Just Deploy It!

Autor: Antoni Sitges

  • No es dorm als hospitals

    Fa unes setmanes, The Telegraph, un diari digital que es publica al Regne Unit, comentava un trist succés. David MacKay, un ex-conseller del govern britànic en matèria científica, moria de càncer d’estómac en un hospital de Cambridge deixant al seu bloc un lamentable testimoni: durant les últimes cinc nits de la seva vida li va ser impossible dormir pel soroll nocturn que hi va haver de suportar durant el seu ingrés a la sala d’hospitalització. Potser vaig ser especialment sensible a aquesta notícia perquè per aquestes mateixes dates, la meva jove va ser operada d’apendicitis complicada en un centre privat de Barcelona i va experimentar el mateix i desagradable soroll nocturn que li va impedir dormir quan més ho necessitava. Per descomptat, no és la primera vegada que sé de pacients queixosos per aquest problema i això m’ha animat a escriure unes línies sobre la qüestió.

    Assenyalar una causa única del soroll nocturn a les sales hospitalàries seria simplificar en excés, però els primers responsables són els professionals sanitaris que estan de presència física en els controls d’infermeria. El personal que assisteix de forma continuada als pacients ha de ser conscient que les seves converses nocturnes, sovint en veu alta, resulten molestes per als malalts ingressats a les habitacions més properes. De nit, urgències o complicacions a part, el temps discorre més lent i hi ha més oportunitats per fer-la petar amb la companya o company de treball sense pensar que sovint s’alça massa la veu. En altres ocasions són els propis pacients que, amb raó o sense, criden demanant ajuda. De vegades són els familiars desvetllats els que parlen desconsideradament als passadissos de les desventures dels seus parents sense advertir que a altes hores de la nit aquest tipus de xerrameca resulta irritant per als malalts que no poden dormir.

    Dormir és essencial perquè el cos es recuperi de qualsevol tipus d’estrès, sobretot si aquest és el resultat d’una malaltia aguda greu o d’una intervenció quirúrgica. Els períodes de descans són la base d’una convalescència adequada i afavoreixen els processos biològics de cicatrització de les ferides o de recomposició de les funcions dels òrgans malalts. No debades el cervell és el rector màxim de la nostra salut. Si, com en el cas de MacKay, l’insomni acompanya l’angoixa de saber que s’està proper a la mort, la privació de son es converteix en una autèntica tortura psicològica i física.

    Espero que aquestes línies, esperonin als responsables de la vida hospitalària nocturna a ser més curosos amb el tràfic de pacients i amb les converses irrellevants en alta veu que tan sovint mantenen a hores intempestives tant el personal sanitari com, en ocasions, els propis malalts o els seus familiars.

  • Els conflictes d’interès

    El tema dels conflictes d’interès relacionats amb la sanitat en general i en particular amb els metges especialistes i els investigadors en el camp biomèdic, dóna molt de si. La pressió industrial d’una banda i  la medicina privada amb ànim de lucre d’una altra, i àdhuc qüestions relacionades amb lideratges científics i obtenció de beques, faciliten que metges i investigadors escombrin cap a casa seva en lloc de tenir com a primer objectiu el benefici del pacient. A l’autopromoció cal afegir la publicitat de les empreses i institucions dedicades a la medicina, tant privada com pública, que tenen els seus propis canals de difusió en els que es presenten com les de màxima eficiència i les més innovadores en tecnologia.

    No fa pas ni un parell de dècades, ens hauria escandalitzat llegir a la premsa o sentir a la ràdio afirmacions com algunes que he recollit en les darreres setmanes en diversos mitjans de comunicació: un oftalmòleg declarant que tothom hauria de portar ulleres per protegir-nos els ulls doncs “són una part important del nostre cervell” (sic); un dentista afirma categòricament que al 30% de la població li fa pudor l’alè; un psiquiatre declara en una entrevista que més del 30% de la població pateix trastorns de la personalitat; un uròleg, assidu a les pàgines de la premsa diària, afirma que l’aparell que fa servir per operar les pròstates és el millor del món mundial. Repeteixo, fa uns quants anys aquest tipus de presències als mitjans ens hagués avergonyit, però en els temps que corren semblen haver-se convertit en moneda corrent.

    La qüestió dels conflictes d’interès pot ser abordada des de diversos angles però n’hi ha tres que em semblen especialment rellevants: el conflicte d’interès directe del professional a la cerca de pacients, l’industrial que cerca la promoció de les vendes i el periodístic a la cerca de finançament pel seu mitjà de comunicació.

    Els conflictes d’interès del professional resulten tan obvis que quasi no es mereixen un comentari. El raonament és simple: primer es magnifica el problema i a continuació el metge o l’investigador s’autoproclama el millor expert en la qüestió. Després només cal esperar que la clientela truqui a la porta. El codi deontològic del Consell de Col.legis de Metges de Catalunya (2005), resa clarament en el seu article 117 que “El metge no ha de fomentar enganyoses esperances ni tampoc promourà falses necessitats relacionades amb la salut. També s’haurà d’abstenir d’emprar mitjans i/o missatges publicitaris que menystinguin la dignitat de la professió o tinguin afany de lucre”.  Tanmateix, no em consta que la comissió deontològica del COMB hagi pres mai mesures contra la creixent publicitat amb afany de lucre dels metges. M’agradaria que el zel deontològic mostrat pel COMB contra els metges antivacunes es manifestés també contra la publicitat enganyosa i la promoció personal.

    Des del punt de vista industrial, la promoció de la innovació i, en general, la de processos eventualment tractables amb nous enginys o fàrmacs és un camp adobat pels conflictes d’interès. En aquest cas, la benevolència és encara més manifesta perquè sembla ja normal que innovació i negoci vagin de la mà a costa, sovint, d’incrementar la medicalització social i les oportunitats de iatrogènia. A més, l’aliança entre metges, societats científiques i indústria és una de les fonts més generoses de conflictes d’interès. Sovint, massa sovint malauradament, resulta molt difícil separar el que és innovació beneficiosa pels malalts de la que resulta únicament beneficiosa pel cirurgià, pel metge que prescriu o per la indústria que hi ha al darrere pagant honoraris o en espècies.

    Des del punt de vista periodístic, hem assistit darrerament a un fenomen desconegut fa poc més d’una dècada quan, en general, els suplements de salut de la majoria de diaris es centraven en la divulgació científica seriosa i a l’educació sanitària. El mateix podríem dir dels mitjans audiovisuals. La davallada de la publicitat convencional ha portat als rotatius, a la ràdio i a la televisió, a un creixent interès per captar altres fonts de finançament i aquí les oportunitats que ofereix el sector sanitari privat han estat una presa especialment cobejada. Un exemple: per 3.000-5000€, en funció del mitjà, de si l’interessat vol pàgina sencera o mitja pàgina, amb foto o sense foto, un “expert” pot autopublicitar-se en una entrevista pactada sense cap tipus de recança en un rotatiu d’alt impacte. En molts casos haurà rebut prèviament la trucada telefònica d’una amable senyoreta que haurà lloat el seu curriculum vitae i l’haurà convençut d’invertir en una iniciativa periodística d’allò més seriosa que li reportarà més clients. O bé, el periodista es fa eco d’un avenç suposadament decisiu que ha arribat de la mà de l’expert que toqui, i ho farà sense contrastar la notícia amb altres opinions científiques, de manera que la divulgació esdevé recepta.

    Els conflictes d’interès planegen avui sobre molts àmbits de la medicina i cal que el ciutadà n’estigui advertit i informat sobre les dubtoses promocions personals i els interessos existents darrere les suposades innovacions farmacològiques o tecnològiques.

     

  • Iatrogènia moderna

    Una dona de 76 anys en perfecte estat de salut acudeix al seu metge de capçalera per molèsties abdominals vagues i aquest li demana un escàner en el qual s’aprecia una tumoració de 15 mil·límetres al centre del pàncrees, probablement sense cap relació amb les seves molèsties. Per aquest motiu la pacient és remesa a l’especialista que sol·licita una endoscòpia amb biòpsia de la lesió. Aquesta resulta ser un tumor benigne d’estirp endocrinològica. Se li determina en sang diverses substàncies hormonals que són normals. El cas de la pacient és discutit en un comitè multidisciplinari d’un hospital públic, al qual hi assisteixen una dotzena i mitja d’especialistes que decideixen en base a criteris més que qüestionables que ha d’operar-se. S’opera mitjançant tècnica laparoscòpica, també qüestionable. En l’operació es lesiona el conducte del pàncrees i apareix una fugida externa de mig litre de líquid pancreàtic al dia. Però com que la malalta «ha d’anar bé» és donada d’alta només per reingressar dies més tard amb una greu infecció i amb la mateixa fugida de líquid pancreàtic. De moment porta gairebé dos mesos a l’hospital per una nimietat, ha estat visitada i/o tractada per més de 60 metges diferents, ha rebut més de 100 dosis d’antibiòtics, quatre escàners i una endoscòpia.

    Els metges anomenem iatrogènia al dany infligit a un pacient en el curs d’exploracions, tractaments mèdics o intervencions quirúrgiques duts a terme amb intenció de curar-lo de les seves dolències. Al llarg de la història de la medicina les causes i la gravetat de la iatrogènia han anat variant però les seves conseqüències segueixen sent greus. No en va, Hipòcrates ja va advertir fa més de dos mil anys que la primera missió del metge és no empitjorar les coses i va dictar el seu famós primum non nocere que, encara que repetit per generacions de metges en les seves cerimònies de graduació, no sembla haver calat prou profund en la pràctica mèdica. El 1999, l’Institute of Medicine advertia en un celebrat article titulat To Err is Human, que als Estats Units podrien donar-se fins a 100.000 morts anuals per danys infligits als pacients. Per altres estudiosos del tema una aplicació més estricta dels criteris de iatrogènia portaria a una estimació de entre 200.000 i 400.000 morts a les que va poder haver contribuït l’actuació mèdica, amb la qual cosa, els errors de maneig dels pacients hospitalitzats representaria la tercera causa de mort més freqüent als Estats units després de les malalties del cor i el càncer.

    Avui disposem de coneixements i mitjans més que suficients per prevenir eficaçment la iatrogènia però, desafortunadament, poques institucions han decidit identificar i controlar aquest tipus de danys; avui podem parlar sense embuts d’una modernització de la iatrogènia. Ara s’innova en tot i, naturalment, la iatrogènia no ha quedat enrere.

    La iatrogènia moderna es caracteritza per diverses circumstàncies que la fan particularment perillosa. En primer lloc, avui assistim a una proliferació de proves innecessàries que sovint ocasionen problemes bé per si mateixes (perforació de l’intestí en una colonoscòpia, hemorràgies després d’una biòpsia, angoixa i ansietat per falses alarmes) o bé perquè condueixen a noves exploracions o intervencions agressives. En segon lloc, l’atenció mèdica en el sector públic ha diluït completament la responsabilitat del metge i moltes decisions sobre el futur dels pacients es prenen en comitès multitudinaris que, amb l’excusa que aporten un major coneixement del procés en qüestió, adopten decisions anònimes en base a dinàmiques de grup que sovint tenen poc a veure amb l’interès del pacient. En tercer lloc, la innovació de les tècniques quirúrgiques suposa avui un terreny de terres movedisses en què el pacient mai sap realment quina és l’experiència de l’equip que operarà en aquesta intervenció en particular i amb aquesta tècnica específica. Té massa possibilitats que el cirurgià estigui encara en l’anomenada «corba d’aprenentatge», eufemisme que tradueix la nostra indiferència cap a les complicacions que es donen quan estem aprenent. En quart lloc, pot ser que caigui en mans d’un equip que va a tractar-lo a fi d’incrementar la seva experiència i la seva casuística tot i que el tractament, o més concretament, la intervenció quirúrgica pot no ser estrictament innecessària. Raons d’ordre acadèmic o de promoció pròpia són freqüents en els centres públics. En el sector privat això pot relacionar-se amb els emoluments que percebrà el metge.

    Més enllà de l’honestedat del metge o de la (in)conveniència de prendre decisions col·legiades en temes en què li pot anar la vida a un pacient, les institucions sanitàries han de posar els mitjans perquè el tipus d’accidents com el sofert per la pacient que ha motivat aquesta columna, no succeeixin i, per descomptat, no es repeteixin.

  • Menys metges i millors llocs de treball

    La setmana passada dedicava aquesta columna a comentar l’excés de graduats en Medicina que es presentaran en els propers anys a l’examen MIR. Assenyalava que de seguir el ritme d’increment de candidats que s’ha donat en anys recents podríem reeditar les tristes circumstàncies de l’atur mèdic i la precarietat laboral que ja experimentem fa un parell de dècades i que fa uns anys ha tornat a repuntar.

    Paradoxalment, el Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, ​​presentava recentment un informe alarmant, denunciant una propera penúria de metges donades les nombroses jubilacions que es preveuen en els propers anys. De veritat, no ho entenc.

    Espanya està entre els països del món amb més metges per 1.000 habitants. I Catalunya no és cap excepció. D’acord amb les estadístiques de l’INE de Maig 2015, Catalunya tindria l’ordre de 39.000 metges col·legiats en actiu i una ràtio de 5,25 metges / 1.000 habitants, una mica per sobre de la ràtio mitjana espanyola de 5,1 / 1.000 que, dit sigui de passada, s’ha duplicat en els últims 20 anys. Llavors, per què tanta alarma? La jubilació gradual de 8.000 facultatius que exerceixen a Catalunya al llarg dels propers deu anys no hauria de ser motiu d’alarma. La reposició està més que assegurada amb les promocions de prop de 1.000 graduats que produeix Catalunya anualment en les seves set facultats de Medicina (de fet dotze, si considerem les diverses unitats docents de la UB i la UAB). Un luxe inexplicable.

    La previsió de jubilacions a llarg termini que tant preocupa al COMB, s’hauria de veure com una oportunitat per racionalitzar el nostre sistema sanitari, almenys en allò que fa a la sanitat pública. Mirem les ràtios de metges per cada 1.000 habitants en països del nostre entorn, tant amb sanitat pública com mutual: França 3,2; Irlanda 2,7; Itàlia 3,8; Noruega 4,3; Regne Unit 2,8; Alemanya 3,9; totes elles molt per sota de la ràtio catalana. Llavors?

    Ignoro els motius que puguin tenir els col·legis de metges catalans per donar la veu d’alarma. Pretenen aplanar el camí a la creació de més facultats (privades) de Medicina? Volen créixer econòmicament amb més col·legiats que sustentin les seves finances? Volen augmentar el seu ja voluminós aparell? Em sembla irresponsable proposar un augment del nombre de graduats en un entorn destrossat per les retallades i amb una gran reforma pendent que hauria de passar per una major concentració de recursos i una millora de les condicions laborals.

    Un dels primers gestos de la Junta del COMB nascuda de les últimes eleccions, va ser convidar a l’Associació Nacional de Catalunya a què exposés en els seus locals del passeig de la Bonanova les seves idees sobre el futur de la sanitat catalana al país d’Alícia. Ignoro si en els seus plans està també el poblar el país de mai més amb un munt de metges que per força seguiran pluriocupats i tan mal pagats com en l’actualitat. A més, l’advertència que fa el propi COMB que es necessitaran més metges estrangers perquè cada vegada es col·legien menys graduats catalans ratlla la xenofòbia. La raó que només un terç de col·legiats a Catalunya durant 2015 foren autòctons no té res a veure amb el fet que es necessitin més metges amb vuit cognoms catalans sinó amb la realitat pura i dura que cada vegada menys catalans de l’elit de l’ensenyament secundari (especialment els homes) volen cursar medicina, la qual cosa ofereix més oportunitats a estudiants foranes amb bon expedient. El nostre sistema imita cada vegada més el de la Roma clàssica, en què l’ofici de metge era considerat de segona i va ser lliurat als immigrants grecs.

    El panorama que els espera als futurs metges destinats a engrossir la voluminosa nòmina de col·legiats, sinó s’emprèn una reforma a fons del sistema, no és especialment afalagador: la majoria seran dones amb excel·lents notes de selectivitat que, acabada l’especialitat, treballaran a temps parcial mal pagades per aportar un segon (mal) sou a la seva llar. Tindran problemes per conciliar la vida familiar amb la laboral i probablement tindran menys de dos fills de mitjana. Més metges? No, gràcies.

  • Examen MIR: males notícies

    COLUMNA ILLICH

    Avui no toca comentar els secrets d’un examen-oposició que des de fa anys amenaça la docència de la Medicina i frustra a tants graduats en Medicina. D’això ens n’hem ocupat ja en altres ocasions. Avui voldria fer-los partícips d’una mala notícia: aquest any, a la convocatòria de l’examen hi han acudit 12.500 candidats, és a dir, més del doble de les places ofertades a què podran accedir els graduats que s’han presentat. Hi tornem i no hem après de la història. Torna el fantasma de l’atur metge que tants pèrdues va ocasionar al sistema a finals dels anys 80 i principis dels 90.

    En aquell moment, no tan llunyà, s’atorgava l’ordre d’una plaça per cada 15 candidats. L’atur metge es va disparar i la societat es conscienciava del malbaratament que havia significat formar a tants estudiants de medicina abocats al final dels estudis a treballar en precari, emigrar o a engrossir les llistes de l’INEM.

    Es va donar una situació molt conflictiva. Els metges que no havien passat l’examen es van organitzar i van actuar com a lobby per aconseguir l’especialització per vies alternatives, una cosa que van obtenir de tapat o passant exàmens light. Per tot això, en la dècada següent la discrepància entre candidats a l’examen i places disponibles va ser minvant de manera que progressivament el nombre de graduats i el de places ofertades per a l’especialització es van anar igualant. Això va portar calma al sistema tot i que érem conscients que alguns llicenciats havien superat l’examen pel simple fet de presentar-se.

    Quan es va començar a torçar tot de nou?

    A mitjans de l’última dècada coincideixen 4 fenòmens que malbarataran els esforços previs per corregir les desviacions entre graduats candidats i places ofertades: 1) ressorgeix l’interès dels polítics per prestigiar-se o beneficiar-se amb l’obertura de noves facultats de Medicina ; 2) molts hospitals de nou encuny, a la recerca de prestigi i protagonisme, aconsegueixen penjar el cartell d’»universitari» a l’entrada; 3) el finançament de les universitats passa a dependre del nombre d’estudiants que cursen els seus estudis; totes volen créixer, cap vol perdre matrícules; i 4) la societat pressiona perquè s’acabi amb el numerus clausus la qual cosa resulta en l’obertura de facultats privades. Al seu torn, aquestes agraeixen als polítics la seva ajuda i signen convenis amb hospitals de segona línia que pengen el cartell d’»universitari». I així es completa el cercle. El problema, doncs, és sistèmic.

    Què faran els 6.000 graduats que aquest any no aconseguiran plaça per a la seva especialització? Almenys 5.000, amb tota probabilitat, es tornaran a presentar l’any que ve i si, com és d’esperar, el 2017 apareixen novament altres 12.000 candidats sumaran ja 17.000 inscrits, és a dir, gairebé tres per plaça oferta. Per 2019 o 2020 haurem destrossat els esforços per racionalitzar el sistema de formació especialitzada realitzats en l’última dècada i s’agreujarà el ja negre panorama de l’atur i la precarietat laboral del metge. Tornarem a parlar de la catàstrofe social, econòmica i psicològica que suposa arribar als 20.000 candidats per convocatòria: malbaratament de diners públics, drames personals, emigració forçosa, reaparició del mesto (metge especialista sense títol oficial) i un llarg etcètera d’efectes col·laterals produïts per la desídia dels nostres gestors i el papanatisme d’una societat enlluernada amb els fantasmes i procliu a la presumpció.

  • Per què una columna Illich?

    Vull agrair a El Diari de la Sanitat l’oportunitat que m’ofereix de presentar-vos aquesta columna que, amb periodicitat setmanal, us proposarà comentaris i reflexions al voltant de la Medicina, la Salut i la Sanitat, termes que, encara que sovint es fan servir de forma sinònima, cobreixen camps de significat i contingut força diferents.

    He volgut batejar aquesta col.laboració amb el nom de “Columna  Illich” en record de qui va ser un dels primers pensadors que reflexionà críticament sobre el desarrollisme occidental i la seva devastadora influència sobre l’entorn cultural, la salut mental i el medi ambient. A Illich li devem unes de les primeres consideracions crítiques al voltant de com entenem la salut i de la manera en que es practica la Medicina. Fa prop de 50 anys que Illich va intuir la deriva tecnològica, biologista i corporativa que prenia l’exercici de la Medicina i els modes de conceptualitzar la mort i la malaltia, i el considerem com el pioner d’una prestigiosa escola d’intel·lectuals que han anat perfilant els temes que ell encetà com ara la medicalització social, la promoció de malalties, la fascinació per la tecnología o el lobisme sanitari protagonitzat per les farmacèutiques i les empreses assistencials amb ànim de lucre.

    Aquesta columna parteix d’una premissa: la Medicina no és una ciència, poder tan sols ni una ciència aplicada, sinó un producte cultural resultant de moltes influències les més rellevants de les quals serien la recerca científica i el món acadèmic, les polítiques sanitàries, i l’entorn cultural amb el seus criteris de priorització de les cobertures, els seus valors (o absència de valors) ètics, i la concepció dominant sobre la mort i les formes de morir, per citar alguns exemples.

    La recerca científica ha estat una important component del progrés del coneixement i de la pràctica mèdica. Tanmateix, la ciència genuïna és una activitat crítica i canviant sotmesa a errors i frau, motius pels quals cal sempre mantenir una distància reflexiva sobre els suposats avenços que s’ens proposen. Els cirurgians, per exemple, hem vist com moltes intervencions que en un moment donat van ser defensades pels seus creadors com a innovadores i més segures que les que pretenien substituir, han resultat perjudicials i no superiors a l’estándard previ. Sovint, per no dir sempre, aquestes passes en fals han anat en detriment dels malalts.

    Les polítiques sanitàries modulen el pes relatiu de la medicina pública i la privada, són determinants en la despesa sanitària i en la seva priorització,  proposen iniciatives per millorar la salut, decideixen l’amplària de les cobertures i un llarg etcètera de mesures que cal mirar amb lupa. Se sent a parlar molt de l’ànim de lucre com a motor d’algunes iniciatives sanitàries però menys de l’afany de poder i protagonisme que sovint mostren els agents polítics.

    L’entorn cultural influeix molt més del que molts lectors puguin pensar en la manera que tenim d’entendre la salut. La freqüentació al metge, l’autocura, els estils de vida, l’actitud en front de la publicitat enganyosa o la concepció de la mort i tot alló que l’envolta en són clars exemples.

    Aquesta columna només tindrà sentit si aporta una visió crítica que eviti el sensacionalisme i que inviti al bon judici i a la reflexió. La premsa generalista cobreix ampliament el noticiari de la salut però malauradament no ofereix punts de vista diferents, fuig de la controvèrsia i es troba massa vinculada a les institucions. Per això, desitjo contribuir, en la mesura de les meves capacitats, a il·luminar els aspectes més ignorats i més menystinguts de la Medicina i del seu complex entorn.