Just Deploy It!

Autor: Amando Martín Zurro

  • (I) La paràlisi política

    En aquesta sèrie d’articles sobre els canvis que precisa l’actual atenció primària (AP) no pretenc abordar de forma exhaustiva tots i cadascun dels problemes que aclaparar quotidianament a tots els que treballen en aquest camp, des de directius a professionals assistencials, i la globalitat dels canvis necessaris. El meu objectiu és introduir una sèrie de reflexions que justifiquin la cada vegada més urgent necessitat d’abordar-los en profunditat, sense por a entrar en terrenys polèmics però fugint de plantejaments benintencionats però superficials. Al meu entendre no podem seguir «torejant» la situació. Ha arribat el moment d’agafar el «toro per les banyes» i repensar aspectes conceptuals globals del model sanitari i de l’AP, de valorar la necessitat i oportunitat de canvis legislatius, organitzatius, laborals i de la formació, entre altres. Aquestes línies hauran complert el seu objectiu si són capaços de despertar la discussió i contribueixen mínimament a motivar als decisors polítics, als líders i a tots els col·lectius professionals, i a la mateixa ciutadania.

    Molts professionals sanitaris que, com jo, tenen una certa edat han pogut assistir i, a vegades, participar activament en els avatars patits per l’atenció primària (AP) espanyola des del seu naixement en la dècada dels anys 80 fins als nostres dies. El procés de reforma va implicar canvis importants en l’assistència mèdica ambulatòria, combinats amb la continuïtat d’altres aspectes conceptuals i organitzatius d’aquesta última, com per exemple el manteniment de la pediatria de capçalera. La Llei General de Sanitat de 1986 va confirmar el canvi més gran organitzatiu en termes assistencials del sistema sanitari espanyol, molt més innovador que els esdevinguts en el camp hospitalari. A partir de la Llei, l’AP va passar a convertir-se en l’»eix vertebrador» del sistema sanitari i així ha continuat al llarg de tot aquest temps; essencialment en el terreny declaratiu, no en el pressupostari ni en el del poder real, elements que han continuat dominats des de les talaies hospitalàries.

    Avui, més de 30 anys després de l’inici de la reforma de l’AP, continuen proliferant anàlisi i documents amb propostes de «millora» d’aquesta part del sistema, molts d’ells coincidents, amb lleugeres variants, en els seus plantejaments i tots destinats a criar pols en els calaixos institucionals i de les administracions, almenys fins ara. A pesar que abunden els experts que justifiquen aquesta dinàmica basant-se en el vell refrany que «si alguna cosa funciona, no ho canviïs» no deixa de ser evident que, encara que els assoliments positius de l’AP reformada són nombrosos i clars, el model implantat al segle anterior fa temps que dóna mostres d’esgotament i genera abundants senyals d’alarma i deterioració. Molt em temo que ja no és suficient amb plantejar millores parcials de l’AP, ja que es necessiten canvis radicals, profunds, que incloguin tots i cadascun dels seus àmbits, des del conceptual fins a l’operatiu.

    L’AP és una víctima més de la paràlisi política que patim en diversos sectors socials del nostre país des de finals de la dècada dels anys 80. Semblés com si després de la transició democràtica i de les iniciatives legislatives que la van fer possible s’hagués esgotat la capacitat d’innovació i progrés dels nostres líders i governants per abordar nous canvis en sectors socials clau com el sanitari, i això malgrat el fet indubtable que, des de llavors fins avui, la nostra societat ha patit canvis sociològics, econòmics, tecnològics, de la informació i comunicació i culturals molt importants, canvis que haurien de tenir el seu corresponent relat en diversos sectors i especialment en aquells que, com el sanitari, formen part nuclear dels que determinen la qualitat de vida de la ciutadania. Cal prendre consciència d’aquesta paràlisi i començar a exigir als polítics que posin de nou en marxa processos d’innovació en diversos sectors i sistemes, entre ells el sanitari.

    Els informes, plans i projectes estratègics i els documents de propostes de millora de l’AP haurien de ser desenvolupaments tècnics posteriors a iniciatives de grups polítics i institucions i organitzacions professionals destinades a pressionar sense ambages als responsables governamentals estatals i autonòmics perquè abandonin la seva inhibició actual i abordin de forma decidida els canvis necessaris. En els últims anys s’ha utilitzat la crisi econòmica com a excusa per a la inacció innovadora però és cada vegada més peremptòria la necessitat d’abandonar l’immobilisme i el posar pegats al sistema per passar a dissenyar instruments que possibilitin aquests canvis. Cal canviar l’origen i naturalesa dels plantejaments de canvi, cal prioritzar la pressió estrictament política, convèncer als dirigents de la necessitat de sortir de la paràlisi en què es troben i que engeguin iniciatives reformistes de profund calat, lluny dels simples pegats conjunturals.

    Al meu entendre, perquè els processos d’innovació de l’AP es puguin engegar cal incloure en l’anàlisi la globalitat del sistema sanitari el que, en definitiva, pot implicar la reconsideració de diversos aspectes de la Llei General de Sanitat de 1986. No deixa de ser, en certa mesura, il·lusori pensar que es pot canviar profundament l’AP, part fonamental del sistema, sense modificar res de les altres parts d’aquest.

    Al llarg d’aquesta sèrie d’articles intentaré exposar les meves opinions sobre alguns dels canvis qualitatius i quantitatius que caldria introduir en el sistema sanitari en relació amb l’atenció primària i comunitària.

  • Iatrogènia i situació política

    Afortunadament, cada dia que passa es parla i escriu més sobre les potencialitats iatrogèniques del sistema sanitari i els seus professionals, promovent la necessària reflexió dels seus responsables polítics i de gestió i, la qual cosa és més rellevant, dels professionals, sobre els possibles efectes negatius de les seves intervencions sobre la ciutadania i els pacients. Evidentment no em refereixo solament als errors mèdics. En el concepte de iatrogènia mèdica i sanitària s’inclouen les potencials conseqüències negatives inherents a totes les actuacions i no només a les errònies. Diria més, també han de contemplar-se sota aquest epígraf aquelles decisions de planificació estratègica i operativa i de gestió de serveis que poden perjudicar la salut individual o col·lectiva, com, per exemple, les famoses retallades ocasionades per la recent crisi econòmica.

    En aquest sentit, és lícit i raonable que els lectors d’aquestes línies es preguntin sobre els possibles vincles existents entre els conceptes de iatrogènia mèdica i sanitària i acció política. En la meva modesta opinió les concordances són importants, ja que les conseqüències de les actuacions tant del sistema i professionals sanitaris com de les estructures i dirigents polítics poden tenir conseqüències negatives sobre la salut física i mental d’una part important de la ciutadania. Per a mostra, un botó. Considerin, encara que sigui superficialment, els estralls que l’actual situació política i les iniciatives hipotalàmiques dels nostres «líders» de Catalunya i Madrid estan ocasionant en l’equilibri mental dels soferts catalans i espanyols. Qui pot negar que es troba molt preocupat o amb dosis importants d’angoixa i tristesa davant els despropòsits comesos pels uns i els altres.

    En la mateixa línia de raonament es pot afirmar que, almenys en part, la iatrogènia mèdica i sanitària i l’acció política desafortunada són conseqüència de decisions incorrectes de dos sistemes, el sanitari i el polític, que tenen com a finalitat essencial i última la cerca del benestar de la ciutadania. Algú pot negar que molts habitants de Catalunya i Espanya veuen inquiets com es pot perjudicar el seu benestar actual, i el que és més greu, futur, per les actuacions dels uns i els altres?

    Aquesta línia de pensament no és fruit de la tan injuriada equidistància, que no comparteixo en absolut. Sorgeix de la necessitat de criticar sense cap tipus de pal·liatius la pèrdua del «nord» d’uns dirigents polítics que semblen molt més preocupats perquè les seves pelegrines idees vencin i arrasin a les de l’adversari que per treballar sense descans per millorar la qualitat de vida i, amb ella, la salut de la ciutadania.

    Vull finalitzar aquestes línies amb un aforisme antic llançat a l’aire i, em temo, destinat a perdre’s en l’embull d’una confrontació hormonalment desviada: la veritat absoluta no existeix i creure el contrari ens fa caure en la mentida.

  • Premisses per un canvi (llarg i difícil) del sistema sanitari

    Els discursos sobre la necessitat d’introduir canvis profunds en la globalitat i diferents parts del nostre sistema sanitari són habituals. Cal obrir qualsevol mitjà de comunicació general o professional per escoltar, llegir o veure a polítics i experts de diferents tendències (abunden més els de l’esquerra de l’espectre polític) afirmar emfàticament que els canvis són imprescindibles i urgents, bé de la globalitat del sistema o, més freqüentment, d’algun dels seus nivells, components o grups d’actuacions.

    Aquesta proliferació de discursos “pro-canvi” contrasta amb una manca evident de modificacions legislatives i operatives. Es fan documents, declaracions i plans estratègics, se celebren simposis, conferències, taules rodones, es creen “fòrums professionals” però els canvis estratègics i operatius brillen per la seva absència i l’orientació conceptual, prioritats, estructura i actuacions del sistema sanitari continuen igual que “sempre”, mostrant una insensibilitat palmària als reclams exteriors i interiors.

    Els macrosistemes de serveis, com el sanitari, es caracteritzen per tenir una gran inèrcia que es va fent més potent a mida que passa el temps. Aquesta inèrcia genera el que podríem anomenar “efecte bola de neu en el pendent”, que va creixent en grandària i agafant cada vegada més velocitat i capacitat destructiva del que es troba davant al baixar. Aquesta translació metafòrica pot explicar, almenys parcialment, la por de polítics, planificadors i gestors a intentar desviar significativament la trajectòria de la bola de neu ja que es corre un risc evident d’acabar aixafat i, a més, sense aconseguir modificar el més mínim la seva direcció.

    Per altra banda, els responsables polítics tenen habitualment una certa al·lèrgia a ficar-se en projectes de canvi que siguin de resultats incerts i visibles solament a llarg termini. És clar que proporciona major rendibilitat política una “bona” inauguració hospitalària o d’una tecnologia d’última generació i caríssima que posar-se a parlar dels problemes del sistema sanitari i de la necessitat d’iniciar processos de canvi per intentar abordar-los, processos generalment llargs, complexos i generadors de tensions importants entre els diferents poders fàctics implicats.

    D’aquestes consideracions preliminars es pot deduir  que els processos de canvi dels macrosistemes són llargs i difícils i que no abunden els responsables polítics amb les idees clares i l’empenta suficient per abordar-los. Malgrat aquest context desfavorable, ens trobem en situacions, com l’actual, en què és imprescindible iniciar canvis en profunditat del sistema i és per això que m’atreveixo, a títol molt personal, a apuntar algunes premisses per incrementar les possibilitats d’èxit dels canvis:

    1. La primera i essencial és l’existència d’una voluntat política clara i ferma expressada de forma continuada en el temps. No és suficient amb la manifestació verbal i/o documental reiterada de la necessitat del canvi. Cal evidenciar-la a partir de transformacions de la pròpia estructura departamental consonants amb els canvis projectats i de l’establiment a curt termini de negociacions amb totes les parts implicades.
    2. Si el procés de canvi ha d’ésser inevitablement llarg caldrà prioritzar el disseny d’una fase de transició entre la situació actual i la final i incloure-hi una previsió del temps que es necessitarà per promulgar les disposicions legals en què es suportarà i l’ordre en què han d’aparèixer.
    3. Molta gent visualitza el canvi com una oportunitat per obtenir més recursos. No sempre és així. L’anàlisi d’eficiència i sostenibilitat (i els seus contraris: ineficiència i insostenibilitat) del sistema actual en la perspectiva dels canvis proposats és una premissa bàsica per viabilitzar els processos transformadors. Cal entendre la sostenibilitat des d’una visió més àmplia que la financera i pressupostària i és important valorar la sostenibilitat estructural, organitzativa i d’acció del sistema en relació a la seva capacitat per donar resposta als nous reptes plantejats pels canvis.

    Amb aquestes reflexions preliminars és evident que no s’esgoten les premisses per als processos de canvi del sistema sanitari però, almenys, poden servir com punt de partida per continuar analitzant la dificultat per posar-los en marxa. Una altra cosa serà la definició dels objectius i continguts dels canvis.

  • Els canvis que necesita l’Atenció Primària i Comunitària

    La setmana passada diferents diaris de Catalunya, entre ells aquest, es van fer ressò del document de posicionament del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB) sobre l’atenció primària. En el document es fan tot un seguit de consideracions sobre la situació crítica de la nostra Atenció Primària i Comunitària (APiC) que comparteixo en gran part. També s’inclouen un nombre important de propostes de millora que, amb diversos matisos, també em poden semblar adients.

    Que el COMB es posicioni clarament en defensa de les condicions en que treballen els professionals i de la garantia de la qualitat i seguretat de l’atenció de salut que rep la ciutadania, i reclamin determinats canvis, és conseqüència lògica de la seva missió institucional i, per tant, no es pot considerar com un fet extraordinari. Ens podríem preguntar si el moment és el més adequat i si no s’hauria d’haver produït abans, entre d’altres motius per influir en el disseny de l’Estratègia nacional d’atenció primària i salut comunitària (ENAPISC), presentada fa molt poc pel Departament de Salut. En qualsevol cas cal considerar un fet positiu la repercussió mediàtica del document del COMB en la mesura que contribueix a posar de manifest el deteriorament “secular” de l’APiC, denunciat des de fa temps i de forma reiterada des de múltiples àmbits ciutadans, professionals, societaris i sindicals.

    Dit això, no es poden deixar de fer algunes consideracions sobre el contingut o, millor, sobre les absències detectades en l’esmentat document col·legial:

    Les propostes de millora que es plantegen es construeixen sense abordar en cap moment canvis estratègics que afectin al conjunt del sistema sanitari, assumint (com em diuen per twitter alguns amics i col·legues protagonistes del document) que les propostes es poden realitzar de forma immediata, sense necessitat de canvis legislatius o de model. És clar que si el que es vol és posar uns quants “pegats” per superar una crisi que, per altra banda, no és puntual sinó que s’arrossega des de fa molts anys, no cal fer plantejaments més aprofundits. Però, en la meva opinió, es necessiten introduir canvis molt importants, a més de començar de forma immediata a trobar sortides a la situació actual. Aquests canvis estratègics, encara que es proposin des de l’APiC, solament són viables si s’aborda de forma global la reorientació conceptual, estructural, organitzativa i les actuacions del sistema sanitari i això implica modificacions substantives del marc legal. Entre altres de la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC), el decret de reforma de l’Atenció Primària o el mateix Servei Català de la Salut (CatSalut) en la perspectiva d’un veritable Servei Nacional de Salut de Catalunya.

    La crisi del sistema sanitari no afecta només l’APiC sinó a la seva globalitat. Els hospitals, l’atenció sociosanitària, l’atenció urgent i la salut pública també necessiten, cada cop amb més premura, canvis importants. Aquesta necessitat no és fruit exclusiu ni principal de la crisi i les retallades, que l’APiC ha sofert amb més intensitat. Són els nous reptes que planteja l’atenció de salut efectiva i eficient d’una societat desenvolupada els que han d’impulsar la reorientació del conjunt del sistema sanitari.

    Uns governants amb visió política i social coherent mai haurien d’engegar canvis parcials sense tenir clar els globals que els han d’acollir i emmarcar. És per això que cal posar en marxa a curt termini mesures operatives que donin solució als “punts negres” del sistema, en aquest cas de l’APiC, però també, i de forma gaire bé simultània, altres de caire estratègic. Oblidar-re unes o unes altres pot condemnar al fracàs, total o parcial, els canvis necessaris.

     

  • L’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària: 10 anys després

    El dilluns 22 de maig vaig tenir l’oportunitat d’assistir a la presentació de l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària de Catalunya (ENAPISC). La presentació va tenir lloc en un auditori AXA ple de gom a gom, per un públic de professionals del sector amb una barreja equilibrada de gent jove i d’altres que, com jo, fa temps que hem perdut aquesta qualitat. Les expectatives eren grans per conèixer de primera mà els canvis proposats pel departament de Salut.

    Com passa gairebé sempre en oportunitats com aquestes, hi va haver una mica de tot, però grans novetats, poques. Els que ja hem assistit a edicions anteriors d’actes com aquest hem tingut una inevitable sensació de repetició de plantejaments i hem trobat a faltar veritables innovacions en relació a la conceptualització i orientació estratègica del sistema sanitari i de l’atenció primària i comunitària.

    L’any 2007 es va presentar en públic el document del Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària en un acte no tan multitudinari però amb la mateixa finalitat: donar a conèixer al sector els propòsits de canvi del departament de salut. Si els lectors volen consultar aquest document i comparar-lo amb el d’ara podran comprovar les grans coincidències existents.

    El problema i la primera pregunta és per què hem hagut d’esperar 10 anys per tornar a dir més o menys el mateix. Una possible i habitual disculpa rau en la crisi iniciada el 2008, però aquesta no va ser la causa real. Les raons per les quals el departament de Salut va amagar en els calaixos aquell pla cal buscar-les en les pressions exercides des dels “lobbys” sanitaris i en la por dels polítics davant un canvi que, com en el cas actual, implicava també modificacions substantives en l’orientació estratègica i en els equilibris interns del conjunt del sistema sanitari.

    La segona pregunta és si les circumstàncies actuals són o no més favorables a la implantació dels canvis proposats i, per tant, si ens poden fer pensar que no tornarà a passar el mateix que 10 anys enrere. Sembla que no es pot utilitzar el dubtós paper de la crisi econòmica i que la disponibilitat de recursos financers és millor però en el moment actual continuen actius els altres factors esmentats abans (pressions i pors) i s’afegeix un context d’indubtable inestabilitat política a curt i mig termini.

    Els que defensàvem els canvis proposats ara fa 10 anys continuem apostant pels que propugna l’actual Estratègia Nacional, però no podem evitar expressar un important grau de desconfiança sobre la viabilitat de la seva implantació real a curt i mitjà termini. A més d’aquest inevitable escepticisme també manifestem la nostra decepció per l’absència en l’estratègia nacional actual de plantejaments més estratègics. Es parla únicament de canviar el decret de reforma de l’any 85 (punt reclamat per molts des de fa anys), però no es diu que els canvis proposats solament es podran desenvolupar plenament si es modifica en profunditat la LOSC i es crea un veritable Servei Nacional de Salut de Catalunya.

  • Portes giratòries i sanitat

    Els casos de professionals que canvien de lloc de treball entre l’administració i l’empresa privada abunden entre nosaltres en tots els sectors, incloent-hi el sanitari. El fet en si mateix es pot ubicar dins el dret i l’aspiració de tothom a millorar la seva situació personal, professional i econòmica. Els problemes comencen quan el pas des de l’administració a l’empresa o viceversa pot tenir repercussions directes o indirectes sobre l’exercici de l’activitat pública i l’ús correcte dels recursos.

    Des de la porta giratòria es pot fer el trànsit del sector públic al privat o viceversa, però també es donen casos de polítics i directius que li agafen gust a la porta i giren amb ella de forma continuada simultanejant activitats públiques i privades durant llargs períodes de temps sense marejar-se. Tampoc són rars els que utilitzen repetidament la porta i entren i surten en els sectors públic i privat de forma successiva i alternativament.

    Aquest fenomen de les portes giratòries no és propi ni exclusiu de la cultura llatina (la nostra). De fet el terme “revolving door” va ser instaurat pels anglesos. Es dóna en tots els països i sectors d’activitat econòmica i social, però, si es consulten els llistats de casos publicats a casa nostra, es comprova que els sectors de les finances, de l’energia i el sanitari se situen al davant de la resta. Dins la sanitat els intercanvis més freqüents es donen en el camp de la farmàcia.

    No són pocs els que pensen que cal aprendre a conviure amb les portes giratòries i aprofitar les aportacions positives que poden fer els polítics i directius afectats en traslladar la seva experiència i contactes entre els sectors públic i privat. Els que així pensen asseguren que el que cal és actuar sota principis ètics i de transparència i, en tot cas, deixar passar un cert temps en el trànsit entre les dues situacions. Però les coses no són tan simples i la presència de greus conflictes d’interès pot influir de forma més o menys significativa en els processos de presa de decisions.

    A Catalunya el sector sanitari mou una gran quantitat de recursos econòmics, fet que el col·loca en el punt de mira de grups industrials i d’inversió en visualitzar-lo com un gran nínxol de negoci alimentat, en gran part, per diners de procedència pública. Aquest fet pot propiciar la connexió entre les portes giratòries i la corrupció tal com s’ha posat de manifest en exemples amb gran notorietat pública com el cas Innova. Sense entrar en aquesta relació dolosa no deixa de cridar l’atenció la velocitat que ha agafat darrerament la porta giratòria del CatSalut a partir dels recents canvis promoguts a l’Àrea del Medicament.

    En temps com els actuals en què la corrupció està present de forma diària en els mitjans de comunicació cal mantenir-se vigilant i, sense apriorismes, no caure en conductes que puguin induir sospites. La utilització innecessària de les portes giratòries no contribueix precisament a millorar la imatge de la nostra sanitat. Ja ho diu l’aforisme: la dona del Cèsar no solament ha d’ésser honesta sinó que també ho ha de semblar.

  • La reforma hospitalària no ha arribat ni se l’espera

    Fa molts anys, a la meitat de la dècada dels 80, es va promulgar la Llei General de Sanitat i, amb ella es va produir el canvi legislatiu més important del sistema sanitari espanyol des de la guerra civil. Aquesta Llei va confirmar el canvi conceptual, estratègic, organitzatiu i d’activitat assistencial de l’antiga assistència mèdica ambulatòria, que a partir d’aleshores es va passar a denominar atenció primària. Aquest procés de reforma es va desenvolupar operativament al llarg de gairebé 20 anys en les diferents nacionalitats i comunitats autònomes de l’estat i, encara que no va aconseguir solucionar de forma satisfactòria tots els problemes d’orientació, efectivitat i eficiència que presentava l’atenció en règim ambulatori de la població, no es pot negar que va millorar de forma evident la qualitat de l’assistència en el marc del sistema sanitari públic.

    Mentre avançava el canvi en profunditat de l’atenció primària, què passava als hospitals? La veritat és que entre poc i res. Semblava com si l’orientació estratègica, organització, estructura i tipologia de la seva activitat assistencial no tinguessin necessitat de cap canvi significatiu. Al llarg de tots aquests anys, en els hospitals solament es van introduir les modificacions derivades del progrés tecnològic diagnòstic i terapèutic i es van crear diverses unitats funcionals per atendre determinats grups de processos emergents que requerien la participació assistencial d’especialistes de diverses branques mèdiques i/o quirúrgiques.

    Aquest immobilisme ha estat la norma dins els murs dels edificis hospitalaris però tampoc s’avançat significativament en el camp de les interaccions dels hospitals amb la resta dels components del sistema sanitari sobretot en el cas dels centres d’alta complexitat (terciaris). És cert que en alguns hospitals de tipus comarcal sí que s’han fet intents d’obertura cap a altres serveis i recursos sanitaris i socials però amb un èxit relatiu. En moltes ocasions els hospitals de menor complexitat, en lloc de dirigir les seves prioritats organitzatives i d’activitats a potenciar el seu arrelament i coordinació amb la resta dels recursos de la comunitat en què actuen, continuen enlluernats pels seus «germans terciaris» i volen créixer competencialment assumint serveis i tecnologies que no els corresponen.

    Al llarg de la meva vida professional he assistit al naixement de múltiples iniciatives planificadores que intentaven reconduir la manca d’efectivitat i eficiència (sense oblidar la inseguretat per als pacients) inherent a la innecessària duplicació de serveis hospitalaris d’alta complexitat. En moltes ocasions el projecte s’abandonava al poc d’iniciar-se i en altres no arribava a assolir un percentatge significatiu dels objectius marcats.

    Les causes d’aquest immobilisme tenen segurament un origen múltiple, començant per la dificultat derivada de la mateixa complexitat de l’estructura hospitalària i seguint per la que pot tenir l’enfrontament amb interessos institucionals i professionals molt potents. En termes informàtics sembla com si els polítics i gestors sanitaris pensin que els hospitals són el component dur (hardware) mentre que la resta dels integrants del sistema formen el component tou i flexible (software) del sistema sanitari. Els canvis en els primers es visualitzen com més difícils i costosos i més fàcils i barats els dels segons.

    Tampoc no s’han conegut públicament possibles plans estratègics relatius a reequilibrar les tipologies d’hospitals (d’aguts i de subaguts i crònics) i de les corresponents dotacions de llits per posar en marxa de forma progressiva els canvis que han de donar resposta suficient a les necessitats creixents d’atenció d’una població envellida i amb altes taxes de dependència. Alguns pensen que aquesta manca d’iniciativa es pot posar en relació amb un cert propòsit polític d’incrementar encara més el pes de la iniciativa privada i semipública en el sector sociosanitari, que ja és dominant en l’actualitat. Aquestes i altres circumstàncies, juntament amb la manca de visions i accions polítiques definides sobre els canvis d’orientació estratègica, organització, finançament, estructura i activitats que necessita el conjunt del sistema sanitari, poden explicar l’actitud d’uns polítics i gestors que semblen atemorits davant del repte que suposa una profunda reforma hospitalària. Mentrestant la sostenibilitat econòmica i estructural del model es continua deteriorant i creix el desequilibri i la inequitat del sistema.

  • Sistema sanitari i corrupció

    Les polítiques sanitàries s’han d’estructurar en, almenys, dos nivells clarament diferenciats: centralitzat i territorial. En el primer s’elaboren els conceptes, les estratègies globals i es dissenya el marc normatiu i financer general que farà possible el seu desenvolupament en el conjunt del sistema, mentre que en el segon s’adapten aquestes iniciatives al context local i s’operativitzen.

    Les interrelacions entre els dos nivells han d’estar fonamentades en principis bàsics com l’ètica i transparència dels comportaments. Les conductes corruptes i opaques dels diferents actors del sistema, amb referència especial als elements de direcció i gestió, fan inviable el desenvolupament estratègic i operatiu d’una política sanitària efectiva i eficient. Entre nosaltres, molts diuen que es tracta de casos aïllats però obliden que el més probable és que sigui exactament el contrari i que, com opinió pública, estiguem veiem solament la punta de l’iceberg de les conductes corruptes.

    Les conductes inadequades i corruptes són de tipus diferent en els dos nivells del sistema sanitari: en el “centralitzat” predominen les actuacions permissives o passives. Una mena de “lessez faire, lessez passer” que implica assumir l’existència d’un cert grau de corrupció estructural i institucional que es tradueix en conductes que es poden incloure en els conceptes de prevaricació (dictar una resolució arbitrària sabent que és injusta) i/o malversació (sostraure béns públics, o permetre que un altre ho faci). Aquests comportaments corruptes deixen aflorar la idea, molt estesa en la nostra cultura, que no es pot prestar el mateix nivell d’atenció a la gestió dels béns públics que als privats o propis.

    Si analitzem els casos de corrupció que apareixen cada dia en els mitjans de comunicació podem veure que, amb excepcions, els alts càrrecs polítics (que es mouen en el nivell centralitzat) cauen en conductes de prevaricació i malversació per omissió i/o connivència amb altres que es mouen habitualment en els nivells immediatament inferiors. Amb certa freqüència els polítics corruptes (sanitaris o d’altres sectors) pertanyen a classes socials altes o fins i tot a la noblesa, àmbits en els quals l’estima per l’erari públic és habitualment bastant baixa.

    Les conductes corruptes en el nivell “territorial” se situen majoritàriament en l’àmbit de l’apropiació indeguda (comesa per qui fa seva una cosa que ha rebut amb l’obligació de tornar-la) i/o el robatori (apropiar-se d’una cosa d’altre amb ànim de lucre, amb violència o utilitzant la força). En aquests casos els comportaments inadequats més freqüents no són per omissió, ja que impliquen accions d’apropiació i/o robatori que generen habitualment un benefici monetari i patrimonial immediat del corrupte. No cal aprofundir en les explicacions, ja que en el cas del nostre sistema sanitari molts dels casos que han sortit al domini públic pertanyen a aquest grup de conductes corruptes.

    No és fàcil pensar en solucions a curt termini d’aquest problema en un context com el nostre en què la corrupció ha arribat a impregnar la “cultura de funcionament” del sistema sanitari, i de molts altres àmbits de la vida política i econòmica. Se sap que canviar els marcs culturals requereix temps i, cal no oblidar-lo, una decisió ferma i continuada de correcció de les desviacions detectades així com el disseny d’estratègies preventives de les quals puguin produir-se en el futur. Fins ara, l’actitud de la majoria dels polítics ha estat una mica decebedora: giren el cap o fins i tot neguen els fets fins que l’evidència es fa insuportable. Encara no he vist ningú que faci autocrítica i que traslladi a l’opinió pública sanitària iniciatives en aquest àmbit.

  • Salut, qualitat de vida i acció política

    La situació de la salut personal i col·lectiva està definida en gran part per la interacció de diversos factors agrupats sota l’epígraf genèric de «determinants de salut», relacionats amb les condicions de vida i les conductes individuals. Aquests dos grups de determinants no són independents i mantenen intenses relacions entre ells. L’actuació dels serveis sanitaris incideix principalment sobre les conductes en el camp de la promoció i prevenció i, en el terreny assistencial sobre les diferents fases del curs natural dels problemes de salut que, com és conegut, no sempre tenen un transcurs lineal.

    La qualitat de vida és un concepte amb connotacions filosòfiques, polítiques i culturals i fa referència al benestar personal i col·lectiu, integrant components de diferents àmbits: físic, material, social, desenvolupament i activitat i emocional. Definir i mesurar la qualitat de vida no és una tasca fàcil, ja que el concepte inclou elements objectius i subjectius. Per això, en moltes ocasions, el que es fa és fragmentar-la parlant de qualitat de vida relacionada amb alguns dels seus components com, per exemple, la salut.

    Seguint aquest tipus de plantejament, en diversos països –Catalunya entre ells–, s’han dissenyat instruments governamentals de tipus transversal que integren aquelles accions de diferents departaments que incideixen sobre algun o alguns àmbits de la qualitat de vida, amb referència especial al de la salut. El PINSAP (Pla Interdepartamental de Salut Pública) va néixer a Catalunya ara fa tres anys amb l’objectiu d’aglutinar aquelles accions dels diferents departaments del govern de la Generalitat que puguin incidir sobre la situació de salut. Un any després es va posar en marxa el projecte COMSALUT (comunitat i salut) com un instrument per potenciar la perspectiva comunitària i la intersectorialitat de l’atenció de salut, especialment en el camp de l’atenció primària i comunitària. Encara és aviat per jutjar de forma definitiva l’efectivitat del PINSAP i del COMSALUT per actuar com a elements transformadors del sistema sanitari de Catalunya.

    Cal reconèixer la dificultat per aconseguir un desenvolupament òptim de les estratègies transformadores proposades pel PINSAP i el COMSALUT. És necessari un impuls i un lideratge de gran potència i dotat d’una continuïtat sempre problemàtica en el marc polític i més encara si, com és el cas, la inestabilitat és un dels protagonistes principals. Malgrat això, no es pot deixar d’insistir en el fet que els canvis reals i profunds que necessiten el nostre model i sistema sanitari han de néixer a partir de projectes com el PINSAP i el COMSALUT i fer que impulsin una reorientació decidida de les seves estratègies.

    La salut forma part dels components essencials que defineixen la qualitat de vida. Per abordar-ho d’una manera global i efectiva, cada vegada és més necessari potenciar la transversalitat de les polítiques. Fins ara no s’ha aconseguit més que parcialment. Cal continuar exigint als governants que substitueixin la visió sectorial dels problemes i solucions per altres més integrals. És necessari que això es tradueixi en noves perspectives i prioritats per dissenyar projectes i accions i, també, per assignar recursos. En definitiva, perquè l’acció política optimitzi la seva capacitat per millorar la qualitat de vida de la ciutadania.

  • Sobre els «discursos ximples» dels experts

    No passa dia sense sentir, veure i/o llegir a afamats experts que afirmen que el nostre sistema sanitari es troba sotmès a greus tensions derivades d’un finançament insuficient que ja dura molts anys. Unes tensions agreujades per la crisi iniciada l’any 2008. Aquest tipus de discurs és com una mena de diagnòstic parcial que, sense ser totalment fals, aborda els símptomes del problema i deixa de banda les seves causes essencials. Que tots els sistemes sanitaris pateixen tensions importants més o menys perllongades és una veritat de «perogrullo», o sigui una ximpleria. Una altra cosa és constatar que aquestes tensions s’intensifiquen en contextos de restricció general dels recursos disponibles. Aquests diagnòstics no necessiten experts, els pot realitzar qualsevol. Una conseqüència d’aquest tipus d’afirmacions és que la solució principal (a vegades l’única) que es planteja, és la d’incrementar la injecció de recursos econòmics al sistema. Una ximpleria més, en aquest cas perillosa, ja que pot incrementar el malbaratament de diners públics si no es modifiquen abans, o almenys de forma simultània, l’orientació estratègica, l’organització i la planificació de les actuacions del sistema sanitari actual.

    En diversos articles publicats en aquest mateix mitjà he parlat d’alguns dels canvis claus que s’haurien d’instaurar per garantir la sostenibilitat financera i organitzativa del sistema i, al mateix temps, optimitzar la seva efectivitat i eficiència en la resolució dels nous reptes que en el camp de la qualitat de vida enfronten unes societats desenvolupades envellides i amb una forta tendència induïda al consum de béns i serveis; així com a l’externalització de les responsabilitats personals en la cura de la pròpia salut. En aquesta ocasió vull dirigir la mirada a les raons, més o menys conscients, que indueixen a molts dels nostres experts a agafar-se a aquests diagnòstics ximples i oblidar les causes més profundes dels problemes. És evident que no tots els experts estan en aquest grup i que sempre es poden trobar discursos que aborden de forma impecable l’anàlisi de les arrels i el futur dels problemes del sistema sanitari, però no és menys cert que abunden els de la primera «corda».

    Opino que els motius de fons d’aquestes anàlisis es poden ubicar en dos grans locus de pensament:

    1. Pensament conservador. Típic dels que, encara que no siguin conscients d’aquesta característica personal o fins i tot la rebutgin en públic i en privat, no volen cap canvi en profunditat, ni del sistema sanitari ni, en realitat, de res. Canvis als quals col·loquen el qualificatiu de radicals, possiblement en un intent de desprestigiar els missatges i les persones que els elaboren i/o difonen. Pretenen mantenir l’statu quo actual, fet que, en moltes ocasions (per tant no sempre), cal posar en relació amb la defensa d’interessos personals i/o corporatius
    2. Pensament de curt termini. Típic de molts polítics i gestors amb un futur marcat per la seva pròpia destitució, que pot ser més tardana si són capaços de mostrar grans èxits en el present, fet que els indueix a menystenir o fins i tot oblidar totalment totes aquelles possibilitats d’acció que puguin fer perillar el seu càrrec, sobretot si intueixen que poden molestar a grups de pressió importants del sector.

    La conclusió d’aquest article es podria resumir en una petició dirigida als experts que, un dia darrere l’altre, ens piquen amb aquest argumentari tan ximple sobre els mals del nostre sistema sanitari i les seves solucions: si us plau, siguin més innovadors i no continuïn centrats en el manteniment d’un model que fa i farà aigües per tots els costats en un futur més proper que llunyà.