Just Deploy It!

Autor: Antoni Sitges

  • Un dictàmen històric

    La Medicina, i per tant la Cirurgia, no escapen a la voràgine consumista i tecnològica que caracteritza aquests turbulents començaments de segle. Els vents huracanats de la innovació i de la utopia científica estan arrasant bona part de la saviesa inveterada que donen l’experiència, l’estudi i haver après dels molts errors comesos en el passat. Sembla que, ara, tot ha de començar de zero. Mal com a principi cultural general i mal per a molts pacients que són víctimes de «l’últim» bé per afany de lucre, per pressió de la indústria o pel desig d’una promoció personal. Tot, amb l’excusa totpoderosa del progrés.

    A Cirurgia cal anar amb especial cura amb començar de nou perquè els efectes adversos d’una pastilla poden, per regla general, revertir-se amb facilitat eliminant el fàrmac o administrant un antídot, però els pacients paguen car la majoria de les imprudències que cometen els cirurgians.

    Aquesta introducció ve a to amb motiu d’un dictamen del Tribunal Suprem dels Estats Units sobre un cas desgraciat que ha remogut la consciència de jutges i ciutadans. Us resumeixo el tema. Un pacient, home, de certa edat, és diagnosticat d’un càncer de pròstata que fa aconsellable la intervenció quirúrgica (indicació, per cert, controvertida d’acord amb les actuals evidències científiques). Tot i que el pacient pesa 130 quilos i que ha estat operat en tres ocasions a la pelvis, l’uròleg a càrrec del cas decideix que aquesta resecció de pròstata serà la primera que realitzarà amb l’ajuda d’un robot, paraula que a molts ciutadans els enlluerna perquè els sembla que una màquina sempre farà millor les coses que el sempre fal·lible cirurgià humà. Les coses van molt malament i finalment el pacient mor uns anys després d’un llarg periple de minusvalideses i patiment tot i haver estat operat amb el bo i millor.

    Fins aquí no hi ha res especialment nou o excepcional. Lamentablement, situacions similars han estat –i són– relativament freqüents en anys en què bona part dels cirurgians suposadament innovadors han pretès refer els principis del nostre ofici i començar llargues corbes d’aprenentatge, eufemisme utilitzat amb freqüència per excusar errors i complicacions que perjudiquen els pacients . El cas que ens ocupa, doncs, acaba anant a judici i, ¡notícia!, l’acusació no es contenta amb la condemna del cirurgià per negligència professional. No. Insatisfeta amb la sentència, la vídua presenta un recurs davant del Tribunal Suprem. El dictamen presenta una sorpresa: els magistrats màxims dictaminen (d’acord amb la sentència prèvia) que el cirurgià no tenia prou experiència per gestionar el robot quirúrgic, però -i aquí està el fet noticiable del tema- opinen que tant o més culpable del fatal desenllaç van ser la companyia que el fabrica (Intuitive Inc.) i l’hospital en el qual treballa l’uròleg en qüestió. La primera, per no informar prou a l’hospital i als potencials clients dels perills del seu enginy i, el segon, per permetre que un cirurgià de la seva plantilla realitzés per primera vegada una intervenció per a la qual no estava prou capacitat. Prenguin nota.

    Dit d’una altra manera, els fabricants de nous instruments quirúrgics que vagin a ser introduïts en la pràctica clínica són legalment responsables que es faci d’ells un ús competent. Han d’assumir, doncs, la formació suficient dels cirurgians que la vulguin emprar i alhora, han de ser els mateixos cirurgians els que acreditin suficients competències per a realitzar segons quin tipus d’intervencions. Per això, a més, han de tenir una certificació estesa per la direcció del centre on treballen. Aquest extrem em sembla especialment pertinent atès que, almenys en el nostre entorn, les direccions assistencials són totalment alienes als procediments de nou encuny, si no obertament propagandistes dels mateixos per tal de protagonitzar algun titular de premsa o una aparició a la televisió. De fet, existeix l’evidència empírica que molts centres utilitzen reclams tecnològics (com a substitut de qualitat) amb finalitat de lucre o promoció.

    Ja era hora. Fa dècades que alguns cirurgians exigim una major regulació de la innovació, una major responsabilitat de les societats científiques i dels professionals en aquest camp, un registre honest i complet dels procediments que s’introdueixen i de les seves complicacions. També és necessària una legislació que garanteixi una relació transparent entre metges, centres sanitaris i indústria per evitar en la mesura del possible que s’utilitzin instruments o es prescriguin fàrmacs mitjançant estratègies que indueixin a un consum inadequat o perillós per als pacients. El dictamen del Tribunal Suprem dels EUA -que obliga a repetir el judici Taylor vs. Intuitive– és un fort toc d’alerta contra les pràctiques i relacions dubtoses que avui abunden en aquest terreny minat en què s’ha convertit l’exercici de la cirurgia.

  • Metaciència

    No s’espantin pel títol: a primera vista resulta intimidatori, però res d’això. La metaciència és una higiènica activitat intel·lectual que persegueix una assenyada i crítica reflexió sobre la ciència i la investigació tal com es practica en els nostres dies. Una reflexió que abasta un ampli espectre de temes relacionats amb la qualitat de la ciència i de les publicacions resultants. També entén de frau, plagi i del cost benefici, és a dir, de la relació que s’obté entre les inversions que es realitzen en ajudes a la investigació i els avantatges que aquesta ofereix en termes de qualitat de vida, equitat i justícia. Un article recent indica que es publiquen anualment uns 2.000 articles en l’àrea de la metaciència i que l’activitat en aquest camp augmenta d’any en any. Per què?

    En primer lloc perquè les publicacions científiques constitueixen ja un fenomen massiu i absolutament fora de tota proporció raonable. A les capçaleres tradicionals situades en el primer quartil de cada especialitat, se’ls han anat sumant desenes, si no centenes, de títols secundaris i, més recentment, una allau de revistes d’accés obert a la xarxa, a la recerca de les restes de tot allò que no assoleix una qualitat suficient per a ser inclòs en revistes solvents, com unoutlet d’articles tarats. Per què? El problema és de caràcter sistèmic, és a dir, implica a molts actors: cases editorials desitjoses de millorar el negoci, investigadors que tracten d’acumular un conjunt d’articles que els permetrà promocionar-se, periodistes a la caça d’algun titular sensacionalista i un vast aparell administratiu que viu, literalment, de la investigació que fan altres.

    Un company de treball amb àmplia experiència en els programes promoguts per la Comissió Europea, em comentava que el 75-80% dels pressupostos destinats per Brussel·les a la investigació s’utilitzen per sostenir l’aparell administratiu que tramita i jutja les voluminoses aplicacions, per pagament de lloguers, finançament de reunions i congressos urbi et orbi, i per pagar viatges, hotels i càterings. En aquesta mateixa línia, escoltava jo fa un parell de setmanes, atònit, a un autodenominat investigador nòrdic que deia, sense cap pudor, que havia visitat 15 capitals de tots dos hemisferis, per explicar el seu projecte, a costa, evidentment, de l’ajuda d’un milió d’euros obtinguda per al seu estudi que, dit sigui de passada, tindrà escàs o nul impacte sobre la qualitat de la cirurgia que practiquem.

    En segon lloc perquè la qualitat de la recerca que es fa, d’acord amb un barem d’originalitat, és realment penosa. Jo segueixo de prop els estudis de metaciència en l’àrea de la biomedicina. John Ioannidis, heterodox professor de Medicina i de Polítiques de Prevenció i Investigació de la Universitat de Stanford, i un dels autors més respectables en aquesta àrea de coneixement, referia recentment que, en el camp de les publicacions biomèdiques, un 85% resulta prescindible. Literalment escriu: En l’actualitat, molts dels resultats publicats són falsos o exagerats; aproximadament el 85% dels recursos (destinats a la investigació biomèdica) es malgasten. Traduït en termes d’inversió, el dispendi és inimaginable. Per què? Les raons són múltiples, però destaquen la manca d’originalitat, la irreproductibilitat de molts estudis, els errors estadístics o les interpretacions esbiaixades. Problemes, doncs, propis d’una metodologia que deixa molt a desitjar. Lògicament, aquest tipus d’afirmacions molesten els apòstols de la ciència que en els seus escrits divulgatius solen citar com a exemple de seny i bon fer l’autoexigència del científic quan, en la vida real, aquesta deixa molt a desitjar. I no parlem de frau o plagi, que són lloses que segueixen pesant sobre el prestigi de la ciència.

    En tercer lloc per la preocupació sobre el decreixent impacte de la recerca sobre el benestar social que, en l’actualitat, depèn molt més de la geopolítica i dels mil·lenaris quatre genets de l’apocalipsi (guerres, plagues, fam) que de la investigació biomèdica, com a mínim a escala planetària. Estem investigant allò que realment castiga la humanitat? Quins són els problemes reals, no imaginaris, en el camp de les ciències aplicades? S’ha de limitar la inversió pública en àrees que encara prometin negoci poc tenen a veure amb el benestar? Està la ciència avui realment al servei del progrés social o és més aviat un pilar del capitalisme més agressiu? Sobre aquest extrem em vaig estendre ja en un article publicat a la premsa diària fa ja molts anys (El Periódico, 2001.11.07) però crec que és encara vigent.

    En quart lloc i sense ànim de ser exhaustiu, es troba l’estímul de la indústria per generar paper sobre els seus productes per aconseguir promoció i proves amb les de convèncer al regulador i els potencials clients. Existeix ja una extensa literatura sobre la qüestió que ha assenyalat repetidament el biaix i la qüestionable honestedat de bona part de les publicacions relacionades amb la introducció de nous fàrmacs o de noves tecnologies. Es mostren els resultats més esperables i s’oculten els inesperats que poden qüestionar l’eficàcia o la seguretat d’una innovació o altra (biaix de selecció).

    En fi, la metaciencia és aquí per quedar-se i esperem que ajudi a millorar la qualitat de la investigació científica, a estalviar i racionalitzar els recursos que es destinen a aquest fi, i a proposar estudis més eficaços i més propers a les necessitats reals dels ciutadans.

  • Pàniker i la mort digna

    Hem formalitzat la realitat per al seu tractament lògic,
    però no sabem ja de quina realitat es tracta

    Salvador Pániker (a Aproximació a l’origen)

    La mort de Salvador Pàniker m’ha agafat per sorpresa i, encara que el temps apressa, vull aprofitar la columna d’aquesta setmana per dedicar-li unes línies en record pòstum. Tot i que no vaig tenir ocasió de conèixer-lo personalment, sempre vaig mantenir una gran afinitat intel·lectual amb aquest filòsof atípic que va reflexionar amb tant d’encert sobre el progrés, les seves seqüeles i la mort digna. Tinc un gran deute amb ell, com a mestre que va ser de pensar bé i de pensar, abans que altres, no sense cert oportunisme, s’apuntessin al carro que liderar amb tenacitat, honestedat i convicció.

    Encara que fou enginyer de carrera, Pàniker va ser un erudit interessat per la ciència, la filosofia i les religions des de la seva original perspectiva de mestís cultural i amb una intel·ligència crítica absolutament fora del comú. Atent seguidor dels progressos de la Medicina, va preveure, molt abans que els professors de Bioètica, que la prolongació de l’esperança de vida que ha vist el nostre temps portaria també amb si una endèmia de dolor i minusvalideses que s’acarnissa no sobre els individus malalts, sinó sobre les seves famílies i amics. L’amenaça de la dependència, que ja arriba a milions d’espanyols, plana avui sobre l’estat de benestar com un efecte bumerang del desenvolupisme. Les dramàtiques seqüeles dels accidents cerebrovasculars, les invalideses dels accidentats de trànsit que tiren endavant a les UCI, la perllongada agonia dels pacients amb càncer incurable i la demència d’Alzheimer ens enfronten cada dia amb la cara menys amable del progrés sanitari.

    Per això, Pàniker va sentir la necessitat d’introduir la qüestió de la mort digna i de l’eutanàsia en els debats culturals i mai va cessar de reclamar una legislació més d’acord amb el necessari apoderament ciutadà. En el fons, venia a dir-nos a la seva obra, una pròrroga és sempre això, una (simple) pròrroga i es fa imprescindible una reconciliació amb la nostra finitud. De ben segur hauria subscrit ‘El rei es mor’ d’Eugène Ionesco, que va escriure per al teatre alguna cosa similar al que Pàniker va aportar a la reflexió filosòfica.

    Certament, qualsevol iniciativa per endolcir el trànsit dels malalts sense esperança de curació implica responsabilitzar més a la ciutadania. Aquest va ser un dels objectius que es va marcar Pàniker en el vessant més pràctic de la seva agitació intel·lectual. En el deixant d’Ivan Illich, crec que el nostre filòsof desconfiava de la capacitat de compassió del sistema sanitari, la missió sembla la d’allargar la vida a qualsevol preu (i mai més ben dit) i va insistir en apropar al ciutadà la seva preocupació per la dificultat que resulta morir-se.

    La recent iniciativa de Podem de portar al Parlament una proposició de llei sobre l’eutanàsia ha resultat fallida perquè els nouvinguts a la política creuen que ja han besat el sant i perquè la resta de partits els estaven esperant. Certament no els falta raó i el futur va per aquí, però si haguessin seguit el consell que va poder haver-los donat Pàniker, segur que haurien pensat amb paciència i, sobretot, haguessin vist com de necessari resultava un ampli acord polític sobre tan delicada qüestió davant de llançar les campanes al vol.

    Pàniker ha marxat amb tranquil·litat, tal com ell havia desitjat. Ens deixa una obra preocupada pel sentit de la vida i per la relativitat del progrés que passa llepant les nostres preocupacions més banals però no encerta, més enllà de distreure’ns, a resoldre les qüestions que ens afecten en el nucli més íntim de la nostra persona.

  • Sense pla B

    Unes setmanes abans de les eleccions presidencials nord-americanes comentava en aquesta mateixa columna les posicions dels aspirants a la Casa Blanca sobre la qüestió de la cobertura sanitària als Estats Units. Hillary Clinton va acceptar la invitació a escriure un editorial a la New England Journal of Medicine, Donald Trump no. Això va ser ja un primer indicador que els republicans tenien un pla contra l’Obamacare però no tenien una alternativa convincent, menys encara per a ser publicada a la revista mèdica per excel·lència. El desenvolupament posterior de la campanya va semblar confirmar aquesta primera impressió: Clinton va parlar de conservar i fins i tot millorar el pla dissenyat per l’administració demòcrata, mentre que els republicans no proposaven altra cosa que revocar-lo. Així que després de la seva victòria es van posar fil a l’agulla.

    Una vegada a la presidència, Trump ha intentat tirar endavant el seu destructiu ideari però s’ha topat amb una oposició frontal, no només, per descomptat, per part dels congressistes demòcrates, sinó també de bona part dels republicans. Coneixem poc de l’alternativa que finalment, i suposem de forma una mica improvisada, els republicans, amb Paul Ryan al capdavant, van presentar al congrés. Segons sembla, la proposta republicana reduïa la cobertura en casos d’urgència mèdica i també l’atenció durant l’embaràs. També amenaçava d’eliminar la cobertura sanitària a prop de 20 milions de nord-americans. Alguns congressistes republicans s’han oposat a la proposta de Ryan-Trump perquè temen que la derogació de l’Obamacare els faci perdre vots.

    Per primera vegada, doncs, el partit conservador admet que de facto la societat americana té clares les seves prioritats i que la sanitat no pot ser tractada com un negoci. A l’extrem oposat, però, altres republicans han advertit que votarien en contra perquè la llei de Ryan quedava curta; havia de semblar massa «socialista». Resulta interessant, doncs, que la qüestió sanitària hagi dividit al partit republicà en tres sectors: l’opositor per la dreta, l’opositor per l’esquerra i el favorable a la revocació. Trump no de donar crèdit al cisma que ha provocat en les seves pròpies files.

    Donald Trump i el seu clan han entrat a la Casa Blanca com un elefant en una terrisseria, però s’han topat amb obstacles molt més difícils de superar del que s’imaginaven. I és que per a governar de poc serveix l’estil que es gasta el magnat en la gestió de les seves empreses. El seu sonat fracàs és també un avís per a navegants. Els ciutadans han interioritzat amb total justícia el fet que la salut és un dret i ha de ser garantida sigui quina sigui la forma de govern. Aquesta ha estat una de les conquestes més importants de l’estat de benestar i no té marxa enrere. I és que amb la salut, poca broma.

    La nova administració americana potser ha après una altra lliçó que en política, a diferència de la gestió pura, és clau per sobreviure tenir un pla alternatiu solvent. És a dir, amb aspectes de progressar i reunir majories. Més que una lliçó és una llei que, contra tota lògica, no només semblen haver oblidat els nous parvenus nord-americans, sinó també aquells que tenim molt més a prop.

  • El càncer de còlon

    Fa unes setmanes comentava en aquesta columna per què els cribratges indiscriminats per als càncers de mama, pròstata i còlon no aconseguien augmentar l’esperança de vida dels pacients diagnosticats. Cada un d’aquests tumors malignes té les seves característiques i algunes especificitats que expliquen la inutilitat de l’anomenat «diagnòstic precoç» des del punt de vista poblacional. El cas de càncer de còlon té el seu què: els ciutadans sotmesos a cribratge mitjançant colonoscòpia anual o biennal són diagnosticats una mica més freqüentment i moren una mica menys (1-2%) de càncer de colorectal que els ciutadans que no són sotmesos a cribratge. En canvi, la seva esperança de vida és idèntica.

    Això vol dir que molts pacients amb càncer de còlon i recte són operats en edats límit i moren, bé sigui a conseqüència de la intervenció o de les seves malalties prèvies, en una seqüència temporal similar a la dels pacients que no van ser cribratges i van ser diagnosticats arran de símptomes clínics. Dit d’una altra manera, encara que els pacients diagnosticats mitjançant cribratge de càncer colorectal moren una mica menys a causa d’aquesta malaltia (mortalitat específica), moren per altres motius (mortalitat per qualsevol causa) amb la mateixa esperança de vida que els no cribratges. La qüestió no és intranscendent, perquè el càncer de còlon i de recte suposa ja el tumor maligne més freqüent a Espanya si considerem tots dos sexes i, a més, l’edat mitjana dels pacients diagnosticats d’aquesta neoplàsia supera els 70 anys.

    A.J. és (va ser) un home de 69 anys amb una història prèvia d’estenosi aòrtica i insuficiència cardíaca que ha presentat dos episodis de descompensació associats a infeccions respiratòries. Un cribratge de càncer de còlon i recte mitjançant sang oculta en femta -realitzat a requeriment per carta del seu CAP- porta al diagnòstic de càncer de còlon amb metàstasis hepàtiques. El pacient és remès al seu hospital públic de referència en el qual, al llarg dels sis mesos següents, és sotmès a la següent cascada terapèutica amb les seves conseqüents complicacions:

    1. Obertura de la vàlvula aòrtica mitjançant cateterisme percutani
    2. Resecció del tumor de còlon
    3. Infecció de la ferida quirúrgica amb prolongació de l’estada hospitalària (3 setmanes)
    4. Quimioteràpia (sis sessions)
    5. Toxicitat de la quimioteràpia sobre moll d’os amb anèmia
    6. Pneumònia
    7. Insuficiència cardíaca (re-estenosi de la vàlvula aòrtica)
    8. Exitus

    Històries similars, tant de pacients cribratges com d’aquells que van per símptomes de la seva malaltia, es repeteixen desenes i centenars de vegades en els nostres hospitals tots els anys, però pel que sembla, mai han promogut una serena reflexió sobre el que estem fent.

    A parer meu, el paradigma càncer = tractament (agressiu) ha de ser qüestionat perquè en molts casos aquesta actitud no només no allarga, sinó que escurça la vida del pacient. El nostre pacient probablement hauria sobreviscut durant més temps si no hagués entrat en el sistema sanitari arran d’un cribratge. Fins i tot si ho hagués fet arran de símptomes clínics, se li podria haver proposat un tractament alternatiu menys agressiu, compatible amb una millor supervivència i amb més qualitat de vida que el que va rebre.

    Crec que és missió dels professionals de la sanitat, i molt especialment dels metges que treballem a la primera línia de l’assistència, reflexionar sobre les nostres actituds diagnòstiques i terapèutiques en pacients fràgils i en malalties avançades, situacions en què, per regla general, poc podem oferir. Hem de pensar en alternatives pal·liatives i implicar més Els pacients en decisions que poden condicionar seriosament el seu futur a curt i a mitjà termini.

    No és menys rellevant considerar els costos de complexes i prolongades mesures terapèutiques que sovint s’apliquen en casos perduts. El pacient que ens ocupa podria haver-se emportat fàcilment a la seva tomba entre 50 i 70.000 € i, a parer meu, per res. De no haver ingressat en el sistema sanitari hauria mort probablement una mica més tard degut a les seves metàstasis hepàtiques o d’un edema agut de pulmó. No em malinterpreteu. La sanitat pública està precisament per sufragar les despeses que siguin necessàries per tornar la salut. Però això no implica que no hàgim de tenir en compte el cost / eficàcia de les nostres actuacions i que tots els pacients hagin de seguir un protocol unitari pactat per un comitè pluridisciplinari multitudinari, cosa que està molt de moda d’ençà que els gestors es van enlluernar amb les anomenades guies clíniques que, com a tals, també tenen els seus efectes adversos, dels quals, per cert, un dels més letals és el de no pensar (A. Sitges-Serra. Clinical guidelines at stake. J Epidemiol Community Health 2014; 68: 906-8).

  • Estudiants de medicina

    Després de totes les reflexions que s’han publicat amb motiu del Dia de la Dona, permetin-me una modesta contribució al debat sobre la desigualtat entre homes i dones; desigualtat, per cert, que espero que sigui duradora. I no em refereixo, òbviament, a les desigualtats que clamen contra els drets de les dones -aquí no puc més que estar al seu costat- sinó aquelles que ens fan diferents en tants aspectes i que, gràcies a Déu (i mai més ben dit) contribueixen a fer que la vida valgui la pena ser viscuda.

    Si em permeten, els descriuré breument les més notables diferències que he observat entre els meus alumnes i les meves alumnes al llarg de la meva dilatada carrera com a professor de Cirurgia. Sigui dit de passada, aquestes diferències de les quals avui m’ocupo, no són fruit d’una observació sobtada motivada per algun esdeveniment recent, sinó que representen el fruit d’una reflexió mantinguda al llarg dels meus més de trenta anys a les aules tractant amb persones de vint anys.

      • Modesta percepció de les seves pròpies capacitats. Les dones són molt més crítiques amb elles mateixes que els homes. Sempre surten d’un examen dubtant de les seves respostes i tement el pitjor mentre que, dies més tard, es troben unes qualificacions estupendes. En algunes ocasions, he convidat els estudiants a posar-se ells mateixos una nota quan acaben l’examen final, d’acord amb la seva percepció de com els ha anat. Les dones sempre es puntuen pitjor del que després es demostra. El gènere oposat peca del defecte contrari. Els homes tendeixen clarament a sobrevalorar dels seus mèrits.
      • Autoexigència. Les dones s’exigeixen més a si mateixes en els seus estudis i en les seves apreciacions i judicis. Tenen més por a fer el ridícul que l’home i sospesen més les seves opinions. Els costa més prendre la paraula, però ho fan amb més aplom. L’estudiant home és més donat a la demostració i busca en excés l’impacte sobre l’auditori. També en l’ordre personal, elles són més exigents. Hi ha apunts de les meves estudiants que m’han deixat bocabadat; sempre corresponen a les noies: cal·ligrafia impecable, subratllats de colors, gràfics nets. L’home és més descuidat i sovint pesa més la pressa que la presentació. Indefectiblement, les pitjors cal·ligrafies que recordo com a professor i contra les que he hagut de lluitar intrèpidament per no suspendre ipso facto, han correspost a estudiants masculins.
      • Llums i ombres del dubte. És clar que moltes vegades és en el dubte on troba el germen de la innovació i de la contestació de dogmes que persisteixen tant en ciències com en humanitats i, si de cas, encara més en el camp de la medicina, on els coneixements es modifiquen i s’amplien amb gran rapidesa. El dubte és bo per a l’avenç del coneixement, però quan paralitza, especialment si és davant d’un pacient, resulta problemàtic per no dir perillós. A les dones els costa més prendre decisions. En els exàmens, encara que algunes -rares- vegades són les dones les que primer entreguen la prova, el més freqüent és que, un cop acabat el temps concedit per contestar, siguin majoritàriament les noies les que encara estan assegudes sol·licitant una pròrroga. Les qualificacions solen ser molt similars, però el sexe femení «li dóna més voltes» a les preguntes. Per contra, els homes són més llançats, més ràpids i, en conseqüència, són més proclius a cometre errors. La inseguretat paralitza, l’arrogància penalitza.
      • El debat sobre la solidaritat. Crec que a vegades és més difícil treballar en equip amb un grup de dones estudiants que amb un d’homes. A partir de la meva llarga experiència, crec que les dones solen ser una mica més insolidàries que els homes. Potser es tracta d’un esforç per singularitzar-se, alguna cosa més comuna, al meu entendre, a la identitat femenina que a la masculina. Però potser no. No faig aquí un judici de valors, sinó que intento cenyir-me a repetides observacions.

    En fi, l’evolució creadora ens ha fet molt diferents a uns i altres i convé que aquesta diversitat es mantingui i es valori com a tal. Ara que està tan de moda lluitar per conservar la biodiversitat del nostre planeta, amb molta més raó, homes i dones hem de seguir mantenint-nos diferents. I, de nou, que se m’entengui bé, diferents en allò que som i no en allò que patim.

  • Drets amb deures

    Vivim unes dècades extraordinàriament generoses amb els drets individuals i col·lectius, de les majories i de les minories. Això no és sort, sinó el resultat de l’esforç i la lluita de molts de nosaltres per una llibertat justa i una major autonomia personal. En l’àmbit de la salut, la cobertura universal i gratuïta de la sanitat és un tresor que ja tots considerem com un dret inalienable més, com el d’expressió, la residència o el desplaçament. No obstant això, de vegades m’entren temors: temo que tants drets s’ennueguin i no siguem conscients que aquests no tenen una supervivència garantida, llevat que tots siguem conscients del privilegi que comporten les llibertats i drets de què gaudim i siguem responsables i vigilants per no perdre’ls.

    En particular, en el camp de l’assistència sanitària em sembla necessari recordar la gran conquesta del nostre estat de benestar -em refereixo a l’espanyol, no a altres models europeus mutuals- que ha significat una salut pública gratuïta i de qualitat més que acceptable. Preservar-la és missió de tots nosaltres i no només dels governants. Aquests no l’han de posar en risc erosionant els seus pressupostos, però els usuaris, actuals o potencials, tampoc. Per això mateix, ja que tots coneixem i reivindiquem molt bé els nostres drets sanitaris, voldria avui, des d’aquesta columna, recordar alguns dels deures que van de la mà d’aquests drets.

    1) No abusarem del sistema. No hem d’acudir a l’hospital o al CAP si realment no cal. Aprenem a tenir cura de nosaltres mateixos, a reconèixer els símptomes banals que solucionarem a casa i a no caure en la paranoia dels múltiples mals que estan a l’aguait. La ventilació pública del càncer que pateix una o altra celebrity no ens ha de fer perdre l’oremus. Els mitjans han fet córrer tanta tinta sobre la quantitat de càncers que estan a la cantonada i sobre tantes lluites heroiques contra aquesta malaltia que la por a la mort ens assetja a tota hora. Tranquil·litat. Espanya gaudeix de la segona o tercera millor esperança de vida del planeta. El normal és estar bé.

    2) No ens aprofitarem de la gratuïtat del sistema ni dels subsidis de malaltia per obtenir la baixa mitjançant martingales ni ho prolongarem quan no siguin estrictament necessàries. Acceptarem les incomoditats que ocasiona gestionar i mantenir una baixa raonable, ja que són inevitables per detectar els casos d’abús i les baixes inapropiades.

    3) Evitarem aquelles conductes de risc que porten amb si una despesa sanitària potencialment evitable. La sanitat la paguem entre tots, és un bé sostingut solidàriament per la ciutadania i, especialment, per aquells que es troben en millor estat de salut i tenen feina. No ens aprofitem de la generositat col·lectiva. Cada accident de trànsit per culpa del mòbil o el consum d’alcohol, cada borratxera que acaba a urgències, cada SIDA que s’adquireix per descuits imperdonables, cada paquet de cigarretes que fumem (i amb ell la nostra salut), acaben traduint-se en milers d’euros que altres ingressen a la guardiola sanitària per poder-nos curar.

    4) Tindrem paciència i comprensió quan no se’ns atengui de forma immediata. La cultura del «tot i ara» està desgraciadament molt difosa, però és incompatible amb l’actual estructura de la sanitat pública que difícilment canviarà en el futur pròxim. Sapiguem esperar si la nostra pressa és menor que la dels pacients que ens precedeixen. Acceptem que l’espera per un procediment quirúrgic menor pot dilatar en el temps en benefici d’intervencions més urgents.

    5) Respectarem als professionals que ens atenen i que, la major part de les vegades, no són els responsables directes dels problemes que sorgeixen en l’assistència mèdica. Tindrem consideració amb tot el personal implicat en el nostre procés (infermeres, administratives, mèdiques). Col·laborarem amb ells i seguirem les seves instruccions informades. No exigirem tractaments mèdics o quirúrgics que no siguin considerats necessaris per als metges que ens atenen. Pensem que els professionals de l’assistència sanitària no són culpables que hàgim emmalaltit; tot el contrari, hi són per ajudar-nos-en a sortir i a recuperar la nostra salut. Si alguna cosa va malament, independentment dels drets que ens assisteixen com a pacients, sapiguem que mai cal esperar el 100% de seguretat en qualsevol exploració o procediment quirúrgic, com tampoc hi ha un 100% de seguretat en un vol o en un descens amb esquís per una pista negra.

    6) Serem agraïts amb tots aquells que ens ajuden a superar el mal pas d’una malaltia, especialment si aquesta és greu. Donem per fet que el sistema ens acollirà perquè és la seva obligació, però pensem que molts professionals treballen per sobre de les seves obligacions per facilitar-nos les coses i aquest plus-que és el que marca la diferència moltes vegades- no té més pagament que el d’una somriure, un «gràcies» o uns bombons. Si alguna cosa apreciem molts metges que ho som per vocació i per gust, és el somriure d’un pacient que agraeix els nostres esforços: la nit que hem passat a quiròfan, la visita que li hem fet en diumenge, la crida a la seva casa per assegurar-nos que les coses marxen bé. Això no està inclòs en cap salari; de fet, és impagable.

  • Veganisme i religions vicariants

    Any rere any veig créixer amb preocupació modes alimentàries exòtiques i, sobretot, veig créixer l’interès pel veganisme entre la gent jove. Com a metge crec que els fonaments científics del veganisme són inexistents i que aquesta pràctica es basa en una estranya fe i en uns rituals que ratllen el ridícul.

    Un dels èxits de l’evolució ha estat la capacitat que va adquirir l’ésser humà de sobreviure adaptant-se a les més diverses dietes i, en aquest sentit, és evident que els vegans poden subsistir a base d’aliments d’origen vegetal. No obstant això, s’oblida que l’home és omnívor i que, amb això, ha adquirit no només capacitat d’adaptació a dietes extremes sinó una gran llibertat respecte al seu major necessitat: l’alimentació. Pensem, per exemple, en els pobres dinosaures herbívors que devastaven diàriament quilòmetres quadrats de boscos i pastures per saciar la seva fam, motiu pel qual les seves gargamelles tot just podien separar-se uns minuts del sòl en recerca de suport. Encara avui, els animals herbívors purs pasturen a tota hora. Que malament que ho passen a l’hivern a menys que els arribi pinso per ajudar-los! O pensem en els carnívors obligats de la jungla, que només menjaven quan queia una presa, els dies que hi havia hagut sort amb la caça.

    La capacitat de sustentar-nos amb una extensa varietat de dietes fa de la nostra espècie un únic i singular exemple de plasticitat i llibertat biològiques. Per sort, la majoria de la humanitat (a excepció dels habitants en zones catastròfiques) no està obligada a buscar-se els seus aliments durant 15 o 20 hores al dia, sinó que hem regulat els nostres horaris de manera que l’alimentació ocupa un lloc no invasiu i raonable en la nostra agenda quotidiana.

    Ser omnívors ens obre a altres dimensions relacionades amb els plaers de l’alimentació variada i amb la possibilitat de gaudir de centenars i milers de productes alimentaris i de receptes diferents. Gaudir sense prejudicis del que proporcionen la natura i la bona cuina (el cru i el cuit, com diria Lévy-Strauss) té escassos paral·lels en el repertori de gustos que podem donar-li al nostre cos.

    El vegà ignora els avantatges que comporta la nostra identitat omnívora. Sacrifica plaers, llibertat i temps a les seves creences per la suposada originalitat (de tornar a l’origen primitiu, vull dir) i salut de la seva dieta. És freqüent veure’ls carregats amb flascons de vitamines i vegetals en carmanyoles i bosses que porten per poder alimentar-se a totes hores vagin on vagin. Molts han perdut el ritme horari que dediquem als àpats i se’ls veu, com remugants, menjar a tota hora apis, alvocats, bròquil, anacards o peres llimoneres. Difícil d’entendre.

    També és difícil d’entendre que alguns pares il·luminats sotmetin als seus fills a una dieta deficitària en proteïnes de qualitat, minerals i vitamines, precisament en un moment de les seves vides en què una dieta completa i variada és essencial per promoure un creixement i desenvolupament fisiològics.

    Una consideració a part mereixen els problemes que creen quan se’ls convida a dinar a casa o quan surten amb amics a sopar, perquè triar el menú es converteix en un exercici complicat i d’alt risc. Pel que sembla la ministra alemanya de Medi Ambient, Barbara Hendricks, ha intentat instaurar per decret menús vegetarians en les activitats socials del seu departament sense que la iniciativa hagi quallat per unànime oposició de tot l’arc parlamentari.

    Podria donar-se el cas que el veganisme, com passa amb l’addicció al ioga, al mòbil o al nacionalisme ètnic, s’hagi convertit, no només en una mera convicció dietètica, sinó en un autèntic sistema de creences supraracionals. En anys com els que corren, en els quals el materialisme i l’ambició han guanyat grans quotes de mercat, i en els que, paral·lelament, la creença religiosa a la transcendència humana frega els seus mínims, es veuen sorgir religions vicariants en què es diposita la fe perduda en l’altra vida. Algunes d’aquestes afecten de forma molt particular a la salut i a la medicina. I no només em refereixo al cas del veganisme sinó també, per exemple, als moviments antivacunes, que sobre la base d’algun abús que hagin comès governs i multinacionals i d’algun accident desafortunat, han muntat un ciri contra un dels progressos més indiscutibles de la medicina preventiva. És el cas també de moltes altres de les anomenades «medicines alternatives».

    És de vital importància saber on dipositem la nostra fe, la nostra necessitat de creure en alguna cosa que està per sobre de nosaltres, que modela i modera els nostres desitjos i les nostres accions. Correm el risc de danyar-nos seriosament la nostra salut i de limitar innecessàriament els nostres goigs i la nostra llibertat si abracem religions vicariants que ens imposen una rigidesa alimentària contrària a l’evolució i al bon sentit.

  • Ventres de lloguer

    Em va interessar l’article que va escriure a El País la setmana passada la diputada de l’Assemblea de Madrid per Podem, Beatriz Gimeno. L’autora arremetia contra els ventres de lloguer amb tota justícia però amb arguments almenys parcials. Escrivia la diputada que les dones que lloguen el seu úter ho fan perquè la pobresa les empeny a això i que la culpa d’aquesta penosa situació recau en el capitalisme i el consumisme que promou. No és certament aquesta una raó menor, necessària, sí, però mai suficient. Més completa i encertada em sembla la seva crítica cap a l’altra part, cap a la part compradora.

    Opino que el pagador o la pagadora d’un bebè nascut d’un ventre estrany, confon desig (si no capritx, dic jo) amb dret. Aquest sí que és, al meu judici, un argument impecable, no solament perquè concerneix el tema que ens ocupa, sinó perquè apunta cap a una de les nostres constants culturals, aplicable a molts àmbits de la vida social: molts desitjos es postulen avui sobre la base de la llibertat individual, com a drets que han de ser legalment reconeguts (si no subsidiats!). En l’entorn que ens ocupa, el comprador actua lliurement com ho faria en un concessionari d’automòbils o enfront de la prestatgeria d’un supermercat: adquireix el producte del seu interès pel qual després haurà de passar per caixa. El fet que s’intenti instrumentalitzar a un altre ésser humà no és alguna cosa que el comprador consideri des del punt de vista moral, sinó que ho tracta com una qüestió merament tècnica: la dona-persona desapareix com a tal per convertir-se en un mer cos, en una màquina reproductiva. L’objecció moral que pogués tenir el comprador, si és que en algun moment es remou la seva consciència, deixa de ser tal a partir del moment en què es pacta la compensació econòmica amb la mare llogada. Els diners ajornen qualsevol objecció, qualsevol remordiment. Es tracta, doncs, d’exercir una llibertat sense horitzons ni demarcacions; la cultura del «per què no?» complementada amb la del «jo decideixo».

    No és precisament menor el paper que juga la indústria farmacèutica relacionada amb la reproducció artificial com a actor principal en aquest gran mercat, d’acord amb la concebuda i reeixida estratègia de magnificar el problema, reduir l’estigma (millor parlar de maternitat subrogada que de ventres de lloguer) i subornar als experts. Desafortunadament, el de magnificar el problema resulta molt fàcil perquè des de fa dues o tres dècades les dones comencen a pensar en la maternitat ben passats els trenta, quan la fertilitat comença a declinar en picat, ignorant els riscos que elles i els seus potencials bebès corren per culpa d’aquesta moda. Reduir l’estigma s’aconsegueix mitjançant un tour de force de llenguatge que el seu objectiu és eliminar qualsevol ressonància ètica. Sobre la facilitat amb la qual se suborna als experts… Què els he de dir a vostès, lectors, no sàpiguen ja? Però si desitgen actualitzar-se sobre com i quant es mou a Catalunya poden llegir aquest article.

    Quan escrivia més amunt que l’argument de les desigualtats socials i la pobresa és necessari però no suficient, em referia a la despersonalització de la maternitat a la qual accedeix la propietària del ventre llogat. És únicament la necessitat la que empeny a aquestes dones a cedir el seu cos? Quin tipus de dona (o hauria d’escriure «femella»?) alberga nou mesos un fill que després lliurarà a un bon postor? Es pot renunciar al poderós sentiment de ser mare per uns emoluments que, al cap i a l’últim, seran pa per avui i gana per a demà? Com és possible comercialitzar el que a dreta llei hauria de ser conseqüència d’un acte d’amor? Pot creure’s en la mateixa dignitat quan un mateix es posa en venda? Hem de renunciar a qualificar d’esclavista una pràctica per mor a l’aquiescència de la interessada?

    Jo estic amb Heidegger, Arendt i la seva escola quan van plantejar la no neutralitat de la ciència, una posició agosarada i crítica que va tenir com a punt d’arrencada l’atrocitat dels bombardejos d’Hiroshima i Nagasaki i que es manté viva en la ment d’alguns dels nostres pensadors més lúcids (llegeixin, per exemple, els assajos de J Mª Esquirol en Ed. Gedisa, 2011). Tot avenç, o suposat avenç, científic i tècnic, genera problemes tant o més greus que aquells que se suposava anava a solucionar. És sorprenent veure a investigadors pioners de la inseminació artificial que s’han lucrat gràcies al «progrés», exclamant-se contra els ventres de lloguer, els errors de gestió als bancs d’esperma o els embarassos de dones menopàusiques quan, en realitat, ha estat precisament la seva labor la que ha fet possible semblants despropòsits. Que, a canvi, es puguin beneficiar d’això parelles estèrils em sembla un argument menor enfront de la possibilitat de la reproducció industrialitzada amb finalitats lucratives, l’eugenèsia i la pèrdua de valors simbòlics.

    La neutralitat de la ciència és un mite que hem de combatre si volem mantenir la viabilitat moral de les nostres comunitats. Molta de la ciència que avui es publicita, ha perdut arrel humanista i motivació social per convertir-se en una activitat autònoma, autoreferencial, que es dóna sentit a si mateixa, no importa el que d’aquesta manera passi per damunt. Molt especialment les ciències que té relació amb la vida, han de deixar de ser un dels pilars d’un ordre econòmic injust i reflexionar sobre els seus efectes devastadors sobre l’ètica social. La ciència ha reduït a biologia la nostra manera d’entendre el cos físic i el cos social i si segueix tractant a la humanitat com una simple espècie més sobre el planeta seguirà, com ja ho va fer en el passat, amenaçant, sinó destruint, el llenguatge moral. Al cap i a la fi, tal com va escriure Wittgenstein: quan la ciència hagi proporcionat totes les respostes seguirem formulant-nos les preguntes que realment ens interessen.

    L’articulista de Podem no va tan lluny en la seva crítica al lloguer de mares. No obstant això, m’atreveixo a proposar que potser és una formació política radical com la seva la que, més enllà de reduir tots els problemes al neoliberalisme, estigui obligada a plantejar que tota reordenació econòmica que apunti a reduir la desigualtat, enfronti l’alt i ample pilar de la ciència i la tecnologia globalitzades com a suport major d’un ordre injust.

  • El cos de l’artista

    Aquesta setmana comentava amb els meus estudiants el cas d’una artista de 36 anys que, diagnosticada de càncer de tiroide avançat, optava per un tractament alternatiu a la cirurgia. La dona, llicenciada en humanitats i dedicada a l’artesania del vidre, va rebutjar irrevocablement el tractament quirúrgic que li oferia per sotmetre’s a Itàlia, el seu país d’origen, a la fitoteraia, una teràpia alternativa basada en un estricte règim de plantes i herbes. Resultava interessant escoltar els seus arguments. Segons ella, l’extirpació de la tiroide i dels ganglis limfàtics afectats del coll la privaria d’un òrgan essencial per a la seva salut i el seu benestar general, i notaria per sempre la manca d’una víscera vital.

    De poc va servir que li digués que, en aquests temps, l’absència de tiroide es pot suplir fàcilment gràcies a la presa d’un simple comprimit al dia i que, a més, es tracta d’una substitució hormonal, és a dir, que no té res a veure amb ingerir un medicament com podria ser un antibiòtic o una estatina per baixar el colesterol. De fet, la vaig advertir, la tiroxina és una de les teràpies més naturals que poden donar-se en medicina, ja que es tracta de la mateixa substància que produeix la tiroide i que, per tant, el seu cos no notaria la deficiència d’aquesta hormona. Res a apel·lar.

    Va marxar de la consulta cap a un tractament absolutament inútil, si no contraproduent. Tant de bo torni desenganyada de la ineficàcia de les dosis massives de clorofil·la i accepti l’única opció que raonablement té per curar-se: la tiroïdectomia. Més quan, precisament en el seu cas, la cirurgia aconsegueix més del 90% de curacions definitives. No només em va recordar el cas paradigmàtic de Steve Jobs, sinó el d’altres diversos pacients artistes amb els quals m’he trobat al llarg de la meva vida professional.

    Vaig escriure en un altre mitjà (El Periódico, 2013.04.03), dirigint-me a estudiants de primer any de Medicina, que davant el malalt i la seva malaltia «no han de considerar el cos únicament sota el prisma de la ciència, ja que la seva riquesa simbòlica és tal que és possible parlar d’ell -com sovint ho fan els pacients- des d’altres punts de vista com l’estètic, l’hedonista o el religiós». I és que el concepte de salut i de malaltia que tenim es troba íntimament relacionat amb la manera amb què ens veiem orgànicament a nosaltres mateixos, de com entenem el nostre cos i la nostra corporeïtat. En el cas dels artistes i, en general, de les persones amb una marcada sensibilitat, es dóna amb freqüència una percepció peculiar de la malaltia i del seu tractament que minimitza els riscos que corren. S’aprecia en ells una tendència a la fabulació que comença per qüestionar la presència de la malaltia i segueix, de vegades amb conseqüències fatals, qüestionant el seu potencial gravetat. Aquesta actitud negacionista té potser alguna cosa a veure amb una certa desconnexió de la quotidianitat i de la vida real, que tan necessària és per a l’activitat creadora, que exigeix ​​una sordesa parcial respecte a l’entorn sense la qual l’artista de soca-rel li resulta impossible desenvolupar una obra pròpia. Desconnexió o ideació barroca que, d’altra banda, també implica altres àmbits de la seva vida com, per exemple, l’econòmic o l’ideològic.

    Si, com en el cas de S. P., es dóna el fet que la pacient es nega a acceptar el que li passa d’acord amb les seves creences i porta una vida i una alimentació sanes i d’acord amb la naturalesa, la qüestió es complica perquè aleshores li assalta el dubte de si, realment, els seus hàbits era tan saludables com creia. A partir d’aquesta crisi, la pacient recapitula el seu historial, reformula les seves creences i identifica algun error que ha comès i que ha d’esmenar pels seus propis mètodes, és a dir, recorrent a un estil de vida encara més sa i aplicant remeis més «naturals». És a dir, la pacient entra en una espiral deforme de la qual no té sortida perquè és ella la mateixa qui es tanca totes les portes.

    El que acostuma a passar, més tard o més d’hora, és que el o la pacient en qüestió tornen al punt de partida, és a dir, el metge, després de constatar la ineficàcia del tractament escollit: el tumor s’ha fet més gran, els ganglis metastàtics més palpables i negar els fets resulta ja impossible. La nostra artista accedeix a ser operada i si, com en el cas que ens ocupa, es tracta d’un càncer de bon pelatge, es curarà, però si es tracta d’un d’aquests mals dolents, serà massa tard.

    S. P. no és la primera, ni serà l’última artista, que visitaré per alguna malaltia greu i a la qual, tot i saber el que m’espera, em dirigiré amb la màxima comprensió i delicadesa. Mai apreto massa quan els primers compassos de l’entrevista anuncien un cas sensible. Em mostro comprensiu, però alhora contundent, per evitar qualsevol responsabilitat per si després les coses es posen lletges. Tot i què causi llàstima i preocupació veure algú allunyar-se de tot allò que pot sanar, en el fons, resulta gratificant el fet que, en aquests temps materialistes, paranoics i malaltissos, un pugui encara trobar innocència i candor.