Just Deploy It!

Autor: Francesca Zapater

  • Un sistema sanitari hiperactiu i amb dèficit d’atenció

    Un sistema sanitari hiperactiu i amb dèficit d’atenció

    Es defineix el trastorn per dèficit d’atenció i hiperactivitat com la dificultat per prestar atenció, activitat excessiva i conducta impulsiva, que pot portar a relacions inestables, mals resultats en el treball o l’escola i baixa autoestima. Molts d’aquests fets s’estan donant en l’actual sistema sanitari, que presenta importants disfuncions, posades de manifest de manera especial després de l’epidèmia de COVID-19.

    Des dels anys 70, els sistemes sanitaris no paren d’engrandir-se emparats pel creixement econòmic, tecnològic i científic que va conduir la medicina a interessar-se en les causes biològiques i individuals de la malaltia per sobre de les causes socials, i en l’especialització per sobre del coneixement generalista. Les societats reclamen més i més recursos per a la sanitat i el percentatge del PIB que s’hi dedica en els països «rics» no deixa de pujar des de fa 50 anys, a excepció dels exercicis que van seguir a la gran recessió iniciada amb la crisi financera del 2008.

    Les demandes al sistema sanitari són cada vegada més grans, de la mateixa manera que ho són les pressions de la indústria per introduir tècniques, proves i tractaments. El sistema i la majoria dels professionals entren en aquesta dinàmica, incrementant l’activitat d’acord amb la llei de «a més demanda més oferta», que també funciona en sentit contrari, «a més oferta més demanda», tancant un cercle que es retroalimenta i produeix una perpètua insatisfacció dels actors principals, la població i els professionals. Així, s’ha anat desenvolupant un sistema hiperactiu que no produeix una millor salut i una major qualitat de vida de forma proporcional als recursos que hi dedica. Més aviat al contrari, té efectes nocius perquè no sempre es dirigeix a prevencions, diagnòstics i tractaments eficaços i segurs. Metges de tot el món no havien estat mai tan «cremats» com ara i les puntuacions de les enquestes de satisfacció dels pacients van a la baixa. La relació entre professionals i pacients es deteriora i, sovint, és conflictiva.

    El  British Medical Journal (BMJ), al 2002, va dedicar un número titulat Too much medicine a parlar dels excessos de la medicina, i en l’editorial es podia llegir això: «Però tot i que l’increment de recursos serà àmpliament benvingut, el cost de tractar de vèncer la mort, el dolor i la malaltia és il·limitat, i més enllà de cert punt, cada cèntim gastat pot empitjorar el problema, erosionant encara més la capacitat humana per fer front a la realitat.» Vint i un anys després, la mateixa revista torna a cridar l’atenció amb l’article d’opinió Overdiagnosis and too much medicine in a world of crises: «S’estima que el 30% de l’atenció mèdica és de baix valor o malbarata recursos, i que el 10% és nociva. S’estima que el sector de la salut genera més del 5% de les emissions de gasos d’efecte hivernacle en els països industrialitzats, una altra forma en què l’atenció de baix valor amenaça la salut.»

    Entre les pràctiques de baix valor s’inclouen la majoria d’intervencions sobre la població sana, els cribratges de càncer, la sobrevaloració i actuacions sobre factors de risc (com el colesterol elevat o el dèficit de Vit D), o alguns tractaments en la fase final de malaltia. Són proves i tractaments que costen diners i condicionen la vida de les persones. Anar al metge o fer-se anàlisis ha entrat a formar part de l’activitat habitual de sectors de població que busquen en el «fer» més que en el «ser» o el «pensar» apaivagar l’ansietat que provoca la perspectiva de la malaltia, el patiment o la mort. I el sistema respon actuant, fent tal o qual cosa per «estar segurs», «descartar», «fer un seguiment» o «per si de cas».

    El sentit primari de la pràctica clínica, que és el diagnòstic i el tractament de malalties, s’ha perdut en molts casos per entrar en una activitat sense sentit. Aquesta deriva ha estat centre d’interès de diversos pensadors. Ja als anys 70, Ivan Illich parlava del dany sanitari, social i cultural que generava la medicina, tot afirmant que la gent està condicionada a aconseguir coses en lloc de fer-les. Michel Foucault va parlar de la biopolítica com una forma d’exercir el poder disciplinari del sistema capitalista mitjançant l’«administració dels cossos» i la «gestió calculadora de la vida».

    Més recentment, el filòsof alemany Byung–Chul Han diu que la tècnica del poder de dominació neoliberal és la psicopolítica, que de forma subtil s’ocupa del fet que l’individu actuï de tal manera que reprodueixi per si mateix l’entramat de dominació que és interpretat com a llibertat. Els sistemes de salut són part del sistema econòmic, social i cultural i, per tant, no són aliens als interessos dels diferents poders. El camp de la salut és un camp més en què el ciutadà es converteix en consumidor, en un sistema que per mediació del consum ven significats i emocions, com explica Han. Seguint aquest pensament, no seria el valor d’ús, sinó el valor emotiu i de culte una de les causes que posen en joc la hiperactivitat sanitària. Potser això pot explicar, ni que sigui parcialment, l’acceptació d’actuacions quasi compulsives de fer més i més, la dificultat de deixar de fer allò que s’han demostrat ineficaç i la crescuda de les demandes assistencials amb una tendència que sembla que apunti a l’infinit.

    Malgrat, o a causa de, la seva hiperactivitat, els sistemes tenen problemes per donar resposta a les persones malaltes. Problemes d’accessibilitat, retards diagnòstics i llargues llistes d’espera per a exploracions o tractaments quirúrgics. La part del sistema més eficient i amb major impacte en la salut i la qualitat de vida, que és l’Atenció Primària, està poc valorada i infrafinançada, mentre que la tecnologia i l’especialització focal acaparen els recursos. Amb tot, hi ha malalts que pateixen un veritable problema de dèficit d’atenció a les seves necessitats, que no sempre són de caràcter biomèdic, sinó de cures, de reconeixement i de comunicació. Les persones amb demència, per exemple, reben costosos fàrmacs de baixa efectivitat, i, en canvi, no tenen resolta l’atenció a les necessitats més bàsiques ni a les de tipus emocional i social. També queden desatesos els problemes i trastorns mentals més o menys greus, o les malalties emergents com la COVID persistent, per citar-ne algunes.

    Es necessita, doncs, un canvi de paradigma: deixar de fer per poder fer, centrar-se en pràctiques d’alt valor i abandonar les de baix valor. Això permetrà dirigir els esforços a les persones que més ho necessiten i aportarà major satisfacció als professionals. Tal com diu el BMJ: «Necessitem més reflexió i discussió sobre els recursos finits financers, humans, socials i planetaris disponibles per a l’atenció mèdica i sobre una millor distribució dels recursos existents«. Una reflexió que concerneix tant al món de la política com al sanitari, i demanda una pràctica clínica basada en els valors de la professió, protegida dels beneficis lucratius i centrada en els interessos i necessitats de les persones. I una reflexió social en la qual plegats reformulem les expectatives, les demandes i les ofertes, resistint-nos al poder biomèdic (i biopolític) i a l’imperatiu consumista, per passar a tenir un major control sobre la nostra salut i reclamar serveis sanitaris menys hiperactius, capaços de donar una millor atenció i produir un menor impacte ambiental.

  • Atenció primària: els paranys de l’accessibilitat

    La gent es queixa amb raó: No m’han donat hora amb la meva metgessa fins d’aquí un mes…. Tinc mal de panxa i el meu metge no em pot veure, aniré d’urgències… Estic tipa de trucar al CAP i que no m’agafin el telèfon… El mateix conseller Balcells reconeixia, en una compareixença a la Comissió de Salut del Parlament al novembre del 2022, poc després d’assumir el càrrec, que les demores a les consultes d’atenció primària de salut (APS) eren inacceptables, situant les visites que es fan en menys de 48 hores en tan sols el 35% del total. Segons l’enquesta del Barómetro Sanitario del primer trimestre d’aquest any, es refereix una mitjana de 9,3 dies per obtenir cita per al metge de capçalera i un 26 % tarden 11 dies o més. Fins fa poc, els Sistemes Públics de Salut han garantit, amb algunes doloroses excepcions, una bona accessibilitat, molt superior als sistemes d’assegurament o als estrictament privats, que deixen sense atenció a grans sectors de la població. Però el deteriorament dels sistemes públics en els últims anys s’ha manifestat de manera especial en la reducció de l’accessibilitat, sent un dels principals motius de contractació d’assegurances privades. De fet, el 74% de persones que n’ha contractat ho han fet per la rapidesa amb què atenen.

    La disponibilitat de l’APS és desigual i inequitativa. Mentre hi ha qui espera un mes, n’hi ha d’altres que consulten en tres serveis pel mateix procés. Hi ha qui no pot accedir per barreres tecnològiques i d’altres que utilitzen diversos accessos telemàtics al mateix temps. Hi ha equips amb mancança de metges i d’altres que no.

    Són diverses les causes implicades en les demores dels Centres d’Atenció Primària (CAP), com la dotació de professionals, els aspectes organitzatius o l’increment de l’activitat. La plantilla de personal d’APS de l’Institut Català de la Salut s’ha engruixit després de la pandèmia en base a un miler aproximat de contractacions de psicòlegs, nutricionistes, fisioterapeutes i higienistes dentals. Aquesta mateixa quantitat és la que des del món sindical s’atribueix a la pèrdua de metges des del 2010. El dèficit de metges i metgesses de família no és igual a tots els equips, però la poca cobertura de les absències per malaltia, permisos o vacances provoca que les plantilles reals siguin inferiors a les teòriques. A la pràctica, menys professionals han d’assumir les visites de tot l’equip.

    Si bé la població de Catalunya es manté bastant estable en els últims anys, s’observa un augment important de l’activitat al conjunt dels CAP i per a totes les categories professionals. Dels 46,6 milions de visites el 2016 es va passar a 49,3 milions al 2019, per elevar-se a 63,4 milions el 2021, encara en plena pandèmia. Durant el 2021, 13,2 milions de consultes es van realitzar de manera telemàtica, de les quals un 40 % eren demandes administratives que arribaven als metges. L’envelliment de la població i la pluripatologia no explicarien per si sols aquestes xifres, pel que sembla clar que l’augment de plantilla que s’ha dut a terme i la major activitat no tenen un impacte directe en la millora de l’accessibilitat. Altres elements, com la organització i la capacitat de resolució han d’entrar en el focus d’anàlisi i ser objecte de millores.

    Una societat que sobrevalora l’«ara i aquí» i un sistema sanitari que no ha entès els beneficis de la longitudinalitat ni de l’APS han buscat noves portes d’entrada amb la intenció de garantir l’accessibilitat (serveis hospitalaris d’urgències, Centres d’urgències d’atenció primària (CUAP), 061, consultes d’«urgències» en els CAP, centraletes de trucades i altres fórmules) oferint múltiples opcions davant d’un problema, i cercant una alternativa quan no es pot accedir al professional o centre de referència.

    La instauració de les «consultes d’urgències» als CAP és un bon exemple del desequilibri accessibilitat/longitudinalitat promogut des de diversos equips i direccions de l’entorn urbà i tolerat pels responsables polítics. En realitat, les «urgències» són embornals per engolir les visites que les consultes habituals són incapaces d’assumir i acaben generant una major freqüentació i més feina perquè sovint generen una nova visita per al professional referent. També provoquen més insatisfacció per a tothom, més medicació introduïda i més efectes adversos potencials. Amb raó, ara es replantegen en alguns centres i es recuperen hores d’atenció per als referents tot i les resistències d’una part dels professionals i fins i tot de pacients que han assumit la immediatesa com una característica desitjable i han fet seva la clau que obre totes les portes: “vinc d’urgències”. Concepte i llenguatge que es va crear des dels propis equips i que ara costa de revertir.

    Una altra mesura per millorar l’accessibilitat ha estat la creació dels CUAP que es van concebre per reduir la demanda d’urgències hospitalàries. La seva construcció ha estat paral·lela al tancament de CAP i consultoris en hores d’atenció continuada. Hi ha elements que ens fan qüestionar l’adequació de crear més dispositius d’urgències en comptes de garantir el funcionament dels serveis bàsics, perquè absorbeixen una demanda que no els correspon i perquè s’han presentat com una bona alternativa sense entendre ni explicar els perills que comportava. Així, el que hauria de ser un servei de suport s’ha convertit en una ampla porta d’entrada al sistema. Molt semblant és el paper del 061, que absorbeix cada vegada més pressupost i més àrees d’atenció. De nou, se sobreposa l’accessibilitat a altres dimensions de la qualitat com són la longitudinalitat i la globalitat, i es genera un sistema i uns pacients que giren al voltant de l’eix dels serveis d’urgències més que de l’APS.

    L’accessibilitat, entesa com la facilitat per disposar d’una determinada atenció, permet reconèixer i intervenir precoçment en les necessitats de salut, orientar la resolució dels problemes i reduir l’angoixa i el patiment de les persones. Estem parlant d’un dels atributs bàsics de l’APS que s’associa a un rol de primer contacte amb el sistema, conegut com a porta d’entrada, que vol dir que és el primer punt d’atenció per a qualsevol nou problema de salut que es presenti. La persona sap on dirigir-se quan es presenta un nou problema, i això comporta grans beneficis per a la persona i per al sistema.

    Quan l’APS fa de porta d’entrada s’obté una major adequació de les actuacions en el sentit que s’orienten i es comprenen millor les necessitats perquè es coneixen les persones. També s’ha vist que es fan intervencions més ajustades en conjunt, dedicant a cada persona allò que és més adient en cadascun dels nivells assistencials. A més, els sistemes que no tenen l’APS com a porta d’entrada suporten majors costos, més nombre de visites i més proves i tractaments innecessaris. Els resultats són superiors si aquesta funció de porta d’entrada la fa un mateix professional, per això es defensa que l’accessibilitat és bona però no és suficient per garantir una òptima atenció, que s’obté quan va unida a la longitudinalitat.

    El repte de resoldre els actuals problemes d’accés a l’APS passa per la incorporació de més metges i metgesses als equips en què facin falta, mesura que ha d’anar acompanyada de fer més permeables les portes dels centres i dels professionals referents i buscar la major capacitat de resolució tot evitant les visites sense valor i les tasques burocràtiques. L’accessibilitat presenta paranys que s’han de resoldre amb visió de conjunt sense dissociar-la de la longitudinalitat i del paper de porta d’entrada de l’APS.

  • Les revisions periòdiques, medicina per a persones sanes

    Una part important de la població consulta un metge, es fa alguna prova o pren algun producte farmacèutic encara que no estigui malalta, i és una pràctica habitual fer-se revisions de diversa mena: laborals, esportives, del «nen sa», ginecològiques, analítiques, etc., encara que no es tingui cap símptoma de malaltia. Per aquest motiu, el sistema sanitari dedica una part de la seva activitat a persones sanes. La pregunta que cal fer-se és: De què serveix? Quins beneficis aporta?

    No totes les intervencions sanitàries en persones sanes tenen la mateixa consideració; n’hi ha que estan plenament justificades i n’hi ha d’altres que són de dubtosa o nul·la utilitat i són potencialment perjudicials. Les que són motiu de reflexió en aquest escrit són les últimes. La raó que motiva a anar al metge tot i estar sa, és la creença que val més prevenir que curar i que la detecció precoç de certes alteracions pot evitar el desenvolupament de malalties i allargar la vida. Són hipòtesis que no s’han demostrat verídiques amb caràcter general i que han estat objecte d’estudi per la rellevància que tenen en la pràctica sanitària, tant pel volum d’activitat que representen com pels costos que suposen i pels efectes nocius que produeixen.

    Les revisions mèdiques i les analítiques de sang periòdiques a persones sanes són recomanades per les assegurances privades i, amb menys freqüència, pels professionals del sistema públic malgrat que fa temps que es qüestiona la seva utilitat. Un dels exemples més coneguts és fer una determinació de colesterol en la sang perquè s’ha fet creure que a partir d’unes determinades xifres és perjudicial per a la salut. Si bé aquesta afirmació és certa per a les persones que pateixen una malaltia isquèmica del cor, com l’angina de pit i l’infart de miocardi, no ho és per a la població general.

    La Fundació Cochrane ha actualitzat una revisió publicada l’any 2012 que tenia com a objectiu quantificar els beneficis i els danys dels reconeixements mèdics en adults sans en comparació amb no fer cap control. Els resultats van mostrar que no tenien cap efecte significatiu en les taxes de mortalitat general, per càncer o per malalties cardiovasculars ni en la presentació de cardiopatia isquèmica mortal o no mortal.

    Un altre estudi fet a l’entorn de l’atenció primària a càrrec del National Health Service a la ciutat de Liverpool va veure que les polítiques específiques com la millora de la dieta i la reducció del tabaquisme eren més rendibles que les revisions en la prevenció de la malaltia cardiovascular, primera causa de mortalitat en el món occidental.

    Organismes com la U.S. Preventive Service Task Force (USPSTF) o la Canadian Task Force fa anys que desaconsellen aquesta pràctica rutinària. Degut al sobreús sanitari han sorgit algunes iniciatives com la Choosing Wisely que emeten recomanacions de «No fer», cosa que també fa la Societat Espanyola de Medicina Familiar i Comunitària (SEMFyC), que s’afegeix a aquestes recomanacions. A Catalunya, el programa Essencial conclou en el mateix sentit que «no està indicat realitzar anàlisis de sang de manera rutinària anual en la població adulta sana i asimptomàtica, excepte en els casos en què existeixi un risc elevat per a alguna de les malalties que es pretenen cribrar, atès que no hi ha evidència dels seus beneficis i que existeixen riscos potencials que no han estat adequadament avaluats».

    Tot i que no es té massa en consideració, la pràctica d’anàlisis o d’altres proves comporta un risc que no s’hauria d’assumir quan es tracta de persones sanes. Sovint es detecten petites alteracions en algun o varis paràmetres que no es corresponen a cap trastorn però que porten a la repetició de proves o a realitzar-ne d’altres per descartar que realment no hi hagi alguna «cosa important». Moltes persones acaben amb diagnòstics fútils i tractaments innecessaris. Això comporta angoixa i un seguit de visites que no serien necessàries però que ocupen un temps considerable dels professionals. És el que s’anomena cost d’oportunitat, que vol dir que el temps i els recursos sanitaris que es dediquen a unes determinades intervencions no es poden dedicar a altres. Dit d’una altra manera, l’atenció a les persones sanes resta temps i recursos a l’atenció de les persones malaltes.

    Les persones que pertanyen a classes socials més afavorides acostumen a demanar i a realitzar exàmens de salut amb major freqüència que les persones de classe social menys afavorida. En canvi, alguns col·lectius amb major vulnerabilitat i alt risc d’emmalaltir tenen problemes per realitzar seguiments periòdics, a causa de la seva situació laboral, barreres administratives, o altres dificultats. És un exemple del que es coneix com a Llei de cures inverses, que significa que es dóna més atenció a qui més la demana, no a qui més la necessita.

    No cal dir que el cost econòmic de les revisions generals és no gens menyspreable. Als Estats Units (que els agrada comptabilitzar els costos) calculen que dediquen més de 5.000 milions de dòlars a fer un examen anual al voltant del 20% de la població adulta. Seria interessant conèixer les xifres de casa nostra.

    Les revisions periòdiques de salut s’ofereixen amb gran desplegament de propaganda per part d’assegurances i centres privats, fet que genera confusió i atrau a nombrosos «clients» que es pensen que per un preu mòdic se’ls valora el seu estat de salut, com si es fes una revisió de la caldera de la calefacció o del cotxe. La salut de les persones no funciona com una caldera o un cotxe i no se li pot aplicar la mateixa lògica. Potser el que es compra és una mica de tranquil·litat si les proves surten bé. Si no surten bé, aleshores el més probable és que s’ha creat un problema del no res. En un món en el que hem perdut el criteri sobre què és estar malalt o estar sa, i en el que sembla que la mort es pugui demorar indefinidament, es precisa que des del camp professional es doni la seguretat que de moment tot està bé, amb unes xifres que ho demostrin. Malauradament, la realitat és molt diferent.

    Gaudir d’una vida saludable i prevenir la malaltia està vinculat a les condicions de vida, no a la pràctica d’exàmens mèdics rutinaris. Més que esperar que des del punt de vista professional i biomètric ens diguin com estem, pot ser molt més interessant escoltar el nostre cos, percebre allò que funciona i allò que no i apropiar-nos de la nostra salut. I si tot funciona bé, dedicar els esforços a viure plenament, a dedicar el temps a allò que ens fa créixer com a individus i com a éssers socials i deixar que el sistema sanitari se centri en el benefici de les persones malaltes.

  • L’embolic de l’atenció a la població infantil

    Fins la posada en marxa de la reforma de l’atenció primària de salut (APS), a partir de la segona meitat dels anys 80, les criatures dels zero als set anys eren ateses per pediatres en el medi urbà i semiurbà i per metges de família en la majoria de localitats rurals. Amb la reforma s’establia la integració de pediatres en els equips d’atenció primària per als infants fins els 14 anys, assumint tant les activitats preventives i de promoció de la salut com les assistencials. Precisament, una bandera de la reforma durant molts anys va ser el «programa del nen sa» que amb el temps va ser qüestionat i reduït progressivament per manca d’evidència sobre els seus beneficis en els infants.

    El model establert amb la reforma no és compartit per molts països del nostre entorn. En llocs com el Regne Unit, Noruega, Finlàndia, Països Baixos o Dinamarca, els nens i nenes són atesos pels metges de família i els pediatres fan funcions d’especialistes de segon nivell per atendre les malalties més greus, poc freqüents, o que requereixen un recurs hospitalari. Eslovàquia, Txèquia, Grècia, Bulgària i Rússia tenen pediatre a l’atenció primària, com l’estat espanyol. Finalment, hi ha països amb model mixt, en  què infants i adolescents són atesos tant per pediatres com per metges generalistes. És el patró majoritari, en el que es troben, entre d’altres Alemanya, França, Bèlgica o Suècia. Amb tot, no podem parlar de models purs, perquè gairebé arreu s’hi troben formules mixtes i diferències quant a la franja d’edat que es considera o no «pediàtrica». L’orientació més o menys «primarista» del sistema sanitari i la major o menor disponibilitat de pediatres són factors que inclinen cap un model o altre.

    L’actual manca de pediatres és una realitat a què s’ha arribat per una mala planificació i per l’orientació hospitalària dels estudis de l’especialitat. Els joves opten més pels hospitals o la pràctica privada que per l’APS. Davant el problema, el Pla estratègic d’ordenació de l’atenció de Pediatria a l’APS, elaborat pel Departament de Salut al 2007, va plantejar l’agrupació territorial de pediatres en equips coordinats amb els hospitals, el que es coneix com a línies pediàtriques. Si bé en teoria es mantenia el pediatre de referència, a la pràctica molts CAP s’han quedat sense aquesta figura i moltes famílies s’han de desplaçar de barri o de poble per poder tenir accés a l’atenció mèdica per als seus infants i no disposen d’una referent per a les seves necessitats. Aquesta situació és més freqüent en el medi rural. Però no a tot arreu es troben igual, perquè hi ha CAPs amb consultes de pediatria o amb metges de capçalera que fan l’atenció infantil encara que se’n digui consulta de pediatria. Un 30% dels infants de Catalunya, com a la resta de comunitats autònomes, reben aquesta última modalitat d’atenció. De fet, ja tenim un model mixt.

    Quin és el millor model? És difícil arribar a una conclusió definitiva, perquè els estudis no demostren una superioritat global d’un model sobre l’altre. La decisió és més aviat de caire polític i depenent de la formació i del  posicionament dels col·lectius professionals.

    Amb l’objectiu d’identificar i avaluar els diferents models d’atenció infantil a tot  Europa, es va dur a terme el projecte MOCHA (Models of Child Health Appraised) durant tres anys i que va incloure 30 països. Una de les seves conclusions va ser que el fet que l’atenció fos duta a terme per un metge generalista o per un pediatre no era determinant, perquè la salut infantil depèn més de les condicions socials i econòmiques en les que es desenvolupa i de les característiques del sistema sanitari. Van ser identificats com a factors determinants de l’eficàcia en la salut infantil: l’accessibilitat a l’atenció, la continuïtat amb els serveis especialitzats, la centralitat de l’infant amb perspectiva social i educativa o l’organització jerarquitzada dels serveis, així com l’enfocament multidisciplinar o el finançament públic.

    La formació en les especialitats de medicina i infermeria familiar i comunitària inclou competències l’abordatge dels principals problemes de salut de la infància, el maneig de les urgències més freqüents, el coneixement de les activitats preventives i dels controls periòdics de salut, així com realitzar el suport familiar i psicosocial dels nens i nenes amb patologies cròniques. L’atenció a la infància entra en el concepte propi de l’APS, d’atenció integral a la població al llarg de la vida en el marc familiar i comunitari, a diferència de l’atenció especialitzada, més centrada en la malaltia.

    Les activitats preventives i de promoció de la salut, una part important de l’activitat de l’APS, són dutes a terme principalment per infermeria. Les malalties dels infants, per sort, acostumen a ser lleus i en moltes ocasions ni tan sols cal una intervenció sanitària perquè es resolen soles i només necessiten les cures bàsiques apreses en l’àmbit familiar que pot proporcionar una persona adulta: mesures en l’alimentació, ús d’antitèrmics, hidratació, repòs, afecte… Quan amb les cures familiars no n’hi ha prou, o quan hi ha dubtes, la valoració, el tractament i el consell de la infermera o la metgessa de família acostuma a ser suficient, com en el cas de les infeccions respiratòries i digestives o els traumatismes tan freqüents. El coneixement especialitzat és necessari en un grup reduït d’infants, als que cal garantir-lo de manera àgil i amb qualitat sempre que calgui.

    Hi ha doncs, moltes maneres de donar resposta a les necessitats sanitàries de la població infantil que poden ser vàlides. El problema, al meu entendre, no se situa tant en si hi ha pediatre o no en el CAP, com en si s’assegura una atenció longitudinal de qualitat i des de la proximitat per a les necessitats més freqüents de les criatures en el marc de l’APS, i en la coordinació efectiva entre els diferents nivells assistencials. En aquest sentit, és rellevant que cada infant tingui la seva metgessa i la seva infermera referents, que siguin accessibles i que coneguin l’entorn social, comunitari i educatiu en què viu. En aquests moments, les línies pediàtriques, tal com estan concebudes, no poden garantir aquestes premisses.

    Al marge de les influències que es poden produir pel màrqueting de la medicina privada, que promet un pediatre per a cada situació per poc significant que sigui, el sistema sanitari públic ha de resoldre l’estat de confusió que hi ha i garantir l’atenció a la tota la població infantil, independentment del territori on visqui o del seu nivell adquisitiu, perquè l’equitat és fonamental en la millora de la salut. El model implantat amb la reforma dels anys 80 no sembla viable a l’actualitat, cal reformular-lo amb criteris «primaristes», amb consens amb les professions implicades, planificant les necessitats de personal als equips d’atenció primària i involucrant la població en la cerca de respostes adequades a les necessitats d’atenció sanitària dels infants.

  • La complexitat de l’Atenció Primària de Salut

    Quan es pensa en l’Atenció Primària de Salut (APS) com el lloc on s’atenen problemes menors, es fan receptes o derivacions a «especialistes» és perquè no es coneix ni s’entén. La realitat és que l‘APS és la pràctica més complexa de tot el sistema sanitari. Les persones que hi acudeixen i les professionals que hi treballen saben com costa manegar el malestar, el dolor, els diagnòstics i els tractaments, tenint en consideració les realitats socials, biogràfiques i emocionals associades. En paraules de la metgessa i escriptora britànica Iona Heath: «Els metges d’Atenció Primària tenen la responsabilitat de tractar i alleujar l’angoixa i el patiment, que els malalts es beneficiïn de la ciència biomèdica al mateix temps que protegeixen les persones dels danys que aquesta pugui ocasionar. I que ho facin assumint els seus valors, aspiracions i context».

    El camp de coneixements d’un metge o d’una infermera d‘APS és molt ampli, necessiten saber sobre tots els òrgans i sistemes del cos, sobre una extensa gamma de medicaments, les seves propietats, interaccions i riscos i tenir una perspectiva de conjunt. La visió per parts és relativament senzilla; la visió global és molt més difícil. Receptar un antiinflamatori per una lumbàlgia en una consulta puntual és fàcil. Ajudar una persona que presenta una lumbàlgia crònica, una hipertensió, una diabetis i és cuidadora d’un familiar malalt pot ser molt difícil. Aquesta persona anirà amb freqüència al seu CAP perquè el dolor no millora, no pot dormir i té dificultats per treballar. I la metgessa de família l’escoltarà, farà equilibris amb els diferents medicaments, valorarà el benefici i el risc d’introduir un nou tractament i li donarà suport emocional. Farà seguiment de la hipertensió i la diabetis i també haurà d’estar atenta a si es presenten signes d’alarma i saber si està indicada, o no, una nova prova d’imatge o una consulta a un servei especialitzat. Pot ser que en algun moment s’hagi de desplaçar al domicili per empitjorament del dolor. I en tot moment prendrà decisions compartides en funció de les necessitats, possibilitats i preferències de la persona.

    Ajudar una persona que presenta una lumbàlgia crònica, una hipertensió, una diabetis i és cuidadora d’un familiar malalt pot ser molt difícil

    La pràctica mèdica comporta un elevat grau d’incertesa, perquè les malalties no es presenten de forma clara i inequívoca ni les proves diagnòstiques són infal·libles. La medicina ha intentat reduir la incertesa mitjançant l’especialització i l’elaboració de protocols. No obstant, la realitat de l‘APS sovint no s’ajusta als seus supòsits, perquè els símptomes no són específics, la resposta als tractaments és individual i les realitats personals no són mai les mateixes. L‘APS ha de treballar amb una població en la qual es presenten tot tipus de malalties i ha de ser capaç tant de diagnosticar i tractar una malaltia freqüent, com pot ser la diabetis, com sospitar la presència d’una malaltia poc habitual i saber dirigir el malalt al servei que disposa dels mitjans i els coneixements adequats per atendre-la. Gràcies a aquesta selecció, els serveis especialitzats treballen bé amb poblacions restringides, aquelles en què la probabilitat de tenir una determinada malaltia és més elevada. Una especialitat focal centra i profunditza el seu coneixement en una part del cos i les seves alteracions. En canvi, el generalisme té una visió extensa de la persona i les seves malalties, com també de la resta de condicions personals, familiars i comunitàries que la conformen, per això la intervenció comunitària i el treball social són components indestriables de l‘APS que permeten una comprensió àmplia dels processos de sanar i d’emmalaltir. S’acostuma a dir que les especialitats focals són expertes en malalties i l‘APS ho és en persones. Quan intervenen diferents serveis és clau el paper de coordinació que ha de fer l‘APS: entendre les parts com un tot i donar coherència a les intervencions que es fan des dels enfocaments parcials. Les dues visions, la generalista i la focal, són complementàries, però sense la primera, la segona és insuficient.

    La pràctica mèdica comporta un elevat grau d’incertesa, perquè les malalties no es presenten de forma clara i inequívoca

    Coordinar és molt diferent a assumir allò que altres parts del sistema haurien de resoldre i no ho fan. Seguir, i reclamar quan cal, una derivació que tarda en ser programada i atendre les visites successives per aquest motiu, tot contenint els propis dubtes i pors quan apareix la sospita d’una malaltia greu. També toca informar sobre una prova que es farà en un hospital i ningú ha explicat en què consisteix, aclarir dubtes després d’un ingrés o conciliar els nous tractaments amb els previs. O, com passa últimament, explicar que l’especialista es nega a fer una visita i assumir tota la responsabilitat de l’atenció. Sovint es traslladen a l‘APS gestions derivades d’altres serveis: programar noves visites, demanar exploracions, resoldre dubtes, demanar transport, fer informes, fer receptes, de manera que els tràmits i la burocràcia recauen bàsicament en l‘APS.

    Si costa explicar la complexitat de l‘APS és perquè aquesta s’encarrega de múltiples funcions. Intervé en totes les fases de la malaltia: Prevenció, diagnòstic, tractament, seguiment i rehabilitació. Deriva quan cal, certifica l’estat de salut, concilia tractaments, fa baixes i altes laborals. Escolta, aconsella, acompanya, acull, valida… I ho fa tant en els centres com a domicili, de manera ordinària o urgent, presencial, telefònica o telemàtica. 30, 40 o 50 vegades cada dia, sense descans, sense respir. Es pot veure la diversitat i la intensitat de les consultes dels CAP en aquesta entrada al blog Diaris de trinxera que relata El meu dia d’avui a la consulta. «Fer de tot» requereix grans dosis de coneixements, habilitats i capacitat emocional que s’adquireixen amb la pràctica i temps d’ofici. Una activitat que no es pot mesurar ni avaluar segons el nombre de visites, que pot comptar les vegades que el pacient entra en contacte amb el sistema, però no les actuacions i menys els resultats. Per la seva complexitat, les consultes d‘APS no es poden fer bé si no disposen de temps suficient per a cada contacte amb el pacient i temps per revisar, pensar i planificar. I, a vegades, per pair l’impacte del patiment dels altres. Per això són insuportables les agendes carregades de visites, la majoria per més de dos motius de consulta, i de persones amb malestar emocional. Aquest és un dels motius pel qual molts metges i infermeres decideixen no treballar a l‘APS.

    Les consultes d’APS no es poden fer bé si no disposen de temps suficient

    La medicina i la infermeria familiar i comunitària són les especialitats més difícils. La revista Canadian Family Physician va publicar un article que reflexiona sobre les dificultats que comporta la pràctica generalista i el seu ensenyament en un sistema de formació en què preval el coneixement especialitzat. Arran d’aquest article, el FoCAP diu: «Els metges i metgesses generalistes tenen una pràctica d’un ampli abast: diagnostiquen i gestionen problemes clínics diversos, indiferenciats i sovint complexos, i proporcionen una àmplia gamma de serveis. La pràctica generalista s’associa amb la millora dels resultats dels pacients i l’ús eficient del sistema sanitari.»

    Precisament en la complexitat de l‘APS, del treball de tots i cadascun dels professionals que la formen, està la clau de la seva efectivitat, perquè les persones som un tot que actua, pensa, sent i pateix al mateix temps. Els problemes de salut i les malalties es manifesten també com un tot que requereix una mirada generalista, complexa, des de la qual adquireixen sentit i es coordinen totes les actuacions sanitàries.

  • És l’hora de l’Atenció Primària

    La gran preocupació i sensibilitat social entorn de l’AP es pot veure en l’èxit de la campanya Volem el 25% per l’AP JA, impulsada per Amnistia Internacional, Fòrum Català d’Atenció Primària, Marea Blanca, Medicus Mundi Mediterrània, Metges de Catalunya i Rebel·lió Atenció Primària, que ha recollit l’adhesió de més de 100 entitats, 30 ajuntaments i més de 2500 signatures individuals.

    L’AP pateix un dèficit pressupostari històric. Des del 2013 el percentatge que s’hi dedica és del voltant del 15%, amb excepció del 2020 que va baixar al 12%. En xifres absolutes estem parlant de 1.880 milions d’euros l’any 2021, enfront dels 8.031 milions d’euros que es van destinar a l’atenció especialitzada. L’asfíxia econòmica de l’AP impacta en els serveis que presta, que han esdevingut menys accessibles i de pitjor qualitat, fet que té a veure amb l’empitjorament de les malalties, els retards diagnòstics i l’increment de la mortalitat evitable.

    Un 69% dels metges i metgesses de família afirmen estar esgotats

    La satisfacció de la ciutadania ha caigut un 9% respecte als resultats del 2018 i entre els professionals impera el desgast i el desànim. Segons un estudi fet per la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC) i l’Institut d’Investigació en Atenció Primària (IDIAP Jordi Gol), un 69% dels metges i metgesses de família afirmen estar esgotats i un 43% estressats. Una enquesta realitzada per l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària (AIFICC) posa de manifest que el 52% de les infermeres s’ha plantejat abandonar la sanitat.

    Elaboració pròpia basada en les memòries anuals del CatSalut

    La situació és greu i pot empitjorar encara més si no es prenen mesures decidides i ben fonamentades. Com es pot veure en el gràfic, en els últims vuit anys s’ha produït un increment espectacular de la despesa del Departament de Salut, un 60%, que ha anat a parar en la seva major part a l’atenció especialitzada. Aquesta inversió no s’ha correspost amb millors resultats globals en salut ni en la qualitat del sistema, que té unes llistes d’espera més llargues que mai.

    Es pot parlar de si es necessiten encara més recursos o no, però s’ha de reconèixer que hi ha molt marge de millora en la gestió dels que ja tenim. Fa uns anys, es reclamaven 5.000 milions d’euros per tenir un finançament suficient. Des d’aleshores en tenim 4.000 més i poc s’ha notat. Les despeses que ha comportat la COVID no justifiquen la manca d’impacte de l’augment pressupostari. El sistema té bosses d’ineficiència que cal detectar i corregir des del deure de la bona administració dels recursos públics. Ineficiències en serveis terciaris, en l’ús dels fàrmacs, en proves i diagnòstics innecessaris o en una mala distribució de tasques per col·lectius professionals o àmbits assistencials.

    El sistema té bosses d’ineficiència que cal detectar i corregir

    Des de fa anys estan ben documentats els beneficis de l’AP amb investigacions molt sòlides. I s’han identificat les característiques que es relacionen amb aquests beneficis, que són l’accessibilitat, la longitudinalitat, la integralitat i la capacitat de coordinació de totes les accions que rep la persona malalta per part del sistema sanitari. Quan una AP és forta en aquestes quatre dimensions aconsegueix disminuir malalties, complicacions, morts, ingressos hospitalaris i consultes a especialistes focals i serveis d’urgències. La reducció de malaltia i de càrrega assistencial fa que el sistema en conjunt sigui més sostenible i que la inversió pública tingui una elevada rendibilitat social.

    En els últims anys s’han anat perdent els atributs definitoris de l’AP, si bé de manera desigual segons equips i territoris. És tan poc accessible que només el 35% de les consultes es fan en 48 hores i ja no és la principal porta d’entrada al sistema, que ara són el 061 o els serveis d’urgències. Els professionals referents, de capçalera, són cada vegada més un miratge del passat perquè moltes persones no saben ja qui és la seva metgessa o la seva infermera, i si ho saben, sovint no la troben a la consulta. La visió de la persona i de la seva salut en massa ocasions es fa per parts, una professional per a cada problema. I de la capacitat de coordinació només cal dir que alguns especialistes focals es neguen a visitar malalts derivats per la seva metgessa de família.

    El 25% que es reclama és cabdal per a la recuperació de l’AP, però per si sol no serà suficient si no s’acompanya d’un canvi de paradigma que passi d’un sistema centrat en els hospitals, la tecnologia i els medicaments a un sistema centrat en l’AP.

    El conseller Balcells ha anunciat un increment pressupostari que es concretarà en els pressupostos de la Generalitat que s’estan preparant. I ja sonen cants de sirena per atraure diners en forma de nous equips, nous programes i noves concertacions, que es vendran com a innovació necessària. Però se sap que no tot val, no tot és beneficiós, per això les inversions han d’estar basades en el millor coneixement científic, en desenvolupar els atributs determinants de l’AP: garantir la longitudinalitat, millorar l’accessibilitat als referents, potenciar els professionals troncals i donar més capacitat de decisió a l’AP dins del sistema.

    El 25% que es reclama és cabdal per a la recuperació de l’AP, però per si sol no serà suficient

    Les inversions que necessita l’AP són bàsicament en professionals i en equipaments. Els professionals són el capital més important de l’AP, que amb la seva «tecnologia tova» (el coneixement de la persona i la comunitat, l’escolta, l’acompanyament, l’exploració física), són capaços de dur a terme les millors intervencions per a cada persona i moment. Per aquest motiu és clau la longitudinalitat que poden oferir només els professionals amb formació generalista, metgesses, infermeres i les sovint oblidades administratives, que constitueixen el «tronc» o nucli de l’AP.

    En Pep Martí denunciava que es van poder aixecar en pocs mesos cinc hospitals que han servit de poca cosa (una altra ineficiència!) quan hi ha una llarga llista de CAP que porten anys esperant ser ampliats o construïts. L’abandonament dels equipaments de l’AP no té justificació i només es pot explicar per l’escàs valor que se li dona i per la fuita de diners cap al sector privat, com és el cas dels serveis informàtics, el 061 o les centrals telefòniques.

    És l’hora de l’AP, d’enfocar el sistema cap a ella, de donar-li oxigen i poder clínic, de reorientar el paper de l’atenció especialitzada, de fer canvis valents que donin la màxima utilitat als 14.000 milions d’euros que poden arribar a contemplar els pressuposts de Salut per al 2023.  Aquesta seria la veritable innovació, posar els diners allà on més útils són, fer canvis conseqüents en la distribució dels recursos i posar l’AP al capdavant del sistema. Perquè, tal com diu el cardiòleg Gonzalez-Juanatey: «Sin atención primaria liderando la medicina no habrá buena medicina en ningún caso».

  • La metàfora de la depressió

    Es diu que patim una epidèmia de depressió i ansietat com si es parlés d’una epidèmia vírica. En una sanitat i una societat que abusen dels antidepressius i els ansiolítics, en què aquests sovint representen un problema més que una solució, podem llegir a la premsa general coses com: «El Observatorio del Medicamento señala que en 2021 se dispensaron casi 51 millones de recetas de estos fármacos, un incremento que responde al aumento de esas patologías psicológicas y psiquiátricas de los últimos dos años”. O també: «La pandemia ha incrementado las enfermedades mentales graves como las psicosis en un 7%,». EL Observatorio del Medicamento és una publicació de la Federación Empresarial de Farmacéuticos Españoles que, pel que es pot veure, defineix el nivell de malaltia en funció de la venda de medicaments. La majoria de mitjans han recollit el titular sense fer-ne una valoració crítica.

    Les paraules les carrega el diable, o millor dit, el poder, que amb la intenció de dominar el relat social s’apodera del llenguatge mèdic i mitjançant la metàfora transforma el contingut i el significat d’un determinat fenomen. També va dir-ho Sontag: «Les malalties sempre han estat utilitzades per donar vida a càrrecs de culpabilitat quan una societat ha estat corrupta i injusta».

    Poques vegades ens preguntem d’on ve tanta ansietat, tanta «depressió» i tanta «psicosi», o si l’ús de psicofàrmacs està justificat i serveix per a alguna cosa més que per millorar temporalment els símptomes. Es dona per suposat que el trastorn mental té unes causes bioquímiques alienes a elements emocionals i al context social en què es produeix. És l’enfocament biomèdic, que en realitat és una fal·làcia perquè mai no s’ha arribat a demostrar la teoria del desequilibri bioquímic del cervell. En la lògica reduccionista de la biomedicina, a qualsevol trastorn li correspon una etiqueta diagnòstica i un tractament farmacològic.

    La pandèmia i les successives crisis del capitalisme han suposat un pas més en els nivells de desigualtat, en l’acumulació de la riquesa i en la concentració del poder de decisió. Cada vegada hi ha més pobres o persones en risc de pobresa i creixen els riscos climàtics que ens pinten un no-futur. Cada vegada hi ha més persones que els costa arribar a finals de mes, mengen pitjor o no poden, encara que treballin, pagar el lloguer. Totes aquestes persones, que són amplis sectors de població, no estan precisament contentes i felices, els costa veure sortides per al seu futur immediat o el dels seus fills, tenen dificultats per dormir (qui no?), estan inquietes i algunes poden pensar que la mort és l’única solució. En podem dir depressió a aquests sentiments? Ja es va veure en la crisi financera de finals dels 2000: l’augment de suïcidis estava directament relacionat amb situacions de pèrdues econòmiques i laborals i la falta de perspectiva de futur, generades tant per la mateixa crisi, com per les mesures que es van prendre per fer-hi front.

    Més que depressió, és agressió econòmica, política i social, que no afecta tothom de la mateixa manera. Tornant als psicofàrmacs, a l’Observatori de salut i impacte de polítiques de l’Ajuntament de Barcelona s’ofereixen dades dels eixos de desigualtat que travessen el seu consum. Segons l’enquesta de salut de l’any 2021, refereixen haver consumit psicofàrmacs (antidepressius, ansiolítics i hipnòtics) un 32% de dones en front del 22% dels homes. Les persones de més de 65 anys consumeixen el doble que les de 15 a 44 anys en el cas dels homes, i quatre vegades més en el cas de les dones. També les dones de classe social més baixa es mediquen més que les de classe social més alta. Per a un altre eix de desigualtat com és el nivell d’estudis, les dones sense estudis consumeixen 2,5 vegades més que les dones amb estudis universitaris. El consum de psicofàrmacs té cara de dona, gran, sense estudis i de classe social baixa.

    De fet, moltes de les persones a qui s’anomena «deprimides» i «ansioses» són dones que assumeixen tasques de cures sense cobrar o treballen amb sous baixos en el sector de serveis poc qualificats. Són dones -i homes- que pateixen sobrecàrrega i desigualtats. Són infants, adolescents i joves als que es va tancar a casa, als qui es va privar de l’espai de relació i socialització que és l’escola. Alguns van estar reclosos en una habitació amb altres tres o quatre o cinc persones més, en ocasions en un entorn de violència masclista. Són, en definitiva, persones que han perdut referències, vincles i relacions en un món cada vegada més volàtil, efímer i incert, en el que sembla que la realitat es construeix al marge d’un mateix.

    Parlar de depressió en aquest context suposa una transformació gens innocent ni arbitrària. Segueix les regles de la medicalització: transformar allò social en individual, i allò individual en biològic. D’aquesta manera, es posa la causa -i la culpa- en la persona, no en la societat, i en comptes de construir discursos col·lectius i llaços i accions comunitaris, se cerquen solucions personals en el consum de psicofàrmacs i les actuacions sanitàries que, amb els seus límits, se centren en intervencions individuals.

    Estem davant d’una «epidèmia» de patiment social que requereix abordatges i solucions socials des de les polítiques públiques. Polítiques que protegeixin les persones, que s’interessin de manera especial en la infància i la joventut, que siguin honestes, que tinguin en compte la realitat individual però també la familiar, escolar, laboral, econòmica i comunitària.

    Seguir utilitzant metàfores ens allunya de la comprensió i la construcció social de la realitat i perpetua l’opressió i el relat que es fa des del poder, sigui polític, econòmic o mediàtic. Més que metàfores necessitem avançar cap a una narrativa social que digui les coses pel seu nom, que interpreti el malestar emocional, que busqui accions de solidaritat i lluita contra  les diverses formes d’opressió. Com ens ha ensenyat l’experiència de la PAH (Plataforma d’afectats per la hipoteca), l’acció col·lectiva té un gran poder de millorar la salut mental, de transformació i d’alliberament dels discursos dominants.

  • Repensar el cribratge del càncer de mama, és el moment?

    Als anys 90 es va implantar als països occidentals el programa de cribratge del càncer de mama amb la intenció de reduir la mortalitat per aquest tipus de càncer, el més freqüent entre les dones. El programa forma part de la cartera de serveis del nostre Sistema Nacional de Salut, que en la majoria de comunitats autònomes s’ofereix cada dos anys a les dones d’entre 50 i 69 anys. La prova utilitzada era, i és encara, la mamografia, una prova de raig X que dona imatges del teixit mamari i indica amb certa precisió la presència de teixit anòmal. El programa es basa en el raonament que amb el diagnòstic precoç, és a dir, abans que la dona pugui detectar el nòdul o es presentin altres signes de la malaltia, es pot abordar el tractament en fases inicials i evitar el progrés del tumor.

    Això que sembla tan senzill en realitat no ho és tant, perquè ni les proves d’imatge són infal·libles, ni el càncer de mama -com la resta de càncers- té un desenvolupament lineal ni homogeni, impossible de predir avui en dia en el moment de la primera sospita. Els principals entrebancs amb què es troba el cribratge són els falsos positius i el sobrediagnòstic/sobretractament.

    Es coneixen com a falsos positius aquelles anomalies detectades que acaben per no ser càncer, però que obliguen a fer l’estudi amb més proves per esbrinar la naturalesa de l’alteració, procés que sotmet les dones a un període d’angoixa i incertesa i proves en el fons innecessàries.

    Cada vegada se sap més de l’evolució dels tumors, i s’ha vist que no tots evolucionen igual. N’hi ha que creixen i generen malaltia de manera molt ràpida i n’hi ha d’altres que creixen tan lentament que mai donaran problemes, o fins i tot s’estabilitzen i no creixen més. Per a aquests tipus de tumor la detecció precoç no representa cap benefici i, en canvi, generarà exploracions i tractaments agressius innecessaris. És el que es coneix com a sobrediagnòstic, un assumpte que també s’estén a altres malalties. Aquest és un fenomen freqüent i ha arribat a ser un problema de salut pública, com afirmava Toni Dedeu, aleshores director de l’Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya (AQUAS), en aquesta entrevista al Diari de la Sanitat. Dedeu apuntava que encara que es faci un diagnòstic correcte és irrellevant, bé perquè el tractament de la malaltia no està disponible, o perquè no és necessari o no és desitjat, i en canvi no és innocu perquè perjudica el pacient i origina costos innecessaris al sistema. El concepte de sobrediagnòstic és contraintuïtiu, perquè sembla que identificar una malaltia de manera precoç sempre és bo, però en molts casos no és així.

    Durant molt de temps es va assumir el cost dels falsos positius, el sobrediagnòstic i el sobretractament del càncer de mama perquè es considerava que aquest dany era inferior al benefici que s’obtenia en morts evitades. Però molt aviat es va disposar d’informació sobre els guanys i els perjudicis del cribratge d’aquest tumor que qüestionava la seva efectivitat global. Segons dades del Centre Cochrane Nordic difoses el 2008, es necessitava que 2.000 dones s’examinessin durant 10 anys (és a dir, un total de 10.000 mamografies) per evitar una mort per càncer de mama. En aquest mateix grup, 10 dones sanes serien diagnosticades i tractades innecessàriament i 200 dones sanes rebrien una falsa alarma. Altres investigacions han confirmat que del conjunt de tumors diagnosticats i tractats, entre el 20 i el 30% no haurien donat mai símptomes ni haurien estat la causa de la mort. Aquestes dones han estat sotmeses a cirurgia i radioteràpia, han rebut fàrmacs durant anys i han vist truncada la seva vida per un diagnòstic superflu.

    Malgrat els molts dubtes manifestats per diferents investigadors, els programes de cribratge han continuat, majoritàriament, sense informar les dones dels pros i contres. Ans al contrari, es presenta com una actuació desitjable i es fan campanyes que utilitzen imatges i frases persuasives -si no culpabilitzadores per a les dones que es neguen a la mamografia- per afavorir el seguiment del programa. És més, en la medicina privada es promouen i practiquen mamografies a dones sanes d’edats inferiors als 50 anys, en la línia del «com més proves millor» i de la medicina com un bé de consum, sense proporcionar informació bàsica i veraç.

    Les preguntes estan formulades i persisteixen: Quins són realment els beneficis? I aquests, superen els danys?

    En els últims 25 anys la mortalitat per càncer de mama s’ha reduït pràcticament a la meitat, fet que s’atribueix a la millora dels tractaments més que no pas al diagnòstic precoç. «Les dones que han estat invitades al cribratge viuen més temps perquè totes les pacients amb càncer de mama viuen més, i perquè tenim millors fàrmacs, una quimioteràpia més efectiva i perquè ara tenim guies d’atenció al càncer, el que significa que el sistema sanitari reacciona més ràpidament del que feia una dècada», diu Henrik Stovring, autor d’un estudi fet a Noruega, publicat recentment. Aquest estudi, que analitza dades des del 1986 fins al 2016, posa més llum sobre l’equació benefici/risc dels programes de cribratge de càncer de mama. Els autors dedueixen que a causa de la disminució de la mortalitat per la millora dels tractaments, per cada mort que evita el cribratge es produeix el doble de sobrediagnòstics dels quals es produïen als anys 90.

    Sembla que ha arribat el moment de replantejar els programes de cribratge de càncer de mama, perquè els canvis de la seva efectivitat qüestionen la seva pertinença. Les autoritats sanitàries no s’han mostrat mai massa àgils a l’hora de fer-se enrere en un programa. Té la seva lògica; por a equivocar-se? Incomprensió de la població? Resistència dels professionals? Pressions dels fabricants de mamògrafs? Probablement tot té la seva part de causalitat. Però mentrestant, no es pot amagar la informació a les dones, no es pot continuar presentant el programa com inequívocament bo. Cal fer arribar la informació de manera clara i convidar les dones que prenguin les seves decisions de manera autònoma i madura, sense paternalismes, i en el marc d’incertesa que suposa tota intervenció sanitària. És un debat que ha d’arribar també des dels mitjans de comunicació, amb dades contrastades, amb reflexió, i que aquest diari i el Fòrum Català d’Atenció Primària van recollir fa cinc anys en una sèrie d’articles, amb motiu del Dia mundial contra el càncer de mama.

    En un món en el qual necessitem certeses que combatin les pors i ens facin sentir falsament segures, introduir el dubte és una pràctica sana i probablement ètica, perquè ens hi juguem molt.

    Al capdavall, és el dubte ben articulat el que sempre es presenta per enderrocar els miratges de la certesa. (Siri Husvedt)

  • Baixes autodeclarades JA!

    Les metgesses de l’atenció primària de tot l’estat es queixen dia sí i dia també de la feina que els suposen les baixes laborals, incrementada durant tota la pandèmia. En plena pressió assistencial que no permet atendre en un temps adequat molts problemes de salut, les nostres metgesses dediquen una part important del seu temps a complimentar comunicats de baixa, de confirmació i d’alta.

    La prescripció d’una incapacitat laboral temporal és una atribució i competència de la professió mèdica, de manera especial dels metges i metgesses de capçalera, i forma part del procés de tractament i de recuperació d’una malaltia. És un dret social reconegut en el nostre ordenament jurídic que ha permès que les persones malaltes puguin continuar rebent un sou -total o parcial- durant el procés de malaltia i, per tant, no veure’s abocades, elles i les seves famílies, a la misèria o a l’obligació de treballar malgrat no estar en condicions de salut per fer-ho. Les metgesses entomem aquesta responsabilitat que ens dóna la societat i l’integrem dins les nostres activitats habituals. Fem de valedores de la persona malalta davant l’empresa, les assegurances, siguin públiques o privades, i la societat en general.

    Ara bé, la certificació d’incapacitat és exigida tant si es tracta d’una malaltia greu com si es tracta d’un procés lleu i autolimitat. Si en el primer cas la intervenció mèdica és clarament necessària i convenient, en d’altres, necessària no ho és. És el cas d’un refredat, una grip, una contusió o ferida lleu, una diarrea, i molts altres processos que es resolen en pocs dies i rarament requereixen una atenció sanitària. Quin sentit té, en aquests supòsits, que un professional mèdic hagi de visitar la persona per certificar la malaltia i la incapacitat laboral? Un refredat, una grip o una gastroenteritis són processos que es resolen en pocs dies i els seus símptomes només requereixen repòs i poca cosa més. És més, si no hi ha signes de gravetat, és desaconsellable anar a un centre sanitari per evitar el contagi a altres persones.

    Aleshores, com resoldre l’absència laboral? En el nostre país, el recurs legal és la baixa, tot i que en algunes administracions públiques es concedeixen dos o tres dies a l’any per «assumptes propis» o es toleren absències per malaltia, també per un temps curt. Alguns països ho tenen regulat d’una altra manera. És el cas del Regne Unit, que accepta baixes autodeclarades per un període total de set dies anuals. És una mostra de societat madura i que confia en la ciutadania, que reconeix la responsabilitat de la persona treballadora i li atorga total validesa legal. Aquesta mesura té un gran impacte en la disminució de la demanda en els centres assistencials i incideix en la cultura que no cal acudir al centre d’atenció primària per qualsevol problema de salut, sobretot si és banal. El benefici és per a les persones que realment precisen atenció i per a l’eficiència de professionals i sistema.

    Si la burocràcia ja suposava un treball absurd i era motiu de reivindicacions del col·lectiu de la medicina de família, que assumeix a la pràctica el 100% dels tràmits, amb la pandèmia ha adquirit unes dimensions que ocasionen enuig i patiment a unes professionals que veuen reduït el temps tan necessari per atendre persones malaltes. A la baixa de les persones amb malaltia s’hi ha afegit l’obligada dels contactes o dels casos que presenten dubte diagnòstic. Només a Catalunya, en els últims dies hi ha hagut més de 80.000 persones de baixa, moltes d’elles per complir l’aïllament decretat per les autoritats sanitàries. Davant el col·lapse de l’atenció primària, les comunitats autònomes han ideat diferents solucions per tramitar les baixes per Covid. A Catalunya, es pot demanar a través de «la meva salut» -quan funciona-, acreditant un test positiu, però continua sent necessària la certificació del metge. Cal tenir en compte que la valoració mèdica no aporta cap valor si es presenten símptomes lleus, perquè si la persona ha estat diagnosticada de Covid haurà d’estar de baixa com a mínim 7 dies.

    El FoCAP va denunciar en una entrada titulada «Baixes laborals: així mai més. N’estem fartes», que les MATEPSS (Mútues d’Accidents de Treball i Malalties Professionals de la Seguretat Social) no han assumit cap responsabilitat en els casos que els contagis o les quarantenes siguin deguts a l’exercici de la professió, com és el cas de les treballadores de cures a domicili i residències, treballadores de la neteja, de supermercats, del transport públic, distribució de mercaderies, membres de les forces i cossos de seguretat, o el personal sanitari. I afirma «En tots aquests casos el seguiment clínic, les baixes laborals i la dels seus contactes estrets, els comunicats de confirmació amb la seva rigidesa de cadències insuportable i la negociació i gestió de l’alta han estat transferits a les metgesses de família en la pitjor crisi sanitària que ha viscut el nostre sistema públic».

    Una altra qüestió no menor que empitjora la situació és el sistema de funcionament de les incapacitats laborals, la seva continuïtat i la seva resolució. Aquí ens topem amb un munt de burocràcia que la digitalització només ha resolt parcialment. Ni les bases de dades laborals (nom de l’empresa, tipus d’activitat, adreça..) estan actualitzades, ni els mecanismes de control (per evitar abusos suposats o reals) són proporcionals a la gravetat o durada prevista de malaltia. Tampoc l’organisme oficial que supervisa les incapacitats, l’Institut Català d’Avaluacions Mèdiques (ICAM), ajuda a fer més lleugera la tasca. Més aviat al contrari: la fa més feixuga, obligant a fer informes o imposant altes no sempre compartides per qui té la responsabilitat clínica ni pel malalt, que comporten encara més càrrega de treball.

    El nombre de professionals és limitat, com ho és la jornada laboral, per més que la feina es continuï fent fora d’horari o al vespre des de casa. El temps, encara que a vegades ho sembli, no s’estira com un xiclet, i les hores que es dediquen a la burocràcia són hores que es deixa de visitar malalts. Què fan les metgesses tancades al despatx, sense visitar, i «sense fer res» segons algunes opinions? Doncs probablement estan fent informes, baixes, altes, comunicats de confirmació, responent els requeriments de l’ICAM i altres coses que es podrien resoldre d’altres maneres. Quin malbaratament de professionals (10 anys d’estudis, una especialitat, anys d’experiència, gran expertesa en resoldre situacions complexes) en un sistema que en va curt i en un moment d’altes necessitats assistencials! Entre una i dues hores al dia, o fins i tot més en moments d’alta incidència, dediquen molts metges a la gestió de baixes i altes.

    Des de diversos sectors professionals es reclamen canvis legislatius urgents per fer més lleugera la càrrega burocràtica de les consultes. Ja abans de la pandèmia es va fer arribar al Congrés dels Diputats la petició «Descolapasar los centros de atención primaria», en la que es demanava la instauració de les baixes autodeclarades per a processos curts. Ara ja és un clam i una urgència sanitària i social. Se’n comença a parlar i des d’alguns sectors empresarials n’han sortit opinions contràries amb l’argument que hi ha molta picaresca i es produirien abusos. Sens dubte hi poden haver abusos, com n’hi poden haver amb les baixes certificades per metges. També hi ha conductes abusives per part d’alguns empresaris, i en tots els àmbits. Però aquest no pot ser l’argument per mantenir milers de professionals de la medicina fent tràmits que es poden resoldre fora del sistema sanitari.

    Tot canvi genera resistències que s’hauran de vèncer des de la bona argumentació i fent les coses ben fetes i més senzilles. Hem de pensar si regulem i funcionem en funció dels abusos d’uns quants o ho fem en funció de la confiança que es mereix la majoria. O si optem perquè els metges es dediquin a atendre malalts o els tenim fent burocràcia. El moment és prou crític per a prendre decisions.

  • La durada de la relació metge de capçalera-pacient està associada a menys mortalitat

    La sobrecàrrega del sistema públic de salut a causa de la pandèmia de Covid-19 ha comportat desatenció o retards diagnòstics d’altres malalties, fet que ha ocasionat molt patiment i, probablement, algunes morts que s’haurien pogut evitar, o com a mínim postergar, d’haver rebut l’atenció adequada de manera precoç. Anem llegint informacions sobre morts que s’atribueixen a retards en l’assistència o en la realització de proves complementàries. Les estadístiques de mortalitat per causes ens donaran idea de l’abast real del problema.

    Tanmateix, les demores per a les visites o exploracions no són l’única causa dels retards diagnòstics i de les males evolucions. Els processos assistencials són molt complexos i en cada cas intervenen múltiples factors, de manera que no es pot atribuir a una sola raó un mal resultat, tampoc un de bo. En una societat i un sistema sanitari que sobrevaloren la tècnica es tendeix a posar el pes dels arguments en els procediments que inclouen alguna tecnologia o prova d’imatge, oblidant que els resultats de l’atenció depenen també d’elements menys tangibles com pot ser l’organització del mateix sistema.

    L’accessibilitat a visites i proves és efectivament important, però per ella sola no garanteix uns resultats satisfactoris si no va acompanyada d’altres condicions. Una d’aquestes condicions és que existeixi una relació pacient-professional duradora en el temps. Valorar la presentació i l’evolució dels primers símptomes és fonamental per fer el diagnòstic d’una nova malaltia i aquesta valoració és més difícil de fer si cada contacte es produeix amb un professional diferent. La relació metge-pacient proporciona un coneixement que no es pot expressar en xifres o imatges. És la informació «tova» que proporcionen canvis que poden ser imperceptibles si no existeix un coneixement previ, o les impressions que genera la persona malalta, que seran més o menys riques en funció del lligam establert prèviament.

    A l’àmbit de l’atenció primària de salut, que és on s’han d’orientar els nous diagnòstics de malaltia, i des d’on s’ha de conduir el trànsit del malalt pel sistema, la relació en el temps i la confiança amb una professional, té un valor excepcional. Hi ha molts estudis científics que analitzen la influència de la durada de la relació entre un professional i un pacient en els resultats en salut. En una recent publicació al British Journal of General Practice es presenten els resultats d’una investigació feta a Noruega d’acord amb registres de més de 15 anys i conclou que la durada de la relació metge de capçalera-pacient està significativament associada amb un ús més baix de serveis d’urgències, hospitalitzacions agudes i una menor mortalitat. Sí, una menor mortalitat. I a més, en els tres aspectes s’observen més beneficis a major durada de la relació.

    Aquests resultats abunden en els trobats en múltiples estudis i revisions sistemàtiques realitzats arreu del món des que la investigadora Barbara Starfield, als anys 90, analitzés la rellevància de la relació continuada entre el metge de capçalera amb el pacient en els resultats de l’atenció primària de salut. A aquesta relació, produïda durant el temps, abordant totes les necessitats de salut, i basada en la confiança mútua, es coneix com a longitudinalitat. És una característica que només es pot donar en el marc de l’atenció primària, que proporciona una visió generalista dels problemes, la comprensió dels condicionants socials, així com la integració de tota la complexitat de les persones, inclosos els seus valors i preferències. Cal remarcar que la longitudinalitat ens parla de la relació d’un pacient amb un únic professional, que és la que té més impacte, no de la relació amb un equip, com a vegades es malinterpreta, i que entraria més en el concepte de continuïtat assistencial.

    Cal repetir-ho una i mil vegades, la longitudinalitat a l’atenció primària redueix la mortalitat. I aquest factor s’hauria d’introduir en l’anàlisi dels retards diagnòstics i en totes les estratègies de planificació, provisió i avaluació de serveis. Aquelles angines que van acabar sent manifestació d’una leucèmia, o aquell mal d’estómac causat per un càncer, i que es van diagnosticar després d’anar d’un metge a l’altre o d’un servei d’urgències a un altre, probablement haurien tingut un recorregut diferent si sempre els hagués vist el mateix metge.

    Si bé l’atenció primària a casa nostra ofereix, en principi, aquesta longitudinalitat tan valuosa, no tots els equips la garanteixen en el mateix grau, i a més s’ha vist molt perjudicada per l’organització adoptada durant la pandèmia. D’això parla un estudi realitzat en l’entorn de l’Institut Català de la Salut per membres dels Sistemes d’Informació dels Serveis d’Atenció Primària (SISAP) i publicat al BMC Family Practice. Comparant els indicadors de l’any 2019 amb els de 2020 troben que durant aquest últim any, és a dir, en plena pandèmia, es va produir una disminució important de la longitudinalitat i que, tot i que en general aquesta és bona, els equips que s’organitzen amb agendes d’urgència, agendes úniques o agendes per tasques o que afavoreixen l’atenció immediata presenten pitjors resultats.

    Malauradament, no totes les organitzacions, equips i professionals tenen clars els beneficis de la longitudinalitat. Són freqüents, encara, les consultes d’urgències als centres d’atenció primària, en les quals s’atenen els motius de consulta dels pacients que no s’han pogut programar amb la seva referent. O la realització de les visites domiciliàries per uns professionals concrets. O les agendes d’infermeria i medicina per tasques o tècniques (cures, injectables, electrocardiogrames, baixes, …). O l’atenció a la cronicitat i al final de vida per equips específics. O les recents agendes telefòniques unificades. O… En tots aquests casos la relació en el temps de la persona atesa amb la seva metgessa se’n va en orris i en aquest punt s’incrementen, segons ens diu l’evidència, les consultes als serveis d’urgències, els ingressos hospitalaris i la mortalitat.

    Hi ha molta preocupació per recuperar les visites presencials als centres d’atenció primària, que és molt important, però si no es recupera la longitudinalitat, la mateixa presencialitat perdrà valor. Els sistemes sanitaris, en les últimes dècades, com molts sectors de la societat, han donat massa valor a la immediatesa i a les respostes ràpides a qualsevol problema o desconfort, en detriment de dimensions assistencials molt més beneficioses, com és la relació de confiança i el vincle amb una professional. La represa de les consultes post pandèmia no pot obviar l’evidència i aplicar criteris arbitraris o «perquè sempre s’ha fet així».

    És cert que algunes direccions marquen de manera correcta el camí, però cal posar les condicions per fer-lo possible (personal suficient, contractes estables…) i consolidar-lo. Incentivar-lo, si cal. Consulta telefònica quan sigui útil, visita urgent quan sigui necessària, visita a domicili quan es requereixi, atenció a final de vida quan sigui el moment… sempre per la mateixa metgessa. També si es presenta un mal de cap, el sucre no va bé, o el mal d’esquena dura massa, quan hi ha problemes a casa o a la comunitat, quan els ànims van a la baixa o costa dormir… sempre per la mateixa metgessa.

    No oblidem que la relació estable amb el metge de capçalera aporta també beneficis per al sistema sanitari i tota la societat, en la mesura que optimitza la utilització dels serveis, tot incrementant la seva disponibilitat i la seva capacitat assistencial. Totes hi sortim guanyant.