Just Deploy It!

Autor: Carme Escales

  • Esquizofrènia: entre l’estigma i el consum de tòxics

    Un 1% de la població mundial (80% homes i 20% dones) pateix esquizofrènia, un trastorn del cervell que condiciona la manera en què les persones pensen, senten i es comporten. «Els homes que pateixen aquesta malaltia acostumen a debutar-hi entre els 18 i els 20 anys, i les dones, cap als 25, com a mitjana», precisa Anna Mané, psiquiatra del Parc de Salut Mar. Alteracions al cervell, ja en néixer, pel part o la gestació, o durant el mateix desenvolupament del cervell, que té lloc fins als 20 anys, poden donar lloc a una esquizofrènia. També ho pot fer un virus en una infecció materna o una causa genètica de la qual no es coneix encara els gens clau. Amb aquesta base més vulnerable d’un cervell, factors traumàtics greus afegeixen risc a patir la malaltia, de la mateixa manera que ho fa el consum de tòxics, sobretot de cànnabis, que pot arribar a incrementar fins a tres vegades el risc de patir psicosis tipus esquizofrènia.

    Un estudi realitzat entre els anys 2010 i 2015 amb 900 pacients amb un primer episodi de psicosi en 11 localitats diferents arreu d’Europa i Brasil -i 1.237 persones com a grup de control en les mateixes localitzacions- va donar com a resultat que el consum diari de cànnabis s’associa a un increment del trastorn psicòtic al voltant de tres vegades (en el 95% dels casos) respecte als pacients que mai consumien tòxics. L’increment augmentava fins a cinc vegades més, si les dosis diàries eren d’un tipus de cànnabis de més alta potència. En l’estudi hi varen participar investigadors de l’Hospital Clínic de Barcelona, l’Institut d’Investigacions Biomèdiques August Pi i Sunyer (IDIBAPS) i la Universitat de Barcelona.

    Recordant els primers anys del seu acompanyament professional a pacients en els seus primers ingressos a la unitat hospitalària, Teresa Salvador, Infermera especialista de Salut Mental al CSMA (Centre de Salut Mental d’Adults) Sant Martí Nord, no recorda tants casos de presència de tòxics. «Ara gairebé no n’hi ha cap cas en el qual no hi hagi els tòxics barrejats. I quan hi ha consum, costa moltíssim afinar en el diagnòstic i tractament», constata Salvador.

    Els anomenats símptomes negatius, com l’aïllament social i la falta de motivació i persistència en activitats són els més difícils de vèncer.

    Malaltia heterogènia

    L’esquizofrènia –segons explica la Dra. Mané- és una malaltia molt heterogènia, que pot presentar símptomes de molt diversa tipologia i, en funció d’això, els pacients tenen una millor o pitjor evolució. L’especialista del Parc de Salut Mar també precisa que «tenir una psicosi no vol dir tenir una esquizofrènia». Davant dels primers episodis psicòtics, el moment en què es descompensa la consciència, «un terç de pacients sí que acaben sent diagnosticats amb esquizofrènia, un altre terç reben diagnòstic de bipolaritat i en la resta hi trobem altres trastorns com l’esquizoafectiu delirant o un episodi depressiu amb símptomes psicòtics, gent que mai més tornarà a fer res, que pot ser entre un 15 i un 20% dels casos», exposa la doctora Mané. El diagnòstic d’esquizofrènia pot arribar a confirmar-se fins sis mesos després del debut de la malaltia.

    Desconnexió temporal de la realitat

    Un trastorn psicòtic és una pèrdua de contacte amb la realitat que pot anar acompanyat de deliris i al·lucinacions. El deliri és un pensament que no és real, però que moltes vegades guarda relació amb coses que passen o persones que existeixen, espurnes de realitat que arriben a l’inconscient. «Hi ha pacients que han delirat amb idees sobre la Covid, igual que es va donar amb el cas de les torres bessones de Nova York», apunta Anna Mané.

    Les al·lucinacions són percepcions que poden integrar-se en una mena de pel·lícula. «Les més freqüents són les auditives, com ara insults o ordres. Les visuals són més rares, n’hi ha també d’olfactives i sensoperceptives, que se senten a la pell. Algunes al·lucinacions poden ser agradables», detalla Mané. Confusió de la realitat, interpretació, persecucions, amenaces de veus que fan estar més inquiets i més desorganitzats són símptomes psicòtics que criden més l’atenció, però aconsegueixen contrarestar-se amb fàrmacs.

    No obstant això, els anomenats símptomes negatius, com l’aïllament social, la falta de motivació i persistència en activitats són els més difícils de vèncer. Són essencials en això els centres de rehabilitació psicosocial, on acudeixen els pacients a dur a terme activitats en grup, seguint programes molt diversos segons cada necessitat, però amb l’aturada per la pandèmia, ara s’ha de tornar a començar de nou, perquè s’ha trencat l’hàbit que ja podia estar consolidat.

    L’estigma adherit a les malalties mentals adquireix en el cas de l’esquizofrènia un grau superior.

    Estigma major que en d’altres trastorns

    L’estigma adherit a les malalties mentals adquireix en el cas de l’esquizofrènia un grau superior, especialment perquè en un episodi de crisi, en el que es fa evident el trastorn, les amenaces que en l’interior del seu cap sent i viu com a reals la persona afectada, la fan sentir en desprotecció, espantada i, de vegades, amb necessitat de defensar-se. Per què succeeix això, com es produeix aquest procés determinant en aquesta malaltia, en realitat ho detalla el seu propi nom. Del grec schizo (escissió, divisió) i phrenos (ment), l’esquizofrènia es pot entendre com una ment dividida en dos: una part d’ella es relaciona amb la realitat i l’altra interactua, en major o menor grau, amb un món imaginari.

    D’aquesta manera, el nom que tant espanta socialment, provocant un estigma encara més gran que moltes altres afectacions cerebrals, combinant dos mots, ens situa clarament en el que han patit el Pere, el David, la Maria, el Roger, el nostre veí, la nostra filla, germà o excompany de classe.

    El Pere conviu amb aquest trastorn des de fa una vintena d’anys, una experiència que ell explica així: «l’esquizofrènia fa un paral·lelisme cerebral, en el qual una part del cap crea paranoies -el pensament es desvia de la realitat- i l’altra és la que et fa adonar d’això. I tu has de fer forta aquesta última part. Ser molt responsable amb els medicaments t’ajuda a fer-ho».

    Per explicar un episodi de crisi de l’esquizofrènia, en el que impera aquesta part del cervell que compon el pensament allunyat de la realitat, el David Puig Gotor va escriure el conte dels Caza Gamusinos (BubbleBooks). Metafòricament, aquest noi de 38 anys, que amb 19 va viure per primer cop un ingrés després de tenir el debut de la seva malaltia, ho descriu com la pèrdua de la brúixola. En el seu cas, resultat d’un fort episodi d’estrès, la vivència de la malaltia de la seva mare, i mala gestió de les emocions.

    A través del personatge del Gamusino, relata el que la ment percep quan l’esquizofrènia es fa evident. «El Gamusino no és dolent, només és una ombra a la meva ment, un ens inert que em va salvar de caure al final del bosc, que és el subconscient». Del coneixement de la seva malaltia, el David n’ha fet un gran punt de fortalesa, i un bàlsam. «Escriure, ballar, tocar un instrument va molt bé per treure el trauma de l’ingrés», exposa. I admet que «si hagués llegit abans de la seva primera crisi un conte com el que jo he escrit, no ho hauria passat ni molt menys tan malament».

    Aquesta malaltia és com tenir una ferida en el subconscient, però no te n’adones fins al final. Quan estàs en equilibri.

    Ara pot explicar amb tota la clarividència i amb profunditat l’esquizofrènia, i sempre que pot aprofita per fer-ho en diversos col·lectius, escoles i Mossos, perquè «la prevenció –diu- és molt important», considera i «qualsevol que es trobi en un moment de crisi d’una persona amb aquest diagnòstic, hauria de saber per què li passa i com ajudar-la, per exemple, sense fer moviments bruscos i sense mirar-la directament als ulls, per no espantar-la més», argumenta. «Aquesta malaltia és com tenir una ferida en el subconscient, però no te n’adones fins al final. Quan estàs en equilibri. Ara em puc llepar la ferida tranquil·lament. La ferida sempre depèn del cop que es dona el Gamusino, si és més profunda, tens una mica més de dificultat per sortir de la situació».

    Poder entendre el que li passa a qui és diagnosticat d’esquizofrènia és una ajuda clau per a qui ho pateix, també per al seu entorn. Segons ens explica la Teresa Salvador, Infermera especialista de Salut Mental al CSMA (Centre de Salut Mental d’Adults) Sant Martí Nord, «quan una persona comença a experimentar coses diferents i no connecta amb el que li està passant, aflora molt de patir, angoixa i por, i un mateix no demana ajuda», comenta Salvador.

    Dos tipus d’inici

    Com es mostra per primera vegada la malaltia pot marcar l’evolució del tractament. En l’esquizofrènia es pot dir que hi ha dos tipus d’inici. «Un és més insidiós, en el que la persona comença a aïllar-se, ja no queda amb ningú, gairebé no surt de la seva habitació i en alguns casos comença a parlar sola», segons descriu la psiquiatra del Parc de Salut Mar. Aquests són els casos que arriben més tard a la consulta dels professionals de la psiquiatria.

    L’altre inici possible és més brusc, on «es viu l’exaltació de la persona, que expressa l’amenaça, com pot ser que l’enverinen o fins i tot poden arribar a denunciar algú a comissaria», detalla Anna Mané. Aquests segons casos tenen millor pronòstic –diu la psiquiatra- perquè «com més es triga a diagnosticar, pitjor acostuma a ser la resposta al tractament». D’aquí que un dels objectius és que el temps de psicosi sense tractament sigui el menys breu possible, per evitar els casos més insidiosos.

    De totes maneres, tal com explica l’especialista en trastorns severs en salut mental, aquestes manifestacions, que els professionals anomenen símptomes positius, tot i crear més alarma per la desorientació i conducta de la persona, que no pot seguir un discurs, són els que tenen millor tractament. De fet, els episodis en els quals es manifesta la malaltia, sense medicació, podrien durar mesos i fins i tot anys. En canvi, els anomenats símptomes negatius de la malaltia fan que hi hagi més dificultats en la vida diària dels pacients. Aquests són: l’apatia, la manca de motivació, la dificultat per sentir plaer (anhedònia), l’aïllament social i no interacció, la no necessitat dels altres.

    Per això, tal com subratlla la Dra. Mané, un dels problemes d’aquesta malaltia és que la persona que afectada no arribi a treballar mai i, sense una mínima cotització, esdevé un gran problema per la pobresa que suposa. Un altre factor important de l’esquizofrènia és que se li atribueixen 20 anys menys d’esperança de vida, «no per més risc de suïcidi, que també, sinó per factors de risc cardiovascular vinculats a la malaltia», afegeix Mané.

    Altres símptomes que es poden presentar en l’esquizofrènia són de tipus cognitiu, com la incapacitat d’entendre metàfores o indirectes, o de posar-se al lloc de l’altre (empatia). Les capacitats executives, com ara la planificació de tasques o fer dues coses a la vegada, també es poden veure afectades.
    ¿I què ens diu la imatge del cervell sobre totes aquestes anomalies? Segons explica Anna Mané, «en certs estudis de neuroimatge que han comparat persones amb la malaltia i sense ella, s’ha observat més atrofia frontal, que és el que impedeix planificar i retenir una cosa mentre en fem una altra».

    A l’esquizofrènia se li atribueixen 20 anys menys d’esperança de vida, no per més risc de suïcidi, que també, sinó per factors de risc cardiovascular vinculats a la malaltia.

    Consciència de la malaltia, un gran aliat

    L’escassa consciència de la malaltia (anosognòsia) per part de la persona que la pateix, que es dona al voltant d’un 50% dels casos -segons apunta la psiquiatra del Parc de Salut Mar- no ajuda gaire en el tractament. «Tot i que la meitat dels que no tenen aquesta consciència accepten que prendre la medicació els ajuda a descansar o a no barallar-se a casa», diu la doctora. Però l’estigma també pot ser una manera d’autoprotegir-se, d’esborrar el trauma.

    Tant el David com el Pere sí que són plenament conscients del que els hi passa. «Això no és ni bo ni dolent, com en una diabetis, també en l’esquizofrènia, no pots odiar la malaltia perquè t’odiaries a tu mateix. En el meu cas, en lloc d’això, miro de treure coses positives d’ella, estimar-me a mi mateix amb el que tinc i ser feliç és el sentiment que tinc», expressa el David. «Però sobretot si estàs convalescent tres o quatre mesos, hi ha molt de rebuig per part de la gent. Molts no les entenen aquestes malalties, perquè no les coneixen, i així es retroalimenta l’estigma. Si entre tots poguéssim entendre que és una ferida com una altra, seria el millor», diu, convençut que «l’autoestigma, el que tu penses de tu mateix, és més important, i cal pensar en el millor de tot, l’esforç que posem en la vida, això és el que hem de fer que la gent vegi i entengui», afegeix. El David treballa de repartidor en un centre especial de treball (CET) i reconeix que els tres puntals que fan possible el seu benestar actual són la família, els professionals sanitaris i la seva voluntat.

    El Pere també admet haver estat sempre molt conscient de la seva malaltia i el suport de la seva família també el té com un pilar fonamental de la seva recuperació. «Penso que com més clar tinguis el que succeeix en el teu cap, abans podràs ser ben atès», afirma. És una llàstima, però –tal com confirma ell mateix- que «en moltes feines, si dius el que tens no et volen contractar».

    Sala d’espera viva

    A la consulta de la Teresa Salvador, la porta està sempre oberta. «La nostra sala d’espera està viva», diu. La primera visita després d’un ingrés hospitalari sempre s’acostuma a fer des d’infermeria, és allà on al pacient se li fa la primera acollida, potser des d’un espai més proper i directe, atenent tant al pacient com a la família. «Els metges tiren de mi i jo dels metges…», treballem en equip, tots som fonamentals, psiquiatres, psicòlegs, treballadors socials i fins i tot el personal administratiu que té un paper molt important des de la primera atenció al pacient quan arriba, i que ens avisa si les coses no van bé». En molts dels pacients que atenen la malaltia es cronifica i, per tant, han de fer un seguiment de per vida. «Es requereix intervenció farmacològica i des d’infermeria jo vaig valorant si és efectiva i si funciona bé la medicació, valorant la resposta i adherència al tractament», precisa.

    Al CSMA és on més es coneix el pacient, segons apunta la Teresa Salvador. «De l’hospital, després d’un ingrés, surten amb una orientació diagnòstica, i nosaltres facilitem un espai tranquil, còmode, on puguin establir una relació de confiança i que se senti integrada com a part de l’equip amb el qual fem, tots, un treball conjunt», diu la infermera especialitzada en salut mental. «Revises els informes i els ajudes a entendre què els passa i ells et fan saber què els fa patir», afegeix. Un 50% del tractament és el farmacològic i l’altre 50% comprendria la part més rehabilitadora (amb intervencions psicoterapèutiques, psicoeducatives, des de treballar habilitats socials, hàbits saludables, prevenció de recaigudes, promoció de la salut en general, espais de suport i contenció pacient, família…). «En aquesta segona part del tractament s’inclou el treball de tots els professionals de l’equip i és imprescindible en molts casos, la intervenció multidisciplinari entre els diferents recursos de la xarxa de salut mental (comunitats terapèutiques, centres i hospitals de dia, serveis prelaborals, clubs socials), detalla Salvador.

    A la consulta d’infermeria també es treballen els símptomes d’alerta, perquè el mateix pacient els aprengui a reconèixer. «Poden ser la manca de descans i un estat més irritable. I també la família necessita molta atenció i saber com manegar-se millor amb aquesta malaltia», considera la infermera Teresa Salvador.

    Socialment, les associacions de familiars de persones amb diagnòstic d’esquizofrènia, com ara ACFAMES, «són les que més fan quant a suport, especialment davant d’un ingrés», exposa Anna Mané.

    Un 50% del tractament és el farmacològic i l’altre 50% comprèn la part més rehabilitadora (treballar habilitats socials, hàbits saludables, prevenció de recaigudes…).

    Orígens del seu estudi

    Psicopatòlegs alemanys, com Paul Bleuler i Emil Kraepelin, van ser els primers a començar a estudiar l’esquizofrènia que en un inici tractaven com una demència precoç perquè els símptomes són els que més s’hi assemblen. Bleuler, l’any 1908 va ser qui va donar el nom d’esquizofrènia a un grup de malalties que causen canvis en els processos de pensament i comportament en els éssers humans, així com dificultats per relacionar-se amb el món. Ho va veure estudiant gent que cap als 20 anys començaven a tenir idees d’algú o alguna cosa que els hi volia fer mal, sentint veus, com en el cas de la demència, i després dels episodis no podien fer vida normal.

    Els primers pacients amb diagnòstic d’esquizofrènia es distingien així dels que es consideraven maniacodepressius i a partir del 1950 es va veure que els primers antipsicòtics els anaven bé. En l’actualitat, les principals dianes de la investigació cerquen nous marcadors de diagnòstics i d’evolució, tant en l’àmbit genètic, per neuroimatge o bioquímics.

    Recentment, investigadors de FIDMAG Germanes Hospitalàries, adscrits a CIBERSAM, han desenvolupat un paradigma, publicat a la revista Scientific Reports, sobre quines són les àrees cerebrals implicades en les al·lucinacions auditives en pacients amb esquizofrènia (el 70% les pateixen). Segons els resultats de la investigació, aquest tipus d’al·lucinacions estan relacionades amb una pertorbació del llenguatge o de les funcions que serveixen per mantenir la parla en la consciència, descartant que es tracti d’un mecanisme perceptiu.

    Establir la base cerebral de les al·lucinacions auditives representaria un primer pas important cap a la recerca de tractaments que es dirigeixin específicament a aquest símptoma que sovint genera molta angoixa a les persones amb esquizofrènia que el pateixen. Petits progressos i grans esperances per anar acotant en el cervell l’origen físic d’allò que roman en el patiment de tantes persones i les seves famílies.

  • La silenciosa síndrome X Fràgil que la reproducció assistida pot evitar

    La Síndrome X Fràgil (SXF) és la primera causa de dèficit de la capacitat intel·lectual hereditària deguda a una afectació genètica. El seu origen s’explica per la mutació d’un gen, l’FMR1, que es troba en el cromosoma X. Aquest gen és el que aporta les instruccions per fabricar la proteïna encarregada de crear i mantenir connexions entre cèl·lules del cervell i el sistema nerviós –coneguda amb el nom FMRP-.

    Donat que aquesta mutació genètica es produeix en el cromosoma X, que el gènere femení té duplicat (XX), les dones són afectades en menor mesura (1 de cada 8.000), perquè si una de les X té la mutació, la disminució de la proteïna FMRP es pot veure compensada per la fabricació de manera correcta en l’altra X. En el gènere masculí, en canvi, determinat per una sola X i una Y, la manca del gen localitzat en el cromosoma X, en cas d’afectació, no pot ser compensada. Per això entre els homes, aquesta síndrome es dona en 1 de cada 4.000 dels casos. Per la seva baixa prevalença, és considerada una malaltia minoritària.

    La síndrome X fràgil sempre s’hereta d’una mare portadora de la premutació en el gen FMR1, que, no obstant això, no desenvoluparà mai els símptomes. Parlem de premutació perquè en la mare el gen funciona correctament, però aquest té el risc de bloquejar la seva funcionalitat en ser heretat pels seus fills, deixant de produir-se en ells la proteïna FMRP. Quan això passa, parlem ja de mutació completa del gen i, per tant, de malaltia. Les evidències més notables d’aquesta poden ser la discapacitat intel·lectual, variable de lleu a moderada o greu en alguns casos; la presència de característiques del Trastorn de l’Espectre Autista (TEA); dificultats d’atenció i necessitat de moviment (TDAH); problemes d’aprenentatge; predisposició al desenvolupament de trastorns d’ansietat (especialment en l’àmbit social); dificultats lingüístiques i alteracions del comportament. I les mares amb algun fill o filla afectats per la malaltia tenen una probabilitat del 50% de tenir més fills malalts.

    És el cas de l’Àngels, una mare de Girona que no va saber què era la síndrome de l’X Fràgil de la qual ella era portadora de la premutació fins que el seu segon fill, que ara té 5 anys, no va començar a mostrar un important retard en el seu desenvolupament. Tot just començava a caminar als 17 mesos. «El portàvem a un CDIAP (Centre de Desenvolupament i Atenció Precoç), perquè es veia clar que tenia un endarreriment general, però ningú no ens sabia dir a què era degut, fins que li vam fer les proves genètiques i van descobrir la mutació del gen FMR1», explica la mare. També li varen fer les proves a la filla gran, ara de 8 anys, i també li va ser detectada la mutació, «però en el cas de la nostra filla, el retard en el desenvolupment no va ser mai tan evident com en el seu germà, per això no ens havia preocupat». Ara bé, en voler tenir un tercer fill, la parella va optar per seguir un diagnòstic preimplantacional, per garantir l’absència de la mutació genètica en l’embrió abans de ser-li implantat a la mare. I ara tenen un tercer fill que ni és portador ni està afectat per la malaltia.

    Per als altres dos fills, van creure oportú i agraeixen molt l’acompanyament de l’Associació Catalana Síndrome X Fràgil, creada l’any 1995 per tractar de donar resposta a les famílies amb fills i filles afectats per la malaltia, també per difondre i sensibilitzar la societat en general sobre l’abast d’aquesta síndrome. «Compartim un Whatsaap de mares i pares i veus que tots passen pel mateix, i tenir-los com a referent i consulta reconforta molt», diu l’Àngels.

    Estudi genètic i diagnòstic prenatal

    En el seu cas l’Àngels va ser portadora de la premutació, però en ella no es va desenvolupar cap símptoma. En altres persones portadores, tot i no desenvolupar-se la malaltia, l’afectació del gen pot produir conseqüències importants, com és ara, en el cas de les dones portadores, l’avançament de la menopausa i el dèficit ovàric. En homes i dones portadors de la premutació també pot donar lloc a manifestacions neurològiques com tremolors, problemes de la marxa i de memòria, manca d’equilibri (ataxia) i trastorn de l’estat d’ànim en persones grans. Mentre que en dones portadores de la premutació, només en un 16% arriben a desenvolupar símptomes, en el cas dels homes, n’arriben a tenir el 50% dels que són portadors de la premutació.

    Un dels grans problemes als quals s’enfronta la comunitat mèdica és la detecció i diagnòstic, que sol ser molt tard, ja que en alguns casos fins als 2 o 3 anys els nens no comencen a presentar símptomes clars, i de vegades aquests es confonen amb altres trastorns. A més, en ser un problema genètic i hereditari, en algunes famílies, quan es produeix el diagnòstic ja s’ha estès a altres membres. Des de la Unitat de Reproducció Humana Assistida i del Servei de Bioquímica i Genètica Molecular de l’Hospital Clínic, s’organitzen sessions clíniques, com la que va tenir lloc el passat mes d’octubre, per «cridar l’atenció sobre les dones portadores de la síndrome X fràgil i la insuficiència ovàrica primària (POI), que sol ser comú en un 20% d’elles. Aquest problema els fa recórrer a diferents tècniques de reproducció assistida com a forma de resoldre la seva dificultat reproductiva», expliquen des de l’organització. I des de la Unitat de reproducció del Clínic també avancen en «línies de col·laboració mútua en benefici de les famílies que acudeixen a l’associació afectada per la síndrome i que exigeixen orientació sobre els diferents mètodes de reproducció assistida i selecció embrionària, així com de possibles dones portadores de la síndrome que desconeixen aquesta situació i acudeixen als centres de reproducció».

    Investigació genètica en marxa

    L’any 2018, la Unitat de Reproducció Humana Assistida conjuntament amb el Servei de Bioquímica i Genètica Molecular de l’Hospital Clínic va engegar un estudi en el qual encara avui s’hi treballa, amb l’objectiu de trobar «possibles marcadors analítics, bioquímics que ens ajudin a saber quina pacient, sabent que és premutada, està en risc de desenvolupar un fallo ovàric prematur (abans conegut com a menopausa precoç),», argumenta la Inés Agustí, ginecòloga de l’equip investigador. Ella s’encarrega del reclutament de les pacients i el seguiment del seu estudi. Les participants o candidates a l’estudi són dones joves (menors de 35 anys) amb un diagnòstic de la premutació, al qual s’hi ha arribat perquè tenen antecedents familiars, baixa reserva d’ovòcits o fallo ovàric.

    En l’àmbit de l’assistència primària, Agustí considera que convindria «estar molt alerta de les pacients joves amb baixa reserva ovàrica, que s’haurien de fer estudis genètics per descartar la possibilitat de ser portadores de la premutació del X Fràgil.
    «En el moment en què hi ha una sospita clínica d’això, els diferents especialistes (pediatres, neuròlegs, ginecòlegs, etc.) demanen una confirmació al laboratori. És el moment en què els genetistes intervenim, interpretant els resultats obtinguts en la prova diagnòstica, que ens permet comprendre la causa de la malaltia», detalla la genetista Laia Rodríguez-Revenga, del Servei de Bioquímica i genètica Molecular de l’Hospital Clínic de Barcelona. «Mitjançant una metodologia establerta i generalment unànime, es pretén arribar al diagnòstic etiològic de la malaltia. Això permet establir el pronòstic i oferir un consell genètic», exposa la genetista. «La investigació ens permet -afegeix- anar més enllà i conèixer aspectes no entesos de la malaltia, com per exemple per què aquesta només es manifesta en algunes persones quan totes són portadores de la mateixa afectació genètica. El nostre principal objectiu amb aquest estudi és descobrir nous marcadors que ens permetin, des d’un punt de vista reproductiu, assessorar millor a les portadores de la premutació en el gen FMR1. Si s’identifiquen les dones portadores abans d’un embaràs, se les pot acompanyar en alternatives com ara l’ovodonació».

    Aquest dissabte, les dues especialistes en genètica reproductiva del Clínic participaran en un webinar dirigit a dones portadores de la premutació en el gen FMR1, a les quals explicaran com es mesura la reserva ovàrica i quines maneres hi ha d’esquivar la transmissió del gen mutat als seus fills en cas de voler ser mares. La congelació d’òvuls, el diagnòstic prenatal en cas de quedar embarassada i el diagnòstic preimplantacional són algunes de les opcions possibles. Hi participaran altres professionals sanitaris, així com pacients i membres de l’associació de familiars amb fills afectats per la síndrome de tot l’Estat.

     

  • Callositats i fongs, una molèstia als peus amb risc de lesió als genolls

    La tardor, que ja ens torna a cobrir els peus a la gran majoria de persones, propicia l’aparició de fongs i callositats. Sabates tancades i mitges i mitjons condicionen l’aireig i soltesa de la base del nostre cos. Certes zones dels peus, amb frecs continuats del calçat i racons on hi roman humitat poden anar causant en la pell callositats i fongs que, de no ser atesos, acaben modificant la petjada i poden derivar en una lesió als genolls.

    La infecció fúngica, causada per un fong, és la irrupció d’un microorganisme que creix en un lloc determinat. Normalment s’agafa en un ambient de molta humitat i petites concentracions d’aigua a terra, com passa en piscines i els vestuaris dels gimnasos. Precisament, quatre de les recomanacions del Col·legi Oficial de Podòlegs de Catalunya per millorar la salut dels nostres peus són adients per evitar infeccions per fongs, entre altres patologies:

    • Utilitzar mitjons de fibres naturals per afavorir la transpiració natural del peu i evitar la humitat.
    • Eixugar bé els peus després de rentar-los, sobretot els espais entre els dits, per evitar infeccions a la pell.
    • Protegir els peus amb xancletes o peücs, sobretot en llocs públics com gimnasos, vestuaris, hotels o piscines, amb la finalitat d’evitar la transmissió de berrugues i fongs.
    • Per evitat malalties transmissibles, les sabates, mitjons i l’instrumental de tall emprat pels peus han de ser personals i intransferibles.

    Fongs

    Els fongs, que es poden contagiar fàcilment, es desenvolupen a la pell de la planta i entre els dits, o a les ungles dels peus. El peu d’atleta és com es coneix una de les infeccions per fongs més comuns. Dona pas a uns puntets vermells entre els dits i a la planta, que també –tal com assenyala el podòleg Víctor Alfaro- «es poden confondre amb la hiperhidrosi que desenvolupen persones a qui els suen en excés els peus, donant lloc a un quadre semblant al dels fongs, o micosi». Quan la part afectada pel fong són les ungles, parlem d’onicomicosi.

    De fongs n’hi ha diversos i cadascun dona uns símptomes diferents, i en el cas de les ungles tenen en comú que aquestes apareixen van fent-se cada cop més gruixudes, amb taques blanques i, quan es poleixen, s’escamen deixant anar una pols com les serradures.

    Segons apunta Alfaro, un bon diagnòstic sempre requereix un cultiu. «S’agafa un tros d’ungla i en el laboratori es determina si hi ha fong o no i de quin fong es tracta, per saber, així, amb quin medicament s’ha de tractar», diu el metge especialista en podologia. Perquè els canvis en la pell dels peus també podrien ser la reacció a algun teixit i no una micosi, i també es podria tractar de berrugues plantars o papil·loma, on la causa és un virus i requereix un altre tractament.

    Callositats

    Quan es produeix un cúmul de pell dura en alguna zona del peu, originada per una pressió mantinguda en aquell lloc, parlem d’hiperqueratosi, coneguda popularment com a durícia o callositat. La mateixa pell va fent pell més dura i al final fa mal. «Les callositats acostumen a fer-se al tors dels dits, allà on es pugui topar amb la sabata, i a la planta, que aleshores vol dir que no estem trepitjant bé perquè s’està generant un frec que no hauria de donar-se», explica Víctor Alfaro, que es el podòleg que va començar la seva carrera obrint una modesta clínica de podologia a Osca i avui compta amb més d’un centenar de clíniques a Espanya, Portugal, Mèxic i Itàlia, de la seva firma Podoactiva, una d’elles a Barcelona. Adreçar-se tan aviat com es pugui a un especialista en podologia quan es detecten fongs o callositats pot deslliurar de moltes futures complicacions amb efectes a la resta del cos, per petita que sembli l’afectació en una zona del peu.

    En el cas de les callositats, «el tractament immediat és treure amb el bisturí les capes de pell superposades, al mateix temps que es corregeix el calçat que provoca el frec o la causa de la trepitjada errònia. En aquest últim cas, cal observar per què surt la callositat i modificar el necessari perquè no torni a sortir o trigui molt a fer-ho». Per això es fa un estudi de la petjada que permet localitzar el punt conflictiu de suport del peu i establir la correcció necessària amb l’ajut d’una plantilla.

    Les callositats que tenen a veure amb el dors dels dits el que requereixen és modificar el calçat, perquè la sabata frega més del compte. El Dr. Víctor Alfaro suggereix que «no hauríem d’utilitzar mai callicides, àcids que es poden comprar a la farmàcia i estan pensats perquè la pell dura es desfaci, perquè el que es genera molts cops amb la seva aplicació és una cremada de segon grau en la pell sana del voltant, que pot ser molt lesiva, sobretot per a pacients grans, que siguin diabètics o que tinguin mala circulació».

    Repercussió més enllà dels peus

    Per poca cosa que semblin, de vegades, les afectacions per fongs o callositats, no s’ha de subestimar la seva atenció. «Si tens una callositat que et fa mal al peu, el cap, per no patir, et farà trepitjar d’una altra manera, i això pot fer que es lesioni un genoll, perquè es modifica la marxa que seria correcta», precisa Alfaro. I també explica que, tot i no existir cap vincle genètic en els que pateixen les callositats d’una mateixa família, la forma de trepitjar que tenim sí té una part que és hereditària i això –ja ho hem vist- sí que pot originar callositats.

    La tria del calçat importa. Com detalla el podòleg de Podoactiva i autor del llibre Todo comienza por un paso (Alienta editorial), «si l’entallament i l’estabilitat són adequats i correctes, no es donarà el frec del peu amb la sabata». També ha de ser un calçat transpirable i que els mitjons i mitges siguin de teixits com el cotó o de fibres pensades perquè la humitat no s’acumuli al peu i pugui ser expulsada cap a fora. Així mateix cal triar la talla perfecta de mitjons, perquè una arruga pot donar lloc a una callositat.

    En el cas dels fongs, a més, cal mantenir sempre una correcta higiene dels peus, no caminar descalç i practicar un bon eixugat després de la dutxa, perquè és la humitat el bressol dels fongs.

    Tractament

    Per al tractament dels fongs, la clau és saber quin és el fong que està afectant el peu, perquè molts cops pot ser que s’apliqui un antifúngic, genèric, però és important que el tractament sigui per al fong precís que es té. Per això –com indicava el Dr. Alfaro- es fa un cultiu i es veu si serà suficient una crema tòpica o si serà necessari també prescriure un medicament oral o, fins i tot, el tractament amb llum làser, és a dir calor molt localitzada en la zona. I és molt habitual que es facin tractaments combinats.

    Tenir els peus plans o buits (en castellà, cavos), no determina res sobre el contagi dels fongs, però sí de desenvolupar més o menys callositats. En el cas del peu buit, que és el que té molt de pont, com que només recolza contra el terra a la zona del taló i al davant, i al mig no, i els dits fan garra, és molt fàcil fer callositats a sota dels dits perquè topen amb el dors de la sabata, allà on el peu rep la màxima càrrega.

    Callositats o fongs, quan apareix alguna cosa que no és normal al peu, cal anar al podòleg, sobretot si es repeteix.

  • UCI segures més enllà de les pandèmies: aprenentatges del SARS-CoV-2

    La pandèmia del virus SARS-CoV-2 ha estat un dels episodis més durs mai assolits per la comunitat mèdica a tot el món i per la societat, en general, per la gran quantitat de famílies escapçades que ha deixat. Del descomunal desbordament de feina per al personal sanitari i les consegüents afectacions físiques i psicològiques se n’ha de prendre nota, també per la informació que ens aporta com a prevenció futura. «El que ha passat ha estat d’una magnitud mai vista i amb conseqüències dramàtiques, que als experts ens ha de fer reflexionar», diu la presidenta i fundadora de la Asociación Española de Enfermería de Prevención y Control de Infecciones (AEEPyCI), Inmaculada Fernández Moreno.

    «Amb l’anterior pandèmia de grip A el 2009, ja vam tenir un primer ensurt, va ser com un simulacre, però vam tenir sort i es va controlar més ràpidament. Hi havia fàrmacs per tractar-la», diu la presidenta d’AEEPyCI. Reconeix que «moltes decisions es van haver de prendre sobre pressió i sense coneixement ni prou evidència, tot va ser molt dinàmic, però crec que han faltat infermeres expertes als llocs de decisió, i més participació d’elles als protocols nacionals i locals tant per a crear els protocols, com en l’àmbit estatal i de les comunitats».

    De fet, segons dades de la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), l’Estat espanyol disposava, abans de la pandèmia de 5,89 infermeres per cada 1.000 habitants, ocupant la posició 25 dels 32 països analitzats, per tant, va afrontar l’emergència de Covid-19 amb menys professionals d’infermeria que 24 països de l’OCDE. Al capdavant de tots ells hi havia Noruega, Suïssa i Islàndia, amb 18,05, 17,96 i 15,73 infermeres per 1000 habitats respectivament.

    A Espanya, a més, segons explica la Inmaculada Fernández, «entre la coordinació de prevenció de riscos laborals i control d’infeccions, en algun moment, es van donar missatges diferents. D’acord que es va actuar molt pel pànic, que la gran afluència de malalts no es podia gestionar bé de cap manera, però tot això s’ha d’aprendre a resoldre, s’han de tenir plans». I afegeix encara que, segons el seu parer, «hem de millorar l’assistència amb EPI posat, que garanteixi la nostra seguretat però també la del malalt. Si arriba a ser una pandèmia amb un virus com el de l’Ebola, amb tants sanitaris contagiats, hauria estat devastador».

    «Especialistes en prevenció, control i vigilància, infermeres que treballen sempre a primera línia com a tallafocs de la transmissió d’infeccions no van ser prou presents als comitès de decisió als hospitals», considera Fernández. «Una infermera experta en prevenció i control d’infeccions, a peu de llit en una UCI són només dues mans més, però pot, en canvi gestionar recursos materials, adaptar circuits i protocols i capacitar professionals de manera molt ràpida», argumenta la infermera especialista en prevenció, que durant la pandèmia va treballar d’infermera assistencial en una UCI.

    La presidenta de l’AEEPyCI admet que «sí que s’ha demostrat que tenim un alt nivell competencial, hem fet equip. La pandèmia és una lliçó positiva de les mancances que ens podem compensar si fem equip. Crec que una mesura de futur seria disposar de llistes d’infermeres ‘uciables’, perquè se’ns pot presentar un accident de tren, ja no parlo d’epidèmia, si cau un avió, que tinguis equips amb experts per improvisar UCI, preparar equips potents versàtils, reforçant la multidisciplinarietat i la interdisciplinarietat, especialistes en el seu cadascú, però totalment transversals».

    «En els equips de control de les infeccions nosocomials són multidisciplinaris, hi intervenen especialistes en medicina preventiva, microbiologia, farmàcia hospitalària –que vetllen per un ús adequat dels antibiòtics- i especialistes en malalties infeccioses, juntament amb les infermeres i infermers de serveis de control. I tots ells treballen de forma coordinada», segons explica l’especialista en malalties infeccioses de l’Hospital Vall d’Hebron, Benito Almirante.

    Basant-se en el que la Inmaculada Fernández Moreno ha viscut i coneixa a escala estatal, creu que aquests equips de prevenció i control d’infeccions nosocomials «haurien de dependre directament de gerència. Un càrrec de comandament dóna el suport directiu necessari per aconseguir canviar conductes, això només es pot fer des de la jerarquia superior, transversal i depenent de gerència, ni direccions mèdiques ni d’infermeria, és a dir, una bombolla de metges i infermeres que treballen junts depenent de la gerència». I precisa també la necessitat de tenir infermeres de prevenció i control d’infeccions formades. «La meva societat científica ja ha demanat que sigui una especialitat. No té sentit comptabilitzar les infeccions si després no actues. Calen equips que facin plans de millora».

    En aquest sentit, reconeix que els Projectes Zero «han estat un èxit enorme, han salvat moltes vides a les UCI. Amb la Covid, però, es van perdre les mesures perquè no hi havia recursos, les sales comuns fomenten la transmissió de microorganismes. Es va ajuntar tot. Però ara ens hauríem de preguntar si hem format bé la gent durant la pandèmia, si han estat suficients les formacions en línia. Jo crec que ens hem de preparar millor», expressa, alhora que reconeix grans aprenentatges. «Hem après a manegar el pacient, a controlar l’aire ambiental, mirant els circuits d’aire amb els enginyers. En general, s’ha après que tot és possible i que tenim capacitat de transformar-nos estructuralment, i sabem que en això els equips de manteniment han estat peces clau», considera.

    També des de l’Hospital del Vall d’Hebron, Benito Almirante ho reconeix. «Hem après com els hospitals es reorganitzen de manera molt més àgil en funció de cada moment, adaptant espais com potser abans ens hauria semblat impossible. I el personal que treballa al conjunt del sistema sanitari ha après a utilitzar una sèrie d’instruments per lluitar contra les infeccions nosocomials». Sobre la higiene de mans, també hi veu un gran avenç. «Abans de la Covid era practicada, però mai al 100%. I avui en la pràctica totalitat d’activitats, pacients i nosaltres ho hem interioritzat, independentment de si són Covid o no», exposa.

    El segon element que Almirante destaca en termes de seguretat és la protecció respiratòria. «L’ús generalitzat de les mascaretes ha representat un canvi important en l’aspecte cultural, protegeix els pacients de malalties víriques que els sanitaris els puguem transmetre, perquè, com a persones que som també podem fer-ho», diu Almirante. Recorda que «abans de la Covid només utilitzàvem mascaretes en situacions especials indicades prèviament. I ara ho fem de forma universal, en planta, a les consultes externes i als gabinets de proves atenent pacients. Així estem fent una protecció molt important».

    I el tercer factor important que hem après –subratlla l’especialista en malalties infeccioses de l’Hospital del Vall d’Hebron- fa referència a l’accés als hospitals i el contacte entre pacients i familiars i entre familiars de diferents pacients. «Els pròxims mesos i anys els hospitals hauran de replantejar l’accés lliure a totes hores. Ja s’estudia ara, l’ús de mascareta en l’interior i la higiene de mans i es qüestiona el moviment sense control en tots els espais hospitalaris. Des de l’ICS i el Departament de Salut i en cada centre en particular ja es treballa per establir una normativa nova d’accés beneficiós per als pacients. I tot això tindrà un gran impacte positiu en el conjunt del sistema sanitari mundial».

    Ús adequat dels antibiòtics

    Un altre impacte positiu que pot haver tingut la macroexperiència de la Covid, segons avança Benito Almirante, és el que haurem après sobre l’ús adequat dels antibiòtics, i de com, si se’n fa un ús inadequat, els bacteris es tornen resistents, augmentant les possibilitats de no poder controlar infeccions ni evitar-ne la transmissió. «A la majoria de pacients, a l’inici de la pandèmia se’ls va donar antibiòtic per prevenir infeccions bacterianes. Però, a mesura que avançaven els mesos -3,4 o 6 mesos- vam aprendre que no hi havia tal risc i l’administració d’antibiòtics es va reduir. Es va limitar a qui realment ho necessiti. De manera indirecta, això ha fet reflexionar a molts professionals, a fer un ús racional dels antibiòtics». I, donat que l’emergència va posar a les UCI a molts especialistes diversos, «cirurgians, ginecòlegs, metges d’especialitats molt llunyanes ho han pogut comprovar, i per tant, també la pandèmia ha contribuït a conèixer millor els antibiòtics».

    En aquest sentit, l’especialista en malalties infeccioses del Vall d’Hebron considera que el món de les infeccions nosocomials ha posat sobre la taula mesures de protecció universals a curt, mitjà i llarg termini. Tal com diu, «tots hem après molt de la Covid. D’aquí a uns anys pot haver-hi una altra pandèmia, per un virus respiratori, que podria molt bé provenir d’un animal. I també hem de tenir en compte que les infeccions nosocomials poden viatjar igualment a través dels continents. Pot ser que un bacteri resistent comenci a desenvolupar-se en un país i en un temps no massa llarg pugui localitzar-se en un altre lloc del planeta en molt poc temps», exposa Benito Almirante.

    «Tot això ha estat un test d’estrès del sistema sanitari i no l’hem aprovat», diu el director científic de Vesismin Health, Eladi Gómez. En vistes de tot el que aquest especialista ha anat escoltant del nostre i d’altres països, segons expressa «hem retrocedit anys respecte a tot el que havíem avançat en prevenció d’infeccions nosocomials». I confia en «tenir ara prou perspectiva a l’hora de replantejar-nos ser més realistes del que vam ser perquè, el millor del món, si en el moment necessari no ho tens disponible i al lloc adequat, acaba per no ser eficaç, per sofisticat que sigui».

    Des del Consejo Asesor del Programa de Seguridad de Pacientes Críticos del Ministerio de Sanidades considera ara una prioritat recuperar les normes establertes pels diferents Projectes Zero i formar més gent per a la seva implementació. «El compliment de les recomanacions per evitar IRAS (Infeccions Relacionades amb l’Assistència Sanitària), així com la disseminació de BMR (Bacteris MultiResistents) –exposen- forma part del tractament integral que han de rebre els pacients durant l’estada en les UCI. I és responsabilitat del personal sanitari que hi treballa la seva aplicació, tot i les grans càrregues de treball i desgast emocional que implica el risc de contagi durant els períodes d’epidèmia. La preparació per afrontar aquest repte depèn de les autoritats sanitàries i dels gestors dels hospitals».

  • Infeccions nosocomials: el silenci rere la pandèmia

    Mai com durant els primers mesos de pandèmia havia significat un risc tan gran entrar en un hospital. Ni acompanyants, ni visites de familiars, ni consultes externes, ni el comiat que mai ningú hagués imaginat no poder fer. El SARS-CoV-2 va condicionar i sobrecarregar de tal manera l’assistència sanitària, que els rigorosos protocols per a la prevenció d’infeccions nosocomials –les adquirides en un centre hospitalari- van haver de passar a un segon terme.

    La prioritat era atendre com fos, aportar als malalts l’oxigen que els seus pulmons infectats no podien garantir, al mateix temps que infermeres i metges es protegien del contagi del virus. L’excés de pacients, la necessitat de crear amb la màxima rapidesa possible espais per atendre malalts crítics i proveir-los de personal -ni format ni habituat a treballar en UCI-, l’únic que, amb prou feines podia prevenir va ser un col·lapse del sistema.

    Des de l’any 2009, l’aplicació dels Projectes Zero (programes Bacteriemia Zero, Neumonia Zero i ITU-SU Zero), i les campanyes d’higiene de mans dins del Programa de Seguretat dels Pacients Crítics del Ministeri de Sanitat van aconseguir fer disminuir els índexs d’infeccions nosocomials, registrant, l’any 2019 el nivell més baix mai assolit a les UCI de l’Estat espanyol, i dels més baixos d’Europa. Però, amb la irrupció del virus de la Covid es va desbordar la feina a les UCI i els intensivistes no varen poder fer el registre prospectiu de portadors de microorganismes resistents -previst als programes de control d’infeccions. «És molt difícil lluitar contra el que no tens diagnosticat», apunta Eladi Gómez, director científic de Vesismin Health, firma especialitzada en el desenvolupament i distribució de productes per al control d’infeccions en l’àmbit hospitalari, amb presència en més de 400 hospitals i exportant a 45 països.

    Només en algunes UCI, malgrat les condicions tan desfavorables, van aconseguir de forma retrospectiva fer el registre ENVIN (registre d’infeccions relacionades amb l’ús de dispositius durant l’estada d’un pacient a l’UCI) de la primera onada de la pandèmia. Les dades presentades del Registre ENVIN 2020 pertanyen a pacients ingressats en UCI entre l’1 de març i el 31 de maig de 2020, incloses les UCI ampliades. En total hi havia 1.525 pacients, distribuïts en 61 UCI de 54 hospitals de tot l’Estat. Com és habitual -i tal com detalla l’informe de la Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias (SEMCYUC)-, es van recollir variables com la localització dels pacients, factors de risc, comorbiditats, diagnòstic, tractaments, etc. El mateix any, en el període del 15 de setembre al 15 de desembre, es va realitzar de forma prospectiva el seguiment de 14.489 malalts ingressats en 137 UCI de 113 hospitals. L’altre registre nacional de dades d’infeccions nosocomials (estudi EPINE), de fora de les UCI, en la resta d’espais dels hospitals, es va suspendre.

    Quan l’onada més virulenta de la tempesta (la primera onada) va passar, les dades varen revelar que més d’un terç de pacients en unitats de crítics havien patit infeccions nosocomials, set vegades més que les enregistrades al mateix període el 2019. I un 88% d’aquestes infeccions van experimentar una resposta greu, sobretot sèpsia. Són les primeres dades del registre ENVIN 2020 –que analitza les infeccions adquirides a les UCI a tot l’Estat-, que (SEMICYUC) va fer públiques en un congrés virtual, el juny d’aquest any, sobre ‘Infeccions relacionades amb l’assistència sanitària en pacients Covid-19 ingressats a l’UCI durant la primera onada de la pandèmia’.

    «Ningú estava preparat per absorbir una allau així, que va obligar a habilitar més llits d’unitats de cures intensives (UCI), amb personal que no tenia prou coneixement de les màquines ni formació com a intensivistes», declara el Dr. Paco Álvarez Lerma. «També s’ha de tenir en compte que el malalt Covid és molt més fràgil que el que és habitual a les UCI i que la mitjana de la seva estada a les UCI va ser d’uns 16 dies de mitjana, quatre vegades més del que s’acostuma a estar a intensius», afegeix. En les primeres dades analitzades, a més, es veu que el 82% dels pacients Covid-19 a les UCI varen necessitar ventilació mecànica, el doble del que era habitual abans de la pandèmia.

    Segons explica el Dr. José Antonio Martínez, des del Servei de Malalties Infeccioses de l’Hospital Clínic, «en un pacient amb ventilació mecànica durant un temps prolongat, que presenti, a més, distrés respiratori (dificultat respiratòria aguda), el risc d’infecció augmenta encara més, i en la Covid el percentatge d’afectats per aquest trastorn és enorme». Tal com expressa Martínez, «en condicions òptimes de treball, l’aplicació del conjunt de mesures preventives a les UCI han demostrat la seva eficàcia reduint les infeccions nosocomials, però la pressió assistencial en la primera onada de pandèmia va fer més difícil mantenir el rigor del paquet de mesures».

    Els EPI, qüestionats

    En els congressos d’especialistes en medicina preventiva i atenció en unitats de malalts crítics, també ha quedat exposat que algunes modalitats dels equips de protecció individuals (EPI) varen demostrar una notable eficàcia en la protecció dels professionals mèdics, però deixant a l’hora evidència de certes dificultats per realitzar determinades maniobres als pacients, així com més complexitat per efectuar la mateixa higiene de mans, a causa de l’ús de guants superposats. Tot això es podria vincular a una major possibilitat de contagi de bacteris, per exemple, en la manipulació de dispositius. De fet, les dades sobre incidència d’infeccions relacionades amb l’ús de catèters, segons el Registre ENVIN 2020, en la primera onada de la Covid-19 es va disparar fins als 12,4 episodis per mil dies de catèter venós central (CV), quan el 2009 s’havia aconseguit rebaixar per sota dels 3 episodis per mil dies de CVC.

    Des de l’Hospital Clínic, el Dr. José Antonio Martínez, afegeix que «és necessari que fem una reflexió respecte als EPI, per enfrontar-nos a una altra situació semblant, amb una protecció eficient, però que permeti l’assistència sanitària de la mateixa manera i amb iguals garanties que si ho féssim en condicions normals, sense cap pandèmia, és a dir, atendre amb absoluta facilitat, tal com es fa amb el pacient no infectat». Aquí rau una de les lliçons que ens deixa la pandèmia.

    «Hem après que hauríem de poder comportar-nos en aquestes situacions com en qualsevol situació habitual. Si un hospital munta tres UCI més per una emergència, no només cal pensar en l’entorn físic, que ja és important, també en les característiques per evitar infeccions, i si es munten allà on no hi són, això ja és un defecte. A més, s’ha de tenir en compte que preparar personal d’un dia per l’altre no garanteix el mateix grau d’entrenament, activitats com la manipulació de catèters s’ha d’assumir que puguin no fer-se igual. EN aquest sentit, l’entrenament és essencial. És un fet, hem de preveure les nosocomials, perquè un cert nombre de pacients moren per una d’aquestes infeccions, i tots els intents per a reduir-les es fan en aquest sentit».

    En el Consell Assessor del Programa de Seguretat de Pacients Crítics del Ministeri de Sanitat, que va crear els ‘projectes zero’ hi participen representants de sis societats científiques que, arribada la pandèmia, van haver d’estar tots al peu del canó, amb la percepció que hi estava havent moltíssima infecció nosocomial. Quants malalts de Covid haurien mort per infecció no està demostrat i caldria fer una anàlisi retrospectiva per determinar-ho, segons expliquen els experts en medicina preventiva. «Podria ser que les inferiors xifres de mortalitat per Covid d’altres països s’expliquin perquè van anar al detall, destriant les morts per Covid i les morts amb Covid, però a Espanya sospito que es van comptabilitzar sovint de manera conjunta», apunta Eladi Gómez, director científic de Vesismin Health.

    Gómez va ser un dels assistents al congrés ‘Aportant valor a la medicina preventiva en temps de pandèmia’ celebrat a Lleó del 6 al 8 d’octubre, on es va exposar que la principal barrera de l’aplicació dels protocols de prevenció de nosocomials ha estat la manca de formació i experiència dels professionals a les UCI esteses i la dificultat d’aplicar les recomanacions per sobrecàrrega assistencial.

    Admès per tothom que no es va poder respondre d’una altra manera, davant de l’augment d’IRAS (Infeccions relacionades amb l’assistència sanitària), el mateix Consejo Asesor del Programa de Seguridad de Pacientes Críticos del Ministerio de Sanidad, l’octubre del 2020 va presentar una adaptació de les recomanacions d’aquests protocols a l’UCI durant la pandèmia per homogeneïtzar les cures dels dispositius invasius i minimitzar el risc d’infeccions relacionades amb el seu ús.

    «Després d’un inici amb molta incertesa per part de tothom, ara comencem a millorar, la tendència és a disminuir les infeccions, però cal un compromís ferm de les comunitats per formar personal nou i recuperar les pràctiques segures. Les infeccions nosocomials no són cap tema nou, però és molt més freqüent en l’etapa Covid», afirma el Dr. Paco Álvarez Lerma. «Han estat molts els professionals de les UCI que, en temps de pandèmia, han continuat aportant informació al registre ENVIN, i això ens ha permès conèixer l’impacte de la pandèmia en els pacients crítics (Covid i no Covid), així com establir una estratègia per a recuperar com més aviat millor les nostres taxes d’infecció relacionades amb dispositius, prèvies a la pandèmia», afegeix.

  • L’infravalorat dolor crònic dels infants

    El dolor és una eina de supervivència, un senyal d’alerta. Ens avisa, ens fa moure, ens porta a cercar ajuda, a contactar als metges. De fet, n’és un dels principals motius de consulta. El dolor es pot classificar en agut i crònic, en funció del temps d’evolució, i en lleu o moderat, segons la seva intensitat. Crònic es considera el dolor que, més o menys, es perllonga més enllà dels tres mesos i pertorba la vida quotidiana, arribant fins i tot a interrompre algunes activitats.

    En el cas del dolor agut –fruit d’un traumatisme, lesió o dany opressiu, circumstància que malmet algun òrgan o teixit o situació postquirúrgica- acostuma a desaparèixer un cop reparada la lesió o cicatritzada la ferida. I és molt comprensible que sigui associat únicament a un factor físic. Però en el cas del dolor crònic, no necessàriament una causa física n’és la responsable o l’única causa. Segons la International Association for the Study of Pain, IASP, «el dolor és una experiència sensorial i emocional desagradable associada amb una lesió tissular real o potencial, o que es descriu com ocasionada per aquesta». I és en aquesta experiència sensorial i, sobretot emocional, on rau, en gran part, la complexitat del dolor crònic, la seva percepció i vivència subjectiva de no confort, individual e intransferible, i, en conseqüència, la dificultat del seu diagnòstic i tractament, encara més en el cas dels infants. En ells no sempre és fàcil entendre el dolor i la intensitat que pateixen, com el processen i quina és la millor manera d’ajudar-los.

    «Sabem, amb dades d’estudis fets aquí i a fora que la formació específica sobre dolor infantil a pediatres, metges de família, infermeres, fisioterapeutes… és escassíssima, dit pels mateixos professionals. Al voltant d’un 80% dels entrevistats ho admeten», confirma el director de la càtedra de Dolor Infantil de la Universitat Rovira i Virgili (URV), Jordi Miró. «Som molts els que estem demanant que s’inclogui el dolor infantil en els programes de formació en general i de formació especialitzada, perquè si està infravalorat, en general, és per manca d’informació», expressa. Miró és catedràtic de Psicologia de la Salut i coordinador del Programa de Tractament del Dolor Crònic Infantil de l’Hospital Sant Joan de Reus, un programa pioner, creat l’any 2007 en col·laboració amb la Fundació Grünenthal, i amb ajuda de la Marató del 2006, que aquell any va estar dedicada al Dolor Crònic.

    En els infants no sempre és fàcil entendre el dolor i la intensitat que pateixen, com el processen i quina és la millor manera d’ajudar-los.

    Tal com detalla aquest especialista, «l’experiència de dolor en infants i adults, en essència, és la mateixa. Els factors que sabem que intervenen perquè s’experimentin d’una manera o altra són els mateixos. Però un nen de 6 anys, posem per cas, no té l’experiència o bagatge que té un adult. L’adult pot haver adquirit experiències, saber què ha de fer quan sent un cert dolor».

    La formació en dolor dins de la Psicologia de la Salut de Jordi Miró va ser de dolor en adults i recorda que, en iniciar-se en la seva especialització en dolor infantil, va sorprendre’l alguna important divergència. «Habitualment els adults quan tenen dolor busquen el que sigui perquè el mal desaparegui. Per exemple, ‘si tinc mal d’esquena, no em moc’. L’adult deixa de fer activitat perquè el dolor desaparegui, perquè el cos li demana o perquè ho ha après. En canvi, en nens, tot i amb intensitat de dolor, continuaven jugant com si no tinguessin cap problema. En termes generals, almenys en els més petits, procuren fer coses a pesar del dolor». Va constatar que, davant del mateix tipus d’experiència, factors d’aprenentatge històrics o de les mateixes característiques de cada infant donen un caire diferent i, a l’hora d’avaluar-ho i tractar-ho, això determina que s’hagi de fer de forma diferent segons característiques del seu desenvolupament.

    El dolor com a cinquena constant vital

    «Els professionals sanitaris hem de valorar el dolor amb la mateixa atenció amb la qual mirem la temperatura o la freqüència cardíaca», precisa la pediatra Laura Monfort des de la Unitat de Dolor Infantil de l’Hospital Sant Joan de Déu. «Tots ens hem de sentir interpel·lats a detectar el dolor en els nostres pacients i tractar-lo ràpidament dominant l’analgèsia bàsica i contemplant les opcions no farmacològiques», afegeix.

    La pediatra destaca també que «el dolor emocional i els aspectes psicosocials que l’acompanyen han de ser valorats i atesos, i fer-ho de forma òptima requereix una acurada valoració i registre que permeti detectar ràpidament les necessitats de cada pacient». Igual d’important és, segons ella, «l’anticipació i prevenció del dolor, així com atendre els aspectes emocionals que poden aparèixer com a causa i/o conseqüència d’aquest dolor, abordar tota la multidimensionalitat del dolor». Monfort explica que l’Hospital Sant Joan de Déu identifica el maneig del dolor com un dels aspectes fonamentals dins l’assistència integral al pacient i la seva família.

    Pel que fa a la valoració del dolor en el pacient pediàtric cal tenir en compte l’edat i el seu desenvolupament cognitiu, així com les experiències doloroses prèvies. Existeixen escales validades per a valorar la intensitat del dolor en diferents tipus de pacient (segons edats, maduració cognitiva, etc). Ho detalla així el Cap de la Unitat de Dolor del Vall d’Hebron i vocal de la Societat Catalana de Dolor, Javier Medel: «Disposem d’escales per a nadons, que ens aproximen als nivells de dolor pel comportament, el plor i el moviment de l’infant, i a les UVI per l’observació de la mateixa dinàmica del pacient. Fins als 16 o 17 anys, tenim escales visuals, amb expressió de diferents estats en cares dibuixades en targetes, però a patir dels 7 anys, els nens ja poden definir el dolor igual que els adults». Tot i que cal tenir en compte, però, que el component emocional és difícil identificar-lo amb dades biomèdiques.

    Malgrat que ja existeixen algunes unitats especialitzades en dolor infantil, en qualsevol hospital, tothom té en compte el dolor i tenen capacitat per valorar-lo i tractar-lo. «En la nostra unitat específica de dolor infantil intervenen els especialistes i la unitat també té funcions docents, formant constantment a les infermeres i altres professionals de diferents especialitats», comenta la doctora Laura Monfort, des de la Unitat de Dolor de l’Hospital Sant Joan de Déu. Des d’ella fan xarxa, «per intentar mantenir la sensibilització a tot l’hospital observant les necessitats de cada àrea de l’hospital», diu. I ho explica: «La infermera del dolor passa per plantes i les companyes infermeres l’informen i, com que en el dolor sempre hi pot haver un component de por, es recomana a part de la farmacologia, un psicòleg, perquè molts cops el pacient necessita que li expliquem bé el que li hem de fer». El grup intenta instaurar la cultura que tot és important, tot suma per restar dolor. Tant de bo el dolor fos zero, però si no pot ser, cal minimitzar-lo al màxim i això és el que van introduint en els equips.

    Mètodes concrets

    En els pacients infants, a banda dels analgèsics que puguin reduir o eliminar el seu dolor, de la mateixa manera que es fa amb els pacients adults, tal com declara el Cap de la Unitat de Dolor del Vall d’Hebron i vocal de la Societat Catalana de Dolor, Dr. Javier Medel, «fem molta teràpia de distracció, per evitar pors i fer que el nen se senti més confortable, inclús amb la presència dels pares de vegades. En nadons, per exemple, l’alletament ens ajuda». I, encara més, la realitat virtual també ha esdevingut una útil eina de distracció que permeten intervencions o tractament del dolor amb ulleres que fan que el menor jugui mentrestant, perquè la seva atenció no estigui posada en el dolor o en la seva por a patir-lo. En aquest sentit, neuròlegs i pediatres investiguen sobre aquest ajut de la realitat virtual per ajudar el pacient infantil a transportar-lo imaginàriament a un escenari que li sigui agradable, perquè se sap que la por o una situació emocional adversa, qualsevol tensió, afavoreix que el dolor s’accentuï més. En la unitat de dolor infantil del Vall d’Hebron, segons explica el Dr. Medel, «una part d’activitat es fa a les consultes externes, amb psicòleg i anestesiòleg, i també es fa activitat en l’àmbit d’hospitalització, com ara el monitoratge de pacients postoperats, a diferents àrees de l’hospital.

    A l’Hospital Sant Joan de Déu també compten amb la figura del Childlife, una persona que ‘aplana el camí’ mentalment a la criatura sobre el que se li ha de fer sobretot, per afrontar, per exemple, l’anomenat dolor procedimental, aquell que resulta de procediments diagnòstics i terapèutics en la pràctica clínica. «Pot ser de diferent intensitat i pot també generar ansietat en els pacients i en les seves famílies», diu la pediatra de l’Hospital de Sant Joan de Déu. «Existeixen diferents estratègies, farmacològiques i no-farmacològiques per tal de reduir o eliminar el dolor i controlar l’ansietat amb l’objectiu de millorar l’experiència del pacient i la família», puntualitza Laura Monfort. Per exemple –tal com cita- «un nen autista acostuma a viure amb molta angoixa una intervenció odontològica o una analítica de sang, i la figura del Childlife el prepara perquè ho visqui de manera més amable i no generi més por per a pròximes ocasions, a banda que els professionals procedeixin de la manera menys agressiva possible». Montfort també exposa que ja existeix molta evidència arreu del món que el dolor infantil (o pre i adolescent) està infradiagnosticat i infratractat, de vegades, fins i tot, perquè costa quantificar-lo senzillament. Que això passi de vegades s’explica per les característiques dels nens, si parlen o no, i assumeix que als mateixos cuidadors els hi passa.

    L’objectiu principal és viure sense dolor, però mentre no és possible, cal ajudar-los a portar una vida el màxim de funcionals, anar a l’escola i fer les activitats extraescolars. I sempre en conjunt, nen i família, perquè un altre aprenentatge necessari és com viure amb un infant que té dolor, ni sobreprotegint-lo ni desatenent-lo.

    Com d’altres especialitats en infants, en el dolor crònic encara falta generar evidència i els tractaments en adults es van imitant en els nens. «Però el maneig no sempre és òptim i també cal tenir en compte que els nens van a l’escola i viuen amb els pares, és un context diferent del dels adults», precisa Monfort. «L’objectiu principal és viure sense dolor, però mentre no és possible, quan ja fa mesos que el pateixen, cal ajudar-los a portar una vida el màxim de funcionals, anar a l’escola i fer les activitats extraescolars i relacions socials, no quedar reclosos a casa. I sempre en conjunt, nen i família, perquè un altre aprenentatge necessari és com viure amb un infant que té dolor, ni sobreprotegint-lo ni desatenent-lo», assenyala. Per tot això cal comptar amb la intervenció de diferents especialistes, a banda de pediatres, anestesiòlegs, psicòlegs, metges rehabilitadors i la infermera del dolor, com tenen a la unitat del dolor de l’Hospital Sant Joan de Déu, per poder fer un abordatge i diagnòstic multidisciplinari.

    El dolor crònic en infants s’evidencia més en patologies osteomusculars, d’esquena, articulars, abdominals, lesions o cirurgies que deixen dolor latent que es perllonga en el temps, o en malalties oncològiques. Altres dolors crònics tenen el seu origen en l’afectació a un nervi (neuropàtics), i n’hi ha que tenen una etiologia més funcional i no s’hi acaba de trobar una causa orgànica, com certs mals de cap o de panxa o no poder moure una extremitat. Encara que no es trobi una causa evident o malaltia, si el símptoma hi és, s’ha de tractar i sobreposar-se. De vegades, el dolor és una expressió psicosomàtica i costa més de tractar. Aquest és, segurament, el dolor més descuidat i obviat, mèdicament i també per la societat en general.

    No només físic

    Segons Jordi Miró, director de la càtedra de Dolor Infantil de la Universitat Rovira i Virgili, «el tractament del dolor crònic s’ha de fer en l’àmbit psicosocial, que inclogui una reestructuració cognitiva per ajudar a entendre i valorar l’experiència del dolor. I en nens això implica una adaptació encara més gran perquè la seva capacitat de comprensió és limitada. Així ho fem nosaltres al Sant Joan de Reus, tal com hem vist al llarg dels anys que indiquen les guies internacionals de tractament del dolor crònic infantil». I, puntualitza, a més, que «és imprescindible que l’entorn de la persona que té dolor crònic entengui el problema i que no és només físic.

    En el cas del nen és important, a més, implicar pares, i de vegades els germans, per contrarestar la idea que si les proves no troben res, hauria de parar de queixar-se. És freqüent sentir dir que ‘el nen es queixa, però no té res’. I tenint en compte que la família també és un recurs terapèutic, si no entenen el problema, és difícil que el puguin ajudar», diu. D’aquí la importància cabdal d’entendre que el dolor crònic no és necessàriament físic. «Si fos estrictament físic, buscant la via de transmissió del dolor el problema quedaria resolt i això no passa».

    Els factors no estrictament físics contribueixen a construir l’experiència de dolor. I posa un senzill exemple per fer-nos una idea: «No és igual una plantofada al cul d’una criatura quan l’empaitem jugant, que després de rebre les males notes de l’escola. La mà pot haver fet la mateixa força, però el seu efecte no és el mateix. En el segon cas el dolor és molt més gran, per la connotació del context». Per això mateix –insisteix Miró- «qui vulgui tractar el dolor crònic només amb procediments únicament mèdics o físics està abocat al fracàs. Però el sistema, de moment, està preparat per tractar malalties, no persones i la societat no està preparada per entendre que els factors físics no són els més importants i els que sí importa és la intensitat del dolor, que ve determinada per la localització del dolor i altres factors psicosocials, emocions i pensaments».

    Banalitzar la queixa de dolor constant en les criatures pot comportar «riscos importants». «Si el dolor no desapareix mai, poden aparèixer idees suïcides, de la mateixa manera que passa en adults».

    Aquesta és una de les dificultats amb persones amb dolor crònic, quan no està associat a cap causa física orgànica fisiològica que el justifiqui. I, segons diu Jordi Miró, el dolor crònic infantil està augmentant. «No tenim la resposta de per què augmenta, però sí que sabem que la resposta hauria de ser complexa per la complexitat de la naturalesa del dolor i a l’hora de la pràctica, en els tractaments es deixen de banda molts aspectes perquè el dolor s’ha considerat estrictament físic, i això és un gran error». Banalitzar aquesta queixa de dolor constant en les criatures pot comportar «riscos importants», segons Miró. «Si el dolor no desapareix mai, poden aparèixer idees suïcides, de la mateixa manera que passa en adults».

    Prevalença

    Segons dades de la Sociedad Española del Dolor, el dolor crònic afecta al voltant del 30% de la població infantil i juvenil, i té conseqüències greus en molts casos, però hi ha molt desconeixement social i passa desapercebut als centres assistencials. La Càtedra de Dolor Infantil de la URV-FG treballa en diversos fronts per ajudar els malalts i les seves famílies. D’acord amb els resultats d’estudis fets per Jordi Miró, les unitats de tractament del dolor crònic infantil haurien de ser multidisciplinaris en l’abordament del dolor, oferir una àmplia gamma de tractaments, incloure la investigació, la formació clínica d’especialistes i l’educació a la població, així com la sensibilització social, com a part integral de les seves activitats.

    Des de la Unitat de Dolor Infantil de l’Hospital Sant Joan de Déu, la Dra. Monfort, apunta també que «el 35-73% dels nens amb dolor crònic tenen risc d’esdevenir adults amb dolor crònic i fins a un 5% de nens i adolescents pateixen un dolor que els incapacita. En aquest escenari és prioritari un tractament ràpid dels pacients amb dolor per evitar que aquest cronifiqui. I d’altra banda, en població amb patologia crònica complexa la prevalença de dolor augmenta. Per exemple en població amb paràlisi cerebral infantil se situa entre el 40 i el 70%.

    Segons dades de la Sociedad Española del Dolor, el dolor crònic afecta al voltant del 30% de la població infantil i juvenil, però hi ha molt desconeixement social i passa desapercebut als centres assistencials.

    Un altre factor diferencial, dins del grup de pacients que presenten dolor crònic –explica la pediatra Laura Monfort- són els pacients amb símptomes somàtics, és a dir, aquells en què la manifestació del malestar psicològic es realitza a través de símptomes físics, però que no és un dolor originat físicament. Són dolors que costen més de resoldre i que, habitualment, presenten més els adolescents entorn dels 10, 12 o 14 anys.

    Dolor oncològic

    La Dra. Monfort ens centra també en un dels dolors crònics entre infants: l’oncològic. «El dolor en els pacients amb càncer infantil o del desenvolupament pot presentar-se en qualsevol moment de la malaltia: al debut, durant els procediments diagnòstics, com a efecte advers o per toxicitat de fàrmacs, o bé com a símptoma de progressió/ infiltració tumoral».

    El dolor associat a malaltia oncològica pot ser tan agut com crònic –puntualitza Monfort-. Pot tenir característiques nociceptives o neuropàtiques i presentar una bona resposta a l’analgèsia convencional, o bé precisar una analgèsia multimodal i ús de tècniques analgèsiques intervencionistes.

    També elaborar estratègies per a reduir el dolor procedimental en els diferents àmbits de l’hospital. En la Unitat del dolor ho fa l’equip multidisciplinari integrat per professionals de pediatria, anestesiologia, rehabilitació, infermeria, psiquiatria i psicologia. En funció de les necessitats de cada cas, treballa de forma coordinada amb altres professionals.

    El dolor també pot estar present com un dels problemes principals en el procés de final de vida. Davant de l’amenaça més present de la mort, àmbits com l’oncologia i els pal·liatius integren la figura d’un psicòleg i psiquiatre que fan un acompanyament emocional, un nexe que, en tot dolor, sempre hi hauria de ser.

  • L’asma ni afegeix risc de contraure el virus de la Covid ni agreuja els casos

    L’asma és la malaltia pulmonar inflamatòria més prevalent al món. A Espanya es calcula que un 10% de la població, aproximadament, és asmàtica i, habitualment, una de les principals causes que descompensen les persones que pateixen asma són les infeccions amb algun virus respiratori, com ara el de la grip o el rinovirus (el patogen que causa el refredat comú).

    Per aquest motiu, quan el virus SARS-CoV-2 va aparèixer, tal com explica la doctora especialista en medicina respiratòria Pilar Martínez-Olondris de l’Hospital Clínic de Barcelona, «era inimaginable la por que ens va entrar davant d’aquell virus que afecta sobretot els pulmons i produeix inflamació». Però, «sorprenentment, i amb gran alleujament, vàrem anar veient, i fins avui, que l’asma no exacerba ni empitjora en cas de contraure la Covid. De manera que allò que pensàvem –l’asma- que podia ser un dels principals factors de risc per agafar aquest nou virus i que aquesta fos de major mortaldat, no és així. Ho hem vist en múltiples estudis i observacions, i ho han vist també en molts altres països».

    Per tant, el missatge fonamental, segons l’especialista és que «l’asma no és un factor de risc per contraure la Covid ni els pacients d’asma tenen més possibilitats de desenvolupar complicacions greus en cas de contagiar-se amb el virus». Si més no, fins el dia d’avui no hi ha evidència d’això, però, com diu Martínez-Olondris, «parlem d’un nou virus que no sabem encara com ens pot sorprendre».

    La por, tanmateix, era lògica. En les persones que conviuen amb l’asma, una grip o infecció viral, l’afectació els baixa al pit, se’ls tanquen les vies respiratòries i ho passen molt pitjor. Per a ells, les infeccions virals no són trivials. «Però totes les nostres hipòtesis se’n van anar en orris», apunta la doctora del Clínic. Fins i tot s’ha vist que certs corticoides que prenen els pacients amb asma poden arribar a reduir els receptors on es pot enganxar el virus SARS-CoV-2.

    «Així com fumar sí que s’ha demostrat que augmenta el risc d’agafar-ho i que sigui més greu, com també l’obesitat i el sucre, en el cas de l’asma, no ha estat així», declara Pilar Martínez-Olondris. Això sí, per als qui pensen que l’administració de corticoides –prescrits en asma de manera inhalada- deprimeix el sistema immunitari, es recomana no deixar de prendre’ls, malgrat l’amenaça de la Covid, ni suspendre el tractament, ni modificar-lo, perquè si un pacient asmàtic agreuja la seva situació per abandonar el tractament, haurà d’anar a l’hospital on sempre hi pot haver més risc de poder contraure el virus, o qualsevol infecció nosocomial.

    Alta prevalença

    L’asma és una malaltia molt prevalent. Del 10% de població que conviu amb ella, de mitjana –tot i que pot variar bastant segons els països-, molts ho fan amb episodis puntuals i intermitents, i els que menys, un 4-5%, la pateixen en un nivell greu i han de prendre fàrmacs biològics. Aquests es prescriuen des de l’any 2005 i actuen sobre les cascades inflamatòries. Tenen més risc de patir asma els homes, la gent que pateix una cardiopatia o la malaltia d’EPOC.

    Parlem d’asma quan s’inflama de manera crònica la mucosa de la via respiratòria i provoca una inflamació bronquial per una hiperresposta dels bronquis. La persona que pateix un episodi així sent un xiulet en respirar, sensació d’ofec i certa pressió al pit. L’opressió toràcica sol anar acompanyada de tos, sobretot de nit i matinada, associada a més o menys gran d’obstrucció, un episodi així és reversible i espontani amb el tractament. Mentre que en un episodi de tancament de les vies aèries per causa del tabaquisme no s’aconsegueix ampliar aquestes vies, no és reversible la progressiva obstrucció.

    En els darrers 15 anys, i segons explica la Dra. Martínez-Olondris, s’ha avançat molt en la millora dels fàrmacs, fent-los més precisos, adreçats a cèl·lules concretes. Però, tal com assenyala aquesta especialista, «moltes vegades es pot arribar a trigar fins a sis mesos per acabar de definir si el pacient té asma o no». Això és així perquè hi ha moltes altres malalties que poden donar pas a una inflamació.
    Una persona asmàtica, si és per irritació per al·lèrgia a alguna substància o element, el primer que ha de fer és evitar el contacte amb allò que li provoca irritació. Però, en qualsevol cas, els professionals que acompanyen aquests pacients, ja s’encarreguen de facilitar informació perquè puguin dur una vida totalment normalitzada com qualsevol altra persona.

    Asma en infants

    Molts nens i nenes pateixen episodis d’asma perquè s’associa a un component de desenvolupament del sistema immunitari que, encara no prou madur, pot reaccionar de manera exagerada davant de certes bronquitis o bronquiolitis durant els 3 o 4 primers anys. Però després, en anar creixent i madurar el sistema immunitari, milloren. Després, pot ser que a l’adolescència i també cap als 30 o 40 anys tornin a patir algun episodi, perquè l’asma, en realitat, no es cura, però sí que s’aconsegueix estabilitzar i poden passar molts anys sense cap episodi asmàtic. Això sí, pot ser que davant d’un refredat, a les persones asmàtiques els hi pugui durar més el procés inflamatori.

    Segons explica el pediatre de l’Hospital Sant Joan de Déu, Jaime Lozano, com es fa el diagnòstic de l’asma en infants és bastant similar al dels adults. «Quan es donen diversos episodis de broncoespasmes o bronquitis, es fa un estudi de la funció pulmonar. Amb l’espirometria veiem si existeix un patró obstructiu i després es complementa amb una prova broncodilatadora per veure si la situació basal és normal. Es valoren els volums i fluxos pulmonars per veure la capacitat dels pulmons», explica.

    «En infants és més habitual l’asma desencadenada per infeccions per virus típics de l’edat infantil com ara un refredat amb febre que afecti en l’àmbit bronquial, moltes vegades no hi ha una base al·lèrgica i normalment per la clínica que presenta ja es detecta i posant tractament ja respon bé», detalla el pediatre de Sant Joan de Déu.

    També ell confirma que sortosament la Covid no ha resultat la gran amenaça que semblava. Sí que ha tingut, però, una repercussió clara en l’atenció als casos d’asma. Tal com relata el Dr. Lozano, «en el moment més àlgid de la pandèmia, donat que totes les proves de l’asma són d’alt risc de contagi víric, als hospitals teníem menys capacitat per fer espirometries. Sempre s’havien de fer amb equip de protecció, mascaretes FFP2, ulleres, bata d’un sol ús i amb un temps mínim de ventilació de la sala on es fa d’uns 14 minuts aproximadament». Actualment -afegeix- «el ritme d’aquestes proves, ara, s’ha recuperat, però no s’arriba encara al d’abans de la pandèmia».

    Control necessari

    Davant dels símptomes de l’asma, tant en infants, com en adults, s’aplica el rescat del broncodilatador i es valora la resposta. Si persisteixen els símptomes malgrat el tractament més enllà de les 24 o 48 hores, cal que el pediatre revisi la situació en algun moment, encara que no sigui en visita a urgències.
    Un dels grups de població asmàtica que més preocupen és l’adolescència, especialment que comença a fumar i amb l’aplicació dels corticoides inhalats (Ventolín) –que no curen, només alleugereixen- van resolent els episodis inflamatoris però sense anar al metge.

    Sense control mèdic, pot ser que la inflamació es vagi fent més crònica i, tal com explica la Dra. Pilar Martínez-Olondris, «arriben a urgències molt més tancats de pit, amb un flux aeri molt més limitat i costa molt més desinflamar i estabilitzar la via aèria. Arriben greus i requereixen UVI (Unitat de Vigilància Intensiva)». Per això ella als seus pacients els ensenya què tenen al pulmó i no arriben a ingressar. Quan la malaltia de base és més greu –diu- està millor controlada. Però en casos de poc voltatge, ella, amb les seves explicacions, els aporta tranquil·litat. Durant sis mesos, per exemple, necessiten corticoides inhalats, i així redueixen el risc d’infeccions. Quan es produeix més secreció als bronquis, això esdevé un caldo de cultiu per infeccions. A banda que, si el cos no s’oxigena bé, a la llarga podrien anar apareixent complicacions al cor (arrítmies) i al cervell. La funció del pulmó és agafar oxigen i expulsar C02, i si el pulmó s’inflama, aquest intercanvi no es fa correctament.

    Esport

    L’exercici físic es recomana en pacients amb asma «sempre amb medicació de rescat disponible i normes bàsiques com ara l’escalfament previ», precisa el pediatre Jaime Lozano. Només en casos de símptomes respiratoris aguts es desaconsella continuar amb l’exercici físic.

    El fum del tabac (sigui en fumadors actius com en els passius) i la contaminació predisposen a les crisis en persones amb asma. Alguns estudis marquen un augment de la prevalença de l’asma en ciutat i països desenvolupats. Segons explica el Dr. Lozano, «la prevenció del tabaquisme en adolescents i preadolescents, amb una actitud proactiva ajuda també a prevenir les crisis asmàtiques».

    En el camp de la investigació, les principals dianes de l’asma al laboratori se centren a fabricar anticossos amb biotecnologia que es treballa en animals i es dirigeix contra les molècules concretes causants de la inflamació que fa desencadenar les crisis asmàtiques. Quant a novetats terapèutiques, també s’investiga com facilitar els tractaments. Per exemple, aconseguir que amb una dosi d’inhalació diària n’hi hagi prou i no calguin dues aplicacions al dia. També que amb un únic inhalador es puguin rebre fins a tres medicaments i no calgui un inhalador per a cadascun d’ells.

    Segons dades d’estudis recollits per la Guía española para el manejo del asma (GEMA), la mitjana de la prevalença d’asma a Austràlia és un 7% i a Estònia, un 11%. En ciutats com Dublin assoleix fins a un 32% i, en canvi, a Vizcaya només un 1% de la població, de mitjana, pateix asma.

  • El menjar escombraria com a premi emocional pels infants, un risc que pateixen les famílies sense recursos

    Segons dades de l’Associació Contra l’Anorèxia i la Bulímia (ACAB), l’any 2020 es van duplicar (de 291 a 598) les visites a familiars i a persones afectades per aquests trastorns alimentaris. També les trucades de consulta es van duplicar (de 556 a 1096) i les consultes per correu electrònic varen passar de 410 a 2717. Aquests increments evidencien que les emocions, en aquest cas per la situació de pandèmia, ha tingut un impacte directe en la conducta alimentària.

    Compensar amb menjar determinats estats emocionals és un acte habitual de les persones. Premiar-se o castigar-se amb capricis del paladar fan de l’alimentació un element de canvi que l’allunya de la seva funció nutricional.

    La sociòloga Priya Fielding-Singh, professora assistent del departament d’Estudis de la Família i Consumidors de la Universitat d’Utah, als Estats Units, va entrevistar 73 famílies, més de 150 pares i infants, i va observar durant més de 100 hores els seus hàbits dietètics diaris, també a les botigues de comestibles. La seva investigació suggereix que l’estatus socioeconòmic de les famílies afecta no només al seu accés a aliments saludables, sinó a quelcom encara més fonamental: el significat dels aliments.

    La majoria dels pares als quals va entrevistar la sociòloga –de nuclis familiars amb diferents estatus econòmics- volien que els seus fills mengessin aliments nutritius, i creien en la importància d’una dieta saludable. I en tots els casos, els fills reclamaven menjar amb alt contingut en sucre, sal o greix, menjar del que anomenem popularment ‘escombraria’. Algunes de les conclusions de l’estudi, publicades al diari The New York Times, indicaven que davant la mateixa demanda dels fills, en el 96% dels pares amb alts ingressos, almenys un dels dos pares confirmaven que regularment rebutjaven les peticions de menjar ‘escombraria’ dels seus fills. En canvi, tal com explica l’autora de l’estudi, els pares amb menys recursos econòmics varen honrar les peticions de menjar ‘escombraria’ dels seus fills «per a nodrir-los emocionalment». Només en el 13% de les famílies amb baixos ingressos, pare o mare, de manera regular, rebutjava la petició dels seus fills. La diferència en la resposta dels pares rau en les possibilitats d’uns i altres de satisfer les demandes dels seus fills. En els d’entorn més benestant, els pares podien respondre a moltes de les peticions dels seus fills de coses materials, com l’últim iPhone o un patinet. Mentre que en el cas dels pares més pobres, acostumats a haver de dir que no a la majoria de peticions de compra de joguines i articles als seus fills, per a ells l’única cosa que de tant en tant sí podien permetre’s comprar per complaure els fills era menjar ‘escombraria’.

    Un refresc i una bossa de patates fregides esdevenien així un grapat de felicitat per als seus fills i, al mateix temps, agraïment i carinyo per als seus pares. Aquests pares de situació econòmica modesta prenien, doncs, el consentiment de compra de menjar no saludable, però barat, com un acte d’estima cap als fills.

    Segons explica la psicòloga Andrea Arroyo, coordinadora del Grup de Treball de Trastorns de la Conducta Alimentària (TCA) i tractament psicològic de l’obesitat del Col·legi Oficial de Psicologia de Catalunya, «en termes generals, és més comú del que ens pensem fer servir el menjar com a premi o inclús com a càstig. I normalment es fa servir el dolç com a premi per tal que un nen deixi de plorar o es calmi o, fins i tot, com a premi en les postres oferim aliments dolços per reforçar que s’ha acabat tot el plat. Però aquest fet només afavoreix que el nen es desconnecti de les seves pròpies sensacions de sacietat, a més d’afavorir que tingui una major motivació pels dolços i el menjar excessivament ric en sucres afegits».

    Ambient obesogènic

    El gran poder de la indústria alimentaria i el màrqueting alimentari tenen molt a veure amb aquests aliments no saludables que s’usen com a premi. «Dissenyen productes molt atractius, especialment destinats a públic fàcil i vulnerable, com són els infants i els joves, com a exemple», afirma la psicòloga. «Això fa que ens envolti el que es coneix com a ambient obesogènic, on l’excés de menjar i l’accés és molt disponible i afavoreix que el menjar processat esdevingui d’un alt consum».

    Però, ¿Què fa que aquests aliments siguin més apreciats? L’especialista en trastorns de l’alimentació explica que «existeix una associació entre la ingesta de sucres i greixos i l’activació de determinades àrees cerebrals que fan que la persona senti una sensació de recompensa o plaer similar al que succeeix quan es consumeix algun tipus de droga o tòxic. Això fa que es provoqui un reforç positiu de la conducta i cada vegada sigui més apreciat aquell aliment ric en greix i/o sucre, i per tant, aliment no saludable».

    Per evitar-ho, diu Andrea Arroyo, «d’entrada és molt important respectar l’autoregulació de la persona des d’etapes inicials. No obligar mai a menjar ni a acabar el menjar del plat si no se’n vol més, simplement pel fet de deixar el plat buit. Com a alternativa al premi amb el menjar, es pot fer servir qualsevol altre tipus de reforç positiu que no sigui menjar. Pot ser una joguina, una abraçada, una visita d’un familiar, etc.

    Amor com a premi?

    De totes maneres, davant d’aquest fenomen de premiar a través de capricis alimentaris i no saludable, Arroyo planteja que ens porta a una qüestió més profunda. «Amor en forma de menjar ‘no saludable’ equivaldria a manca de consciència del que és bo i no per als infants i joves, i també sobre què és estimar, a què en diem amor, si és complaure senzillament sense analitzar res més enllà».

    L’especialista apunta que «per cobrir les nostres necessitats afectives no necessitem menjar, per cobrir les nostres necessitats nutricionals, sí. El menjar també és plaer i està clar que existeix una forta associació emocional entre el nostre món intern i emocional i la nostra alimentació. Però demostrar afecte o amor a través de permetre o dir que sí als aliments poc saludables, no és una bona manera de practicar amor de forma funcional. Una abraçada, un petó, una mirada o simplement una carícia, són formes més adaptatives de demostrar amor», conclou.

    Entre les conclusions de l’estudi realitzat per aquesta sociòloga dels Estats Units, explica que «els pares pobres varen honrar les peticions de menjar ‘escombraria’ dels seus fills per nodrir-los emocionalment. En canvi, els pares adinerats que varen negar als seus fills els aliments processats ho varen fer per ensenyar-los hàbits saludables de per vida, i no per a privar-lo d’un gust». Així doncs, Piya Fielding-Singh, considera que «la desigualtat nutricional als Estats Units té més a veure amb l’estatus socioeconòmic de les persones que amb la seva ubicació geogràfica».

    L’autora de l’estudi també valora que «viure en la pobresa o en la riquesa afecta més que el nostre accés als aliments saludables, perquè dona forma als significats que donem als aliments». I com a possibles vies de canvi, la sociòloga expressa que «abordar la desigualtat nutricional requerirà alguna cosa més que obrir supermercats en barris de baixos ingressos. Aquestes intervencions no canviaran allò que signifiquen els aliments per a les famílies pobres que vaig conèixer». I conclou que «si els pares de baixos ingressos tinguessin els recursos per satisfer els desitjos dels seus fills, potser una bossa de Doritos seria només una bossa de Doritos, en comptes d’un símbol excepcionalment important d’amor i cura dels pares cap als seus fills».

  • Les victòries de la medicina ocular

    L’envelliment i l’estil de vida actual, amb nens i adults que passen molt de temps davant de pantalles i no jugant o passejant a l’aire lliure i enfocant la mirada més lluny, són un gran handicap per al bon estat dels ulls i, en conseqüència, per a la salut visual. També ho són totes les patologies hereditàries, tant d’oftalmologia, com d’altres que poden tenir repercussió en la vista, com ara la retinopatia diabètica.

    La investigació mèdica i les més avançades tecnologies són a la carrera per contrarestar el deteriorament de la visió, fins i tot reptant els límits de la ceguesa. Els darrers progressos, segons repassem amb la cap del servei d’Oftalmologia del Parcdesalutmar (Hospital del Mar i Hospital de l’Esperança), Ana Martínez Palmer, s’han donat tant en els diagnòstics i seguiment de les patologies, com en el tractament i l’atenció als pacients.

    Pel que fa al diagnòstic, una eina que ha aportat molta millora qualitativa i beneficiosa per al pacient en els últims anys és la prova de la tomografia de coherència òptica (OCT). «Ens permet visualitzar estructures oculars, des de la còrnia fins a la retina i el nervi òptic amb gairebé precisió microscòpica, mentre que per al pacient l’exploració suposa com una fotografia, és a dir absolutament indolora i d’uns 10 minuts de durada», exposa la Dra. Martínez Palmer. «I recentment, s’han incorporat equips d’angio OCT amb els que visualitzem els vasos de la retina i la circulació sense necessitat d’injectar un contrast per veure-ho», afegeix l’especialista.

    També la intel·ligència artificial ha fet les seves aportacions en oftalmologia. Com precisa la cap del servei d’Oftalmologia del Parcdesalutmar, «el gran increment en la capacitat computacional permet actualment manegar quantitat ingent de dades. Ja hi ha equips treballant amb algoritmes que ens ajuden a analitzar aquestes dades i prendre decisions de forma automàtica, obtenint resultats iguals o superiors a rendiment humà. Això facilitarà l’screening poblacional i el seguiment de patologies cròniques com la retinopatia diabètica, la degeneració macular associada a l’edat (DMAE), l’edema macular diabètic, el queratocon, les cataractes, la retinopatia de prematuritat i el glaucoma».

    El glaucoma és la primera causa de ceguera irreversible i es preveu que, l’any 2040, 112 milions de persones desenvolupin aquesta malaltia a tot el món. Ens ho recorden des de l’Hospital Sant Rafael de Barcelona, on una oftalmòloga, la doctora María Iglesias, ha patentat un nou instrument que permet mesurar amb precisió la pressió intraocular en pacients operats de miopia. «Quan aquesta pressió a dins de l’ull és elevada, de forma crònica, comporta ceguesa irreversible asimptomàtica, per la qual cosa és important poder mesurar-la de manera precisa i que el pacient es faci revisions periòdiques», precisen des de l’Hospital de Sant Rafael. A causa de l’absència de símptomes fins a fases avançades del glaucoma, un 50% dels afectats no sap que ho pateix.

    Aquesta malaltia comprèn un conjunt de patologies que provoquen un dany progressiu i irreversible del nervi òptic, que és l’estructura que actua de conductora de la informació des de l’ull fins al cervell, que la interpreta i genera la visió. A conseqüència del deteriorament del nervi es produeix una pèrdua de funcionalitat i el camp visual del pacient va reduint-se si la malaltia no es tracta. La clau per prevenir el dany irreversible que produeix el glaucoma és el diagnòstic precoç de la malaltia, per poder controlar-la abans que segueixi evolucionant.

    La prevalença de glaucoma entre la població miop és de 2 a 4 vegades més freqüent que entre les persones sense aquesta afecció ocular. Segons explica la Dra. Iglesias, «en els pacients operats de miopia amb làser es produeix una disminució del gruix de la còrnia que comporta que la pressió intraocular que s’obté amb el tonòmetre de Goldmann –l’estàndard- sigui inferior a la registrada abans de la cirurgia. I la subestimació d’aquest valor augmenta el risc de no diagnosticar un possible glaucoma», afegeix l’oftalmòloga de l’Hospital de Sant Rafael. La seva troballa ha estat modificar la punta anterior del tonòmetre estàndard perquè tingui una forma convexa que, sobre la còrnia, podria compensar la seva pèrdua d’espessor després d’una cirurgia, evitant, així la subestimació de la pressió intraocular en aquests pacients.

    L’ull com a finestra del cos

    De fet, ja hi ha estudis que demostren que els vasos i capes neuronals de la retina reflecteixen el que està passant en altres òrgans, concretament al cor i al cervell, així com altres malalties sistèmiques i neurodegeneratives que es manifesten a través de l’ull.

    Donat que les tres capes de desenvolupament embrionari, l’ectoderma, el mesoderma i l’endoderma, es troben representades en la composició dels ulls, en ells conflueixen molts teixits diferents, això fa que l’ull, tot i ser un òrgan de petita dimensió, englobi una gran complexitat. A més –explica Ana Martínez Palmer- «l’ull està relacionat amb nombroses patologies sistèmiques, de manera que suposa una finestra a l’interior del cos que ens permet, per exemple, visualitzar l’estat de la microcirculació en pacients diabètics».

    L’estudi cada cop més precís de l’ull obre, doncs, la perspectiva de detecció i coneixement també d’altres patologies, la seva detecció i pronòstics, facilitant els cribratges poblacionals.

    En aquest sentit, també estan aportant moltes garanties d’ajuda els biomarcadors. «Són les substàncies que indiquen un estat biològic i s’utilitzen com a predictors de pacients que desenvoluparan malalties, detecció-diagnòstic indicadors primerencs o d’evolució i pronòstic de determinades patologies», segons explica la Dra. Martínez Palmer.

    Des del camp de l’òptica també es lloen els avenços tecnològics. L’instrumental òptic ha avançat molt amb noves aplicacions i tècniques, com les noves –ja citades- tomografies de coherència òptica en plataformes multidiagnòstic, biselladores, làser refractiu, càmeres de retina o foròpter (instrument de diagnòstic per a l’oftalmòleg o l’optometrista per calcular la graduació subjectiva del pacient). «La majoria són tecnologies que ens permeten obtenir imatges de l’interior de l’ull i les seves diferents parts. També analitzen que totes les seves estructures estan bé i confirmen que tinguin les dimensions correctes. Bàsicament permeten tenir informació cada vegada més precisa sobre els ulls i tot el sistema visual», exposa Fabio Delgado, director òptic de Cottet. Aquesta és una de les firmes col·laboradores de l’organització Visión y Vida en l’estudi La pandèmia de la miopia, segons dades del qual s’estima que el 2050 les taxes de discapacitat visual es podrien triplicar, si no es prenen mesures preventives. «L’augment de casos de miopia magna està sent considerable, augmentant el risc de patir despreniment de retina, alteracions del vitri, glaucoma i desenvolupament precoç de cataractes (amb casos en persones més joves i joves)», explica Fabio Delgado. «A més de factors externs que afecten la nostra visió com l’ús de pantalles amb tecnologia LED, hi ha altres factors que perjudiquen o van en contra de la nostra qualitat visual, com la mala alimentació, la manca de visió en el camp obert o altres components genètics (antecedents familiars)», afegeix.

    La miopia, tal com detalla l’especialista òptic de Cottet, és un defecte en la longitud de l’ull. Es podria dir que «l»ull s’allarga provocant que la retina i altres de les seves estructures s’aprimin i es debilitin. Aquesta longitud no es pot alentir ni invertir avui. La cirurgia refractiva permet millorar la qualitat visual, la nostra graduació, però la forma de l’ull no es pot modificar. Però en aquest sentit, és clau tota la prevenció que es pot fer amb una revisió visual anual en l’òptica optometrista de confiança, o visitar l’oftalmòleg perquè remeti a l’òptica. D’aquesta manera podem minimitzar la pèrdua visual i la possible baixa visió».

    Un moment del tractament amb l’equip de llum polsada intensa (IPL) | Hospital del Marftalmo

    Làser i fototractament

    L’oftalmologia va ser la primera especialitat en què es va aplicar la llum làser com a tractament de patologies. Actualment –exposa l’oftalmòloga dels hospitals del Mar i l’Esperança- s’utilitzen diferents tipus de làser en tractaments de retinopatia diabètica, oclusions vasculars, glaucoma, errors refractius com la miopia o l’astigmatisme i en la cirurgia de trasplantament còrnia i cataractes. «Al nostre hospital hem incorporat recentment un equip de llum polsada intensa, que permet el tractament d’algun tipus d’ull sec, blefaritis i mussol», afegeix.

    L’ull sec afecta més del 30% dels majors de 60 anys, i mitjançant polsos de curta intensitat aplicats sobre les parpelles i en l’àrea periocular es millora la circulació sanguínia de la zona. També s’aconsegueix reduir la inflamació i es millora la funció de les glàndules que secreten la capa lipídica de la llàgrima, de manera que es pot mantenir una pel·lícula lacrimal adequada per protegir la superfície ocular. També té efecte antimicrobià i antiparasitari, per la qual cosa és indicada en el tractament de la blefaritis, la inflamació de la parpella i la infestació per demodex, que és un paràsit molt comú de la vora de les parpelles».

    D’altra banda, el tractament de la degeneració macular associada a l’edat (DMAE), que és la primera causa de ceguesa en el món industrialitzat (a Espanya afecta unes 800.000 persones) incorpora en els seus fàrmacs anticossos contra el factor de creixement vascular de l’endoteli, cada vegada més eficient i amb una durada més llarga en el seu efecte. «S’estima que fins a un 50% de les persones que pateixen DMAE necessiten l’ajuda dels cuidadors per tasques domèstiques i quotidianes», apunta l’especialista en oftalmologia del Parcdesalutmar.

    Teràpia gènica

    Substituir gens defectuosos per d’altres sans ha esdevingut una gran esperança per a la cura i prevenció de malalties. En oftalmologia, així s’ha aconseguit revertir l’envelliment de les cèl·lules ganglionars, responsables del dany del nervi òptic en ratolins amb glaucoma, tal com publicava la revista Nature el desembre passat. Segons l’article, científics de la Universitat de Harvard varen poder revertir la pèrdua de visió en ratolins per malalties com el glaucoma o per l’edat, reprogramant genèticament les cèl·lules de la retina. Aquesta –diu la Dra. Martínez Palmer- «és una de les línies de recerca més importants i prometedores en l’actualitat, especialment en el tractament de les patologies de l’envelliment, que són les més prevalents en oftalmologia, com la DMAE, el glaucoma o les cataractes, a més de moltes altres sistèmiques. Mitjançant l’alteració del material genètic del pacient, es poden afegir gens que ajudin el cos a lluitar contra malalties o desactivar els que estan causant una patologia».

    Un altre important pas endavant en oftalmologia s’ha donat també en l’atenció als pacients de manera conjunta per part de diferents especialitats. A l’Hospital del Mar, s’ha inaugurat aquest any la unitat de Neuro-oftalmologia, per sumar esforços de neuròlegs i oftalmòlegs i altres especialistes, per a un millor diagnòstic, tractament i seguiment de pacients amb patologies neurològiques que afecten la visió. És la primera unitat d’aquest abordatge holístic en un hospital d’atenció pública a Catalunya. Hi donen també el seu servei en aquesta unitat conjunta especialistes en Neuropediatria, Neurocirurgia, Reumatologia, Genètica, Radiodiagnòstic i Neurofisiologia. Segons explica la Dra. Martínez Palmer, «els especialistes de la unitat tractaran un ampli ventall de patologies, des de les vinculades a malalties minoritàries, com la miastènia gravis, en què el sistema immunitat afecta els músculs i causa debilitat, i miopaties hereditàries, pèrdua de to múscul d’origen genètic, o fins i tot deterioraments de la visió causats per tumors cerebrals, i d’altres relativament més comuns, com és el cas de l’estrabisme.

    Els principals motius de consulta de pacients en aquesta unitat de Neuro-oftalmologia de l’Hospital del Mar són visió doble, pèrdua d’agudesa visual, pupil·les asimètriques o caiguda de parpelles.

    Progressos en òptica

    Segons expliquen els especialistes de Cottet, els avenços òptics s’estan accelerant des de fa uns anys amb instruments i productes òptics que busquen millorar la qualitat de vida de les persones. En aquest sentit, avui dia –diuen- «disposem de lents oftalmològiques i lents de contacte amb control de miopia, lents d’alt contrast per a persones daltòniques, lupes específiques i ulleres amb lents especials d’alta graduació».

    També es disposa de dispositius òptics electrònics per a pacients amb baixa visió o ceguesa. Amb funcions diferents, permeten personalitzar-se per a diferents situacions, activitats o condicions visuals. «Poden fer reconeixement facial i d’objectes, lectura de textos d’un llibre, d’una pantalla de telèfon o d’una altra superfície, també fan traducció simultània amb microaltaveu i el revolucionari dispositiu es pot acoblar molt fàcilment a qualsevol tipus de vareta d’unes ulleres», precisa Fabio Delgado.

  • Els fonaments socials de la sanitat catalana

    El 13 de gener de l’any 1902 es posava la primera pedra de l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau de Barcelona, una petita ciutat emmurallada dedicada a guarir les persones, en uns terrenys a l’extraradi urbà, avui dins del districte d’Horta Guinardó, al seu límit amb l’Eixample. Sota la direcció de l’arquitecte Lluís Domènech i Montaner, l’obra va ser finançada pel banquer Pau Gil, davant de la necessitat de construir un gran hospital que respongués a la creixent demografia. A més de pavellons dedicats a diferents especialitats mèdiques, el recinte construït gràcies al mecenes incloïa també l’escola d’Infermeria. El rei Alfons XIII el va inaugurar oficialment el 16 de gener del 1930.

    En realitat, aquell projecte donava continuïtat, i modernitzava un servei que fins aleshores s’havia procurat des del barri del Raval, a l’Hospital de la Santa Creu, distribuït en diferents edificis, un dels quals avui acull la Biblioteca Nacional de Catalunya. Aquell antic hospital també havia estat projectat, l’any 1401, per centralitzar l’atenció a les necessitats que sis hospitals ja existents a la ciutat -Sant Llàtzer, Sant Macià, Santa Eulàlia del Camp…- no podien cobrir de la mateixa manera.

    Des de l’Edat Mitja, de la mà de petites institucions religioses i la contribució, moltes vegades dels mateixos feligresos, i societat civil en general, no només a Barcelona, sinó a tota Catalunya, es van anar creant petits hospitals. Atenien a tothom, tant a la gent que podia pagar els tractaments, com als qui no podien. La beneficència ho cobria. Fins i tot hi havia atenció per als viatgers, gent de pas per la ciutat i els pobles.

    Així, a Catalunya es va anar creant una xarxa d’hospitals de proximitat que es van posar en marxa gràcies a l’empenta civil i l’Església, i oberts a tothom. El de la Santa Creu i Sant Pau és només un exemple, encara que molt significatiu, però, no només per la seva magnitud. El recinte projectat per Domènech i Montaner és avui Patrimoni de la Humanitat com a gran referent d’obra civil modernista. És un espai visitable, on s’organitzen activitats culturals, des que va ser rehabilitat de manera íntegra, ja que les funcions d’atenció mèdica les compleix, des de l’any 2009, un nou edifici hospitalari ubicat al nord-est del recinte modernista.

    Tot i que l’Hospital de la Santa Creu i Sant Pau ha estat des del seu origen, i encara avui, governat per representants de la ciutat i de l’Església a través de la Molt Il·lustre Administració (MIA), que des de l’any 1990 inclou també a la Generalitat, forma part del sistema integral d’utilització pública de Catalunya (SISCAT). És una fundació sense ànim de lucre que gestiona l’hospital, però sota el paraigües de planificació i supervisió del Govern.

    A comarques

    Un altre exemple com el del Sant Pau el tenim a Manresa. Tal com s’explica al llibre Els hospitals de Manresa. Història d’una transformació, publicat recentment per la Fundació Althaia, i que va anar acompanyat per una exposició, al municipi de Manresa, la història dels hospitals creats per iniciatives particulars arrela de lluny. L’any 1260 ja estava documentat l’Hospital de Sant Andreu –que es deia Hospital Superior-, i el 1274 es troba referenciat per primer cop el de Santa Llúcia, que es pensa que és fins i tot anterior. Parlem del segle XIII. Però és que en el moment de la transferència de competències en matèria de salut a les comunitats autònomes, l’any 1981, Catalunya es va servir d’aquesta xarxa sanitària que ja havia anat creant amb iniciatives privades, mutualitats, entitats religioses o mecenes particulars, per posar en marxa el sistema sanitari que tenim avui. “Quan entra en vigor la legislació que garanteix l’atenció sanitària universal, a Catalunya no es crea una xarxa pública pròpia, sinó que s’aprofita la que ja existeix, i es garanteix un sistema públic amb hospitals de titularitat diversa. Aquest és el fet diferencial respecte a d’altres comunitats i del qual n’han agafat idees d’altres països, d’Europa i de l’Amèrica Llatina”, explica Manel Jovells, director general de la Fundació Althaia, Xarxa Assistencial de Manresa. És una fundació privada sense ànim de lucre que dona servei integral en l’àmbit sanitari i social, regida per un patronat conformat per l’Ajuntament de Manresa, l’Orde Hospitalari de Sant Joan de Déu i la Mútua Manresana. La seva xarxa assistencial i universitària és la de referència per a 260.000 habitants del Bages, el Solsonès, el Moianès, la Cerdanya i el Berguedà.

    Aprofitant la diversitat d’aquest model propi d’hospitals i centres d’atenció mèdica que esquitxen Catalunya des de fa tants segles, esdevé el model de sanitat concertada, que a Catalunya concentra avui el 70% dels llits hospitalaris. La resta de llits estan en hospitals públics, propis de l’Institut Català de la Salut (ICS).

    En el cas dels centres d’atenció primària, a Catalunya el 75% pertanyen a l’ICS i n’hi ha un 25% de concertats. I, pel que fa als centres d’atenció a la Salut Mental i Sociosanitària, a Catalunya són concertats més del 85%.

    El Govern de la Generalitat acredita els centres autoritzats per donar servei en un sistema de salut pública, gratuïta, universal i de governança pública, però gestionada per cada centre. La Unió Catalana d’Hospitals és l’associació empresarial d’entitats sanitàries i socials referent entre les entitats que conformen el sistema de salut i atenció social. Es va fundar ara fa 45 anys. “Concentrem el 95% de la sanitat concertada i treballem per aquesta concertació, que garanteix revertir els bons resultats en la sanitat pública”, expressa la gerent de la Unió Catalana d’Hospitals, Roser Fernández.

    Des del 1989, la sanitat es financia mitjançant els impostos que paguen els ciutadans, i no a través dels fons de la Seguretat Social, que és una confusió freqüent quan es parla de la Seguretat Social com a sinònim de xarxa de salut pública i gratuïta. Amb les aportacions dels contribuents a la Seguretat Social –autònoms i treballadors per compte aliè- es paguen les pensions i l’atur. El pressupost destinat a sanitat el decideix cada comunitat, i Catalunya s’hi destina gairebé el 40% de la seva caixa total. “No s’ha de confondre dèficit estructural amb el model sanitari”, puntualitza Manel Jovells, que va ser gerent de l’ICS del 1995 al 1999, destacant com a “fet històric l’infrafinançament de la sanitat a Espanya en general, i Catalunya en particular”. Jovells posa en valor el model de mecenatge, “com a eina que s’ha de poder mantenir. Si està ben tractat fiscalment, és una manera de que la gent pugui decidir on van els seus impostos, una manera de col·laborar i participar”.

    Qualsevol ciutadà pot consultar la central de resultats econòmics, informes de satisfacció o d’altres temàtiques sobre atenció sanitària a Catalunya, com ara les infeccions nosocomials, a través de la pàgina de l’ Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQuAS).