Just Deploy It!

Autor: Antoni Sitges

  • Quina és la utilitat dels congressos mèdics?

    Per raons que no vénen al cas, aquesta tardor està sent una temporada alta pel que fa a congressos, almenys per a mi que he hagut de preparar mitja dotzena de xerrades per complir amb diversos compromisos en diverses ciutats i diferents països. Una mica estressant però, al cap i a la fi, aquesta és també una de les missions o deures que se’ns encomanen als que professem a la universitat.

    Els congressos mèdics deixen bastants buits per a altres activitats que, sobretot si visitem una ciutat que desconeixem, se centren en la cultura i la gastronomia locals. També ens deixen temps per reflexionar sobre el sentit d’aquest tipus d’activitats; vull dir la seva utilitat pràctica, la seva eficiència, podríem dir fins i tot. Com que els organitzadors i els nostres amfitrions inverteixen uns diners en convidar-nos a participar i a presentar els nostres treballs, seria lògic pensar en alguna forma d’objectivar els beneficis de tanta despesa. Encara estem lluny.

    Tan lluny estem de provar que les comunicacions i conferències que es dicten en els congressos reverteixen d’una manera clara en benefici dels pacients, que la seva utilitat i conveniència s’han posat més que en entredit. Això no vol dir que s’acabin, ja que en realitat els congressos mèdics són ja de per si una indústria consolidada de la qual viuen molts agents involucrats i tenen, per això, una dinàmica pròpia que poc té ja a veure amb la ciència i cada vegada més amb l’economia i el PIB. Les reunions mèdiques són en l’actualitat un negoci de gran calibre, especialment per a les ciutats amb major atractiu turístic, cosa que sempre es busca en aquestes ocasions. La indústria relacionada amb fàrmacs, proves de laboratori o instrumental quirúrgic és la que realitza les inversions més quantioses de les que viuen les agències de viatges, les empreses organitzadores d’esdeveniments, els hotels, les companyies aèries, etc. Per aquest motiu, entre altres raons de menys pes, els preus dels medicaments i dels aparells quirúrgics quadrupliqun o quintupliquin, almenys, els costos reals de producció. Avui en dia, les inversions realitzades en el màrqueting sanitari sumen quantitats tan grans que sorprenen qualsevol.

    No obstant això, segueix sent pertinent preguntar-se per la conveniència i utilitat dels congressos. No es tracta aquí d’amenaçar a tots els actors interessats en aquest avantatjós negoci, sinó d’introduir certa racionalitat i propiciar una reflexió sobre el que fem. En un clarivident article publicat el 2012 a JAMA -el vaixell insígnia de la poderosa American Medical Association John Ioannidis es preguntava si els congressos mèdics tenen encara alguna utilitat i, si aquest fos el cas, per a qui? Escriu Ioannidis que el mètode de selecció i presentació dels resums és clarament permissiu (cal congregar el màxim nombre de congressistes possible) i, a més, la gran majoria de comunicacions que es presenten mai arriben a ser publicades com a treballs complets. La influència de la indústria en els programes científics és cada vegada més patent, ja no en sessions esponsoritzades directament sinó fins i tot en sessions plenàries. Un recent estudi sobre els congressos que anualment celebra l’Association of Clinical Oncology (ASCO) revela que el percentatge de presentacions orals finançades per la indústria augmenta en funció de la rellevància i l’audiència de la sessió. Ioannidis conclou que la importància científica dels congressos mèdics és pràcticament nul·la, particularment en l’era de la comunicació ràpida i fàcil en la qual ens movem i que faríem millor en invertir els diners que es dissipa en ells en desenvolupar mètodes de comunicació i formació alternatius més eficients i menys contaminants. Per si els arguments sobre l’eficiència dels congressos fossin pocs, Ioannidis ens proporciona una dada interessant: la petjada de carboni d’un congrés de mida mitjana aconseguiria les 10.000 T de CO2.

    Una última reflexió: la gran majoria dels congressos estan promoguts per societats científiques (i les seves corresponents fundacions) cada vegada més nombroses i cada vegada més (super) especialitzades amb el suport econòmic d’aquella part de la indústria que té interessos concrets en l’especialitat en qüestió. Aquestes societats, a través de les seves fundacions, solen repartir prebendes entre els seus quadres directius que tendeixen a perpetuar-se en el càrrec derivant així, amb el temps, en una gerontocràcia. Són els càrrecs que viuen, més o menys literalment, dels grans beneficis que deixen els congressos a les arques de les anomenades fundacions científiques: no paguen la inscripció en els seus congressos, s’autoconviden si han de viatjar, mengen en bons restaurants a la salut i de les quotes dels afiliats, i un llarg etcètera de bonus que tenen alguna cosa de les famoses targetes black. Aquest tipus de corrupció soterrada és particularment visible en societats científiques del món mediterrani com he pogut comprovar repetidament a Grècia, Itàlia, Egipte o Espanya. Es tracta de societats poc protegides dels abusos dels seus quadres directius i en les que la renovació dels seus càrrecs té un caràcter quasi dinàstic en el qual es premia especialment la fidelitat històrica i l’immobilisme.

  • Els metges i la publicitat

    COLUMNA ILLICH

    Fa poc més d’una dècada era estrany trobar (auto)publicitat mèdica als mitjans de comunicació: premsa, ràdio o televisió. Una regla no escrita recomanava als professionals de la medicina una actitud reservada i prudent de cara a la difusió de les seves activitats. Això no vol dir que, de tant en tant, els mitjans s’interessessin per un o altre avenç científic i que els professionals involucrats en parlessin i en fessin difusió. També hi havia, en temps passats, seccions serioses als diaris dedicades al comentari crític i educatiu de troballes de la recerca rellevants per a la salut.

    D’uns anys ençà però, el panorama de la publicitat mèdica ha canviat molt, per no dir radicalment. En part, però només en part, aquest canvi pot ser degut a un major interès del ciutadà per conèixer i eventualment aprofitar-se, dels avenços en matèria de salut. És clar que aquesta ha esdevingut una qüestió prioritària i els mitjans, sempre amatents a les «tendències», han sabut aprofitar l’oportunitat. Diguem que des d’aquest punt de vista cap problema perquè el dret a la informació ha esdevingut, amb tota lògica, un dels drets fonamentals de la ciutadania.

    Ara bé, diguem-ne que la tendència dels mitjans en els darrers anys no ha estat precisament fer-se’n ressò d’una informació rigorosa, contrastada i crítica dels avenços mèdics; més aviat han derivat cap a un cert groguisme que prioritza la (suposada) innovació per la innovació. En aquesta deriva cap al sensacionalisme poc contrastat, els mitjans han trobat sovint bons aliats entre els metges. L’oferta cada cop més àmplia d’espais per a la publicitat mèdica, ha estat vista per molts companys com a trampolí per a la seva promoció social, hospitalària o acadèmica. Una de les motivacions essencials per les quals premsa, televisió i professionals s’han trobat viatjant en un mateix vaixell ha estat d’una banda els problemes pel finançament d’un periodisme i d’uns mitjans audiovisuals en profunda crisi d’identitat i en nombres vermells per tot arreu. Les tirades dels diaris i les audiències s’han tornat un testimoni implacable de la rendibilitat de les empreses de comunicació, públiques i privades, i això ha dut a la recerca de fonts de finançament diferents de la publicitat convencional. La indústria farmacèutica, els departaments de comunicació d’universitats, hospitals i clíniques privades, centres de recerca i els mateixos professionals s’han convertit així en fèrtils caladors on pescar euros per fer quadrar els comptes. Veiem, per exemple, com al prime time, l’hora de màxima audiència, de TVE apareixen sovint especialistes que treballen en clíniques privades, dictaminant sobre alguna notícia que els periodistes han preparat. Aquesta pràctica probablement amaga publicitat de les institucions que hi ha al darrere i és imprescindible que això constés al peu de la imatge. Alguns mitjans, pocs i poc sovint, titulen aquestes aparicions com a publireportatge o publicitat, amb la qual cosa el lector queda avisat. Però moltes vegades, el lucre que acompanya aquest tipus de comunicacions és totalment opac.

    Que els mitjans es vulguin aprofitar de les circumstàncies sistèmiques d’un públic àvid de notícies i uns agents que volen ser publicitats pagant els seus bons euros sembla fins a cert punt lògic, diguem-ne des del punt de vista de les empreses de comunicació. El que ja no veig tan normal és com sovint els professionals es presten en aquests tipus de pràctiques sense cap recança. Fa uns mesos, en aquesta mateixa columna, a propòsit dels conflictes d’interès, escrivia com en poc temps havia recollit un seguit de declaracions en articles-entrevistes amb col·legues, fetes a diversos mitjans, tals com: un oftalmòleg afirmant que tothom hauria de portar ulleres per protegir-nos els ulls doncs «són una part important del nostre cervell»; un dentista assegura categòricament que al 30% de la població li fa pudor l’alè; un psiquiatre declara que més del 30% de la població pateix trastorns de la personalitat; un uròleg, assidu a les pàgines de la premsa diària, afirma que l’aparell que fa servir per operar les pròstates és el millor del món.

    Aquest tipus d’autopromoció es troba en l’actualitat totalment desbridada. Els mitjans han trobat en aquesta predisposició dels professionals una mina potencial per les seves arques i els professionals un altaveu per al seu exercici privat o per a la promoció interna en els seus centres de treball. Cal recordar aquí l’article 115 del Codi de Deontologia del Consell de Col·legis de Metges de Catalunya que explícitament fa constar que el metge podrà comunicar a la premsa i a altres mitjans de difusió, no dirigits a metges, informació sobre les seves activitats professionals, sempre que aquesta sigui verídica, mesurada, discreta, prudent i entenedora. En moltes de les aparicions als mitjans, aquest honorable principi es viola sistemàticament i, el que és pitjor, d’això en resulta sovint la desorientació de l’opinió pública. En uns casos és l’optimisme radical front malalties greus el que fa créixer la impressió que la longevitat (i la immortalitat) són a la volta de la cantonada, la qual cosa és, simplement, una irresponsabilitat. En d’altres, l’opinió de l’expert és completament esbiaixada cap a la seva especialitat i mai s’hi fa explícit el punt de vista contrari o complementari. Finalment, la banalització de la cirurgia, per exemple, és a la base de moltes de les reclamacions que hi fan els pacients que ha patit alguna complicació i que, de bell antuvi, assumeixen que tot ha d’anar bé.

    No sembla fàcil redreçar la situació perquè aquesta té un caràcter sistèmic on els diversos agents interessats es troben a gust. Tanmateix crec que tant els mitjans com els col·legis professionals haurien d’actuar amb més cura abans que tot això se’ns en vagi de les mans.

  • Sanitat als Estats Units: Què proposa Hillary Clinton?

    La revista New England Journal of Medicine (NEJM) ha convidat els candidats a la presidència dels Estats Units d’Amèrica a publicar un resum del seu programa sanitari i presentar-ho així davant la comunitat mèdica. El tema de la salut, com el de la venda i possessió d’armes, ve arrossegant-se des de fa dècades a l’altre costat de l’Atlàntic. Els nord-americans més avisats saben ja -els ha costat molt admetre-ho – que tenen un dels pitjors sistemes sanitaris d’Occident en termes de resultats, índexs de salut i cost / eficiència. L’esperança de vida als EUA és gairebé deu anys menor a la de la majoria de països europeus i entre 20 i 40 milions de ciutadans d’aquell país no posseeixen cap tipus d’assegurança mèdica.

    Amb l’arribada de Barack Obama a la presidència dels EUA es va posar en marxa un programa d’assegurança estatal, l’Affordable Care Act (ACA) a un preu més assequible que el de les asseguradores privades, al qual s’han acollit ja milions d’americans, especialment els més necessitats -hispans i afroamericans- però encara queda molt per fer. Els Estats Units és un dels paradigmes que mostren que malgrat una ingent activitat investigadora, que en molts camps lidera la innovació i el progrés del nostre coneixement, i malgrat dedicar més del 15% del seu PIB a la salut, aquests fets no es tradueixen en una millor salut poblacional.

    Segons expliquen els editors del NEJM en un breu paràgraf introductori a l’esperat debat, Hillary Clinton va respondre positivament a la invitació (NEJM 28 setembre 2016) però, cito textualment, Donald Trump did not respont (Donald Trump no va respondre).

    Quin panorama dibuixa l’editorial de Clinton a NEJM? Sobretot mostra la seva preocupació per la situació actual de l’assistència mèdica al seu país, preocupació que té, segons ella, des que va iniciar la seva carrera política. Literalment escriu que «treballar per expandir l’accés a l’assistència mèdica i millorar la salut i el benestar dels nens i les seves famílies, ha estat la causa més important de la meva vida». Per això, el primer punt de la seva agenda sanitària és preservar l’ACA d’Obama i no derogar-la com, pel que sembla, desitja fer el seu oponent republicà, Donald Trump. Segons Clinton, per primera vegada en la història dels EUA, la proporció de ciutadans no assegurats arriba tan sols el 10%. Per expandir l’ACA cal implementar-la encara en els 19 estats que han rebutjat ampliar la cobertura sanitària. Com a bona liberal, però, i anticipant-se a les crítiques republicanes, posa èmfasi en el fet que «tal expansió ha d’anar acompanyada d’una lluita decidida contra el frau, el malbaratament i els abusos en el programa -sanitari- subsidiat pel govern federal».

    El segon punt de l’agenda sanitària demòcrata es refereix a la millora de l’accés a la sanitat reduint els costos que han crescut molt més que els salaris. Tant el cost de les medicines com el de l’assistència hospitalària, urgent o no, resulta insostenible per a moltes economies domèstiques. Al meu entendre, això seria responsable que a EUA molts problemes de salut arriben al metge molt més avançats i greus del que seria desitjable, i també del fet, que molts pacients intervinguts quirúrgicament rebutgin un seguiment del seu mal. Per aquest motiu, Clinton es proposa facilitar els crèdits a les famílies que afronten greus problemes de salut i limitar el cost de les prescripcions farmacèutiques potenciant l’ús de genèrics i pressionant a les asseguradores perquè negociïn a la baixa amb les multinacionals. En la meva opinió, aquí òbvia posicionar-se sobre el delicadíssim tema dels abusos en els honoraris mèdics i en les factures que presenten els hospitals, i passa per alt les altíssimes pòlisses d’assegurances de responsabilitat civil que han de pagar els metges, particularment aquells que exerceixen especialitats de cert risc. Probablement és conscient que la classe mèdica nord-americana -com de fet succeeix en gran part dels països occidentals- és un feu de votants conservadors i que, per tant, ha d’anar amb molt de tacte si no vol posar en peu de guerra a les poderoses associacions mèdiques.

    La tercera meta que persegueix l’aspirant demòcrata és potenciar la medicina de família i l’atenció a la salut mental com a mitjà per millorar la salut comunitària especialment pel que respecta als problemes mèdics relacionats amb el medi ambient, les addiccions, l’alimentació, les malalties infeccioses i l’obesitat. En aquest apartat, Clinton dedica unes línies específiques a la salut de la dona i al seu dret a una contracepció assequible i a un avortament legal i segur. L’èmfasi en la medicina comunitària no pot ser més encertat en termes socials, econòmics, psicològics, tal com hem anat defensant repetidament en aquesta columna. Els Estats Units és un país on la sanitat està fortament controlada pels especialistes i ja sabem el preu que es paga per això allà on la medicina primària és feble: massa iatrogènia, cribratges innecessaris, proves sobrants, sobretractament i consultes múltiples d’un a un altre especialista. En persones d’edat, com circuits són particularment nocius i onerosos.

    Com poden veure, Clinton proposa un programa ple de sentit comú. En cert sentit, per als que gaudim d’un sistema de cobertura universal i gratuïta, es basa en llocs dels EUA on encara es perceben com a propostes «socialistes» que enerven molts ciutadans, sobretot aquells amb més poder adquisitiu. Ha de ser descoratjador partir-se l’esquena per defensar un programa sanitari obvi que potser té poc de glamurós però sí molt d’evident.

    Encara més descoratjadora, per la inusitada, resulta la posició del candidat republicà la vergonyant actitud davant els greus problemes de salut dels seus conciutadans simplement did not respond a la invitació del NEJM.

  • Per un currículum docent

    COLUMNA ILLICH

    Resulta preocupant la tendència de les elits governants de les universitats i del seu ampli entorn a pressionar el professorat perquè publiqui a qualsevol preu. També, la tendencia a potenciar indiscriminadament l’anomenada investigació, cosa que passa sempre, o gairebé sempre, a costa de la docència. Els falcons de la investigació s’han imposat als coloms de l’ensenyament i, tot i que fa una dècada les universitats de nou encuny semblaven apostar pels mèrits docents, encara no ha estat possible que aquest desig cristal·litzi en què aquests rebin una major consideració professional i una millor valoració en els currículums.

    El glamur, els rànquings, la capacitat per generar recursos… Tots ells lligats a la investigació, exerceixen un poder irresistible sobre les autoritats universitàries que menyspreen i releguen a un segon pla l’esforç ingent que representa el dia a dia docent de les facultats. El fenomen no és privatiu de les facultats tècniques o experimentals o científiques, sinó que s’estén també a les facultats d’humanitats on l’afany publicador arriba de vegades el ridícul. Sobre el que succeeix en aquestes últimes han escrit i comentat àmpliament -i molt millor que jo- excel·lents professors d’Humanitats com Rafael Argullol o Jordi Llobet en el seu formidable llibre Adéu a la Universitat (Editorial Galàxia Gutenberg). És pertinent que els aconselli que, d’aquesta obra, s’aturin en el capítol «Fer recerca i publicar» i en el llistat de conferències a cada una més esotèriques anunciades en facultats de lletres (pàg. 235).

    A la base d’aquest fenomen estan certament els factors abans esmentats però, sens dubte, la variable decisiva és la rellevància del currículum editor de cara a l’accés a la universitat i a la promoció dins d’aquesta. Els currículums que avui priven tenen com a eix central la investigació i el que aquesta implica: finançament, publicació i publicitat (i de vegades, coneixement). Aquest és l’horitzó avui dia més apreciat. Els professors, especialment els que esperen promocionar, centren la gairebé totalitat del seu temps i dels seus esforços intel·lectuals en la investigació i deleguen la docència als nouvinguts, als becaris o a aquells que disposen de més temps perquè «no investiguen». Resulta curiós que una institució com la Universitat, de la qual la seva raó principal de ser és la transmissió del coneixement de generació en generació, vagi oblidant la seva missió enlluernada per la innovació que al capdavall no és tanta, i per la investigació que, al cap i a la fi, resulta poc eficient.

    Un recent estudi de JP Ioannidis a The Lancet, suggereix que fins a un 85% de les publicacions científiques en el camp de la (bio) medicina són prescindibles. O, dit d’una altra manera, que un altre tant per cent dels recursos humans i econòmics destinats a l’anomenada investigació, representen una despesa supèrflua. La pressa per publicar i la pressió per multiplicar el nombre d’articles, ha generat una dinàmica perversa de soroll de fons sovint insignificant. I, repeteixo, tant en ciències com en lletres. A sobre, han proliferat com bolets les revistes «científiques» en línia que publiquen de tot, en un anglès macarrònic i sense cap garantia per tal que l’autor pagui, i no passa dia que no ens arribi per correu electrònic una invitació per publicar un article o un capítol de llibre en un engendro informàtic muntat en un servidor remot.

    Encara és hora que alguna facultat de medicina, que són les que conec millor, planifiqui i reconegui el currículum docent, que reconegui que la tasca d’ensenyament i tot el que aquesta comporta mereix un reconeixement curricular tant o més important que la investigació. Que dissenyar correctament el programa d’una assignatura, innovar en metodologia docent, atendre els estudiants i exercir una bona tutoria, suposen mèrits tant o més preuats que una publicació d’alt impacte. És clar que preparar-se bé una classe, tutoritzar a una jove promesa o preparar un seminari interactiu, tot i que haurien de suposar l’activitat nuclear de la universitat, constitueixen activitats més callades, més modestes, menys glamuroses, a les que ni el govern universitari ni els mitjans de comunicació presten la menor atenció. Els joves omplen les facultats per aprendre i preparar-se per la seva inserció laboral. Alguns, pocs, potser trien dedicar-se a la investigació i, menys encara, arribaran mèrit investigador. Per tant, l’essencial és que després del seu pas per la universitat els estudiants estiguin capacitats al màxim per exercir la seva professió i, per aquest mateix motiu, representen, o haurien de representar, l’eix central de l’atenció del professorat.

    Les universitats han de plantejar molt seriosament incorporar als mèrits curriculars les capacitats i resultats docents dels seus professors o dels que aspirin a ser-ho. Haver tingut iniciatives en ensenyament secundari, o en treball comunitari, haver-se format en pedagogia, rebre bones puntuacions dels estudiants, dirigir de manera competent una assignatura complexa o coordinar unes bones pràctiques són mèrits que s’haurien de valorar tant o més positivament en els currículums que les publicacions científiques. D’aquesta manera, es primaria i es motivaria millor als coloms universitaris gràcies a les quals molts estudiants guarden un bon record i un bon aprenentatge en els seus anys universitaris.

  • Prevenir el sobrediagnòstic

    COLUMNA ILLICH

    Barcelona ha estat recentment seu de la quarta conferència internacional sobre la prevenció del sobrediagnòstic i temes relacionats amb l’excessiva medicalització social i la iatrogènia que comporta. La columna Illich d’aquesta setmana dóna veu a Joan Pons, de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS), entitat que ha estat clau en l’organització de l’esmentada conferència, per tal que ens informi del que ha representat aquest esdeveniment pel millor coneixement d’una medicina cada cop més invasiva i excessiva que pren les formes de la promoció de malalties, els cribratges innecessaris i els tractaments ineficients (vegeu la columna Iatrogènia moderna, DS 2.5.2016). Cal felicitar l’AQuAS pel seu rol en portar aquest esdeveniment a Barcelona i confiem que la seva iniciativa tingui un impacte visible en les polítiques sanitàries a casa nostra.

    Antoni Sitges

    Una medicina d’excessos

    Els passats 20 i 21 de setembre tingué lloc a Barcelona la quarta conferència internacional sobre “La prevenció del sobrediagnòstic”. El moment i el lloc reflecteixen dues realitats. D’una banda, el caràcter encara jove d’aquesta iniciativa internacional (la cinquena conferència serà el 2017 a Quebec), però cada cop més atractiva: a Barcelona hi ha hagut un augment del 30% del nombre de comunicacions presentades respecte a l’any anterior (Bethesda, EUA) i més de 500 inscrits, val a dir, amb gran predomini anglosaxó. D’una altra banda, el paper de l’AQuAS, com organització hoste de l’esdeveniment i protagonista també d’aquest corrent que mira d’apaivagar la hipèrbola mèdica en què ens trobem immersos. Fa tres anys que l’AQuAS du a terme el projecte Essencial, que promou l’abandonament d’aquelles pràctiques sanitàries que no aporten valor, bé sigui per manca d’efectivitat, un quocient risc/benefici desfavorable o per l’existència d’alternatives més eficients. Justament el projecte Essencial va ser objecte de diverses presentacions durant la conferència, una d’elles en la sessió plenària de l’últim dia en què es van presentar els resultats de la implementació del projecte en més de 125 equips d’atenció primària catalans.

    Alguns dels temes de la conferència Preventing Overdiagnosis es van repetint i ampliant any rere any com ara la polifarmàcia, tan freqüent i perillosa per a la gent gran, la necessitat d’una desprescripció racional, els cribratges, especialment en càncer, i el sobrediagnòstic que aquestes intervencions de diagnòstic precoç comporten. També el marc conceptual es va reforçant estudiant per exemple la frontera cada cop més laxa entre malaltia i salut o entre tractament i millora, l’ampliació de les definicions de (pre-) malaltia, o la seva mateixa invenció o promoció (disease mongering) o els falsos positius de les proves diagnòstiques. Altres qüestions més recents tindran ben segur un llarg recorregut: la genòmica i la medicina dita personalitzada (tots som únics i diferents), l’excés d’etiquetes diagnòstiques – sols cal veure el DSM V de l’Associació Americana de Psiquiatria – i de tractaments per malalties que són més operacions de màrqueting que entitats patogèniques reals, la precisió més gran de les proves d’imatge i el nombre creixent de troballes incidentals (incidentalomes) que requereixen guies que orientin sobre el seu maneig. Un altre element que no pot deixar-se al marge és el risc de iatrogènia inherent a totes les intervencions mèdiques i per això l’àmplia audiència que tingué la sessió especial en què es presentà el primer informe SESPAS que revisava la literatura existent al nostre país sobre la iatrogènia mèdica.

    Una característica de la conferència, junt amb la participació activa de professionals assistencials (més d’atenció primària que de l’especialitzada), fou la diversitat de disciplines dels inscrits, des de sociòlegs a economistes, de psicòlegs experts en la presa de decisions a comunicadors, de gestors a professionals de la infermeria. Un altre tret ben particular d’aquesta conferència és la completa absència de la indústria de fàrmacs, productes sanitaris o de les TIC en la seva organització i esponsorització. Això és impensable en qualsevol congrés mèdic i poc s’ha avançat en aquest sentit després de les àcides crítiques de John PA Ioannidis sobre l’escassa utilitat dels congressos mèdics. Aquesta manca de suport de la indústria, sens dubte, pot tenir la seva implicació en els costos de la inscripció, però ningú ha dit que la independència sigui barata. Per això un tema que també va sorgir durant la trobada va ser la problemàtica, cada cop més accentuada, dels conflictes d’interès, per part d’individus i societats científiques, en l’elaboració de les guies de pràctica clínica. Amb tot, són nombroses les institucions que donen suport a aquesta iniciativa, siguin revistes mèdiques (BMJ, PLoS), universitats, societats científiques o altres organitzacions com el Darmouth Institute o la Cochrane Iberoamericana.

    Una figura inspiradora d’aquestes conferències i present a la de Barcelona, Iona Heath, resumia perfectament les principals implicacions del sobrediagnòstic:

    1) Una etiqueta, de malaltia o de risc, basada en una pràctica professional o una recerca científica inapropiada, sols genera un temor innecessari i pot afectar la salut sense cap raó.

    2) El sobretractament implica infratractament en algun altre lloc o àmbit.

    3) El sobrediagnòstic i sobretractament contribueixen directament a l’espiral de costos que estan ofegant els sistemes sanitaris de cobertura universal basats en la solidaritat.

    4) Aquest model exclusivament biomèdic i tècnic, acaba diluint el model biopsicosocial i redueix la importància de les causes socioeconòmiques en la salut i la malaltia.

    De la darrera sessió plenària de la conferència cal destacar la presència de la doctora Catherine Calderwood, Chief Medical Officer d’Escòcia i autora principal del document governamental Realistic medicine (2016), que va presentar i en el qual es discuteixen els reptes de la medicina actual com ara l’atenció centrada en la persona i el seu paper actiu en les decisions que l’afecten (segons valors, preferències i circumstàncies), la reducció de la variació en els processos d’atenció i els seus resultats, la necessària minva en el dany (iatrogènia) i malbaratament de recursos (assistencials i de recerca), la comprensió del risc així com un compromís ferm, de tots els partícips, en la millora continuada i la innovació que realment aporti valor. De tot això se’n va parlar a la conferència i se’n seguirà parlant.

    Joan MV Pons

    Coordinador científic de l’AQuAS

     

  • El cas Igualada

    Res més lluny de la meva intenció, jutjar en aquest breu article als actors directes i indirectes de la tràgica mort d’un jove a causa d’una peritonitis originada per una apendicitis aguda a l’Hospital d’Igualada. Un cop finalitzades les diligències sobre la investigació d’aquest succés, potser coneixem de manera fiable els variats i successius errors que van portar a un fatal desenllaç. Dic bé, variats i successius, perquè així és com solen ocórrer moltes de les morts relacionades amb la cirurgia, i en particular, amb la cirurgia abdominal. Els que ens hem preocupat i hem estudiat aquest assumpte parlem de la síndrome del formatge Emmental (o de Gruyère, per als menys documentats sobre la gastronomia suïssa). Què volem dir amb això? Rarament una complicació letal passa de sobte, sense antecedents. Generalment és el resultat d’una concatenació de fets (els forats en línia) que permeten que el camí cap a la catàstrofe (a través dels mateixos) sigui directe i fatal. Aquesta teoria del formatge foradat sosté que hi ha diversos factors, tant sistèmics com individuals, que es «coordinen, acumulen i succeeixen» de tal manera que el seu final no pot ser un altre. En l’argot hospitalari parlem també de casos «catrasca» (catàstrofe després catàstrofe).

    Imaginem-nos un possible escenari (desconec si va poder succeir així; es tracta tan sols d’un exercici docent): primera visita divendres a la nit amb el personal just en nombre i qualificació i un diagnòstic erroni d’un dolor abdominal que no sembla preocupant; alta hospitalària. Nova visita a les 24 o 36 hores perquè el pacient segueix queixant-se de molèsties i fa nàusees i vòmits. Nova valoració per un metge general poc avesat en els dolors aguts d’abdomen que no pot sol·licitar un escàner perquè en dia festiu el servei de radiologia no està obert. O potser sí que va poder realitzar-se un escàner que va ser interpretat per un radiòleg a distància (per internet, vull dir) que no coneix els símptomes del pacient i que està mal pagat per treballar en diumenge al matí en un gabinet radiològic privat concertat. No sembla que hi hagi signes d’apendicitis a l’escàner. Alta hospitalària. El dilluns al migdia el pacient reingressa per tercera vegada amb molt mal estat general per una peritonitis evolucionada per la qual acaba morint. Potser a la seva mort hauria pogut contribuir un anestesista poc expert que cobria des de feia poc la baixa per maternitat de la titular o potser un cirurgià que només treballa a urgències (amb un contracte per dies en diversos hospitals) poc conscient de la gravetat de la situació i potser sense la suficient perícia.

    Naturalment, tota aquesta història me l’acabo d’inventar, tal com els he dit al començament, però, de ben segur, molts dels meus col·legues subscriurien la possibilitat que els fets s’haguessin desenvolupat així. I, tal com succeeix amb els accidents de trànsit, per cada mort per causes iatrogèniques ha d’haver-hi una bona desena de lesionats greus.

    Centrem-nos ara en les causes sistèmiques d’aquest assumpte que són les que haurien realment de preocupar els responsables sanitaris més enllà de la major o menor competència dels professionals que, per descomptat, també hauria de ser motiu de preocupació: mai cal donar l’alta a un pacient que reingressa en urgències i menys per segona vegada.

    Quins són els factors sistèmics? Són aquells lligats al tipus d’organització hospitalària de la qual ens hem dotat a Catalunya: un hospital a cada cantonada perquè els ciutadans se sentin segurs en tot moment, els alcaldes guanyin eleccions i els partits de qualsevol color col·loquin als seus pròxims a la burocràcia sanitària. Malament. Fa deu anys, la Societat Catalana de Cirurgia -de la qual en aquells dies jo n’era president- va presentar a la Consellera de Sanitat, Marina Geli, un estudi ben documentat per racionalitzar l’assistència urgent titulat «Situació actual de l’atenció quirúrgica d’urgències. Línies de futur». L’informe analitzava les condicions en què els cirurgians treballaven en els serveis d’urgències: les limitacions econòmiques i contractuals, la dispersió de recursos, la complexitat creixent de les patologies i un llarg etcètera de circumstàncies que dificultaven la seva tasca i, per ventura més important, posaven en risc la salut dels pacients i condicionaven grans diferències en la qualitat assistencial a l’ample del territori.

    L’argument principal de l’informe era que no es podien mantenir obertes durant les 24 hores més de seixanta portes hospitalàries d’urgències amb un adequat equipament tècnic i humà. A tall d’exemple: en molts hospitals els cirurgians havien d’operar ajudats per traumatòlegs o ginecòlegs o infermeres; en la majoria de centres no es disposava de radiologia solvent després de les tres de la tarda; la formació dels metges de primera fila és sovint insuficient. L’informe, suposo, va ser acuradament guardat en un dels últims calaixos de l’últim despatx del funcionari nouvingut i aquí va quedar tot.

    L’estudi avalat per la Societat Catalana de Cirurgia oferia la solució més evident: centralitzar les urgències, especialment les de més complexitat, en menys hospitals però més ben dotats en equips humans i tecnològics; no operar d’urgències en hospitals de primer nivell i distribuir les urgències quirúrgiques en una dotzena d’hospitals de tercer nivell ben equipats que podien cobrir bé el territori. A la llarga, aquesta és una solució més econòmica i, més important encara, la que ofereix més garanties als pacients.

    Fa anys que la política fa les oïdes sordes a les evidències, i el cas de la Sanitat és dels més flagrants. Déu sap la de morts i ferits que ha ocasionat tanta superficialitat i tant menyspreu i desconeixement de les professions sanitàries en la planificació hospitalària. El «cas Igualada» és tan sols la punta de l’iceberg, l’incident dramàtic que captiva al periodisme d’ocasió i genera titulars cridaners. Es buscaran culpables, se’n trobaran i s’enjudiciaran, però haurem passat per alt, un cop més, que aquest i altres casos similars que s’amaguen al gran públic constitueixen el preu que paguem per una sanitat planificada i gestionada amb criteris essencialment polítics.

    Els que hem estudiat en detall el problema dels així anomenats «errors mèdics» (que no sempre cal atribuir als professionals), sabem que tenen, o haurien de tenir, un costat positiu: aprendre per corregir; analitzar per entendre; entendre per prevenir. Tant de bo així sigui.

  • Medicina i literatura

    La setmana passada vaig dictar una conferència als estudiants que s’incorporen al primer any dels estudis de Biologia Humana de la UPF i als estudis de Medicina UPF-UAB sobre com hem anat entenent el cos humà, des del punt de vista de les ciències empíriques, des Vesalio a Crick, Krebs i Medawar. Els comentava que malgrat la seva suposada asèpsia científica, els millors investigadors dels últims quatre segles han estat personatges immersos en la cultura del moment i que la seva concepció de l’anatomia i la fisiologia del cos humà va estar sempre impregnada dels paradigmes de la seva època . A títol d’exemple els vaig comentar que el cèlebre quadre de Vermeer «L’astròleg» representa, molt probablement, a Anton von Leeuwenhoek, inventor del microscopi, que va posar per al gran artista de Delft. En mostrar-los el quadre en una diapositiva vaig preguntar a la nombrosa audiència de més de 120 joves, tots propers als vint anys, si reconeixien el pintor. Ningú va aixecar la mà. Per a ells, potser també per als seus pares, Vermeer era un perfecte desconegut.

    És una pena que els estudiants que accedeixen a uns dels estudis més exigents i que han obtingut notes espectaculars en les proves d’accés a la universitat, desconeguin les principals fites de la història de l’art. La literatura, la filosofia, l’art, les humanitats en general són, també, una forma de coneixement. De fet, la seva pròpia raó de ser és, entre moltes altres, oferir diversos punts de vista sobre la realitat, complementaris als del coneixement empíric, a la ciència que, com qualsevol altra aventura de l’esperit humà, no es pot entendre fora del seu marc cultural.
    Aquesta anècdota i aquesta introducció vénen al cas arran d’una iniciativa que s’ha endegat en els estudis de Medicina UPF-UAB en incorporar en una assignatura de cada curs una pinzellada humanista, pinzellada feble, això sí, però pinzellada al cap i a la fi.

    Per iniciativa d’alguns alumnes motivats i amb el suport de diversos professors sensibles, se’ls ha proposat als estudiants que llegeixin algun llibre o fragment literari que tingui a veure amb les matèries que estan estudiant. Per una petita contingència en la nota final, els estudiants es comprometen a una lectura crítica del text i posteriorment a redactar unes línies sobre l’opinió que els ha merescut que seran puntuades pel professor de l’assignatura. És una proposta que s’ofereix de forma voluntària però que té un alt valor simbòlic.

    La introducció d’activitats humanístiques en les facultats de Medicina té una llarga història d’iniciatives i d’oblits. Els estudiants de la primera promoció de Medicina de la Universitat Autònoma de Barcelona (1968-1974) a la qual pertanyo, vam promoure l’anomenada Comissió d’Humanitats que va organitzar diversos actes a l’Hospital de Sant Pau per dinamitzar i reivindicar el punt de vista cultural sobre la Medicina. Recordo, entre d’altres, una conferència de Xavier Rubert de Ventós que en aquell moment acabava d’arribar de Califòrnia immers en Marcuse (recorden Eros i Civilització?) I ens explicava que allà els joves conduïen amb els peus nus per sentir millor l’emoció de rodar a la carretera. Un bon grup o, més ben dit una troupe, de companyes de Filosofia, que estudiaven a Sant Cugat, ens van portar unes magnífiques Troianes que es van representar sobre la tarima on habitualment dissertaven anatomistes, bioquímics o cardiòlegs. Aquesta iniciativa va quallar a la institució i des de llavors i fins ben entrats els anys 90, les unitats docents de Medicina de la UAB van tenir les seves respectives comissions d’humanitats que amb menor o major fortuna van tractar de cultivar les ments d’estudiants cada vegada més focalitzats i competitius. A l’Hospital del Mar, per exemple, vam celebrar esdeveniments memorables amb Fernando Savater (sobre «Montaigne»), els germans Claret (sobre «El violí»), Rubert de Ventós ( «Funció d’amor») i els cinefòrums organitzats pel meu bon amic i gran cinèfil José María Garcés que ha vist Blade Runner una vintena de vegades.

    La present iniciativa per introduir textos literaris en el programa d’estudis de Medicina UPF-UAB és una reaparició molt oportuna després de gairebé dues dècades de desert cultural a la majoria de les facultats del nostre entorn; desertització de la qual en són responsables a parts iguals els estudiants unidimensionals i els professors hiperespecialitzats i de perfil biologista la qual cosa ha donat com a resultat promocions poc crítiques i amb una visió reduïda del sentit i els condicionaments externs del seu treball. Apropar els estudiants els textos inspirats en la malaltia i la medicina que van escriure Bernhard, Balzac, Tolstoi, Soljenitsin, Bulgàkov, Martín-Sants o Sachs, entre moltíssims altres, hauria de contribuir a formar els joves estudiants i futurs metges en dimensions complementàries a el seu treball i mostrar nous punts de vista sobre la salut diferents dels exclusivament científics que, a fi de compte, són els únics que els va a procurar la carrera que han escollit.

    Idealment, i tant de bo sigui així en el futur, els estudis de Medicina haurien d’estar impregnats de substància humanista promovent, per exemple, que els professors coneguessin i relatessin les vicissituds històriques de la matèria que expliquen o donessin a conèixer els principals protagonistes del coneixement i les controvèrsies que s’han originat al voltant d’una docència que per regla general s’imparteix de manera dogmàtica. Seria desitjable aconseguir una major transversalitat dels coneixements humanístics al llarg de tota la carrera afavorint que la docència incorporés no tan sols propostes puntuals, com la que ha motivat aquest article, sinó més «humanitat» en cadascuna de les assignatures.

    Al final del dia, el que desitgen els ciutadans és saber-se en bones mans, és a dir, no només en mans d’especialistes monotemàtics, sinó de metges amb criteri capaços de diferenciar les modes de les evidències més sòlides, resistents als cants de sirena de la indústria i el lucre, crítics amb les innovacions precipitades, i comprensius davant el dolor dels altres. La literatura, les humanitats, incloent l’art, s’han ocupat sovint d’aquestes qüestions i han produït obres tan dignes de figurar en el programa dels estudis de Medicina com qualsevol altra disciplina científica.

  • Medicina pública (a favor)

    Aquest article és el quart d’una sèrie especial sobre medicina pública i privada. Consulta la resta d’articles aquí.

    La protecció de la salut és un dels elements constitutius essencials de l’Estat del Benestar, un dels èxits indiscutibles de l’Europa que surt de la Segona Guerra Mundial, guiada durant gairebé quatre dècades per la socialdemocràcia. Així, la sanitat pública esdevé no només en un servei més que presta l’Estat (sotmès als vaivens de les prioritats econòmiques del moment), sinó en un dret dels ciutadans que ha de garantir l’Estat, un Estat que té en compte la justícia social i que té en gran consideració la salut i l’accés a la medicina assistencial.

    Quan parlem de medicina pública, convé diferenciar entre assistència mèdica i sistema sanitari. La primera comprèn un conjunt de tècniques i coneixements orientats a preservar o recuperar la salut, entesa com a benestar físic, psicològic i social de les persones. Encara més: l’abast de la ciència mèdica excedeix aquest objectiu terapèutic principal i es dirigeix ​​també a la promoció de la salut, a la prevenció de malalties i a l’ajuda a les persones dependents. A diferència de l’assistència mèdica, el sistema sanitari és el marc social i econòmic en el si de la qual es produeix l’exercici de la medicina. I aquesta forma social depèn de decisions polítiques i la més important de totes és qui serà el «pagador», qui es fa càrrec de les despeses que comporta l’assistència als pacients.

    La medicina pública no és gratuïta com de vegades es diu, sinó que la sufraguem entre tots -tots som «el pagador»- perquè la solidaritat és un dels valors que més apreciem per tractar-se de la base moral de l’Estat de Benestar: ningú ha de quedar-se enrere, ningú ha de veure perillar la seva salut per falta de mitjans econòmics. A més de finançada solidàriament, la medicina pública implica que l’accessibilitat als tractaments mèdics ha de ser la mateixa per a tothom, independentment del seu estatus social, el domicili, el poder adquisitiu o les seves creences. És una gran fita de la nostra civilitat europea.

    A diferència dels entorns liberals en què la sanitat se l’ha de pagar cada un per si mateix o a través de companyies asseguradores amb ànim de lucre, la medicina pública no busca benefici econòmic i, sobre el paper, és la que millor té cura de la població, evitant els abusos comercials, el frau i el tractament excessiu. En els entorns liberals, on anar al metge costa molt, els pacients esperen massa abans de decidir-se a realitzar una consulta o renuncien als seguiments necessaris en moltes patologies cròniques, cosa va en detriment de la seva salut i del seu benestar. Dades recents provinents dels Estats Units parlen d’una mortalitat materna de quatre a sis vegades més alta que a Espanya que, a major abundància, s’acarnissa principalment sobre les mares negres i amb menys recursos. No ens sorprèn. Possiblement moltes dones no reben un control adequat del seu embaràs i arriben al part en condicions molt pitjors de les que arriben les embarassades que reben l’atenció que necessiten.

    El finançament públic és l’únic, raonable i possible, capaç de sufragar les despeses d’intervencions mèdiques d’alta complexitat com, per exemple, els cremats greus, els politraumatismes, la radioteràpia o els trasplantaments d’òrgans. Les despeses incorregudes en aquest tipus de tractaments resulten impossibles per gairebé el cent per cent dels ciutadans i hauríem d’estar orgullosos que el nostre sistema sanitari els ofereixi «gratuïtament» a qualsevol ciutadà que els necessiti. De fet, les asseguradores no dubten a aconsellar o imposar als seus associats que acudeixin a la medicina pública quan les coses es posen lletges de veritat.

    L’entorn públic facilita la superespecialització ja que permet concentrar (i fomentar més del que ho fa) els tractaments més complexos en menys mans i així millorar els resultats. ¿Es recorden del cas de JD del qual els vaig informar fa un mes en aquesta mateixa columna? Tornem a ell. JD és un home de 64 anys diagnosticat de càncer de còlon que va a un cirurgià general, privat, que no realitza més de deu o dotze intervencions sobre l’intestí gros a l’any. L’extirpació del tumor dura tres hores i mitja i el pacient presenta als tres dies una peritonitis que necessita una reoperació, estada a UCI durant dues setmanes, i surt de l’hospital al cap d’un mes de la intervenció amb una bossa de colostomia ( i milers d’euros carregats a la seva mútua!). Atès en una institució pública aquest pacient hagués tingut més possibilitats de ser operat per un equip amb deu vegades més volum de pacients i ser donat d’alta en quatre o cinc dies sense un any contra natura. És així. Els responsables polítics de la sanitat pública tenen la missió de planificar l’assistència de manera que als pacients se’ls garanteixi la millor opció terapèutica en cada cas.

    La sanitat pública ofereix condicions immillorables per a la investigació i per a la docència. Al cap ia la fi, els metges -ja exerceixin en centres públics o privats- s’han format en hospitals universitaris que a Espanya pertanyen a la xarxa pública en gairebé la seva totalitat. De fet, la medicina privada viu, en certa manera, subvencionada per la pública ja que inverteix ben poc en formació i es beneficia de la gran contribució que fa la xarxa pública a la formació de metges abans i després de la seva graduació universitària. Una cosa semblant passa amb la investigació biomèdica que, ben promoguda per la indústria bé pels propis acadèmics, es realitza fonamentalment en els centres públics. Aquests són els que han donat més oportunitats als facultatius que han desitjat seguir una carrera acadèmica i contribuir a ampliar i millorar el nostre coneixement. Al llarg de les tres últimes tres dècades, Espanya s’ha anat situant més i més amunt en recerca clínica, i en moltes especialitats publicacions nostres es compten entre les millors del món. Un entorn d’estudi i investigació suposa en general un millor entorn pel que a la qualitat de l’assistència es refereix.

    La recent globalització econòmica ha afectat de manera molt negativa a l’Estat de Benestar. El capital s’ha bolcat en l’especulació transnacional aprofitant les possibilitats de les tecnologies d’informació i comunicació, en detriment de l’economia productiva, considerant a les persones com un mer mitjà quan no un obstacle per als seus negocis. Però la defensa, continuïtat i millora de l’Estat del Benestar, està en mans dels ciutadans. Per això no n’hi ha prou de repetir el mantra que el finançament és insuficient sinó que s’han de prendre mesures que garanteixin la sostenibilitat del sistema sanitari públic millorant la coordinació sanitària, basada en l’eficàcia, l’eficiència i l’equitat, professionalitzant la gestió sanitària situant-la a una distància prudencial del poder polític i implicant la ciutadania en les decisions i prioritats sanitàries i en la millora dels seus hàbits de vida i en la preservació d’un entorn saludable.

    En resum, la medicina pública i la privada són aquí les dues per quedar-se, cadascuna amb els seus pros i contres. La medicina privada seguirà sent d’elecció per als ciutadans amb millor poder adquisitiu o per a aquells que vulguin tenir una alternativa als vaivens polítics del sistema públic. La medicina pública seguirà sent la base insubstituïble de l’assistència sanitària per a tots i seguirà carregant amb els tractaments més complexos i costosos. El més important és que tots dos sistemes convisquin sense complicitats corruptes ni portes giratòries. Que el nostre sistema sanitari sigui mixt no vol dir que hagi de ser barrejat. Una millor definició i delimitació de competències de cadascuna de les dues modalitats d’atenció mèdica resulten fonamentals per evitar que la politització acabi per desprestigiar completament la medicina pública o que la cobdícia i el tractament excessiu desacreditin l’exercici privat.

  • Medicina pública (en contra)

    Aquest article és el tercer d’una sèrie sobre medicina pública i privada. Consulta l’anterior article Medicina Privada (a favor) o Medicina Privada (en contra). 

    El major llast que arrossega la medicina pública, i del que pocs ciutadans són conscients, és la seva politització. És a dir, els criteris que imperen en la gestió sanitària són primàriament polítics, secundàriament econòmics i, en últim lloc, professionals. El finançament públic dels serveis sanitaris ha anat parella a casa nostra, a la creació d’una massiva burocràcia politicosanitària, el creixement ha estat imparable i onerós. La patrimonialització de la sanitat pels partits polítics i el seu ús com a arma ideològica, comporta una doble amenaça: d’una banda la sanitat i el seu entorn ha ofert centenars de llocs de treball per a afiliats als partits polítics (ja governin, ja estiguin a la oposició) i l’altra, la sanitat ha finançat directament (corrupció) o indirectament (concerts més o menys arreglats) als partits polítics.

    S’ha parlat molt del 3%, de la mossegada lligada a contractes d’infraestructures i de construcció, però un dia coneixerem en detall arranjaments similars relacionats amb la gestió dels milers de milions que es gasten en la sanitat pública.

    Però la gestió política de la sanitat no només té a veure amb els beneficis que d’ella n’obtenen els partits polítics sinó que reflecteix el curt termini i el clientelisme característics de la política d’estar per casa que regeix el país, tant se val que parlem d’Espanya com de Catalunya. En virtut de criteris polítics, les decisions en temes de sanitat tenen molt a veure amb les avantatges electorals que cal esperar. Així, un alcalde tracta de garantir la seva reelecció prometent un hospital per al seu poble-ciutat encara que això no tingui sentit en termes de planificació sanitària. O s’envien missatges a la ciutadania de la preocupació dels poders públics per a la salut i es prenen iniciatives que seran molt ben rebudes per una població cada vegada més hipocondríaca: cribratges de càncer mancats d’una base científica i d’una anàlisi cost/benefici, psiquiatrització dels mals hàbits i dels sentiments, fertilització in vitro per a totes les dones que ho sol·licitin, i un llarg etcètera de mesures populistes. Aquí s’inclouen també altres concessions demagògiques com la dotació de places MIR en hospitals no acadèmics o l’increment sostingut del nombre d’estudiants de Medicina. I després, a queixar-se de la precarietat laboral dels metges que ha repuntat en els últims anys i que tot indica que anirà a pitjor.

    La medicina pública és ruïnosa en termes empresarials. El seu pressupost no deixa de créixer any rere any però la relació d’aquest increment amb la millora dels índexs de salut és absolutament qüestionable. Entre 2005 i 2009 el pressupost de sanitat a Espanya va créixer un 50% !!! (De 50.000 a 75.000 milions d’euros/any), gairebé el doble del que va créixer la despesa sanitària privada, de la qual cosa certa esquerra cerril s’oblida quan parla de les retallades imposades durant els últims cinc anys. Creuen vostès que la nostra salut va millorar un 50%? Evidentment no. Creuen vostès que amb les retallades la nostra salut ha empitjorat un 10, 20 o 30%? Evidentment no. La despesa sanitària té un gran moll.

    De fet, els determinants socials de la salut -entesos aquests en termes no només de poder adquisitiu, desigualtat o mediambientals sinó també en termes d’hàbits de vida-i no els diners que se li destina, cobren cada vegada més rellevància com a factor limitant dels índexs de salut. La puresa de l’aire, l’alimentació saludable o l’exercici són tan o més importants que els tractaments avançats per al càncer o els stent coronaris. Cal posar més judici en la despesa sanitària i estudiar l’eficiència real dels milers de milions invertits en medicina (suposadament) terapèutica. El futur de la medicina pública és l’apreciació del seu valor i no simplement l’increment dels pressupostos.

    En el capítol de la demora assistencial, s’inclouen per descomptat les famoses llistes d’espera. Aquestes han empitjorat arran de les retallades i en l’actualitat a Catalunya més de 130.000 pacients esperen una intervenció quirúrgica. I no parlem de les demores per a la realització d’algunes exploracions complementàries. El drama és que les llistes d’espera de la medicina pública no són un problema conjuntural sinó estructural que puntualment empitjora o millora segons els recursos que es destinen. Les llistes d’espera són el resultat d’almenys tres factors: 1) la limitació dels recursos imposada per l’economia, la política i la riquesa del país, 2) les bosses d’ineficiència i 3) l’excés de demanda, al que juga en part la gratuïtat i en part la hipocondria social. Espanya és el segon o tercer país d’Europa amb major freqüentació mèdica: fins a un 25-50% per sobre de la mitjana europea i fins al doble de la mitjana dels països de l’OCDE. Ull a la dada!

    La sanitat pública tal com està organitzada actualment no ofereix estímuls per a la promoció professional i ha perdut una de les seves senyes d’identitat: l’ascens per mèrits. Malauradament, en les dues últimes dècades, les promocions a caps de secció o de servei s’han anat realitzant cada vegada de forma més discrecional, sobretot en els hospitals públics concertats. Així s’han anat generalitzant discretament les exigències canviants segons els candidats, qualificatius imaginatius per designar càrrecs nomenats pels amiguets que tallen el bacallà, barems inexistents o extremadament flexibles per adaptar-se al candidat predesignat, simpaties polítiques, i un llarg etcètera de maniobres que han acabat amb els lideratges professionals. Amb això s’han perdut molts dels avantatges que suposa tenir un sistema jerarquitzat. Els anglesos, amb el seu pragmatisme habitual, tot i tenir un sistema sanitari «gratuït» i universal com el nostre, no han seguit la ruta de la jerarquització hospitalària, potser preveient que aquesta ofereix massa oportunitats per la corrupció i la mediocràcia.

    És molt difícil i políticament poc rendible, aconseguir que el ciutadà rebi una atenció de qualitat similar acudeixi al centre que acudeixi. La gestió pública ha cuidat poc les desigualtats dels resultats clínics entre dispositius assistencials diferents i ens trobem a milles de distància del cas del Regne Unit on la pressió social per millorar els resultats de l’assistència hospitalària ha estat brutal, gairebé desmesurada. En l’actualitat s’exigeix, per exemple, que els cirurgians pengin en un web ad hoc del National Health Service les complicacions i mortalitat de les seves intervencions. I és que sense pressió no hi ha qualitat.

    En general hi ha un gran hiat entre els directius i el personal sanitari que treballa en hospitals i CAPs. És una observació compartida per la immensa majoria dels meus col·legues i té com arrels bàsiques l’escassa professionalització dels gestors públics i l’absoluta manca de transparència i participació dels professionals en la gestió dels centres. Malgrat haver-se assajat diverses fórmules, els hospitals segueixen sense donar amb una fórmula que democratitzi i faci més transparent la gestió. Aquí la medicina privada/mutual jerarquitzada, tipus USA, Alemanya o França, ens porta molt avantatge ja que fa dècades que va institucionalitzar la departamentalització hospitalària amb la qual s’aconsegueix que líders professionals de les principals àrees d’activitat clínica -generalment lligats a la universitat- participin activament en la planificació professional i en la gestió de recursos. Ara per ara, la gestió pública es nega a compartir el poder amb els líders professionals i acaba recolzant-se en direccions mèdiques o direccions a la seva mida.

    En resum, la medicina pública té un gran tros encara per davant pel que fa a eficiència, racionalització democràtica de les institucions, tracte professional i cost/benefici es refereix. Esperem que el recorri al més aviat possible.

  • Medicina privada (a favor)

    Aquest article és el segon d’una sèrie sobre medicina pública i privada. Consulta l’anterior article Medicina privada (en contra)

    La medicina privada, exercida de forma honesta, resulta molt satisfactòria per al professional que exerceix de forma autònoma i sol oferir garanties per al pacient que rebrà un tracte personalitzat i competent. No és fàcil per a un facultatiu sobreviure en l’exercici privat si deixa enrere un deixant de fracassos, especialment si es treballa en especialitats de cert risc. Deixem a un costat a xerraires i venedors de fum que arrisquen molt poc i resten credibilitat a la pràctica privada. Aquesta sector és, ara per ara, més exigent que el règim públic en termes de resultats i de competència professional. Tant els èxits com els fracassos s’estenen aviat pel boca-orella i, cada vegada més, a través de webs i de xats que els metges no controlen. Cal fer-ho bé. Les empreses propietàries de clíniques i hospitals privats, i les mútues vigilen, lògicament, que els costos no es disparin per males pràctiques. Per la seva banda, els pacients cada vegada s’espavilen més per conèixer millor al metge que tractarà el seu cas. Als Estats Units, paradigma per bé i per mal, de la medicina privada, les mútues, les universitats i l’American College of Surgeons, treballen a l’uníson per llicenciar determinats procediments quirúrgics no comuns, a especialistes capaços de realitzar-los sovint i amb solvència. En aquest mateix país s’han multiplicat els estudis que mostren que, per regla general, els millors resultats clínics els obtenen aquells facultatius que més sovint breguen amb els processos en qüestió. Es tracta d’una de les formes més aconseguides d’autoregulació de l’exercici privat.

    La importància d’una lliure elecció de metge no és una utopia o una excusa ideològica. El sistema públic sosté, entre línies, que tots els metges són iguals i que tots els centres sanitaris ofereixen uns serveis similars. Mentida! (D’això ens n’ocuparem en una altra columna). Els diferents entorns geogràfics, la diferents escoles i tradicions acadèmiques (quan aquestes existeixen) condicionen la qualitat de l’assistència pública i molt més amb la deriva política de l’atenció hospitalària que ha portat a la proliferació absurda de centres públics (prop de 70 a Cataluny ) entre els quals es donen diferències abismals. La lliure elecció de metge ofereix al pacient la possibilitat d’escollir algú de la seva confiança -fonamental en la relació entre pacient i metge d’acord amb la informació que hagi pogut recaptar-.

    L’accessibilitat i la promptitud de resposta és una de les millors bases de la medicina privada. MJR és una dona de 57 anys que acudeix al seu Centre d’Assistència Primària per a ser visitada pel seu metge de capçalera per un bony al pit. Aquest la remet a l’especialista hospitalari el qual li sol·licita una sèrie de proves. Han passat quatre setmanes i la pacient visita de nou a l’especialista que li diu que té càncer i que ja li diran per operar-se perquè encara no sap quan tindrà algun quiròfan disponible. Passen dues setmanes i li notifiquen que l’operaràn al cap d’uns altres 12 dies. En total 60 dies de mal viure i pitjor dormir. Per contra, VT és una dona de la mateixa edat que amb el mateix problema acudeix a les urgències d’un centre privat. El mateix dia el radiòleg del mateix centre li fa una mamografia amb una punció que a les 24 hores és informada com a positiva per a cèl·lules malignes. En la mateixa data que la pacient recull l’informe es fa les proves preoperatòries i és visitada pel cirurgià i l’anestesista. Al cap d’una setmana està ja operada.

    El dramatisme de tots dos casos, per tractar-se d’un càncer, no treu que molts altres processos menys greus (una infecció urinària, unes cataractes, un dolor abdominal, un quadre febril) rebin una resposta similar. Honestament, ningú que com jo defensi amb totes les forces la medicina pública, pot menys que reconèixer que en situacions com les que he descrit no hi ha color. Fins avui, tot i posar terminis específics per al maneig d’una sèrie de patologies, la veritat és que l’accessibilitat i la capacitat de resposta de la medicina pública és limitada i massa burocratitzada. En aquest mateix capítol s’inclouria la virtual absència de llistes d’espera quirúrgica a l’exercici privat, qüestió de la qual ens n’ocuparem en la pròxima columna. Els circuits de diagnòstic han anat millorant en els centres públics però queda encara un gran camí per recórrer com mostren els dos exemples descrits, tots dos presos de Juny de 2016.

    La medicina privada implica ser visitat i tractat en un entorn no massificat i, en general, poc burocratitzat. Això es tradueix -o hauria de traduir-se- en una atenció personalitzada, sense presses ni esperes excessives en les consultes ni demores per a la realització de proves complementàries. Si cal un ingrés hospitalari es realitzarà en habitació individual preservant la privacitat del pacient i la comoditat dels familiars i acompanyants.

    La medicina privada suposa una despesa addicional al de les quotes que estem tots obligats a satisfer, tant assalariats com autònoms, per sufragar la Seguretat Social. No obstant això, aquesta despesa addicional acaba sent així mateix una qüestió no només d’uns majors o menors ingressos de les famílies sinó també de les prioritats que aquestes estableixen. De vegades es fa molta demagògia sobre els costos d’una assegurança privada quan, en realitat, s’hauria de parlar més de les prioritats que establim en les nostres despeses. I a més, a Espanya, els costos de les pòlisses d’assegurances de salut (i en conseqüència els honoraris mèdics que paguen les mútues) són molt baixos en comparació amb els que es paguen en països del nostre entorn. Hi ha famílies que decideixen dedicar part dels seus ingressos a dotar-se d’una possible alternativa o un complement a la medicina pública perquè entenen que la salut és un tema prioritari i desitgen tenir obertes totes les portes. I no necessàriament es tracta de famílies amb elevats ingressos. Senzillament, opten per unes vacances més barates o un cotxe de menys cilindrada. Opció, per cert, del tot respectable.

    El metge que exerceix privadament és cap de si mateix i exerceix amb autonomia i alhora amb absoluta responsabilitat. No té qui li cobreixi errors o negligències. L’autonomia professional està limitada en la pràctica pública i encara que això pugui tenir el seu vessant positiu, en molts casos caps de servei incompetents i envejosos fan la vida insuportable als metges que estan a les seves ordres i que han d’obeir protocols absurds o indicar intervencions improcedents. «A més caps, menys felicitat» pot llegir-se al blog de Punset. La pèrdua d’autonomia professional és una de les causes de la síndrome del burnout que amenaça els metges assalariats passats els primers quinze o vint anys d’exercici professional.

    En resum, per al pacient, les millors bases de la medicina privada són la lliure elecció de centre i especialista, l’accessibilitat i la promptitud de resposta, la personalització del tracte i la privacitat. Per al facultatiu, l’exercici privat li exigeix ​​més responsabilitat i disponibilitat però, a canvi, li permet exercir de forma autònoma, progressar econòmicament i obtenir el reconeixement social del que es veu privat en l’eixam de relacions de poder, burocràcia i anomia característics de la gestió del nostre model púbic.