Just Deploy It!

Autor: Amando Martín Zurro

  • El canvi a l’Atenció Primària i comunitària no és gens fàcil i desperta inquietuds

    L’afirmació que l’atenció primària instaurada a partir de la segona meitat dels anys 80 del segle XX necessita priorització política i pressupostària s’ha convertit en un lloc comú que no genera cap tipus de desacord en els àmbits d’opinió sanitària. No és tan universal la coincidència quan es parla dels canvis conceptuals, d’orientació i organització que caldria introduir en els actuals centres i equips d’atenció primària per millorar l’efectivitat i eficiència de la seva resposta als nous reptes derivats de les transformacions socials, culturals, científiques i tecnològiques i que aquests canvis es fonamentin en la potenciació decidida del seu vessant comunitari.

    A Catalunya, en el moment actual, existeix un projecte de canvi anomenat «Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària» (ENAPISC), hereu directe d’altres iniciats l’any 2007 (Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària) i posteriors com el COMSALUT (Comunitat i Salut) de l’any 2015. El nucli conceptual bàsic de tots aquests projectes visualitza l’atenció primària i comunitària com l’instrument que permet el desenvolupament d’un abordatge individual i poblacional de les necessitats i problemes de salut integrant estructuralment i funcional el conjunt de centres, serveis i professionals que intervenen de forma primordial i directa en l’assistència sanitària i social de les persones i comunitats tot considerant el paper clau dels determinants de salut i a partir d’una major coordinació dels recursos i professionals clínics i de salut pública.

    L’ENAPISC es troba encara en una fase inicial de desenvolupament i no tenim elements suficients que ens permetin afirmar si les seves propostes tindran, a curt i mitjà termini, una traducció operativa en el conjunt de l’actual atenció primària de Catalunya. Les incertituds polítiques actuals dificulten generar molta confiança en la viabilitat dels canvis i les inquietuds sobre el seu futur s’incrementen en pensar en el fracàs total o parcial de les propostes prèvies de canvi que esmentàvem abans.

    En un marc professional com l’actual de certa desconfiança en l’estructura política i amb un cert sentiment de «burnout» dels líders i bases de l’atenció primària, són comprensibles les inquietuds detectades en alguns sectors professionals envers el canvi de paradigma que proposa l’estratègia esmentada. Hi han professionals que pensen que la reorientació proposada podria treure protagonisme (fins i tot pressupostari) als centres i equips, diluir-los en el conjunt dels recursos comunitaris i generar noves compartimentacions assistencials que disminuirien les competències dels elements nuclears, de referència poblacional, dels equips actuals. És possible que aquestes inquietuds disminueixin si els plantejaments de l’ENAPISC es desenvolupen de forma més concreta apuntant les conseqüències positives que tindrien per als professionals i la ciutadania, si es dibuixa un horitzó temporal clar per a la implantació de les diferents mesures i tot el conjunt s’acompanya de la descripció, almenys global, dels recursos econòmics i d’altres tipus que s’hi destinen al projecte. Caldria que tothom visualitzi amb claredat que els centres i equips d’atenció primària i els seus professionals de referència (en vermell a la figura) formen el nucli aglutinador del conjunt de recursos i professionals que actuen en una comunitat i territori determinats i que aquest escenari pot contribuir de forma decisiva a un abordatge més global i efectiu dels problemes i necessitats de salut.

    En qualsevol cas, donar traducció planificadora, de gestió i operativa a tot el complex conjunt de recursos i professionals que ha de constituir l’estructura de l’atenció primària i comunitària d’un territori i potenciar el canvi de les orientacions assistencials i de salut pública envers l’eficiència i la desmedicalització implica un compromís polític determinat a mitjà i llarg termini en relació als processos de canvi del sistema sanitari català. És tasca dels responsables polítics generar confiança en els professionals i la ciutadania envers l’existència d’una ferma voluntat de portar a la realitat del sistema les transformacions enunciades en el projecte.

    Font: Projecte COMSALUT. 2015

  • El Consell Assessor de la Consellera: un greu desequilibri

    El Consell Assessor de la Consellera de Salut del Govern de la Generalitat, com indica el seu nom, és un òrgan consultiu que té com a missió analitzar les línies directrius estratègiques de futur de les polítiques sanitàries d’aquest departament i, per extensió, del conjunt del govern.

    Fa uns dies s’ha fet pública la composició d’aquest Consell i s’ha produït la seva reunió constitutiva presidida per la consellera Alba Vergés. Amb independència de les actuacions futures del Consell i de les repercussions reals i efectives de les seves deliberacions i propostes ja es pot avançar, sense cap tipus de dubtes, que neix amb greus desequilibris que fan gairebé impossible que pugui donar resposta assessora suficient als reptes amb què s’enfronta la sanitat del nostre país, en definitiva, a la seva missió.

    Aquesta afirmació taxativa no està fonamentada en la indubtable vàlua individual dels seus integrants. Es justifica per l’absència inadmissible de sectors essencials del sistema sanitari i de la mateixa ciutadania. Convido als lectors que revisin la composició per evitar-me entrar en detalls. Entre d’altres, i per no ser exhaustiu, manca representació de l’atenció primària i comunitària i és mínima la de salut pública.

    És conegut que la Consellera Vergés no procedeix del sector sanitari, fet que no significa cap minusvàlua en relació a l’encert de les seves iniciatives polítiques en el camp de la salut. Personalment, tant a nivell estatal com català, sempre he defensat que no és imprescindible que el màxim responsable d’aquest sector governamental sigui professional sanitari, però aquesta característica obliga encara més que si ho fos, que el responsable polític s’envolti d’un sòlid equip d’assessors permanents (no puntuals com és el cas del Consell Assessor del Departament) que pugui posar-li sobre la taula els entramats de la sanitat i les connotacions operatives i conseqüències que poden tenir determinats tipus de decisions.

    Per tant, en aquest assumpte, el que cal en la meva opinió és preguntar-se qui o quines han estat les persones que han aconsellat a la Consellera constituir un Consell Assessor tan orfe de components primordials del nostre sistema sanitari. Sembla un embarbussament però en realitat es tracta d’una nova oportunitat perduda per donar coherència a la política sanitària de Catalunya.

  • Els reptes pendents de la sanitat de Catalunya i l’actual Departament de Salut

    En una col·laboració anterior publicada en aquest mateix mitjà deia que calia passar de les gesticulacions generals a l’acció política sectorial per abordar sense retard els problemes acumulats, abans i durant el període de vigència de l’article 155, en els diferents sectors governamentals, entre ells el de la sanitat. En aquests moments ja s’han produït la major part dels canvis en els organigrames i en els principals responsables del Departament de Salut, CatSalut i ICS i toca posar en marxa les línies estratègiques i operatives que han de buscar solucions als problemes.

    Sense pretendre emetre judicis que serien precipitats, donat l’escàs temps transcorregut des dels canvis realitzats a la cúpula política departamental, crec que sí que estem autoritzats a emetre opinions i anàlisis generals sobre algunes de les possibles connotacions polítiques que se’ls poden atribuir:

    En el cas de la màxima cúpula departamental (consellera) es podria pensar que, després de l’etapa liderada per A. Comín, amb un grau significatiu de llibertat personal i política que va generar alguns problemes interns dins el partit ERC i amb els seus «partners» governamentals, s’ha optat per una direcció més ajustada i disciplinada en relació a les directrius superiors tant en els aspectes pressupostaris com a possibles iniciatives estratègiques en el marc del sistema i dels seus principals grups de pressió públics i privats. Sembla com si el missatge polític general fos el d’intentar evitar l’aparició de possibles nous fronts sectorials de conflicte quan encara es troba sense resoldre el més important des d’una perspectiva política global del govern de la Generalitat.

    En el cas del CatSalut, la institució que ostenta el poder fàctic del sistema, sembla que els canvis realitzats són també coherents amb l’estratègia esmentada abans. La cúpula directiva és assumida per un professional sanitari que ha dedicat la pràctica totalitat de la seva vida professional a l’administració pública però en àmbits absolutament aliens al sanitari. En els moments actuals els recanvis estan arribant als graons inferiors i, d’acord amb les manifestacions de membres destacats del CatSalut, sembla que s’està concentrant el poder en unes de les àrees mentre que s’està descapitalitzant d’experiència i coneixement de la institució la resta del quadre de comandament.

    A data d’avui encara estan per conèixer molts dels canvis a l’Institut Català de la Salut però ja se sap que en el lloc de direcció-gerència s’ha situat a un professional de gran vàlua personal i tècnica i amb inestimable experiència en diferents àmbits del Departament de Salut, en gairebé tots excepte a l’ICS.

    No és qüestió de fer consideracions malintencionades i sense fonament i cal tornar a insistir en la necessitat d’esperar als fets consumats abans d’establir conclusions definitives però, amb l’esperança d’equivocar-nos, no podem deixar de considerar els símptomes preliminars que tradueixen els canvis en marxa en les institucions claus de la sanitat catalana que, encara que per alguns sigui una de les millors del món, no deixa de tenir, com les de la resta de l’estat, reptes decisius que esperen solucions estratègiques innovadores. Sembla que la direcció que apunten els canvis departamentals no és massa favorable a la introducció d’innovacions i canvis estratègics i que hem de continuar esperant temps millors.

  • De la gesticulació a l’acció política productiva en la sanitat catalana

    Durant aquests dies estem assistint a l’inici d’una nova etapa política en el marc del conflicte entre Catalunya i el govern de l’estat espanyol. S’ha pogut constituir un nou govern de la Generalitat, ha decaigut l’article 155 de la Constitució i, en conseqüència, s’ha produït un relleu en la cúpula de la Conselleria de Salut. En aquest mateix diari digital s’han explicitat clarament fa molt poc els problemes que la nova titular del Departament ha d’enfrontar i per tant no cal insistir-hi.

    Caldria, per tant, passar pàgina i posar en marxa les accions de política sanitària que, almenys des d’una perspectiva estratègica, han estat «congelades» durant el període sense cúpula política en el Departament de Salut. Som molts els que pensem que la capacitat de generar iniciatives polítiques importants i amb traducció operativa en la sanitat catalana, com la de la resta de les conselleries, ha estat extraordinàriament influenciada per les prioritats generals del Govern de la Generalitat, centrades en el desenvolupament del procés polític de construcció del marc i dels instruments per fer viable la independència de Catalunya i que aquesta «paràlisi estratègica» és anterior a les darreres mesures repressives del govern estatal per frenar les actuacions de la Generalitat.

    La resultant final des de la perspectiva de la política global, i per tant de la sanitària, del Govern de la Generaliltat és que s’ha produït una absència gairebé total d’iniciatives generals i sectorials i que aquestes han estat substituïdes per gesticulacions destinades a fer palesa la situació de repressió patida per la cúpula política de la Generalitat.

    Ara, després d’un llarg període sense capacitat de decisió estratègica, toca tornar a posar en marxa l’acció governamental i, en el cas concret de la sanitat, revitalitzar els projectes ajornats, alguns des d’èpoques molt anteriors a l’actual. Estem, per tant, en un moment crucial en què el risc principal és el de deixar-se arrossegar per la dinàmica anterior i continuar en la fase de gesticulacions polítiques (tant ideològiques generals com sectorials) i no avaluar correctament el fet essencial que ja s’ha recuperat la capacitat decisòria derivada de les transferències sanitàries dels primers anys de la dècada dels anys 80 del segle passat.

    Cal desitjar sincerament que el nou Govern de la Generalitat, i la Conselleria de Salut, prioritzi en el seu just valor els problemes diaris que pateix la ciutadania de Catalunya, que no se centri exclusivament en la gesticulació ideològica i que desenvolupi sense retard totes aquelles actuacions que permetin abordar-los amb garanties d’èxit.

  • Situació política a Catalunya i paràlisi sanitària

    A la sanitat catalana, com en altres sectors socials i governamentals, comença a prendre cos la percepció que en aquest període sense lideratge polític, l’activitat quotidiana de centres, serveis i professionals de l’administració, entre ells els sanitaris, continua desenvolupant-se com sempre, sense greus problemes afegits als quals eren presents abans de la destitució dels màxims responsables del govern de la Generalitat. Aquesta percepció, de molts professionals i de la mateixa ciutadania, podria ser utilitzada en el marc d’un argumentari «napoleònic» recentralitzador de les competències transferides a l’inici dels anys 80 a Catalunya en diversos àmbits, per exemple el sanitari i l’educatiu.

    Malgrat que aquesta possible interpretació cal no oblidar que el que percebem a curt termini no és ni molt menys la imatge completa, tant des d’una perspectiva política com de gestió de recursos, de les greus conseqüències d’una intervenció que elimina la capacitat de decisió estratègica del govern de Catalunya. És ben cert que, des de temps anteriors a l’aplicació del famós article 155 de la constitució espanyola, l’atenció essencial del govern català s’ha centrat en el procés independentista i que aquest fet ha rebaixat de forma notable el nivell de prioritat de la resta dels camps d’acció política. Concretament la darrera reunió de la Comissió de Salut del Parlament de Catalunya va tenir lloc el 20 de juliol de 2017, mesos abans de la suspensió del govern autonòmic.

    Les iniciatives estratègiques destinades a millorar el benestar i qualitat de vida de la població catalana han entrat en hibernació, entre elles les sanitàries. Dins els possibles perjudicats per aquesta situació es troben persones de tot l’espectre polític: independentistes radicals, catalanistes, autonomistes, centralistes, militants de l’esquerra de tota la vida i de la dreta clàssica i moderna. En definitiva tota la població catalana.

    Les eleccions del 21 de desembre de 2018 van produir una majoria parlamentària independentista que, fins avui, no ha pogut posar en marxa un govern efectiu de la Generalitat. No sabem quan podrem sortir d’aquesta situació però sembla bastant probable que les prioritats d’un futur executiu continuïn centrades en el procés independentista bé per iniciativa pròpia o per imposició de l’entorn polític català i estatal. Els sistemes de serveis, com el sanitari, amb un funcionament previ sòlid poden suportar situacions de paràlisi estratègica com l’actual sense deterioraments importants de la seva activitat diària però el que sembla evident és que aquesta dinàmica no es pot allargar molt, sobretot quan ja fa un temps considerable que estem sense iniciatives polítiques de importància.

    La finalitat última de l’acció governamental és contribuir a la millora del benestar de la població. La situació política a Catalunya no sembla que sigui la més òptima per donar compliment a aquest objectiu. Com professionals sanitaris però sobretot com a ciutadans hem d’insistir en la necessitat de deixar enrere la paràlisi estratègica sanitària. No fer-ho posa en risc no solament tot el que s’ha aconseguit fins ara sinó també, i és el més greu, el futur del nostre sistema sanitari.

  • (VI) Carrera i desenvolupament professional

    Quan es va dissenyar a mitjan anys 80 la reforma de l’atenció primària una de les absències més significatives va ser la falta de desenvolupament d’unes directrius clares en el camp de la carrera i desenvolupament professional. Es va assumir que els metges de família i altres professionals s’haurien de conformar i limitar-se a actuar com a assistencials de base o, en el millor dels casos, com a coordinadors o directors d’un equip de salut o atenció primària.

    Al llarg de tots aquests anys s’ha anat consolidant aquesta dinàmica, tolerada per molts però no per això menys perversa: un metge, després de finalitzar la seva especialització en Medicina Familiar i Comunitària (MFiC) als 26-30 anys i incorporar-se a una plaça en un equip d’Atenció Primària i Comunitària (APiC), ha d’assumir, excepte en l’esmentat abans, que ja ha arribat al vèrtex de la seva carrera. Pot ser tutor o fins i tot professor universitari però laboralment, en la seva empresa, no pot progressar més. Aquesta situació comporta que el citat professional hagi d’acceptar que des del moment del seu ingrés fins a la seva jubilació desenvoluparà exactament la mateixa activitat tant des d’una perspectiva quantitativa com qualitativa. Ningú pot negar que aquesta falta de perspectiva de progrés professional és una clara font de desmotivació que ja va ser percebuda fa molts anys.

    Concretament a principis dels anys 90 el Dr. Lluís Monset i jo mateix presentem al llavors màxim responsable de l’Institut Català de la Salut Dr. Xavier Pomés una proposta de carrera professional per als metges d’APiC estructurada en quatre nivells. Proposta en la qual es descrivien els canvis en les funcions, tasques i remuneracions que haurien d’afectar a aquells que anessin superant els requisits necessaris per anar progressant en els citats nivells.

    Els lectors interessats a consultar la proposta poden fer-ho en el número de 15 de setembre de 1993 de la revista Atenció Primària (12:233-6). Crec que no cal assenyalar-los la destinació que va tenir aquesta proposta i el d’unes altres que es van publicar posteriorment en diferents mitjans. El desinterès per avançar en el disseny d’una carrera professional atractiva per als professionals d’APiC ha estat una conducta constant de tots els responsables polítics sanitaris estatals i autonòmics.

    Tothom està d’acord que un bon disseny de la carrera professional ha d’incidir de forma positiva sobre la motivació dels col·lectius d’APiC, en risc des de fa temps per motius diversos però gairebé sempre relacionats amb l’absència d’aquella, entre els què podem destacar els següents punts:

    • Sobrecàrrega assistencial
    • Problemes en l’organització del treball i caràcter rutinari del mateix
    • Manca d’autonomia
    • Prestigi social insuficient
    • Compensació econòmica insatisfactòria
    • Falta d’objectius clars en el treball
    • Absència de relació entre qualitat del treball desenvolupat i progrés professional
    • Reconeixement insuficient i no personalitzat de les activitats docents i de recerca
    • Manca de perspectiva clara sobre el propi futur professional en el sistema

    Aquests descoratjadors antecedents ens condueixen fins avui, temps en què els professionals d’APiC segueixen sense poder disposar d’una carrera professional que mereixi tal nom, situació que cal corregir, juntament amb altres factors rellevants, per fer un gir de 180 a la desmotivació progressiva en la que estan caient des de fa temps.

    L’absència d’una veritable carrera es combina amb els problemes i indefinicions que afecten el desenvolupament professional continu (DPCi) dels components de l’APiC. Els professionals d’aquest àmbit tenen majors dificultats que els seus col·legues hospitalaris per accedir a activitats de formació continuada així com als altres tipus d’actuacions que integren el desenvolupament continu. Aquestes dificultats es deriven sobretot del context laboral desfavorable existent en l’APiC i, en determinats casos, de circumstàncies de l’entorn com l’aïllament. Però sent importants aquests factors generadors de dificultat no es pot oblidar que els principals cal situar-los en l’escàs nivell de prioritat que concedeixen els gestors d’APiC de les entitats proveïdores a aquesta faceta professional. Existeix encara un estat d’opinió molt estès sobre la poca necessitat de potenciar el desenvolupament professional continu en aquest camp.

    Aquestes dificultats i l’absència de carrera professional són factors íntimament relacionats i que es potencien entre si perjudicant directament a tots els components de l’APiC. Ha arribat el moment de deixar de tolerar una situació que contribueix a aprofundir en la desmotivació dels professionals. També és necessari que les societats científiques i les organitzacions sindicals deixin de mirar cap a un altre costat i valorin que la millora de la situació personal i professional dels seus membres demana reivindicar l’engegada d’iniciatives sòlides, ben construïdes i viables, en aquest terreny.

  • (V) Formació i competències dels professionals

    Si l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) necessita canvis profunds és obvi que perquè aquests es tradueixin en les actuacions quotidianes del sistema cal introduir modificacions en la formació i, consegüentment, en els perfils competencials dels professionals. Aquests canvis han de produir-se en les tres fases del contínuum formatiu: grau, postgrau i desenvolupament professional continu. Desgraciadament al nostre país segueix sent una assignatura pendent la coordinació estratègica i operativa d’aquestes tres fases, el què dificulta molt definir de manera conjunta o global els elements formatius propis de cadascuna, evitant solapaments o fins i tot repeticions, així com establir els ponts de transició entre elles. A Espanya hem avançat molt i bé en la formació postgraduada dels professionals però continua sent inadmissible que aquest progrés no s’hagi donat també en la docència graduada; encara no existeix cap estructura acadèmica universitària d’atenció primària i medicina de família al nostre país.

    Si el desenvolupament progressiu de l’APiC implica canvis en l’orientació i contingut de les actuacions dels professionals en el sentit d’una major potenciació de les pròpies de la salut comunitària i de les perspectives poblacional, interprofessional i intersectorial de l’abordatge de les necessitats i problemes de salut, és necessari que aquests elements tinguin una presència major en les tres fases de la formació, tant en el seu ensenyament i aprenentatge teòric com a pràctic. No és aquest el lloc per entrar a detallar els continguts concrets i la ubicació curricular dels mateixos però sí que és important remarcar que han de ser adquirits per tots els futurs professionals del sistema en la fase de grau, i en el postgrau i posteriorment, almenys, per totes les especialitats cridades a jugar un paper significatiu en el marc de l’APiC. És obvi que no m’estic referint només a la professió mèdica sinó a totes aquelles, incloent-hi les no estrictament sanitàries, que han de treballar formant part dels equips de salut o dels seus elements de suport.

    Al moment actual encara està pendent d’implantar a Espanya la troncalitat de la formació postgraduada. Les especialitats que tenen el seu àmbit principal o exclusiu en l’APiC, liderades per la Medicina de Família i Comunitària (vegeu el tercer article d’aquesta sèrie: continuar o transformar) conformen el bloc de les especialitats horitzontals, que són les que tenen un espectre competencial més ampli i que, a més, han d’incorporar en les seves actuacions, al costat de l’enfocament personal, una perspectiva comunitària i poblacional en l’abordatge dels problemes de salut i en la seva prevenció; en aquest grup s’inclouen també la pediatria i la salut pública, entre altres. És precisament en aquest grup d’especialitats horitzontals en el qual els canvis formatius en la línia assenyalada abans han de ser més significatius. Les altres especialitats com les dedicades a un o diversos òrgans o sistemes o a determinades tecnologies i recursos diagnòstics i/o terapèutics conformen el bloc de les especialitats verticals i tenen unes necessitats formatives diferents. És molt possible que si el disseny de la troncalitat s’hagués fet tenint en compte aquests dos blocs així com el tipus i intensitat de les interaccions dels professionals amb els pacients per establir els continguts i durada de la fase formativa comuna en cada bloc, els problemes que està tenint la seva implantació haurien estat molt menors.

    Les reorientacions apuntades han de tenir el seu correlat en els perfils competencials dels professionals de l’APiC així com en les interrelacions de tot tipus que estableixen entre ells quotidianament en el desenvolupament de les seves funcions i tasques. En els últims temps s’ha posat sobre la taula de l’actualitat el tema de la prescripció infermera com a expressió de la necessitat de canviar, almenys parcialment, el marc competencial clàssic assumit per aquesta professió i la metgessa en el terreny de la indicació i recepta de productes sanitaris. Aquest problema, encara que important, és solament un símptoma indicatiu de la necessitat creixent expressada per la infermeria del nostre entorn d’assumir nous rols en el sistema i superar la limitació clàssica que suposen unes actuacions professionals fins ara gairebé sempre subsidiàries de les dels metges. És precisament en el camp de l’APiC en el qual aquestes aspiracions tenen major entitat i, a més, poden contribuir a millorar l’efectivitat i eficiència dels processos d’atenció personal i col·lectiva. Actuar sense corporativisme i prioritzant l’interès dels pacients a partir de la millor garantia de la qualitat i seguretat de l’assistència que reben és un bon punt de partida per poder avançar en la redefinició dels perfils competencials. Cal analitzar les responsabilitats compartides en les diferents funcions i tasques i establir amb criteris flexibles i porosos les connexions competencials operatives, quotidianes, entre les diferents professions que treballen en el si de l’APiC. No és una tasca fàcil però és prioritària.

  • (IV) Integrar o fragmentar

    L’atenció primària espanyola sempre ha estat subjecta a tensions de fragmentació tant com a conseqüència de l’erosió dels seus ja escassos recursos com, el què és més greu, amb la creació de noves estructures organitzatives amb l’objectiu d’assumir l’assistència de determinats tipus de problemes de salut i/o grups poblacionals. Aquestes tensions es produeixen en una atenció primària que no ha estat capaç de generar un equilibri adequat entre les seves vessants clínica i comunitària d’actuació i que encara avui, a més de 30 anys de l’inici de la reforma, no ha aconseguit assumir el seu paper de columna vertebral del sistema nacional de salut en termes pressupostaris, organitzatius i competencials.

    Aquesta tendència a la fragmentació s’ha traduït, per exemple, en iniciatives estatals i autonòmiques que propugnen l’engegada de programes específics per a l’atenció dels pacients crònics, programes que generen elements organitzatius afegits i diferents dels propis de l’atenció primària. Sembla com si els pacients crònics no haguessin estat sempre un dels grups més prioritaris de l’atenció primària quan ja en les mateixes albors de la reforma una de les primeres línies programàtiques que es va dissenyar per als nous centres i equips va ser precisament aquesta. Millor que fragmentar i diversificar els recursos destinats a l’atenció dels crònics finançant noves estructures seria dedicar-los a potenciar la integració funcional dels recursos sanitaris i socials propis de l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) i prioritzar la consecució de resultats i objectius de millora de l’atenció de salut en aquest àmbit.

    També és necessari revertir la tendència creixent a extreure del camp competencial de l’APiC l’atenció a la dona amb referència especial als aspectes de promoció i prevenció en salut sexual i reproductiva i a l’atenció de l’embaràs normal. Un nou enfocament de l’APiC com el que es va exposar en el tercer lliurament d’aquesta sèrie, integrant els serveis i professionals d’aquest àmbit en un únic marc de planificació i gestió estratègica i operativa, pot facilitar el desenvolupament decidit d’aquest camp assistencial en l’APiC.

    L’atenció a la salut mental sempre ha estat un dels camps prioritaris de l’APiC i si bé és cert que al llarg del procés de reforma s’han anat generant vincles de relació entre ambdues, d’efectivitat i intensitat variables en diferents llocs, no ho és menys que els dos sectors no comparteixen plenament marcs de planificació i gestió. No estem proposant que els actuals centres i professionals de salut mental perdin la seva individualitat integrant-se totalment en els equips d’atenció primària, el que es propugna és que se situïn en un context territorial d’APiC com un recurs més de la mateixa, la qual cosa possibilitaria la seva integració total en tots els aspectes, incloent-hi els pressupostaris i, per descomptat, els assistencials docents i de recerca.

    La prestació de l’atenció domiciliària és un altre dels àmbits d’actuació propis de l’APiC que ha estat i és objecte de tensions fragmentàries des de fa temps. En diverses comunitats autònomes, entre elles Catalunya, s’han engegat equips diferenciats per assumir l’atenció domiciliària de tipologies concretes de pacients, amb referència especial als terminals. També s’han instaurat programes d’hospitalització a domicili amb l’objectiu de donar assistència a pacients donats d’alta precoçment dels hospitals. Totes aquestes iniciatives i altres similars han anat erosionant les competències de l’APiC, extraient de l’activitat quotidiana dels equips de salut i els seus professionals mèdics, d’infermeria i treball social un camp de responsabilitat que els és consubstancial tant des d’una perspectiva conceptual com a operativa. Dit això, és obvi que no es pretén menysprear la qualitat del treball dels professionals que presten els seus serveis en aquests equipaments d’atenció domiciliària, però això no ha d’impedir que es jutgin negativament les decisions de planificació i pressupostàries que van portar a la seva creació traient de l’APiC les dotacions de recursos que haurien permès que fossin els mateixos components dels equips de salut els que s’encarreguessin d’aquest grup d’activitats.

    També cal analitzar des d’aquesta perspectiva d’integració a l’APiC les dotacions de tecnologies diagnòstiques i terapèutiques que són imprescindibles per incrementar la seva capacitat resolutiva. En aquesta línia de pensament no cal considerar solament les tecnologies presents habitualment als actuals centres d’atenció primària sinó també les que són pròpies de les especialitats integrades a l’APiC com, per exemple, otorinolaringologia, oftalmologia o dermatologia. Mereixen un epígraf especial les tècniques de diagnòstic per la imatge com l’ecografia que poden permetre, després d’una instrucció adequada dels professionals i a un cost baix, augmentar la capacitat diagnòstica i evitar derivacions hospitalàries.

    En definitiva, el que es proposa és deixar de prendre decisions que puguin impedir el desenvolupament d’una APiC potent i canviar-les per unes altres que afavoreixin la integració dels recursos assistencials per als pacients no ingressats.

  • (III) Continuar o transformar

    L’atenció primària tal com es va definir ja al començament del procés de reforma al nostre país se centra en tres elements essencials. El primer de caràcter estructural, el centre de salut, el segon de tipus organitzatiu, l’equip de salut o atenció primària, i un tercer, la zona o àrea bàsica de salut, que defineix el territori i la població en què actuen els anteriors. La reforma va incorporar progressivament a l’anterior assistència mèdica ambulatòria diversos àmbits competencials i d’actuació com el de promoció i prevenció i va possibilitar el desenvolupament d’activitats de formació i recerca, aquestes últimes limitades fins llavors al camp hospitalari.

    Més endavant insistiré sobre el tema al parlar de l’especialitat de Medicina de Família i Comunitària (MFiC) però és rellevant destacar des d’aquest moment que l’estructura, recursos i organització de l’atenció primària (AP) es van dissenyar per desenvolupar, amb una millora indubtable de la seva efectivitat, capacitat resolutiva i qualitat en relació a la situació prèvia, l’atenció clínica individual de la població del territori, relegant a un plànol de prioritat molt inferior altres tipus d’actuacions com totes les relacionades amb la salut comunitària. Ha arribat el moment de decidir si es vol continuar en la senda inicial de la reforma de l’AP o introduir una variació significativa en la definició d’atenció primària, incorporant a la mateixa el conjunt de serveis i professionals que contemplen en les seves actuacions, a més de la perspectiva personal, la poblacional i territorial. D’aquesta forma es pot començar a construir el concepte d’atenció primària i comunitària (APiC), que els integra orgànicament i funcionalment al voltant d’un nucli de referència poblacional i assistencial format pel centre i equip de salut. En la figura poden visualitzar, sense pretensions de ser exhaustiu i admetent totes les variacions que permetin una millor adaptació a cada context, alguns dels components principals de l’APiC.

    EAP: Equips d’Atenció Primària

    Tots aquests recursos i professionals han de situar-se en el marc d’una sola estructura de gestió territorial, la qual cosa possibilita que participin i comparteixin els programes de planificació operativa dissenyats per al conjunt de la població així com els mecanismes de coordinació amb el nivell hospitalari i, per descomptat, els abordatges clínic i comunitari dels problemes i necessitats de salut personals i col·lectives. La gestió i funcionament de l’APiC pot ser viable en unitats territorials que permetin l’agrupació de diversos centres i equips, amb dimensions equivalents als actuals sectors sanitaris, districtes o àrees de salut. Una organització d’aquest tipus pot potenciar l’enfocament poblacional de les necessitats i problemes de salut facilitant també la introducció d’enfocaments més intersectorials dels processos d’atenció, tan necessaris per incrementar l’efectivitat i eficiència de totes les actuacions sobre la qualitat de vida i, dins d’elles, les del sector salut. Com es pot apreciar en la figura, els diferents tipus de professionals de l’APiC mantenen diferents graus d’integració amb l’equip d’atenció primària. Un enfocament conceptual d’aquest tipus és el que alimenta, almenys en part, el Pla Estratègic d’Atenció Primària i Salut Comunitària de Catalunya.

    Una reconsideració en profunditat de l’AP en la perspectiva d’una nova APiC implica la introducció de canvis significatius en la definició competencial i formació dels professionals, que seran objecte d’anàlisi més concreta en un article posterior. Ja n’hi ha prou ara amb apuntar que l’especialitat nuclear de l’actual atenció primària, denominada Medicina de Família i Comunitària (MFiC), té dos «cognoms» que han de posar-se en relació amb les seves dues perspectives conceptuals i àmbits d’actuació: família i comunitat. El reconeixement posterior de l’especialitat en el col·lectiu d’infermeria s’ha fet seguint els mateixos paràmetres (Infermeria de Família i Comunitària).

    Des del començament de la seva marxa l’especialitat mèdica ha vist com es prioritzava el desenvolupament del primer dels seus cognoms en detriment del segon, relegat a posicions precàries i assumit plenament d’una banda minoritària del col·lectiu professional. Tradicionalment s’assumeix que l’activitat essencial del metge de família se centra en l’atenció clínica, realitzada des d’una visió individual i, no sempre, familiar i que el vessant comunitari és una espècie d’»afegit» competencial que, a més, és més propi de l’àmbit de la salut pública. És obvi que les condicions actuals de treball als centres i equips d’atenció primària potencien decididament aquest desequilibri entre els dos components conceptuals de la MFiC.

    Al moment actual és peremptori prendre decisions tant en relació a l’atenció primària com a la seva especialitat nuclear. Es pot optar per continuar i aprofundir en el desenvolupament del model actual o introduir, amb el ritme i la prudència necessaris, transformacions del mateix adaptades a les característiques i necessitats de cada context.

  • (II) Canvis legislatius

    No són precisament pocs els que pensen que els canvis que precisa l’atenció primària i comunitària es poden i s’han de realitzar sense recórrer a modificacions del marc legislatiu que li van donar carta de naturalesa. No deixa de ser cert que, com s’ha vist en moltes ocasions, les lleis no sempre es compleixen i que les seves disposicions poden ser simples cants al sol, sobretot quan no aconsegueixen sintonitzar de forma suficient amb les necessitats reals de la societat a la qual van dirigides. Creo no obstant això que els canvis que precisa el conjunt del sistema i l’Atenció Primària i Comunitària (APiC) per donar resposta als nous requeriments socials són d’una envergadura que no poden ser dissenyats i implantats sense reconsiderar, com a mínim parcialment, la legislació actual.

    Que cal canviar determinats aspectes de la Llei General de Sanitat de 1986 és un fet exposat per molts analistes davant la necessitat de readaptar-la als canvis de context esdevinguts en els últims 30 anys. En aquestes línies no detallaré aquestes modificacions, que abasten múltiples capítols de la llei (finançament, universalitat, transparència, etc.) i que han estat abordades per persones molt més enteses en la matèria que jo i per això realitzaré algunes consideracions sobre àmbits que afecten de forma més directa a l’APiC. Alguns, entre els quals em trobo, proposen fins i tot un canvi global, iniciat en el mateix àmbit d’actuació i denominació de la llei, que hauria de passar a ser de Sanitat, Serveis Socials i Dependència. Regular conjuntament les prestacions sanitàries, socials i de dependència tindria una gran repercussió sobre l’APiC, ja que permetria, entre altres coses, finançar i organitzar des d’una visió integrada i integral aquests recursos que, com es comprova diàriament en l’activitat assistencial clínica i comunitària estan íntimament lligats, en forma de necessitats coincidents, superposades i que es potencien i interactuen entre si en els mateixos individus. En el cas de Catalunya cal reconsiderar en profunditat la Llei d’Ordenació Sanitària de Catalunya (LOSC) i, per descomptat, el decret de reforma de l’atenció primària de 1985.

    Un nou marc legislatiu hauria d’incorporar una conceptualització més clara de l’estructura general del sistema públic de salut que emfatitzi el paper central de l’APiC i no solament com a porta d’entrada del sistema sinó com a responsable últim de la gestió, en termes de garantia de la longitudinalitat i continuïtat de l’assistència, de l’atenció prestada a la ciutadania, tant des d’una perspectiva individual com col·lectiva. La longitudinalitat és un valor propi i exclusiu de l’APiC que el sistema sanitari en el seu conjunts hauria de potenciar per tal de millorar la qualitat de l’assistència. També cal que el marc legal contempli de forma explícita la necessitat d’implantar accions intersectorials en el marc d’una estratègia de «salut en totes les polítiques», estratègia que ha de traduir-se en instruments organitzatius i de coordinació entre diferents departaments governamentals que la facin viable i operativa. En aquest sentit haurien de remarcar-se els vincles de col·laboració estratègica i operativa entre els recursos clínic-assistencials i els de salut pública, tant en alts nivells de planificació, direcció i gestió com en el mateix si de les unitats territorials en què es desenvolupa l’APiC.

    Aquests canvis i uns altres que s’han de considerar en el contingut de les lleis han de traduir-se també en les disposicions legals de rang inferior que regulen l’atenció primària, amb referència especial als decrets estatal i autonòmics de reforma. Considero adequat procedir a una redefinició dels conceptes de centre i equip de salut, en el primer cas per ampliar el seu àmbit competencial i permetre que puguin actuar en el seu si, de forma permanent o puntual, tots els professionals integrats en l’APiC del territori. També és important reconsiderar la composició i funcions de l’equip, establint de forma flexible quins són els professionals que integren el seu nucli de referència poblacional i els qui actuen com a consultors i suport de suport especialitzat d’aquell i els que han de coordinar-se amb l’equip. En les disposicions legals també han d’analitzar-se els diferents recursos comunitaris, estructurals i personals, que han de participar activament en els processos de promoció, prevenció i assistencials clínics de la població i les persones, respectivament. La figura del responsable de l’equip (director/coordinador) mereix també una reconsideració que permeti eliminar o disminuir els problemes que s’han observat en diferents llocs davant la indefinició relativa de les seves competències i dels mecanismes per a la seva elecció o nomenament. Encara que serà objecte d’atenció en un altre article, vull esmentar la importància d’abordar el tema de la carrera i desenvolupament professional continu dels professionals de l’APiC, aspectes que fins avui no s’han definit amb claredat, fet que contribueix sens dubte a generar desmotivació entre els professionals d’aquest àmbit.

    Des de l’inici legislatiu de la reforma de l’atenció primària han passat més de 30 anys. La quantitat i importància dels problemes que s’han anat acumulant en el sector al costat dels canvis en els contextos sociocultural, econòmic i tecnològic crec que aconsellen analitzar de nou el marc legal i introduir les modificacions pertinents.