Fa poc he assistit a una reunió de metges clàssica. Un especialista, que en aquest cas era un uròleg, “formava” a un grup de metges de família. El ponent citava dos assajos clínics que demostraven la ineficàcia del cribratge amb PSA per reduir la mortalitat per càncer de pròstata. El PSA és un antigen de la pròstata que es pot mesurar amb una simple anàlisi de sang. Quan es troba un PSA alt pot indicar que la pròstata és més gran del normal, que està inflamada o infectada, i també que pot haver-hi un càncer. El ponent ens deia que els autors dels treballs concloïen que la realització sistemàtica de la prova del PSA en homes majors de 50 anys asimptomàtics no allargava la vida i a sobre feia que es tractessin més pacients dels necessaris. Aquest sobretractament comportava que moltes més persones patissin innecessàriament els efectes secundaris de la terapèutica que són impotència i incontinència urinària.
Partint d’aquestes evidències el US Preventive Task Force, l’organització independent més prestigiosa que elabora recomanacions preventives segons l’evidencia científica disponible, assenyala que la prova del PSA no s’ha de fer sistemàticament als homes majors de 50 anys sinó que només s’ha de demanar com a suport diagnòstic en aquells pacients que presenten símptomes urològics. A casa nostra, el CatSalut fa exactament la mateixa recomanació.
Malgrat la rotunditat de l’evidència, l’uròleg seguia pensant que no es podia ser tant rigorós, especialment en els homes més joves. Proposava, en la línia del que deia la seva societat, que s’havien de demanar més proves de PSA, especialment als homes asimptomàtics que demanessin la prova.
Sorprèn que professionals i pacients adoptem mesures preventives d’escassa o nul·la efectivitat i que a sobre afecten seriosament la vida dels pacients, i encareixen el sistema sanitari. Vivim en la societat més longeva de la història però que alhora se sent més malalta que mai. Els pacients van al metge amb moltes expectatives i pors. Temen que els símptomes banals que presenten siguin el preludi de malalties greus i discapacitats. Aquesta por els fa vulnerables, ja que els posa en mans del metge. Esperen que el facultatiu els hi resolgui tots els seus problemes de salut. Aquesta cerca de la salut perfecta genera unes expectatives excessives que acaben provocant la sensació de gaudir de poca salut. Això facilita que el pacient accepti mesures preventives basades en proves diagnòstiques o medicaments que tenen un benefici dubtós o totalment marginal.
Abans la malaltia es relacionava amb el pecat i avui es vincula a un possible “error en la prevenció clínica” . El metge que aten un pacient amb un infart agut de miocardi acostuma a preguntar-se si havia fet una adequada prevenció dels factors de risc cardiovascular. S’havia tractat la hipertensió o el colesterol? L’uròleg que diagnostica un càncer de pròstata segur que mira si s’havia fet un prèviament una analítica de PSA. Per això és comprensible que l’uròleg de la xerrada recomani aquesta prova encara que l’evidència científica ens mostri clarament que no serveix per prevenir la malaltia. No vol sentir-se culpable en el cas que aparegui un càncer i aleshores preguntar-se: “Si li hagués demanat un PSA a temps…”.
Així, moltes de les actuacions preventives innecessàries es produeixen per la por del pacient a emmalaltir i pel sentiment de culpabilitat que experimenta el metge quan es produeix la malaltia. La prevenció clínica és una activitat d’indiscutible utilitat però perquè resulti efectiva ha de basar-se en l’evidència científica i no en els sentiments de por dels pacients o de culpabilitat del metge. Un gran nombre de malalties són imprevisibles i la prevenció té efectes secundaris. Només hem d’actuar preventivament sobre la població sana quan disposem d’una evidència incontrovertible que ens demostri el benefici de la intervenció.
Viure i respirar a Barcelona pot provocar impactes negatius en la salut de les persones, més que l’any passat. La qualitat de l’aire a la ciutat l’any 2015 va empitjorar significativament respecte a l’any anterior. Això es pot saber mesurant l’òxid de nitrogen NO2 (+11%), les partícules PM10 (+13%) i les partícules més fines (+16%). Les dades es desprenen de l’informe La Salut a Barcelona, que apunta que les causes serien el trànsit rodat, sobretot, però també les condicions climatològiques i l’activitat al port. Segons la tinent d’alcaldia de Drets Socials, Laia Ortiz “la reactivació econòmica ha comportat un augment de l’ús del vehicle privat”. Això fa que els valors se situïn per damunt dels recomanats per l’Organització Mundial de la Salut.
“Ens preocupa perquè la contaminació pot provocar més morts, més hospitalitzacions i el deteriorament en el desenvolupament cerebral, sobretot en infants”, ha dit la comissionada de Salut de l’Ajuntament Gemma Tarafa. Segons es recull a l’informe, la contaminació atmosfèrica pot ser un dels principals riscs ambientals per a la salut a escala mundial, ja que pot provocar malalties cardiovasculars, cerebrals, morts prematures, malalties respiratòries i càncer de pulmó. També pot accentuar malalties pulmonars, asma o pneumònia. Davant d’això, està previst que l’Ajuntament presenti un pla d’acció per fer front a aquests problemes. Segons han avançat el pla preveu reduir i dosificar la circulació o apostar pels carrils bici i la pacificació dels carrers i treballar de manera conjunta les àrees de Salut, Mobilitat i Ecologia.
Repeteix com a repte disminuir les desigualtats a la ciutat, que es mantenen estables respecte a l’any anterior. Viure a Sarrià-Sant Gervasi o viure a Nou Barris té diferents impactes per a la salut. Per exemple, allà on la situació econòmica és pitjor, com Nou Barris, els percentatges de malestar, ansietat i depressió augmenten. Això es tradueix en el fet que el 10,8% dels homes aturats i el 7,1% de les dones sense feina pateixen ansietat o se senten deprimides.“Les persones aturades tenen, sobretot els homes, pitjors indicadors de salut mental. Aquest tipus de salut està relacionada amb l’ocupació i amb el tipus d’ocupació i, per tant, amb la classe social” ha dit Carme Borrell, gerent de l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB). Ha augmentat també l’atenció en els centres especialitzats. Tot i això han dit que desconeixen dades com per exemple el temps en llistes d’espera per accedir a aquests centres, que podria estar entre els sis i els vuit mesos en alguns casos. Es calcula que el 12% de la població barcelonina patirà problemes de salut mental en algun moment de la seva vida.
A l’informe també s’han presentat dades com que la principal addicció dels barcelonins és l’alcohol (48%), seguida de la cocaïna (16%). Destaca també que hi hagi més tractament per alcohol entre dones, un 17%, que entre homes, un 8%. El 2015 es van registrar un total de 4.430 inicis de tractament als Centres d’Atenció i Seguiment (CAS) i 34 morts per sobredosis mortals.
Pel que fa a les malalties de transmissió sexual, els homes que tenen sexe amb homes en concentren la major part. Entre els barcelonins hi ha hagut 587 nous casos de gonocòccia, 376 de VIH i 68 de sida. La incidència en tuberculosi ha disminuït un 6%, ja que es van detectar 280 casos.
*No et deixis emportar pel pànic i pensa que el més probable és que, amb una mica de sort, es tracti d’un problema lleu que tindrà una solució espontània, sense necessitat que hagin d’intervenir els professionals del sistema sanitari, públic o privat. Afortunadament això és el que succeeix en la immensa majoria de les ocasions i aquí radica la causa que no es col·lapsi l’estructura sanitària. Si tothom consultés cada vegada que no es troba bé els sistemes no serien capaços de suportar les càrregues de treball i els costos generats i entrarien en una fallida irreversible.
*No et culpabilitzis massa pensant que la causa dels teus mals rau en els possibles excessos que has sotmès al teu cos en els darrers temps. La vida sense almenys algunes transgressions no sembla que pugui ser massa positiva i divertida. És clar que cal evitar les conductes insanes però tampoc és qüestió de fer penitència de dia i de nit. La pràctica de l’epicureisme responsable (el plaer ajustat a les possibilitats individuals) s’hauria d’ensenyar a les escoles (públiques, privades i concertades).
*No consultis de forma compulsiva les pàgines del (Dr) Google buscant la coincidència exacta dels teus símptomes i signes amb els de les llargues llistes de malalties que apareixen a la pantalla. Si no ets metge (o metgessa) no tens l’obligació de saber que la medicina NO és una ciència en el sentit estricte de la paraula (també hi ha metges i metgesses que no són massa conscients d’aquesta característica) i que el resultat de sumar 2 més 2 pot ser tan divers com 3,4 o 25. Almenys en els primers moments l’actitud més aconsellable i prudent és la d’esperar i, en el cas més extrem, prendre una aspirina o paracetamol.
*No truquis el teu amic metge per descriure’l de forma compulsiva i atropellada el que et passa buscant tranquilitzar-te. El més probable és que no entengui el que li estàs dient i que t’aconselli alguna conducta inadequada, fins i tot perjudicial. Sobretot si l’agafes en un mal moment (a la feina, al restaurant, o en alguna altra ocupació més íntima..).
*No truquis al servei d’emergències mèdiques explicant que et trobes molt malament i que necessites que vingui una ambulància. Aquests serveis tenen tot molt protocol·litzat i si detecten que estàs exagerant una mica et diran que vagis a veure el teu metge de capçalera avui o, millor, demà. Si et fan cas i t’envien un equip medicalitzat pots entrar en la perillosa roda assistencial de la urgència, plena de riscos derivats principalment de la realització en un interval de temps molt curt de múltiples maniobres diagnòstiques i/o terapèutiques no exemptes d’efectes secundaris més o menys greus.
*No vagis directament a veure el teu metge de capçalera. Com que no tens cita prèvia el més probable és que no ho aconsegueixis i que et visiti un altre a qui no coneixes. A vegades això és una sort (si aquest altre és millor metge que el teu de tota la vida).
*No pensis que el sistema sanitari funciona molt malament i que et deixarà morir així com així, tirat i sense prestar-te l’assistència que necessites. Com has pogut llegir molts cops als diaris el nostre sistema és un dels millors del món.
Darrere d’aquestes negacions que pretenen introduir un xic d’ironia en la consideració de situacions que no deixen de ser alarmants per a qui les pateix s’amaga un missatge molt seriós i repetit cada cop amb més insistència: cal utilitzar de forma correcta els recursos del sistema sanitari. La seva sostenibilitat no depèn solament de la seva suficiència pressupostària, cal optimitzar l’efectivitat de les actuacions i aconseguir que la ciutadania faci un ús adequat dels seus mitjans.
Malgrat el progrés que s’ha fet en la lluita contra la malària en els darrers anys – un descens del 60% en la mortalitat i una reducció del 37% en el nombre de casos en els darrers quinze anys- encara queda molt a fer. Si des de l’any 2000 57 països van reduir els seus casos de malària en un 75%, l’objectiu que fixa l’Estratègia tècnica global per la malària 2016-2030 inclou una reducció de, com a mínim, un 90% de la incidència i la mortalitat a tot el món per aquesta malaltia que es transmet a l’ésser humà per la picadura de mosquits femella infectats del gènere Anopheles.
Segons les últimes dades de l’OMS, el 2015 la malària o el paludisme es va continuar transmetent en 95 països i territoris i gairebé la meitat de la població mundial es troba en risc. Amb tot, la gran càrrega recau sobre l’Àfrica subsahariana, on l’any passat van concentrar-se el 88% dels casos i el 90% de les morts per la malaltia. Tot i ser una malaltia que es pot prevenir i tractar continua sent una amenaça de salut, especialment en els grups de població més vulnerables, com són els infants i les dones embarassades. De fet, més de dos terços de les morts per paludisme es registren en menors.
Precisament per abordar els diferents reptes i intercanviar coneixements sobre una estratègia multidisciplinar, una cinquantena d’experts d’arreu del món participen a Barcelona aquesta setmana en la cinquena edició del curs ‘La ciència de l’eradicació’, organitzat per ISGlobal, la Harvard TH Chan School of Public Health i el Swiss Tropical and Public Health Institute. Precisament en relació als reptes dels propers anys, el director del programa mundial de malària de l’OMS, Pedro Alonso, va recordar en la seva ponència que serà necessari triplicar el pressupost destinat a lluitar contra la malària i va apuntar com a alguns dels reptes les «enormes bretxes de cobertura que encara existeixen» i l’amenaça que planteja l’aparició de resistències. I és que una de les preocupacions de l’agència sanitària de l’ONU és que el mosquit vector de la infecció s’hagi tornat resistent a alguns insecticides.
La lluita contra la malària: una estratègia global
El 2000 eren 106 els països i territoris amb transmissió de malària activa mentre que a finals del 2015 eren 95. D’altra banda, vuit països van declarar 0 casos de malària el 2014: l’Argentina, Paraguai, Costa Rica, Iraq, Marroc, Sri Lanka, Omán i els Emirats Àrabs Units. Amb tot, prop de 438.000 persones van morir el 2015 per culpa de la malaltia.
El restabliment de l’eradicació de la malària com un objectiu per la comunitat internacional fa cinc anys ha conduït a canvis importants en les estratègies adoptades per països endèmics. «Hi ha països que estan sent actius en el procés d’eliminació de la malària. L’estratègia ha de ser una combinació de tractament amb medicació efectiva i prevenció. Hem vist països que ho han fet i tenim eines potents per a fer-ho», assegura Regina Rabinovich, directora de la Iniciativa per l’eliminació de la malària a ISGlobal, una iniciativa de l’Obra Social «la Caixa».
Segons l’OMS, el ritme en què avança cada país depèn de la solidesa del seu sistema nacional de salut, del novell d’inversió en la lluita contra la malaltia i altres factors com ara la realitat social, política o medioambiental del país. Rabinovich és conscient que els reptes encara són molts: «Ens trobem amb reptes de lideratge, finançament i implementació», assegura. Segons diu, compten amb fons per fer prop de la meitat del que es necessita per a la recerca o el desenvolupament de programes. Alhora reconeix que «els sistemes de salut en alguns països són crítics i la voluntat política és un ingredient molt important» però es mostra optimista: «El que més m’impressiona quan vaig a Àfrica o a Amèrica és que estem enmig d’un canvi abismal en termes de lideratge polític i la voluntat de prioritzar-ho en el mapa». «És significatiu que es reconegui com un fet que necessita acció, a Àfrica el que encara té més poder és tenir caps d’estat parlant dels objectius a llarg termini d’eliminació de la malària dins de les seves fronteres», afegeix.
“Si l’atenció primària és de qualitat i d’accés universal la taxa de supervivència i de salut en la població és major”, assegurava de forma contundent Dolors Forés en una informació prèvia d’El Diari de la Sanitat. Forés és la presidenta de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i fa anys que reivindica aquesta especialitat. Està convençuda que la primària, amb ajuda dels serveis socials i de tots els professionals qui treballen, podrà empoderar al pacient per fer-lo més coneixedor de la seva salut. Analitzem amb aquesta experta la presència del sector dins del sistema sanitari català, l’evolució de la primària als darrers anys i la relació, tan important per aquest nivell assistencial, entre pacients i professionals.
Està infravalorada la medicina familiar i comunitària?
Cap metge et podrà dir que no, però no em vull posar ploramiques. Però una mica sí. Un indicador, d’exemple. Quants dels primers 100 MIRs agafen medicina de família? En aquest sentit, entre els joves metges, està infravalorada. En totes les universitats de Barcelona potser només hi ha un o dos professors titulars que siguin metges de família i que ensenyin medicina de família, això vol dir que des del punt de vista acadèmic també està infravalorada. Socialment està ben valorada per la població però hi ha aquesta manera de referir-se a la primària fent diferència entre “primària i especialitzada”. I és una manera errònia, perquè nosaltres som tant especialistes com els altres.
De fet, sempre reivindiques la medicina familiar i comunitària com una especialitat, per què no se l’ha considera així?
Probablement perquè el nom d’especialista té una tradició històrica que està referida al que els anglesos en diuen especialitats secundàries. Fa tants anys que diem: “has vist l’especialista?”. Hi ha una tradició lingüística difícil de trencar. La manera de parlar fa que se segueixi perpetuen la idea de què no és una especialitat. El llenguatge crea el pensament. Per altra banda, l’alt nivell de tecnologia que tenen la resta d’especialistes que estan als hospitals fa que la gent els idolatri. Ara hi ha especialistes per tot. Aquesta especialització ens porta a pensar que aquesta gent que és especialista en sap més.
Un altre factor és que gent molt important en aquest país, com els futbolistes, no van al metge de capçalera. Mai surt la notícia que diu: ‘Messi ha anat a veure el seu metge de capçalera’. Més aviat: ‘Messi va al súper especialista’. I es tendeix a pensar que si es va a l’especialista és millor, cosa que és mentida la majoria de vegades.
Aquesta percepció és la que fa que tot i que un 40% de les places del MIR siguin per medicina familiar, pocs joves les vulguin?
S’està revertint la tendència. Però, degut al criteri, i a la famosa nota de tall de les universitats, a la medicina només entra gent amb notes gairebé inassequibles per la majoria de gent. Són persones que ja tenen un biaix de selecció, gent molt estudiosa i orientada a l’excel·lència i al top ten. A més es troben amb unes facultats molt orientades a l’especialització, a la publicació, etc. Si sumes tot això és difícil que escullin aquesta especialitat. Realment s’hauria de fer un esforç, on haurien d’intervenir societat civil, partits polítics, universitats, escoles i organitzacions professionals de sanitaris, per posar la medicina familiar al centre del sistema sanitari.
Com podem explicar a la gent que desconeix aquest sector per què és tan important la medicina familiar i comunitària?
És on estaran atesos la majoria de pacients, on seran ateses la majoria de malalties, seran ateses les malalties en les fases més incipients, potser no en algun moment que necessitin algun tractament hospitalari, però després tornaran a ser ateses per la primària en les seves fases més cròniques i rehabilitadores.
Dolors Forés al seu despatx de la CAMFiC / SANDRA LÁZARO
L’atenció primària mira més enllà de la malaltia, deies que no veu malalties sinó persones, és aquest el seu principal valor? Quina és la rellevància de la relació professional i pacient en aquest nivell assistencial?
L’atenció primària està orientada a la persona en el context de salut familiar, més que a la malaltia, per tant, des del punt de vista de fases de la malaltia ens importa molt, no només la prevenció, sinó també la promoció per la salut. I ens importa el diagnòstic i el tractament però també la rehabilitació i la reinserció social. M’agrada molt la figura d’acompanyament, la que contextualitza al pacient dins del sistema sanitari. Els anglesos tenen l’advocacy, la idea de pactar, conduir el pacient. El metge recomana o li diu què faria o què no.
Abans dèiem als pacients: ‘si no deixa de fumar no el vull veure més’. Ara això ja no serveix. Li hem de preguntar al pacient si creu que pot deixar de fumar. Potser et diu que s’està divorciant i està preocupat per temes econòmics, el tabac no li fa cap bé, però potser aquell no era el millor dia per deixar de fumar. En això es basa aquesta relació.
Són els anglesos un exemple d’aquesta forma d’exercir la medicina?
Els anglesos són una mica els grans mestres d’això. Vaig estar fa uns anys a Anglaterra, els despatxos dels metges estaven absolutament personalitzats, cadascú tenia la taula com volia i on volia. I les taules amb forma de L, per tant sense aquesta separació entre professional i pacient. I pacten constantment. Com a metge he de fer un mapa, veure els antecedents familiars i personals i explicar-t’ho i dir-te què et puc donar i quins efectes tindrà.
Es té prou temps per escoltar als pacients?
Molts companys voldrien que et digues que no, perquè moltes visites duren molt pocs minuts. El cert és que altres països tenen més temps. Però per altra banda em dono compte que molts companys coneixen molt millor els seus pacients del que caldria esperar. Els metges, per la seva preparació i per la seva manera de pensar, a vegades necessiten menys temps del que podríem creure. Tot i així, no podem deixar de reivindicar el temps. La pregunta és: necessitem més temps? Si, però us coneixem més bé del que sembla.
Presidenta de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comuntària / SANDRA LÁZARO
Hem vist com l’atenció primària ha estat la més castigada dins del sector durant el procés de retallades aquests darrers anys. Per què, tot i l’evidència que un sistema basat en la primària pot obtenir més bons resultats, ha sigut així?
No crec que hi hagi hagut una mal intenció premeditada, el cert és que hi ha hagut unes retallades globals. Però l’hospital, perquè té una tecnologia molt alta, molt cara i té un gran nombre de professionals que a més de fer assistència fan també recerca, és un forat negre que atrau els diners. Aquest ha sigut el problema. L’hospital xupa els diners d’una manera terrible. S’hauria de, per un costat, veure realment els diners que es necessiten per aquests hospitals. És possible que en alguns llocs hi hagi excés d’hospitals. No entenc que s’obrin hospitals en un lloc i en canvi tanquin plantes d’altres hospitals. I per altre costat, hauríem de redimensionar les plantilles, és a dir, saber quina és la plantilla assistencial i quina és la que fa recerca, o el percentatge de temps.
Parlant d’hospitals i recursos per hospitals, tenim un sistema massa hospitalocèntric?
Tenim encara un sistema massa centrat en l’hospital, quan es van començar a planificar tots aquests hospitals la primària encara no s’havia desenvolupat tant. La primària té 30 anys, és a dir, fa 30 anys era molt incipient i el model encara estava centrat en els hospitals. I ara, 30 anys després, ens trobem que tenim una xarxa hospitalària molt gran i una primària desenvolupada que pot assumir moltes coses que es fan als hospitals. Hem de redefinir tot el model. Fa uns anys a Suècia vaig veure un hospital que s’havia reconvertit en hospital d’aguts o de crònics i en centre d’estudis perquè la primària havia absorbit moltes coses. També hem de pensar que hi ha una sèrie de malalties que fa 30 anys era impensable que es poguessin tractar a casa.
I un altre factor: la sensació d’immediatesa. Som una societat que no tenim paciència, si em fa molt mal un braç vull saber el què tinc. L’hospital, per la seva pròpia definició, i les urgències, no es pot permetre enviar a casa algú sense fer un diagnòstic acurat. Per això l’hospital oferta moltes proves, així hem arribat a aquesta cultura: ‘No m’han trobat res, però m’han fet una radiografia i una anàlisi i ja dormiré més tranquil’.
Enllaçant amb això, es parla de què tenim un sistema molt medicalitzat i una població molt medicalitzada. Es potencia l’autocura, l’autoconeixement?
Això passa també per potenciar la figura del metge de família i la infermera de família. Hem d’empoderar als pacients. Està bé que sapiguem geografia i història però potser també hem de començar a saber coses sobre salut. Els professionals d’atenció primària podem jugar un paper en això.
Quins són els beneficis de potenciar la primària més enllà de la salut, és a dir, si parlem de la gestió sanitària?
Hi ha molts estudis que demostren que la primària és més eficient i efectiva que la secundària perquè necessita menys estudis complementaris complexos per arribar al diagnòstic. Si volem mantenir una cartera de serveis, és a dir, una oferta de serveis per la nostra població, haurem de mirar molt com gastem els diners. Una radiografia de més a una persona, no només són uns diners llençats a les escombraries, sinó que a més és una radiació en aquella persona que no li beneficia. I a la població li hem d’anar explicant també que els diners estan en una bossa limitada. Imagino que els governs i les societats són com les famílies, tenim una bossa de diners. Si comprem un cotxe aquell any potser no podrem anar de vacances. Però amb la idea que no ho pagava ningú hi havia la sensació que la sanitat era il·limitada.
Dolors Forés durant l’entrevista / SANDRA LÁZARO
Un 80% d’allò que afecta la salut es troba fora del sistema sanitari. Com pot ajudar la primària a combatre o treballar els determinants socials que afecten la nostra salut?
L’atenció primària pot fer el que pot. A vegades li donem massa importància als professionals. Poc pot fer un equip de salut per evitar que la gent fumi si resulta que als transports i als actes públics hi ha anuncis de tabac. El que si és cert és que els equips de primària, juntament amb treballadors socials, poden ajudar a empoderar als pacients que depenen d’ells i això pot ser un gra de sorra molt important. L’equip de salut, juntament amb els serveis socials i l’escola poden ajudar a millorar el nivell de salut.
La primària explica les causes dels problemes en salut des d’aquesta perspectiva dels determinants socials? Busca la causa de fons a diferència de l’especialitzada?
Un exemple. Un cas clínic d’un senyor a qui el porten a urgències perquè havia perdut el coneixement. El diagnòstic de sortida de l’hospital serà: ‘home, de tants anys, alcohòlic crònic que perd el coneixement i es fa una contusió cerebral’. Si això ho fa un metge de família el diagnòstic serà: ‘Home, de tants anys, que viu sol, que consumeix alcohol i que arran d’això ha caigut i s’ha donat un cop de cap’. En el tractament l’hospital posarà: ‘curar la ferida i visitar al psiquiatre’. El metge de primària dirà: ‘buscar un indret d’acollida, donar-li suport, deshabituar-lo de l’alcohol’. En definitiva, buscar l’arrel del problema, perquè potser el problema d’aquest senyor no és ni tan sols l’alcohol, potser és la solitud.
És la forma en què la medicina s’ha expandit en els darrers anys i ara inclou molts problemes que abans no eren considerats com a entitats mèdiques. Marquez i Meneu diuen: procés pel qual problemes que formaven part d’altres camps com l’educació, l’economia, la llei, la religió, etc han estat redefinits com a problemes mèdics, com ara: les fases normals del procés reproductiu (menstruació, embaràs, part, menopausa), l’envelliment, la infelicitat (tristesa, soledat, problemes socials, l’atur, el dol, etc).
De fet el concepte medicalització de la vida i la seva crítica va començar amb el treball d’Ivan Illich, Nemesis Mèdica als anys 70, després la medicalització s’ha anat imposant solapadament fins ara fa pocs anys que ha començat de nou una denúncia i alarma sobre aquest fet, sobretot, jo diria, degut a la preocupació per la sostenibilitat econòmica del sistema sanitari actual i no tant per la salut de les persones.
Si analitzem per què es medicalitza cada vegada més la nostra societat trobarem un primer factor que es l’error de definició de salut i de malaltia. Si considerem la salut com absència de malaltia i complert estat de benestar físic, mental i social, com deia l’OMS, podem medicalitzar tota la vida.
La definició de l’OMS (utòpica) no ens serveix. La definició de salut del 10e Congrés de metges i biòlegs de Perpinyà de 1976, també utòpica, ens serveix molt més per entendre la salut com una altra cosa que diferent de l’oposat a malaltia i entendre-la com a responsabilitat personal i no dels professionals sanitaris. A Perpinyà dèiem: “salut és una manera de viure, que és raonablement autònoma, solidaria i joiosa” (amb capacitat de fruir). Segons aquesta definició es pot estar malalt o tenir alguna limitació i tenir molta salut (i al revés també).
De fet avui ja sabem que els estils i condicions de vida, la qualitat del medi, el nivell de renda, d’educació i la biologia humana són tan importants o més per determinar el grau de salut que el sistema sanitari té.
També en Vicente Ortun ens recorda que “ha estat el creixement econòmic i la millora de la nutrició el factor amb major força explicativa de l’espectacular caiguda secular de la mortalitat” i segueix: “la mesura reina en salut pública –el sanejament del subministrament d’aigua mitjançant filtrat i cloració, així com la disposició segura de les aigües residuals- explica la meitat de la reducció total de la mortalitat en les ciutats de EEUU a principis del segle XX”.
De fet els serveis sanitaris tenen prestacions molt efectives en relació a la curació de malalties o atenció i qualitat de vida de les cròniques: des de l’aparició de les sulfamides i antibiòtics als anys 1940-50, amb el tractament de la tuberculosi, pneumònies, tifoides, i altres infeccions, que han salvat moltes vides; els tractaments quirúrgics de l’ apendicitis aguda i de la fractura del coll del fèmur, que també salven vides; el tractament precoç d’alguns càncers, el tractament amb insulina dels pacients diabètics o el tractament de la insuficiència renal, entre d’altres.
L’error és considerar que la salut és cosa de metges, de tecnologia o de serveis sanitaris, quan aquests en realitat es dediquen fonamentalment a la malaltia. Si la salut es una vida amb autonomia, solidaritat i joia (o inclús amb benestar) els seus principals determinants estan fora del sistema sanitari. És mes, segons alguns autors com més gasta una societat en assistència sanitària, major és la probabilitat que els seus habitants es considerin malalts. El mateix que ens deia fa anys Illich i Huxley. De fet, la definició o el concepte de malaltia (com el de salut) és ambigu, és fruit d’una construcció social variable en cada temps i cultura. La definició d’un procés com a malaltia es pot fer des de fora (el professional) o des de dins (l’autopercepció). L’externa, si no es fa sota una important evidència científica i amb una gran precaució i component ètic, pot portar a la “medicalització” de processos o problemes que no són malalties. Però l’autopercepció imperant desgraciadament avui, interioritza els valors i discursos socials interessats de la primera visió (professional o indústria) i pot caure fàcilment també en la medicalització. Ho podem veure clarament en algunes formes d’“apoderament” de grups de pacients que s’apropien de la visió medicalitzada per aconseguir recursos pels seus problemes.
L’augment de la tecnologia incrementa també la sensibilitat de la detecció de patologies o factors de risc (o predisposicions genètiques recentment) reduint els llindars de “tractaments”, augmentant la incidència del que considerem malaltia. L’ambigüitat del terme malaltia ve d’un equilibri inestable entre agressió i lluita per reparar l’homeòstasi (recuperar el màxim d’autonomia) o la “normalitat”, encara que el mateix terme de normalitat és també ambigu, ja que és un punt de referència situat en la mitjana estadística d’un grup ètnic o social, amb uns marges de variabilitat més o menys convencionals, i a més, transitoris, sotmesos a les variacions del grup.
