Durant la presentació del darrer informe de Save the Children, Emilie Rivas, responsable de polítiques d’infància de l’organització a Catalunya, deia que «els infants són el col·lectiu més vulnerable a la pobresa, a la violència i els que pateixen més les conseqüències de les migracions». Totes aquestes situacions repercuteixen a la salut dels infants d’una manera directa i amb repercussions a llarg termini. «I per això», seguia Rivas, «mereixen tota la nostra atenció».
Save the Children ha aprofitat per presentar un full de ruta cenyit en 10 punts imprescindibles per millorar la situació dels nens i nenes a casa nostra incloent mesures que impliquen cuidar la salut d’aquests infants. Una de molt clara dins les mesures per combatre la pobresa i la desigualtat infantil és ampliar la cobertura de pròtesis, audiòfons, ulleres, serveis psicològics i psicosocials per a nens i nenes fins als 18 anys, incloent-hi el seu cost total en la cartera de serveis del sistema de salut.
En els darrers anys la pobresa infantil ha augmentat a Catalunya. Segons dades de l’IDESCAT, l’any 2016, 348.600 infants viuen sota el llindar de la pobresa. Les llars amb fills dependents registren un 14,9% de risc de pobresa, les que tenen fills dependents en tenen un 23%. A més, en el cas de les llars monoparentals aquesta xifra arriba fins al 40,4%.
Les situacions de desigualtat i pobresa afecten l’estat de salut i el desenvolupament d’aquests infants. Save the Children denuncia que a Catalunya, la universalitat de la cobertura sanitària no és encara una realitat, sinó «una meta que s’ha d’aconseguir cobrint més població, ampliant la cartera de serveis o assumint cada cop més els serveis que avui no són gratuïts». Assenyalen així que les retallades del pressupost públic sanitari han coincidit amb l’augment de la pobresa infantil. Això ha provocat, expliquen, que la capacitat d’accés a serveis essencials per al correcte desenvolupament dels infants com serien l’oculista, el dentista o el logopeda, està condicionada per les rendes familiars. Paral·lelament, els diferents determinants socials de la salut que viuen poden conduir els nens ha patit sobrepès, obesitat o desnutrició.
Apostar per l’Atenció Primària per impactar en la salut dels infants
Les conclusions que Save the Children facilita a partir de les dades del Servei Català de la Salut són que la despesa sanitària en atenció primària a Catalunya ha patit una retallada del 14% entre el període 2008-2013. Any en què la despesa en aquest àmbit representava un 12,3%.
Apostar per l’atenció primària vol dir apostar per incloure serveis a la cartera que fins ara no estaven inclosos i que afecten més als nens pobres. A partir de les rendes, Save the Children ha classificat tres nivells: només un 33% dels infants de la classe 3 han anat al dentista durant l’últim any enfront del 45% de la classe 1. Des de l’entitat denuncien que el preu d’aquests serveis és «un obstacle per al compliment del dret a la salut dels infants».
Un altre dels problemes que afecten més als nens pobres és l’obesitat, considerada per l’Organització mundial de la Salut (OMS), com «la major epidèmia del segle XXI i un dels majors reptes en matèria de salut pública». En el període 2015-2016 es comptabilitza que el 32,7% dels infants i adolescents patien sobrepès o obesitat. Una dada que ha pujat respecte al període anterior quan es situava en un 29,4%. De la mateixa manera que passa amb els problemes a la vista, l’obesitat també es dóna més com més baix sigui el nivell socioeconòmic de la família. Els infants d’entre 0 i 19 anys de classes populars pateixen un 19,5% l’obesitat i un 17,6% de sobrepès. La classe benestant en canvi té un 9,6% d’obesitat i un 14,5% de sobrepès en la mateixa franja d’edat.
La mala nutrició dels infants i no realitzar activitats esportives serien dues de les causes d’aquest excés de pes. Save the Children conclou que el preu d’algunes activitats esportives juntament amb la necessitat que algun familiar tingui disponibilitat per acompanyar els infants a realitzar-les fan que la desigualtat entre infants sigui tan accentuada.
Els infants de famílies més empobrides tenen entre tres i cinc vegades més probabilitats de patir hospitalitzacions i/o problemes de salut mental
El qüestionari SDQ51 inclòs en l’Enquesta Nacional de Salut arribava a la conclusió que els nens i nenes que provenen de llars amb un nivell de renda més baix presenten un nombre més alt de dificultats en l’estat de la seva salut mental. De fet, segons l’estudi elaborat en el marc del Pacte per la Infància sobre l’estat de la situació de la infància a Catalunya l’any 2014, 1 de cada 10 adolescents i joves d’entre 15 i 21 anys té risc de patir algun trastorn mental. El 7% d’aquests han patit o pateixen una depressió o ansietat. En els infants d’entre 4 a 14 anys aquesta probabilitat és d’un 4,2%.
La salut mental ve condicionada pels factors del teu dia a dia. Save the Children demana un desenvolupament ple i en igualtats per a tots els infants. Demanen que aquestes desigualtats existents, mesurades en termes com l’esperança de vida i relacionades amb el nivell socioeconòmic, siguin compensades per un sistema sanitari just i equitatiu. Això implica que sigui completament gratuït.
Dues jornades. Professionals de la salut mental. Psiquiatres, psicòlegs, psicoanalistes, docents. Tots ells reunits al VI Congrés Català de Salut Mental de la Infància i l’Adolescència que es celebra cada tres anys per compartir eines i recursos davant la preocupació de l’augment de la complexitat i la quantitat de joves o infants que presenten problemes de salut mental: un 42% de les urgències psiquiàtriques a l’Hospital Sant Joan de Déu el 2015 tenien conductes autolítiques i un 9,9% d’aquestes eren suïcides.
A més a més, un terç de les consultes (34,4%) i dels diagnòstics (36,1%) sobre salut mental d’infants i adolescents són per motius de trastorn de la conducta. El 58% d’aquests trastorns es desenvolupen en joves majors de 12 anys, seguit de la franja d’edat entre 5 i 12 anys, que s’eleva al 39%. El 3% restant de casos es diagnostica a nens i nenes de 0 a 5 anys.
Dades facilitades al Congrés estimen que fins a un 30% de la patologia mental de l’edat adulta està directament o indirecta relacionada amb el maltractament durant la infància, incloent-hi «la negligència dels pares, el maltractament físic i psicològic i l’abús sexual, entre les formes de maltractament més comunes».
La trobada s’ha celebrat sota el nom «Trastorns de conducta en la infància i l’adolescència: nous temps, noves estratègies» al CosmoCaixa i ha servit per abordar la problemàtica dels trastorns de conducta des d’una perspectiva multidisciplinar i intersectorial. Multidisciplinar perquè els organitzadors del Congrés defensen que els trastorns de conducta infantil i adolescent no s’han de tractar únicament des del punt de vista dels especialistes de salut mental, ja que intervenen factors a nivell familiar, escolar i social. El programa estava constituït per quatre taules: Clínica I, Clínica II, Intervencions i Recerca. També, en una conferència inaugural s’ha tractat la visió antropològica de la qüestió.
Aquesta sisena edició ha estat organitzada per la Fundació Congrés Català de Salut Mental juntament amb la participació d’un ampli col·lectiu de professionals del Comitè Organitzador i Científic.
Intervencions des de la clínica davant l’augment en número i complexitat dels casos
Roser Casalprim, psicòloga clínica i coordinadora del CSMIJ de la Fundació Nou Barris, ha reforçat la idea que la «salut mental és cosa de tots». Va explicar que al Centre de Salut Mental InfantoJuvenil (CSMIJ) on treballa a Nou Barris l’any 2016 es van atendre 2000 casos: «els usuaris cada cop s’apropen al CSMIJ amb casos més complexes». Casalprim va voler ressaltar aleshores la importància del treball en xarxa. La tensió del temps social actual i el temps objectiu que cada persona necessita per realitzar el seu tractament sigui psicològic, psiquiàtric o d’una altra tipologia, «porta als equips a preguntar-nos què prioritzem i com».
Donada la complexitat dels casos, és necessari que existeixin eines diverses. Glòria Trafach, psicòloga clínica i coordinadora de l’Hospital de dia d’Adolescents de Girona (IAS-Girona), explica que els centres són «espais de convivència terapèutica» on es reprodueix un «escenari vivencial psicodramàtic on es mostraran actituds i conductes que caracteritzen la problemàtica del jove». Així, els Hospitals de dia, que són un recurs de segon nivell, suposen un espai de transició entre el noi/a, la família i el seu entorn. És aquí on recau de nou la importància de la xarxa que ja ressaltava Roser Casalprim.
Un nen passeja pels passadissos de l’Hospital de Sant Joan de Déu / JORDI ROVIRALTA
Tots els ponents coincidien en què els trastorns de conducta generen moltes controvèrsies especialment en diagnòstic. Trafach opina que «pensar que el problema es redueix al comportament és la ceguesa de qui no vol veure». Anima a entendre que l’adolescència és una etapa de canvi, de transició i que l’adolescent sent que ha de repetir compulsivament els seus actes perquè li donin una certa identitat. Trafach explica que al IAS-Girona el perfil que més troben és el de «joves que han patit adversitats al llarg de la seva vida i han afectat la seva capacitat de modular les seves emocions». Aquests joves normalment no saben donar sentit a la seva experiència emocional ni tampoc a la dels altres. Per aconseguir trencar amb això, Trafach creu que és necessari «validar la seva història i el seu malestar» i «reconèixer tots aquells aspectes sans que ell infravalora o desconeix».
Els Centres de Salut Mental InfantoJuvenil i els Hospitals de Dia poden tractar més extensament els casos que hi acudeixen i en un ambient de treball sovint més pausat i proper. Els serveis de psiquiatria dels Hospitals Infantils i Juvenils i les seves àrees d’urgències són els qui reben els casos més urgents de ser tractats. Cada cop són més els menors de 12 anys que s’apropen a urgències i, per Bernardo Sánchez, coordinador d’hospitalització i urgències del Servei de Psiquiatria a l’Hospital Sant Joan de Déu, és «especialment preocupant l’epidèmia de trastorns de conducta de tipus autolític o suïcida». En aquest sentit i per no motivar aquestes conductes, Sánchez opina que és més important dir «què no té el nen i què no toca fer-li, que corre a dir el que té i més en el marc de la infància que és un marc d’evolució».
El 2015, un 42% dels ingressos d’urgències responien a conductes autolítiques, un 9,9% a conductes suïcides, un 5,7% presentaven psicosi i un 3,1% trastorns neuròtics. El trastorn que més infants i joves presenten quan acudeixen a urgències és el trastorn adaptatiu en un 25,1%,. Un 23,83% presenten trastorns de conducta i un 11,1% ansietat.
Sánchez opina que un dels motius d’aquest augment de visites i casos es deu a la debilitació de les estructures familiars. El debilitament de la família «crea situacions d’esgotament que porten a la dependència a l’Hospital». Aquesta dependència, per Sánchez, «dificulta posar en marxa teràpies que només es poden realitzar si es fan amb la família».
Pel que fa al treball en xarxa, Sánchez opina que «l’ordre dels factors si altera el producte»: a Sant Joan de Déu compten amb una «unitat de crisis», una unitat multidisciplinar on s’intenta repartir la pressió de la demanda d’urgències entre 4 disciplines. Així, «si és un cas de tipus social, que primer intervinguin els treballadors socials».
Recursos i dispositius: dos exemples pràctics per curar, educar i socialitzar
Segons el psiquiatra Josep Moya, coordinador de l’equip clínic del Centre l’Alba, quan els adolescents que presenten dualitats mostren conductes de risc que poden portar a temptatives de suïcidi, el que busquen «no és tant la intenció de morir si no el desig de deixar d’estar allà, de desaparèixer». Això, segons el Dr. Moya, passa en infants o adolescents que «han perdut vincles, estan desvinculats de la vida, de tasques en general i quan arriben al centre diuen que a ells no els interessa absolutament res, ni estudiar ni res».
Al Centre l’Alba compten amb una Unitat Mèdic-Educativa (UME) per a nens i adolescents amb trastorns de conducta i d’altres trastorns de salut mental i amb un Centre de Dia on s’ofereix un servei educatiu i de rehabilitació per a nens i adolescents amb TEA (Trastorns de l’Espectre Autista). El Centre compta amb dos psiquiatres, dos psicòlegs clínics i un equip sociopedagògic integrat per mestres d’educació especial, pedagogs, psicòlegs, logopedes o integradors socials, entre altres especialitats.
Un altre exemple d’articulació del treball clínic amb el treball sociopedagògic com el que realitzen al Centre l’Alba seria el cas de l’Aula Integral de Suport situada a l’escola d’Educació Especial l’Esperança de Lleida. Aquestes Aules Integrals de Suport, per la psiquiatra Vanessa Pera, coordinadora del CSMIJ SJD Lleida i investigadora de l’Institut de Recerca Biomèdica de Lleida, són essencials per anar poc a poc retornant els infants i joves amb trastorns de conducta a les escoles ordinàries. Per Pera, les AIS «permeten tenir espais per pensar junts els casos, fer aprenentatge mutu (amb els docents), formació continua i un abordatge des de la proximitat i en la comunitat». D’aquesta manera, explica la Dra. Pera s’aconsegueix tenir cada cop més alumnes amb escolaritat compartida amb l’ordinària.
La majoria dels infants que viuen en risc de pobresa tenen problemes bucodentals, però no van al dentista. Segons l’informe Necessitats de la infància en situació vulnerable, elaborat per la Fundació Pere Tarrés, el 66% dels infants dels seus centres socioeducatius presenten afectacions bucodentals que requereixen tractament mèdic. Però la majoria, el 65,2%, no ha visitat mai el dentista. A més, alerten que si no es tracten a temps no només afecten la seva salut actual, sinó que també poden tenir un impacte en l’àmbit social i emocional.
Les principals causes d’aquests problemes, recull l’estudi, són una manca de control i seguiment d’un especialista, una dieta nutricionalment desequilibrada o insuficient i una manca d’hàbits en salut dental. L’estudi s’ha realitzat a tres dels centres socioeducatius integrats dins la Xarxa de Centres Socioeducatius de la Fundació Pere Tarrés amb la participació de 139 infants de tres a dotze anys de barris de Barcelona amb índex de renda familiar per sota de la mitjana de Barcelona.
L’estudi constata també la importància de raspatllar-se les dents. El 100% dels que no ho fan tenien càries, mentre que d’entre els que se les raspallen, només en tenen un 33%. A més, els infants que presentaven càries tenien una mitjana de 3,8 dents afectades.
En el moment de l’estudi, un 65,22% dels nens no havia fet cap visita al dentista, un 13,07% hi havia anat feia més d’un any i un 21,74% s’havia visitat en el darrer any.
Des de la Pere Tarrés, que els ha cobert el tractament sanitari, han calculat que la inversió de mitjana per nen ha estat de 82 euros. Ara que es plantegen ampliar-ho als nens i nenes dels 23 centres que integren la seva Xarxa de Centres Socioeducatius, el cost els ascendria a 60.000 euros. Davant d’això, l’informe pretén sensibilitzar la població, donar a conèixer els drets de salut als usuaris i instar a les administracions públiques a prendre iniciatives per garantir la salut bucodental.
En aquest sentit, l’Organització Mundial de la Salut declara que “la salut bucodental és essencial per a la salut general i la qualitat de vida”. A més, la Convenció sobre els Drets dels Infants reconeix el dret dels infants a gaudir del més alt nivell de salut possible i d’equipaments de tractament de malalties i de restabliment de la salut.
Imatges de l’estudi Necessitats bucodentals de la infància en situació vulnerable / Fundació Pere Tarrés
A Catalunya, el sistema públic de salut garanteix en els infants visites mèdiques, prescripció de medicaments, extracció de les dents temporals o definitives que presentin afeccions i realitzar obturacions, reparacions, segellaments i altres tractaments en dents permanents. No obstant això, l’informe afirma que “gran part de la població creu erròniament que el sistema públic de salut només cobreix l’extracció dental”. A més, també valora que aquesta cobertura “esdevé insuficient i crea una situació de greuge en una població que requereix polítiques d’inclusió”.
Famílies amb recels
Neus Cerdà, directora de la Fundació Mans a Mans –un dels centres de la Pere Tarrés–, s’ha trobat diverses vegades davant la pregunta què amb quin tipus de famílies treballa: “Jo sempre dic que treballem amb famílies del barri, que no són ni més ni menys, que volen el millor pels seus fills però no tenen les mateixes oportunitats”.
L’estudi s’ha fet mitjançant les visites al dentista dels 139 nens gràcies a la col·laboració de l’empresa Asistencia Dental Europea (ADE). En aquestes visites al dentista, la directora de la Fundació Mans a les Mans explica que moltes famílies patien per si al final de la visita els cobrarien, i també es mostraven nervioses i avergonyides perquè creien que les “renyarien per haver-ho fet malament”.
Així, des dels centres socioeducatius han tractat d’explicar a aquestes famílies els drets que tenen. “Ells ja saben els drets que tenen però prou problemes viuen com per anar al CAP o al pediatre a reivindicar-los”, explica Cerdà que entén que “viure en el llindar de la pobresa et fa prendre decisions molt dures” com ara destinar els 82 euros de mitjana que calen per un tractament en portar el teu fill al dentista o en comprar llet durant un mes. “Els expliquem els seus drets, els situem, els apoderem i els deixem caminar”, tanca Cerdà.
Imatges de l’estudi Necessitats bucodentals de la infància en situació vulnerable / Fundació Pere Tarrés
L’Agència de Salut Pública de Catalunya afirma que “els col·lectius vulnerables tenen més dificultats per fer front als tractaments especialitzats com l’odontològic”. La Fundació Pere Tarrés demana ara a les Administracions Públiques que es garanteixin els drets de salut bucodental que s’inclouen dins la cobertura pública sanitària i que se’n faci una comunicació efectiva a la població. Demanen l’impuls d’accions que assegurin que cada infant del país faci una visita odontològica anual, que s’estableixin polítiques educatives a les famílies sobre la necessitat de mantenir un bon estat de salut bucodental i també facilitar l’accés de la població per exemple reduint l’IVA dels raspalls i pasta de dents que actualment és del 21%.
Sensibibilitzar en higiene bucodental per guanyar en salut
Fernando Prat, coordinador de l’informe i del projecte de salut bucodental en els centres socioeducatius de la Fundació Pere Tarrés, defensa que no treballar la higiene i la salut bucodental provoca problemes que no estan coberts. L’informe conclou que els infants que tenen afectacions greus en les dents temporals poden tenir dificultats a l’hora d’aprendre a parlar, pronunciar correctament i adquirir hàbits alimentaris. Això també afecta a la seva autoestima.
L’OMS té marcats com a objectius per al 2020 reduir el dolor oral, reduir l’impacte per menjar, parlar i en la vida social, reduir les càries especialment en infants de 5 i 6 anys i reduir les pèrdues de peces dentals. A més, establir plans de salut oral, augmentar l’accessibilitat als serveis dentals i incrementar la població coberta pel sistema sanitari adequat.
En aquest mateix sentit, el Director de Relacions Institucionals de la Fundació Pere Tarrés, Rafael Ruiz de Gauna, ha explicat que des de la Fundació volen fer extensiu a les famílies que poden gaudir d’una sèrie de drets que creien no tenir i aprofitar l’anàlisi per iniciar una campanya de prevenció i d’higiene bucodental. “No tothom té hàbits adquirits i el que volem és que els nens i nenes siguin els qui traslladin aquest hàbit a les seves cases de la mateixa manera que van ser ells qui estan sent ells els qui traslladen la necessitat de reciclar”, ha equiparat Neus Cerdà per reforçar la idea de les campanyes de sensibilització i conscienciació.
Les cures pal·liatives pediàtriques són l’atenció integral de pacients menors d’edat que tenen malalties amenaçants o limitants per la vida. L’Hospital de Sant Joan de Déu és el centre de referència a Catalunya en aquest tipus de cures. Des d’aquest estiu, però, l’Hospital Maternoinfantil Vall d’Hebron compta amb una Unitat d’Atenció Pal·liativa Pediàtrica i al Pacient Crònic Complex Pediàtric. El seu objectiu és reforçar les cures pal·liatives als menors i poder atendre també a les seves famílies. Parlem amb el pediatre Andrés Morgenstern i la infermera Carla Cusó que dirigeixen aquesta nova unitat.
Quins avantatges suposa pels pacients la creació d’aquesta nova unitat?
El que fem és convertir-nos en un equip de referència pels pacients que tenen aquesta situació de tanta complexitat i que són visitats per molts especialistes. Nosaltres estem especialitzats en l’acompanyament al final de la vida. Això té una triple avantatge: pel pacient, pels familiars i també per la resta de professionals sanitaris. El fet d’haver-hi una especialització permet fer les coses d’una manera més estandarditzada i saber quines són les evidències per poder acompanyar-los de la millor manera possible en aquest moment final. Això també fa que els professionals que han sigut sempre referents d’aquests pacients, quan es troben que no hi ha curació, tenen un professional de suport. Per sort en edat pediàtrica no estem acostumats al fet que es morin molts pacients. Abans de crear la unitat cada especialista feia la seva feina concreta i, excepte en molt poques excepcions, sempre dins de l’hospital. Els pacients que morien a l’hospital, alguns ho feien a la planta, intentant tenir una situació el màxim confortable possible, però en altres no s’havia pogut fer una bona presa de decisions i la mort era a la Unitat de Cures Intensives.
La mort d’un nen és un tema tabú encara avui en dia?
La societat sempre s’ha amagat del fet que els nens moren. Afortunadament no en moren molts, però sí un nombre suficient com perquè aquests nens hagin de rebre una assistència especialitzada. El nombre és indiferent. El més important és que són uns nens que tenen unes necessitats, tant ells com les seves famílies, i que les seves necessitats s’han de cobrir d’alguna manera. Si socialment es gira la cara a aquesta realitat existent, sempre tindrem nens que no estaran atesos en un moment tan clau com és un final de vida.
Parleu d’arribar amb la màxima qualitat de vida al final de la vida. Es tracta només de curar el dolor físic?
La persona és un tot. El fet que l’equip sigui multi-professional ja està reflectint que hi ha diferents coses a cobrir. Habitualment el metge és la figura coordinadora. Primer de tot cal controlar els símptomes físics que apareguin, com el dolor, les molèsties gastrointestinals, etc. Si no tens uns símptomes físics controlats, la resta tampoc ho podràs controlar. Després s’ha de cobrir tota la part emocional i les carències socials. Això ajudarà al fet que la família també tingui un millor estat de benestar. Cal alliberar de preocupacions per poder donar importància a allò realment important, que és l’acompanyament al final de la vida. Parlem del concepte del dolor total, va més enllà del dolor físic, ja que també és emocional o anímic, provocat per la pressió social o per problemes econòmics.
Quins avantatges suposa per l’infant estar a casa i no ingressat a l’hospital?
El primer que veus és que estan amb la família i per tant el pacient està més còmode i apoderat de la situació. Quan ingressen els hi canvia la cara, la família està decaiguda, el nen està més irritable i molest, veuen moltes cares desconegudes que apareixen en qualsevol moment. En canvi, quan estan a casa, saben qui vindrà i en quin moment. A més, tenen la seva habitació, el seu lavabo… és el seu espai de confort.
Atenem pacients de moltes edats i patologies molt diverses. Això vol dir que tenim nens que no són competents i que no entenen la situació, però sí que noten el canvi d’ambient. El fet de treure’ls del seu espai de confort habitual genera un estrès. La mateixa situació viscuda a casa o a l’hospital, fa que estiguin més còmodes a casa i que, per tant, la seva evolució sigui més favorable.
Hi ha pressió social per seguir lluitant fins al final?
Això passa sobretot amb el malalt oncològic. Tot l’entorn en general demana que el nen lluiti i lluiti, a vegades fins i tot la família més propera. Però arriba un moment en què la família veu que el nen està esgotat i cal deixar-ho anar, perquè no hi ha un tractament curatiu possible i el que fem és allargar una situació de patiment. Això fa que necessitin “un permís” per poder morir-se. Moltes vegades verbalitzen directament que no poden marxar per la tristor i el dolor que generaran als seus pares o familiars, més que per ells. Els pacients moltes vegades ja tenen assumit que moriran. Encara que siguin nens, sorprèn la maduresa emocional que a vegades poden arribar a demostrar i la capacitat d’adaptació que tenen a aquestes situacions.
Hi ha una altra situació que també es dóna, que és quan els pares o mares ja han acceptat la situació del seu fill i entenen que es morirà. En aquell moment de final de vida i d’acompanyament, moltes vegades es troben amb una pressió social que els planteja “has deixat de lluitar, com és que no fas res pel teu fill?”. Però això no és així. No han deixat de lluitar, sinó que lluiten d’una altra manera, acompanyant-lo fins al final.
Com ho treballeu amb les famílies?
Quan la família ho té assumit i es troba amb aquesta pressió externa, moltes vegades ens comenten que som els primers que els donem la raó, que agafar una actitud pal·liativa és la correcta. Hi ha altres vegades que hem d’explorar què és el que tenen assumit i què entenen de la realitat que estan vivint i ajudar-los si estan molt descol·locats o si les seves expectatives no estan d’acord amb la realitat. Aquí cal fer una feina que és que vagin tocant de peus a terra, que entenguin que la realitat és la no curació i que els objectius són uns altres.
Hem de fer sempre tot el que tecnològicament és possible per allargar la vida del pacient?
Actualment, gràcies a la medicina, si vols mantenir una persona amb vida, hi ha tot un ventall de possibilitats per allargar la vida. Ara, en el camp de la bioètica no tot el que és possible és el més correcte i el que està indicat. Ens hem d’adequar al pacient que tenim davant, a la situació en què es troba i veure cap a on anem. Hi ha una gran diversitat de patologies. En alguns ens trobem que tenim suficients evidències com per a saber que no hi ha curació possible i establim un pronòstic de dies, setmanes o pocs mesos. Moltes vegades a la família, però també als professionals, els hem de fer entendre que si veiem un empitjorament que és culpa de l’evolució de la malaltia hem d’entendre que és una evolució natural i que no hem de fer res per allargar una cosa que no s’hauria d’allargar. Si ho allarguem, podem generar patiment.
Hi ha altres pacients, amb malalties cròniques, que hem d’entendre els valors de la família i intentar respectar-los al màxim, però sense oblidar quin és el principi del benefici més gran pel pacient. És un pacient que no té autonomia com per dir què vol i què no vol. Per tant, hem de confiar en què els pares siguin els qui considerin què és el millor pel seu fill. A vegades els hem d’ajudar en això, perquè poden perdre aquesta perspectiva de la situació realista. Fer-los entendre que no sempre s’ha d’anar a per totes també és part de la nostra feina. Per això plantegem una sèrie de pocs escenaris possibles i de presa de decisions als familiars. Aquesta és la part més delicada, quan entren en joc els valors de la família, els principis de la bioètica i el que és mèdicament possible i el que està mèdicament indicat.
Es va fent a poc a poc, a mesura que anem coneixent a la família, parlem amb ells, ens anem reunint… els diem que podem replantejar la decisió i preguntar tots els dubtes. És una decisió que s’ha de prendre a poc a poc. És un treball continuat amb la família, no una cosa immediata. Una de les primeres coses que hem de fer és guanyar-nos la confiança de la família. No té sentit que apareguem en el moment final, cal treballar des del principi, abans que arribi un final immediat, per poder prendre decisions amb la família i preparar-se amb temps. Així podrem fer un acompanyament adequat.
I a l’infant, com se li explica?
Tenim pacients de moltes edats diferents, des que neixen quasi fins a una mica més dels 18 anys. Canvia molt tot en funció de l’edat. Intentem donar eines als pares perquè siguin ells qui ho transmetin als seus fills de la manera en què es comuniquen millor amb els seus fills i amb la màxima confiança. Aquests nens necessiten un suport psicoemocional extra, per això la necessitat de tenir un psicòleg propi a la unitat. Com més grans són i més entesa tenen, hi ha més possibilitat d’interacció però també pot resultar més complicat. Molts cops et trobes que aquests pacients han viscut malalties llargues i saben molt més del que la gent pensa que saben. Saben llegir entre línies. Per això cal explorar què saben i què volen saber. Moltes vegades llegeixen entre línies però no verbalitzen que tenen aquest coneixement o ho fan de manera indirecta. Un pacient té dret a saber tota la seva informació clínica, però també té dret a no saber res si no vol. El que no pots fer és mentir, això mai.
Una vegada el nen mor, quin seguiment es fa de la família?
Fem una trucada quan ha passat una setmana des de la defunció. Al cap d’un mes fem una trobada presencial. Fem una sessió on els preguntem com estan, com ha anat aquest primer mes i sobretot per saber si els hi ha quedat algun dubte respecte a tot el procés. Aquí tanquem la nostra intervenció. No podem continuar per sempre, ja que això no seria sa per ni ells ni per nosaltres. Qui pot seguir el cas és el psicòleg, ja que amb la mort d’un nen hi ha més risc d’un dol patològic, i és ell qui ho ha de detectar.
Els països anglosaxons són referència pel que fa a cures pal·liatives.
Allà van començar les cures pal·liatives. El tema de la mort es tracta més fredament, més objectivament, sense tabús. Aquí, a la cultura mediterrània, històricament ha estat més tabú, i per tant la gent no està preparada per parlar obertament i fredament de la mort, i encara menys de la mort dels nens. El fet que s’hagi pogut parlar obertament, en l’àmbit polític i sanitari, ha ajudat que sigui un àmbit de desenvolupament. Allà tenen molt ben establerta l’estructura del “hospice”, una estructura sociosanitària destinada a un final de vida quan no és possible fer-ho al domicili i no té sentit fer-ho en un hospital. Potser el domicili no és l’adequat, però no cal fer un ingrés hospitalari. A Catalunya no tenim cap “hospice”.
Sant Joan de Deu és el centre de referència de Catalunya i compta amb equip multidisciplinari format per tres metges, quatre infermeres, un psicòleg, una treballadora social, un agent espiritual i una infermera i consultora clínica. Vosaltres sou només un metge i una infermera.
Per volum de pacients aspirem a tenir un equip igual de gran o més que sant Joan de deu. Però com que són els inicis i estem començant, hem de demostrar la importància de la unitat de pal·liatius, crear una estructura i una organització. A poc a poc. La intenció és que s’incorporin a l’equip un treballador social i un psicòleg propis de la unitat. Ara per ara fem servir els de l’hospital o els de fundacions externes. El metge fa el control de símptomes, la previsió del que pot passar, pauta els tractaments, etc. La infermera fa les cures, tant a nivell cutani, dels dispositius que porta el nen. Tots dos som els encarregats de fer suport a la família i també formació sanitària, sobretot si volen portar el nen a casa. En aquest cas la família ha d’assumir molta part de les cures.
El tema dels pal·liatius sembla que ara comença a emergir, però fins ara no tenia veu ni se li donava importància. Ens donem molta ajuda entre tots els centres i fem molt treball en xarxa, ja que al final, el nostre objectiu és el mateix, donar una bona assistència al pacient i a les seves famílies.
La Contxita Coca va adoptar la Zínia fa 12 anys, quan la nena tenia 22 mesos, d’un poble a prop de Moscú. «Físicament era una nena molt bonica, rosseta, amb els ulls clars, no semblava que presentés res estrany», recorda la Conxita. Els primers símptomes van aparèixer a la tornada cap a Catalunya, quan van veure que no parlava, queia, les cames se li doblegaven, no tenia control d’esfínters i presentava hiperactivitat. «Aquí va començar el nostre pelegrinatge per saber què li passava a la Zínia» explica. Per això van visitar molts metges i psicòlegs, però sense trobar què li passava. Quan finalment van arribar a la Vall d’Hebron ho van saber: la Zínia tenia Síndrome de l’Alcoholisme Fetal (SAF).
Es tracta d’una malaltia provocada pel consum d’alcohol de la mare durant l’embaràs. Les característiques del SAF varien en funció de la dosi consumida, del temps que va consumir la mare i del moment de gestació. Tot i que no sempre s’aprecien a primera vista les conseqüències a nivell físic, alguns nens i nenes acostumen a presentar trets facials com ara ulls més estrets, llavis més prims, morfologia a les orelles i plecs a les mans. A això se li afegeix un retard en el creixement que afecta el pes, la talla i la mida del cap.
El SAF també provoca alteracions al sistema nerviós central i alteracions neuropsicològiques, com ara hiperactivitat, impulsivitat, dèficit d’atenció i problemes a la memòria. Per això els qui pateixen aquesta síndrome acostumen a presentar problemes en l’aprenentatge i fracàs escolar.
Una malaltia 100% prevenible
«Una de cada 10 dones beu durant l’embaràs i el 40% de les futures mares ha pres alcohol en algun moment de l’embaràs» explica el cap de Psiquiatria del Vall d’Hebron Josep Antoni Ramos-Quiroga. Els efectes varien molt en cada cas, però aproximadament la meitat dels nens nascuts de mares que han abusat de l’alcohol mostren un retard marcat en el desenvolupament en els tres primers anys de vida. N’hi ha altres, en canvi, que no mostren signes fins a l’edat preescolar o escolar.
«És una malaltia 100% evitable», afegeix el doctor Ramos-Quiroga. «La clau és la prevenció». Per això avisen que és clau que les gestants no prenguin res d’alcohol durant l’embaràs, «ni tan sols cervesa sense alcohol». L’Hospital Vall d’Hebron disposa també d’un servei d’ajuda a les mares que tinguin dificultats per deixar el consum d’alcohol. També s’han mostrat preocupats pel fet que el 14% de les noies d’entre 15 i 18 anys en algunes zones de Barcelona tenen embarassos no planificats o no desitjats i que la mitjana a la ciutat és del 7%.
El 90% dels casos atesos provenen d’adopcions de països de l’Est
L’Hospital Vall d’Hebron de Barcelona atén 200 infants i joves amb SAF. Ho fan a través d’un equip multidisciplinari que va entrar en funcionament l’any 2013 i que compta amb professionals del Servei de Psiquiatria, l’Àrea de Genètica, de Neurologia, de Radiologia i de Neurofisiologia. La metgessa adjunta del Servei de Psiquiatria, Núria Gómez Barros, ha concretat que el 90% dels nens que atén l’equip de la Vall d’Hebron són adoptats provinents d’orfenats de països d’Europa de l’Est.
El 10% restant correspon a adopcions nacionals i fills de mares autòctones. També asseguren que estan convençuts que «n’hi ha més però estan infradiagnosticats». Per això han destacat la importància d’un diagnòstic abans que l’infant compleixi els sis anys. «En la mesura que es faci més coneguda la síndrome, es detectaran casos autòctons que no estan diagnosticats», assegura Gómez Barros.
Aquesta patologia afecta 1,5 de cada 1.000 nadons nascuts vius al món. Això vol dir 119.000 naixements cada any. Com que a l’Estat no es disposa de dades epidemiològiques sobre la seva prevalença, l’Institut Català de l’Acolliment i l’Adopció (ICAA) i la Subdirecció General de Drogodependències del Departament de Salut han dissenyat un estudi de prevalença a Catalunya en la població adoptada a països de l’Est d’Europa.
Mentrestant, la Conxita, juntament amb altres famílies, forma part de l’AFASAF, l’Associació de Families Afectades per la Síndrome Alcohòlica Fetal, des d’on busquen millorar la qualitat de vida de les persones afectades i de les seves famílies.
La manera com llegeixen les persones bilingües està condicionada pels idiomes que coneixen. Aquesta és la principal conclusió a la qual han arribat els investigadors del Basque Center on Cognition, Brain and Language (BCBL) després de revisar els informes científics existents en la matèria comparar-los amb els estudis realitzats al centre.
Els experts han descobert que els idiomes que parlen els bilingües –quan han après a llegir en dos idiomes alhora– afecten a les seves estratègies de lectura, i fins i tot als fonaments cognitius en els quals es basa la seva pròpia capacitat per llegir. Aquesta troballa podria tenir implicacions en la pràctica clínica i educativa.
“Els parlants monolingües de llengües transparents –aquelles en què les lletres es pronuncien igual independentment de la paraula en la qual estiguin incloses, com el basc o el castellà– tendeixen més a utilitzar una estratègia de lectura analítica, a llegir les paraules per parts”, explica Marie Lallier, una de les autores de l’article.
D’altra banda, els parlants de llengües opaques –aquelles en què les lletres poden tenir diferents sons en funció del terme, com l’anglès o el francès– se solen basar en una estratègia de lectura global. És a dir, tendeixen més a llegir les paraules senceres per entendre el seu significat.
No obstant això, els investigadors del BCBL han observat que els bilingües que aprenen a llegir en dos idiomes alhora no llegeixen igual que els monolingües, sinó que segueixen una pauta diferent que no s’havia descrit fins ara.
Segons aquesta revisió científica, publicada recentment a Psychonomic Bulletin and Review, en les persones que parlen dos idiomes es produeix una contaminació entre les dues estratègies de lectura. Així, una persona que ha après a llegir en castellà i en anglès tendirà més a emprar una estratègia global, fins i tot quan llegeix en castellà, que un monolingüe castellà, a causa de la influència del segon idioma.
En el cas contrari, quan llegeixi en anglès tendirà a emprar una estratègia més analítica (per parts) que els monolingües anglesos, pel seu ‘contagi’ del castellà. “El cervell dels bilingües s’acomoda als coneixements que aquests adquireixen i aplica a un dels seus idiomes les estratègies necessàries per llegir en el seu altre idioma”, afegeix Lallier.
Els processos cognitius associats
Fins ara, les investigacions havien establert quines estratègies fan servir majoritàriament els monolingües d’unes i altres llengües. No obstant això, no s’havia identificat de quina manera es modifiquen les estratègies de lectura dels bilingües quan aprenen a llegir en idiomes diferents.
Els científics del centre de Sant Sebastià consideren que aprendre a llegir en dos idiomes amb característiques diferents de la materna també altera els processos cognitius en els quals es basa l’adquisició de la lectura, com l’atenció visual o els processos fonològics auditius.
És a dir, aprendre a llegir en idiomes opacs –com l’anglès o francès– reforçaria la nostra capacitat de processar molts elements visuals ràpidament, perquè en ells cal desxifrar les paraules completes per aconseguir una lectura fluïda.
I atès que els idiomes transparents es focalitzen molt més en la correspondència lletra-so, es considera que aprendre a llegir en aquests idiomes millora la nostra sensibilitat per percebre els sons del llenguatge.
Aplicacions en el diagnòstic de dislèxia
Per als autors, aquest descobriment té implicacions a diferents nivells. Des del punt de vista educatiu, permet entendre millor com aprenen a llegir les poblacions bilingües i quin tipus d’estratègies són més recomanables perquè els alumnes aprenguin a llegir en funció dels idiomes que coneixen.
A més, podria ajudar en el diagnòstic i avaluació de la dislèxia i altres problemes de lectura. “L’aprenentatge de llengües no pot generar més casos de dislèxia, ja que és un trastorn amb base neurogenètica. La nostra teoria suggereix que el major aprenentatge d’idiomes pot fer que els seus símptomes siguin més visibles, o a l’inrevés, menys. Això depèn de la combinació de llengües que s’estan aprenent”, apunta Lallier.
Així, els idiomes que coneix un nen són determinants per identificar un possible trastorn, ja que es tracta d’una informació essencial que aclariria alguns dels errors en llegir.
“La nostra experiència amb els idiomes modula les capacitats de lectura, i caldria tenir-ho en compte per ensenyar a llegir els nens bilingües i si apareixen problemes de lectura, com la dislèxia. Cal elaborar barems específics per diagnosticar la dislèxia en bilingües perquè el seu cas és diferent”, conclou l’experta.
Rematar de cap la pilota forma part del futbol. Quan saca el porter, quan es llança un córner, quan es refusa una centrada a l’àrea… Els jugadors, alguns més que altres, impacten constantment l’esfèrica amb el cap. I això no és el més saludable. Així ho ha alertat un estudi publicat recentment a Anglaterra, a la Universitat de Stirling, les conclusions del qual han obert un debat al futbol anglès que ha arribat fins i tot a les categories de base. ¿Haurien de rematar de cap els nens assumint que aquesta pràctica pot comportar riscos?
A l’estudi, 23 jugadors van rematar vint llançaments de córner en 10 minuts. Abans i després de fer-ho, se’ls va sotmetre a proves de funcionament del cervell i de memòria. Els resultats demostraven que immediatament després de la prova el seu test de memòria es reduïa entre un 41 i un 67%, malgrat que al cap de 24 hores les seves capacitats quedaven restaurades com si res no hagués passat. “Tot i que els canvis [sobre el cervell] són temporals, pensem que són importants per a la salut del cervell”, exposa la neurocientífica cognitiva Magdalena Letswaart, una de les autores de l’estudi, que considera “important” que els milions de persones que juguen a futbol arreu del món “siguin conscients del que passa dins el cervell i dels efectes perdurables que això els pot causar”.
I entre aquests milions de jugadors, hi ha nens i nenes de totes les edats. És per això que laProfessional Association of Footballers, el sindicat de professionals del futbol anglès, ha demanat que es plantegi la prohibició de rematar de cap entre els menors de 10 anys, segons publica el diari The Telegraph. “La nostra recerca no parla dels cervells joves”, puntualitza William Stewart, un altre dels invesitgadors de Stirling, “personalment crec que no deu ser una bona idea exposar d’aquesta manera els cervells joves; és un pressentiment”.
No tots els investigadors, tanmateix, hi estan d’acord. Part del debat generat a Anglaterra ha empès diferents científics a demanar més estudis que aprofundeixin en la matèria abans de prendre decisions dràstiques. Sobretot tenint en compte que el de la Universitat de Stirling s’ha dut a terme amb només 23 persones, una mostra reduïda. Aquesta opinió la comparteix el pediatra català Luis Rajmil, que afirma que “amb aquestes dades no hi ha prou evidència científica per recomanar canvis en el reglament” del futbol base.
En aquest sentit, de moment a Catalunya no hi ha debat. La Mutualitat Catalana de Futbolistes, a la qual remet la Federació Catalana de Futbol, no considera que els nens i nenes s’exposin a cap tipus de risc quan impacten la pilota amb el cap.
Més sensibilitat quan hi ha xocs i traumatismes
Hi ha un país al món que ja ha prohibit que els menors de 10 anys rematin de cap quan juguen a futbol: els Estats Units. Però no perquè rematar la pilota amb el cap els pugui semblar perjudicial, sinó per reduir la possibilitat de patir traumatismes cranials, molts dels quals, en el futbol, es produeixen en el joc aeri: cops de caps entre dos jugadors, cops de colze al cap… L’associació US Soccer, la federació nord-americana de futbol, va optar fa un any per deixar els remats de cap per als infants d’11 anys o més, després un grup de famílies de Califòrnia emprenguessin mesures legals contra l’entitat pel que consideraven una situació de negligència.
Davant aquesta problemàtica, la Mutualitat Catalana de Futbolistes sí que creu que cal prendre cartes en l’assumpte. Asseguren que estan “altament conscienciats” amb els riscos dels traumatismes, i revelen a El Diari de l’Educació que aquest 2017 ja han enviat una circular a tots els entrenadors de base i àrbitres –“els adults més propers als nens i nenes”, remarquen fonts de la Mutualitat– comminant-los a actuar quan un infant pateix un impacte d’aquest tipus al cap. “Els diem que aquest nen ha de deixar el terreny de joc i no pot tornar a entrar si no el veu un metge abans”, sosté un portaveu de l’entitat mèdica. El que de moment no es plantegen, però, és restringir el joc aeri.
En un article publicat al seu web, la Mutualitat enumera les causes i les conseqüències dels traumatismes, així com consells per a detectar-ne els símptomes i prevenir-los. Pel que fa a això últim, el text suggereix la possibilitat d’incorporar cascos en el cas dels porters –més propensos al xoc, sobretot amb els pals de la porteria–, però principalment prioritzar el joc net per davant de la rivalitat. Rajmil coincideix: “Estem parlant de traumes accidentals per als quals la millor prevenció és educar com s’ha de fer per evitar-ho”.
L’Ignasi, nét de la senyora Joana, aquest any no ha fet les activitats extra escolars com havia fet anys anteriors. Fins a l’any passat sí que les havia pogut pagar, quan encara no ho passaven tan malament per arribar a final de mes, quan la seva filla encara cobrava l’atur. Però això s’ha acabat, ara no hi ha cap més font d’ingressos a la família que la seva pensió.
Pitjor ho passa la Dàcia amb la seva filla Andrea. Com que els ingressos de la família estan per sota de les necessitats mínimes, els darrers mesos ha anat sovint al banc d’aliments a demanar ajuda per tal de donar-li menjar a la seva filla.
Aquests dos casos no són aïllats. Han augmentat des de l’inici de la gran recessió i han estat fomentats per la implementació de les mesures anomenades “d’austeritat”. La situació ha empitjorat de manera progressiva i s’ha estès a una part cada vegada més important de la població. Els indicadors de desigualtat socioeconòmica mostren any darrere any un empitjorament de les desigualtats socioeconòmiques, del risc de pobresa, i de les condicions de vida infantil. Així, 1 de cada 3 menors viu en risc de pobresa, 1 de cada 10 en llars sense treball, 1 de cada 2 joves de 15 a 24 anys és “ni-ni” (ni estudia ni treballa), i les desigualtats entre les famílies més i menys benestants ha augmentat un 20% des del 2007. La infància està patint les conseqüències més que qualsevol altre grup de població i no té cap possibilitat de solucionar-ho per si mateixa.
Risc de pobresa a Catalunya segons grup d’edat i sexe entre 2005-2014:
La població major de 65 anys és la menys afectada. Sembla que són els pensionistes qui estan sostenint moltes de les famílies en situació de precarietat laboral o d’habitatge. Però, si aquesta situació d’estrès econòmic es perllonga més temps i es fa crònica, els recursos familiars també s’acaben.
La pobresa infantil i els gradients socials en salut en la infància -a pitjor posició social pitjor salut- estan associats amb pitjors resultats no solament en salut però també en rendiment acadèmic i posició socioeconòmica en l’edat adulta. Els determinants socials de la salut prenen així un protagonisme més visible i important davant la situació actual de crisi econòmica.
L’augment del preu dels aliments bàsics, de l’energia i els combustibles, així com la dificultat d’accés als crèdits afecten tota la població, però amb més força a les famílies més vulnerables, com ara les d’origen immigrant o les monomarentals i amb escassos recursos. El nombre de famílies que acudeixen a organitzacions no governamentals a demanar ajuda per cobrir les seves necessitats bàsiques s’ha triplicat des del 2007 a l’Estat espanyol i a Catalunya.
Els coneixements actuals mostren que la perspectiva de la trajectòria vital, les condicions de vida prenatal i durant els primers anys de vida són factors amb gran influència en la salut i la participació social del futur adult.
Des del començament de la crisi econòmica s’han trobat pocs efectes immediats en la salut de la població general infantil, tant a Catalunya com a l’Estat espanyol. En canvi, ja s’han constatat efectes en la salut de la població infantil més vulnerable. L’estudi del projecte SOPHIE i Càritas, fet amb famílies amb menors amb risc de desnonament o que han estat desnonades, ha mostrat pitjor salut general i salut mental en comparació amb la població general infantil.
És conegut, també, que les societats amb més desigualtats socioeconòmiques tenen pitjor salut i menor esperança de vida a mitjà i llarg termini. El creixement de l’escletxa social incideix en un empitjorament de la salut física i mental de la població i genera major necessitat i demanda del sistema sanitari.
El Reial Decret Llei RD 16/2012 d’exclusió sanitària ha provocat una enorme variabilitat i iniquitat en l’accés als serveis sanitaris de la població infantil més vulnerable. Aquest RD ha fet evident un dels principis de l’anomenada llei de cures inverses: els qui pateixen més necessitats en salut són qui menys poden utilitzar els serveis. En teoria, l’atenció a les embarassades i menors de 18 anys estava garantida segons aquest decret, i a Catalunya s’han començat a prendre mesures per resoldre el problema però un percentatge elevat de denúncies fetes a Catalunya l’any 2015 per vulneració del dret a l’atenció derivades d’aquest decret ha estat en població infantil.
Malgrat que aquests fets són coneguts i han estat difosos tant en l’àmbit polític com ara dels mitjans de comunicació, no es prenen les mesures mínimes necessàries per revertir el procés de desigualtat social. Aquesta és una qüestió que s’ha comentat de manera repetida a diversos fòrums de discussió sobre el tema, com ara a la reunió anual de l’International Network for Research on Inequalities in Child Health (INRICH) de juny passat a Barcelona o a la presentació Report Card 13, UNICEF Innocenti. Hi ha una distància entre el discurs polític i els moviments de defensa dels drets de la infància. Els infants estan en els discursos però no en les mesures polítiques efectives. La inversió en polítiques públiques per a la infància a Espanya els darrers anys ha estat d’un 40% per sota de la mitjana de la Unió Europea.
Des de la majoria d’organitzacions de defensa dels drets dels menors, les societats científiques i les ONGs es reclamen una sèrie de mesures per tal de posar l’equitat infantil al centre de l’agenda: promoure el treball familiar digne i de qualitat de les mares i pares prioritzant les famílies més vulnerables (monomarentals, aturats de llarga durada, etc.); implementar el salari social garantit; assegurar el dret a l’habitatge i lluitar contra la pobresa energètica de totes les llars amb menors; garantir els menjadors escolar oberts tot l’any i, sobretot, en les àrees amb població amb més necessitats; i garantir l’accés als serveis sanitaris a tots els menors i derogar les disposicions del RD 16/2012.
Els fills de les famílies en situació de precarietat econòmica i social són els membres més vulnerables a nivell emocional. Com a infants, no tenen prou recursos per entomar ni adaptar-se adequadament a les situacions de crisi que els envolten. Tampoc disposen de suficient maduresa psicològica per elaborar les vivències traumàtiques viscudes, com són els desnonaments, la violència masclista, les migracions, l’atur parental, la malaltia mental i/o física dels pares, etc.
Les manifestacions de patiment emocional i desadaptació de nens i nenes són molt variades. Des de trastorns somàtics sobtats -i a vegades crònics- com dolors o trastorns intestinals que ocasionen reiterades visites als pediatres, fins a trastorns conductuals severs, absentisme escolar o agressions als pares que requereixen un abordatge individual i/o familiar intens.
Aquesta interdependència entre l’estat emocional dels fills amb el dels seus familiars és important tenir-la present per tal d’entendre que l’augment de consultes per trastorns psicològics a la infància està directament relacionat amb un increment del malestar psíquic i social de les famílies en el seu conjunt. Els nens, a través dels seus símptomes, denuncien una situació social deteriorada que provoca que els adults se sentin desbordats i no els puguin atendre com caldria. De manera recíproca, els problemes mentals dels fills repercuteixen en la salut i l’equilibri emocional dels pares i de tot l’entorn familiar i social, en especial, de l’escola. Sovint, els propis pares i mares, com també les escoles, tenen poca capacitat per interpretar les alteracions de les criatures, per comprendre les seves causes i per trobar-hi solucions. En la línia de la cultura prevalent del marc del nostre sistema sanitari, es tendeix a buscar una explicació mèdica i una solució farmacològica.
Les dades ens indiquen que en els últims anys han augmentat els infants i adolescents atesos tant als centres de salut mental infantil i juvenil (CSMIJ) com als serveis d’hospitalització. Segons informa la Plataforma per la defensa de l’atenció pública en salut mental (PSM), en base a dades extretes d’informes del Departament de Salut, la població atesa en els CSMIJ durant l’any 2014 (no s’han publicat encara les dades del 2015) ha estat de 62.634, una xifra superior en un 11,5% a la de l’any 2011. Especialment rellevant és l’increment de diagnòstics considerats trastorns mentals greus (TMG), que suposen un 11,7% del total de persones ateses, quan el 2011 eren el 9,3%.
Ens trobem doncs, amb més criatures amb problemes mentals, i més greus. Si ens fixem en les hospitalitzacions, en els últims tres anys ha augmentat el nombre de menors ingressats en centres hospitalaris; un 18,8% en aguts i un 4,9% en subaguts. Aquestes dades corresponen a les persones ateses a la xarxa pública. Si hi sumem les que són ateses en centres privats, el volum seria molt superior.
Malgrat l’augment de persones ateses en els dispositius de salut mental de la xarxa pública, aquestes reben menys recursos que fa quatre anys, en concret un 8% menys. El decrement financer es tradueix en la reducció de personal en els diferents centres (psiquiatres, psicòlegs, treballadors socials). És fàcil deduir que si hi ha més pacients per atendre i menys professionals per fer-ho, es posa en perill la qualitat de l’atenció. Una de les conseqüències de la disminució de professionals és que es poden fer menys visites a cada pacient i de menys durada, perjudicant –i deteriorant- el procés terapèutic necessari. Per exemple, s’acaben prioritzant els tractaments farmacològics per sobre dels psicoterapèutics, d’enfocament sistèmic o comunitari, amb el greu perjudici que els estudis ja denuncien de la sobremedicació a la infància. Segons la informació facilitada per la Central de Resultats de l’Observatori de Salut de Catalunya, només a la meitat dels casos atesos en els CSMIJ se’ls ofereix tractament familiar.
Els moments de crisi són una oportunitat per fer canvis. Ara, doncs, és el moment d’enfocar un replantejament dels serveis d’atenció a la salut mental, en especial de la infància i l’adolescència, cap a una perspectiva més globalitzadora, més integradora, més social i més comunitària. La fragmentació de la xarxa ho dificulta. Tenim plans directors, plans integrals, comissió interdepartamental, taules de salut mental, CSMIJ, equips d’assessorament i orientació psicopèdagògica (EAP), centres de desenvolupament infantil i estimulació precoç (CDIAP), programes d’intervenció de la Direcció General d’Atenció a la Infància (DGAIA), els hospitals de dia, les unitats d’hospitalització, les unitats de crisi per a adolescents, els centres privats que tenen convenis amb escoles… i segurament alguns altres. S’empren molts serveis, moltes persones i molts esforços per fer funcionar totes aquestes estructures, però manquen professionals assistencials i efectivitat en la coordinació i integració de les xarxes.
I per què ens preocupa aquesta situació? Ens cal recordar que si no es dóna una atenció adequada i suficient a la infància, els trastorns s’agreugen i es cronifiquen. I també, que a l’edat adulta no tot és reversible.
Francesca Zapater és llicenciada en Medicina i Cirurgia l’any 1976 per la Universitat de Barcelona. Jubilada. Ha treballat com a metgessa d’atenció primària a Martorelles, Montmeló i Vilanova del Vallès. Ha estat tutora de Medicina Familiar i Comunitària, directora de l’Equip d’Atenció Primària Montornès-Montmeló, ha format part del Grup de Qualitat de la CAMFIC i ha estat presidenta del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP) de 2011-2015. Actualment és membre de la junta directiva de FoCAP i membre del Comitè d’Ètica Assistencial del Vallès Oriental Centre.
Regina Bayo és psicòloga clínica – psicoanalista. Membre de la Plataforma per la defensa de l’atenció pública en salut mental. Impulsora del Grup Psicoanàlisi i Societat, al Col·legi Oficial de Psicòlegs de Catalunya. Forma part de la Red Mujeres Profesionales de Salud, i col·labora en la Revista Mujeres y Salud (MyS). Participa en l’Eix Salut de Barcelona en Comú. En l’actualitat, vinculada al Grup Promotor de la Taula de Salut Mental de l’Ajuntament de Barcelona.
