Just Deploy It!

Autor: Francesca Zapater

  • Medicalització i sobrediagnòstic

    En els sistemes sanitaris de l’actual època de neoliberalisme, en especial després de la recessió iniciada el 2008, hi ha dues tendències en creixement: la privatització i la mercantilització. La privatització consisteix en transferir funcions i recursos econòmics d’organismes públics a empreses privades, mentre que la mercantilització consisteix en introduir criteris de mercat tant en el funcionament de les administracions públiques com en l’atenció a la salut.

    A nivell social són molt visibles els fenòmens de privatització, però ho són menys els de mercantilització, sobretot els que es produeixen al voltant de la salut, perquè són més sofisticats, i sovint se’ns fan veure que són bons per a nosaltres quan en realitat la majoria són nocius i tan sols persegueixen el benefici econòmic.

    Les principals formes de mercantilització de la salut són: 1) la medicalització de la vida i 2) el sobrediagnòstic, de les quals el sobretractament n’és la conseqüència.

    La medicalització de la vida

    Amb la primera es transformen en malalties situacions i condicions que són pròpies del procés d’existir i de viure en societat, com poden ser les etapes biològiques, les problemàtiques laborals, el procés de creixement i aprenentatge o les dinàmiques relacionals en el marc de la parella, familiar o social. D’aquesta manera, s’atorguen etiquetes diagnòstiques i es fan intervencions sanitàries sobre persones que no les necessiten. L’aspiració a una bona salut, la credulitat en les propostes sanitàries, que es presenten amb una certesa que no tenen, i el consumisme propi de la nostra societat adoben el terreny perquè es desenvolupin tot tipus d’intervencions de dubtosa o nul·la utilitat proposades per unes instàncies mèdiques fortament influïdes per interessos comercials.

    Vivim en una societat que té una por atàvica a perdre la salut i a la que se li ha fet creure que està malalta sense estar-ho, fet que ha esdevingut una gran oportunitat de negoci. Com diu El Roto, «que estrany, les medicines i les malalties les fabriquen els mateixos». D’aquesta manera, el sistema assistencial, en moltes ocasions, s’orienta més a la producció de diagnòstics mèdics que a la comprensió i ajuda per al patiment de les persones, que sovint té una causa social. En la conferència del dia 4 de juny, organitzada pel Fòrum Català d’Atenció Primària, referint-se a aquestes actuacions, Iona Heath ho deia gràficament: «una persona entra al sistema sanitari amb malestar i torna a casa amb una etiqueta diagnòstica».

    En el camp de la medicalització s’hi inclou la realització de proves i la indicació de tractaments que no eviten malalties ni proporcionen més anys de vida. Són actuacions com: les revisions ginecològiques anuals en dones sanes, l’estudi de la densitat òssia (excepte en alguns casos puntuals), les revisions rutinàries a nens i adults sans, els tractaments pel colesterol en població sana, la recomanació de productes «naturals» sense efectivitat contrastada, i altres. Totes elles són pràctiques habituals que ens semblen d’allò més saludables, però que ens canvien la vida i la percepció de necessitats. D’aquesta manera, acudir al sistema sanitari sense una necessitat clara ens desapropia del nostre criteri de salut i de la capacitat de gestionar-la des dels recursos personals, familiars i socials. Tal com deia Ivan Illich, ens empobreix en salut però també culturalment i socialment, perquè posa les nostres vides en mans del poder biomèdic, sovint subordinat als poders econòmics.

    El sobrediagnòstic

    És un altre mecanisme de mercantilització de la salut. Es tracta del diagnòstic de malalties en etapes molt primerenques quan encara no han mostrat símptomes i quan no podem saber si arribaran a desenvolupar-se o no. La dita popular «més val prevenir que curar» és certa quan s’aplica a mesures de prevenció poblacional a través de millores en les condicions de vida, del medi ambient, de l’alimentació o de l’educació que es fan amb polítiques transversals, fora del sistema sanitari. Però la dita no és tan certa quan s’aplica a intervencions individuals del tipus «diagnòstic precoç» d’algunes malalties, com la demència o fins i tot certs càncers. En el cas del càncer, se sap que hi ha moltes alteracions cel·lulars que no arribaran mai a declarar-se com a malaltia i, per tant, diagnosticar-les de manera prematura només comporta tractaments i patiments innecessaris. Professionals i administració acostumen a presentar els èxits del diagnòstic precoç en nombre de tumors diagnosticats i tractats, però no diuen quants d’aquests no haurien representat mai un problema de salut, ni el nombre de morts evitades tenint en compte totes les causes (inclosos els provocats pels mateixos tractaments) que és el que realment hauria d’importar. En el cas de la demència, ara per ara, el diagnòstic precoç de la predisposició a patir-la només aporta incertesa i patiment, perquè no hi ha possibilitats de tractament.

    La gran acceptació professional i social del diagnòstic precoç en general, i del càncer en concret, expressa l’èxit una determinada visió de la ciència mèdica (la biomedicina), que empeny a la producció de diagnòstics que no comporten millores en la quantitat ni en la qualitat de vida, sinó al contrari, produeix danys físics (cirurgia, radioteràpia, quimioteràpia…), psicològics (angoixa, desànim, incertesa…) i socials (impacte en l’activitat laboral, en l’economia, en les relacions, en els projectes de futur…). En canvi, les visites, les proves i els tractaments aporten importants beneficis econòmics als fabricants i als intermediaris. Richard Ablin, el descobridor del popular PSA (utilitzat per realitzar el diagnòstic precoç del càncer de pròstata), ho va tenir clar al cap d’uns anys i va assegurar que «la popularitat de la prova ha ocasionat un desastre de salut pública enormement costós” perquè “la prova no és bona per detectar el càncer de pròstata i, el que és més important, no pot distingir entre els dos tipus de càncer: el que matarà i el que no ho farà”. Per contra, la seva determinació provoca moltes intervencions i com a conseqüència molts homes tenen pèrdues d’orina i impotència sexual.

  • 10 anys donant vida a l’atenció primària

    La primavera del 2009, els assistents a una reunió de socis d’honor de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC) van expressar una opinió majoritària: que aquella segona legislatura amb Marina Geli com a Consellera de Salut no estava sent bona per a l’atenció primària (AP). Hi havia signes preocupants que el primer nivell assistencial cada cop era menys prioritari en les polítiques del Departament de Salut, que s’interessava més a invertir en tecnologia i hospitals. La forta inversió en la construcció de nou hospitals empobria l’AP i consolidava l’atenció especialitzada com a eix del sistema En aquella reunió a Portaferrissa es va concebre el projecte al qual un grup dels mateixos assistents donaria forma i s’anomenaria Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP).

    Un fòrum que havia de ser independent de les societats científiques, col·legis professionals i sindicats, que havia d’aplegar totes les categories de professionals que treballaven a l’AP i que volia exercir influència en les polítiques de salut. En el seu ideari fundacional es proposava treballar per: 1. Promoure i millorar un sistema nacional de salut universal i equitatiu, sense ànim de lucre per part de les entitats que gestionen els serveis. 2. Evitar i disminuir la progressiva medicalització de la salut. 3. Promoure els valors que impregnen la pràctica dels professionals d’AP. 4. Promoure el desenvolupament de l’AP i el seu rol preeminent en el sistema nacional de salut en benefici de la millora de la salut dels ciutadans. I 5. Promoure la gestió de l’AP de forma independent d’altres estructures sanitàries.

    A aquest ideari s’hi van adherir en pocs dies unes quantes entitats (la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària, l’Associació d’Infermeria Familiar i Comunitària de Catalunya, el Col·legi de Fisioterapeutes de Catalunya, l’Associació Catalana de Llevadores, Dempeus per la Salut, el Centre d’Anàlisis i Programes) i més de 700 professionals. Quedava palès que els motius de preocupació eren compartits, com també ho eren els punts de l’ideari.

    Després de l’acte de presentació a Montjuïc, en què hi havia infermeres, treballadores socials, administratives, metgesses, llevadores, fisioterapeutes, auxiliars d’infermeria…, el tret de sortida a les activitats públiques va ser la conferència de la Dra. Barbara Starfield, el mes de novembre del 2009, titulada «Hospitals, Especialistes i Atenció Primària: Les responsabilitats de cadascuna en l’atenció a la salut poblacional». Un bon començament, que marcava el caràcter científic i la voluntat d’aportar rigor i el millor coneixement en totes les iniciatives del fòrum.

    Des de llavors, el FoCAP ha dut a terme una activitat continuada de denúncia de les agressions més grolleres o més subtils que l’AP ha rebut dels diferents governs, conselleries i gestors. Les propostes, que han acompanyat a la crítica, han estat sempre presents, des del convenciment que altres polítiques de salut són possibles i desitjables. I així s’ha fet arribar a consellers (es va reunir amb Geli i Comín, no amb Ruiz), gestors (diferents directius de l’ICS i del CatSalut) i polítics (partits, grups parlamentaris), que l’han rebut i escoltat amb desigual interès.

    La veu del FoCAP s’ha fet sentir davant la davallada de pressupostos de l’AP, molt superior a la dels hospitalaris, i ha demanat de manera insistent més recursos. Davant les múltiples formes de menyspreu dels professionals ha reclamat el seu reconeixement i la seva autonomia, la seva capacitat d’autoorganització i la millora de les condicions laborals. Ha proclamat i demostrat que el coneixement, la relació, la bona identificació de les necessitats i la tria adient de les intervencions al costat del pacient poden tenir més capacitat de curació que la medicina freda i tecnificada. Ha aixecat l’orgull del saber i el bon treball de les metgesses i les infermeres de capçalera davant de la supèrbia del saber hospitalari. El FoCAP ha clamat contra els plans que fragmenten la salut de les persones, tot defensant una atenció global fins al final de vida, perquè a l’AP les persones són un tot i es pot aturar el temps, quan no se’n té, per escoltar i consolar.

    Deu anys conviden a fer balanç. El treball és immens: els blogs, els llibres, els documents, les jornades, els seminaris, la presència en els moviments de ciutadania organitzada, les xerrades… Però, possiblement, l’aportació més important del FoCAP ha estat la construcció, des de la independència de criteri i econòmica, d’un discurs alternatiu al discurs sanitari dominant. Ha bastit un relat, basat en el coneixement científic sobre els sistemes sanitaris, que ha recuperat el sentit de l’AP i del treball dels seus professionals. Enfront del discurs biomèdic ha recordat que el codi postal és més determinant per a la salut que el codi genètic. Davant la privatització, la mercantilització i la medicalització, ha oposat el dret a decidir sobre la pròpia salut i ha defensat uns serveis sense ànim de lucre i lliures de conflictes d’interessos comercials. Un relat que ha parlat de les aportacions de l’AP a la salut de la població i a la disminució de les taxes de mortalitat. Ha posat el pacient i les poblacions al centre de l’atenció, apostant per l’atenció domiciliària i comunitària. Ha parlat fins a l’extenuació de l’efecte terapèutic de la longitudinalitat, de la relació de confiança i de la importància del vincle que s’estableix entre professional i pacient.

    Un discurs que no tan sols ha posat en entredit el discurs dominant; en alguna ocasió ha aconseguit fins i tot modificar-lo. Una narració en la qual s’hi han reconegut molts professionals i que ha mantingut una llum d’esperança quan semblava que no hi havia futur possible. En definitiva, ha posat sobre la taula que un millor sistema sanitari és possible, aquell que fa de l’AP i els seus professionals l’eix de la seva activitat.

    El dia 4 de juny el FoCAP celebrarà 10 anys i ho farà de la millor manera possible, amb les sòcies i socis i amb la presència d’una gran referent mundial de la medicina de família, la Dra. Iona Heath. Esperem que molts amic i amigues ens hi acompanyeu.

  • Per què, si estem vius, acceptem un escenari post mortem?

    Fa uns dies una companya d’un equip d’atenció primària em va explicar aquesta història: atenia en Josep des de feia anys per múltiples problemes, era una d’aquestes persones malaltes que se’ls anomena i classifica com a PCC (pacient crònic complex). En Josep va ingressar a l’hospital per una complicació infecciosa i va ser donat d’alta amb tractament antibiòtic endovenós i amb seguiment per «hospitalització domiciliària», a càrrec de personal de l’hospital on havia estat ingressat. El segon dia d’estar a casa, en Josep va anar al CAP a veure la infermera per ensenyar-li la via per on li posaven la medicació i el material de cures que feien servir quan anaven a casa a curar-lo. Volia que ella ho sabés i li digués què li semblava; en definitiva ella era la «seva infermera» i hi tenia tota la confiança.

    En Josep és un home senzill que no coneix els estudis que conclouen que el seguiment per un mateix professional allarga la vida. En el cas de persones amb diabetis com ell, a més a més, disminueix els ingressos hospitalaris i els costos de l’atenció. Però el que sí sap és que la seva infermera i la seva metgessa de capçalera coneixen tots els seus problemes des de fa molt de temps. Sí, també que la seva filla és drogodependent i el fa patir molt. Sap que quan alguna cosa no va bé sempre estan disposades a escoltar, a buscar una explicació, a ajustar un medicament, i, quan convé, a parlar amb algun dels metges de l’hospital que també el porten. Sap que tenen cura de tot plegat. Per això, quan torna de l’hospital les va a veure i junts acorden un pla de seguiment. Quan ha necessitat una visita a casa sempre hi han anat, no entén per què en aquesta ocasió hi va una infermera des de l’hospital, que està a 20 kilòmetres.

    Aquest és un dels molts exemples del desenfocament de l’atenció als pacients amb malalties cròniques que s’està imposant en aquests moments. En comptes de potenciar les relacions i els recursos habituals, se n’instauren d’altres que no respecten el coneixement, el vincle ni la confiança i trasplanten mitjans hospitalaris a l’entorn comunitari. Són fórmules que en general no aporten cap valor al pacient i resulten molt més cares. El terme hospitalització domiciliària és un oxímoron, però conté un missatge potent i perillós: allò que el pacient necessita no ho pot proporcionar l’atenció primària, s’ha de fer des de l’hospital. La metgessa i la infermera de capçalera hi són però no actuen: En realitat és com si no hi fossin.

    Aquest cas evoca la idea de condició pòstuma que Marina Garcés desenvolupa en el seu llibre «La Il·lustració radical». En ell ens explica que el nostre temps és el temps del «tot s’acaba». S’acaben els recursos naturals, s’acaba la feina, s’acaben els diners, s’acaben les pensions, s’acaben els serveis públics. L’actual dinàmica sanitària apunta que l’atenció primària també s’està acabant, va camí de ser pòstuma. Els equips d’atenció primària es dissoldran en una xarxa de diferents serveis; la metgessa i la infermera de capçalera, que són la base que dóna sentit a l’atenció primària, es van quedant sense pacients crònics, sense pacients terminals, sense atenció domiciliària, sense funcions de suport emocional, sense urgències, sense incidència en l’atenció secundària, sense… Faran atenció comunitària però no trepitjaran la realitat familiar i domiciliària. El seu paper, tan valorat per les persones malaltes i tan útil en termes de salut, s’està acabant. Els professionals estan confusos, estan en un no saber «qui sóc jo per als meus pacients», estan perdent la identitat.

    Per a l’atenció primària no hi ha més pressupost perquè es gasta en altres coses (sí que n’hi ha per a l’hospitalització domiciliària, per exemple); no hi ha personal perquè estan treballant en llocs que els paguen i els tracten millor; no hi ha competències perquè les hi treuen. No hi ha prestigi, no hi ha valoració social, ningú no reconeix el seu saber. En aquestes condicions, pot haver-hi un futur? Poden les professionals visualitzar més vida, quan tot s’està acabant?

    Garcés diu que la condició pòstuma l’atorga el discurs dominant que està configurat pels sistemes de poder. El mateix discurs que atribueix les identitats i el sentit de l’acció. En efecte, s’ha imposat un relat sanitari que respon al domini del saber biologicista, parcial i tecnificat. Un saber que no considera els condicionants socials o mediambientals de la salut. Un saber que ignora les dimensions humanes més profundes del patiment i de la lluita per la vida digna. Un saber en el qual conceptes intrínsecs al rol de metge o infermera de capçalera, com acompanyar, tenir cura, deliberar, respectar, comprendre o acceptar, hi tenen difícil cabuda.

    Potser els professionals (o com a mínim una part) ja hem acceptat de manera obedient i acrítica aquest relat? «Per què, si estem vius, acceptem un escenari post mortem?» diu la mateixa autora.

    Per això, demana una nova il·lustració radical que parteixi de no caure en la credulitat del relat dominant i que en construeixi d’altres amb un sentit crític, que ens proporcioni el saber i les experiències més útils per al col·lectiu humà. Que ens obri la possibilitat de futur.

    Una incredulitat i un sentit crític que ha exercit el Josep quan no ha cregut que la infermera que ve de l’hospital sigui millor que la seva, i quan ha decidit no acceptar el poder del saber hospitalari i ha anat a buscar el saber de la seva metgessa.

    Pot l’atenció primària fer aquest mateix procés? No creure que no podem, que no sabem, que no ens deixen, que no tenim temps… per després passar a la crítica i a l’acció? No acceptar pèrdues de competències, pèrdues de funcions, suports que suplanten, xarxes que ens debiliten. Podem fer un pas endavant i actuar com a referents, fer domicilis, fer atenció pal·liativa, fer urgències, fer tot allò que ens dóna sentit i ens fa útils a persones com el Josep i a totes les altres. Fer com a professionals individuals i com a col·lectiu, exercint la crítica i la reivindicació per no esdevenir una mena de zombies en un futur pròxim.

  • Una alenada d’oxigen

    S’ha acabat la vaga de l’atenció primària i amb ella una setmana plena d’esdeveniments i emocions. Un seguiment majoritari per part dels metges i prou significatiu de les infermeres en tot el territori ha demostrat que la convocatòria ha estat oportuna i que hi havia ganes de dir prou. Prou a les jornades carregades de més malalts dels que es podien visitar amb dignitat, a les humiliacions, al menyspreu i a les falses promeses.

    Després d’anys de silenci i d’aguantar s’ha sortit al carrer a cridar consignes dirigides a l’administració i a la societat. El missatge ha estat clar: es demanen condicions per poder atendre millor els pacients. Aquests, en general, ho han entès perfectament i han fet costat als seus professionals. La indefensió apresa (que podia explicar la docilitat dels professionals maltractats) ha esclatat en un crit d’orgull per a l’atenció primària.

    El fet que la vaga hagi durat 4-5 dies sense perdre quasi seguiment indica com de forts i de farts se sentien els professionals. Els programes de sindicats tan diferents com Metges de Catalunya i CGT tenien molts punts en comú, i això és una fortalesa. També ho és que entitats com Rebel·lió Atenció Primària, La Capçalera, FoCAP o Marea Blanca hi hagin donat suport. No s’ha aconseguit tot, però s’ha obert una escletxa al mur de ceguesa i de sordesa que l’administració ha aixecat durant molt temps.

    Amb el conseller Toni Comín, i després amb la consellera Alba Vergés, hem escoltat declaracions sobre la rellevància de l’atenció primària de salut, però tot eren promeses i plans estratègics. Ha calgut una vaga d’una setmana per obtenir uns 60 milions dels prop de 500 que es necessiten per arribar al 20% del pressupost de sanitat. Una misèria. Sens dubte cal obtenir més recursos, que en part han de sortir de la reversió de pràctiques de poc valor i de la racionalització dels serveis secundaris i terciaris. Aquesta és una tasca que no es va abordar en temps de retallades ni després, en temps de recuperació econòmica.

    Les millores en matèria de condicions laborals i econòmiques són discretes però serviran per alleugerir la sobrecàrrega d’alguns professionals. Són molt benvingudes les mesures que donen autonomia a l’atenció primària. Són mesures que no costen diners i el fet d’haver-les anunciat ara demostra fins a quin punt s’ha gestionat d’esquena als professionals. Tampoc costa diners solventar el maltracte que els professionals han patit al llarg d’aquests anys per part d’unes direccions grises i sense capacitat de lideratge. És una pena que només s’hagi volgut negociar amb el sindicat de metges i que no hi hagi cap acord específic per a la resta de col·lectius, tant o més castigats que el col·lectiu mèdic.

    L’atenció primària ha despertat i cal esperar que els polítics també ho facin i s’adonin que sense una atenció primària forta no és viable el sistema nacional de salut. La vaga ha donat una mica d’aire, però queda molt per fer. Les mesures a què s’han compromès el Departament de Salut i l’ICS poden quedar en paper mullat si no s’acompanyen d’altres que profunditzin en el desenvolupament d’un sistema més centrat en l’atenció primària que en els hospitals. És un tema de model ens diuen l’Andreu Segura i l’Amando Martín Zurro. Durant la vaga també s’ha parlat de model i de sistema, perquè els diferents àmbits assistencials són vasos comunicants. Doncs bé, hem d’aprofitar les oportunitats que s’han obert per començar a adaptar el nivell secundari i l’hospitalari al segle XXI. No es pot continuar amb uns hospitals dissenyats fa 200 anys. Ara, treballadors, societat, polítics i gestors podem estar més receptius a escoltar, qüestionar i repensar el sistema sanitari.

    S’hauran de contestar algunes preguntes: Quin paper juguen i com s’interrelacionen els nivells primari i secundari? Com es reconeix la rellevància de l’atenció primària i dels seus professionals davant la societat i dins del mateix sistema? Volem seguir fent més del mateix o volem anar cap a una desmedicalització i una reducció d’intervencions innecessàries? Sorgiran molts més interrogants, perquè el debat està obert i res és igual a com era fa dues setmanes. Cal aprofitar l’oportunitat.

  • De debò falten metges?

    Fa temps que sentim el mantra que falten metges, i últimament alguns responsables sanitaris han dit que ara que tenen diners no poden contractar metges perquè no n’hi ha. Ens trobem davant d’un greu problema del sistema sanitari i de l’atenció primària en particular, perquè sense professionals el sistema no pot funcionar. El missatge que rep la població és paralitzador i carregat de significat: si no hi ha metges per contractar no es poden augmentar les despeses. No he llegit cap opinió crítica des de dins de l’administració reconeixent errors del passat que expliquin l’actual situació. I tampoc es coneixen mesures creïbles i consistents per garantir el futur. Sembla que la causa sigui aliena a les decisions dels diferents governs, central i autonòmics.

    Com explica Juan Simó (metge d’atenció primària de Pamplona) en el seu blog, el problema no és que «faltin metges», sinó més aviat que «no es troben metges per contractar en el nostre sistema». Es produeix el fet paradoxal que a l’estat espanyol mai havíem tingut tants metges en formació d’especialitats (coneguts com a MIR) com en els últims anys i la taxa de metges en actiu no ha deixat de créixer des dels anys 70.

    El creixement, però, ha estat desigual per a les diferents especialitats, sent l’atenció primària la que ha crescut menys. Les xifres ens diuen que la taxa de metges (nombre de metges per població) d’atenció especialitzada en el Sistema Nacional de Salut ha crescut en un 19% des del 2004, mentre que la de metges de família i pediatres dels centres de salut ho ha fet en un 5%. Tot un indici de quina direcció ha pres el sistema sanitari els últims anys.

    Tenim doncs, un gruix de metges i metgesses de família formats que no treballen a la nostra atenció primària. On són? Segons estudis publicats sobre la situació laboral dels metges de família formats en diverses unitats docents, resulta que només el 52% ocupen places a l’atenció primària, la resta treballen majoritàriament en places hospitalàries i serveis d’urgències.

    L’emigració d’especialistes a altres països és una realitat. A partir de l’any 2011 es va disparar el nombre de metges i metgesses que sol·licitaven el certificat per poder treballar a l’estranger. A tot l’estat, aquell any es van demanar 1380 certificats, que van créixer fins a 3400 l’any 2016, sent els metges de família els primers de la llista. A nivell de comunitats autònomes, és Catalunya qui lidera l’emigració de metges, seguida de Madrid i Andalusia.

    L’afirmació que falten metges, doncs, no és certa. Els tenim, però no hi són. Les causes són múltiples, en primer lloc, els baixos sous de tot el sistema sanitari de l’estat. Per cert, aquesta és la principal explicació de la seva eficiència (baix cost en relació als resultats). Així, al Regne Unit o a Alemanya, el sou mitjà d’un metge és 2,5 vegades més que a Espanya, o a França el doble. Però entre comunitats autònomes també hi ha diferències, i Catalunya ostenta una altra vegada el lideratge, amb un sou anual fins a 10.000 euros inferior que a la resta de comunitats.

    Però els sous insuficients no són l’única explicació de la «manca de metges de família». N’hi ha d’altres, com la precarietat en el treball, el maltractament que reben per part de la principal empresa pública, el desprestigi de la seva feina o la manca d’oferta de treball durant els anys de les retallades.

    Segons dades que ofereix el Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, entre les diferents especialitats la que pitjor tracte rep és la medicina familiar i comunitària, en la qual el 2015 els contractes mensuals representaven un 40% de la totalitat dels contractes un cop acabat el MIR. El FoCAP ha denunciat en moltes ocasions el menyspreu, el desprestigi i el tracte poc curós que, especialment els darrers anys, s’ha prestat als professionals d’atenció primària, fet que justifica plenament que molts no hi vulguin treballar (o ni tan sols es plantegin triar l’especialitat).

    Administracions i gestors que han creat el desgavell tenen la responsabilitat d’arreglar-lo. No seria acceptable que seguissin dient que no troben metges per contractar. Hi ha molta feina per fer si és que realment es volen trobar solucions, perquè la «manca de metges» pot ser una excusa perfecte per deixar l’atenció primària sota mínims. Les solucions però, necessiten diners. Amb el 14% actual del pressupost de Salut poc es pot fer. Així ho entenen els sindicats que han convocat vaga per a la setmana que ve quan reclamen el 25% de la despesa sanitària per a l’atenció primària.

    Hi ha mesures per alleujar el dèficit que depenen de la voluntat dels gestors, com és allargar l’edat de jubilació dels qui ho desitgin, amb reducció de càrrega assistencial si convé, o la possibilitat d’ampliar la jornada laboral amb la corresponent remuneració com ja es fa en alguns centres.

    Trobar els metges que ara no hi són, però, requerirà polítiques actives a nivell estatal i català. Polítiques com per exemple oferir sous dignes, condicions de treball decents, oferta pública de places suficients per recuperar com a mínim el nivell d’abans de les retallades, i dotar l’atenció primària de prestigi, d’autonomia, de capacitat de decisió clínica i de lideratge dins del sistema. Si els metges formats troben prou atractiva la feina que se’ls ofereix, aniran a l’atenció primària. Si se’ls ofereixen contractes precaris, competències cada cop més limitades i manca de respecte, seguiran treballant en altres dispositius o a l’estranger.

  • Més inversió en polítiques socials i menys en fàrmacs per a la malaltia d’Alzheimer

    Fa unes setmanes es va conèixer que el Ministeri de Sanitat de França havia decidit deixar de finançar els medicaments per a la malaltia d’Alzheimer per la seva escassa efectivitat i pels efectes perjudicials que han presentat. La notícia va tenir poc ressò, malgrat la seva rellevància. Tampoc en el recent dia mundial de l’Alzheimer se n’ha parlat gaire.

    Des de l’aparició dels fàrmacs específics per a les demències, als anys 90, s’hi van posar grans esperances per aturar l’evolució d’aquestes malalties degeneratives. Però, molt aviat van sorgir qüestionaments al seu ús en la mesura que es van anar coneixent els limitats efectes que tenen i a poc a poc es van anar desinflant les expectatives. Així, la seriosa revista mèdica Prescrire, l’any 2012, ja va recomanar no fer-los servir.

    Malgrat les indicacions restrictives (recomanat en fases lleu i moderada per al control de símptomes, seguiment estricte efectes adversos…) que sempre han tingut aquests fàrmacs i les evidències sobre la poca eficàcia i els riscos que comporten, en el nostre sistema sanitari se n’ha fet un ampli ús. De fet, s’han prescrit en tot tipus de demència i en totes les fases de la malaltia. No és infreqüent veure persones en estats molt avançats de malaltia, o fins i tot en fase terminal, que encara estan prenent aquests tractaments. Tot i que s’ha recomanat la seva retirada si al cap d’uns mesos no s’observen millores, es fa molt poques vegades i queden incorporats a les llistes de medicació crònica. En els últims anys, fins i tot, la tendència ha estat cap a l’augment de la prescripció. No tenim dades de la despesa que representa l’ús d’aquests fàrmacs a Catalunya, però les dades d’altres comunitats autònomes ens ajuden a fer-nos una idea del seu cost per al sistema sanitari públic. Així, el País Basc, amb una població de poc més de 2 milions de persones, l’any 2011 va destinar-hi 18 milions d’euros, amb un augment de prescripció del 50% respecte a l’any 2006. I a Castella i Lleó el seu consum s’ha incrementat un 38% en 10 anys i l’impacte econòmic ha estat de 14 milions d’euros.

    La malaltia d’Alzheimer és la causa més freqüent de demència en el nostre entorn, que afecta al voltant d’un 10% de la població major de 65 anys. L’impacte personal, familiar i social de la malaltia és molt alt, més si tenim en compte que és un trastorn que evoluciona lentament, a vegades durant més d’una desena d’anys en la vida d’una persona. L’atenció que necessita un malalt amb demència depèn de la fase de l’evolució, que al final condueix a una dependència total. Diverses disciplines professionals i serveis sanitaris estan implicats en la seva atenció: infermeria, treball social, medicina, psicologia, neurologia, geriatria, centres hospitalaris, centres de dia, centres sociosanitaris, residències, i altres.

    Però segons l’informe de la Sociedad Española de Neurología, el 80% dels malalts són cuidats per les seves famílies. Aquestes assumeixen el 87% del total de les despeses necessàries per a les cures, que recauen fonamentalment en les dones, que representen el 67% dels cuidadors directes. Els serveis públics només es fan càrrec del 13% dels costos, en gran part sanitaris, i en una petita part, socials. Les associacions de pacients posen xifra a les despeses familiars, per a les quals calculen una mitjana de 23.500 € any per cada persona malalta. No cal dir que moltes famílies, simplement, no poden assumir aquestes despeses o els suposen greus problemes econòmics, i, per tant, hi ha un sector de pacients que queda desatès i famílies arruïnades.

    Davant d’aquestes dades ens hem de preguntar si seguir dedicant recursos a uns fàrmacs de tan baixa efectivitat és la millor manera d’ajudar a malalts i famílies. Si és la millor manera de fer ús dels recursos públics. Quan una malaltia no té possible tractament ni curació, el principal objectiu ha de ser mitigar el patiment i garantir els mitjans per a una vida digna. En aquest sentit, hi ha moltes intervencions sanitàries no farmacològiques que són útils (programes d’estimulació cognitiva, teràpies ocupacionals, programes d’exercici físic, per exemple….), però el que més influeix en la qualitat de vida són les mesures de suport social, des d’ajudes econòmiques a les famílies o serveis de suport a la llar, fins a centres residencials per a persones amb altes necessitats. Aquestes ajudes estan regulades per la Llei de la Dependència que va néixer sense la dotació pressupostària suficient i que s’implementa a un ritme molt lent. Les valoracions per determinar el grau de dependència, així com les resolucions poden tardar mesos, i un cop s’ha emès el dictamen, les ajudes acostumen a ser insuficients. Segons informació de l’IMSERSO, de totes les persones que tenen reconegut un grau de dependència, només el 16% té ajuda a domicili, el 14% està en un centre residencial, o un 34% rep prestació econòmica per cures familiars.

    El nostre sistema sanitari està desequilibrat, s’orienta en excés a l’ús de medicaments i deixa de banda recursos molt més útils per als pacients. Per fer-nos una idea, actualment el govern de la Generalitat dedica més pressupost a la factura farmacèutica de receptes que el que dedica a tota l’atenció primària de salut. Algun dia ens haurem de replantejar (governants i societat) el sistema de prioritats i l’optimització de la despesa, tot tenint en compte que allò que es dedica a farmàcia deixa de dedicar-se a altres partides.

    La decisió presa a França ens dóna l’oportunitat de traslladar al nostre país un debat de gran importància al voltant de l’ús dels medicaments i del seu finançament públic, en aquest cas per als malalts d’Alzheimer. No es tracta només d’una qüestió econòmica, és un problema d’enfocament global de l’atenció i de donar resposta a les necessitats mèdiques, psicològiques, familiars i socials des del Servei Nacional de Salut, resposta que ha de contemplar fer més inversió en polítiques d’acompanyament i socials, i menys en medicaments.

  • Ser visitat pel mateix metge allarga la vida

    L’efecte positiu de la continuïtat del professional d’atenció primària (anomenada habitualment longitudinalitat) ha estat comprovat en diversos estudis. En concret, s’associa a una major satisfacció dels pacients, a una major implantació de programes preventius, a una més alta adherència als tractaments, a un menor ús dels serveis hospitalaris i a una menor mortalitat. Els efectes de la continuïtat són especialment importants en poblacions amb més necessitats, com són sectors socials desafavorits, persones grans i persones amb més problemes de salut o en etapes de final de vida.

    Recentment, però, la publicació a BMJ Open acces de la primera revisió sistemàtica d’estudis sobre la relació de la continuïtat del professional amb la mortalitat ha aportat resultats molt contundents. La revisió inclou 22 estudis de 9 països de diferents cultures i tipus de sistema sanitari. Els investigadors volien respondre la següent pregunta: estan associats els nivells més alts de continuïtat del metge, en qualsevol equipament, amb canvis en la mortalitat? I la resposta és clara: una major continuïtat dels metges s’associa amb menors taxes de mortalitat, sigui en l’àmbit de l’atenció primària o de la secundària. La diferència és estadísticament significativa i es troba sempre, sigui quina sigui la durada de l’atenció, des de dies (en ingressos hospitalaris) fins a durades de 17 anys. Aquesta troballa té una gran rellevància pel fet de provenir d’una revisió sistemàtica d’estudis, i per la dimensió de la població inclosa (quasi un milió i mig de persones majors de 18 anys).

    En el 82% dels treballs recollits (considerats d’alta qualitat), fets a partir de consultes de medicina de família, metges especialistes, cirurgians i psiquiatres, es va trobar aquesta associació positiva. Estudis de base poblacional que relacionin la mortalitat amb les característiques de la provisió de l’atenció no són freqüents, i per això cal celebrar la recent publicació.

    Tal com els autors de la revisió destaquen, en l’era dels avenços en investigació genètica i en alta tecnologia s’ha abandonat l’interès pels factors humans i relacionals de l’atenció mèdica. La interacció entre metge i pacient que es produeix en la repetició de contactes dóna l’oportunitat de millorar la comprensió de les necessitats, els punts de vista i les prioritats d’uns i altres i trobar les millors opcions per a cada situació. Diuen els autors: «Aquesta revisió sistemàtica revela que malgrat els nombrosos avenços tècnics, la continuïtat de l’atenció és un tret important de la pràctica mèdica i potencialment una manera de viure i morir». Les màquines o els algorismes que alguns diuen que substituiran els metges en el futur, mai podran suplir el valor del contacte humà ni la relació persona a persona que es produeix entre metge i pacient.

    Aquests són uns resultats de gran interès per als sistemes sanitaris perquè proporcionen evidència sobre quin ha de ser el nord de les polítiques de planificació i de gestió dels serveis. Malauradament, poques vegades es planifiquen, gestionen i organitzen els serveis en base a l’evidència científica. Es produiran canvis en funció de les noves proves? S’incorporarà com un criteri de qualitat la continuïtat del professional? S’incentivaran els centres per a què compleixin aquest criteri?

    En l’actualitat, a casa nostra, la tendència actual és a trencar la relació continuada i la manca de continuïtat dels metges és un fet massa freqüent. Als centres d’atenció primària (CAP), on la relació de confiança i el vincle entre professional i pacient és crucial, es perd el criteri de longitudinalitat de manera massa alegre, tant en les consultes en el centre com en les consultes a domicili. L’atenció a pacients crònics que s’impulsa en el Pla de Prevenció i Atenció a la Cronicitat, i des del mateix ENAPISC (Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària), tampoc contempla com a prioritària la continuïtat del professional, ans al contrari, es potencia la participació de diferents actors assistencials per a un mateix pacient. Els nostres planificadors no valoren aquesta dimensió, els sembla una cosa del passat. La precarietat laboral és una altra de les causes de discontinuïtat del metge. A l’atenció primària de l’ICS, per exemple, els metges amb contracte interí o eventual arriben quasi al 40%, fet que comporta canvis de llocs de treball i per tant, de professional referent per als pacients.

    En l’entorn hospitalari ja fa temps que s’ha anat perdent el valor de la continuïtat del metge, es considera que l’important és que es faci la visita, independentment de qui la faci. Després d’un ingrés se sol escoltar: «Han passat tants metges que no sé qui era el responsable de la meva atenció». No parlem ja de l’atenció psiquiàtrica, especialment sensible a la relació entre professional-pacient, en què sovint aquest ha de patir el canvi constant de psiquiatre o psicòleg. Precisament, en un dels estudis inclosos en la revisió es mirava la relació de la continuïtat del psiquiatre amb la mortalitat i també es va trobar una associació positiva.

    És obvi que no és possible assegurar la continuïtat del metge al 100%, però ben segur que és molt millorable en allò que depèn de les organitzacions sanitàries. Seria d’esperar que els polítics i gestors incorporessin les evidències que ens proporciona aquesta publicació. Mentrestant, els professionals ho hem de seguir defensant i els pacients, reclamant. Els hi pot anar la vida.

  • La salut de les dones, de malament a pitjor

    Fa pocs dies es van presentar els resultats de l’Enquesta de Salut de Catalunya (ESCA) 2017 en un acte presidit per la consellera Sra. Alba Vergés i alts càrrecs del Departament de Salut.

    L’ESCA dóna informació anual dels hàbits, les opinions i les percepcions de la ciutadania en relació a la seva salut. Les dades es recullen en una mostra d’unes 5.000 persones i s’ofereixen desagregades per territori, variables sociodemogràfiques (edat, nivell d’estudis, classe social…) i gènere.

    La nota de premsa del Departament destaca que «en general, les dones tenen comportaments més saludables que els homes però tenen pitjor percepció del seu estat de salut i de la seva qualitat de vida relacionada amb la salut». Aquest fet confirma el que ja sabem des de fa temps: que el gènere és un eix estructural de desigualtats en salut.

    Però, no per ser conegut deixa de ser d’interès. Els resultats de l’ESCA que s’ofereixen desagregats per gènere diuen que el consum de tabac i d’alcohol, així com el consum de begudes ensucrades és molt superior en els homes o que l’activitat física saludable i el seguiment d’una dieta mediterrània és més freqüent en dones.

    Però quan anem a veure com valoren les dones el seu estat de salut, els resultats no estan en consonància amb els hàbits pels quals es pregunta. Per exemple:

    • A partir dels 15 anys la quantitat de dones que consideren que tenen un estat de salut excel·lent, molt bo o bo és inferior a la quantitat d’homes que fan aquestes mateixes valoracions.
    • Les diferències augmenten de forma progressiva amb l’edat, arribant als 18 punts percentuals a partir dels 75 anys.
    • S’obtenen puntuacions superiors en les dones quan es pregunta si pateixen alguna malaltia o problema de salut crònic o si presenten alguna discapacitat. En aquest cas, les diferències per gènere també augmenten amb l’edat.
    • En el camp de la salut mental les respostes segueixen la mateixa tònica. Així, les dones que declaren patir depressió major és més del doble que els homes: 8,8% enfront del 3,6%.

    Estem, doncs, davant d’un problema de desigualtats en salut de primer ordre que requereix abordatges ben orientats, tant en el camp social com en el sanitari. El pitjor estat de salut de les dones té relació amb la pertinença a un gènere subordinat en la nostra ordenació social i als mandats que aquesta societat atorga a les dones: condicions de treball, desigualtats salarials, diferents oportunitats d’ascendir en l’escala laboral, menor presència en organismes de gestió i de poder, invisibilització del treball domèstic, opressió i violència sexual, distribució desigual de les tasques de cura familiar, humiliacions més o menys encobertes, i d’altres.

    Es coneix que la soledat i la baixa disponibilitat de xarxes socials de relació i suport és un condicionant negatiu de salut. Doncs bé, a Catalunya tenim un 36,6% de dones majors de 75 anys que viuen soles. Entre els homes aquest percentatge és del 12,4%. Les dones que viuen soles també tenen major dependència i major deprivació material.

    Per tant, la millora de l’estat de salut de les dones ha de passar per mesures actives de reducció de les desigualtats socials que es produeixen pel fet de ser dones. Mesures actives que són urgents, perquè la situació està empitjorant. A ESCA del 2013, per exemple, les diferències en el percentatge de percepció de salut excel·lent, molt bona i bona en dones de més de 75 anys era de 6 punts, quan en el 2018 la diferència és de 18 punts.

    Les causes socials requereixen solucions socials, ens diuen els especialistes en salut pública una i altra vegada; i si no és així, el resultat és nefast. Quan es dóna resposta mèdica a les causes socials s’obté invisibilització, revictimització, medicalització i encara pitjor salut. Per això sorprenen les declaracions que, segons El País, ha fet la recentment nomenada Directora General de Planificació Sanitària, Dra. Cristina Nadal: “Una dona va a buscar els nens o té cura dels pares, i al final ella és l’última. Per molt que faci vida saludable, si no acaba anant al metge, potser no se li detecti alguna cosa a temps, i per tant, empitjora”. És realment preocupant que una persona amb aquestes responsabilitats posi en el camp de la medicina l’abordatge dels determinants socials i de gènere de la salut.

    És un fet que les dones amb malestar acudeixen al sistema sanitari i, de fet, ja hi van més que els homes. A les consultes han de ser acollides, com també s’ha de saber interpretar el patiment, les seves causes i donar respostes saludables. No sempre es fa així. En anteriors articles en aquest diari, diverses autores hem fet referència a la concepció androcèntrica que té la medicina respecte a la salut de les dones que a vegades acaba exercint violència contra elles, bé en forma d’excés, de defecte, o simplement per manca de respecte.

    Molta feina per fer des de tots els àmbits. Però cal orientar bé les mesures que es duguin a terme: anar a les causes de les causes i no recórrer als diagnòstics i tractaments mèdics per aquelles condicions que corresponen als àmbits cultural, social i polític.

  • Falten pediatres. I ara què podem fer?

    Des de la reforma de l’atenció primària a finals dels anys 80, al nostre país els nens i nenes són atesos per especialistes en pediatria en els Centres d’Atenció Primària (CAP) fins que compleixen 15 anys, edat en què passen al metge de família. Fins aleshores feien el canvi als 7 anys.

    En altres països, com el Regne Unit, tenen un model diferent. Els pediatres són especialistes com qualsevol altra especialitat focal i només atenen els infants derivats pel seu metge de capçalera, que és el responsable de l’atenció de primera línia i dels problemes més freqüents.

    Ambdós models tenen aspectes positius i negatius, amb resultats globals poc diferents. Els bons resultats de les mesures preventives, com les vacunacions, estan més relacionats amb l’existència de serveis d’atenció primària accessibles i ben desenvolupats que no pas amb la presència o no de pediatres al primer nivell assistencial.

    Els nens i les nenes tenen poques malalties i la majoria de motius de visita a les consultes de pediatria dels CAP no requereixen coneixements especialitzats. En concret, es calcula que al voltant d’un terç són per «control del nen sa» i activitats preventives, que poden ser assumides per professionals de la infermeria. Un altre terç són consultes per problemes lleus, com contusions, infeccions respiratòries, processos febrils, mals de panxa, etcètera, que poden ser assumits per metgesses de família, i finalment, hi ha un altre terç que presenta patologia d’una certa entitat que pot requerir atenció especialitzada. En tots els grups es dóna, de manera concomitant, problemàtica de tipus social, relacional i familiar que necessita ser abordada des d’un punt de vista familiar i global. També podem considerar que hi ha demandes que no precisen una atenció professional, que es curen soles o poden ser resoltes per la família (com petites ferides, refredats, picades d’insecte…) però que en l’actualitat suposen un volum no menyspreable de visites.

    El fet de disposar de pediatres per a tot tipus de necessitats de salut de les criatures, des de les més lleus a les més greus, ha creat la idea que els pediatres són imprescindibles en els CAP i que qualsevol problema que presenti l’infant ha de ser valorat per un especialista.

    Per un conjunt de raons diverses (característiques de la feina, inestabilitat laboral, formació hospitalària…) des de fa uns anys es fa difícil trobar pediatres que vulguin treballar en els CAP i moltes places o substitucions no es poden cobrir. No és el problema d’un sol centre, és un problema general. El fet és que tenim una situació que dura des de fa temps i que no té perspectives de resoldre’s a curt o mitjà termini perquè no surten prou pediatres de la formació MIR i molts senten poca atracció per treballar a l’atenció primària.

    S’han buscat algunes solucions per pal·liar el problema com ara la creació de les «línies pediàtriques» que concentren els pediatres d’una zona en un CAP i els pacients es desplacen allà, metges de família amb interès i una formació complementària que assumeixen les consultes de pediatria o repartir els nens i nenes entre les consultes dels metges de família quan no hi ha pediatres. De fet, aproximadament un 30% de les places de pediatria als centres de salut a tota Espanya no estan cobertes per pediatres titulats. Una iniciativa interessant és la que ha portat a terme el Centre de Salut CASAP Can Bou, a Castelldefels, on les infermeres assumeixen les activitats preventives i de control del nen sa, així com l’atenció a problemes lleus.

    Hi ha grups de treball en marxa que debaten possibles alternatives. La qüestió de fons és si es considera que l’atenció als infants en el marc comunitari és una tasca de l’atenció primària o és una tasca de l’atenció especialitzada. O dit d’una altra manera: hi ha d’haver pediatres a l’atenció primària o han de treballar fonamentalment als hospitals? Hi ha diverses opinions al respecte.

    El debat hauria de girar al voltant de quines són les necessitats de salut dels infants i quin és el servei més accessible, equitatiu i efectiu que pot donar el sistema sanitari en aquests moments. Per exemple: cal sempre un pediatre per atendre qualsevol tipus de demanda? És eficient? Com poden altres professionals sanitaris participar en l’atenció a la salut dels nens i nenes de manera segura i integral? O fins i tot: el model actual contribueix a la medicalització dels problemes de la vida i a la dependència del sistema sanitari?

    Mentrestant, es produeixen protestes i es genera malestar per la manca de pediatres. Sovint, es posen pegats per culpa de la improvisació i la urgència d’apagar focs, com desvestir un sant per vestir-ne un altre, o carregar les consultes de les pediatres amb més i més visites que acaben posant en risc la seva qualitat.

    A curt termini tot apunta que s’haurà de contemplar la participació de professionals no pediatres en l’atenció als infants. Una manera és potenciar i estendre el paper de la infermeria en les tasques preventives, de consell i d’atenció als problemes lleus. L’altra és la incorporació de metges especialistes en medicina familiar i comunitària a funcions assistencials adequades a la seva competència, sigui assumint nens a partir d’un llindar d’edat més baix o amb necessitats de salut que no requereixin una atenció de segon nivell.

    Qualsevol decisió que es prengui ha de comptar amb el debat social i professional i ha d’estar ben planificada per evitar desigualtats territorials. També ha d’assegurar una dotació suficient de professionals amb la formació adequada i garantir dos aspectes fonamentals en l’atenció primària: que totes les famílies tinguin clar qui és el seu referent i que sigui accessible.

  • Atenció Primària de Salut, més necessària que mai

    Professionals, polítics, gestors, i darrerament també el moviment ciutadà, parlem sovint de l’Atenció Primària de Salut (APS), i sembla que tots coincidim, com a mínim, en dues qüestions: «és molt important» i «cal millorar-la». Però el que no està tan clar és el què i el com.

    La conferència d’Alma Ata va establir que l’APS és «l’eix central i el focus principal del sistema sanitari del país». Des de la declaració de principis de l’Organització Mundial de la Salut fins avui, els sistemes sanitaris han evolucionat molt i ara coneixem àmpliament els beneficis reals que l’APS aporta a la salut de les poblacions.

    Una de les principals investigadores de serveis sanitaris, la professora Barbara Starfield, va descriure els beneficis de l’APS: millora la implantació de les activitats preventives, disminueix la mortalitat, millora l’equitat i és un element bàsic de la sostenibilitat dels sistemes sanitaris. A partir de l’estudi de la sanitat de deu països occidentals va concloure que no tots tenien els mateixos comportaments ni obtenien els mateixos resultats. Starfield va identificar aquells atributs que feien l’APS especialment efectiva; atributs que ja són clàssics: l’accessibilitat a l’atenció, la integralitat en l’abordatge dels problemes de salut, la relació al llarg de la vida amb els mateixos professionals i la capacitat de coordinació dels processos amb altres professionals i nivells assistencials. Avui en dia, aquestes dimensions encara no han estat contradites per cap investigació rigorosa ni superades en resultats per cap altre model assistencial. Investigacions posteriors i més recents confirmen que la mortalitat poblacional està relacionada de manera inversa amb el nombre de metges generals i de manera directa amb el nombre d’especialistes de què disposa un sistema sanitari. És a dir, com més metges generals menor mortalitat, i per sobre d’un nivell de dotació, com més especialistes la mortalitat augmenta.

    El nostre país, amb defectes i insuficiències, és un dels que més ha desenvolupat l’APS, impulsada per la reforma del 1984 que es basava més en aspectes organitzatius, de dotació de professionals i d’equipaments, que no pas conceptuals. Els professionals, i en algunes etapes l’administració, vam donar contingut a la reforma, inspirant-nos en els coneixements que Starfield i altres autors, com el gal·lès Tudor Hart, anaven aportant.

    Els últims anys han estat especialment durs per a l’APS pel que fa a la reducció de personal i de pressupost, però també en pèrdua de competències. Progressivament es desfigura el model i perd les característiques que el fan efectiu i li donen valor. Molts professionals ja no són accessibles per als seus pacients (15-20 dies de demora per a una visita). Molts pacients ja no són atesos pels seus professionals de referència (ni al CAP, ni a domicili, ni a final de vida: es perd la longitudinalitat). L’atenció es segmenta per malalties (introducció d’equips especials per a pacients crònics: es perd la globalitat) i es debilita encara més la capacitat de coordinació assistencial amb la introducció de dispositius aliens des d’alguns serveis hospitalaris (hospitalització a domicili, seguiment per centres sociosanitaris, o equips de cures pal·liatives).

    És en aquest context que se senten veus afirmant, més o menys explícitament, que això es fa perquè l’APS no fa bé la seva feina. Els mateixos gestors responsables de la decadència de l’APS creen nous dispositius assistencials per fer part de les tasques dels equips d’atenció primària, que es buiden de competències i de responsabilitats. Però les noves fórmules organitzatives i funcionals no se sustenten en estudis consistents ni en experiències comprovades a nivell poblacional en entorns semblants al nostre.

    Els principals reptes sanitaris de cara als pròxims anys vénen derivats de la realitat social: més envelliment associat a una major prevalença de malalties cròniques, augment continuat del malestar psicològic en amplis sectors de població o les desigualtats en salut. Altres reptes vénen derivats del mateix sistema de salut: despesa creixent lligada a la introducció de tecnologies cada vegada més cares, els efectes dels seus propis excessos en forma de sobrediagnòstic, sobretractament i iatrogènia, medicalització dels processos naturals de la vida i la pèrdua del vessant humanístic en la pràctica assistencial. Problemes, tots ells, més vinculats amb la pràctica especialitzada que amb la generalista, que s’enfoca més a les persones que a les malalties i té major capacitat de valorar necessitats de salut i adequació de les intervencions.

    Per millorar l’APS i fer front de manera adequada a les necessitats actuals i als reptes de futur ens hem de guiar pel millor coneixement i per la prudència. No podem desaprofitar el patrimoni que hem construït els últims trenta anys: una alta accessibilitat geogràfica i social, bona xarxa d’equipaments, la confiança i el fort vincle terapèutic i la satisfacció dels pacients amb els professionals de referència. El més raonable no seria, per tant, posar en marxa nous dispositius, sinó aprofundir en la bonesa dels que tenim i desenvolupar totes les seves capacitats.

    Iona Heat, expresidenta del Royal College of General Practitionerss i referent de la Medicina Familiar i Comunitària dels nostres temps, diu que la millor especialitat per atendre la cronicitat es diu Atenció Primària de Salut. I podem afegir que les infermeres i metgesses especialistes en atenció familiar i comunitària fan una pràctica clínica humana i poc nociva i que l’APS és un factor d’equitat i de sostenibilitat del sistema públic de salut.