Just Deploy It!

Autor: Amando Martín Zurro

  • La troncalitat del MIR: Una història interminable?

    La reforma més important del sistema de Metge Intern Resident (MIR) espanyol des de la seva creació, la troncalitat formativa, sembla que no acaba d’arrencar. El Tribunal Suprem ha anul·lat el Reial Decret en què es fonamenta en considerar molt insuficient la memòria econòmica del projecte. Des del moment de la seva promulgació, ara fa més de dos anys, diverses societats científiques i sindicats van presentar recursos davant d’aquest tribunal per diferents motius, la majoria relacionats amb la ubicació de l’especialitat en els troncs formatius o amb la manca de reconeixement d’alguna d’elles. És el cas de l’àmbit assistencial d’urgències. Els estudiants de medicina també han manifestat la seva oposició a un dels punts nuclears del projecte: l’elecció inicial de tronc i, després de la finalització d’aquest, de l’especialitat, reclamant que es pugui escollir a l’inici de la formació.

    En definitiva, es pot afirmar sense por a equivocar-se, que el projecte de troncalitat del MIR va néixer en un context farcit de polèmiques. Molts estan d’acord amb la filosofia de la troncalitat, però discrepen de la forma en què s’ha pretès aplicar-la, amb una suposada manca de consens entre tots els actors implicats.

    La història de la troncalització del sistema MIR és molt antiga: Al voltant dels anys 1986-87 ja es va elaborar un primer projecte en el marc del Consejo Nacional de Especialidades, quan era president el Dr. Luís Hernando i jo el seu secretari. Aquesta iniciativa va dormir durant molt de temps en els calaixos del Ministeri de Sanitat fins fa uns pocs anys en què es va tornar a posar sobre la taula.

    La troncalitat del sistema MIR té com a objectiu principal dotar d’una base més àmplia i transversal el perfil competencial dels metges, infermers, psicòlegs i altres professionals per aconseguir que puguin desenvolupar la seva activitat amb una visió i capacitat tècnica més efectiva i eficient en la resolució dels nous problemes. L’atenció sanitària planteja problemes cada vegada més complexes i que requereixen l’actuació d’equips multi i interdisciplinaris i en contextos assistencials amb una important variabilitat en la seva sofisticació tecnològica i organitzativa. Per tant, sembla evident que cal introduir precoçment en la formació dels professionals, des del mateix període de formació graduada, aquestes perspectives competencials al mateix temps que s’incorporen, donant-les una importància que se les ha negat fins ara, altres bàsiques o comunes a totes les branques d’especialització com, per exemple, ètica o comunicació.

    Ara, amb l’anul·lació del Decret pel Tribunal Suprem, caldrà reconsiderar el calendari d’aplicació de la troncalitat i, per tant, es produirà un retard significatiu que esperem no sigui massa llarg. Penso que seria necessari aprofitar aquest parèntesi per reflexionar sobre els possibles errors comesos, per posar més èmfasi en la flexibilitat del disseny, continguts i durada dels períodes comú i específic de la formació, per tancar definitivament el tema del reconeixement i capacitació dels tutors i incorporar totes les especialitats, sense excepcions, al nou sistema.

    La troncalitat del MIR és una iniciativa que permet avançar en la millora de l’adaptació de les competències dels professionals a les necessitats d’un sistema sanitari modern i, sense cap dubte, potenciarà el merescut prestigi internacional de la formació especialitzada espanyola. El que cal ara és que els responsables del seu disseny i aplicació siguin capaços d’aglutinar, si no totes, la majoria absoluta de les visions i interessos que envolten aquest procés de canvi. A més, cal fer-lo en uns terminis de temps raonables per evitar que el projecte de troncalitat torni a la foscor dels calaixos ministerials o que es transformi en una desgraciada història interminable.

  • La sanitat i la política pressupostària

    En moltes ocasions se sent dir que cal treure la sanitat dels avatars de la política. Sembla que els que diuen això pensen que la sanitat és un bé superior que no pot estar subjecte a les maniobres dels que dissenyen i/o apliquen les estratègies i decisions polítiques. Res més fals i perillós que pretendre considerar la sanitat aliena a l’acció política.

    Si la política és la ciència que tracta del govern i l’organització de les societats humanes amb l’objectiu d’assolir el «bé comú», no sembla raonable pensar que la qualitat de vida dels seus integrants, i dins d’ella l’atenció a la seva salut, pugui ser considerada un element estrany que s’hagi de situar en una mena de llimb celestial. És cert que, a vegades, els que volen treure la sanitat de la política ho fan amb bones intencions, intentant preservar de les lluites partidàries i sovint fratricides la millora de la salut. Però no ho és menys que abunden aquestes afirmacions en ambients, institucions i persones que el que pretenen és que regni la «pau dels cementiris» sobre els problemes, moltes vegades urgents i irritants, que pateix l’atenció sanitària.

    La sanitat és política i de primer ordre. Només cal donar una ullada superficial al pes que té en la principal eina de l’acció dels governs: el pressupost. Si sumem els diners que es destinen a l’atenció sanitària, social i de la dependència en molts països podem concloure que aquests àmbits, juntament amb el d’ensenyament, conformen més del 70% de l’import total de la despesa pública. I això en contextos ideològics i per tant polítics que no es qualifiquen habitualment de progressistes o socialment avançats.

    És important no oblidar que els recursos públics que es destinen a la sanitat són un dels factors essencials per qualificar la prioritat social de l’acció governamental. En aquesta perspectiva no deixen de sorprendre les afirmacions de responsables del govern de la Generalitat presumint de l’increment dels diners que es dediquen a la sanitat en el projecte de pressupost de l’any 2017, quan en realitat no pugen en la mateixa proporció mitjana que els d’altres sectors públics. Les dades proporcionades en valor absolut no permeten valorar de forma acurada si s’incrementa en realitat el «pes social» en el pressupost, ja que cal relacionar-les amb el valor del seu percentatge sobre el PIB en el mateix període i comparar-les amb les variacions proporcionals dels destinats als altres àmbits de despesa.

    Si, a més, considerem que la disminució de recursos produïda per les retallades dels darrers anys pot deduir que aquests suposats increments no serveixen ni per apropar-nos a la situació prèvia de l’any 2008, portem ja 8 anys de deteriorament social continuat. El súmmum de la sorpresa, almenys des de la perspectiva de la coherència ideològica i d’acció, és que dues formacions que s’autoqualifiquen d’esquerres (una moderada i altra radical) puguin prestar el seu suport parlamentari a l’aprovació d’uns pressupostos que, amb una visió benèvola, es poden qualificar de continuistes d’una acció governamental de centredreta.

    Aquesta situació continuista dels recursos sanitaris es veu agreujada per l’absència d’estratègies polítiques conegudes dirigides a proporcionar al sistema sanitari català les profundes reorientacions que necessita per donar una resposta més efectiva i eficient a les necessitats de salut i socials de la ciutadania.

  • De la Llei General de Sanitat a la Llei General de Salut i Benestar

    El nostre model sanitari públic precisa una profunda transformació per poder donar una resposta més efectiva, eficient i equitativa a les necessitats de salut individuals i col·lectives de la població. En un context de sostenibilitat financera, estructural i organitzativa, s’han de preservar els principis d’universalitat, accessibilitat suficient, equitat, finançament majoritari a partir d’impostos i gratuïtat gairebé total de les seves prestacions, elements comuns a una gran part dels models europeus basats en serveis nacionals de salut.

    En el cas de l’estat espanyol, la Llei General de Sanitat de l’any 1986 és la norma fonamental en què se sustenta el model i la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya de 1990 (LOSC), la que va proporcionar el suport legal al desenvolupament del sistema sanitari del nostre país. Ambdues tenen una antiguitat cronològica venerable, però no és aquest fet el principal argument que justifica la necessitat de la seva reconsideració.

    Abans de la seva promulgació ja existien dades indicatives de la direcció en què evolucionarien els models i els sistemes sanitaris dels països desenvolupats en un context sociodemogràfic, epidemiològic i econòmic marcat per l’envelliment poblacional, la cronicitat i unes necessitats financeres en progressió geomètrica pel consumisme sanitari i els costos de les estructures i la tecnologia. Com sempre, les lleis caminen darrere de la realitat. En aquests moments s’han vist clarament superades per una ràpida acceleració dels canvis de context, que fan insuficients els abordatges parcials dels problemes i els converteixen en simples pegats.

    Tal com he senyalat, una de les primeres reflexions polítiques sobre el canvi global del model que caldria realitzar és la referent al marc legislatiu. La Llei General de Sanitat de 1986 hauria de ser substituïda per una Llei General de Salut i Benestar que promogui la integració dels sistemes d’atenció sanitària i social. Aquesta hauria de donar d’una mateixa orientació estratègica i de mecanismes de planificació, organitzatius i de gestió de recursos humans, físics, i instrumentals molt més compatibles que els que proporcionen els marcs legislatius actuals. La LOSC hauria de seguir un camí paral·lel.

    La segona reflexió s’ha de centrar en la formulació de l’estratègia més adient per corregir els desequilibris del sistema sanitari actual. Un sistema marcat pels paradigmes de l’hospitalocentrisme, la sofisticació tecnològica i la super especialització. És evident que aquesta reorientació de model i sistema s’ha d’operativitzar amb una perspectiva temporal de mig termini, sense canvis sobtats que posin en risc els recursos i la qualitat i seguretat dels processos assistencials, però amb una clara determinació política i per tant pressupostària. Aquesta reflexió estratègica s’hauria de traduir en la generació de programes globals i sectorials d’innovació i desenvolupament en què participin les institucions i líders dels diferents àmbits involucrats per dissenyar els instruments necessaris per a la transició en un marc participatiu i transparent.

    En qualsevol cas, els canvis concrets que necessita el nostre model i sistema sanitari no poden ser una còpia més o menys literal dels introduïts en altres indrets. Cal que responguin de la forma més fidedigna possible a les característiques i necessitats del nostre país. Aquest objectiu, però, no es pot assolir sense la participació protagonista de la ciutadania i els professionals.

  • Cal un veritable Servei Nacional de Salut de Catalunya

    En aquest i altres mitjans de comunicació generals i professionals són cada vegada més habituals articles que analitzen des d’una perspectiva crítica el model sanitari català i que proposen mesures diverses com, per exemple, combatre la corrupció, excloure del sistema a les entitats privades amb ànim de lucre, millorar la gestió i eficiència dels centres i serveis així com l’efectivitat de les seves actuacions per potenciar la salut personal i col·lectiva, incrementar l’accessibilitat als recursos d’acord amb les necessitats i no de forma indiscriminada així com prioritzar l’equitat o potenciar la motivació i benestar dels professionals. Totes aquestes (i altres) propostes poden contribuir, sens dubte, de forma significativa a millorar el sistema sanitari català però no impliquen, almenys necessàriament, un canvi del model en què se sustenta. Si parlem de la necessitat de canviar el model no podem limitar l’anàlisi a alguns dels seus problemes o defectes: és com si en el camp clínic volguéssim tractar sempre de forma simptomàtica els problemes de salut sense intentar abordar la fisiopatologia i, sobretot, les seves causes. Aquestes tenen el seu origen en les característiques del propi model i, per tant, si volem utilitzar un tractament etiològic no podem obviar la necessitat d’introduir-hi modificacions substantives.

    El model sanitari espanyol i el català se situen en el context dels europeus occidentals i, per tant, comparteixen amb ells alguns problemes conceptuals que cal considerar inicialment. En general, aquests models pateixen forts desequilibris que tenen l’origen en els seus paradigmes dominants: estan centrats en els hospitals (d’aguts), en la sobreutilització de tecnologies complexes i en una assistència reparadora individual, consumista i biologista a les malalties. No es tracta, evidentment, de negar la importància dels centres hospitalaris, de frenar el desenvolupament tecnològic o de criticar l’abordatge personal dels problemes de salut. Parlem de la necessitat de corregir aquests desequilibris a partir de la ubicació en el frontispici del sistema d’altres paradigmes, tan importants com els anteriors, per aconseguir millorar la seva efectivitat, eficiència i sostenibilitat. Ens referim als centres de salut i serveis comunitaris (sanitaris i socials), a la racionalització de l’ús dels recursos i les tecnologies i a l’enfocament biopsicosocial d’una atenció de salut que incorpori de forma decidida perspectives intersectorials i comunitàries. Estem parlant de canviar les prioritats del sistema a partir dels altres paradigmes. Seria important que en el marc legal del nou model sanitari català aquests tinguessin un lloc preeminent, com una mena de declaració de principis absent en la LOSC de 1990.

    El model sanitari català actual es fonamenta en la separació de les funcions de finançament, compra i provisió. Les dues primeres a càrrec del Departament i CatSalut i la tercera adjudicada a entitats públiques i privades i sotmesa a un procés públic de contractació. Des de molts sectors de l’espectre ideològic s’expliciten resistències al manteniment amb diners públics d’empreses privades, amb ànim de lucre, inviables en la gran majoria dels casos sense que rebin recursos públics, tal com s’està evidenciant recentment amb l’intent de la Conselleria de reconsiderar alguns dels contractes establerts amb diverses entitats.

    Els serveis nacionals de salut tenen una de les seves bases conceptuals i de funcionament en una planificació estratègica centralitzada que possibilita el desenvolupament harmònic, efectiu i eficient de les directrius de la política sanitària. Aquestes directrius es transformen posteriorment en actuacions concretes en cada lloc (centre/territori) a partir d’accions de planificació operativa i de gestió susceptibles d’amplis graus de descentralització decisòria. En el cas del model sanitari català la planificació estratègica ha estat dèbil o inexistent i, en moltes ocasions, el Departament de Salut, des d’una posició marcada per la indefinició de prioritats i la debilitat, s’ha limitat a assumir decisions prèvies de les entitats proveïdores. El CatSalut no és en realitat un veritable servei nacional de salut de Catalunya que integri tots els recursos d’utilització pública, com a mínim des d’una perspectiva estratègica. Aquesta situació ha generat una important descoordinació en l’establiment de les competències, ubicació i complexitat dels diferents recursos, sobretot a l’àmbit hospitalari, amb desequilibris territorials i funcionals, fonts evidents d’ineficiència que s’han intentat corregir sense massa èxit per divesos plans de reordenació hospitalària (del terciarisme). Aquests (i altres) problemes justifiquen la necessitat de canviar la concepció del model sanitari català creant un veritable Servei Nacional de Salut de Catalunya que integri de forma efectiva tots els recursos d’utilització pública.

    En la nostra opinió cal iniciar el canvi del model sanitari català a partir d’aquests dos blocs estratègics:

    1. Reorientació dels paradigmes, i per tant de les prioritats, del model i trasllat progressiu de les propostes a la planificació, gestió i acció assistencial del sistema
    2. Creació d’un veritable Servei Nacional de Salut de Catalunya

    És evident que un canvi de model necessita d’un marc polític i legislatiu que el faci viable i que contempli una fase o període de transició entre la situació actual i la d’arribada. En aquesta anàlisi preliminar s’intenten solament apuntar algunes de les premisses d’un canvi que comporta una gran dificultat i complexitat, però això no pot justificar la paràlisi en l’acció política transformadora que necessiten el model i el sistema. Tal com vaig sentir dir al director del CatSalut David Elvira en el debat d’aquest dimecres, no n’hi ha prou amb reformar el model, cal transformar-lo, donar-li noves orientacions fonamentades en la transparència, protagonisme i participació de la comunitat i rendició de comptes. Per poder avançar en aquesta direcció sembla imprescindible abordar una reconsideració en profunditat del marc legislatiu en què se suporta el model actual, la LOSC.

  • El sistema sanitari, la LOSC i les desprivatitzacions

    En els darrers dies han sorgit a la llum pública les discrepàncies entre el conseller de Salut, Toni Comín, i la portaveu a la Comissió de Salut al Parlament i membre de Junts pel Sí, Montserrat Candini. Ella insinua que el conseller actua de forma demagògica en el tema de les “desprivatitzacions” que intenta posar en marxa. En una entrevista amb la revista especialitzada Redacción Médica diu que ho fa per servir determinats interessos polítics (d’esquerres) i que oblida els dels pacients.

    El sistema sanitari català que defineix la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC) de l’any 1990 es fonamenta en una diversificació de la provisió de serveis sanitaris que contempla la incorporació de centres públics i privats, amb i sense ànim de lucre. L’argumentari utilitzat en la presentació al Parlament d’aleshores projecte de llei deixava ben clar que el motiu principal per dissenyar d’aquesta forma el sistema català era incorporar a la xarxa pública (XHUP) tot un seguit d’hospitals de mida mitjana i petita pertanyents als ajuntaments, institucions religioses, cooperatives i mútues patronals.

    Es deia que a Catalunya solament el 34% dels llits eren de titularitat pública mentre que a la resta de l’estat la xifra era del 67%. Tal com es reconeix en l’esmentat discurs de presentació de la llei, es podria haver optat per transformar l’Institut Català de la Salut (ICS) tal com es va fer en altres llocs de l’estat però la decisió final va ser crear un nou ens jurídic: el Servei Català de la Salut (CatSalut). A aquest ens se li atribueix com a primera funció l’“ordenació, planificació, programació i avaluació i inspecció sanitàries, sociosanitàries i de salut pública” així com les de “distribució dels recursos econòmics destinats al finançament dels serveis i prestacions que configuren el sistema sanitari públic i de cobertura pública i l’establiment, gestió i actualització d’acords, convenis i concerts”. En tercer lloc també s’encarrega de la “gestió i administració dels centres i establiments sanitaris integrats en el Servei Català de la Salut, així com l’execució de les actuacions dels serveis i prestacions del sistema sanitari públic de Catalunya». Aquesta decisió política donava, per tant, ple suport legal a l’entrada en el sistema de recursos de titularitat jurídica privada.

    El model va ser compartit en el seu origen per totes les forces polítiques que van votar favorablement la LOSC l’any 1990, incloses ERC i ICV. El nucli conceptual del model sanitari català no ha estat criticat per ningú fins fa molt poc temps, sobretot a partir dels casos de corrupció que han arribat a l’opinió pública. El consens era tan unànime que persones i personatges afiliades a partits d’esquerres col·laboraven activament en la seva difusió internacional, cantant les seves excel·lències. Encara són minoria els que s’atreveixen a publicitar de forma oberta les crítiques dient de forma clara i rotunda que la concepció del sistema propicia la generació d’interessos localistes i la corrupció de baix i mig nivell i, sobretot, a inflaccionar de forma innecessària l’estructura de planificació i gestió i els recursos (bàsicament hospitalaris) del sistema així com a introduir profundament el lucre institucional i personal com un dels seus motors.

    Sembla innecessari insistir en l’obvietat del fet que els sistemes sanitaris s’han d’adaptar el millor possible a les característiques (històriques, culturals, sociològiques i econòmiques) del context, fugint de l’aplicació mimètica de receptes universals. En el cas de Catalunya és clara la necessitat de donar el protagonisme que li pertoca a la societat civil i les seves institucions. Però això no implica l’acceptació incondicional del disseny del sistema català que es va instaurar l’any 1990.

    Per tant, quina o quines són les raons d’aquesta polèmica interna sorgida entre el conseller Comín i la portaveu Candini? Evidentment no es tracta d’un qüestionament del model, compartit per les seves forces polítiques d’origen. Les causes de la discrepància crec que s’han de buscar en dos àmbits principals: per una banda en la barreja política d’esquerres, centre i dretes que integra la coalició de Junts pel Sí i per l’altra en l’indubtable olfacte polític del senyor Comín per apuntar-se a liderar una reivindicació clàssica de l’esquerra sense posar en qüestió en cap moment la naturalesa conceptual del model sanitari català. Crec que ha arribat el moment de posar les cartes sobre la taula i distingir clarament entre la causa i l’efecte: la privatització i el seu contrari (desprivatització) són efectes d’un model causal concret. Per tant, anem al gra: qüestionem el model i no solament algunes de les seves conseqüències.

  • Sobre l’origen del nostre sistema sanitari

    S’acaba de publicar el llibre ‘La construcción de un éxito. Así se hizo nuestra sanidad pública’ escrit per Juli de Nadal amb la col·laboració de Pedro Sabando i Lluís Bohigas (ed. La Lluvia, 2016). La seva aparició és oportuna, sobretot ara. Estem en un moment en què, després de bastants anys de crisi i retallades en els pilars socials del nostre incomplet estat de benestar, s’estenen les amenaces sobre els èxits aconseguits en l’àmbit sanitari a partir de la promulgació en 1986 de la Llei General de Sanitat. El llibre s’inicia amb un relat d’elements històrics previs a la gestació i aprovació de la llei, posant especial èmfasi en els antecedents relacionats amb la formació universitària i postgraduada, tenyits amb clares referències autobiogràfiques. Els apunts sobre l’origen i evolució posterior del sistema MIR ocupen una extensió substantiva d’aquesta primera part del llibre juntament amb els que dedica al Fons d’Investigació de la Seguretat Social (FISS), àmbits en els quals l’autor, Juli de Nadal, va tenir un protagonisme indubtable. Motius professionals i personals m’empenyen a ressaltar el fet que durant el període predemocràtic va adquirir un relleu significatiu la lluita dels MIR. Van reivindicar un statuts laboral normalitzat i millores docents, objectius que es barrejaven inexorablement amb el del combat contra la dictadura, aleshores en les seves darreres raneres.

    També s’aborden en el llibre alguns aspectes relatius a la gestió i economia de la salut, a la transició entre la pura i dura administració de centres a una capacitat gestora més moderna i, de la mà de Lluís Bohigas, assistim al naixement i primers passos de la disciplina de l’economia de la salut a Espanya. Pedro Sabando, amb un coneixement directe dels fets, donades les seves responsabilitats polítiques en aquell temps. Explica, amb un cert deteniment i referint-se a episodis concrets, els secrets, les tensions internes en el partit del govern socialista i les resistències i agressions provinents del costat dret del ventall ideològic que van envoltar la gènesi, l’elaboració i l’aprovació de la Llei General de Sanitat. El llibre finalitza amb una mirada reflexiva vers el futur i els nous reptes que neixen dels canvis sociològics i culturals.

    És interessant la publicació de llibres com aquest que ens indueixen a reflexionar sobre els èxits indubtables que, als anys 80, van suposar els canvis legislatius que possibilitaren el canvi més important del nostre sistema sanitari des de la Guerra Civil amb la introducció i operativització dels conceptes de sistema i servei nacional de salut, la universalització del dret a l’assistència i el finançament a partir dels impostos, sense oblidar la reforma de l’atenció primària i la integració de la salut pública, entre d’altres.

    No són escasses les veus que critiquen la timidesa dels canvis sense negar la seva importància. És possible que un impuls polític més potent hagués pogut vèncer les intenses resistències que van oposar els canvis als partits conservadors i les mateixes organitzacions professionals. Es fa difícil, després de tants anys, valorar objectivament la viabilitat en aquells temps de transformacions més profundes.

    No es pot dubtar dels aspectes positius del nostre sistema sanitari que el situen comparativament en un lloc de privilegi en relació als de molts països. Tampoc es pot oblidar, però, que el desenvolupament normatiu posterior a la Llei General de Sanitat de 1986 ha estat lent i incomplet. Aquest fet ha ajudat a posar en situació de risc alguns dels seus èxits més importants. A tall d’exemple podem esmentar el decret estatal promulgat l’any 2012 en què s’elimina la universalitat del dret a l’assistència i es tornen a introduir els conceptes d’assegurat i treballador propis de l’antiga Segurat Social, en un intent de fer retrocedir el sistema als temps de la dictadura franquista

    Seguint l’exemple de la reflexió que introdueix Juli de Nadal a l’epíleg del llibre, important recordar les fites aconseguides però sense abaixar la guàrdia davant els nous reptes que impliquen els canvis del context (socioculturals, econòmics, professionals, tecnològics….) i menys encara enfront de les agressions polítiques que pretenen soscavar l’estat i la societat de benestar i el sistema sanitari públic, un dels seus pilars fonamentals.

     

  • Infermeria i medicina, dues professions que interactuen constantment

    En l’àmbit sanitari, amb independència de qualsevol opinió i amb tota la consideració per a la resta, hi ha dues professions protagonistes, tant des d’una perspectiva històrica com actual, almenys en la gran majoria dels països amb un cert grau de desenvolupament socioeconòmic. Medicina i Infermeria comparteixen tant en el camp hospitalari com en l’atenció primària i comunitària, el nucli assistencial tant clínic com dels serveis de suport diagnòstic.

    Tradicionalment s’ha atorgat el protagonisme de l’assistència diagnòstica i terapèutica mèdica i quirúrgica al metge mentre que a la infermera se li adscriu el de les cures a administrar als pacients diagnosticats pels primers. No és aliena a aquesta distribució de funcions i tasques la que, des d’una perspectiva conservadora i fins i tot masclista, s’assignà als sexes masculí i femení al considerar que els homes podien assumir millor la responsabilitat de «curar» i les dones la de «cuidar», a imatge dels rols que els eren atribuïts en altres àmbits socials, començant pel familiar. Però la cultura i altres circumstàncies han canviat molt i, per exemple, avui la professió mèdica, abans de majoria masculina, s’ha feminitzat àmpliament mentre que a infermeria s’ha incorporat una proporció creixent d’homes. Aquests i altres canvis, intensificats en els darrers 25-50 anys, encara no s’han traduït suficientment en altres en els rols assenyalats. Tampoc la transformació en grau universitari i el desenvolupament de la formació postgraduada en determinades especialitats de la infermeria han modificat substancialment les competències d’aquesta professió.

    Les professions mèdica i d’infermeria treballen habitualment costat a costat i comparteixen actuacions sobre els mateixos pacients. Tant en l’àmbit hospitalari com a l’atenció primària i comunitària ambdues professions han d’actuar en el marc de veritables equips en els quals han de compartir objectius i activitats assistencials d’acord amb una divisió funcional del treball basada en les competències de cadascú dels seus components i no en el domini d’una professió sobre l’altra. Per desenvolupar aquesta estratègia és necessari modificar el context legal d’aquestes professions per fer possible que els seus membres puguin assumir les responsabilitats de tot tipus inherents a l’exercici de les seves competències actuals i futures.

    Cada cop és més clara i urgent la necessitat d’iniciar un diàleg obert i sense apriorismes exclusivistes ni jeràrquics entre els màxims responsables i líders d’ambdós col·lectius professionals per analitzar la pràctica real, actual i futura, dels seus integrants en els diferents àmbits del sistema. Cal dibuixar un mapa de competències compartides i delegades i relacionar-lo amb els contextos assistencials concrets i amb la situació competencial acreditada dels mateixos professionals.

    En l’últim any la interacció entre aquestes dues professions ha saltat a l’actualitat informativa amb l’intent de regulació legal de la prescripció de medicaments per part d’infermeria. Fins ara no sembla que hagi estat possible establir ponts de diàleg entre els dos col·lectius. Els plantejaments estrictament corporatius estan dificultant poder analitzar amb objectivitat i pragmatisme les solucions possibles i desitjables a un problema que també s’ha plantejat en altres països i per al que s’ha sabut trobar sortides acceptables i adaptades a la pràctica real de les dues professions.

    Cal analitzar el problema amb una flexibilitat que sigui capaç de compatibilitzar una certa porositat competencial entre ambdues professions sense desdibuixar els perfils de les responsabilitats, funcions i tasques que les defineixen. Evidentment no és una tasca fàcil i que tingui solucions immediates però una línia possible d’avenç podria néixer a partir de la creació de grups de treball de professionals experts amb àmplia experiència assistencial en els diferents àmbits del sistema sanitari i capaços d’abordar els problemes concrets que es donen en aquestes interactuacions interprofessionals en les situacions més significatives de la pràctica clínica, amb referència especial al terreny de la terapèutica.

    El manteniment de la situació actual d’enfrontament pot implicar perjudicis importants, no solament per a les relacions entre les institucions que dirigeixen les dues professions, sinó, i el més greu i perillós, per a la qualitat i seguretat de l’atenció dels pacients. Sembla que l’obligació dels dirigents sanitaris i professionals és posar-se mans a l’obra sense demora i treballar fins a trobar solucions consensuades.

  • Tancar llits durant l’estiu

    Ahir llegia als diaris que el Departament de Salut tanca el 13,1% dels llits hospitalaris públics a partir de l’1 de juliol i fins al mes de setembre. La notícia s’ha convertit en habitual, gairebé com les mosques i la calor, i tothom assumeix la inevitabilitat d’aquesta decisió com si fos un axioma indiscutible el fet que amb l’arribada de les altes temperatures i les vacances (dels sanitaris i dels potencials pacients) la demanda sanitària disminueix de forma dràstica i, per tant, cal reduir l’oferta assistencial. En el terreny sanitari se segueix la dinàmica general del país, centrada en el funcionament alentit de tots els serveis durant l’estiu, una mena de paràlisi que no es recupera, totalment o parcialment, fins ben entrada la tardor.

    És cert que determinades malalties tenen més incidència durant l’hivern, com per exemple les que afecten l’aparell respiratori, i també ho és que una part de la població abandona els seus llocs de residència habitual i se’n va de vacances a llocs més o menys allunyats. Però no puc deixar de pensar que la causa principal del tancament de llits durant l’estiu rau en altres esferes més relacionades amb la necessitat d’estalviar diners sense parar-se a pensar en alternatives planificadores i de gestió que podrien generar beneficis i satisfacció als ciutadans.

    Els polítics i gestors deuen pensar que si els usuaris ja tenen assumit que les llistes d’espera són cada cop més llargues, podria no ser adient escurçar-les massa i generar falses expectatives si, per exemple i aprofitant que la demanda d’ingressos urgents disminueix durant l’estiu, es fes una programació més intensiva de proves, tractaments i intervencions quirúrgiques de les malalties cròniques amb major espera. També deuen pensar que si els malalts ja saben que les habitacions són de dos o tres llits tampoc és qüestió de «premiar» els que ingressen durant l’estiu i proporcionar-los «suites» amb aire condicionat. No, és més just que tothom estigui en les mateixes condicions i comparteixi, com a l’hivern, habitació amb dos o tres malalts més.

    També és cert que els sanitaris tenen dret, i a vegades necessitat, d’agafar vacances durant els mesos d’estiu i que pot tenir les seves dificultats trobar professionals que els substitueixin. Però en aquest cas tampoc puc deixar de pensar que no es fan els esforços suficients per planificar de forma més esglaonada les vacances del personal. S’estableix una mena d’espiral en què el punt de partida és la necessitat de disminuir l’oferta de serveis (per garantir, això sí, la sagrada i màxima eficiència) i a partir d’aquest punt el gestor es deixa arrossegar per la inèrcia i tanca llits, disminueix l’activitat programada i no es preocupa massa de com fan les vacances els sanitaris.

    Fins ara hem parlat de la part «nuclear» del sistema sanitari, l’hospital d’aguts, però el problema afecta també als més «secundaris» serveis d’atenció primària i comunitària i altres ambulatoris relacionats, encara que amb matisos diferenciadors. En aquest àmbit l’assistència és menys susceptible de ser programada. Per altra banda, malgrat que es pugui treballar en equip, els professionals han d’atendre la seva consulta pròpia. Si, com és freqüent, no es contracten els substituts suficients és molt possible que un professional hagi de fer, a més de la seva consulta, la del company que es troba gaudint de les seves merescudes vacances. Jo sempre he estat contrari a la contractació de substituts en els equips de primària i penso que, igual que als hospitals, els companys haurien d’assumir l’activitat del que està de vacances, això sí, rebent la compensació econòmica i/o horària corresponent per aquesta tasca suplementària durant el període d’estiu. La contractació de substituts, d’alguna manera, «castiga» al malalt que ha de consultar durant l’estiu a impedir-li contactar amb el seu metge de referència habitual.

    En temps de crisi com l’actual cal considerar amb molta cura el destí final dels recursos públics. Evitar el malbaratament és una de les primeres obligacions ètiques i polítiques dels governants. Feta aquesta afirmació cal no oblidar que la persecució obsessiva de l’eficiència pot ser generadora d’ineficiència, no solament econòmica sinó també social en la mesura que s’oblidi el necessari equilibri entre la despesa i el benefici personal i col·lectiu generat. No estaria de més que, almenys durant les seves vacances, els polítics i gestors dediquin una estoneta a pensar en si continua sent un axioma que el tancament de llits hospitalaris sigui la principal decisió eficient de l’estiu.

  • Si de forma sobtada s’altera la teva salut…

    (Algunes negacions iròniques)

    *No et deixis emportar pel pànic i pensa que el més probable és que, amb una mica de sort, es tracti d’un problema lleu que tindrà una solució espontània, sense necessitat que hagin d’intervenir els professionals del sistema sanitari, públic o privat. Afortunadament això és el que succeeix en la immensa majoria de les ocasions i aquí radica la causa que no es col·lapsi l’estructura sanitària. Si tothom consultés cada vegada que no es troba bé els sistemes no serien capaços de suportar les càrregues de treball i els costos generats i entrarien en una fallida irreversible.

    *No et culpabilitzis massa pensant que la causa dels teus mals rau en els possibles excessos que has sotmès al teu cos en els darrers temps. La vida sense almenys algunes transgressions no sembla que pugui ser massa positiva i divertida. És clar que cal evitar les conductes insanes però tampoc és qüestió de fer penitència de dia i de nit. La pràctica de l’epicureisme responsable (el plaer ajustat a les possibilitats individuals) s’hauria d’ensenyar a les escoles (públiques, privades i concertades).

    *No consultis de forma compulsiva les pàgines del (Dr) Google buscant la coincidència exacta dels teus símptomes i signes amb els de les llargues llistes de malalties que apareixen a la pantalla. Si no ets metge (o metgessa) no tens l’obligació de saber que la medicina NO és una ciència en el sentit estricte de la paraula (també hi ha metges i metgesses que no són massa conscients d’aquesta característica) i que el resultat de sumar 2 més 2 pot ser tan divers com 3,4 o 25. Almenys en els primers moments l’actitud més aconsellable i prudent és la d’esperar i, en el cas més extrem, prendre una aspirina o paracetamol.

    *No truquis el teu amic metge per descriure’l de forma compulsiva i atropellada el que et passa buscant tranquilitzar-te. El més probable és que no entengui el que li estàs dient i que t’aconselli alguna conducta inadequada, fins i tot perjudicial. Sobretot si l’agafes en un mal moment (a la feina, al restaurant, o en alguna altra ocupació més íntima..).

    *No truquis al servei d’emergències mèdiques explicant que et trobes molt malament i que necessites que vingui una ambulància. Aquests serveis tenen tot molt protocol·litzat i si detecten que estàs exagerant una mica et diran que vagis a veure el teu metge de capçalera avui o, millor, demà. Si et fan cas i t’envien un equip medicalitzat pots entrar en la perillosa roda assistencial de la urgència, plena de riscos derivats principalment de la realització en un interval de temps molt curt de múltiples maniobres diagnòstiques i/o terapèutiques no exemptes d’efectes secundaris més o menys greus.

    *No vagis directament a veure el teu metge de capçalera. Com que no tens cita prèvia el més probable és que no ho aconsegueixis i que et visiti un altre a qui no coneixes. A vegades això és una sort (si aquest altre és millor metge que el teu de tota la vida).

    *No pensis que el sistema sanitari funciona molt malament i que et deixarà morir així com així, tirat i sense prestar-te l’assistència que necessites. Com has pogut llegir molts cops als diaris el nostre sistema és un dels millors del món.

    Darrere d’aquestes negacions que pretenen introduir un xic d’ironia en la consideració de situacions que no deixen de ser alarmants per a qui les pateix s’amaga un missatge molt seriós i repetit cada cop amb més insistència: cal utilitzar de forma correcta els recursos del sistema sanitari. La seva sostenibilitat no depèn solament de la seva suficiència pressupostària, cal optimitzar l’efectivitat de les actuacions i aconseguir que la ciutadania faci un ús adequat dels seus mitjans.

  • Medicina de família i atenció primària i comunitària (avui en la cruïlla)

    És ben cert que el nostre sistema sanitari, com el de molts països desenvolupats, pateix fortes tensions i desequilibris. La medicina de família i l’atenció primària, juntament amb la salut pública, formen part del que col·loquialment es pot anomenar grup dels “parents pobres” del sistema. La cultura sanitària dominant segueix centrada en la superespecialització, l’hospitalocentrisme i l’alta tecnologia.

    La medicina de família i l’atenció primària i comunitària han suportat relativament bé el llarg procés de la reforma però necessiten noves orientacions conceptuals, estratègiques i operatives per continuar progressant. Els canvis de tot tipus  (sociològics, econòmics, culturals, epidemiològics i de la informació i la comunicació) esdevinguts en l’entorn obliguen a repensar el model d’atenció i a fer-lo en profunditat, sense recórrer a pegats insuficients que, al final, no aconseguirien altra cosa que agreujar els problemes i retardar les solucions.

    Els sistemes sanitaris espanyol i català i, en el cas que ens ocupa, el seu primer nivell assistencial, es troben en una veritable cruïlla: si no s’aborden els canvis necessaris existeix un risc creixent de que es perdin, de forma més o menys ràpida, els avenços aconseguits per la reforma i que no es pugui donar una resposta adient a les necessitats i expectatives de la ciutadania. Ha arribat el moment de deixar de mirar cap a un altre costat i d’abordar decididament la imprescindible reorientació.

    Cal iniciar el procés de “reforma de la reforma” començant des del nivell polític i legislatiu i seguint pels aspectes pressupostaris, de planificació i gestió, formatius i assistencials. Aquesta nova reforma necessita un impuls polític molt potent, fins i tot superior al dels anys 80. Els canvis a introduir impliquen variacions, a vegades de gairebé 180 graus, de molts àmbits organitzatius i assistencials i, el que és més difícil encara, dels objectius i formes de treball dels professionals. Si els nostres polítics no tenen clar que cal canviar les coses després de l’experiència acumulada en els més de 30 anys transcorreguts des de la primera reforma i que s’han de posar sobre la taula dosis importants de valentia i innovació, el procés no podrà culminar-se amb èxit. Projectes importants com el COMSALUT (Comunitat i Salut), que poden tenir un paper precursor i germinatiu d’aquests canvis, es poden esgotar ràpidament si no es desenvolupen en un marc més general i polític de canvi de l’atenció primària i comunitària i, de forma inevitable, del conjunt del sistema.

    Mirant envers el futur

    L’atenció primària i comunitària espanyola i catalana conserva encara avui un enorme potencial de canvi i el seu paper pot continuar sent important si és capaç de proporcionar respostes efectives i eficients a les noves necessitats i reptes sanitaris i socials que es plantegen al nostre entorn. L’atenció primària i comunitària hauria de liderar un cop més la innovació que precisa el nostre sistema sanitari. Parlem, és clar, d’una atenció primària i comunitària que assumeixi uns processos assistencials de la malaltia i de promoció i prevenció ajustats a les necessitats reals de la ciutadania, que intenta disminuir la tendència a un consum excessiu de recursos i procediments, perillós fins i tot per a la mateixa salut, i que incentiva la participació i la responsabilitat comunitàries.

    També parlem d’uns criteris de finançament diferents dels actuals, que paguen als hospitals prioritzant la seva activitat i que solament dediquen a l’atenció primària i comunitària els recursos necessaris per mantenir les plantilles i la despesa farmacèutica i poca cosa més.

    De la mateixa manera que en l’especialitat de Medicina de Família i  Comunitària no hem aconseguit encara un desenvolupament equilibrat del seu segon cognom, en el cas de l’atenció primària i comunitària tampoc hem estat capaços de potenciar la seva obertura vers la comunitat. Cal passar d’una atenció tancada en els centres de salut i les seves consultes a una altra que incorpori en totes les seves actuacions i programes una reorientació estratègica que assumeixi la intersectorialitat per l’abordatge dels determinants de salut. És evident que no es tracta d’afegir més càrrega laboral a l’actual sinó de canviar les prioritats i, per exemple, deixar de fer coses que no tenen una utilitat demostrada per millorar la salut personal i col·lectiva o que, fins i tot, poden ser perjudicials, a més de suposar una despesa innecessària.

    El futur serà molt millor si es treballa de forma coordinada i aliada amb els recursos i professionals de l’àmbit de la salut pública i, també, amb la resta de dispositius sanitaris i no sanitaris que proporcionen atenció essencialment ambulatòria (de no internament). Em refereixo a salut mental, salut sexual i reproductiva, especialitats com oftalmologia, otorinolaringologia, dermatologia o reumatologia, a altres professionals com farmacèutics, fisioterapeutes i treballadors socials així com als serveis d’urgències i emergències. L’actuació coordinada dels recursos sanitaris del territori s’ha de desenvolupar pensant sempre en la incidència d’altres sectors (habitatge, urbanisme, ensenyament, treball….) en la salut i els seus determinants, fet que implica el treball conjunt  amb ells si volem ser més efectius i eficients.

    Aquesta perspectiva de treball intersectorial necessita la participació dels actius de salut comunitaris, de la societat civil i de les administracions públiques de l’àmbit local en totes i cadascuna de les fases dels programes i projectes. Cal aconseguir traduir en la pràctica diària l’estratègia de “salut en totes les polítiques”, que rep una atenció creixent per part de diferents governs tant dintre com fora de Catalunya i Espanya i que és defensada decididament per l’Organització Mundial de la Salut (OMS). Per altra banda, aquestes noves aliances de l’atenció primària i comunitària amb el conjunt de recursos territorials propis i relacionats amb la salut ha de permetre incrementar la seva “massa crítica” i capacitat d’influència per aconseguir tornar a equilibrar un sistema sanitari que, com dèiem abans, continua centrat en la superespecialització i l’alta tecnologia.