Just Deploy It!

Autor: Francesca Zapater

  • Vull la «meva» metgessa i la «meva» infermera

    La longitudinalitat en l’atenció vol dir ser atès per la mateixa persona (metgessa, infermera…) per a tots els problemes i necessitats de salut al llarg de molt temps: el metge «de tota la vida». És un valor per als pacients i millora la seva salut com bé han demostrat estudis de Macinko J, Starfield B i Shi L. Aquests autors afirmen que l’atenció focalitzada en la persona es basa en el coneixement acumulat al llarg del temps, punt de partida per a un millor reconeixement de les seves necessitats i problemes de salut. La relació continuada amb les persones i l’atenció als seus diversos problemes comporta major compromís i responsabilització dels sanitaris, un major vincle assistencial mutu i una major confiança, factor clau en la satisfacció i en la implicació i participació de les persones en les decisions que els afecten. També més recentment s’ha informat de millors resultats clínics relacionats amb una llarga relació amb el metge, entre altres un estudi retrospectiu observacional dut a terme al Regne Unit. El concepte es refereix sempre a la relació longitudinal del pacient amb el seu professional, no amb un equip. Els qui hem treballat anys a l’atenció primària sabem que moltes persones, quan no ens troben a la consulta, esperen que hi siguem per consultar els seus problemes. Aquest fet no és un caprici, és una expressió de la confiança i de la necessitat de ser atès per qui més ens coneix.

    En els últims anys, però, els sistemes sanitaris han deixat una mica de banda aquest atribut de l’atenció primària per centrar-se en l’optimització dels processos assistencials i en mesures organitzatives enfocades al rendiment intern o a la facilitat de funcionament dels equips. Així, hem vist com s’han introduït fórmules assistencials centrades més en la malaltia que en la persona, més pensades per facilitar l’organització de les tasques dels equips que en els resultats de l’atenció. Un exemple serien les visites domiciliàries fetes per equips específics, no pels professionals habituals, «de capçalera» (quan més malalts estan els pacients, quan no poden ni sortir de casa, els obliguen a canviar de metge i d’infermera), o la distribució de les visites dels CAP per tipologia de problemes (aguts, crònics, urgents) o per tècniques (infiltracions, crioteràpies, cures…). Pot ser greu la situació que es viu en períodes de vacances, en els quals es poden perdre els professionals referents durant 2 o 3 mesos. També es pot fer una menció especial a les persones desplaçades per llargs períodes, no empadronades, emigrants i nounats que encara no tenen CIP (Codi d’Identificació Personal), als qui no s’assigna professional, i que cada vegada són ateses per un de diferent.

    Aquesta manera de fer assistència porta a intervencions fragmentades, trenca la relació de confiança i resta el factor terapèutic que aporta el propi professional sanitari. L’atenció amb pobre longitudinalitat esdevé menys comprensiva, menys comprehensiva, debilita l’adherència als plans terapèutics, despersonalitza l’atenció i disminueix la resolució dels problemes. També ocasiona repetició de consultes i major demanda a diversos serveis, propis o no de l’atenció primària, com poden ser els d’urgències hospitalaris, perquè sovint la persona torna a consultar amb el seu referent sobre el mateix problema que ha atès un professional d’urgències.

    Les condicions dels equips amb reducció de personal, la inestabilitat de les plantilles, la precarietat laboral, els contractes amb reducció d’horaris i els múltiples contingents diaris que han de cobrir els professionals no faciliten el manteniment de la longitudinalitat, que s’ha sacrificat en favor de cobrir les demandes del dia i garantir l’accessibilitat al servei en forma de visites «urgents» ateses per professionals no referents. Alguns grups de població, sobretot joves, prioritzen l’atenció ràpida per sobre de la consulta amb el seu referent, comprensible, d’altra banda, si es té en compte que en alguns equips no es dóna hora fins al cap de 15 o 20 dies. En general, en entorns urbans s’ha mantingut menys la relació al llarg de la vida que en entorns rurals o semiurbans.

    Els diversos plans de millora de l’atenció primària que estan en marxa haurien de fer una reflexió crítica sobre la centralitat de la malaltia en l’organització assistencial i retornar el pacient (les seves necessitats, la seva història de vida) al centre de les decisions. El document ‘L’atenció Primària i Comunitària des de la Marea Blanca de Catalunya‘ descriu les característiques que reclama per a una atenció primària de qualitat i no dubta en afirmar que «la longitudinalitat en l’atenció és característica fonamental de l’atenció primària i un dels aspectes més beneficiosos per a la salut. Aquest benefici és encara més significatiu en les persones en situació més fràgil i vulnerable: els pacients crònics, els més complexos, els més grans, els més desafavorits socialment i econòmica».

    Té sentit doncs, que els pacients reclamin ser atesos per la «seva» metgessa i la «seva» infermera.

  • Els suplements per a l’atenció primària: la xocolata del lloro

    Salut destinarà 65 milions d’euros a pal·liar desigualtats en salut des de l’atenció primària. Aquesta notícia ens arribava fa uns dies. La primera reacció pot ser: que bé, es vol combatre la desigualtat en salut i es vol reforçar l’atenció primària! Nobles intencions, sens dubte.

    Són intencions que en altres ocasions ja ens han manifestat des de l’actual Departament de Salut, en concret el seu responsable, Antoni Comín. L’actual conseller, a diferència del seu predecessor Boi Ruiz, té una nova sensibilitat i es mostra obert a considerar les desigualtats en salut, l’equitat, i l’atenció primària. La nova sensibilitat, però, no es tradueix en mesures efectives ni en polítiques conseqüents. Mesures difícils, efectivament, perquè el sistema sanitari arrossega una càrrega històrica d’ignorància de les desigualtats socials i de menyspreu de l’atenció primària de salut. «Quan deixarem de parlar només de “salut basada en l’evidència” per parlar de “preses de decisió polítiques basades en el coneixement, la ideologia i l’elecció social de prioritats”? preguntaven Joan Benach i Juan Manuel Pericàs en l’article Sis preguntes relacionades amb els Plans de Salut (2016-2020).

    Comín diu que es destinaran 65 milions d’euros addicionals en 5 anys per a les Àrees Bàsiques de Salut (ABS) més afectades negativament pels condicionants socials. Mirem què significa.

    Segons dades de les memòries del Servei Català de la Salut, el pressupost inicial per a Salut l’any 2015 va ser de 8.200 milions d’euros i el  pressupost definitiu de 10.035 milions. La part destinada a l’Atenció Primària (AP) ha estat del 13,79%, o sigui, 1.384 milions d’euros. L’any 2010, que va ser l’any amb el pressupost més elevat de tots, va arribar a 9.547 milions d’euros. La part destinada a AP un 18%, o sigui, 1.718 milions d’euros. La diferència, doncs, és de -334 milions d’euros. Pèrdua que, aproximadament, es va produint ant rere any des de 2011 (en total uns 1.670 milions d’euros.)  La seva traducció en llocs de treball ha estat la disminució  d’uns 1000 metges, 1000 infermers i 1000 persones d’administració a l’atenció primària, el que representa una mitjana de vuit persones menys per equip (La atención primaria en Catalunya, una paulatina regresión).

    Ara es volen destinar 65 milions els propers 5 anys, a raó de 13 milions/any, per 180 ABS que consideren infra-finançades. O sigui que tocaria 72.222 euros per cada ABS i any, més o menys el que val un professional mèdic/any, però una infermera o una administrativa costen molt menys. Realment algú creu que aquesta partida tindrà efectes en la disminució de les desigualtats i en la càrrega de treball dels professionals?

    El sistema sanitari, contràriament al que es creu i es ven, té poca influència en el nivell de salut de les persones. Són molt més determinants el treball, l’habitatge, la suficiència energètica, l’educació, el barri, la contaminació ambiental, el nivell socioeconòmic, l’alimentació, el lleure i les xarxes de suport familiar i social. Però una de les coses que fa que el sistema sanitari pugui incidir en la millora de la salut i en la reducció de les desigualtats és que tingui una atenció primària forta i de qualitat. Fa molts anys ja que Barbara Starfield va aportar proves que demostraven que els sistemes de salut que tenien una atenció primària que reunia els atributs d’accessible, longitudinal, integral i coordinadora reduïen la mortalitat, feien una millor prevenció, milloraven l’equitat i disminuïen els costos sanitaris.

    Calen, doncs, bones intencions, però també bones polítiques i bones decisions pressupostaries que reverteixin de debò la degradació de l’atenció primària i s’enfoquin a les mesures que tinguin més impacte en la millora de la salut de la població. La resta, és paper mullat, o en aquest cas, la «xocolata del lloro». Només es tracta de tenir clares les prioritats, per poder fer un ús adequat i just dels recursos que tenim. Saben que el 2013 la despesa pública en medicaments per al Trastorn de Dèficit d’Atenció i Hiperactivitat (TDAH), dels quals s’ha demostrat poca efectivitat i seguretat, va ser de 14 milions d’euros? Una mica més del que es destinarà a partir d’ara per a les 180 àrees bàsiques de salut més «necessitades». Hi ha marge per decidir en què es gasten els diners i una de les primeres mesures hauria de ser la recuperació progressiva del pressupost per a l’AP i assolir en uns anys dels nivells que teníem en el 2010.

  • Una atenció primària més potent per reduir les llistes d’espera

    El conseller Antoni Comín va presentar fa unes setmanes un pla per reduir les llistes d’espera per a proves diagnòstiques, consultes a especialistes i intervencions quirúrgiques. Probablement, serà un pla més, de resultat incert. La resolució de les llistes d’espera no és fàcil, arrosseguem el problema des de fa anys i els diversos plans aplicats han tingut escassos resultats. Aquesta vegada, però, es parla d’un element nou: l’apoderament de l’atenció primària com a factor de reducció de les demores. De moment s’ha apuntat la possibilitat de fer la programació directa de les visites als especialistes per part del metge de primària. Aquest mecanisme pot suposar un avenç si va associat a la capacitat de marcar el temps d’espera per a la visita. Però no és suficient.

    En el nostre sistema, amb bon criteri, l’atenció primària fa de porta d’entrada principal (que no única) als serveis sanitaris. El metge de família, amb bona formació i bon coneixement de les necessitats de les persones que atén, sap quan cal fer una prova complementària o  quan ha d’intervenir un professional de l’atenció secundària i en quin temps és desitjable que ho faci. Donar-li la capacitat per fixar aquest termini seria un gran pas. Però si només pot posar un nom en una agenda, no solucionarà res.

    El veritable repte al que ens enfrontem a l’hora d’abordar la reducció de les llistes d’espera és aconseguir que el sistema proporcioni els serveis adequats a les necessitats de salut de les persones, que ho faci de la manera més ràpida, efectiva i segura possible i amb el mínim cost. És a dir, discernir quin professional i en quin àmbit (hospitalari, en el CAP o a domicili) és millor fer l’atenció. És clar que les operacions quirúrgiques necessiten un medi hospitalari. Però també ho és que moltes de les actuacions que ara es fan en aquest medi tindrien millors resultats si es duguessin a terme a l’atenció primària.  Consultes que es fan amb serveis especialitzats podrien ser resoltes de manera diferent: sense desplaçament del pacient i mitjançant consultes virtuals. O fins i tot podrien no ser necessàries si els professionals de l’atenció primària tinguessin una major capacitat de resolució.  Amb 30 o més visites al dia, i tenint en compte que en cada visita es plantegen una mitjana de tres motius de consulta, és difícil poder fer un abordatge a fons de certes situacions o processos diagnòstics o terapèutics que requereixen temps, consulta de materials, de guies, i raonament. En aquestes situacions resulta més fàcil fer una derivació a un especialista per tal que resolgui el problema, cosa que no sempre aconsegueix. Pensar que l’atenció primària serà més resolutiva perquè podrà derivar més fàcilment als especialistes, és una fal·làcia. L’atenció primària és més resolutiva quan menys necessita derivar. Això ho han entès pocs polítics i gestors que busquen les solucions quasi bé sempre en la mateixa direcció: augmentar els serveis especialitzats secundaris. Una mostra la tenim en l’evolució dels pressupostos d’aquests últims anys de retallades que han ocasionat una pèrdua de pressupost del 20% per a l’atenció primària, pèrdua molt superior a la dels serveis especialitzats en el seu conjunt.

    El repte de prestar els serveis adequats i al mínim cost possible ens hauria de portar també a trobar per a cada professional el seu valor específic. Un metge especialista pot ser molt útil per fer alguns  diagnòstics o per portar a terme procediments que necessiten tecnologia i expertesa. Tenim les consultes externes dels hospitals plenes de visites de seguiment («segones visites») que aporten poc valor als pacients, i que podrien ser fetes amb menys molèsties per a malalts i familiars i amb una visió integradora en un entorn d’atenció primària. Aquestes visites successives resten disponibilitat per a les primeres visites que és en les que el coneixement especialitzat aporta més valor afegit. Retornar les persones amb processos controlats al seu CAP, deixant la porta oberta a noves consultes si fan falta, seria una manera de millorar les llistes d’espera.

    Cal tenir en compte certa cultura popular que associa bona atenció amb atenció especialitzada, no sempre necessària. Si bé la cultura dominant és la de la medicalització i la de valorar més el coneixement especialitzat que el coneixement holístic, també tenim en el nostre entorn altres tipus de cultures i valors. Sovint, a les consultes d’atenció primària som testimonis de peticions del tipus: «no m’enviï a l’hospital» o «no m’ho pot arreglar vostè?». Les persones van veient els límits i els inconvenients de l’atenció especialitzada. Aquesta cultura també l’hem de posar en valor a l’hora de tenir en compte les expectatives de la ciutadania.

    Una última raó per reforçar l’atenció primària: quanta més confiança té el pacient amb el seu metge o metgessa de capçalera, menys derivacions es produeixen. Reforçar aquesta confiança comporta acabar amb la precarietat i els canvis freqüents de professionals referents, així com incentivar la continuïtat en els llocs de treball i l’atenció pel mateix professional en les diferents necessitats (prevenció, malaltia aguda o crònica, a domicili o a consulta) o etapes vitals.

    La solució a les llistes d’espera no depèn només de l’augment de l’activitat hospitalària. Depèn de quin és el flux de demanda i depèn de la capacitat de resolució de l’atenció primària. Aquesta es pot aconseguir amb major temps d’atenció (és a dir, més hores de professionals), accés lliure i ràpid a proves complementàries i més autoformació en servei.  Tot pla de reducció de les llistes d’espera que no tingui en consideració aquests factors, acabarà tenint pocs resultats.

  • 12 d’abril, dia de l’atenció primària

    Ja tenim un altre dia dedicat a alguna cosa. Avui toca l’atenció primària. Dia dels més de 15.000 professionals que treballen en aquest àmbit. Dia de la gran part de la població (un 75%) que és atesa per aquests professionals buscant una curació, un consell o l’acompanyament en els seus patiments. Fa només sis anys, abans de les retallades, la població atesa era més o menys la mateixa, però els professionals per atendre’ls eren uns 3.000 més.

    Una atenció primària ben valorada pels ciutadans però amb poca visibilitat pública i poc valorada pels polítics i les elits socials perquè la desconeixen. És més enlluernadora l’última notícia d’un assaig clínic amb rates, amb una aplicació poc probable en els humans, que la tasca diària d’escolta i suport a milers de persones cada dia a les nostres consultes.

    Avui, als centres d’atenció primària de Catalunya es faran al voltant de 180.000 visites. Avui, només el 14 % del que es gasti en sanitat es destinarà a aquest servei.

    Avui, molts ciutadans seran rebuts amb amabilitat, seran escoltats, compresos, diagnosticats, tractats i aconsellats pels seus professionals de l’atenció primària. Molts d’altres no tindran aquesta sort: voldran consultar amb la seva metgessa o la seva infermera i no ho podran fer perquè no tindran hora. O seran visitats per un professional diferent al de l’última vegada perquè la seva metgessa s’ha jubilat i no l’han substituït. Avui, la senyora que ha perdut el fill no podrà explicar com va el seu procés de dol perquè la persona que l’atendrà no en sap res.

    Avui, milers de metgesses, infermeres i treballadores socials faran més visites de les que poden fer de manera assenyada. Quan acabin la consulta aniran a visitar a casa aquells malats més greus i més incapacitats. Si poden aniran a la sessió clínica i quan arribin a casa llegiran alguns articles i potser repassaran la història d’algun malalt complex. Potser ploraran quan recordin que ha mort aquell jove de manera prematura. Potser recordaran les paraules o la mirada d’agraïment d’alguna persona. Dormiran malament pensant en la feina de demà.

    Avui, milers d’administratives, metgesses, infermeres i treballadores socials repassaran la nòmina i comprovaran que és un 20% inferior a la de fa 5 anys. Altres sabran que acaben el contracte que han tingut durant un mes i no sabran quan tornaran a treballar.

    Avui, els polítics s’ompliran la boca amb paraules d’elogi a l’atenció primària. Però no augmentaran els seus pressupostos i la seguiran menystenint en les seves decisions.

    Avui, si més no, molts sentirem com ens agrada ser metges o infermers de família. Recordarem que allò que fem cada dia és altament beneficiós per a les persones i les poblacions. Que coneixem la seva manera de viure, els seus problemes, els seus valors, les seves preferències i els tenim en compte a l’hora de buscar amb ells les millors decisions. Que farem una atenció prudent, fent ús dels tractaments més segurs. Que estarem oberts a les consultes dels rics i dels pobres. Que el mateix dia felicitarem el naixement d’una criatura i assistirem un final de vida. Que posarem una vacuna, diagnosticarem una pneumònia, tractarem un esquinç, vigilarem si apareixen complicacions d’una diabetis o escoltarem la desesperació del qui no té feina des de fa anys. Recordarem que som el pal de paller (malmès, però ho som) del sistema públic de salut i que milers de ciutadans valoraran la nostra feina.