Just Deploy It!

Autor: Francesca Zapater

  • Discriminacions sanitàries per raó d’edat

    Últimament sentim a parlar d’un concepte que resulta notícia: l’edatisme, que significa, en general, discriminació per motius d’edat. La paraula no és nova, però mai n’havíem sentit a parlar com ara. El terme es va definir pel gerontòleg i psiquiatre Robert Butler el 1968, qui en va descriure tres components connectats entre si: les actituds perjudicials envers les persones grans i la vellesa; les pràctiques discriminatòries contra les persones grans; i les pràctiques institucionals i polítiques que perpetuen els estereotips sobre les persones grans. Posteriorment, el terme s’ha fet servir també amb relació a altres grups d’edat.

    L’actual moment de pandèmia i de transformació del sistema assistencial és una ocasió idònia per reflexionar sobre el fenomen.

    L’edat és un factor biològic que influeix en la salut de les persones, però l’edat i altres causes biològiques no són les úniques que determinen el grau de salut o la seva qualitat, ni l’esperança de vida. De fet, es calcula que els factors biològics només són responsables del voltant del 15-20% de la nostra salut. La resta depèn del que s’anomenen determinants socials, que són l’estructura social, política, econòmica i cultural, les condicions de vida i de treball, el medi ambient, o els recursos materials de què disposem per viure (com ara l’habitatge, el nivell d’ingressos, la càrrega de treball reproductiu, etc…). Aquests determinants no afecten de la mateixa manera a tothom, i s’han descrit el que s’anomenen eixos de desigualtat segons els quals els recursos existents es distribueixen de manera desigual i creen injustícies determinades per factors socials. L’edat és un eix de desigualtat també en el si del sistema sanitari.

    La pandèmia ha fet visible una realitat que ja existia abans: la de milers de persones grans que viuen en residències i no tenen el mateix accés a l’atenció sanitària que la resta de població. De manera majoritària, no se’n fa càrrec el sistema públic de salut, sinó empreses privades concertades amb la Generalitat, que actuen al marge dels serveis d’atenció primària i, sovint, amb una qualitat molt per sota de la que ofereixen aquests. A Catalunya són més de 60.000 persones distribuïdes en un miler de residències. Van ser notícia els problemes que van patir durant la primera onada de la pandèmia i el «rescat» que van haver de fer els equips d’atenció primària públics. Ara com ara no hi ha una solució satisfactòria, continuen els concerts amb les empreses privades que van demostrar les seves limitacions, mentre que l’atenció primària no intervé, o ho fa de manera parcial, en els centres.

    El tancament de centres arran de la pandèmia, en especial a l’atenció primària, està originant problemes en l’accessibilitat que afecten més la gent gran, tal com ha alertat Amnistia Internacional en el seu Informe «La otra pandemia. Entre el abandono y el desmantelamiento: el derecho a la salud y la Atención Primaria en España». A l’inici, es van tancar més de 400 centres d’atenció primària i consultoris locals. La majoria d’aquests últims continuen tancats en l’actualitat de manera incomprensible i injustificada. Les persones grans, que estan més malaltes i necessiten més serveis de proximitat, són qui més els perden perquè tenen dificultats per desplaçar-se a una altra localitat. Poblacions com Sta. Coloma de Cervelló, Dosrius o Cabrils… reclamen la reobertura dels consultoris.

    Les tan pregonades noves tecnologies i les seves aplicacions (internet, la meva salut, l’e-consulta) o el simple telèfon que s’han imposat a l’atenció primària funcionen com a barreres d’accés presencial per a tothom, però es comporten com a veritables factors de discriminació per a les persones grans, sovint amb disminucions sensorials, que no tenen les habilitats per fer-les servir, o simplement no en disposen.

    Altres desigualtats ja es podien observar abans de la pandèmia en un tema tan rellevant com la prescripció de medicaments. Les persones grans estan sotmeses a més polimedicació, és a dir, prenen més de cinc fàrmacs. A Espanya, entre la població més gran de 65 anys no institucionalitzada, la polimedicació se situa al voltant del 50%. És cert les persones grans presenten més patologia, en concret, el 70% té malalties cròniques, una mitjana de quatre per a cada persona. Però també és cert que un terç dels medicaments que prenen no tenen una indicació clara. La polimedicació s’associa a la presència d’efectes adversos, que són més freqüents en les persones grans. Es considera que les reaccions adverses afecten pràcticament el 100% de persones quan prenen 10 o més fàrmacs. Reaccions adverses que poden portar a un ingrés hospitalari o, fins i tot, a la mort.

    Un altre terreny de discriminació per edat és de la investigació. Els assajos clínics de medicaments freqüentment no inclouen gent gran o ho fan amb gent gran sana, que no és representativa de la població a qui després s’aplicaran. Aquest fet ha quedat visualitzat amb les vacunes per a la Covid-19. En els assajos previs a la comercialització la representació de la gent gran era baixa, al voltant del 4% de majors de 75 anys en el cas de Pfizer. El mateix està passant amb la investigació dels tractaments, en els quals només hi participen un 50% de persones grans. Això fa que es desconegui d’entrada tant l’efectivitat com els efectes adversos en aquest nombrós grup de població.

    Es pot parlar encara de més desigualtats en el sistema sanitari vers les persones velles, per exemple, en el tracte. Sovint s’observa una infantilització que comporta pèrdua d’autonomia i ataca la dignitat, com no preguntar la mateixa opinió, preguntar-la als fills, tractar amb una familiaritat que no toca, o parlar en general dels «avis». O les actuacions excessives i perilloses, com algunes intervencions suposadament preventives basades en la realització de proves i en la prescripció de medicaments (vitamines, minerals, protectors d’estómac, per la demència…) que augmenten la dependència del sistema sanitari i fan créixer la bossa de polimedicació i els seus efectes adversos. En el sistema privat la discriminació és encara més gran. Per exemple, a partir de certa edat, les companyies d’assegurances no admeten nous clients, o incrementen el preu de les pòlisses, perquè els vells no són rendibles.

    En resum, el sistema sanitari incrementa les desigualtats en salut per raó d’edat. Falta molt perquè el nostre sistema públic sigui equitatiu i solidari. No és una empresa tan difícil si les polítiques es conceben i s’impregnen de sensibilitat social.

  • El patiment dels sanitaris, una reparació necessària

    Que els i les professionals sanitaris estan fent un sobreesforç durant aquest any de pandèmia és una realitat àmpliament reconeguda. Un sobreesforç que s’associa a un patiment sostingut del qual se n’ha visibilitzat només una part i algunes causes. Cert patiment va amb l’ofici de ser metge, com bé s’ha exposat a la literatura, entre d’altres, per Camus (La peste), Winckler (Las confesiones del Doctor Sachs) o Berger (Un hombre afortunado). També amb tots els oficis que tenen a veure amb tenir cura de persones.

    L’observació del patiment, el testimoniatge de la malaltia i de la mort, sobretot quan les possibilitats d’evitar-los són minses, enfronten amb qüestions profundes de l’ésser humà: el sentit del dolor, la inevitabilitat de la mort, el valor de la comunitat, la solidaritat, o la compassió… Són vivències que calen de mica en mica i es tradueixen en emocions, sentiments i cognicions. Quan l’allau és intens i continuat pot esdevenir insuportable, punt al qual han arribat molts sanitaris en aquesta pandèmia.

    En l’entrada «El nostre patiment» del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), infermeres i metgesses parlen en primera persona de les seves experiències i impressions durant la pandèmia. Refereixen haver sentit incertesa, por, inseguretat, frustració, impotència, culpa, tristesa, esgotament, desànim, ràbia, indignació, angoixa, col·lapse, bloqueig mental, desesperació, pèrdua, aïllament, separació… que s’han anat acumulant en els seus cossos i les seves ments. Durant molts mesos, han dominat les emocions negatives o desvinculatòries (segons les anomena JL Tizón a Salud emocional en tiempos de crisis, Herder) que han conviscut amb d’altres de caràcter positiu o vinculatori que han sustentat i protegit d’un patiment encara més desestructurador. El sentit del deure, del professionalisme o de la cura han mantingut els i les professionals dempeus durant aquest temps que sembla inacabable, com ho han fet les manifestacions de suport i estima dels pacients.

    Les companyes del FoCAP parlen també d’un altre tipus de patiment, l’ocasionat per raons estructurals i institucionals. L’escassetat de mitjans i de personal amb què s’han enfrontat a la pandèmia s’ha vist agreujada per les agressions repetides que des de les organitzacions s’han dirigit a l’atenció primària (AP): ignorar la importància del seu paper en la contenció de la pandèmia, tancar CAP i consultoris, posar el focus de la gestió i de la comunicació en els hospitals, els constants canvis en les instruccions, la reorganització assistencial… De manera que, a més a més d’atendre malalts i pandèmia, van haver de reivindicar, resistir, o fins i tot desobeir, per poder fer la seva feina.

    Després d’un any, les coses no han canviat massa, i els explicables errors inicials s’han convertit en norma. Continua faltant personal, no es recupera la visita presencial, es posen en marxa «vacunòdroms» fora dels CAP o es construeixen més hospitals quan molts consultoris locals continuen tancats.

    També mencionen la importància de la ideologia i els valors que han inspirat les respostes de les institucions. Els protocols no han deixat espai per poder plantejar dilemes, els automatismes s’han imposat a la reflexió, la tecnologia ha rellevat la confiança i el vincle. Diuen: «Que es prioritzi la visita telefònica i que costi tant recuperar la presencialitat no és casual. Respon a una escala determinada de valors i a les dificultats per reconèixer el patiment de l’altre». Dilemes, reflexió, confiança, vincle, persones… Són paraules i conceptes estranys en l’actual pensament neoliberal, més vinculat als algorismes i a les solucions tecnològiques.

    Després d’un any, les coses no han canviat massa, i els explicables errors inicials s’han convertit en norma. Continua faltant personal, no es recupera la visita presencial, es posen en marxa «vacunòdroms» fora dels CAP o es construeixen més hospitals quan molts consultoris locals continuen tancats. La coincidència en valorar com a dolenta la gestió de l’atenció primària és tan àmplia, que fins i tot Amnistia Internacional la qualifica de «segona pandèmia» en una investigació que ha dut a terme en tres comunitats autònomes, entre les quals es troba Catalunya.

    Tot això fa mal, molt mal, perquè es qüestionen fonaments de la professionalitat i devalua el treball de milers de persones que s’hi deixen la pell massa vegades, literalment. El dany emocional no es reconeix adequadament i ja s’ha començat a anomenar i mesurar des d’una mirada biologicista i medicalitzadora. Es parla de «trastorn mental» dels sanitaris, i amb l’ús d’aquestes paraules i aquest concepte, s’està assenyalant el camí del possible abordatge i tractament. Qüestionaris i escales són poc útils per penetrar en el món de les emocions, que es veu traslladat -trastocat- al món dels símptomes i els diagnòstics. Ansietat, depressió, insomni, o estrès posttraumàtic no poden descriure sense un cert reduccionisme un patiment emocional que és molt més ampli, més ric semànticament i simbòlicament. El fet de posar l’etiqueta de trastorn o de malaltia a un patiment no sols l’amaga, sinó que també responsabilitza la persona d’uns símptomes i sentiments que són normals, la desposseeix de capacitats i la revictimitza. En posar l’atenció en l’alteració personal s’obvien les causes sistèmiques que provoquen el malestar. En la mateixa línia, i com és habitual, els mitjans de comunicació amplien el missatge: «La meitat dels sanitaris tenen símptomes de trastorn mental per la Covid», quan seria molt més ajustat a la realitat recollir que la sobrecàrrega i la mala gestió causen patiment.

    A institucions, polítics i gestors els costa reconèixer, conèixer, comprendre i acollir el patiment dels i les professionals. De la mateixa manera que no reconeixen els errors ni en demanen disculpes, acció que seria reparadora i molt més «curativa» que els fàrmacs o els regalets que el CatSalut ofereix. No podem demanar al coronavirus que repari el mal que està fent, però sí que ho podem demanar a totes aquelles persones i institucions polítiques i dels diferents poders que amb les seves accions estan provocant dany. Des de la prepotència no es contempla el deure de reparació vers la societat o les sanitàries. Però es pot fer si es vol. El mateix JL Tizón ofereix en el llibre citat més amunt un llistat de mesures reparadores que poden portar a terme les administracions. Mesures no des de la «salut mental», sinó des de la perspectiva social i psicosocial, de protecció i atenció emocional, de foment de la solidaritat, del suport mutu i de les xarxes de relació, espais de contenció emocional en els centres, espais de reflexió. I si és necessari, contemplar accions de cura i atenció personal, com pot ser oferir dies de descans remunerat.

    Un dels ensenyaments de la pandèmia ha estat la vulnerabilitat a què estem exposats i la necessitat que tots hem tingut de ser cuidats. També la importància que té l’AP en la contenció de la infecció, en l’atenció a les persones malaltes o en risc d’estar-ho, en el rescat de les residències, en els nous dispositius com els «hotels de pandèmia» o en activitats d’abast poblacional com la vacunació. Tot, en unes condicions molt precàries, però sempre des de la responsabilitat i l’actitud de cura. L’alt grau de patiment esgota les forces per seguir treballant i per seguir aguantant el menyspreu i la manca de recursos, fet que està revertint en la població.

    Reparar vol dir reconèixer el valor de la feina i de l’entrega i posar les mesures necessàries per poder fer-la bé. Prestigiar socialment l’AP i el seu paper durant, abans i després de la pandèmia. També, esmenar els errors per no repetir-los, retornar a professionals i població els serveis tancats i un aspecte essencial sense el qual no es pot tenir cura plenament, que és retornar la relació personal, la presencialitat i la confiança. Elements que el telèfon i la tecnologia mai podran suplir.

  • El fals dilema entre eutanàsia i cures pal·liatives

    La molt probable aprovació en el Senat de la Llei de regulació de l’eutanàsia els pròxims mesos introdueix el dret de les persones a sol·licitar una intervenció que provoqui la mort. En el text que s’està tramitant es contempla aquesta opció en cas de patir una malaltia greu i incurable o un patiment greu, crònic i impossibilitant, certificada pel metge responsable.

    La llei es fonamenta en la compatibilitat de drets reconeguts a la Constitució com són el dret fonamental a la vida i a la integritat física i moral, la dignitat, la llibertat o l’autonomia personal. El text destaca aquest últim dret quan reconeix la valoració subjectiva de la persona malalta per considerar acceptable o no un determinat patiment. No és als professionals o a les dades objectives de malaltia, sinó a la mateixa persona a qui es reconeix el dret de decidir en funció dels seus valors. Perquè el debat, l’acceptació i la legislació d’aquest assumpte no correspon als professionals, sinó a la ciutadania.

    Amb la tramitació de la llei s’ha precipitat el debat que fa temps s’està fent des de diversos organismes del camp de la bioètica, en el qual hi ha opinions heterogènies, i s’han expressat posicionaments diferents. Així, el Comité de Bioética de España s’oposa a la despenalització i regulació de l’eutanàsia i contraposa com alternativa un major desenvolupament de les cures pal·liatives. Ho argumenta d’aquesta manera: «El deseo de una persona de que un tercero o el propio Estado acabe con su vida, directa o indirectamente, en aquellos casos de gran sufrimiento físico y/o psíquico debe ser siempre mirado con compasión, y atendido con una actuación compasiva eficaz que conduzca a evitar los dolores y procurar una muerte en paz».

    No tothom ho veu de la mateixa manera. El grup d’ètica de la CAMFIC opina que és falsa la dicotomia entre eutanàsia i cures pal·liatives. Segons diuen, aquestes han de formar part del procés assistencial de moltes patologies i han de ser contemplades pels professionals sanitaris, però no resolen totes les situacions i demandes dels pacients.

    En un molt recomanable document de la Comisión sociosanitaria de los Comités de Ética de Euskadi s’aprofundeix en el debat sobre el suposat dilema eutanàsia-cures pal·liatives, que creu basat en el posicionament previ d’oposició a la despenalització de la pràctica eutanàsica i del suïcidi assistit. S’afirma que hi ha una compatibilitat, no oposició, entre les dues pràctiques, que tenen com a objectiu, ambdues, afrontar i alleujar el patiment. En molts casos serà suficient l’atenció pal·liativa, i en d’altres, una petita part, l’alleujament vindrà de la mà de l’eutanàsia en un context de cures pal·liatives de qualitat i d’un adequat suport social.

    L’experiència en altres països ens diu que al Canadà, per exemple, el 82% de sol·licitants d’ajuda per morir havien rebut prèviament una adequada atenció pal·liativa, però l’havien rebutjat un 13% dels sol·licitants. Una opció i l’altra responen a necessitats diferents, entenent per necessitats les referides a totes les dimensions i valoracions personals. Qui pot tenir una millor opinió sobre el patiment que qui el té? Podem atorgar-nos els professionals una superioritat moral en el moment que una persona en plenitud de capacitats decideix sobre la seva vida i la seva mort? Podem oposar una sedació pal·liativa a la voluntat de morir de manera conscient?

    Aquestes preguntes ens adrecen a plantejar-nos els fins de la medicina. Ja fa anys que l’informe Hastings va situar-los en alleujar el patiment més que en curar la malaltia. Però la professió que viu amb l’imperatiu tecnocràtic, que entén la mort com un fracàs i sovint no escolta el pacient ni el mira als ulls, es resisteix a ser penetrada per aquests valors. Apropar-nos amb una actitud de cura a les persones en situació de final de vida és un repte pel sistema sanitari en conjunt i pels professionals a escala individual.

    L’ajuda a morir i l’atenció pal·liativa són complementàries, no contràries. La llei de regulació de l’eutanàsia no treu la necessitat de desenvolupar cures pal·liatives de qualitat, accessibles i equitatives que puguin ser assumides pels professionals sanitaris de forma habitual. Potser els metges han de reformular el seu compromís amb el pacient, passar de la dicotomia curar-no curar a un plantejament d’acompanyament i ajuda en totes les fases de la malaltia. Compromís que interpel·la de manera especial a qui afronta amb freqüència situacions de final de vida. De mica en mica, l’atenció pal·liativa s’ha sostret a la pràctica mèdica habitual i s’ha assignat a unitats especialitzades, amb caràcter exclusiu segons algunes interpretacions. Promoguda per les administracions, d’una manera o altra, s’ha anat instal·lant la creença i l’hàbit que, quan no és possible aplicar més tractaments i la malaltia arriba al seu final, deixen d’intervenir els serveis que ho feien fins aleshores per transmetre l’atenció a unitats especialitzades en pal·liació. És el que passa en els serveis d’oncologia, quan s’han esgotat les línies terapèutiques disponibles o els assajos clínics a oferir. També passa en altres àmbits assistencials, com l’atenció primària, que a vegades es desentén dels pacients en el final de vida.

    Potser si la relació metge-pacient se centrés més a tenir cura de les persones que en la malaltia i acollís les vivències, els valors i les preferències de cadascú, s’estaria en condicions de reconèixer i oferir la millor opció per a cada situació. Potser en un context que considerés els factors socials com a elements que incideixen en les experiències vitals de la salut i la malaltia, s’entendria millor una medicina que s’orienti al benestar de les persones, també en morir. Potser si la medicina actual fos més compassiva, menys arrogant i menys agressiva, morir bé seria més fàcil que no és ara.

  • «Adiós, compañera». Acompanyar fins al final

    Moltes vegades, en la meva pràctica com a metgessa de família, vaig trobar a faltar una llei d’eutanàsia. Millor dit, la van trobar a faltar moltes de les persones que es preparaven per morir. Quan la malaltia està molt avançada i no hi ha tractament possible, quan el patiment o la incapacitat esdevenen inacceptables, hi ha malalts que demanen ajuda per morir, o la demanarien si fos possible.

    «Ajudi’m a morir». «Doctora, faci el que pugui». «Vostè ja sabrà què ha de fer». Són frases escoltades a pacients que m’interpel·laven en el meu paper de metgessa de capçalera -mai millor dit-, asseguda, sovint, en el mateix llit. Ho deien amb la mirada directa als ulls i la veu més sincera que es pot escoltar mai.

    Les limitacions legals planaven en les converses amb malalts i familiars que sabien que no podien demanar una intervenció no permesa. Recordo una pacient amb un càncer avançat. Eren els temps obscurs de la denúncia al Dr. Luís Montes, de l’Hospital de Leganés. A la taula de la cuina, el marit tenia un diari obert per la pàgina que parlava precisament de l’eutanàsia i del Dr. Montes i, assenyalant el diari, em va dir: «Jo hi estic d’acord, no hi ha dret el que li fan a aquest metge». Paraules que vaig interpretar que donaria la seva aprovació a qualsevol intervenció que escurcés el patiment de la seva muller, fins i tot, si comportava la mort. Probablement m’ho demanava. Una mort inevitable a curt termini, tanmateix.

    A partir d’ara, «el que puguin» fer els metges serà diferent, els malalts podran morir millor i sol·licitar mesures actives per precipitar la mort en els casos que contempla la llei que ja s’està tramitant i s’aprovarà aviat al Congrés dels Diputats. Després, el Consell Interterritorial del Sistema Nacional de Salut haurà d’elaborar un manual de bones pràctiques i els protocols per fer efectiva la llei. Posteriorment, els serveis sanitaris de les comunitats autònomes hauran de completar els mecanismes per difondre la llei entre professionals i ciutadania, posar en marxa la Comissió de Garantia i Avaluació i elaborar i facilitar la documentació que s’haurà de complimentar.

    La proposició de llei que s’està treballant té limitacions i aspectes millorables, sens dubte, però és un reconeixement inequívoc del dret a l’eutanàsia que la societat demana fa temps. Però ja se sap que el que diu la llei es pot desenvolupar de diferents maneres, per tant haurem d’estar atents a manuals, protocols i sistemes d’implantació en cada sistema de salut autònom.

    Un dels aspectes que caldrà vetllar és que es faci una bona interpretació de la figura del «metge responsable» que es contempla en l’articulat. En aquest sentit diu: «El médico responsable es el facultativo que tiene a su cargo coordinar toda la información y la asistencia sanitaria del paciente, con el caracter de interlocultor principal del mismo en todo lo referente a su atención e información durante el proceso asistencial, y sin perjuicio de las obligaciones de otros profesionales que participan en las actuaciones asistenciales».

    En la majoria de casos, aquest «responsable», qui té aquestes funcions en el moment d’una possible sol·licitud d’eutanàsia, és el metge o la metgessa de capçalera, com les ha tingut al llarg de la vida i de la història de malaltia. Història que ha possibilitat converses sobre aspiracions, creences, temors i voluntats. Converses que no s’acostumen a tenir entre familiars o amics, perquè la mort continua tenint quelcom de tabú en la nostra societat. Segons John Berger, el metge de capçalera és el familiar de la mort i s’espera que en sigui consol i testimoni. Morir és un fet biològic, com també és el final d’un relat de vida únic i particular que clausura una experiència compartida amb altres persones i amb la comunitat on s’ha viscut. Tancar bé aquest relat és important per a tothom, també per al metge de capçalera i , que no pot quedar exclòs d’aquest últim episodi que forma part de la vida que ha acompanyat, diagnosticat, tractat, curat o alleujat. «Adiós, compañera», em va dir un pacient el dia abans de morir-se en un bell resum de la relació que havíem tingut durant la seva malaltia.

    Les administracions sanitàries, sovint cegues i sordes a la realitat assistencial, poden tenir la temptació de buscar un «metge responsable» en unitats o professionals ad hoc, o «especialitzats». Seria un greu error, seria desposseir el metge de capçalera d’una part essencial de la seva naturalesa com és acompanyar la persona malalta fins al final, perquè aquest fet omple de significat la pràctica de la medicina de família, que és profundament humana i esdevé en una relació de persona a persona.

    Cal esperar, doncs, que es posin en marxa tots els mecanismes i recursos per fer possible que el metge «responsable» que atengui la petició d’eutanàsia d’una persona sigui el mateix (sempre que sigui possible) que l’ha conegut, escoltat, mirat, tocat, comprès, consolat… i, en definitiva, ha estat testimoni de la seva vida. Perquè, com diu Iona Heath a Qüestions de vida i mort, «si volem ocupar-nos de manera apropiada del patiment i oferir una atenció adequada als moribunds, hem d’assegurar la continuïtat de l’atenció i un compromís constant entre aquests dos individus». El compromís entre el professional i la persona que se’n va.

  • El pla d’enfortiment de l’atenció primària de Catalunya es queda curt

    Abans de parlar de cèntims hem de parlar de model. Hem de tenir clar quins objectius volem en sanitat, volem seguir centrats en la malaltia, la tecnologia, els fàrmacs i els hospitals (tot això dona negoci) o volem tenir com a prioritat la salut de les persones i de tota la comunitat, la prevenció, la promoció de la salut, la cura, la salut integral i tots els seus condicionants, això vol dir enfortir la salut pública, l’atenció primària i comunitària, la salut mental i la cura de les persones en situació vulnerable.

    Fa pocs dies, en aquest mateix diari dèiem que era un disbarat invertir en nous hospitals i reclamàvem la prioritat de fer inversions a l’atenció primària de salut (APS). Ara, el Departament de Salut ha anunciat el «Pla d’enfortiment i transformació de l’Atenció Primària» al qual dedicarà fins al 2022 un total d’uns 300 milions d’euros. D’entrada, hem de dir que benvinguts siguin aquests diners, que poden suposar un alleugiment de la greu situació en què es troba l’APS, però ni de lluny serviran per fer-ne l’eix vertebrador del sistema, com afirma la consellera Vergés.

    Les 1400 contractacions conjunturals pel temps que duri la pandèmia, (gestors COVID, equips extractors i administratius i referents per al programa Salut i Escola), poden ser una bona ajuda per als equips d’atenció primària, sempre que s’estableixi una bona coordinació i unes bones directrius de treball. Però el problema de l’APS és estructural, no d’aquests últims mesos.

    L’APS arrossega una sequera pressupostària històrica, que es va aguditzar a partir de l’any 2011 en què es van retallar uns 350 milions d’euros que mai s’han restablert. Amb els 125 milions anuals fins al 2022 que s’anuncien ara no s’arriba, per tant, ni al pressupost del 2010. Tampoc el dèficit estructural de personal, d’aproximadament 3000 llocs de treball se solucionarà amb les 2400 incorporacions compromeses. Cal també, de manera urgent, millorar els edificis i equipaments d’alguns CAPs. Cal tenir en compte que l’APS ha assumit noves competències com són l’atenció a residències, la realització de tècniques diagnòstiques, com les ecografies, o la complexitat més gran de la població atesa per un augment de malalties cròniques i pel deteriorament de les condicions econòmiques i socials d’un sector important de població. Com se sap, a major pobresa, major atur o precarietat, majors són les necessitats de salut i l’ús dels serveis sanitaris de proximitat.

    Entitats professionals ja han mostrat el seu escepticisme i consideren insuficient l’increment de 300 metges/metgesses, i 220 infermeres, que no arriba ni a un/una per equip, i que hauran d’assumir també l’atenció a residències.

    A diferència d’altes camps de la sanitat, el gran recurs de l’APS són els/les professionals, sense ells/elles no és possible el coneixement de les persones i les comunitats en què viuen, la construcció de confiança i l’establiment de vincle, que són elements determinants de la capacitat de resolució i dels beneficis en salut i mortalitat que proporciona la seva intervenció. I això sembla que no s’ha entès per part del Departament de Salut. Més que en metgesses i infermeres, invertiran en tecnologia i en personal de suport, quan Catalunya és la comunitat autònoma amb una dotació més baixa d’especialistes en medicina familiar i comunitària.

    Es farà una inversió en mitjans tecnològics que és necessària, però aquests mitjans no poden substituir el valor dels i les professionals. Sembla que es vol mantenir l’atenció telemàtica sine die, perquè en cap moment es fa esment de recuperar la visita presencial o la longitudinalitat que s’ha perdut enmig de la pandèmia. La ciutadania reclama, amb raó, presencialitat i personal referent. Garantir l’accessibilitat és important, però no és suficient, ha d’anar acompanyada de continuïtat en la relació personal, que és la característica de l’APS més potent en l’impacte en salut i més valorada per la població amb més necessitats d’atenció.

    S’està encara en mode hospitalocentrista quan es justifica el reforç de l’APS perquè no es col·lapsin els hospitals, quan als mitjans apareixen quasi exclusivament especialistes de l’entorn hospitalari fins i tot per parlar de temes que en el dia a dia estan al càrrec d’especialistes en atenció primària i comunitària. Després de sis mesos de pandèmia, de sis mesos amb el focus -i els recursos- posats en els hospitals es mira cap a l’APS. Cal valorar-ho positivament com a primer pas, però cal fer-ne més per anar cap a una radical nova realitat. Fer de l’APS l’eix del sistema requereix prendre més decisions, dedicar-hi més diners, fer inversions ben orientades i tenir els conceptes ben clars de què és una APS amb centralitat al SNS i amb les dimensions que defineixen la seva qualitat. Potser també deslliurar-se de pressions interessades i escoltar la ciutadania per conèixer les seves necessitats.

  • Morir en temps d’epidèmia. Dret a l’últim adéu

    Morir no sempre és fàcil i menys en els nostres temps; ara que vivim d’esquena a la mort i amb l’imaginari que la vida eterna és possible, o quasi possible. Ara que la mort es nega a través del silenci o s’exposa amb sensacionalisme. Ara que el cientifisme i els protocols s’imposen a la naturalesa humana de la mort. I menys encara quan es mor fora de casa i en una instal·lació hospitalària enmig de màquines, tubs, i sota mesures d’aïllament perquè es té una malaltia altament contagiosa, com són un gran nombre de morts causades per l’epidèmia actual.

    Cada persona pot tenir la seva pròpia idea del què considera una bona mort, que és única, personal i social a la vegada. En situacions no excepcionals, moltes persones pensen i transiten pel procés de mort d’acord amb els seus propis valors, fet que molts reflecteixen en la declaració de voluntats anticipades. A part dels valors de caràcter individual, el concepte de bona mort gira també al voltant d’uns valors col·lectius que han estat recollits en la legislació, com el respecte a l’autonomia, la dignitat, l’acompanyament, l’atenció professional quan cal, o la minimització del patiment.

    Aquests valors individuals i col·lectius interpel·len els professionals i les institucions sanitàries que intervenen en la majoria dels processos de final de vida, i no és excepcional que l’atenció a les causes biològiques passi per davant de l’obligatorietat de conduir i acompanyar en la bona mort, com adverteix el Comitè de Bioètica de Catalunya: «A part dels professionals que tracten directament la persona malalta, la institució també és responsable del procés. La preocupació per l’eficiència de la prestació sanitària, sovint amb criteris economicistes, científics o de gestió, pot passar per davant de la preocupació per la qualitat global de la mort dels malalts».

    Malauradament, això està passant d’una manera sagnant en l’actual epidèmia per COVID. L’elevada mortalitat que comporta, la por, i la seguretat dels altres està posant en dubte els valors i els drets de les persones en relació amb la mort. Els esforços per prioritzar les intervencions tècniques, les mesures de protecció i de limitació de la propagació, i la sobrecàrrega dels professionals, han portat a un segon terme les condicions en què les persones moren. En molts hospitals hi ha pacients que moren sols en un ambient fred, envoltats de màquines, sense companyia i sense poder-se acomiadar dels seus estimats. Si tenen sort, hi haurà una sanitària enfundada en una vestimenta protectora que li sostindrà la mà amb la seva enguantada. Les UCIs o els respiradors no són els únics recursos per atendre les persones malaltes, que, a part de les necessitats respiratòries, en tenen d’altres en el terreny afectiu i emocional.

    Gloria, infermera hospitalària, diu: «Lo más duro cuando muere un paciente es ver a la familia con mascarillas gritar desde la puerta: ‘¡Papá, te queremos!’. Y tú te acercas y aunque esté sedado, le dices que han venido a despedirse. A veces hace algún gesto. Luego los suyos lloran. Yo lloro con ellos». L’abast de l’epidèmia, i la por a l’extensió planteja un conflicte ètic entre la seguretat i els drets de les persones a acomiadar-se dels familiars i d’aquests a acomiadar-se de la persona que els deixa. Es diu que els familiars no poden estar al costat dels malalts perquè es podrien contagiar i perquè no hi ha suficients equips de protecció individual. Però algú ha preguntat si els familiars estarien disposats a assumir el risc i passar després un període d’aïllament per contacte? Tan difícil és aconseguir una mascareta quirúrgica, guants i bata, que és el que aconsella l’evidència?

    De fet es pot fer de manera diferent, no en tots els hospitals passa el mateix. A l’hospital de Sant Pau, i ara també al pavelló d’IFEMA de Madrid, per exemple, han posat en marxa un pla per a malalts en procés de final de vida que permet que un familiar estigui acompanyant el malalt fins al moment final, amb el compromís de respectar a posteriori les mesures de confinament. També estan implantant formes de comunicació a través de telèfons mòbils, tablets, etc… Respectar els drets dels malalts i els seus familiars hauria de ser motiu de preocupació de les institucions sanitàries, de cada una d’elles, i també hauria de formar part dels protocols i les instruccions de les conselleries de salut. No es pot fer caure aquesta càrrega a l’esquena de les professionals, que prou tensió estan suportant. En un marc de respecte caldrà preguntar a pacients i familiars què és important per a ells en aquests moments, quins riscos i mesures estan disposats a assumir, i posar en marxa mecanismes que permetin compaginar l’aïllament amb l’elaboració del que serà l’últim relat de la vida de moltes persones i que pot donar un darrer sentit a l’existència pròpia i compartida.

    La por, tan present a la nostra societat i més en la situació actual, converteix en acceptables mesures que en altres circumstàncies no ho serien. Fins on estem disposats a arribar? Quins drets democràtics estem disposats a perdre en funció de la seguretat? Serem capaços de compaginar l’emergència sanitària i la democràcia, com pregunta Géraldine Schwarz? Què estem disposades a cedir per endarrerir la data de la mort? En el balanç de l’epidèmia s’hauran de comptar els morts (per aquesta causa i per totes les altres) com també els costos socials i de pèrdua de llibertats.

    Tantes ferides costaran de tancar, més encara si al dolor per la mort no participada hi sumem el dolor per un enterrament sense els rituals que en la nostra cultura tanquen la vida i ens separen definitivament dels cossos de les persones estimades. Enterraments a taüt tancat, sense gent, a vegades sense ningú, sense abraçades, amb mascaretes i sense flors. Set minuts per difunt. Cementiris plens de cossos sense vida, cerimònies mínimes, una pregària breu i potser emportar-se l’urna amb les cendres a casa per fer allà l’acomiadament que no s’ha pogut fer.

    Encara ens queda molta epidèmia i per desgràcia moltes morts, però som a temps de reparar aquest error. Fem una crida a les institucions a fer-ho en tots els hospitals i residències de gent gran, com sembla que comença a plantejar la Conselleria, i potser hauríem de començar a pensar en com celebrar, quan acabi el confinament, cerimònies col·lectives de comiat que reparin els danys causats i els drets conculcats i ajudin a mitigar el dolor personal i social. I potser caldrà pensar maneres col·lectives d’acollir el patiment de les persones que han perdut algú i d’acompanyar un procés de dol que serà personal i col·lectiu. Una vegada més, les intervencions comunitàries poden ser més efectives i menys iatrogèniques que formes individuals i psicologitzadores que ja deuen estar voltant pel cap d’algú.

  • En temps d’epidèmia, més atenció primària de salut

    Que els sistemes sanitaris tenen millors resultats en salut, en equitat i en costos quan tenen una atenció primària (APS) forta, és alhora sabut i ignorat. Ho podem veure en l’actual resposta sanitària a l’epidèmia, que ha posat en evidència que les afirmacions de què l’APS és l’eix del sistema era pura retòrica. Si passéssim un qüestionari a polítics i gestors sobre el paper de l’APS en la crisi del coronavirus, la resposta majoritària probablement s’acostaria al «no sap/no contesta».

    En efecte, l’APS no ha participat ni en la definició d’estratègies, ni en la planificació de recursos, ni en les mesures de prevenció, i molt secundàriament ho ha fet en els plans assistencials. Els seus professionals han estat els pitjor dotats de materials de protecció. És significatiu que de les quatre professionals sanitàries mortes fins ara per COVID-19, tres eren metges de família; la quarta era una infermera hospitalària. Les informacions dels mitjans i les declaracions dels responsables se centren contínuament en els hospitals, els serveis d’urgències o les UCI. En molt escasses ocasions es parla dels professionals que treballen en els CAP i en els domicilis, que són silenciats i invisibilitzats.

    En casos de pandèmia, l’atenció centrada en el pacient s’ha de substituir per una atenció centrada en la comunitat, perquè d’allò que s’esdevé en l’entorn comunitari en depèn el seu abast i el millor aprofitament dels recursos hospitalaris. Cal tenir present que el 80% dels casos són lleus, però identificar-los i aïllar-los és essencial per reduir la propagació de la infecció. Les persones afectades de caràcter greu i l’atenció intensiva no són els únics components de la resposta sanitària a la pandèmia: els contagis, els casos asimptomàtics, els casos lleus, les persones aïllades, les persones amb altres patologies i exposades a la infecció… tots estan fora dels hospitals i requereixen una atenció menys intensa però continuada, propera i efectiva.

    Ens ho recorden les entitats «primaristes» que en un comunicat reivindiquen la seva feina i expliquen com han adaptat l’activitat fent més atenció telefònica i telemàtica i a domicili. Aquests dies les administratives, les metgesses i les infermeres dels CAP estan fent un treball immens per mantenir l’atenció presencial de persones amb possible infecció per coronavirus, detectar i fer seguiment de casos probables, identificar els casos greus que necessiten atenció hospitalària, indicar proves diagnòstiques, informar a la població, contenir pors i angoixes… Tot sense oblidar els molts pacients que tenen altres malalties i que han de seguir sent atesos. Això és l’atenció comunitària, ràpidament infravalorada malgrat tenir una «Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Comunitària (ENAPISC)» que només opera en el paper o en les declaracions públiques.

    A diferència de molts països, el nostre sistema sanitari té una forta infraestructura de serveis d’atenció primària repartits per tot el territori. Només a Catalunya hi ha 437 CAP, més de 600 consultoris locals, 28 CUAPs, i més de 20.000 professionals. Aquests estan immersos en la comunitat, tenen àmplia informació de les condicions de salut de les persones, i un bon coneixement de les formes de viure i dels recursos de cada comunitat. És un capital que de manera equivocada s’ha considerat secundari en l’estratègia contra el coronavirus. Això es va fer palès ja a l’inici de la crisi quan el Departament de Salut va recomanar anar als hospitals en cas de símptomes respiratoris i va situar el 061 i el SEM com a referents tant per donar informació com per a la realització dels tests diagnòstics. Ràpidament es va reforçar el servei del 061, fet que no va impedir la seva saturació i, posteriorment, també la del telèfon per emergències 112.

    Recentment, i dins les recomanacions per fer front a la pandèmia a nivell mundial, el director general de l’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, afirma que la millor defensa enfront del COVID-19 és invertir en formació i en APS. Des d’altres camps es recorda que en temps d’epidèmia, la desatenció de malalts per altres causes poden causar tants o més morts que els produïts pel mateix virus, com va passar amb l’Ebola, segons s’afirma en un article al BJGP, a la vegada que recorden que «l’accés adequat a l’APS és essencial en emergències sanitàries i la seva infraestructura és crucial per a la contenció».

    Mereix una atenció especial l’article d’uns metges italians publicat al NEJM del qual es fa ressò Sergio Minué. Els autors fan unes valuoses reflexions sobre l’experiència al seu país i diuen: «Aquest desastre es podia haver evitat amb un desplegament massiu de serveis ambulatoris. La solució a la pandèmia precisa serveis per a tota la població, no només per als hospitals». Els mateixos autors adverteixen que els hospitals poden ser els principals portadors de COVID-19 perquè estan plens de pacients infectats que faciliten la transmissió a altres pacients, professionals i els seus contactes. De manera que la mateixa activitat hospitalària pot haver estat una de les causes de l’elevada mortalitat que està patint el país. La potenciació de l’atenció domiciliària i dels dispositius mòbils per atendre casos lleus i moderats és la millor opció perquè s’eviten moviments innecessaris, i, per tant, nous contagis, i redueixen la pressió sobre els hospitals que es poden centrar en els casos de major gravetat.

    Contràriament a les recomanacions, en algunes comunitats autònomes s’estan tancant centres de salut i traslladant els seus professionals a hospitals. La Societat Espanyola de Medicina Familiar i Comunitària (SEMFyC) ha emès un comunicat en el qual s’oposa al tancament dels centres de salut i insisteix en què els hospitals assoleixen la màxima eficiència quan únicament hi arriben els pacients que els necessiten. Per això és imprescindible que prèviament hagin estat avaluats pels professionals d’atenció primària i atenció continuada. Les actuacions d’aquests serveis són moltes, com descriu Pilar Astier, qui considera que d’aquesta crisi l’APS n’ha de sortir reforçada i que en la seva cartera de serveis s’ha d’incloure el control de pandèmies i la resposta a catàstrofes perquè serà el model més eficient per a aquestes tasques i també per proporcionar quotidianament una atenció més humanitzada, propera i disponible al llarg del temps.

    Cal esperar que a casa nostra no es tanquin CAPs, sinó que es potenciïn, com s’ha començat a fer a Barcelona, on obriran els caps de setmana i donaran assistència a residències i hotels. Ha estat una petició de sectors de professionals d’APS que, malgrat la sobrecàrrega de treball, entenen el seu paper en aquests moments de crisi. Cal estendre i aprofundir en aquest sentit i proporcionar els materials i el personal necessaris així com garantir les mesures de protecció adients que fins ara han estat del tot insuficients.

    Per poder fer les tasques assistencials és precís reduir el gruix de les tasques administratives, en especial les que es requereixen per justificar l’absència del treball, sigui per malaltia o per aïllament, que recauen en les metgesses d’APS: els parts d’incapacitat laboral i els parts de confirmació ocupen més del 50% de l’activitat diària. És incomprensible que en un moment de necessitats extraordinàries, amb una part important de les plantilles dels equips inactiva per malaltia o per aïllament, no s’hagi donat una solució al tema burocràtic. En una nota conjunta, el Consell de Col·legis de Metges de Catalunya i la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària insten a suspendre els tràmits administratius de baixes laborals i comunicats de confirmació fins a la resolució de l’actual crisi i plantegen que les baixes laborals siguin autodeclarades.

    No podem perdre de vista que, de la mateixa manera que existeixen molts dubtes i molta incertesa sobre quines són les millors mesures socials (aïllaments, graus de confinament, paralització de l’activitat escolar, laboral, cultural…) per afrontar l’epidèmia, és innegable que es disposa de forta evidència sobre el paper dels sistemes sanitaris en la mortalitat global. En molt diversos sistemes i països s’observa que el grau de desenvolupament de l’APS és un dels factors reductors de mortalitat. Per això, i per al que queda d’epidèmia, hem de reclamar canvis en l’estratègia que donin més importància a les actuacions comunitàries ancorades en els centres i professionals de l’APS. Pel bé de la població, en temps d’epidèmia, l’APS és més necessària que mai.

  • Sentiments des de casa

    Poc abans de la publicació d’aquest article l’autora ha rebut una oferta de col.laboració en tasques de seguiment telefònic, però són molts els professionals jubilats que estan en espera que s’accepti el seu suport.

    Tancada a casa faig d’espectadora del què està passant i em sento estranya.

    Estranya per no estar al centre de salut atenent pacients quan sé que molts es troben malament, tenen dubtes o simplement por. Per no poder viure en primera línia l’epidèmia, no poder escoltar, auscultar o palpar, diagnosticar i tractar allò que fa patir les persones. Ser metge persisteix malgrat la jubilació de quasi cinc anys. Ajudar, contribuir amb el coneixement i l’experiència acumulats, els hàbits i les actituds que s’han incorporat a la manera de pensar, de fer i de sentir al llarg de quasi quatre dècades de professió. Em venen a la memòria alguns dels «meus» pacients: l’Antònia que estava sola a casa, el Josep que tenia una malaltia respiratòria restrictiva, la Joana amb la seva hipocondria, o el Miquel, amb el deliri paranoic. Com deuen estar, com ho deuen portar, estaran ingressats, potser el Josep o l’Antònia ja han mort?

    Sovint m’imagino al centre obrint la porta de la consulta i preguntant què li passa, com està, com s’arregla a casa, com està la família…. Estic esperant que em diguin com puc ajudar, però el sistema sanitari, tan burocratitzat, tarda a trucar-me. He llegit que incorporaran metges i infermeres acabats de llicenciar i els jubilats que ho desitgem, que podem ser tant o més útils que els joves. És cert que tenim més risc per l’edat i per patir ja algunes malalties, però amb les mesures adequades, podem fer moltes tasques de suport, d’atenció telefònica, de formació (transmetent el contingut dels canviants protocols, per exemple, que les nostres companyes no tenen temps de llegir), tasques burocràtiques absurdes que roben temps als malalts, i moltes coses més…. Diuen les companyes que treballen que estan molt cansades, alguns centres han tancat per manca de personal i s’estan posposant molts problemes de salut per donar prioritat a les persones amb símptomes respiratoris. Romanc a l’espera que em cridin per poder donar un cop de mà.

    Aquests dies m’ha vingut al cap La pesta, l’obra d’Albert Camus que descriu la vida d’una ciutat durant una epidèmia mortal i el posicionament dels diversos personatges davant les dificultats, el confinament, les restriccions, la presència constant de la mort a les cases i als carrers. La pesta va posar cadascú al seu lloc. El seu protagonista, el doctor Rieux, ens deixa uns diàlegs antològics, esdevenint ell mateix un referent moral per a la professió. Parlant amb el periodista Rambert, que dubta de la seva implicació en les tasques de suport, el metge diu:

    -… és precís que et faci comprendre que aquí no es tracta d’heroisme. Només es tracta d’honestedat.
    – Què és l’honestedat?
    – No sé què és en general. Però en el meu cas, sé que no és res més que fer el meu ofici.

    Milers d’infermeres, metgesses, administratives i auxiliars estan fent el seu ofici aquests dies, ho estan donant tot, amb riscos per a la seva salut i la dels seus familiars, i arribant a l’extenuació física i mental. Ofici que no consisteix a fer la guerra contra el virus o en lliurar una batalla contra la mort. Més aviat consisteix a posar en pràctica valors com l’empatia, la solidaritat, la comprensió, la proximitat, la valoració clínica, el consell… per tal de poder tranquil·litzar, alleujar, diagnosticar i tractar quan sigui possible, i decidir el trasllat a centres hospitalaris quan sigui necessari.

    Estan fent front a la vulnerabilitat individual i col·lectiva pròpia dels éssers humans, que tan sovint s’oblida, i que ara ens colpeix d’una manera excepcional. Amb o sense coronavirus, el nostre ofici és ajudar les persones a viure de la millor manera possible, sent acompanyants i testimonis del patiment i de la mort. Ofici que mai podran fer unes màquines per més que ens ho vulguin fer creure. És un ofici que comporta la implicació humana, tal com estan demostrant tantes professionals. Per elles i per les persones que en aquests moments estan patint, romanc a l’espera perquè jo em sento part activa d’aquest ofici.

  • Es pot revertir?

    Pot semblar que el sistema sanitari públic ens protegeix dels interessos del mercat. O que les pràctiques assistencials del sistema públic no estan contaminades per ells, que són «científiques» i, per tant, que els professionals sempre ens ofereixen el millor per a nosaltres. En efecte, així succeeix en nombroses ocasions, però en d’altres, aquesta percepció queda molt lluny de la realitat. La persecució de beneficis empresarials ha penetrat en tots els sistemes, públics i privats (més en aquests últims, però) a través de tècniques sofisticades de publicitat i de manipulació de la informació. Ho confirmen les notícies que apareixen a la premsa general de tant en tant i més sovint a la premsa professional.

    Com neutralitzar aquesta tendència d’una sanitat regida per les regles del mercat? Les mesures legislatives, de major control dels processos d’investigació, publicació de resultats i comercialització són necessàries però insuficients. Apel·lar a l’ètica mèdica també és necessari, però alhora veiem com sectors de professionals de la medicina sucumbeixen als temptadors mecanismes del màrqueting i el suborn d’algunes empreses. És cert també que molts altres professionals segueixen de bona fe els líders d’opinió o les guies clíniques i terapèutiques influïdes pels fabricants. També les revistes i les societats científiques i els comitès d’ètica hauran d’extremar el seu compromís amb els pacients i la societat, posant mesures de vigilància més estricta sobre els medicaments i les seves recomanacions.

    Per discutir i disminuir el poder dels mercats en els sistemes sanitaris s’ha de qüestionar l’hegemonia del pensament biomèdic (construït amb una visió parcial i limitada de la salut i la malaltia) i desenvolupar un coneixement arrelat en les causes de les malalties dels nostres temps, reconèixer la incertesa de la ciència mèdica i exercir el dret a decidir sobre el propi cos i els processos de sanar i d’emmalaltir. Hem de rebaixar la credulitat en els recursos tecnològics i en els detentors del saber mèdic, contraposant els sabers que ens dóna la vida i l’exercici de l’autonomia personal. Per la nostra part, els professionals hem de ser més humils i qüestionar el coneixement que se’ns ofereix des de les instàncies de poder suposadament científic, tot reclamant la total independència de la indústria en la producció de coneixement (investigadors, congressos, guies de pràctica clínica, recomanacions terapèutiques…), així com incorporar criteris socials i de la ciutadania en la definició de què és o no és malaltia.

    El que està clar és que el mercat i el poder biomèdic no poden servir per regular els sistemes sanitaris ni per definir què és o no és malaltia. N’hem vist les seves limitacions i conseqüències.

    El domini del coneixement professionalitzat sobre els nostres cossos i les nostres vides ens ha desposseït del bagatge cultural construït durant segles en les nostres societats i ens ha fet incapaços de manegar la realitat quotidiana. Tenim una gran dependència del sistema sanitari, de tal manera que tot i ser cada vegada una societat més formada acadèmicament, més necessitem una opinió professional per a situacions que els nostres pares o avis resolien perfectament. Requerim la intervenció del sistema sanitari per diagnosticar una grip o un refredat, per prendre o no un antitèrmic o un analgèsic bàsic, per curar una ferida lleu o simplement per saber si estem bé de salut.

    Les possibilitats de realitzar canvis des del mateix sistema són molt limitades. Es revertirà la mercantilització de la salut quan hi hagi capacitat col·lectiva de reconèixer-la, quan els moviments socials denunciïn les seves manifestacions i formulin propostes basades en un concepte de salut autònom i en un sistema sanitari que causi el menor dany possible i se centri en la cura de les persones més que en la realització de proves i la prescripció de medicaments. En aquest sentit, cal destacar el poder transformador del treball de professionals sanitaris i de les associacions i grups que en els diferents entorns comunitaris i de participació proposen i endeguen intervencions sobre els condicionants socials de la salut. Aquestes iniciatives estan, a la pràctica, contraposant el coneixement social al limitat coneixement basat en les causes biològiques, que en realitat són només responsables d’una petita part de les malalties i de la mortalitat.

    Les administracions, en el nostre cas el Servei Català de la Salut, tenen un considerable poder per revertir la mercantilització sempre que les seves decisions es dirigeixin a obtenir millors resultats en salut més que al repartiment del negoci sanitari entre els diferents agents proveïdors. De moment, però, sembla que les intencions no van en aquest sentit. La distribució de recursos i de funcions fortament decantada cap a la medicina hospitalària i tecnològica en detriment de l’atenció primària de salut és, de fet, una opció que reforça els processos de privatització i de mercantilització.

    A nivell individual, podem resistir-nos al negoci de la salut si vencem la credulitat en el saber mèdic si formulem preguntes a les consultes del metge i la infermera, si davant d’un problema optem per una de les diverses opcions possibles, si decidim què fem i què no fem o si acceptem o no acceptem un tractament. En definitiva, quan ens fem amos i mestresses dels nostres cossos i dels nostres processos de malaltia, amb l’acompanyament dels professionals sanitaris, partint de la informació i de la deliberació, no de l’obediència ni el sotmetiment.

    Les pràctiques mercantils estan posant en perill la confiança en el sistema sanitari públic i, de retruc, estan perjudicant les persones més malaltes i amb major fragilitat que són les que més necessiten un bon coneixement científic i professionals honests i compromesos amb ells.

  • Els sobretractaments

    Els medicaments han aportat i aporten molts beneficis a la humanitat, però també són objecte d’ús excessiu i inadequat.

    L’ús abusiu de medicaments en la nostra societat és una de les conseqüències de la medicalització i del sobrediagnòstic i el resultat desitjat dels promotors d’aquests fenòmens. Diu Joan Ramon Laporte, catedràtic de Farmacologia, en una entrevista a aquest diari, que «el 50% dels medicaments prescrits en el sistema de salut són innecessaris i, en alguns casos, més perjudicials que beneficiosos». En general, la producció de medicaments, lluny de tenir l’objectiu de millorar la salut de la població, persegueix per damunt de tot el guany econòmic. La prescripció de fàrmacs de manera abusiva i inadequada respon a aquest objectiu.

    Els monopolis farmacèutics i el sistema de patents però també la manera com s’introdueixen medicaments en els sistemes sanitaris, com i qui marca els preus, són elements estructurals que decideixen el volum de negoci dels fabricants. Un exemple el tenim en el tractament de l’hepatitis C, que va ser venut a un preu 1000 vegades per sobre del preu de producció.

    En referència al negoci de la medicalització, del que es parlava en un article anterior, i l’ús abusiu de medicaments, cal citar els productes sense efecte terapèutic com els complexos vitamínics o minerals (llevat que hi hagi un dèficit específic), els medicaments per a la tos, per als refredats, per a l’artrosi… O l’extensió de tractaments, que són efectius per a determinades malalties, a persones que no les pateixen: els anomenats protectors d’estómac, les pastilles per al colesterol, els ansiolítics, els antidepressius… O els fàrmacs «nous» que són molt més cars que els més antics però no més efectius, i sovint menys segurs. Molts altres medicaments estan en qüestió perquè no aporten cap benefici, o beneficis insignificants, per als pacients o perquè els efectes secundaris són superiors als efectes terapèutics. És el cas dels medicaments per a la demència (que a França ja no són finançats per l’estat), alguns tractaments per al càncer avançat i altres.

    En relació a l’ús inadequat, dos exemples recents apareguts a la premsa són molt il·lustratius. Un d’ells és el que es coneix com «l’epidèmia dels opiacis». Ens referim a la prescripció abusiva de medicaments sintètics derivats de la morfina per a persones amb dolor crònic, que està afectant sobretot als Estats Units d’Amèrica (EUA), i que ha provocat nombroses morts. Els opiacis són altament addictius i han portat a un consum de carrer, relacionat amb la venda il·legal, a més a més de la venda regular a les farmàcies amb recepta mèdica. Es calcula que 66 milions de ciutadans dels EUA consumeixen aquests fàrmacs i que 11 milions en fan un ús abusiu. La mort de 72.000 persones el 2017 s’atribueix a aquesta causa, i d’unes 400.000 en els últims 20 anys. Quines són les raons que han portat a aquesta greu situació? Com és que s’han receptat tant aquests medicaments tan perillosos? L’explicació és bastant clara: nombrosos metges van ser subornats utilitzant sistemes agressius de màrqueting, des del pagament de restaurants i festes, fins a l’entrega directa de diners. El resultat ha estat que la venda d’un sol d’aquests productes opiacis va passar de 14 milions de dòlars en les vendes del 2012 a gairebé 500 milions el 2017. L’assumpte ha arribat als tribunals i ja s’ha emès la primera condemna a diversos directius d’Insys Therapeutics per suborn a metges, amb altes penes de presó. Tot apunta que hi haurà més denúncies i més condemnes. No disposem de dades d’aquesta magnitud en altres països, però res no impedeix pensar que alguna cosa semblant pot estar passant a Europa i al nostre país.

    Un segon exemple és el d’un altre grup de fàrmacs, coneguts com a nous anticoagulants, que s’estan fent servir des de fa uns anys en substitució del clàssic Sintrom, utilitzat en persones que pateixen arrítmia cardíaca per a la prevenció d’isquèmies cerebrals (ictus, coneguts popularment a casa nostra com embòlies). Recentment, la revista JAMA ha publicat un article que denuncia que es va recomanar l’ús d’un d’aquests anticoagulants a partir d’estudis que contenien dades falsificades amb coneixement dels promotors. La falsificació de dades ja havia estat assenyalada amb anterioritat, en referència a aquest cas i d’altres, posant de manifest la manca de rigor i de transparència de l’agència reguladora (la Food and Drug Administration– FDA-) quan es troben indicis o proves de frau. A l’estat espanyol, fa tres anys, un article de Juan Erviti en el Boletín de Información Farmacoterapéutca de Navarra (BITN) ja denunciava les irregularitats en els estudis presentats per les farmacèutiques, fet que va ocasionar una protesta de cinc societats mèdiques que, en comptes de manifestar agraïment per la informació, qüestionaven la validesa de la crítica. Aquestes societats no feien esment dels conflictes d’interès que podien condicionar la seva opinió, però el mateix BITN en la seva resposta recollia que havien rebut diners de les companyies comercialitzadores dels nous anticoagulants (quasi un milió d’euros l’any 2015) pel seu funcionament.

    El suborn a metges i la falsificació de dades dels estudis són dos mecanismes de la mercantilització, però no són els únics. Ni els medicaments els únics implicats, com explica la notícia que Coca Cola obliga els científics a signar acords per evitar la publicació de resultats negatius en l’efecte del seu consum sobre la salut.