Just Deploy It!

Autor: Francesca Zapater

  • Excessos i proteccionisme del sistema sanitari cap a les dones

    Aquest és el primer article d’una sèrie que versarà sobre la violència dels sistemes sanitaris envers les dones. Tractarà set aspectes: l’excés d’actuacions, el defecte d’actuacions, la violència ginecològica, la violència obstètrica, les agressions a la consulta, les desigualtats de gènere en la recerca, i la construcció de la medicina des de l’androcentrisme. Les autores som totes dones, la majoria de l’àmbit de la medicina.

    Ens atrevim a parlar de violència perquè aquest és el nom que ha donat l’Organització Mundial de la Salut a les intervencions abusives i impositives en el camp de l’obstetrícia. Per extensió, hem aplicat el mateix terme a altres actuacions que es caracteritzen per l’ús del poder mèdic sobre el cos i la salut de les dones i la medicalització dels processos naturals.

    Els excessos de la medicina és un dels problemes a què han de fer front el sistema sanitari i la societat en l’actualitat i en el futur. Fa molts anys que se’n parla i es denuncia, però cada vegada més tenim dades que confirmen el fenomen i alerten que és una important causa de dany i una de les primeres causes de mortalitat.

    De cara a entendre els excessos dels sistemes sanitaris hem de tenir en compte els mecanismes que subjauen en la pràctica mèdica, sense oblidar l’elevat volum de negoci que generen. Les empreses i accionistes posen la seva mirada en l’atractiu mercat que suposa el 50% de la població com a potencials usuàries/consumidores de productes i serveis.

    S’ha descrit el paradigma del «biaix d’intervenció» que suposa que davant la possibilitat d’intervenir en una condició de salut, es tendeix a aplicar alguna mesura encara que hi hagi dubtes de la seva eficàcia. Aquest comportament, que en casos de malaltia greu pot ser acceptable, quan s’aplica a persones sanes o de baix risc esdevé un greu problema de salut i econòmic. El «biaix d’intervenció» es complementa amb «l’aversió a les revocacions» que fa referència a la resistència dels professionals sanitaris a canviar la seva pràctica quan hi ha noves evidències que desaconsellen les accions que estan duent a terme. És una forma de resistència a incorporar els nous coneixements, de manera que impera el «sempre s’ha fet així».

    La tendència a la intervenció excessiva afecta tota la població però és en les dones on té la màxima expressió. Així, els excessos sanitaris sobre les dones es poden considerar una forma més de violència de gènere, aquesta vegada vehiculitzada a través de la medicina. Els arguments proteccionistes amb què es presenten programes i tractaments, tenen un caràcter patriarcal perquè s’exerceixen des d’una posició de poder científic i mèdic. I han estat fàcilment acceptats per les dones, que els han percebut com un cert reconeixement de gènere, i s’han entregat, sense fer crítica, a tot allò que la medicina els ha ofert. S’ha produït, d’aquesta manera, un procés de victimització, de lliurament del cos al «saber mèdic».

    Els aspectes relacionats amb la sexualitat i la reproducció han estat objecte de medicalització i intervenció excessiva. Començant per la primera regla (menarquia en termes tècnics) per a la qual s’han recomanat visites mèdiques i l’inici de les «revisions ginecològiques». Ha seguit l’anticoncepció, que s’ha centrat sempre sobre la dona i no sobre l’home, amb tractaments hormonals no exempts d’efectes secundaris. També el desig de tenir fills biològics, sovint en edats avançades, ha estat motiu d’intervencions agressives i avui dia és un dels negocis més rendibles de la medicina privada.

    Probablement, el diagnòstic precoç de càncer de mama, basat en la pràctica regular de mamografies en dones sanes, és un dels programes preventius més extensos i millor acceptats durant anys. Però, malgrat els dubtes raonables que es plantegen a la llum de les últimes dades, se segueixen fent. Avui dia coneixem que aquest programa té un nul impacte en la reducció de la mortalitat global i, en canvi, produeix un important sobrediagnòstic i sobretractamet de dones sanes. De manera sorprenent, i sense cap base científica, hi ha professionals de la medicina i mitjans de comunicació que amplien la recomanació i aconsellen fer mamografies a partir dels 40 anys i amb periodicitat anual.

    Durant molt de temps es van practicar citologies anuals generalitzades per a la detecció precoç del càncer de coll d’úter sense que aquesta periodicitat hagués demostrat la seva efectivitat. Sortosament, ara, en el sistema sanitari públic, es fan cada tres anys en dones de baix risc, superant la tendència a «l’aversió de revocació». En la pràctica privada, però, encara són freqüents les citologies anuals. En el camp de la prevenció del càncer de coll d’úter s’ha introduït en nenes pre-adolescents la vacunació contra el virus del papil·loma humà (VPH) sense les degudes garanties. Des de l’inici de les campanyes de vacunació s’ha alertat de greus efectes adversos post vacunació. Recentment, s’ha publicat una revisió d’assajos pre i post comercialització de la vacuna en la qual es detallen problemes metodològics dels estudis i dels processos d’autorització que van permetre minimitzar els efectes adversos. Cada vegada està més clar que la relació risc/benefici de la vacuna en el nostre entorn és dubtosament acceptable.

    Un exemple paradigmàtic de medicalització i sobreintervenció ha estat el tractament hormonal substitutiu (THS) per a la menopausa. Els anys 90 es va posar de moda el «tractament» de la menopausa amb preparats hormonals amb el suposat objectiu de reduir la incidència de malalties cardiovasculars en les dones a partir dels 50 anys i d’endarrerir l’envelliment. El 2002 es va publicar el famós estudi Women’s Health Initiative (WHI) que va posar en evidència que a conseqüència del THS van morir centenars de milers de dones per càncer de mama i per les mateixes malalties que es pretenia evitar. Malauradament encara hi ha ginecòlegs que la recomanen.

    Quan la THS va caure en desús s’havia de trobar un recanvi per mantenir la medicalització i les visites periòdiques al ginecòleg. Així, vam anar veient com creixia l’interès per l’osteoporosi i el seu tractament. A una gran quantitat de dones sanes se’ls practica densitometries i són tractades amb bifosfonats o amb calci i vitamina D si resulten mínimes variacions de la normalitat, o fins i tot si és normal. L’objectiu inicial era la prevenció de fractures, però, una vegada més, al cap d’uns anys disposem de dades que desmenteixen que l’osteoporosi sigui la causa principal de fractures i que el perfil benefici/risc dels bifosfonats sigui favorable. Recentment la revista JAMA ha publicat una revisió sistemàtica demostrant que la ingesta de calci i vitamina D no redueix el risc de fractures.

    Les dones som les principals receptores de tractaments amb psicofàrmacs, gairebé el doble que els homes, segons l’Encuesta Nacional de Salud. El patiment psicològic de les dones, en gran part relacionat amb les desigualtats laborals, econòmiques i de tasques de cures en l’entorn familiar, així com directament amb la violència de gènere, és interpretat per la medicina com un trastorn patològic i tractat amb fàrmacs. D’aquesta manera es maltracta la dona dues vegades: no sabent escoltar bé el seu patiment, i sotmetent-la a l’acció d’uns fàrmacs que poden apaivagar temporalment els símptomes però que li impediran sortir del cercle de desigualtat i malestar mental.

    Finalment, cal fer referència a la medicina estètica, que té en les dones les principals usuàries i clientes. Novament es produeix una doble agressió: la imposició de cànons masculins de bellesa per sobre de les condicions naturals del cos femení, i la intervenció quirúrgica per modificar aquestes condicions naturals. Intervencions de mames, de cuixes, de cara, de vulva, de dits dels peus i de parts inimaginables del cos s’han dut a terme en dones adultes i joves, i han estat fins i tot finançades amb crèdits bancaris. La recessió econòmica ha posat un cert fre a la pràctica de la cirurgia estètica, que l’any 2006 va arribar a fer més de 400.000 intervencions, de les quals el 80% en dones.

    Hem exposat uns quants exemples de violència per excés del sistema sanitari sobre les dones, però n’hi ha més, sens dubte. La progressiva sensibilització social sobre les desigualtats per gènere s’ha d’estendre al camp sanitari per posar fi als abusos i imposicions. El fet que les professions mèdica i infermera siguin majoritàriament femenines hauria d’ajudar a introduir mirades diferents en les pràctiques i enfocar de manera més respectuosa, més comprensiva i menys iatrogènica l’atenció a la salut de les dones. I nosaltres, dones, hem d’aprendre a ser crítiques, a no abandonar el nostre cos i la nostra ment al poder biomèdic androcèntric i patriarcal.

  • Gener del 2018: Déjà-vu

    La grip ens porta, un any més, a un evident i llastimós déjà-vu de diversos fets: l’epidèmia, la saturació de centres, la queixa, les causes, les no solucions… I un any més surten a la llum les dificultats del sistema sanitari català – i no català- per donar resposta a un problema de salut anual i previsible i a les demandes de la població.

    En efecte, com cada hivern, ens visiten el virus de la grip i altres microbis que afecten una part important de la població. Per a persones joves i sanes no acostumen a suposar cap problema greu. Sí que pot comportar problemes per a persones grans i amb patologia de base. Els més freqüents són en forma de complicacions, sobretot pneumònies o insuficiència respiratòria, o bé en forma de descompensacions de les malalties prèvies, com la insuficiència cardíaca. Però uns i altres, persones de baix risc i persones d’alt risc, acudeixen al sistema sanitari per rebre atenció.

    Els serveis sanitaris d’atenció primària i hospitalària, habitualment saturats, ara estan sobresaturats. Per als pacients això es tradueix en hores de demora per ser atesos o dies d’estada a urgències esperant poder ingressar. Per als professionals, suposa una sobrecàrrega de visites que posa en perill tant la seguretat del pacient com la seva salut. A ningú se li escapa que és difícil fer una visita de manera correcta en cinc minuts o quan el nombre de persones a atendre en una jornada és de 40, 50 o més.

    La premsa i les xarxes van plenes de dades i de queixes tant de pacients com de professionals. Com cada any, podem llegir les xifres d’afectació poblacional i del nombre de visites que es fan. I podem escoltar els epidemiòlegs parlant del tipus de virus, els metges i les infermeres queixant-se que no donen l’abast, alguns pacients o familiars, pocs, denunciant les demores….

    I com cada any farem una anàlisi de les causes. Les més concretes: la no habilitació de llits per atendre les complicacions, la manca de professionals, les retallades. O les causes més genèriques: el finançament insuficient, la creixent demanda, o un sistema sanitari excessivament orientat als hospitals. Qualsevol pic epidèmic comporta una activitat extra del sistema sanitari, però si una epidèmia previsible el porta al desbordament és per manca de planificació. Si de manera periòdica es repeteixen els mateixos fets i les mateixes causes, perquè no se solucionen? Perquè no es pot, o perquè no es vol?

    La grip no és cap urgència, com no ho són la gran part dels processos febrils. La grip no té tractament, i es cura sola en un termini de 5-7 dies. Només les grips que es compliquen, una minoria, necessiten atenció mèdica i tractament a domicili o en un centre hospitalari. Malgrat aquestes realitats, la demanda urgent es desborda i el sistema reforça els serveis d’urgència hospitalaris, no els serveis d’atenció primària.

    La millor atenció en casos de grip, com en tots els altres problemes que no comporten un risc vital imminent és la que fan els metges i infermeres de capçalera. Aquesta atenció és superior en resultats i en cost-efectivitat. Sembla, doncs, de sentit comú que els esforços del sistema s’haurien de dirigir a fomentar i garantir l’atenció de les persones amb grip en els millors dispositius, que en aquest cas són els centres d’atenció primària. Amb tot el que això comporta:

    1. Garantir-ne l’accessibilitat, que actualment no està garantida. L’accessibilitat telefònica, per exemple, deixa molt a desitjar. Si truques al CAP, et remeten a un call-center per demanar visita que donaran pel cap d’una setmana. La solució: vés d’urgències!
    2. Garantir-ne la longitudinalitat, trencada des de fa temps en molts llocs. Tret de pobles petits, la demanda del dia sovint és atesa per un professional que no és l’habitual, en consultes dites d’urgències que atenen tot tipus de problemes no urgents.
    3. Garantir-ne la capacitat de coordinació i de gestió clínica. Ara, si una metgessa de capçalera sospita una pneumònia o diagnostica la descompensació d’una malaltia de base, ha d’enviar el pacient al servei d’urgències hospitalàries corresponent. No pot gestionar un ingrés directament.

    I el circuit sempre acaba voltant entorn les urgències. Tenim un sistema disfuncional que potencia l’ús incorrecte dels dispositius (un 60% de les urgències hospitalàries són inadequades), i que, de manera paradoxal, va hipertrofiant els mateixos serveis que presenten un ús inadequat. D’aquesta manera es posen recursos econòmics en un sac foradat, recursos que serien molt més ben aprofitats si es posessin en dispositius d’atenció primària, perquè impacten positivament en tot el sistema.

    Si no ens volem trobar l’any que ve amb un altre déjà-vu, cal que recuperem el sentit de la coherència i la sensatesa en la gestió dels serveis sanitaris i en el bon ús de les paraules i els conceptes.

    La població ha de recuperar el sentit de la malaltia, en aquest cas, de la grip: una epidèmia que es pot limitar però no evitar, una malaltia que és normal en l’actual patró microbiològic, que s’autolimita i, per tant, es cura espontàniament en una amplíssima proporció. També ha de recuperar la capacitat de ponderació dels símptomes: si tens febre i et fan mal tots els ossos, és que tens la grip, però si tens dificultats per respirar, és que tens una altra cosa i necessites ajuda. I posar en pràctica la calma i la paciència: no cal diagnòstic mèdic si no hi ha símptomes d’alarma, ni ser visitat el primer dia, ni ser tornat a visitar si la tos dura una setmana.

    Administracions i empreses haurien de possibilitar la declaració responsable de malaltia de manera que no calgués augmentar el nombre de visites per anar a buscar una baixa. Alguns departaments de la Generalitat ja ho han posat en marxa.

    Per a l’epidèmia de grip es necessiten metgesses i infermeres a primera línia que tranquil·litzin les persones sense complicacions i diagnostiquin, tractin o derivin quan es presenten problemes. Serveis primaris suficients per donar resposta a l’augment previst de la demanda als centres i a domicili.

    Si no es prenen mesures diferents, l’any que ve no obtindrem resultats diferents, tornarem a veure i a parlar del mateix. I torna la mateixa pregunta: no es pot o no es vol?

  • La tirania del pensament positiu

    Quan una persona ha de fer front a un problema de salut greu és freqüent que escolti frases del tipus: «tu pots», «no et rendeixis mai», o «per curar-te cal que estiguis animada». Són missatges que intenten donar coratge però que no sempre sintonitzen amb els sentiments de la persona malalta, a la qual es demanen actituds quasi heroiques.

    Cada persona rep, viu i conviu amb la malaltia d’una manera diferent, en funció de les seves característiques de personalitat, les experiències amb anteriors trastorns, les seves condicions socials culturals o ideològiques. Cada societat té, també, formes particulars d’interpretar-la i de conjurar la negació de la mort. Les diferents civilitzacions i cultures creen els seus propis mites i versions que busquen donar significat a la malaltia i al patiment. La noció de càstig i la consegüent resignació que han propugnat durant molt temps algunes religions, ha estat substituïda en les societats industrials per teories que busquen en les característiques psicològiques de les persones una relació causal amb el càncer i amb la seva curació.

    El pensament positiu és un corrent de pensament desenvolupat a partir de la segona meitat del segle passat amb gran força als Estats Units, i que s’aplica al món dels negocis, la medicina i la psicologia, entre altres. Es basa en la consideració que la millora de la vida depèn d’un mateix i que es pot triomfar sobre els obstacles, els quals es plantegen com a reptes, més que com a dificultats. Si una persona té les actituds, les capacitats i les habilitats adients i suficients podrà obtenir èxit social, econòmic i de salut.

    Oriol Quintana, en el seu llibre Filosofia per una vida pitjor analitza aquest corrent de pensament, el qual considera ple d’ideologia individualista. Diu que atribueix als individus la capacitat de ser millors i de ser feliços, al marge de les condicions socials en què viuen, i per tant, deslliura la societat i els poders de la responsabilitat del patiment de les persones i desmobilitza qualsevol possibilitat de canvi social. Per contra, no ajuda a acceptar la realitat i la frustració, ni a viure millor. L’autora nord-americana Bàrbara Ehrenreich, en el seu llibre Somriu o mor. La trampa del pensament positiu ha criticat que darrere d’aquest pensament hi ha determinades motivacions econòmiques i ideològiques vinculades amb el model neoliberal i els seus grups de poder.

    Sectors importants de la psicologia positiva, contra tota evidència científica, com denuncia James Coyne i altres autors, han defensat que existeix una relació entre un estat mental positiu i la salut, particularment en les malalties del sistema autoimmune i el càncer. Aquesta creença és àmpliament acceptada a la nostra societat, es difon a través de les xarxes socials i es troba a la base de la literatura d’autoajuda. A vegades, està essent utilitzada de manera irresponsable en algunes teràpies dites alternatives en persones malaltes de càncer.

    El diagnòstic d’una malaltia greu trastoca la vida de qui la pateix. Suposa l’entrada brusca en un món nou i desconegut. Però la manera de viure la malaltia és necessàriament diferent per a cada persona, com ho és viure la vida. Haurà de fer front al dolor, a les renúncies, als dubtes, a la incertesa de l’evolució, a les possibilitats limitades del tractament o a l’impacte emocional que produeix. El diagnòstic de càncer no et transforma en superheroi. Pot mobilitzar forces, energies i recursos, però també pot posar en evidència les limitacions, les dificultats, les inseguretats o les pors que tots tenim. Tot allò que ens fa humans. I finalment ens despulla davant la imperfecció i la finitud de la vida.

    El càncer de mama femení ha estat un dels camps on s’ha aplicat més extensament el pensament positiu. En posar l’accent en la importància de l’actitud de les dones per a la curació del tumor (i per a la prevenció, basada únicament en la pràctica de mamografies) es desvia l’atenció sobre les seves causes i les possibilitats d’evitar-lo. La majoria de càncers de pit tenen el seu origen en factors ambientals, que queden desplaçats del debat públic quan aquest se centra en les actituds i en les capacitats psicològiques com a factors de guariment.

    En les últimes dècades aquesta malaltia ha deixat de ser un tabú i se li ha donat una gran visualització. Això ha permès crear consciència social sobre el seu impacte en la salut de les dones i promoure moviments i xarxes de suport a les afectades. L’enfocament predominant per posicionar les dones front la malaltia i de les accions de suport que es promouen està en la línia del pensament positiu. S’expressa en missatges del tipus «tu et pots curar» o en l’imperatiu «t’has de posar guapa», malgrat els estralls que es poden produir en el cos. En certa manera es banalitza la malaltia i s’infantilitza les dones en negar la gravetat de la situació i escatimar el discurs que cadascú ha de construir entorn la seva experiència vital. I si no hi ha curació? I si una no vol o no té ganes d’estar guapa? I si una no pot o no sap estar contenta i només sent ràbia i desesperació? I si la domina la por a la mort? Aleshores és molt fàcil sentir-se culpable de no estar a l’altura de les exigències de l’entorn. Aleshores es produeix exclusió, major soledat i més patiment. És des de l’acceptació i no des de la negació, des del reconeixement de les particularitats de cada dona i no des de l’estandardització de la resposta, que podem trobar la millor manera d’acompanyar i confortar les afectades.

    Susan Sontag, als anys 70 del segle passat, ja ens va parlar de la utilització de la malaltia com a metàfora i també ens va dir que la forma més saludable d’estar malalt és la resistència al pensament metafòric que les societats industrials han construït entorn el càncer i que dóna idea de les dificultats que tenim per assumir la malaltia i la mort.

    Benvingut sigui el pensament positiu que reforça, que potencia els recursos personals, que mantén l’esperança des de l’acceptació de la malaltia, que ens fa fortes davant les dificultats. Però, alerta quan es transforma en tirania, quan imposa una manera de viure la malaltia, quan la nega i ens enganya, ens debilita i ens abandona quan les coses van maldades.

  • Qui em vindrà a visitar?

    Fa uns dies, una veïna, en sortir d’un ingrés hospitalari, em va preguntar: «I ara, a casa, qui em vindrà a visitar?» No era una pregunta fútil ni de resposta fàcil, però vaig fer un esforç sintetitzador per explicar un sistema realment complicat. I ara intento escriure-ho.

    Si l’atenció sanitària es necessita en horaris nocturns o festius s’ha de sol·licitar al 061 i es desplaça a domicili un dels equips de guàrdia. En aquestes hores se sol demanar atenció per a problemes que no poden esperar a ser atesos en les franges d’apertura dels Centres d’Atenció Primària (CAP), o casos d’emergència que requereixen el trasllat a un centre hospitalari. El 061 avisa els professionals que es desplaçaran al domicili i que seran de l’entitat que tingui contractada l’atenció urgent a la zona. Els dies laborables la cosa no és tan fàcil, perquè a Catalunya conviuen diferents modalitats segons regió sanitària, equip, o fins i tot professional.

    El model predominant fins fa poc temps consistia en què cada metgessa i infermera es desplaçava al domicili dels seus pacients assignats. Així es continua fent, sobretot en entorns rurals i semi urbans, de manera coherent amb els principis de continuïtat, longitudinalitat i confiança de l’atenció primària. Aquest model, que en podem dir model integrat, és el més natural perquè manté sense solució de continuïtat les premisses sobre les quals se sustenta un acte assistencial: el coneixement de les persones, dels problemes, de l’entorn i dels recursos i la relació assistencial amb els professionals. Per als pacients que siguin atesos per professionals i equips que treballen amb aquest model, la resposta a la pregunta serà: «l’anirà a veure la seva metgessa i/o la seva infermera», que ho faran al migdia, al final de la tarda, o quan puguin, sempre que no sigui res urgent.

    El segon model més freqüent, sobretot en àmbits urbans, és que professionals de l’equip d’atenció primària que no tenen per què ser els de referència, facin les visites a domicili, tasca a la qual dediquen un dia a la setmana. Aquest model, que en podem dir dispensaritzat, pretén optimitzar el temps de manera que només un o dos professionals estan «al carrer» i la resta poden passar consulta, sense pensar en haver de sortir del CAP. Els equips que s’organitzen d’aquesta manera acostumen a dedicar també un o dos professionals a les visites «urgents», que en la seva majoria són visites que no caben en les agendes saturades de les consultes. Així doncs, els professionals dediquen tres o quatre dies a la consulta normal, perquè un dia està destinat a domicilis i l’altra a «urgències». La resposta a la pregunta «qui em vindrà a visitar?», en aquest cas serà: «el metge o la infermera que li toqui».

    La màxima expressió de la dispensarització seria el model sectoritzat en el qual a l’atenció primària hi ha un subequip de professionals que no tenen pacients assignats i es dediquen exclusivament a fer visites domiciliàries. Aquest model es va posar en marxa fa aproximadament quatre anys en algun equip de Barcelona i s’ha anat estenent a més equips, i últimament també a la Regió Sanitària Metropolitana Nord impulsat de manera entusiasta per les direccions. Si vol saber qui la visitarà, doncs, serà la «metgessa i la infermera d’atenció domiciliària».

    Però si vostè és una persona amb diverses patologies cròniques de certa complexitat (un PCC, pacient crònic complex), la nova modalitat és que la visiti un Equip de Suport a la Cronicitat (ESIC), l’estrella del Pla estratègic per a l’atenció primària de l’actual Conselleria de Salut, que ja ha començat a funcionar a l’àrea nord de la ciutat de Barcelona. Amb aquests equips es pretén millorar la qualitat de vida dels pacients i reduir les hospitalitzacions. Poden intervenir a petició de l’hospital o de l’equip d’atenció primària. Aquest seria un model que segmenta l’atenció a les persones segons les seves malalties. En aquest cas, la visitaran «uns especialistes» que no l’han vist mai fins ara.

    Encara hi ha una altra figura: la de la infermera gestora de casos, que es va implantar fa uns anys coincidint amb la reducció de personal dels equips. Aquestes infermeres actuen a petició del metge o infermera de capçalera i també d’un servei hospitalari. La seva funció seria la de donar suport als professionals dels equips en casos de sobrecàrrega i fer d’enllaç entre l’atenció primària i l’hospital. En funció de les seves malalties i del criteri del metge de capçalera, podrà ser atesa al seu domicili per una «gestora de casos».

    I si vostè està en situació de final de vida i necessita atenció pal·liativa la poden visitar els professionals del PADES (Programa d’Atenció Domiciliària i Equips de Suport) de manera conjunta o no, amb els seus professionals d’atenció primària de referència.

    O sigui, que en uns mesos, i en el pitjor dels casos, vostè pot ser atesa per: equip de capçalera, equip de domicilis, gestora de casos, especialistes en crònics i especialistes en cures pal·liatives. Tot això en un estat complicat des del punt de vista mèdic, emocional, familiar i social i de gran fragilitat. Per descomptat, tots i totes les professionals intentaran fer el millor per a vostè, tots tindran una bona formació i dedicació. Però la confiança i el relat de la seva història quedaran trencats, el compromís i la complicitat no seran els mateixos i les decisions sobre les cures, els tractaments i els ingressos tampoc.

    Després d’aquesta llarga explicació la meva veïna em va dir: «I no pot venir la meva metgessa, la que em visita sempre?». Pregunta innocent, sens dubte, i plena de sentit comú.

    La visita domiciliària ha format part de les tasques dels professionals de l’atenció primària i és una característica que la defineix: atendre la persona allà on necessiti i tingui el que tingui. Però des de fa uns anys aquest model no agrada als governants, -ni a alguns professionals, tot s’ha de dir- i estan aplicant aquests altres sistemes a la recerda d’una suposada millor atenció i de la reducció de les hospitalitzacions. Al desenvolupament d’aquests nous models, inspirats en programes nord-americans, s’hi dedicaran molts recursos. I no hi ha cap evidència que en l’entorn de sistemes sanitaris europeus amb un sistema nacional de salut i amb atenció primària de referència aportin millores assistencials ni redueixin la utilització de serveis. Així ho afirma un informe de The European Observatory on Health Systems and Policies, com també el document del Ministeri de Sanitat de l’Estat Espanyol, Estrategia para el abordaje de la cronicidad en el Sistema Nacional de salud.

    De manera que pel fet d’aplicar models de resultats no comprovats a casa nostra, vostè deixarà de tenir, d’un dia per l’altre, els seus referents. Els seus problemes de salut queden a la història clínica, però la informació «tova», allò que només havia explicat a les persones amb qui havia fet confiança, la seva història de vida, es perdrà. I haurà de començar una nova relació personal que potser mai no tindrà el mateix valor que la que havia construït durant anys amb les seves capçaleres, que passaran a ser metges i infermers de despatx. Qui farà de fil conductor de l’atenció, qui serà l’interlocutor principal a l’hora de donar informació, valorar possibilitats i prendre decisions?

    Sóc conscient que hi ha coses a millorar del model tradicional. Però amb l’excusa que en alguns llocs no es fa bona atenció domiciliària (qui la defineix?) no es pot desfer tot allò que hem fet en els últims 30 anys (i és molt!) per començar de nou amb models de resultats incerts. El millor model d’atenció domiciliària és el mateix model que ha demostrat ser efectiu, sostenible i equitatiu, el que està basat en el paper de professionals referents que garanteixen la continuïtat, la longitudinalitat, la integralitat i la capacitat de coordinació entre tots els actors assistencials. I aquest model es diu Atenció Primària de Salut, al qual s’han d’esmerçar els recursos necessaris per garantir que funcioni bé. Començant per recuperar els 3.000 professionals «retallats» des de l’any 2011.

  • Els protectors d’estómac, entre la por i el risc

    «Jo em prenc cada vespre un protector i vaig divinament». «Avui aniré de marxa i em prendré un o dos omeprazols». «Amb tantes pastilles, necessitaré un protector d’estómac». Aquestes frases se senten sovint en l’entorn d’amics o en les consultes. Hi ha moltes persones que prenen protectors d’estómac, tantes com el 57% dels majors de 65 anys i el 10% de la resta de la població de Catalunya. És un consum dels més alts del món. Tant a Espanya com a casa nostra s’ha incrementat en un 500% entre els anys 2000 i 2012, segons dades del Ministeri de Sanitat, i ha arribat a ser el subgrup terapèutic més prescrit.

    Però, què són els protectors gàstrics?  Els medicaments coneguts popularment amb aquest nom són inhibidors de la bomba de protons (IBP) i formen part del grup farmacològic dels antiulcerosos. Tenen noms acabats amb «prazol» (omeprazol, pantoprazol, lansoprazol, esomeprazol, rabeprazol), són molt semblants i tots tenen la mateixa efectivitat. Actuen disminuint fins un 80-95% la secreció àcida de l’estómac. Tenen unes indicacions ben definides, com ara el tractament de l’úlcera gastroduodenal o de l’esofagitis, i la prevenció d’úlceres i sagnat digestiu en persones de risc tractades amb antiinflamatoris (AINE), entre les més importants.

    El seu ús sobrepassa, però, aquestes indicacions i es prenen en moltes situacions, amb recepta mèdica o sense, perquè es poden adquirir lliurement a la farmàcia. És molt freqüent el seu consum tant per decisió de les persones com per indicació mèdica. S’utilitza en cas d’acidesa, digestions pesades, intolerància als greixos, transgressions dietètiques o quan es prenen altres medicaments, fins i tot antibiòtics. A les persones grans polimedicades se’ls acostuma a receptar també un protector. Existeix l’imaginari, afavorit per anuncis televisius, que formen una capa a les parets de l’estómac i així les pastilles no fan mal. Aquesta idea és totalment falsa i contrària a la biologia humana, per a la qual la secreció àcida de l’estómac és un primer pas fonamental de la digestió dels aliments que els transforma perquè puguin ser absorbits en el budell prim en forma de nutrients.

    Però si no estan indicats, per què els receptem o els comprem de manera tan exagerada? Podem trobar diverses explicacions. La primera és la por excessiva, característica de la nostra societat, que influeix en la conducta de metges i no metges. Por de tenir alguna malaltia, o de què es presenti alguna complicació. La por, que hauria d’induir-nos a la prudència, ens porta a un consum excessiu de fàrmacs perquè els veiem com una solució fàcil i obviem els possibles aspectes nocius. Els departaments de màrqueting farmacèutic la van encertar a l’hora d’anomenar-los protectors gàstrics. La paraula protecció té un efecte quasi màgic en una societat poruga, que ofereix per a aquests fàrmacs un mercat potencial molt ampli.

    L’expectativa de solucionar-ho tot amb una pastilla, sigui l’efecte d’una borratxera o una dispèpsia que es podria evitar amb canvis en els hàbits alimentaris, ens porta també a un consum inadequat d’aquests productes. La intolerància del malestar i l’imaginari de què tot es pot prevenir i tractar ha esdevingut un camp adobat per a la venda massiva de productes que no necessitem. El paper central del fàrmac en l’actual pràctica mèdica és causa de l’ús inadequat dels IBP i de molts altres medicaments.

    En general, es considera que són segurs i ben tolerats, cosa que juntament amb el nom de protectors, fa que associem el seu consum amb efectes beneficiosos. De fet, però, són fàrmacs com els altres, amb els corresponents efectes adversos. Aquests, encara que poc freqüents, s’estan veient cada vegada més pel fet que gran nombre de persones els prenguin i ho facin de manera continuada durant llargs períodes de temps. Entre els efectes adversos destaquen el major risc de fractures, el dèficit de Vitamina B12, la hipomagnasèmia, la infecció per un germen rar anomenat Clostridium difficile, una major incidència de malaltia renal aguda i crònica o la pneumònia. També s’ha observat que interaccionen amb alguns medicaments, reduint el seu efecte. En concret, l’Institut Català de Farmacologia calcula que de les 9.300 fractures de fèmur que ocorren anualment a Catalunya, més de 1.000 poden ser atribuïbles al consum d’IBP.  En estudis recents s’han observat taxes de malaltia renal aguda entre 2 i 3 vegades més altes en usuaris d’IBP enfront dels no usuaris, o un risc de malaltia renal crònica un 50% més alt. També s’està estudiant una possible relació causal amb casos de demència.

    Ens trobem, doncs, en una situació de sobretractament que cal revertir, tant des de les prescripcions mèdiques com des de l’ús per iniciativa pròpia. Diverses guies de pràctica clínica recorden emprar-los només per a les seves indicacions. Les recomanacions de l’Essencial aconsellen evitar-ne la prescripció sistemàtica en pacients polimedicats o recomanar-los únicament en persones amb tractament antiinflamatori quan tinguin risc elevat de patir complicacions gastrointestinals.

    Fer servir el principi de prudència, prendre antiàcids de menor potència, i tenir bons hàbits alimentaris ens ajudarà a fer un ús més adequat dels medicaments i evitar els problemes que comporten.

  • Per què hem d’enfortir l’atenció primària

    Aquests dies l’atenció primària de salut (APS) és a l’agenda pública. Els mitjans s’han fet ampli ressò de la roda de premsa que sis entitats van celebrar el dia 26 d’abril per presentar el document «Millorar el sistema sanitari, enfortir l’atenció primària». En el document es demanen mesures urgents de millora, resumides en quatre punts:

    1. Augment del pressupost destinat a l’atenció primària
    2. Fer de l’atenció primària l’eix del sistema sanitari públic
    3. Recuperació del personal dels Equips d’Atenció Primària
    4. Dotar d’autonomia de gestió i de lideratges propers els equips

    Aquests punts recullen la necessitat de portar a terme intervencions estratègiques en el sistema sanitari català. Un sistema que s’organitza i funciona entorn de l’eix hospitalari, redueix els recursos econòmics per a l’APS i relega el seu rol a posicions secundàries en el conjunt. El lleu augment pressupostari que es contempla per al 2017 és del tot insuficient. Calen mesures de fons per revertir la situació.

    Però, per a què volem i defensem que cal enfortir l’APS? Moltes persones poden pensar que el més important és tenir uns bons hospitals que funcionin bé.

    Avui en dia tenim molts coneixements sobre els sistemes sanitaris, d’aquí i d’arreu. Disposem de dades molt consistents de com les seves característiques influeixen en la salut de la ciutadania, en les desigualtats socials i en la seva sostenibilitat.

    Ja fa anys que B. Starfield va demostrar en els seus estudis que l’orientació dels sistemes sanitaris entorn l’APS millora la qualitat assistencial, els resultats en salut, la satisfacció de la ciutadania i redueix els costos econòmics. La mateixa autora va posar en evidència que l’APS determina la forma de treballar dels altres nivells assistencials. L’activitat del primer nivell impacta en la qualitat global del sistema. Per posar un exemple: les probabilitats que un problema (posem un dolor abdominal, un mal d’esquena, un mal de cap…) arribi a tenir un bon diagnòstic i el tractament adequat depèn més que a l’APS se li faci una bona orientació que de les proves complementàries que es puguin fer en un servei especialitzat. En termes més tècnics, l’APS millora el valor predictiu positiu del treball dels especialistes.

    Les aportacions de Starfield també eren concloents respecte a la mortalitat. Els països amb una APS forta presenten menor mortalitat infantil i menys anys de vida perduts per totes les causes (excepte les externes). No fa gaires anys, al Regne Unit es va observar que l’augment de metges d’APS tenia un impacte en la reducció de la mortalitat total. En canvi, mai s’ha demostrat aquest efecte amb l’augment del nombre de metges especialistes.

    Un dels actuals problemes dels sistemes sanitaris és la seva iatrogènia, és a dir, els resultats perjudicials que resulten de les pròpies intervencions. S’ha observat que l’APS evita la iatrogènia perquè fa un ús més acurat de les proves diagnòstiques, perquè coneix el pacient, orienta millor els símptomes i reconeix millor les seves necessitats. Els metges i metgesses de capçalera fan un ús més prudent dels tractaments farmacològics perquè tenen en compte tots els problemes que pateix una persona (quan l’especialista només se centra en un) i els fàrmacs que pren. Els metges i metgesses de capçalera són menys permeables a la introducció de les anomenades novetats terapèutiques, que sovint són variacions d’antics principis actius, o productes que encara no han demostrat la seva efectivitat i seguretat.

    Un altre dels problemes al qual han de fer front els sistemes sanitaris i les societats en general és l’augment de les desigualtats socials que tenen la seva expressió en desigualtats en salut. Disposem de dades suficients que ens indiquen que als serveis d’APS és on menys es manifesta el gradient social. Per la seva accessibilitat i proximitat donen servei a totes les persones que ho requereixen, contrarestant la llei de cures inverses. Aquesta llei, definida per Tudor Hart el 1971, diu que la disponibilitat de l’atenció tendeix a relacionar-se de manera inversa amb les necessitats de la població. Dit d’una altra manera, es tendeix a donar més servei a qui més està introduït en els circuits assistencials i als sectors de població que fan més demanda, que no a qui més ho necessita. L’APS és un condicionant positiu d’equitat social. Per contra, els serveis especialitzats tenen un important gradient social, és a dir, atenen més a la població que disposa de més recursos econòmics i socials.

    Els costos dels sistemes sanitaris de diversos països són molt diferents en funció del pes que té l’APS o l’atenció especialitzada i hospitalària. El cas dels Estats Units és particularment paradigmàtic. Dedica al voltant del 17% del seu PIB a serveis sanitaris, enfocats a l’atenció especialitzada, mentre que països com la Gran Bretanya o Espanya, més orientats a l’APS, hi dediquen al voltant del 9% (dades de l’OCDE per al 2011). La diferència rau en gran part en l’ús que es fa de les tecnologies en un i altre sistema.

    L’atenció especialitzada es basa de manera predominant en l’ús de l’alta tecnologia, cada vegada més cara. En canvi, l’APS utilitza més tecnologies toves. En serien exemples l’escolta, l’exploració física, la relació professional-pacient, la confiança, el suport, l’acompanyament, el respecte a les preferències o el reconeixement de la singularitat de cada persona i del seu entorn. Aquestes eines formen part de la manera de treballar de l’APS al costat d’altres com poden ser la radiologia, les proves de laboratori o la farmacologia. Enfortir el primer nivell assistencial és vetllar per la sostenibilitat del sistema sanitari públic.

    També s’han observat diferències entre sistemes respecte a l’efectivitat dels programes preventius. Així, s’ha vist que les taxes de vacunacions, la cobertura de les intervencions preventives o la pràctica d’estils de vida saludables són més elevades allà on hi ha una bona APS. El mateix resultat favorable s’ha observat en la percepció de salut de la ciutadania i en la satisfacció amb els serveis sanitaris.

    En els últims anys s’ha parlat molt de l’atenció a persones amb malalties cròniques (cronicitat) i amb múltiples malalties (complexitat) que representen una part important de les societats occidentals i tenen un destacat impacte en l’activitat assistencial i en el consum de recursos. Arran d’aquestes constatacions s’han portat a terme diferents models per atendre aquest grup de població, la majoria basats en serveis específics per a ells, fora de les xarxes d’APS i duts a terme per professionals més o menys especialitzats en geriatria o complexitat. A hores d’ara disposem de resultats sobre l’impacte d’aquests models en l’evolució de les malalties, l’ús de serveis i els costos que representen. En general s’ha vist que aquestes noves formes sectorialitzades i específiques per atendre la cronicitat i la complexitat no són més efectives que els serveis clàssics d’APS i són més costoses.

    Són moltes les raons per demanar mesures per enfortir l’atenció primària i molts els beneficis que la societat en pot obtenir. Beneficis en salut (millors resultats, menor iatrogènia), beneficis econòmics (més sostenibilitat) i beneficis socials (més equitat i satisfacció). Totes i tots hi estem interessats, cal que professionals i ciutadania empenyem en el mateix sentit.

  • Acompanyar fins a la mort

    La mort ens arriba a tots, és el final ineludible de la vida, és inherent a la condició humana. A vegades la mort es produeix de manera sobtada, en la majoria de casos després d’un procés de malaltia o d’envelliment. Tot i que la mort en si no és un afer mèdic -és un afer humà-, a vegades és necessària l’ajuda dels serveis sanitaris per morir «bé». Però, què és una bona mort? Iona Heath, metgessa de capçalera del Regne Unit, en el seu excel·lent llibre ‘Ajudar a morir’ s’hi refereix amb aquestes paraules: “Morir amb tal dignitat i calma que tots els qui l’envolten se sentin privilegiats per la vivència d’aquesta situació i, en certa forma estranya, enriquits per ella”. No hi ha un consens general per respondre la pregunta, però un dels elements més comuns seria fer-ho sense patiment. O sense un patiment excessiu, perquè aquest és consubstancial tant a la vida com a la mort. Un altre element seria el de morir dignament, segons els valors i la voluntat de les persones.

    La medicina i el sistema sanitari no poden evitar la mort, però sí que poden ajudar a alleujar el patiment o a mantenir la dignitat, accions que haurien d’estar presents en totes les intervencions sanitàries, no tan sols en les que es fan en el final de vida. En les últimes dècades la medicina ha viscut una transformació que la fa cada vegada més tecnològica i menys humanista, més interessada en les malalties que en les persones que les pateixen, amb un cert negacionisme de la mort, de la incertesa i del patiment. I això fa que pugui tenir algunes dificultats per afrontar etapes de final de vida, quan la curació ja no és possible i el que cal és una atenció pal·liativa.

    Recentment, el ple del Parlament de Catalunya va aprovar una moció sobre el dret a morir dignament. En el seu text es recullen diverses iniciatives com la de crear un Observatori de la Mort o promoure el Document de Voluntats Anticipades. Les més destacades, però, són fer arribar al Congrés de Diputats una proposició de llei per despenalitzar l’eutanàsia i l’ajuda al suïcidi i garantir l’accés universal a les cures pal·liatives. En relació a aquest darrer punt diu textualment: «Garantir que les cures pal·liatives s’incorporin a la formació i l’actuació de tots els equips sanitaris, especialment en el marc del Pla estratègic d’atenció primària i salut comunitària (PEAPISC), d’atenció primària de salut de tot Catalunya».

    Qui millor que la metgessa i la infermera de capçalera per atendre una persona al final de vida? Final de vida que és el final d’una experiència personal, familiar i social, de processos de malaltia als qui cada persona ha atorgat significat a través de la construcció d’un relat personal i únic. La mort no és només el final biològic d’un ésser viu, és l’últim capítol del relat d’una vida, que està estretament vinculat i condicionat pels capítols anteriors, els que s’han anat construint al llarg dels anys en funció de les experiències, els afectes, les relacions, les vivències de malaltia o la cerca de la salut. Relats que sovint han estat compartits amb els professionals sanitaris de capçalera, aquells que s’ocupen de les persones com un tot, en la seva globalitat, de les malalties i de les maneres de viure-les, de les parts malaltes i de les parts sanes, de la biologia i de la subjectivitat. Uns professionals que acompanyen durant la vida, que a vegades són els únics testimonis dels temors, vivències, il·lusions o patiments, i que estan en una situació privilegiada per ajudar a ben morir.

    Encara hi ha metges i infermeres de capçalera que són, com diu Heath, companys de la vida i de la mort. Molts, amb gran esforç, malgrat tots els desballestaments de què és objecte l’atenció primària. En els últims anys tenim la percepció que necessitem especialistes per a tot, també per morir. Aquesta visió ha provocat que en algunes zones se suprimeixi l’atenció pal·liativa per part dels equips d’atenció primària, buidant-la d’un dels continguts que li és propi. Tal com diu el Grup d’Ètica de la Societat Catalana d’Atenció Primària i Comunitària (CAMFIC): «La nostra responsabilitat amb el pacient és al llarg de tota la vida fins a la seva mort i fins i tot després de la seva mort. La col·laboració amb altres equips (PADES, oncologia, pal·liatius, etc.), quan sigui necessària, no ens allibera de la nostra responsabilitat».

    Ja sabem que una moció parlamentària no té valor executiu, que calen decisions per dur-la a terme, amb normativa, mesures organitzatives i dotacions pressupostàries. Som conscients que amb l’actual panorama d’una atenció primària en situació de mínims no és fàcil assumir els requeriments d’una atenció de qualitat. Benvinguda sigui, però, la moció que insta al Govern a «garantir que l’atenció primària de salut de tot el país estigui dotada i capacitada per a poder atendre les necessitats dels pacients en llur domicili, especialment al final de la vida». Dotada de professionals que ajuden a morir bé i que fan millor i més rica la seva pràctica perquè són metges i infermers de persones en la seva globalitat. En la vida, en la mort i fins i tot després d’aquesta perquè continuaran compartint el relat dels familiars i de les persones de l’entorn de la persona que ens ha deixat.

    Tant de bo el Departament de Salut en prengui nota i ho faci possible.

     

    Aquest escrit està dedicat a les meves companyes i companys de l’Equip d’Atenció Primària Montornès-Montmeló amb qui he compartit tantes experiències, el treball i el compromís amb les persones que hem acompanyat en la vida i en la mort.

  • Els excessos de la medicina: un alt cost personal i social i causa de la saturació dels serveis

    En anteriors articles s’han abordat alguns aspectes com l’atenció continuada a pacients amb malalties avançades o l’atenció a persones amb problemes de salut lleus. Ara posarem l’accent en els excessos de la medicina com a causa de saturació.

    El concepte de medicina excessiva es va difondre arran d’un editorial de Ray Moynihan al British Medical Journal precisament amb el títol Too much medicine, l’any 2002. L’autor plantejava que la medicina havia abastat camps de la vida que no eren competència de les ciències mèdiques, allargant els seus tentacles a fenòmens que no suposaven cap problema de salut per a les persones i que això comportava greus conseqüències. Al mateix temps, denunciava els interessos econòmics (i també ideològics) que hi havia al darrere d’aquest gran desplegament mèdic i cridava a fer un pacte social que resitués el paper de la medicina i moderés les expectatives dels ciutadans. Han passat 15 anys i cada vegada se senten més veus crítiques amb els excessos mèdics; se’n parla als blogs, als congressos i en nombroses publicacions. A casa nostra, la plataforma NO gracias posa en evidència els interessos i les accions de la indústria farmacèutica per influir en les polítiques sanitàries i en l’ús dels fàrmacs per part dels professionals. La pàgina web Diana Salud divulga les iniciatives d’aquí i de fora per analitzar l’adequació en salut. Als Estats Units és on més s’han posat de manifest els excessos mèdics, de tal manera que es calcula que el seu sistema sanitari causa 250.000 morts anuals per errors, efectes adversos i intervencions innecessàries, convertint l’activitat mèdica en la tercera causa de mort en aquell país. A Espanya no hi ha dades oficials, però l’any 2014 el Defensor del paciente va rebre 14.400 denúncies. Malgrat tot, estem veient pocs canvis i els que veiem conviuen amb noves formes de medicalització.

    Els excessos de la medicina estan relacionats amb la ideologia neoliberal que ha promogut la mercantilització dels sistemes sanitaris i de la salut de les persones. A casa nostra no ens n’escapem. Moltes de les actuacions mèdiques o infermeres no tenen cap benefici per a la salut i fins i tot poden causar danys: des de programes de suposada prevenció (tractament del colesterol), de diagnòstic precoç (paradigmàtic el cas de la pròstata) o les revisions periòdiques, fins a la cirurgia innecessària. L’actual pràctica sanitària sobrediagnostica malalties i sobretracta la població al mateix temps que pacients amb malalties reals tractables pateixen endarreriments en la seva atenció.

    M’agradaria explicar l’experiència d’un amic. Es tracta d’un home de 55 anys, amb bona salut, treballador industrial, que en una revisió laboral (per què serveixen realment?) se li detecta una hèrnia epigàstrica. Ell sabia que tenia un petit bony, però mai l’havia preocupat o ocasionat molèsties. Arran de la revisió es va programar una visita per cirurgia i la corresponent intervenció quirúrgica. Tot semblava molt senzill: obrir la panxa i posar una malla. Els fets posteriors els explica el mateix protagonista: «Una setmana després de la intervenció va aparèixer un fort dolor i una distensió abdominal, motius pels quals vaig consultar un servei d’urgències. La causa era una hemorràgia que va requerir drenatge de les gleves i cures dues vegades a la setmana durant un mes, al servei de cirurgia. El resultat: dos mesos i mig de baixa laboral. La panxa ha estat inflada des de llavors. La zona afectada estava molt dura. Per córrer m’havia de posar una faixa i per baixar escales havia de prémer la panxa amb la mà. Al cap de dos anys em va començar a molestar una mica més del que era normal i vaig anar a un altre metge perquè ho mirés. Em van fer un TAC i van veure que l’hèrnia havia sortit una altra vegada. El mes de maig em van operar mitjançant laparoscòpia. Cap problema. Després, el cirurgià em va oferir netejar les restes de la malla antiga i refer la cicatriu. Al setembre em van operar de nou. A tres anys vista puc dir que va ser un error operar-me la primera vegada d’una hèrnia petita. Crec que hauria pogut viure perfectament amb el problema, però degut a la insistència del cirurgià em vaig ficar en un problema que encara no s’ha acabat». El «cas» ha tingut evidents costos personals, sanitaris i socials.

    El sistema sanitari, la indústria farmacèutica i tecnològica, els professionals, els mitjans i la pròpia ciutadania estem creant i reproduint el sobrediagnòstic i el sobretractament. Els uns per interessos econòmics o professionals, els altres per manca d’esperit crític, per inèrcia o per por. Els ciutadans han sucumbit a l’imaginari que tot té solució sense tenir en compte ni el cost ni les conseqüències negatives que tenen les actuacions sanitàries. El màrqueting ha aconseguit transformar els temors, els malestars i les inquietuds que ens produeix la vida i la mort en actuacions i més actuacions al marge que tinguin un benefici en benestar i salut. Així, aquesta ha esdevingut un producte sotmès a les lleis del mercat, sovint ocultes al darrere de programes de suposada bondat.

    Els sistemes sanitaris estan en crisi, d’alguna manera estan morint d’èxit. Segons Josep Martí estem assistint a una Nèmesi sanitària, som víctimes del monstre que entre tots hem creat i alimentat. Les sortides de la crisi s’estan plantejant des de la mateixa perspectiva que l’ha originat, sense fer una anàlisi de fons de les causes ni qüestionar les activitats o els seus resultats. Tenim cues a urgències? Doncs posarem més llits. Tenim llistes d’espera? Doncs invertirem recursos per poder fer més proves. No podem mantenir el sistema? Doncs que les persones que puguin vagin a la sanitat privada. I així anem fent rodar la sínia de la qual és difícil sortir un cop hi has entrat.

    A la llum de les dades que es tenen avui en dia sobre l’activitat sanitària, com ara que un terç del que es fa és inefectiu (no aporta cap benefici per a la salut) o dels seus efectes adversos, la pregunta pertinent seria: Què hem de deixar de fer per fer bé allò que hem de fer? Podem dubtar de manera raonable que aquesta pregunta se la formulin els governs, les indústries o els professionals amb conflictes d’interessos. En canvi, seria raonable que els moviments socials, els professionals o els mitjans crítics es fessin la pregunta i comencessin a buscar-hi respostes. El Departament de Salut va llençar fa uns anys una iniciativa molt interessant anomenada Projecte essencial amb la voluntat d’ajustar les pràctiques sanitàries a l’evidència i reduir les intervencions inadequades. Però les seves recomanacions no han estat capaces de neutralitzar la dinàmica de la majoria de professionals. La inèrcia social i del sistema (expectativa – demanda – resposta) és molt potent i només es podrà canviar si hi ha forces suficients que en qüestionin la seva essència. Aquestes forces han de sorgir dels grups professionals que aportin el seu coneixement, de la població i dels moviments socials que, recuperant la sobirania sobre la salut, reclamin una atenció sanitària en consonància amb les necessitats reals, amb els valors de les persones i que sigui menys invasiva.

  • Massa persones amb una patologia lleu van als hospitals

    Fa pocs dies en un CAP va tenir lloc aquesta història: A les 9 del matí hi va acudir una noia amb mal de coll. Deia que tenia angines i demanava una visita urgent. La metgessa tenia un forat a l’agenda a les 9.45, de manera que li van oferir visita per aquella hora. Però a la noia amb angines no li va semblar bé, volia una visita immediata, i no va acceptar la cita. La seva resposta va ser: “Si no em visiteu ara, me n’aniré d’urgències a l’hospital”.

    No sabem si la noia va arribar a anar a un servei d’urgències hospitalàries, però és molt probable que ho fes. Ella i moltes altres persones amb problemes de salut lleus. Les dades del 2015 són prou explícites: El 51% de les patologies ateses en serveis d’urgència hospitalaris no suposen cap risc vital i un 12% no presenta cap motiu d’urgència. Són dades de la memòria del CatSalut del 2015.

    El Barómetre sanitari, ens dóna informació interessant obtinguda a través d’una enquesta directa a ciutadans que han consultat a urgències hospitalàries: el 70% hi va anar per decisió pròpia i el primer motiu per fer-ho va ser perquè als hospitals hi ha més mitjans.

    Hi ha, doncs, la creença que són necessaris mitjans complexos per atendre qualsevol problema i l’expectativa que es rebrà millor atenció. Són creences i expectatives que s’han anat forjant durant dècades, durant les quals la ciutadania ha rebut missatges de la importància de la tecnologia i de les capacitats curatives dels hospitals: Si es curen malalties molt greus, per què no m’han de curar un refredat o una grip o em diagnosticaran millor un esquinç? Són els missatges que arriben a través de les notícies, dels debats, dels líders d’opinió i de la majoria dels líders polítics. A més, alguns professionals de la salut i responsables sanitaris sovint ho han alimentat.

    Algunes característiques de la nostra societat poden explicar també les conductes individuals en l’ús dels serveis sanitaris. Una és la pressa (i la immediatesa), el fet de no poder esperar, de buscar solucions ràpides, de no poder aturar el nostre ritme. Una altra és la pèrdua de capacitat de ponderar els propis símptomes i els serveis que necessitem. La gran quantitat d’informació que tenim ens dificulta discriminar entre allò que pot ser greu o allò que no. Davant d’una diarrea no es pensa que la causa més comuna és una infecció vírica i que la seva evolució serà favorable en un parell de dies. «I si és un retrovirus?» em va preguntar un dia un pacient. Finalment, existeix la necessitat de corroborar el diagnòstic amb proves. «Com ho sap, si no em fa una analítica?» hem escoltat a vegades. La suposada veracitat de les proves és més valorada que el coneixement clínic dels professionals. En una societat consumista, la sanitat ha esdevingut un bé de consum més. Volem allò que tenim a l’abast, independentment si ho necessitem o no.

    Anar a l’hospital per una patologia que no precisa coneixement especialitzat ni equipament complex causa un problema greu al sistema, tant a les persones que hi van (l’hospital és el lloc més perillós del planeta, diu William Haseltine), com als malalts que realment ho necessiten, perquè no poden disposar dels recursos personals i materials que es malmeten en actuacions innecessàries.

    No podem oblidar que hi ha factors estructurals propis del sistema que afavoreixen el consum de serveis d’urgències. Un d’ells és el sistema de pagament als hospitals, que es veuen recompensats econòmicament per l’activitat realitzada. Com més visites fan, siguin del tipus que siguin, més cobren. És un element de perversió del sistema.

    És un repte per als sistemes sanitaris donar l’atenció al lloc adient (domicili, CAP, hospitals…) i pel personal amb suficient capacitació, no més de la necessària. Aquests són elements clau de la seva eficiència i seguretat. Revertir l’actual situació no és fàcil, però ben segur que es pot millorar fent actuacions a diferents nivells. A nivell macro cal canviar el discurs públic, polític i que apareix als mitjans. Una bona manera seria divulgar i prestigiar els serveis d’atenció primària. Una altra és prioritzar informacions veraces sobre els problemes de salut més comuns en comptes de donar notícies sobre diagnòstics i tractaments nous, espectaculars i amb escassa probabilitat d’aplicació. Els canvis culturals i de conducta són difícils i lents, però no impossibles. Tenim capacitat de dissenyar campanyes i mitjans públics per fer-les efectives.

    De manera prioritària s’haurien de pensar actuacions des dels mateixos serveis d’urgències. En aquest nivell es poden considerar accions específiques i sense massa cost que ja s’han aplicat en alguns hospitals, com ara disposar d’un bon sistema de triatge i redirigir les persones al dispositiu adient, assegurant que hi ha capacitat per donar una resposta ràpida (una vegada més, els equipaments d’atenció primària es fan imprescindibles). Persones amb un refredat, una contusió, un mal de queixal, una diarrea, un mal d’estómac, una tos, una ferida lleu, un mal de coll o un esquinç poden ser adreçades al servei d’atenció primària que els correspongui per completar el diagnòstic i instaurar el tractament.

    Hem de revisar el sistema de pagament als hospitals i en concret el pagament per nombre de visites fetes a urgències, revertint el model actual que incentiva l’atenció de les patologies lleus en hospitals de tercer nivell.

    Caldrà abordar canvis en el discurs, estructurals i organitzatius, de la mateixa manera que cal demanar responsabilitat a la ciutadania en la utilització dels serveis. Però, sabem que són més potents les mesures que incideixen en el sistema, que les que ho fan sobre els hàbits de les persones. Només cal recordar que l’ús del cinturó de seguretat del cotxe s’ha aconseguit quan ha estat obligat per llei, no per les campanyes de sensibilització. O que s’ha reduït la incidència d’infarts de miocardi després de la prohibició de fumar en locals públics.

  • Què hi ha al darrere de la saturació de les urgències? 

    De manera cíclica, des de fa temps, llegim a la premsa notícies sobre el col·lapse dels serveis d’urgències hospitalaris. El problema no es produeix des de les retallades, tot i que aquestes l’han empitjorat. És un problema estructural del nostre sistema sanitari, i fins que no s’abordin reformes estructurals, no hi trobarem la millora. Any rere any s’anuncien mesures per evitar el col·lapse, la majoria dirigides a canvis o ampliacions dels mateixos serveis d’urgències. Tanmateix, any rere any, es repeteix la mateixa situació.

    En una entrevista a La Sexta, Rafael Bengoa, exconseller de salut del govern basc, exassessor de l’OMS i del president Obama, deia que el nostre sistema sanitari havia de fer front a un canvi de model. El nostre, que se sustenta en els plantejaments de fa trenta anys, no serveix per a les actuals característiques demogràfiques i de malalties cròniques de la població. Una de les coses que proposava era treure pes als recursos hospitalaris per traslladar-los a l’atenció primària i a l’atenció social en l’entorn de la comunitat. Bengoa també deia que els serveis d’urgències són la part més cara del sistema i donava xifres: es podrien reduir en un 30% si hi haguessin serveis suficients a domicili, sanitaris i socials.

    Si es treballés des d’aquesta perspectiva, es podria trobar el desllorigador de la saturació dels serveis d’urgències. Les retallades pressupostàries imposades l’any 2010 eren un bon moment per fer canvis estructurals. No obstant, es va prendre el camí contrari: s’ha pronunciat la distància pressupostària, i per tant dels serveis, entre l’atenció primària i l’hospitalària, en contra de moltes opinions que recomanaven precisament fer-ho al revés. A casa nostra, en els últims anys s’han perdut uns 3.000 professionals de l’atenció primària i s’han tancat uns 60 punts d’atenció continuada dependents d’aquesta. Les decisions tenen les seves conseqüències i una d’elles, és la saturació dels serveis d’urgències dels hospitals.

    Una història real que he conegut en el meu entorn és molt il·lustrativa. Es tracta d’un senyor afectat per una malaltia degenerativa en estat avançat i amb mal pronòstic a curt termini. És a casa seva cuidat per la seva família. Un dissabte a la tarda va caure i es va fer un trau al cap. L’esposa va trucar al servei de teleassistència per demanar si el podien anar a curar. Es va desplaçar al domicili una ambulància amb dos sanitaris. En veure l’estat del senyor van opinar que el millor era dur-lo a l’hospital. Sorpresa! La senyora només demanava que el curessin, no que el traslladessin. La resposta va ser: «segons el protocol l’hem de portar a un hospital». Portar-lo a l’hospital era treure’l de casa, avisar la família, esperar en una llitera, desorientar-se, etc. Davant la insistència de l’esposa el van deixar a casa.

    Ens podem imaginar una altra manera d’atendre aquesta situació: que hi hagués un telèfon de serveis primaris, que l’esposa hagués parlat amb un professional de proximitat, acostumat a atendre als domicilis, que s’hagués dedicat el temps necessari per esbrinar el què passava i el què es demanava i que s’hagués desplaçat una infermera per fer la cura. I en cas de necessitat sempre es podria avisar una ambulància després de la valoració en el domicili.

    Hi ha diferències entre les dues respostes. La primera és estandarditzada; la segona té en compte la situació d’aquell malalt concret i les seves preferències. Amb la primera, el pacient i la família no se senten compresos; amb la segona se senten acollits i atesos. Amb la primera, s’hauria contribuït a saturar un servei d’urgències hospitalari; amb la segona es resol el problema en l’entorn del pacient. La primera porta el malalt al centre assistencial; la segona porta l’assistència allà on és el malalt. La primera és cara; la segona és barata.

    La millora i la sostenibilitat del sistema sanitari públic no depèn només del fet que es recuperin els milions d’euros que ha perdut (uns 10.000 a nivell d’estat, 1.000 a Catalunya), sinó de què es facin canvis en el model capaços de donar les respostes més adequades a les actuals necessitats. Exemples en tenim. A Suècia, per exemple, s’estan tancant hospitals i invertint en serveis primaris i comunitaris. Seguir posant diners als hospitals, als serveis d’urgències i a l’alta tecnologia no és la millor manera d’assegurar el futur del nostre sistema i no és tampoc la millor manera d’atendre les necessitats d’una part important de la població. Cal repensar els serveis d’atenció continuada i urgent, la via d’accés i la dotació de personal des de la valoració ajustada de les demandes i necessitats i amb la intervenció més adequada al menor cost. Unes decisions basades en aquestes premisses tindrien el seu efecte en els serveis hospitalaris que se centrarien de manera més efectiva en l’atenció a les persones que realment se’n poden beneficiar.

    Les persones amb malalties avançades no són l’única causa de la saturació dels serveis d’urgència, evidentment. N’hi ha d’altres, com les consultes per patologies lleus o les limitacions dels centres d’atenció primària, de les quals en podem parlar en noves ocasions.