A finals del segle XX, la laparoscòpia marcava un punt d’inflexió en les operacions mèdiques. Amb aquesta tècnica quirúrgica s’introdueix una petita lent òptica, per mitjà d’una mínima incisió a través de la pell, que permet l’exploració visual de la cavitat abdominal. «Un foradet per entrar els aparells al cos significa menys invasió i més fàcil i ràpida recuperació, amb menys dolor i ferida, i menys risc d’infeccions i complicacions», detalla el Dr. Joan Palou, cap del Servei d’Urologia de la Fundació Puigvert. En aquest centre especialitzat en patologies urogenitals van començar a operar amb laparoscòpia l’any 2000. S’obria així un camí més agradable i planer per a cirurgians i pacients.
Cinc anys després arribava a la Fundació Puigvert el primer robot Da Vinci de l’Estat. «No deixa de ser laparoscòpia, però la manipulació la fa directament el robot, sota la direcció a distància del cirurgià. Tu decideixes on talles, a través de comandaments que t’ho faciliten. En realitat, és un robot col·laboratiu (cobot); si fos robot 100%, tu donaries les instruccions i el robot ho faria tot. En aquest cas és el braç de l’uròleg el que precisa els punts d’intervenció», puntualitza Palou.
Però els beneficis que aporta el robot Da Vinci són clars: Imatges en 3D i 10 augments d’apreciació visual, l’eliminació de qualsevol mínima tremolor del pols humà, i el cirurgià seu còmodament davant de la pantalla des de la qual ho visualitza tot amb claredat. Així es treballa amb el robot amb què a la Fundació Puigvert han fet en aquesta quinzena d’anys més de 1.500 intervencions urològiques. «Aquell 2005 vam fer la primera prostatectomia radical robòtica a Espanya –l’extracció de la pròstata-«, rememora el Dr. Palou.
En temps de teletreball, una intervenció amb el robot Da Vinci, amb el cirurgià intervenint des de casa ja és possible. També des d’un país a l’altre. «Amb la tecnologia 5G, la transmissió d’informació és immediata, això és telemedicina», afegeix Palou.
Dr. Joan Palou, cap del Servei d’Urologia de la Fundació Puigvert | Cedida
Gràcies a la incorporació del Da Vinci, a la Fundació Puigvert van ser també pioners en intervencions pediàtriques, l’any 2007. Un any després, van fer la primera cistectomia (extracció de la bufeta) amb robot a Espanya i també amb el mateix robot es va fer el primer trasplantament renal complet a Europa amb cirurgia robòtica. Va ser l’any 2015.
Als Estats Units, ja l’any 2002 s’havia incorporat als quiròfans el Da Vinci. El Dr. Alberto Breda aleshores treballava al Ronald Reagan Ucla Medical Center de Los Angeles (California), on es feien amb el robot intervencions en oncologia i trasplantaments. «La Fundació Puigvert de Barcelona sempre havia estat considerada la ‘meca’ de la urologia a Espanya, i va ser en aquest centre on es va apostar per aquesta tecnologia, quan encara no hi havia tanta evidència científica sobre els resultats de l’ús del robot Da Vinci. Aquí ho van tenir clar des del principi», expressa Breda, que és avui cap de la unitat d’Urologia Oncològica i de l’equip Quirúrgic de Trasplantament Renal de la Fundació Puigvert.
Breda precisa, però, que, en oncologia, es triï una cirurgia oberta, laparoscòpica o bé la robòtica, pel que fa a la curació no hi ha diferència, però sí que es constata una gran millora funcional –continència urinària i potència sexual- i una millor i més ràpida recuperació gràcies al més alt nivell de precisió amb l’opció del robot Da Vinci. «Podent-nos moure a 360º, sense cap tremolor, la reconstrucció minuciosa de teixits ve molt facilitada per la cirurgia robòtica. Quan parlem de 400 o 500 punts de sutura, la robòtica guanya», afirma el Dr. Breda, que presideix actualment la Secció de Robòtica de la Societat Europea d’Urologia (ERUS). Segons explica, actualment ja hi ha 44 hospitals a Espanya que treballen amb robot Da Vinci, i en els pròxims cinc anys, la majoria d’hospitals estaran robotitzats.
Dr. Alberto Breda, cap de la unitat d’Urologia Oncològica i de l’equip Quirúrgic de Trasplantament Renal de la Fundació Puigvert | Cedida
Vall d’Hebron, 3 Da Vinci
L’Hospital Universitari Vall d’Hebron és el primer centre de l’Estat que compta amb tres robots Da Vinci. Amb els dos primers, en onze anys, ja ha fet més de 3.500 intervencions i la incorporació del tercer robot, aquest any, li permetrà fer entre 200 i 300 cirurgies robòtiques més cada any i ajudarà a ampliar la cirurgia robòtica a més especialitats, com ara la que enguany s’estrena, la cirurgia esofagogàstrica.
Segons explica la Dra. Elena Suárez, coordinadora quirúrgica de l’Hospital Universitari Vall d’Hebron, el tercer robot Da Vinci compta amb dues consoles, cosa que permet fer cirurgies multidisciplinàries, és a dir, «poden operar dos cirurgians de diferents especialitats al mateix pacient, cadascú des de la seva consola. Quan una malaltia afecta diferents òrgans, per exemple, una endometriosi en què pot estar afectat l’úter, els ovaris i l’intestí, dos especialistes (un ginecòleg i un cirurgià general) poden intervenir simultàniament al pacient, guanyant així seguretat i reduint el temps de recuperació».
El passat mes de maig, al Vall d’Hebron va néixer el primer nadó de l’Estat després de practicar a la mare un cerclatge abdominal per via robòtica. Consisteix a suturar el coll uterí per reforçar-lo, i es va fer amb el robot Da Vinci, que possibilita una cirurgia menys invasiva i amb menys risc per a la futura mare.
Alta precisió en intervenció de columna
I si la precisió és la característica més preuada de la tecnologia robòtica aplicada a la cirurgia, les intervencions de columna vertebral tenen molt a rebre d’ella. L’Hospital Quirónsalud Barcelona compta ja amb una plataforma de guiat robòtic (Mazor X StealthTM Edition) per a operacions de columna. És un sistema pioner que combina les eines necessàries per dur a terme la planificació abans de l’operació amb instruments que ajuden i guien el cirurgià durant aquesta. El robot està indicat per aconseguir una col·locació precisa dels implants que s’utilitzen en cirurgia de columna, sigui percutània, mínimament invasiva, o bé oberta.
El de Quirónsalud és el segon dispositiu d’aquest tipus que s’incorpora a Europa. Segons explica el director de l’Institut Clavel de l’Hospital Quirónsalud Barcelona, que lidera l’aplicació d’aquesta nova tecnologia al centre, Pablo Clavel, de moment, estan utilitzant el nou robot en la col·locació de l’instrumental en cirurgia de columna, «però també treballem perquè sigui capaç de fer altres parts de la cirurgia de columna, com per exemple la descompressió dels nervis, o inclús ajudar-nos en la resecció d’alguns tumors».
Visites a distància
A l’Hospital Sant Joan de Déu Barcelona, un robot permet els seus pediatres visitar nens i nenes atesos d’urgència o que neixen a l’Hospital de Berga, com si fossin a la mateixa consulta. És un sistema de consulta mèdica a distància pioner a Espanya que permet compartir decisions clíniques entre professionals i reduir el nombre d’infants derivats a altres centres.
El robot, desenvolupat per l’empresa Teladoc Health, compta amb una pantalla en la seva part posterior, que permet que, quan el professional mèdic es connecta mitjançant videoconferència des de Barcelona, tingui la mateixa perspectiva que si entrés presencialment a la consulta on és el pacient. Segons explica la gerent de l’Hospital de Berga, Anna Forcada, «aquest sistema innovador evita desplaçaments als usuaris i connecta el nostre centre amb un hospital de tercer nivell, permetent-nos oferir una atenció molt més especialitzada i de molta qualitat a pacients d’un entorn rural i dispers geogràficament com és el de la nostra comarca».
El dolor és un gran aliat de la nostra salut. Com a senyal d’alarma, el dolor és molt bo, ens adverteix que alguna cosa no està funcionant com hauria de fer-ho. El dolor ens avisa d’un còlic nefrític i d’un menisc mig trencat, però un cop compleix la missió d’advertència, ja no té cap utilitat. Si es perllonga més enllà dels sis mesos, parlem ja de dolor crònic, una situació que pateix al voltant del 23% de la població, però que, més enllà dels 60 anys, es pot dir que fins a un 70% de la gent tenen algun tipus de dolor crònic. En una població que cada cop viu més anys, la degeneració natural està fent incrementar cada cop més els pacients que conviuen amb un dolor crònic.
Amb un dolor que es cronifica s’aprèn a conviure, sempre que no impedeixi la normal funcionalitat diària amb total autonomia. «La implicació de la persona és clau en això», explica el cap de la Unitat del Dolor de l’Hospital del Mar, Antonio Montes. «Tenim una cultura globalment molt receptora, de vegades molt passiva, i més a l’espera que ens facin alguna cosa que ens millori, però per millorar, la persona pot fer moltes més coses de les que pensa, sempre es pot fer alguna cosa més. Però els canvis d’hàbits, com ara baixar de pes o exercitar-nos físicament, costen molt. I això és un peix que es mossega la cua», diu. Modificar actituds davant d’una situació de dolor crònic, com és sortir a caminar cada dia mitja hora i no un cop a la setmana esforçant-se molt, és manera. «El canvi d’actituds és el difícil, però de columna només en tenim una», expressa l’especialista de l’Hospital del Mar que, a més, presideix la Societat Catalana de Dolor.
El desenvolupament de metodologies que aconsegueixen reduir el dolor han estat cabdals en la darrera dècada. Sistemes com les infiltracions de fàrmacs directament a les zones afectades, els pegats de morfina sobre la pell, els corrents elèctrics o, per a certs dolors, l’estimulació medul·lar amb elèctrodes aplicats en l’espai epidural per activar les vies inhibitòries del dolor en la columna, han millorat molt les situacions de dolor en els pacients. També hi ha contribuït noves tècniques més precises i menys invasives de cirurgia i microcirurgia de columna, per exemple.
Dolors més prevalents
Entre els dolors crònics més consultats en unitats del dolor com la de l’Hospital del Mar, «el dolor lumbar és l’estrella», diu Antonio Montes. Algunes explicacions possibles són les teories que parlen de l’adaptació de la columna i malucs a caminar sobre dues cames que encara està fent el cos humà des de l’inici de l’evolució del mico. També una minsa o inadequada activitat física de la nostra vida cada cop més sedentària ho poden justificar.
També entre la gent atesa a les unitats del dolor hi ha un gran percentatge d’operats de columna, pacients amb patologia degenerativa de columna, lumbar i cervical, encara que la lumbar sigui la majoritària.
Segons explica Montes, «en el prototipus de pacient que presenta aquest dolor hi ha un percentatge molt més elevat d’obesitat i vida sedentària». En aquest sentit, el teletreball pot haver accentuat el dolor en aquelles persones que, per un seient inadequat, males posicions, horaris més extensos amb reunions telemàtiques pràcticament a qualsevol hora del dia sumats a la tensió de la mateixa situació de pandèmia, han vist perjudicades les seves condicions laborals. «Ara sembla que tot val i l’al·luvió de reunions telemàtiques ens està minant. Per tot això, a uns dos anys vista, ja veurem com haurà afectat en els pacients que ja presentaven algun dolor crònic i quina repercussió tindrà en la salut, perquè aquest temps de degeneració d’articulacions ja no es recupera».
Montes es refereix a pacients amb dolor crònic que han deixat el seguiment perquè potser viuen sols, són molt grans i no tenen el recurs dels fills a prop per acompanyar-los a les sessions de rehabilitació o als controls de les unitats de dolor. Potser alguns han estat avisats amb un SMS i ni ho han vist. D’altres també pot ser que per por a contagi hagin preferit no anar a cap centre mèdic. «Els tractaments que rebien de forma cíclica cada cert temps que els hi aportaven una millora, tot i que transitòria, no els han tingut», explica el responsable de la Unitat del Dolor de l’Hospital del Mar.
«Amb les rehabilitacions fisioterapèutiques també acostumaven a trobar millora, així com caminant cada dia o fent les seves classes d’aquagym, que també van haver de deixar molts mesos. Alguns encara no les han recuperat ara. I, tot això, ho han perdut, i veurem l’empitjorament que se’n pugui derivar a mig i llarg termini», diu Antonio Montes. I els pacients que visiten a les unitats hospitalàries del dolor són només la punta de l’iceberg de la població que pateix dolor, perquè allà només veuen els casos més complexos. «Cada vegada donem més transcendència a la funcionalitat que no pas a la intensitat del dolor. Caminar una hora en comptes de cinc minuts o poder jugar a pàdel una vegada a la setmana o objectius prioritaris que no pas eliminar el dolor totalment», explica Montes.
I ara, a tot això, cal afegir-hi la part psicològica, que en tota la població, en general, s’ha vist afectada per la irrupció del virus de la Covid. El component emocional és importantíssim en el dolor. Per això, l’abordatge del tractament del dolor ha de fer-se de manera transversal, fent intervenir-hi diverses especialitats i començant a enfocar com a recurs prioritari la prevenció. El Dr. Montes, que n’és un fervent defensor, considera que mesures com el foment de l’activitat física en pacients de tercera edat, no cal que siguin ja molt majors, en l’àmbit dels barris, per part d’ajuntaments i Generalitat, organitzant activitats dirigides físiques, com ara la marxa nòrdica o les caminades, ajudaria molt. «Hi ha un gran col·lectiu de persones que, si no se’ls hi ofereix una activitat ja organitzada, no ho fan. Vivim en una cultura molt de fàrmac, en comptes de ser més proactius, i hi ha un segment de població a la qual, si se li facilita, segur que ho faria i es crearia una dinàmica incorporada socialment», exposa el president de la Societat Catalana de Dolor.
La ruta del dolor, de l’estímul a la psique
Tal com detalla l’investigador de la Unitat de Recerca en Ressonància Magnètica de l’Hospital del Mar i catedràtic de Psicologia de la UAB, Joan Deus, «al cervell hi ha la xarxa neuronal del dolor, que connecta diverses àrees involucrades en la captació de la informació sensorial des dels òrgans perifèrics del cos, com la pell, la visió, l’audició. La informació de qualsevol estímul sensorial que capten perifèricament es transporta al cervell. Totes aquestes àrees participen en el que seria donar significat al qual percebem que pot ser o no dolorós».
Aquest reconeixement de l’estímul es pot dividir en tres dimensions: la sensorial, a un nivell en la qual se li dona sentit o forma a l’estímul, però encara no al dolor; l’emocional, que fa que donem més o menys intensitat a l’estímul percebut com a més o menys dolor; i la dimensió cognitiva, que és la memòria i l’atenció. Un estímul el podem recordar com a dolorós, o en prestar-li més atenció percebrem molta més sensació.
Són aquestes tres dimensions les que donen resposta a la percepció del dolor i defineixen quan un estímul ens molesta o ens produeix dolor. Per tant, que hi hagi dolor o no, no ho dona l’estímul, sinó el cervell. En això consisteix la nocicepció, el conjunt de processos neuronals de determinats estímuls dels quals resulta la sensació de dolor. «Per tant, per poder donar la resposta es necessiten les tres anàlisis: sensorial, emocional i cognitiu», precisa Deus.
Que hi hagi dolor o no, no ho dona l’estímul, sinó el cervell, diu el catedràtic de Psicologia de la UAB, Joan Deus.
Hi ha trets de personalitats que poden facilitar una percepció de dolor més elevada, com és la catastròfica, que es relaciona amb persones molt nervioses o molt ansioses. «Aquestes tindran una percepció del dolor molt elevada com a tret de personalitat normal, sense que sigui considerat patològic», diu el psicòleg. També l’estat d’ànim pot modular el dolor. I com explica Joan Deus, «paradoxalment, quan hi ha un dolor psicològic molt profund, el dolor físic es percep de forma distorsionada, es necessita un dolor físic molt més elevat per poder-lo notar. En canvi, sí que notem el dolor més emocional».
Sobre el dolor crònic, l’especialista en psicologia explica que «durant molt de temps, en algunes malalties etiquetades de dolor crònic o persistent, s’havia considerat que la causa, l’etiologia, podria ser una alteració emocional, psicològica o psicopatològica, però avui en dia això ha quedat totalment contrariat». En la fibromiàlgia, per exemple, ara se sap que «la causa del seu dolor no és una malaltia emocional, no és un trastorn de personalitat o somàtic. Al contrari, els dolors constants sí que poden causar dolor crònic».
En el cas de la migranya –diu Joan Deus- parlem d’un trastorn crònic, però la causa no és una alteració psicològica. En canvi, una cefalea tensional, que és un mal de cap amb característiques diferents, sí que pot ser provocat per una alteració psicològica. El que determina la causa del dolor és el tipus de trastorn. El que sí que pot causar secundàriament el dolor són problemes emocionals o trastorns emocionals comorbiditat», afegeix Deus.
El dolor, com tota malaltia crònica pot causar problemes emocionals com a conseqüència. I el psicòleg posa com a exemple el cas de la menstruació. «No ve de ser depressiva una dona que pateix molt de dolor en cada regla, però si no li marxa el dolor sí que pot acabar deprimint-se».
En el cas del dolor crònic, la psicologia és una eina o instrument més per mitigar-lo. En la psicoteràpia es treballarà tot allò que ajudi a dormir bé, s’alleugerirà l’estrès que causa el dolor i es promourà l’acceptació i l’afrontament que representa la malaltia del dolor crònic, es promourà l’activitat i s’evitaran baixes laborals. «Fonamentalment ho intentem així», diu l’expert, que també suggereix petites coses que poden ajudar també, com ara:
Intentar entendre la malaltia del dolor crònic que es té. I això està en mans dels professionals.
Intentar adaptar-se a la malaltia, no anul·lant sinó reduint i acomodant l’activitat física a la patologia de dolor.
Mantenir una bona higiene del son.
Intentar fer distracció cognitiva, treure el focus de la circumstància de dolor, no focalitzar la nostra atenció en ell. Això es pot fer a casa a través d’activitats mentals o físiques per distreure el focus d’atenció.
També ajuden tècniques de relaxació muscular, però sempre entrenades amb supervisió, per destensar la musculatura. Infermeres, psicòlegs i fisioterapeutes instrueixen en això, que té un efecte molt semblant a un ansiolític.
L’efecte sobre el dolor crònic derivat de la pandèmia, en psicologia, també es té en compte. «Comencen a haver-hi resultats de seguiment crònic, que s’han centrat sobretot en fibromiàlgia, tot i que de dolor crònic n’hi ha de molts tipus», explica Joan Deus. «Pensem que ha empitjorat la fibromiàlgia i, en general, també perquè s’ha reduït la mobilitat, que sempre s’hauria de mantenir, encara que reduïda», afegeix.
El pes de la pandèmia sense que hi hagi hagut contagi del virus «s’ha incrementat molt més en els pacients de dolor crònic en l’àmbit emocional. S’ha dormit més malament, i han augmentat els problemes emocionals i l’ansietat».
Per als que han passat la Covid és una altra cosa. «Sobre la fatiga post Covid comencen també a haver-hi petits estudis», afirma Deus. I un altre detall encara a tenir en compte, «donat que no s’ha pogut fer bé el seguiment de tots els pacients, el consum més gran de fàrmacs per combatre el dolor que hi pugui haver hagut durant el confinament, tampoc no haurà estat bo». Les conseqüències estan per veure.
Aliments i dolor
La psique i l’exercici físic esdevenen, doncs, valuoses eines per combatre el dolor crònic, a les quals s’hi afegeixen també algunes claus de l’alimentació. A banda de mantenir una dieta saludable, com la mediterrània, que contempla una equilibrada combinació de fruita, verdura, carn i peix, evitant sempre que es pugui al màxim els productes processats, segons detalla la metgessa de família especialitzada en alimentació i salut, Odile Fernández, hi ha certs productes que afavoreixen la disminució del dolor. «Totes les herbes aromàtiques són antiinflamatòries, però d’entre totes elles, són molt efectives el gingebre, la cúrcuma i el xili», indica. «I la cúrcuma, en concret, barrejada amb pebre s’absorbeix més». També van bé per al dolor, segons la metgessa «la ceba, l’all, els vegetals de fulla verda, els fruits vermells com ara les maduixes, les mores, els nabius i les llavors de xia i lli».
Les espècies es poden afegir com a condiment en guisats i arrossos. I la cúrcuma i el gingebre es poden prendre en infusió també, tres cops al dia. La Dra. Fernández, així mateix, també insisteix a reduir el consum d’ultraprocessats, els embotits processats i els productes ensucrats, i recomana menjar menys carn i làctics com flam o natilles. Però sí que afirma que es poden mantenir el iogurt i el quefir natural.
Un mineral és una substància de composició química definida, formada a la natura per un procés inorgànic i que posseeix, normalment, una estructura ordenada d’àtoms o de les molècules que el constitueixen. Tal com explica la Dra. Carmen Vidal Carou, catedràtica de Nutrició i Bromatologia a la Universitat de Barcelona i directora del seu Campus de l’Alimentació, «per mantenir una bona salut, necessitem ingerir alguns minerals, ja que són elements necessaris per a molts processos bioquímics i fisiològics que permeten el funcionament de l’organisme humà, i el cos no pot fabricar-los. Els hem d’aportar amb l’alimentació».
Els minerals conformen un dels cinc grups de nutrients necessaris en la nostra alimentació diària. Els altres són les proteïnes, els carbohidrats, els greixos i les vitamines. Però de minerals n’hi ha centenars a la naturalesa. Quins són els que de veritat ens calen? Segons indica Vidal, «de l’ordre d’una vintena són els que necessitem per al funcionament del nostre organisme. Però no tots en la mateixa quantitat».
L’element mineral que necessitem en major quantitat és el calci, perquè representa entre un 1,5 i un 2% del nostre pes corporal, i la majoria d’aquest calci (un 99%) es troba en l’esquelet i les dents. «Donat que l’organisme no el pot sintetitzar, és imprescindible que sigui incorporat de l’exterior mitjançant els aliments», puntualitza Carmen Vidal.
També són elements minerals importants el fòsfor, que majoritàriament es troba igualment formant part de l’esquelet; el magnesi, que és necessari majoritàriament per l’esquelet i el teixit muscular (entre moltes altres funcions) i el ferro, fonamentalment necessari per a la síntesi endògena de l’hemoglobina i mioglobina, que són dos pigments que donen el color vermell a la sang i al múscul i que, a més del color, són peces clau per al transport de l’oxigen a la sang i al teixit muscular. Calci, fòsfor i ferro són considerats macrominerals, perquè són minerals dels quals se’n necessita en més dosi, com el potassi, el magnesi i el sofre.
Dels anomenats oligoelements, en canvi, se’n precisen quantitats més petites, fins i tot es parla de traces tan sols, d’algun d’ells. Però no per petita que sigui la dosi vol dir que no li sigui essencial al cos. I encara en més petita mesura ens calen els minerals traça, «d’aquests en necessitem en quantitats inferiors a 1 mg/dia, com per exemple el iode, el seleni o el manganès», apunta la catedràtica de Nutrició.
El doctor Félix Millán, especialista en Urologia de la Fundació Puigvert i especialista en Medicina Integrativa, que engloba la medicina convencional i la medicina natural, afegeix que les molècules del nostre cos participen en múltiples reaccions metabòliques que, perquè es duguin a terme, necessiten l’acció d’enzims. I, al mateix temps, molts d’aquests enzims perquè funcionin correctament necessiten l’acció de certs cofactors. Els principals cofactors són les vitamines i també certs elements químics en forma de minerals o d’oligoelements. És a dir, «tant els minerals com els oligoelements representen un petit percentatge del total dels àtoms de l’organisme. No obstant això, la seva funció és molt important perquè són uns cofactors enzimàtics imprescindibles», diu Millán, que és membre i consultor a la Societat Espanyola de Nutrició i Medicina Ortomolecular i Medicina de Precisió (SENMO), divulgador i docent de la medicina integrativa.
Salut òssia i musculoesquelètica
La reumatòloga de l’Hospital Clínic Núria Guanyabens, professora de Medicina de la Universitat de Barcelona, indica que «per a una correcta salut òssia, l’aportació de calci seria del voltant d’un gram al dia per un adult». Si bé el calci és el mineral més important, per tenir uns bons ossos també intervenen factors genètics, absència de malalties o cirurgies i l’exercici físic. Per tant -afirma- «tenir osteoporosi perquè es pren poc calci no és cert. La manca de calci ho agreuja, perquè el calci ajuda a mantenir el teixit ossi, però no per prendre poc calci es té osteoporosi».
L’esquelet es construeix durant la infància i la joventut, és quan el nostre nivell d’ós arriba al seu màxim. L’aportació de calci col·labora en aquesta formació, però a totes les edats ens cal calci. En les primeres etapes ajuda a obtenir el pic de massa òssia, de joves, a mantenir-la, i en la menopausa i en la bellesa també és important la seva aportació per mantenir el teixit esquelètic de forma idònia. «El calci és un gran ajut per aquells ossos que els hi manca densitat mineral», diu l’especialista en reumatologia.
Guanyabens també explica que «en cas de fractures, o quan el metge diagnostica densitat mineral baixa, cal assegurar encara més l’aportació adequada de calci i, si no s’hi arriba amb l’alimentació, cal prendre suplements farmacològics del mineral». El calci encapçala la llista d’elements per prevenir l’aparició d’osteoporosi, que es pot consultar al web de la International Osteoporosi Foundation, així com els principals aliments on trobar les majors aportacions de calci.
Altres minerals importants per la salut òssia, segons ens diu la reumatòloga de l’Hospital Clínic, són el magnesi, el zenc, el seleni i quantitats adequades de fluor.
Dieta variada, aportació mineral assegurada
Tots els minerals s’haurien d’ingerir amb els aliments i, com afirma la Dra. Carmen Vidal, «afortunadament, amb una dieta variada que inclogui la diversitat més gran d’aliments, és possible cobrir les necessitats dels mateixos».
Com a font de calci, cal destacar els làctics en primer lloc, encara que siguin desnatats. Però el calci també és abundant en algunes verdures, com espinacs i bledes, en llegums com els cigrons, en fruits secs, com les ametlles, i en el marisc. «I els peixos petits que es mengen sencers amb l’espina són una molt bona font de calci. En el cas dels productes vegetals, s’ha de prestar atenció a què l’aprofitament del calci d’aquests productes és més baix que dels d’origen animal pel fet que en els vegetals hi ha altres components que dificulten l’absorció del calci. Això no vol dir que no es puguin cobrir les necessitats de calci en dietes vegetarianes, però sí que vol dir que s’ha de prestar atenció a la ingesta de productes vegetals rics en calci», precisa Vidal, que és també presidenta del Consell científic assessor de l’agència de Salut Pública de la Generalitat de Catalunya.
Com a fonts alimentàries de fòsfor tenim la llet, el formatge, el peix, les llenties, els fruits secs i la xocolata. Vidal declara que «donada l’ampla distribució del fòsfor en els aliments, és molt poc freqüent que es produeixin dèficits a la població».
Cereals integrals, fruits secs, verdures de fulla, llegums i xocolata asseguren les aportacions de magnesi i, «respecte al ferro –assegura l’especialista en nutrició-, la seva presència en aliments és molt menys àmplia que en el cas del fòsfor i el magnesi». Es pot trobar ferro sobretot a les carns vermelles i a les vísceres. «En productes vegetals també n’hi ha –precisa Carmen Vidal-, però en quantitats menys baixes i més difícil d’absorbir per l’organisme, per la qual cosa en cas de les dietes que exclouen els productes d’origen animal s’ha de prestar també molta atenció a la ingesta d’aliments vegetals que contenen ferro en una proporció suficient per cobrir les necessitats i també s’ha de conèixer l’efecte potenciador de l’absorció que aporta la vitamina C. És a dir, el ferro d’origen vegetal s’absorbeix molt més bé quan s’ingereix juntament amb productes rics en vitamina C», puntualitza.
El magnesi, còmplice en l’activitat dels músculs i del transport d’oxigen, però també com a component ossi i de molts enzims, el trobarem al cacau, als fruits secs i llavors, al llevat de cervesa, als cereals integrals, llegums, verdures de fulla verda i en fruites com l’albercoc i el plàtan. Carns i làctics, però, també en contenen.
Suplements minerals
Haver deixat tant de banda la cuina tradicional és, en opinió del Dr. Félix Millán, una de les causes de la mala alimentació en moltes llars. Però també l’estrès de les nostres vides accelerades, la contaminació, la llunyania dels llocs de producció de certs aliments respecte al lloc del seu consum, i una agricultura intensiva sense suficients nutrients perquè les plantes els puguin absorbir i que, per tant, no tindrem tan fàcilment a la dieta. «Estrès i ritme de vida debiliten el nostre sistema immunitari, la microbiota intestinal i per això es recomanen dosis altes de vitamina D a persones que tenen dèficit immunitari», exposa Millán, que també considera que, en general, les dietes de la gent són deficitàries de minerals. La suplementació de quantitats minerals, però, cal consultar-la sempre amb un professional sanitari, per definir les dosis adequades i prevenir possibles interferències amb altres fàrmacs que la persona pugui estar prenent.
Segons explica Carmen Vidal, «les mancances reconegudes més importants de minerals a la població són de calci i de ferro, quant als macroelements, i de iode i zenc en el cas dels microelements». En el cas del iode, les fonts naturals més riques en iode són els productes del mar, i recordem que també hi ha al mercat les sals iodades. I, pel que fa al zinc, molt concentrat al cabell, les ungles, els ulls i la pell, així com als teixits, el trobem en el rovell de l’ou, les carns vermelles, els ronyons, els cereals integrals, les mongetes, al peix, a les ostres i a la carabassa.
El dèficit d’elements minerals es pot deduir per part dels professionals per les alteracions i els símptomes que provoquen i les analítiques han de sevir per confirmar que realment hi ha dèficit.
Si algun mineral entra al nostre cos en major quantitat de la necessària, el mateix organisme n’elimina els sobrants? Segons la catedràtica Carmen Vidal, dependrà del mineral. «En molts casos sí, però recordant la frase de Paracelso, ‘la dosi és el que fa el verí’, si ingerim molta quantitat d’un mineral, podem sobrepassar els mecanismes d’eliminació i patir els símptomes d’intoxicació. Això és impossible que passi amb una dieta variada normal, però si s’ha de vigilar potser en el cas de prendre complement sense control professional», conclou.
Detectar perfils de risc de suïcidi en les xarxes socials, a través de textos, imatges i activitat dels internautes és, per exemple, una de les aplicacions d’intel·ligència artificial. És l’estratègia triada del projecte STOP (Suicide Prevention in Social Platforms), liderat per la investigadora de la UPF Ana Freire, amb la col·laboració d’enginyers, psiquiatres i psicòlegs, i de centres com el Centre de Visió per Computador de la UAB i de l’Hospital Parc Taulí de Sabadell.
A l’Hospital del Vall d’Hebron han desenvolupat una calculadora per conèixer el risc de complicacions en el fetus amb retard de creixement. I aquest mes d’abril l’Institut Català d’Oncologia (ICO) ha donat a conèixer la creació de la base de dades pública més gran fins al moment de variants genètiques que regulen l’expressió dels gens al còlon. Són dades que permetran a la comunitat científica generar hipòtesis i prioritzar sobre quins gens i variants genètiques focalitzar recerques futures.
També aquests dies s’ha fet pública una recerca del Centre Internacional de Mètodes Numèrics a l’Enginyeria (CIMNE) i la Universitat de Lleida (UdL), amb la participació de l’Hospital de Bellvitge, que ha desenvolupat marcadors de veu automatitzats per identificar afectacions primerenques de l’esclerosi lateral amiotròfica (ELA). Han demostrat que l’anàlisi de la veu amb models d’intel·ligència artificial pot permetre la detecció precoç de l’afectació bulbar a l’ELA. El deteriorament de la parla en aquesta malaltia neurodegenerativa pot començar fins tres anys abans del seu diagnòstic, fet que fa fonamental la detecció primerenca de l’afectació bulbar.
L’ELA es designa com a espinal quan els primers símptomes apareixen en columna, braços o cames, o bé com a bulbar quan el deteriorament de les neurones s’inicia en el bulb raquidi, situat a la base del tronc encefàlic. Si bé l’inici bulbar de l’ELA és minoritari amb relació a l’espinal, els pacients tenen un pronòstic pitjor. I, malgrat la diferenciació en la manifestació dels primers símptomes de la malaltia, un 80% dels pacients d’ELA acaben experimentant problemes d’articulació en la parla.
Amb aquestes premisses, l’investigador del CIMNE Alberto Tena va començar a desenvolupar el projecte. Amb l’anàlisi acústica de la pronunciació de les vocals es van nodrir uns sistemes de machine learning (intel·ligència artificial a partir d’aprenentatge supervisat) que ha permès desenvolupar uns models o marcadors de veu amb resultats molt satisfactoris en la identificació i diferenciació dels participants a l’estudi amb afectació bulbar, els que no la tenien i el grup de control. Fins ara, fins a un 10% dels pacients d’ELA no eren diagnosticats correctament de la seva afectació bulbar en un primer moment.
Telemedicina
Solucions digitals per monitorar pacients amb dificultats de mobilitat i evitar així haver de traslladar-los a la consulta, per l’impacte en ells i en la família i cuidadors, són avantatges que la telemedicina està aportant. «També seguim així casos de postictus, per evitar factors de risc que facin un segon ictus, i el mateix amb pacients amb insuficiència cardíaca i altres afectacions que, mitjançant un dispositiu, poden enviar automàticament alarmes als professionals», explica la doctora Encarna Grifell, directora de Planificació Estratègica i Innovació i Sotsgerent territorial de l’Hospital Universitari de Bellvitge.
«Tot això és un treball conjunt coordinat entre l’equip d’especialistes de l’hospital, l’atenció primària i el pacient, integrant tota la informació, totes les dades possibles que, lligat també a la possibilitat de col·laboració amb la indústria, seria l’ecosistema complet», exposa Grifell. «Hi hauria d’haver també més integració d’informació pel que fa als malalts crítics i plataformes d’integració de la informació amb eines del sistema escalables», afegeix la doctora. Alguns dels projectes amb intel·ligència artificial de Bellvitge els fan en col·laboració amb altres centres hospitalaris, com el de control remot de pacients amb marcapassos que duen a terme amb l’Hospital de Sant Pau. I en tenen d’altres amb centres europeus. El Big data no només ho permet, sinó que s’enriqueix amb la col·laboració internacional, donant lloc a algorismes més complets.
El concepte Big data ja el comencen a dominar a Bellvitge. És un hospital d’alta complexitat, que pertany a l’Institut Català de la Salut i és l’hospital de referència terciària per a tot l’eix Sud de Catalunya. Dona cobertura assistencial a més de 2 milions d’habitants i compta amb 5.200 professionals. Bellvitge registra anualment 20.000 intervencions de cirurgia major; 37.000 altes; 485.000 visites ambulatòries i unes 100.000 proves diagnòstiques. Es defineix com hospital en xarxa i té com a prioritats estratègiques la millora de l’experiència de l’usuari, el desenvolupament dels professionals, la innovació i la investigació i difusió dels resultats. «El Big data et dona el poder de disposar de moltes dades que et permeten identificar coses sense les quals no podries arribar a la medicina de precisió. Es creen així algorismes que t’ajuden perquè aprenen dels milions de dades que tens, sempre anonimitzades», subratlla la doctora Grifell.
El Big data et permet identificar coses sense les quals no podries arribar a la medicina de precisió. Els algorismes aprenen dels milions de dades que tens, sempre anonimitzades», subratlla la Dr. Grifell.
Segons explica la mateixa doctora, «la covid ens ha forçat a avançar molt més ràpid en la telemedicina. Amb la limitació forçada de les visites presencials, hem vist el benefici de la consulta online i tot això vol dir que necessitem molta digitalització. Hem generat moltes eines per adaptar-nos més a les necessitats dels pacients i aquesta aposta clara per la innovació no és de la primària ni de l’hospital, és transversal, el pacient és pacient en un àmbit i l’altre», diu.
/iStock
Centralitzar la informació i comparar milions de dades són claus en el procés de digitalització en benefici de la salut. I una altra part important és la recerca. «La recerca genera coneixement, fa una transferència cap a la innovació i genera també producte, que alhora genera economia», afirma la doctora Encarna Grifell. «Quan parlem de la necessitat d’invertir en recerca és per aquest cicle, vols potenciar la recerca per generar transferència de coneixement cap a la societat. Apostant per la innovació generes cultura entre professionals d’evolució transformacional, creant actitud transformadora, que es pensi sempre en possibles solucions», diu. Un cop tot el sistema es coordina en benefici del pacient, «el seu empoderament i el dels seus familiars encara aporta més capacitat de control de la malaltia. I d’aquesta manera, en l’experiència del pacient, tenint en compte les seves angoixes i pors mitjançant la connexió directa, la tecnologia pot ajudar també a donar resposta connectant hospital i primària», conclou.
La Covid com a mestra
Hem vist com la pandèmia per la Covid-19 ha forçat el món a treballar més globalment en col·laboració per trobar la vacuna contra el virus i s’ha demostrat que concentrar recursos econòmics i humans accelera els processos de trobar solucions. La teleatenció sanitària també ha tingut la seva gran oportunitat de mostrar-se.
Un exemple paradigmàtic és com s’ha aplicat la telemedicina en oncologia durant la pandèmia per la Covid-19. En el seminari sobre Telemedicina i Càncer organitzat aquest abril pel grup farmacèutic francès Pierre Fabre, el director del Programa de Càncer de Bufeta del Beth Israel Deaconess Medical Center i Professor Associat de Medicina a l’Escola de Medicina de Harvard, Joaquín Bellmunt, va explicar que durant tots aquests mesos, des de Boston, on es trobava, va fer visites remotes a pacients que visitava habitualment a Barcelona. «Ha estat important mantenir el contacte amb alguna persona gestora en l’àrea de residència del pacient perquè les instruccions rebudes es maneguessin adequadament. Però ha estat la telemedicina la que ha permès mantenir la qualitat assistencial del pacient amb càncer durant la pandèmia», va dir.
«Hem après que un major ús de la telemedicina en el futur permetria dedicar més temps presencial als pacients, millorant, probablement, la seva qualitat de vida i reduint les visites a urgències i les hospitalitzacions. El contacte personal i la visita presencial continuaran sent «absolutament necessaris», en especial en les primeres visites, resultats de proves i, sobre tot, en cas d’empitjorament de la malaltia o canvis de línia de tractament», va afegir.
El passat 16 d’abril, a València, es va celebrar la primera edició de les jornades ‘Explorant el futur de la salut: desafiaments i oportunitats’ organitzades per la Universitat Internacional de València-VIU, en col·laboració amb la Fundació ASISA (entitat sense ànim de lucre que promou la millora de la salut i qualitat de vida de les persones potenciant activitats acadèmiques, científiques i culturals en benefici social). La jornada va posar en relleu també la importància de la digitalització, entre altres temes, i el secretari de Salut Digital, Informació i Innovació del Sistema Nacional de Salud, Alfredo González, va parlar de l’estratègia de salut digital, per a la qual va anunciar que «Espanya comptarà en els pròxims mesos amb fons de la Unió Europea per finançar la transformació digital del nostre sistema sanitari».
Espanya comptarà en els pròxims mesos amb fons de la Unió Europea per finançar la transformació digital del nostre sistema sanitari», va anunciar el secretari de Salut Digital del Sistema Nacional de Salud, Alfredo González.
En el mateix acte, la Dra. Begoña Albalat, psicòloga clínica experta en Tecnologia i Salut Mental, també va recalcar el paper de la tecnologia en temps de pandèmia afirmant que «les videotrucades, per exemple, ens estan apropant els nostres pacients i ens permet conèixer més els seus entorns».
Empreses i universitats es posen les piles
Segons l’informe ‘Anàlisi de l’especialització en intel·ligència artificial a Catalunya’, liderat per la Direcció General de Promoció Econòmica, Competència i Regulació (Departament de la Vicepresidència i d’Economia i Hisenda) amb la col·laboració del Departament de Polítiques Digitals i Administració Pública i de SIRIS Acadèmic, Catalunya concentra 228 projectes d’intel·ligència artificial dins del programa Horitzó 2020 de la Unió Europea, situant-se així en el tercer lloc en el rànquing de regions europees per nombre de projectes. Els projectes d’intel·ligència artificial de Catalunya es concentren en l’àmbit sectorial d’indústries de la salut (80 projectes), seguit de lluny per sistemes industrials (44), energia i recursos (40), i mobilitat sostenible (33).
Formació en marxa
Aquest mes d’abril, la Universitat de Barcelona i l’empresa de tecnologia sanitària Siemens Healthineers han creat la càtedra UB – Siemens Healthcare en Atenció Sanitària Digital, que té com a objectiu fomentar activitats d’educació, informació i documentació en l’àmbit de la digitalització de la salut. El seu programa educatiu vol promoure l’evolució de la intel·ligència artificial i de les aplicacions de telemedicina centrades en la identificació i seguiment dels pacients crònics, un dels principals reptes a què s’enfronta la medicina del futur. Segons va exposar en la presentació de la nova càtedra el rector de la UB, Joan Guàrdia, «l’ecosistema de salut digital descriu una xarxa complexa d’interaccions entre persones, organitzacions, tecnologies, informació i recursos i en ell la salut digital que impulsem en aquesta càtedra és fonamental per transformar el sector de la salut i de la discapacitat».
Per la seva banda, el director del Centre de Diagnòstic per la Imatge de l’Hospital Clínic de Barcelona, Lluís Donoso, va afegir que «la intel·ligència artificial té un enorme potencial en el camp de la diagnosi, des de la millora de la sensibilitat i l’especificitat, fins a la possibilitat que els metges avaluïn i mesurin dimensions que abans no eren viables ni pràctiques». I Donoso va voler precisar que: «Encara que els metges seguiran sent propietaris i responsables de les decisions clíniques, haurem de definir millor la responsabilitat al voltant de la informació de diagnòstic automatitzada. Per això ens hem d’assegurar que els metges se sentin segurs en la presa de decisions, un altre dels objectius que té aquesta càtedra».
L’Hospital Parc Taulí de Sabadell també té el seu Màster en intel·ligència artificial i Big data en salut, a la UAB s’imparteix un curs d’intel·ligència artificial i el passat febrer, la Universitat de Barcelona va estrenar també la Càtedra d’Innovació en Oncologia de Precisió. Dirigida pel cap del Servei d’Oncologia Mèdica de l’Hospital Clínic, Aleix Prat i professor del Departament de Medicina. En la càtedra hi participa la Fundació Instituto Roche, que dedica cada any a Espanya gairebé 140 milions d’euros a R+D+I, dels quals prop de 65 milions es destinen a recerca en àrees com l’oncohematologia, la immunoteràpia, les neurociències i les malalties rares. El 2020, la companyia va impulsar a Espanya 297 assajos clínics amb 72 molècules en els quals van participar més de 12.000 pacients a 196 centres.
«Ens sentim especialment còmodes en àmbits com aquest, en els quals preval l’impuls a la recerca i la innovació en favor dels pacients. Aquesta càtedra demostra amb claredat, a més, que els models de col·laboració entre companyies privades com la nostra i entitats de l’àmbit acadèmic i investigador de primer nivell, com la Universitat de Barcelona, estan cridats a aconseguir grans fruits per a la societat», va dir la directora mèdica de Roche Farma España, Beatriz Pérez, en la presentació de la càtedra.
Precisament Roche va ser l’organitzador de la jornada sobre «Algorismes per a la Salut: Big data clínic, intel·ligència artificial i el seu trasllat a la Medicina Personalitzada de Precisió», celebrada telemàticament fa uns mesos. En ella, especialistes en diversos àmbits van presentar la proposta que, des d’abans de la pandèmia, van estar preparant. Aplega 50 recomanacions útils per a la plena transformació digital del sistema sanitari en l’àmbit estatal.
En la jornada, el vicepresident de la Fundació Instituto Roche, Federico Plaza, va exposar que la transformació digital implica un canvi cultural i organitzatiu, un impacte més directe sobre com gestionem la salut. Aquest informe sobre transformació digital, que es pot descarregar al web de la fundació, és un full de ruta pensant en gestors sanitaris i polítics, que recull les necessitats principals amb solucions tangibles.
El gran repte –diuen els seus autors- és la creació d’un repositori d’informació i un sistema nacional de salut per incorporar-lo en la presa de decisions que permeti unificar els historials mèdics de les 17 comunitats, fer-los sistemes interoperables per aprofitar el Big data que es genera i que beneficiaria més els ciutadans. Metges integrants de l’equip d’especialistes van exposar que fins ara hem funcionat basant-nos en mitjanes, l’assaig clínic treballa amb mitjanes de dosis, no amb dosis exactes sobre els fàrmacs ideals. Però quan estan en joc diverses malalties i fàrmacs, la precisió és més necessària, i en pandèmia treballem amb malalties desconegudes. La covid ens ha evidenciat més encara la necessitat d’analitzar la informació.
La transformació digital implica un canvi cultural i organitzatiu, un impacte més directe sobre com gestionem la salut», diu el vicepresident de la Fundació Instituto Roche.
Fer aterrar la investigació en l’atenció assistencial, en els casos reals és un dels altres reptes, per posar les dades al servei del pacient. També van destacar el paradigma de ser en l’era de la dada, alhora que protegits per la protecció de dades, fet que posa en relleu la importància de tenir en compte tots els components bioètics i legals. La necessitat de crear un centre estatal de salut pública, els especialistes el donen com a punt clau per a la transformació digital, així com definir les competències d’un expert en salut digital, siguin metges, infermeres, auxiliars, biòlegs, per formar, amb dobles graus per comptar amb els nous perfils per a la gran necessitat. Serien especialistes en medicina computacional, interpretació de les dades, bioinformàtics i experts en la responsabilitat i seguretat de la informació genètica clínica.
Tot això per arribar a la medicina de precisió, que permet, com van explicar els experts, no donar pals de cec, perquè cada pacient és únic sobre una base genètica. Definint la medicina personalitzada com a predictiva, genòmica i basada en la ciència i les dades que aquesta ens aporta (Investigació, desenvolupament i innovació: I+D+I), van afegir que no es tracta de gastar menys, sinó d’invertir millor, amb més precisió i podent mesurar el resultat per així, amb dades a la mà, poder planificar millor el tractament i la prevenció de les malalties.
Comptar amb les associacions de pacients, amb tota la implicació social que sigui possible, sense deixar exclosos de la societat digital a les persones dependents, amb discapacitat, gent gran i a qui no tingui accés a Internet també ho recullen les recomanacions dels experts, que veuen en els fons de reconversió de la UE, una oportunitat per fer el gran pas cap a la veritable transformació digital. De fet, l’Estratègia Global de Salut Digital (2020-2024) de l’Organització Mundial de la Salut té com a visió millorar la salut de les persones mitjançant la incorporació de solucions digitals i ha establert com a principals objectius estratègics involucrar i comprometre la participació de tots els grups d’interès i millorar el mesurament, seguiment, investigació i pràctica en Salut Digital.
La intel·ligència artificial està cridada, doncs, a ser taula de navegació en la medicina de precisió, la medicina personalitzada, la medicina del futur que ha de fer més i millor diana en els diagnòstics i tractaments, gràcies a un major contrast d’informació i als grans volums de dades que cadascú de nosaltres genera, cada dia, i cada dia més a l’abast globalment.
Familiars que es mobilitzen per obtenir recursos que portin a trobar cura per a malalties dels seus éssers estimats, i equips i centres d’investigació hospitalaris que ja han après a entrenar les cèl·lules d’un organisme per combatre, elles mateixes, els seus agressors (immunoteràpia). A l’Hospital Clínic de Barcelona aquestes dues realitats han donat lloc a la primera teràpia gènica desenvolupada íntegrament a Europa en la que es modifiquen els limfòcits T del pacient, cèl·lules del sistema immunitari presents a la seva sang, perquè tinguin la capacitat d’atacar les cèl·lules tumorals. La troballa del mecanisme per aconseguir-ho ha rebut l’aprovació de l’Agencia Española del Medicamento y Productos Sanitarios (AEMPS) per utilitzar-la com a medicament de fabricació no industrial per a pacients amb leucèmia limfoblàstica aguda (LLA) majors de 25 anys resistents als tractaments convencionals i sense alternativa terapèutica, fins ara.
El nou tractament creat al laboratori de l’Hospital Clínic, i no en mans de la indústria farmacèutica, ha estat batejat com a CAR-T ARI-0001, les sigles de Chimeric Antigen Receptor T-Cell, i el nom de l’Ari. L’Ari Benedé va ser diagnosticada de LLA i va morir el 2 de setembre del 2016. Abans, però, la seva malaltia va portar-la a ella i a la seva mare, Àngela Jover, a posar en marxa el Projecte ARI, una iniciativa per fer realitat una millor atenció a pacients oncològics i hematològics en els seus domicilis, i per recaptar fons per a investigar i poder arribar a implantar a Catalunya aquesta teràpia avançada, aconseguida a l’Hospital Clínic, que fins aleshores només es podia rebre als Estats Units. Per això, el tractament nascut a Barcelona esdevé el primer CAR-T creat íntegrament a Europa aprovat per una agència reguladora, i el primer tractament amb cèl·lules modificades genèticament que aconsegueix a Espanya l’aprovació de l’AEMPS.
La seva consecució ha pogut comptar amb 1.800.000 d’euros provinents d’empreses, fundacions, associacions i particulars que varen ser donats per al Projecte ARI. Tal com expressa el Dr. Urbano-Ispizua, director de l’Institut Clínic de Malalties Hemato-Oncològiques, «amb el Projecte ARI va començar tot. No només els recursos econòmics necessaris, sinó la motivació, la il·lusió i el treball en equip. Sempre estarem en deute amb l’Ari». Altres fons per aconseguir aquesta conquesta han arribat d’ajuts públics i beques.
El desenvolupament d’aquesta nova teràpia ha estat possible gràcies a la implicació d’un equip multidisciplinari amb més de 175 professionals liderat pel Dr. Manuel Juan, cap de Servei d’Immunologia al Centre de Diagnòstic Biomèdic (CDB) del Clínic i responsable de les plataformes conjuntes d’Hospital Sant Joan de Déu i Banc de Sang i Teixits. Segons ell mateix explica, «el mètode de preparació utilitzat per a l’obtenció del nostre CAR-T és robust i reproduïble i permet rebaixar el cost de producció de la teràpia per fer-la assequible a les institucions acadèmiques i que estigui disponible per a tots els pacients». La consecució d’aquesta fita també ha estat possible -afegeix Juan- «gràcies a l’expertesa en investigació del Clínic-IDIBAPS – Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer- i a disposar de les infraestructures necessàries per poder elaborar un tractament d’aquestes característiques».
| Hospital Clínic
Esperança per a un 15% de pacients
La leucèmia limfoblàstica aguda (LLA) és un dels quatre tipus principals de leucèmia que es coneixen, i es caracteritza per una producció excessiva de limfòcits, cèl·lules del sistema immunitari, un tipus de glòbuls blancs, immadurs, que es multipliquen de forma ràpida i desplacen les cèl·lules normals de la medul·la òssia. En la majoria dels casos, s’aconsegueix una remissió total d’aquests amb quimioteràpia o amb el trasplantament de medul·la òssia, però entre un 10% i un 15% dels pacients acaben morint per resistència al tractament, per la seva toxicitat o per una recaiguda. I en aquests casos, la immunoteràpia, que és l’estimulació de les defenses naturals del mateix cos en què el CAR-T està basada, pot tenir un paper fonamental.
«El fet de produir aquest CAR-T el nostre propi hospital fa que puguem preparar-lo en molt poc temps, un aspecte fonamental tenint en compte la fragilitat de molts d’aquests pacients. A més, podem adequar el tractament en funció de les característiques del pacient. D’altra banda, el fet de tenir el producte a les nostres mans, fa que puguem modular la quantitat de CARTs a administrar o repetir la dosi, si fos necessari», destaca el Dr. Urbano-Ispizua.
El pacient és el donant
El CAR-T és un tipus de teràpia cel·lular i gènica en la qual el pacient es converteix en el seu propi donant. Consisteix a modificar els limfòcits T del pacient perquè tinguin la capacitat d’atacar a les cèl·lules tumorals. «En el nostre cas, el CART s’ha desenvolupat a partir d’un anticòs propi creat a l’hospital fa més de 30 anys al que li vam trobar una nova aplicació», explica el Dr. Manel Juan. A partir de la separació dels components de la sang s’obtenen els limfòcits T, un tipus de glòbuls blancs encarregats de la resposta immunitària. Aquests es reprogramen genèticament perquè, quan siguin transfosos de nou al pacient, puguin reconèixer específicament les cèl·lules tumorals i atacar-les. Passades tres setmanes ja es pot observar la resposta en el pacient.
L’assaig d’aquesta investigació, liderat pel Dr. Julio Delgado, del Servei d’Hematologia de l’Hospital Clínic, i la Dra. Susana Rives, del Servei d’Hematologia de l’Hospital Sant Joan de Déu de Barcelona, es va posar en marxa el juliol de 2017. En l’estudi es van incloure 58 pacients adults i pediàtrics, dels quals, 38 amb LLA van ser tractats amb el CAR-T desenvolupat al Clínic. Tots els pacients havien rebut diverses línies de tractament i la gran majoria havien estat trasplantats de moll de l’òs. Es tractava per tant de pacients sense alternatives terapèutiques disponibles.
La infusió del CAR-T i el maneig posterior dels pacients es va realitzar en els Serveis d’Hematologia de tots dos hospitals. Els pacients van romandre ingressats a les sales d’hospitalització del Servei d’Hematologia per al control de les toxicitats associades a l’efecte del CART. Alguns pacients van haver de ser traslladats a una Unitat de Cures Intensives. Els resultats de l’assaig demostren que el CAR-T ARI-0001 produeix una resposta completa en més d’un 70% dels pacients, és a dir, que no queda malaltia residual.
Ara, Europa
La seguretat i eficàcia d’aquest nou tractament amb immunoteràpia aspira ara a poder també arribar a pacients a través d’hospitals d’arreu d’Europa. Segons explica el cap de Departament de medicaments d’ús humà de l’AEMPS, el Dr. César Hernández, «l’autorització d’ús que es concedeix d’acord amb aquesta legislació de medicaments de teràpia avançada de fabricació no industrial ha de permetre, tant l’accés de pacients que no tenen altres alternatives de tractament, com continuar generant coneixement sobre el medicament perquè, eventualment, s’aconsegueixi una autorització de comercialització centralitzada per a tot Europa».
