Just Deploy It!

Autor: Antoni Sitges

  • Medicina privada (en contra)

    Les pròximes quatre columnes Illich, estaran dedicades a comentar els pros i els contres de la medicina pública i de la medicina privada. Es tracta d’organitzar el debat al voltant de fets i dades més que d’esperonar una polèmica en termes ideològics. El que escriu, ha dedicat 40 anys del seu exercici professional a la medicina pública i els últims 20 els ha compartit amb la medicina privada; és a dir, considera que pot escriure amb coneixement de causa sobre les dues formes d’exercir la medicina al nostre entorn.

    A la columna d’avui ens referirem als punts febles de la medicina exercida de forma privada, és a dir, sufragada pel ciutadà-pacient ja sigui a través d’una mútua asseguradora o mitjançant pagament directe pels serveis obtinguts.

    Naturalment, el primer inconvenient que troba qualsevol ciutadà a la medicina privada és que té un cost que, per moderat que sigui, suposa sempre un esforç, especialment per als milions de treballadors els salaris no arriben ni als mil euros. La medicina privada treballa, doncs, sobre el pressupost de la desigualtat que, malauradament, no ha parat de créixer al llarg de l’última dècada.
    Quan acudim a un metge en règim privat, hem d’estar segurs que coneix bé la nostra malaltia i, en cas que sigui necessària una intervenció, que sigui destre i tingui prou pràctica. És difícil estar sempre segur d’això. El metge que treballa privadament no fa lletjos a res i pot embarcar-se en aventures pel fet que cobrarà per pacient visitat o operat. Les coses poden posar-se pitjor quan es tracta d’un cirurgià que encara que poc hàbil en una determinada intervenció la durà a terme per no perdre al pacient. Els professionals que exerceixen en el nostre entorn la medicina privada són poc proclius a remetre el pacient a un facultatiu amb millor capacitat de resoldre el problema que planteja el pacient. Això suposa sovint un risc que la majoria d’usuaris desconeix.

    És probable que pacients que serien tractats de forma A a la medicina pública ho siguin de forma B, a la privada. Què vull dir amb això? Que en la medicina privada solen oferir-se tractaments més costosos (per al pacient, per descomptat) amb l’ham que són més eficaços. És més, poden oferir-se fins i tot proves o tractaments sense cap base científica. Sens dubte, es realitzen més intervencions quirúrgiques de les necessàries en un règim privat bé perquè el cirurgià aprofita quan el client se li acosta bé perquè el centre on treballa cobra per acte mèdic. A Itàlia on els serveis quirúrgics cobren per acte mèdic o a Alemanya, on impera un règim de mutualitats, s’operen tres vegades més pacients de malalties de la tiroide que a Espanya. Al meu entendre, això es deu fonamentalment al règim de finançament privat o semiprivat que regeix en aquests països. Quan es cobra per acte mèdic, el reflex natural dels metges és sobrediagnosticar i sobretractar. Alguns lectors es quedaran bocabadats en assabentar-se de fins a quin punt el sistema de finançament té influència en decisions que aparentment només haurien de tenir un condicionament científic. M’he guanyat certa reputació en emissió de segones opinions i quedarien vostès astorats de les vegades que he recomanat als pacients que estaven ja apuntats a la llista d’algun cirurgià privat que es desapuntessin ja que no obtindrien cap benefici de la intervenció i, qui sap, si podrien fins i tot sortir-ne perjudicats.

    Sovint, cirurgians que operen en centres públics i privats, exerceixen de forma diferent. El cas més evident, és el del cirurgià que en un centre públic opera una subespecialitat concreta però que privadament «opera de tot». Si vostè, lector, s’opera amb un cirurgià d’aquestes característiques asseguri’s que és competent en àrees en què no exerceix habitualment. Un exemple: JD, un home de 72 anys, mai s’hauria operat de càncer de recte pel cirurgià que va escollir en la medicina privada si hagués estat intervingut en el servei on aquest mateix cirurgià treballa en la medicina pública. Les coses li van anar molt malament: peritonitis postoperatòria, reoperació urgent, tres setmanes a la UCI entre aquí i allà, per acabar amb un anus contra natura que ja veurem si alguna vegada li desmunten.

    Hi ha un cert grau de corrupció en la medicina privada que ha escapat al magnífic llibre de Baltasar Garzón sobre aquest assumpte (El Fango, Ed. Debate) que, per a molts -equivocadament- té només a veure amb la política o el dopatge en l’esport. La corrupció està bastant estesa en l’àmbit sanitari i es dóna sota tres formes ben conegudes: el suborn de la indústria (disfressat com a formació continuada, promoció de la innovació o eufemismes per l’estil), la facturació fraudulenta a mútues i pacients, i la dicotomia. Aquesta última és de les més sagnants en medicina privada i una de les que més credibilitat li resta: el metge internista envia el pacient a operar-se amb un cirurgià en concret perquè, a canvi, el cirurgià li farà arribar una comissió. Ho entenen, no?

    La medicina privada, com qualsevol altra empresa amb ànim de lucre, tendeix per la seva pròpia naturalesa a incrementar beneficis i reduir despeses. Es corre, doncs, el risc que això impacti sobre la seguretat i el tractament excessiu. A tall d’exemple: la mortalitat materna a USA és sis o set vegades més elevada que a Espanya. No és una broma. La sanitat com a negoci té així mateix impacte sobre els salaris del personal sanitari que treballa com a assalariat en els centres privats: metges de guàrdia mal pagats i de formació dubtosa, escàs suport administratiu, infermeria justeta, etc.

    La medicina privada està pels cants de sirenes: el millor mètode per aprimar; el millor instrumental per operar-se de la pròstata; el millor lífting facial; els millors preus per a cirurgies complexes; les cèl·lules mare perfectes per a aquesta articulació que no va del tot fina; l’anti-aging súper, etc., etc. Pensin vostès que Espanya (i Catalunya tampoc en aquest cas és una excepció) és un dels deu països del món amb més metges per 100.000 habitants i tots tenen dret a exercir la professió i a viure d’ella. Està tot dit. I malgrat això, les institucions i l’administració segueixen donant voltes a la creació de noves facultats de Medicina afavorint així la generació de malalts imaginaris i de falses necessitats sanitàries que, d’una manera o altra, acabaran remunerant (malament) als nous especialistes.

  • Quo vadis revista mèdica?

    En els anys 70-80 es va popularitzar, entre els investigadors del camp de la medicina, el lema publish or perish, lema nascut poc després de la Segona Guerra Mundial al si del món universitari nord-americà. En breu, el que implica aquesta dita és que si volies promocionar-te a la universitat o simplement, optar a llocs de més responsabilitat i salari en la jerarquia hospitalària, havies de publicar o, en cas contrari, patiries en el camp de batalla de la competitivitat acadèmica. Durant aquests mateixos anys, estudiosos dels mecanismes d’ascensió a Amèrica del Nord, van arribar a fixar en cinc publicacions a l’any la mitjana necessària per a la promoció al que, traduït a la universitat espanyola podríem considerar una titularitat, i en unes set, les publicacions anuals necessàries per assolir una càtedra. Des de llavors, la vida acadèmica pateix de cert furor editorial que si d’una banda ha representat un estímul per a la investigació i el progrés, d’altra banda ha tingut una dinàmica letal sobre els interessos reals dels metges amb vocació acadèmica obligant-los a l’escriptura forçada -sovint irrellevant- i en ocasions a distanciar-se de les seves obligacions clíniques i docents. Darrere de millorar el rànquing i de captar fons, les universitats i els hospitals promocionen agressivament la publicació mèdica i corren amb això el risc de perdre la seva primera raó de ser.

    En qualsevol cas, el publish or perish, amb més de quaranta anys d’història, ha trasbalsat el món de l’edició mèdica i, el que resulta més greu, la credibilitat de la investigació.

    Efectivament, en l’última dècada, la incorporació massiva d’unitats d’investigació clínica en els països d’economia emergent (principalment Brasil, Xina, Corea del Sud i l’Índia), ha desequilibrat per complet el món de les revistes de marca i de tradicional prestigi. La producció científica s’ha multiplicat de tal manera que les capçaleres amb credibilitat històrica filtren cada vegada amb més rigor els articles que publiquen. En l’actualitat, la majoria de revistes més conegudes per la seva trajectòria i el seu impacte en la publicació biomèdica rebutgen entre el 85 i el 95% dels articles que reben. Sens dubte, la majoria d’articles que s’envien per a la seva publicació es mereixen el suspens, però també sens dubte, augmenten les publicacions de mèrit que no veuen la llum per problemes inherents al peer review (que ja vam comentar en una columna anterior) i als biaixos editorials que tendeixen a afavorir els autors propers als comitès editorials.

    L’espai disponible a les revistes amb tradició s’ha anat, doncs, reduint en relació al material enviat, i amb això s’ha disparat l’edició en línia de revistes virtuals que tracten de recollir les enormes sobres que generen els rebutjos de les revistes amb pedigrí. No passa dia en què els que habitem el món acadèmic rebem per correu electrònic una invitació a publicar a una nova revista, quan no a incorporar-nos al seu comitè editorial.

    Les noves revistes a la xarxa creixen com bolets i es promocionen amb títols plagiaris que imiten els d’aquelles que han estat protagonistes indiscutibles en les passades dècades. La majoria publiquen autèntiques escombraries en un anglès macarrònic. Algunes, poques, han aconseguit col·locar-se entre els títols més cobejats i fins i tot han estat lloades per algun premi Nobel en detriment de la casta conservadora de les capçaleres històriques. La major part, però, pertanyen a negociants oportunistes que han vist una ocasió d’or en els milers de manuscrits rebutjats que busquen desaforadament un espai on veure la llum encara a costa de pagar uns bons diners.

    El resultat de la producció massiva de manuscrits de qualitat discutible, de les limitacions que imposen les revistes més sol·licitades i de les capçaleres impulsades des d’un ordinador personal localitzat molt probablement a Orient, no és precisament favorable. Cada vegada resulta més difícil separar el gra de la palla, identificar les publicacions de major rellevància. Deixin-me que els posi exemples, presos d’un índex solvent, del nombre de revistes que es publiquen dins d’algunes especialitats biomèdiques escollides a l’atzar: Immunologia 148, Biologia Cel·lular 184, Neurociències 252, Psiquiatria 140, Farmacologia 254, Oncologia 211, Ortopèdia 72, cirurgia 199, Medicina Interna 156… Què els sembla? Busquin, busquin….

    No sabem en què pararà tanta informació disgregada. Caldrà generar nous motors de recerques bibliogràfiques que calibrin l’impacte i la qualitat de les revistes ja que d’una altra manera el soroll informatiu farà impossible identificar les poques publicacions que van marcant les fites del progrés.

  • Investigació simplista

    Una de les limitacions més importants de certes formes de la investigació clínica, és a dir, en humans, és el reduccionisme, la simplificació, de vegades extrema, de l’escenari de la investigació en oposició a la complexitat del problema que es pretén estudiar a la vida real. Els poso alguns exemples del dia a dia: tractar d’esbrinar si un determinat component del vi pogués ser responsable del suposat efecte beneficiós d’aquesta beguda alcohòlica sobre el risc d’accidents vasculars (ictus, infart de miocardi); saber si examinar el còlon un cop l’any allarga la vida o simplement resulta en més intervencions quirúrgiques ineficaces; provar que un iogurt amb certs bacteris afegides proporciona més benestar i millor salut. Com aquests podria citar-los centenars d’exemples de simplificació extrema de la investigació que solen conduir a vies mortes i al consegüent malbaratament de recursos ja que són els mateixos fonaments, els seus punts de partida, els que prediuen el fracàs. Això no vol dir que eventualment aquest tipus de treballs arribin a ser publicats, contribuint així a l’enorme soroll de fons que s’ha generat al voltant d’un munt de revistes anomenades científiques; soroll que genera més confusió que claredat.

    Encara que aquest tipus d’indagacions semblin raonables a primera vista (i atractives per al llec i per al periodista desinformat que busca un bon titular), en el fons pateixen d’una mateixa visió simplista de l’interrogant que intenten aclarir. Pel seu propi mètode, la ciència tracta de reduir i aïllar al màxim les variables per saber el pes que té cadascuna d’elles sobre el resultat que es vol obtenir, però amb això perd sovint bona part de la seva eficàcia i de la seva credibilitat. Per seguir amb els exemples anteriorment citats, fins i tot un lector poc avisat hauria d’estranyar-se que científics assenyats hagin cregut raonable pensar que afegir uns bacteris a un iogurt incrementaria la nostra esperança de vida. Doncs a fe meva que molts així ho van creure i van fer córrer dolls de tinta en publicacions d’impacte fins que a falta de proves convincents algú en el seu sa judici va ordenar prohibir la publicitat sobre el tema. I això sense tenir en compte els greus conflictes d’interès en què van incórrer investigadors i becaris en rebre ajudes econòmiques que procedien de la indústria implicada en l’assumpte.

    En els anys 80 vaig dedicar bona part del meu temps com a investigador clínic a estudiar la relació entre l’estat de nutrició dels pacients que s’havien de sotmetre a intervencions quirúrgiques d’envergadura i la freqüència i gravetat de les complicacions postoperatòries que puguin presentar. Me les vaig tenir amb un investigador bàsic procedent del camp de la bioquímica que va voler demostrar que afegint cert aminoàcid als sèrums que s’administren després de les operacions s’aconseguia escurçar l’estada hospitalària i reduir la mortalitat postoperatòria. Quina estupidesa! I a sobre rebent les felicitacions d’una gran cort de miops que van arribar a suggerir la seva candidatura al Nobel. Un altre exemple de com es (des)considera la investigació clínica des dels laboratoris de ciències bàsiques que sovint viuen totalment desconnectats de la realitat, és a dir, de la capçalera del malalt. Un altre exemple de com es simplifica un gest de gran complexitat, en el meu cas una intervenció quirúrgica, i tot el que l’envolta, partint d’una hipòtesi especulativa i reduccionista. On queda l’experiència de l’equip quirúrgic? On els antecedents patològics del pacient? Per què s’obvia l’adequació dels protocols d’estudi preoperatori? I així un llarg etcètera de variables que donen una idea de la dificultat que resulta esbrinar l’impacte de qualsevol mesura que es prengui en relació al pronòstic d’una cirurgia d’alta complexitat.

    La investigació clínica és al capdavall la que ha de sancionar qualsevol hipòtesi elaborada sobre una certa racionalitat però això porta temps i precisa d’una metodologia exquisida per evitar biaixos i reflectir adequadament el complex escenari de la realitat clínica. És una tasca callada, de vegades tediosa, que ha de prestar gran atenció a la meticulosa recollida i anàlisi de les dades i, sobretot, ha d’evitar els prejudicis als quals els investigadors som propensos per donar-nos la raó a nosaltres mateixos, i més si hi ha conflictes d’interès pel mig.

    Així que ull amb els «bacteris contra el restrenyiment», el «te verd per a la memòria», «un Rioja per prevenir l’ictus» o «menjar nous per no infartar» i perles per l’estil.

  • Peer o power review?

    Quan enviem un article d’investigació a una revista per a la seva possible publicació, els editors es serveixen d’experts perquè emetin el seu judici sobre el nostre treball i ajudin al comitè editorial a decidir si té o no mèrits suficients per a ser publicat. Aquests experts reben el nostre manuscrit i remeten un comentari crític del que es valdrà l’editor per prendre una decisió final. Aquest procés es coneix com a revisió per parells (peer review, en anglès) i és l’estàndard de valoració àmpliament acceptat per les revistes de més prestigi. Per regla general, el revisor coneix la procedència del manuscrit però els autors mai arriben a conèixer la identitat dels revisors. Algunes revistes demanen que els autors proposin revisors o vetos, però mai sabran del cert si els editors compleixen amb els seus suggeriments.

    Sobre el paper, aquest mètode d’enjudiciament sembla just però el lector avisat pot intuir fàcilment on són els seus punts febles i si avui els porto a col·lació en aquesta columna és perquè les veus discordants són cada vegada més nombroses. Recentment, revistes de prestigi en el camp de la biomedicina han patit crítiques severíssimes per part d’investigadors reconeguts i fins i tot algun premi Nobel. Fa uns mesos Randy Schekman, premi Nobel de Medicina, feia crítica pública d’algunes revistes d’alt impacte i prometia no tornar a publicar-hi: «així com Wall Street ha de detenir la cultura dels bons, així la ciència ha de detenir la tirania de les revistes de luxe», declarava. També New England Journal of Medicine ha estat objecte de reprimendes per part de científics reputats. Quins són els principals arguments que s’esgrimeixen contra el peer review?

    N’hi ha diversos però avui voldria centrar-me en un particularment preocupant i del que, com molts altres autors, jo mateix he estat víctima en diverses ocasions: l’abús de la seva posició, l’abús de poder.

    En efecte, la majoria de revisors de les revistes en les que desitgem publicar, perquè són les que tenen més difusió internacional, estan en una posició de privilegi en dictaminar sobre un manuscrit. Tenen, per així dir-ho, poder sobre els autors i, com en qualsevol altre escenari de poder, tenen l’ocasió de exercir-lo amb honestedat i sense conflicte d’interès o bé abusant del seu càrrec. Per què un revisor pot sentir-se amenaçat en el seu estatus per un manuscrit que té entre les seves mans pendent de judici i aconsellar que no sigui publicat? Bàsicament per dos motius: 1) l’autor presenta dades que contradiuen la seva opinió (i les seves publicacions), i la difusió de l’article en qüestió podria posar en dubte el seu lideratge; o 2) el revisor no té temps i coneixements suficients per jutjar el manuscrit però no rebutja la seva revisió (una cosa que sempre pot fer) per por a perdre la seva posició d’àrbitre, en definitiva, el seu poder.

    En el primer cas, assistim a una flagrant contradicció del principi mateix de la ciència que és el de la controvèrsia i el de la confrontació d’evidències. Quan a principis dels 80 treballava a l’Hospital de Bellvitge, el nostre incipient grup de recerca va demostrar més enllà de tot dubte que, en contra de l’opinió vigent, les infeccions ocasionades pels catèters que es posen a les venes per administrar alimentació intravenosa infectaven per dins i no per la seva superfície externa. Aquesta aportació tenia un interès immediat, ja que suposava un canvi de paradigma per prevenir i tractar aquestes infeccions hospitalàries. Milers de pacients s’haurien pogut beneficiar si la nostra publicació hagués aparegut aviat i en una revista d’àmplia difusió. Però no va ser així. Patim les crítiques menyspreadores i poc informades de diversos experts en el tema que havien forjat la seva carrera defensant l’origen extern d’aquest tipus d’infeccions.

    El nostre article pioner va trigar gairebé tres anys a ser publicat en una revista de segona línia. Des de llavors, la nostra aportació en aquest camp de la medicina ha estat reconeguda amb més de 1.000 cites d’estudiosos de més de 20 països. Al llarg de la meva carrera com a investigador m’he enfrontat en diverses ocasions a situacions similars i no em cap el menor dubte que aquest tipus de conflicte d’interessos és un dels obstacles més seriosos amb què s’enfronta en l’actualitat el sistema de revisió per parells. Fins i tot jo diria que ha anat a pitjor: molts revisors semblen més aviat guardians del dogma que persones obertes a nous punts de vista, actitud deletèria en el camp de la investigació.

    No hi ha res més decebedor que rebre el rebuig d’un editor basat en una crítica desinformada i errònia d’un article en el qual hem treballat a consciència, de vegades durant mesos. Però succeeix. Molts revisors no es prenen el seu treball seriosament. Caminen enfeinats, curts de temps i més preocupats pel seu patrimoni i la seva promoció que compromesos amb una tasca desinteressada que requereix dedicació i temps. Per a ells, tenir un altre manuscrit sobre la taula resulta més aviat una nosa que acabaran despatxant al cap de cinc o sis setmanes -per intranquil·litat de l’impacient autor- després d’una lectura superficial i unes poca línies despectives que sovint denoten que ni s’ha assabentat del seu contingut. Però en lloc de cedir el seu lloc i declinar les invitacions per revisar treballs, mantenen el seu estatus de revisor com un galó més afegit al seu currículum.

    El mal ús del poder que exerceixen editors i revisors sobre les publicacions està contribuint al desprestigi de les revistes «de marca» i amenaça amb corrompre un mètode considerat tradicionalment com el més apropiat.

  • Pharmakon

    La saviesa clàssica advertia ja que les armes terapèutiques emprades per la medicina tenen un doble tall. En grec, la paraula farmakon (φαρμακον) tenia un sentit ambivalent: podia referir-se a una substància capaç d’alleujar dolències i curar malalties, o bé tractar-se d’un verí que podia tornar-se en contra de la salut i produir efectes adversos inesperats, fins i tot la mort. Des de llavors, molts medicaments han estat seleccionats per la medicina occidental en base a la seva eficàcia empírica i el reconeixement de la seva eventual toxicitat mitjançant proves d’assaig i error. Tot i que l’arsenal terapèutic va ser molt limitat fins fa un segle, alguns preparats han sobreviscut la prova del temps com, per exemple, la digital (digoxina).

    Amb el desenvolupament industrial i l’expansió de la indústria farmacèutica, corrent a l’una amb el millor coneixement de les causes i dels mecanismes de les malalties, l’arsenal (mai més ben dit) terapèutic va créixer de forma exponencial cobrint pràcticament tot l’espectre de patologies. Això va posar sobre la taula la necessitat que el desenvolupament i posterior comercialització dels medicaments es realitzarà sota seriosos controls i més estrictes mètodes per tal d’evitar els efectes adversos que, en major o menor mesura, sempre van lligats a la prescripció d’un fàrmac. Un altre factor que va contribuir decisivament a elevar les exigències sobre la indústria farmacèutica, va ser l’espantós escenari que va desencadenar la prescripció de talidomida com a sedant o per tractar els vòmits del primer trimestre d’embaràs a la fi dels 50, amb el naixement de milers de nens amb greus malformacions de les extremitats.

    Malgrat les moltes precaucions que es prenen, o almenys es prenien en dècades passades, mai ens trobarem lliures que medicaments que s’hagin comercialitzat puguin, temps després, ser incriminats com a causants de greus efectes adversos i siguin, llavors, milers o milions les persones afectades. Per a alguns estudiosos del tema, com Peter Gotzsche (Medicaments que maten i crim organitzat, Ed. Libros del Lince, 2014), els medicaments serien la segona o tercera causa de mortalitat en els països desenvolupats. Malauradament hi ha molts exemples: a finals dels 90 es van llançar dues campanyes a favor de l’anomenada salut de la dona (Women ‘s Health Initiative i Million Women Study) que implicaven medicar milers de dones amb hormones per tal de posposar la menopausa i «millorar la seva qualitat de vida», un negoci que es va xifrar en milers de milions de dòlars. Ja entrat el nostre segle XXI, les dues campanyes es van aturar en constatar que la dones tractades van desenvolupar més càncer de mama i d’úter i van patir més accidents vasculars cerebrals que les que no van rebre tractament hormonal. Una revisió dels editorials favorables al tractament hormonal publicats en diverses revistes científiques, ha revelat que la majoria havien estat escrits per metges o científics implicats econòmicament en el tractament encara que tan sols en un 5% d’aquests editorials, els autors declaraven el seu conflicte d’interès.

    A més dels conflictes dels científics interessats intel·lectualment i / o financerament en les innovacions farmacològiques, un altre factor rellevant en la comercialització insegura de nous medicaments és la pressa amb què aquests són requerits pel mercat o promocionats per la indústria. L’aprovació exprés de nous medicaments va començar amb els antivirals dissenyats per combatre la SIDA. El dramatisme i la ràpida expansió d’aquesta malaltia de transmissió sexual i parenteral va mobilitzar a l’opinió pública i els grups de pacients afectats van pressionar a la indústria farmacèutica i a les agències pertinents per tramitar urgentment l’aprovació de fàrmacs que, en altres circumstàncies, un període més prolongat de prova abans de la seva comercialització.

    Una cosa semblant ha passat amb els antivírics recentment comercialitzats a molt alt cost per al tractament de l’hepatitis C que fins poden comprar-se a la xarxa a «bon preu» perquè t’ho envien de l’Índia on no es paguen royalties. Hi ha hagut una enorme pressió per part dels pacients afectats d’hepatitis C (organitzats en lobbies) per ser tractats de forma gratuïta però encara està per veure si realment es tracta de fàrmacs sense efectes secundaris greus. De moment, les primeres observacions fetes des de la generalització d’aquests fàrmacs a l’Hospital Clínic de Barcelona, ​​suggereixen que pacients amb antecedents de càncer de fetge associat a hepatitis per virus C han presentat un rebrot de la seva malaltia dins dels primers sis mesos de tractament, la qual cosa obliga a formular-se la pregunta de fins a quin punt es tracta de medicaments cancerígens. És possible que fins i tot pacients no diagnosticats de càncer de fetge per tractar-se encara de lesions de mida mínima, poguessin veure accelerat el curs de la seva malaltia.

    En resum, com en tantes altres afirmacions sobre la vida i la mort, els grecs tenien raó i encara avui, potser avui més que ahir, cal recordar el seu savi principi de precaució davant els tractaments farmacològics, especialment els llançats amb pressa o al context de campanyes per a «millorar la nostra salut».

  • La corrupció Alfa

    Els metges utilitzem molt l’estadística per aclarir si existeixen o no diferències entre, per exemple, un medicament i un altre (o un placebo) per al control d’un determinat símptoma o tractament d’una malaltia. També la fem servir per comparar dos procediments quirúrgics en termes de freqüència de complicacions postoperatòries, supervivència o qualitat de vida després de la intervenció. Aquestes comparacions sempre es fan entre grups de malalts el més semblants possible amb la finalitat que allò que volem comparar sigui la principal o única diferència i no altres factors (que anomenem de confusió) com podrien ser l’edat, altres malalties associades, el seu gènere o els seus hàbits de vida.

    En estadística hi ha dos tipus d’errors que poden donar-se en comparar dos grups de pacients. A un li diem error beta que consisteix en què ens equivoquem en afirmar que no hi ha diferències entre els grups que vam estudiar quan, en realitat, podrien haver-les. Aquest error és molt típic i fàcil d’entendre. El cometem en comparar resultats obtinguts en grups relativament petits. Perquè en aquests casos, per tal de que l’estadística ens proporcioni diferències que anomenem significatives, aquestes han de ser abismals. Rarament es dóna aquesta situació i per aquest motiu quan plantegem un estudi ens hem d’assegurar que els grups a comparar tinguin suficient nombre de casos.

    L’error que més em preocupa en aquests temps que corren, de diferències cada vegada més petites entre fàrmacs o intervencions quirúrgiques, no és l’error beta sinó el denominat error alfa. Com poden ja intuir l’error alfa consisteix que diferències que poden resultar estadísticament significatives siguin en realitat irrellevants per a la pràctica diària. Al revés del que passa amb l’error beta, l’error alfa es dóna quan comparem grups amb moltíssims pacients o individus, sovint milers d’ells en cada grup. En aquests casos, l’anàlisi ens pot donar com a significativa una diferència menor d’un 2%, la qual cosa en termes clínics no té importància.

    Doncs bé, l’error alfa, s’ha convertit en el protagonista de nombrosos casos d’investigacions corruptes que a primera vista no semblen fraudulentes però quan llegim el seu missatge de seguida veiem que tenen trampa. I, quin és aquest parany?

    Vegem un exemple pres d’una recent publicació de la prestigiosa revista New England Journal Medicine. La qüestió que es planteja és saber si fer-se una determinació de sang en femta cada un o dos anys prevé la mort per càncer de còlon i si això allarga o no la vida dels individus que se sotmeten periòdicament a aquesta prova. En l’estudi de referència es van estudiar dos grups que van sumar més de 40.000 individus seguits fins a 30 anys i va resultar que la mort per càncer de còlon en el grup que es va fer estudis periòdics va ser del 2% i del 2,7% en el grup control que va viure despreocupadamernte sense analitzar la femta ni sotmetre’s ocasionalment a alguna que altra colonoscòpia. Estadísticament aquesta diferència va ser significativa gràcies a la magnitud de les sèrie, però en canvi, si hem de jutjar per la rellevància clínica d’aquestes dècimes percentuals ens fa gairebé riure, i més encara si considerem les implicacions econòmiques, psicològiques i les eventuals complicacions de les proves que segueixen a una determinació positiva de sang en femta com ara colonoscòpies (sovint repetides). Però hi ha més, als 30 anys de seguiment, la mortalitat en ambdós grups va ser la mateixa, és a dir, que encara que en el grup sotmès a cribratge de càncer de còlon es donaven menys morts per càncer de còlon, es van donar més morts per altres causes (algunes probablement relacionades amb les proves o les intervencions quirúrgiques a les que es van sotmetre). Doncs bé els autors no es tallen un pèl a recomanar que estudiem periòdicament els nostres excrements perquè així ens faran més colonoscòpies i ens morirem d’una altra cosa que no és el càncer de còlon.

    Exemples com aquest podem trobar-los en molts altres camps de la medicina. Per exemple, el fàrmac A allarga dos mesos la vida dels pacients amb càncer de pàncrees, posem per cas, i això resulta molt significatiu. Res se’ns diu dels costos majors en què s’incorre ni sobre la qualitat de vida dels pacients que, de tota manera, moriran d’aquesta malaltia. El treball apareixerà en els mitjans com el descobriment d’un nou medicament que allarga la supervivència del càncer de pàncrees i obre noves expectatives per als pacients que pateixen aquesta terrible malaltia. Bla, bla… I si ens posem a parlar del colesterol, el mateix.

    En fi, que alerta amb les troballes estadísticament significatives! Sovint aquestes no són més que sofismes matemàtics que encobreixen la promoció més o menys corrupta de suposats avenços terapèutics o diagnòstics que sempre suposen un nou cop a l’economia de la sanitat.

  • Ètica pública, medicina i consciència

    El passat dimarts 7 de juny es va presentar a la seu de l’Institut d’Estudis Catalans el llibre Per una ètica pública a Catalunya, al que vaig contribuir en el capítol sobre Medicina: un breu assaig sintètic que reflexiona sobre la salut, el sistema sanitari i el rol de la medicina en la societat actual. El llibre ha estat fruit de la col·laboració de nombrosos experts en diverses àrees de la cultura com ara Medi Ambient, Política, Educació, Economia o Energia, coordinats pel filòsof Josep M. Esquirol, professor de Filosofia de la UB, que recentment ens ha regalat el seu magnífic La resistència intima (Acantilado), el qual us convido a llegir.

    Conflicte d’interessos a part, el capítol dedicat a la Medicina em sembla una de les reflexions més lúcides que s’hagin fet recentment sobre aquesta part integrant i integral de la cultura post-moderna. El text posa el dit a la nafra d’algunes de les qüestions més punyents pel que fa a l’exercici de la medicina tal com l’entenem avui. En voldria destacar alguns paràgrafs:

    1) Sobre el marc en el qual cal endegar les reformes del nostre sistema sanitari: Cal analitzar bé dos fenòmens que s’han donat en les darreres dècades i que han influït molt en l’increment de la despesa sanitària. Ens referim a la tecnificació de la salut i a la patologització i a la medicalització de la vida.

    2) Sobre la medicalització social: La medicina ha de tenir com a fita la promoció de la salut i la lluita contra la malaltia. Però ho ha de fer sense pretendre que tot problema humà pertanyi al seu àmbit i sense crear expectatives falses respecte a allò que d’ella hom pot esperar. No s’ha de confondre salut amb felicitat, ni amb joia, ni amb benestar complet i perfecte.

    3) Sobre la medicina preventiva: Hi ha pràctiques generalitzades de certs cribratges amb resultats molt minsos i, tanmateix, amb efectes iatrogènics considerables. La qual cosa duu a reconèixer que, si bé la medicina preventiva repercuteix positivament en la salut de la població, cal estar sempre atent a la seva definició i al seu abast, controlant que els seus efectes beneficiosos superin amb escreix els adversos.

    4) Sobre la medicina pública: És per justícia que hem de mantenir un sistema públic d’assistència sanitària universal i de qualitat. No hi ha prioritat més gran que aquesta. Després ve l’educació. I després tota la resta. Tenir clar aquest ordre implica moltes coses i posa de manifest la feblesa de molts discursos i de propostes polítiques.

    5) Sobre la tecnologia: s’hauria d’avaluar molt bé el cost de l’adquisició i del manteniment de noves tecnologies; el període i la corba d’aprenentatge que requereixen; els beneficis que aporten (i la relació cost-efectivitat); els escenaris a mitjà termini que es preveuen i les aliances estratègiques per a optimitzar-les.

    6) Humilitat i discreció: La medicina és una lluita que, finalment, té anunciada la derrota. La consciència clara d’aquesta situació la fa més humana, més assenyada, més decididament tossuda en la lluita contra la malaltia, però alhora menys procliu a les evasions i a les retòriques del progrés il·limitat, més frustrants que no pas alliberadores.

    Malauradament els presentadors del llibre no van entendre res ja no del contingut dels textos inclosos sinó, i això em sembla més rellevant i lamentable, de la intenció i el mètode seguit pels autors i l’editor Esquirol. Per començar el President de l’IEC, el senyor Joan Domènech Ros, va centrar el seu discurs inaugural sobre l’entrevista que havia mantingut al matí amb el president de la Generalitat: un exercici d’autobombo, com prodiguen en abundància tants científics sense consciència (com diria Edgar Morin), en el que va reivindicar més poder per a la ciència (com no!) insinuant-se com a futur ministre de la República de les Mil Meravelles (només faltaria!). Després va lloar el seu pròleg al llibre en qüestió insistint en la barbàrie de la religió. En resum, es va oblidar completament del text que suposadament havia de presentar i del propòsit i intenció de l’IEC quan fa vora de quatre anys va realitzar i finançar aquest encàrrec.

    El segon orador, el senyor Joan Antoni Solans, actual president de la secció de Ciència i Tecnologia de l’IEC, va carregar contra el coordinador i editor de l’obra titllant-lo d’escolàstic, retrògrad, conservador i anticientífic. Un altre científic, doncs, sense consciència, al capdavant d’una institució que, suposadament, hauria de ser la consciència del país. Com ja és de rigor sempre que escoltem aquests preveres de la religió del progrés (per cert, rica en barbàries), el senyor Solans va fer un discurs d’autoexaltació dient que ell era l’expert en Territori i Medi Ambient i que no li havia agradat gens el capítol sobre aquest tema. En lloc de presentar el llibre, doncs, ens va propinar un discurs sobre el molt que sap sobre sostenibilitat.

    Quan el senyor Solans feia deu minuts que es dedicava a la seva autoritat com a expert, no vaig poder més i vaig marxar. Humiliant. Humiliant també que l’actual directiva de l’IEC presentés el llibre sense la presència i les reflexions, que tant els haguessin ajudat a entendre el món, del coordinador Esquirol. Sentint els seus discursos em vaig adonar que l’encertada feina del filòsof tenia poca cabuda entre la intel·lectualitat amb aclucalls en què s’ha convertit l’irreflexiu món de l’així denominada «ciència». Cal que l’IEC es pregunti pel sentit de la seva existència i miri d’enriquir-se d’aquell pensament crític que potser encara és a temps de reorientar el desnortat món de la tecnociència i la tecnolatria.

  • La increïble història de Paolo Macchiarini

    Fa alguns mesos els mitjans van cobrir el «Cas Macchiarini» i és possible que el lector que s’apropi a aquesta columna Illich conegui ja la trama. De totes maneres, deixin que la resumeixi a la meva manera, especialment per a aquells als quals aquest succés no els digui res. Paolo Macchiarini és un cirurgià toràcic que ha dedicat la seva vida a la construcció fabulatòria d’un currículum vitae de caure assegut a base de mitges veritats i absolutes mentides. La seva història permet confirmar-lo com el petit Nicolás de la cirurgia, ja que totes dues històries són en, molts sentits, paral·leles.

    Macchiarini va forjar la seva fama a Itàlia i posteriorment en suposats estudis i estades realitzades en diversos centres d’Estats Units. El seu tema principal va consistir en l’intent d’introduir una nova tècnica mixta quirúrgica i biològica per reemplaçar la tràquea en casos en què la via respiratòria hagués de ser extirpada per un tumor o bé estigués tancada per qualsevol altre procés irreversible. El seu argument principal i la base del suposat èxit de la seva innovació es basava en la capacitat de certes cèl·lules mare de fer possible el trasplantament d’aquesta important estructura anatòmica que fins a la data s’ha mostrat molt esquiva als cirurgians.

    El que resulta difícil de comprendre és com tot i inflar artificiosament el seu ego científic va acabar convertint-se en una primadonna de la cirurgia. Sempre àvid de ser el primer en tot i de no perdre la seva quota de presència en els mitjans, l’Hospital Clínic de Barcelona el va contractar com a Cap de Servei de Cirurgia Toràcica anunciant a so de bombo i platerets poc menys que una revolució en una especialitat no especialment glamurosa com la gran majoria de les especialitats mèdiques. Els italians, gelosos, es van posar les mans al cap i van intentar recuperar-lo per la seva olimp però l’operació tornada no va arribar a quallar i, mentrestant, il professore viatjava i viatjava exposant les seves teories i la seva més aviat escassa i menys convincent experiència en el trasplantament traqueal. Alguns casos operats per ell als Estats Units van cridar l’atenció del periodisme d’aquell país i allí va ser quan la seva estrella va començar a declinar.

    La història del seu ocàs és si es pot encara més rocambolesca que la del seu ascens. Tot comença amb una cita del supercirurgià amb Benita Alexander, significada periodista de la cadena NBC, desitjosa d’oferir una primícia i donar a conèixer al gran públic una nova rising star de la tecnocirugia. Benita venia d’un divorci i d’un segon matrimoni en dificultats. Durant les seves primeres cites, Macchiarini va desplegar tals habilitats seductores que la dona va caure aviat a les seves xarxes. Tant és així que ell la va passejar per mig món arribant-li a proposar matrimoni tot i estar ell casat i ser pare de dos fills i domiciliat, per cert, a Barcelona. No tan sols li va prometre casament (Benita va arribar a comprar-se un bell vestit de núvia i a imprimir els luxosos targetons d’invitació) sinó que fins i tot va inventar per a ella una cerimònia celebrada pel mateix Papa Francesc i una festa amb magnificència amb assistència de Putin, Obama, Andrea Bocelli, Elton John i moltes celebrities més. Aquí és on a la nostra periodista se li va pujar per fi la mosca al nas i, és clar, quan les sospites cobren fonament, la vigilància es multiplica. I així va ser com la senyora Alexander va saber que el suposat dia del seu casament a Roma, el Papa Francesc es trobaria de viatge per Llatinoamèrica. Tirant de la corda, és a dir, trucant al Vaticà, la periodista investigadora va donar amb el frau. Ni el Papa tenia previst casar-la, ni ningú a la capital catòlica coneixia al tal Macchiarini.

    Però, no s’ho perdin, mentrestant, el nostre encantador de serps seguia a la seva. Així que van els caçatalents del Karolinska Institutet d’Estocolm i el 2011 se l’emporten a Suècia i l’incorporen -cordint-se el cinturó de seguretat- com a professor de Medicina Regenerativa al comitè del Premi Nobel de Medicina. Poc després, després de diversos fracassos clínics i després del destapi del pastís de les seves publicacions fraudulentes i de la seva no menys fraudulenta vida privada, l’escàndol es va emportar a diversos notables relacionats amb el celebrat comitè. Per tancar el cas, el comitè disciplinari del Karolinska, el vaixell insígnia de la sanitat sueca, li va deixar anar una reprimenda de campanetes i va disposar no renovar el seu contracte, que expira a finals d’aquest any.

    Al que anàvem: quan l’ara ex-amant de Macchiarini va indagar en l’historial del seu «nuvi», no donava crèdit a l’envergadura espacial i temporal de les mentides acumulades. Com tota dona despitada (pot algú odiar més?), es va venjar del gosat entabanador col·laborant en un documentat reportatge a Vanity Fair, que més que una crònica periodística semblen unes memòries per a l’oblit que ofereixen mil detalls sobre l’il·limitat cinisme del doctor italià.

    Més enllà de resumir la història de ficció i mentides que va protagonitzar Macchiarini, la intenció de la present columna és convidar a la reflexió sobre què és el que va fer possible el frau. La resposta no és fàcil però hi ha alguns elements que em semblen indiscutibles. El primer és el papanatisme de les institucions sanitàries enlluernades pels currículums espectaculars que ni es molesten a comprovar. Pot més el fitxatge-espectacle que els CV basats en la tasca callada dels professionals que desenvolupen la seva carrera amb la modèstia que exigeix ​​la dedicació a l’assistència i la recerca clínica de qualitat. En segon lloc, semblant anècdota sembla avui més plausible donat l’enlluernament de la nostra societat per tot allò nou que, per força, ha de portar-nos més seguretat, més longevitat, més qualitat de vida. Aquesta ingènua predisposició és causa avui de bona part de la iatrogènia que es produeix en els nostres hospitals de la qual vaig tractar en aquesta mateixa columna fa unes setmanes. Tres: no menys rellevant és la predilecció patològica de les revistes de marca per publicar la novetat per sobre del que és raonable. Cal ser els primers. Així va ser com The Lancet va picar l’ham que va llançar-li Macchiarini i va publicar «el primer trasplantament traqueal del món». Tres dels coautors han retirat la seva autoria. Finalment vull destacar la posició acrítica dels mitjans de comunicació davant dels suposats avenços de la medicina i, més en general, de la ciència. Avui el periodisme mèdic està, en general, mal informat sobre què és i què aconsegueix la investigació biomèdica i a més no disposa ni creu necessari cap suport crític per ponderar la seva informació. D’aquesta manera, acaben sent mers altaveus dels departaments de comunicació dels centres sanitaris i de recerca sempre darrere d’alguna columna a la premsa de més difusió. Perdonin, però un té la impressió que en els temps que corren els casos Nicolás i Macchiarini podrien ser tan sols la punta de l’iceberg.

  • Operem poc

    En diverses ocasions he escrit en aquest i en altres mitjans que l’eficiència del nostre sistema sanitari deixa molt a desitjar. No és que sigui partidari de les retallades indiscriminades; la meva obstinació se centra especialment a ressaltar aquells aspectes de la sanitat susceptibles d’una evident millora del seu cost / benefici. En aquest sentit, avui vull exposar-los la infrautilització que fan les institucions sanitàries dels seus recursos humans i, en particular, del know-how quirúrgic.

    Ja fa molt temps que constato la diferent utilització que es fa dels cirurgians i dels quiròfans als hospitals espanyols en comparació amb altres països del nostre entorn. Mentre que és la regla que els cirurgians europeus dediquin tres i de vegades fins a quatre jornades a fer el que millor saben fer, és a dir, operar, al nostre país la majoria de cirurgians, almenys en centres terciaris, solen dedicar una o dues jornades al quiròfan. Com a mitjana, doncs, els cirurgians europeus operen entre un 50 i un 100 per cent més que els espanyols. I, pel que em diuen els meus companys d’altres autonomies, les diferències geogràfiques són mínimes.

    Com que la càrrega assistencial és relativament similar en termes de pacients que necessiten cirurgia per cada 100.000 habitants (almenys en els països on hi ha sanitat pública) que acabo d’exposar ens porta ineludiblement a les següents conclusions: 1) l’experiència quirúrgica per cada especialista enllà de les nostres fronteres és francament superior a l’espanyola; 2) el nombre de cirurgians a Espanya és netament superior al de, per exemple, el Regne Unit; 3) els nostres salaris són així mateix un 40-60 per cent menors; 4) els nostres quiròfans es troben molt més dispersos geogràficament i, per tant, resulten més cars i menys eficients.

    Els quiròfans i tot el que gira al seu voltant: recursos humans, sales de recuperació, material, temps morts i consums fungibles, suposen una de les àrees hospitalàries de major despesa; despesa que, d’altra banda, ningú controla realment. En l’actualitat podem considerar com una cosa excepcional que les institucions sanitàries públiques coneguin realment el cost mitjà d’una hora de quiròfan. En els centres privats es presta més atenció a aquest capítol ja que han de facturar amb precisió als seus clients privats a o les asseguradores a les que ofereixen els seus serveis, però en la sanitat pública el tema està a les beceroles.

    Però operar més o menys o amb major eficiència no és només una qüestió de costos o d’organització, és també una qüestió de seguretat per al pacient i de resultats a curt i mig termini. Els treballs que associen millors resultats clínics amb major nombre d’intervencions realitzades per cirurgià són avui nombrosíssims i difícilment qüestionables. Els cirurgians fan millor el que fan més sovint i això avala tant l’especialització com la major concentració de pacients en mans de cirurgians més experimentats. El gran públic i els responsables polítics i de gestió, desconeixen -o no volen conèixer-aquest tipus d’arguments i sovint assumeixen que tots els cirurgians són iguals; la realitat dista molt d’aquesta difosa creença. El ciutadà i més d’un polític, han alimentat la creença que els hospitals de proximitat poden prestar tots ells el millor servei i oferir la mateixa seguretat per als pacients, de manera que han creat una xarxa hospitalària pública exagerada, cara i de qualitat enormement desigual. I no parlem de la cirurgia d’urgències perquè en aquest capítol les desigualtats són manifestes i la possibilitat de que els pacients rebin la millor assistència possible és simplement aleatòria.

    Formar un cirurgià porta no només cinc anys d’especialització via MIR sinó, almenys, altres cinc en el que ha de seguir tutoritzat per especialistes amb més experiència. Dit d’una altra manera, formar un cirurgià és un procés lent i onerós per al sistema públic que comença a la universitat i acaba -formació continuada a part- cinc anys després de finalitzada la residència. És possible que, a més, se li hagi facilitat durant algun temps la formació en un centre de l’estranger. Tot això representa una inversió enorme en capital humà i recursos que es malgasten amb la subocupació, sobretot, si el cirurgià en qüestió destaca pel que fa a resultats clínics.

    En resum, hi ha arguments a favor de millorar l’eficiència en la gestió dels recursos humans en les àrees de quiròfans que poc tenen a veure amb que es retalli més o menys el pressupost sanitari. El que passa és que és més fàcil discutir sobre els diners que es destina a la sanitat (uns diuen que ja està bé, altres diuen que és poc i d’altres que cal donar sempre més) que endinsar-se en una reforma del sistema a fons, cosa que cap polític, que cap gestor de la sanitat vol assumir per no perdre la seva cadira ni els seus votants.

  • El negoci de la por

    Escrivia fa poc Iona Heath, ex-presidenta del Royal College of General Practitioners (l’òrgan col·lectiu dels metges de família anglesos), al British Medical Journal, que la salut s’ha convertit en un bé de consum i que l’excessiva atenció al nostre benestar s’està tornant en contra nostra. Dit d’una altra manera, els negocis relacionats amb la salut, alimentats per la nostra demanda, són cada vegada més rendibles; s’aprofiten de les pors i inseguretats dels ciutadans respecte al risc que tenen de patir una malaltia greu. Vaja, que es nodreixen opíparament gràcies a la rampant hipocondria social. La cita de la doctora Heath ve al cas arran de l’anècdota que dóna peu a la columna d’aquesta setmana.

    Un bon amic empresari, amb més de 700 treballadors al seu càrrec, em comentava fa uns dies una «interessant» oferta que havia rebut d’un conegut laboratori d’anàlisis clíniques amb ànim de lucre. Per uns modestos 5€, el laboratori en qüestió oferia a l’empresa una anàlisi de sang per a tots i cadascun dels seus empleats, a fi de determinar-lis diversos marcadors tumorals (a més, òbviament, del colesterol). El lector no avesat en el tema n’hi ha prou que sàpiga que els marcadors tumorals són molècules que circulen en la sang produïdes de vegades, no sempre, per tumors malignes. Si els seus valors són elevats se sospita un càncer i això obliga al pacient a acudir a la consulta mèdica i, eventualment, sotmetre’s a una, dues o més exploracions complementàries. El meu amic, afortunadament, va titubejar, i abans de donar el sí em va consultar el tema.

    La meva resposta, com poden vostès imaginar fàcilment, va ser un rotund no, basat en sòlids arguments (i en la lectura prèvia de l’article de la doctora Heath!).

    En primer lloc trobar un marcador tumoral elevat en una anàlisi de sang no sempre tradueix la presència d’un càncer. Una persona amb hàbits tabàquics considerables pot donar un fals positiu. Una inflamació de la pròstata, el mateix. Un error del laboratori, també. Si vostè té, lector, un marcador elevat pot entrar en una perillosa i angoixant cascada de proves complementàries a la recerca d’un càncer que probablement no existeixi o, si existeix, potser sigui irrellevant per al futur de la seva salut.

    A més, per pura probabilitat estadística, de cada 100 determinacions que es realitzen d’una substància en sang unes quantes, diguem un 5%, poden trobar-se fora dels anomenats rangs de normalitat, és a dir, dels límits alts o baixos que es marquen per cada prova. Això suposaria que uns 30 o 40 empleats de l’empresa del meu amic tindrien un bon ensurt i sol·licitarien una vista al seu metge de capçalera per aclarir la qüestió. Això se saldaria, com a mínim, amb la repetició de les proves quan no en exploracions més cares i agressives.

    La prevalença de càncer en una població de treballadors sans amb una mitjana d’edat al voltant dels quaranta i tants anys és tan baixa, que no justifica de cap manera que es realitzin proves massives de cribratge del càncer i, menys encara, amb anàlisi de sang.
    Finalment, li vaig dir al meu amic que així com ell mateix s’aplica a aconseguir que més i més clients comprin els seus productes, la mateixa lògica està vigent en moltes empreses del sector sanitari privat. Hi ha grans interessos en crear com més malalts millor i la hipocondria social que patim és un òptim brou de cultiu per a aquest tipus d’iniciatives. De fet, en pura lògica, tots som malalts potencials i aquest és un magnífic esperó per als laboratoris i clíniques de revisions que tanta cura posen en tenir cura de la nostra salut.

    El meu amic va declinar la invitació i va pensar en diverses maneres alternatives per oferir una gratificació als seus empleats sense córrer el risc de medicalitzar les seves vides. Així i tot, millor que aquests no s’assabentessin de la proposta del cobdiciós laboratori. Estic segur que si s’hagués sotmès a votació entre els empleats, la iniciativa hauria estat rebuda amb els braços oberts.