió de l’experiència del pacient. La millora de l’estructura directiva passa per la seva professionalització. L’empresa ha d’assumir les seves responsabilitats i escollir els directius segons mèrits. Els professionals hem de participar activament en tot aquest procés de selecció per ajudar a trobar la persona més adequada. Una vegada escollida, hem de facilitar que segueixi treballant estretament amb l’equip amb estratègies com pot ser l’aplicació d’un model d’avaluació 360º.
El «bonisme» d’alguns gerents que diuen «escoltar i implicar» els professionals no és una veritable participació. La participació ha d’estar perfectament reglada. Els representants professionals han de ser escollits pels seus companys entre els de més prestigi. Aquesta participació no s’ha de limitar a la selecció del director sinó que ha de cobrir per tots els aspectes de gestió i govern de l’equip. A l’atenció primària el canvi és relativament senzill. Només cal modificar les actuals juntes clíniques consultives per atorgar-les un veritable rol executiu. Entenc que la decisió final ha de recaure en el gerent en els temes de gestió i en la propietat en els aspectes de govern, però millorarem molt els resultats si els professionals tenim molt més pes en aquests tipus de situacions.
Comparteixo la necessitat de canviar el rol dels directors d’equip per facilitar la participació professional, l’autonomia i avançar cap a la gestió de l’experiència del pacient. Malauradament el model proposat per l’ENAPISC no ens permet caminar en la línia desitjada. Proposo estructurar la participació professional, i fixar un mecanisme meritocràtic, transparent i no polititzat d’accés als càrrecs de gestió sanitària. Esperem que l’ENAPISC no sigui un altra oportunitat perduda per millorar l’atenció primària.
El Departament de Salut ha impulsat l’Avantprojecte de Llei que permet articular la fórmula específica de la concertació sanitària per a entitats sense ànim de lucre o de l’economia social. Això pot marcar l’inici d’una nova etapa en la gestió dels serveis públics d’atenció a les persones, com els serveis sanitaris, socials, ocupacionals.
Aquesta futura Llei pot canviar la situació dels darrers anys, en la que la lògica del mercat s’ha imposat, en gran mesura, quan l’administració pública ha cercat la col·laboració fora del seu àmbit per la prestació d’aquests serveis. Fer competir a entitats del tercer sector i de l’economia social, que no han nascut per assegurar el rendiment econòmic d’una inversió, amb empreses i amb les regles de joc marcades pel preu, ha tingut efectes negatius.
Va tenir un gran impacte l’adjudicació del CAP de l’Escala, l’any 2013, a una empresa lucrativa, que finalment no es va concretar. Però hi ha hagut moltes situacions, especialment en l’àmbit de serveis socials, que els ciutadans no han conegut, que han estat adjudicades, i amb un impacte real i concret en la prestació dels serveis, en les condicions professionals i en les laborals.
Un company feia servir una metàfora per analitzar el sistema de prestació de serveis públics d’atenció a les persones. El comparava amb un bosc i definia dues formes genèriques de gestió:
La primera, una gestió poc compromesa, passiva, a vegades gairebé contemplativa i en el millor dels casos reactiva, que acabava provocant creixements incontrolats en el bosc, tal com passa a la selva. El tipus de regles del joc afavoria clarament a determinades espècies amb molta capacitat de creixement i d’expansió.
La segona, una gestió activa i compromesa, assimilable a la gestió d’un parc forestal, molt atenta als creixements no desitjats, i a preservar la diversitat de les espècies del parc. En especial, a algunes que donen resposta única i adaptada a les necessitats de territoris concrets o de determinats col·lectius. Espècies amb una manera d’intervenir amb característiques com la definició d’una missió d’interès col·lectiu i la no lucrativitat, la corresponsabilitat, l’autogestió i participació dels professionals, que aporten més valor que altres formes.
Aquests tipus d’espècies requereixen un entorn i unes regles del joc que les protegeixin i potenciïn. Aquest és l’esperit més essencial de la Directiva Europea 2014/24/UE. Els serveis d’atenció a les persones són d’interès general, i no han d’estar sotmesos a les regles del mercat. Té riscos molt greus utilitzar les mateixes regles per la construcció de carreretes o la compra de material, que per l’atenció sanitària, l’atenció a les persones amb discapacitat, l’atenció domiciliaria de gent gran o l’acompanyament a la inserció laboral de col·lectius desafavorits. Per això, cal instar als Estats a incorporar aquests criteris a la seva legislació.
Catalunya ha optat per transposar la Directiva Europea a través de l’avantprojecte de llei de fórmules de gestió de l’assistència sanitària i de l’avantprojecte de llei de contractes de serveis a les persones. El primer avantprojecte permetrà establir al tercer sector i les empreses socials com a aliats prioritaris de l’Administració en la gestió dels serveis d’assistència sanitària articulant una fórmula específica, la de la concertació sanitària, per a entitats sense ànim de lucre o de l’economia social. El segon preveu introduir criteris de solvència que donin un pes molt important a la qualitat, l’experiència prèvia en el territori o la innovació.
Tots dos estan en una fase inicial de la tramitació parlamentària que donades les circumstàncies excepcionals de la situació política a Catalunya, pot ser una tramitació complicada. L’opinió des del tercer sector és que cal una tramitació ràpida i amb el consens més ampli. Ràpida, perquè si no hi ha canvi de regles del joc, la situació continuarà amb els efectes negatius que coneixem, amb el consens més ampli perquè és una legislació que marcarà les línies mestres dels serveis d’atenció a les persones de les pròximes dècades.
Aquest panorama demostra, i fa valdre, la qualitat en la prestació dels serveis sanitaris de les entitats socials. Aquest pas ofereix un marc de relació estable i permanent amb les entitats no lucratives i de l’economia social, que aporten a la gestió de serveis públics sanitaris i socials l’experiència i el valor d’una missió estrictament social: al servei de l’interès general i amb voluntat de servei públic.
