Just Deploy It!

Autor: Joan Gené

  • Psicòlegs i nutricionistes no assistencials: remers o passatge?

    L’alegria pressupostària transitòria que, dins la trista economia de l’atenció primària, ha suposat la pandèmia de la Covid-19, s’ha aprofitat per incorporar psicòlegs i nutricionistes als equips. Una primera ullada podria fer pensar que els directius obeeixen una carta que vaig publicar a La Vanguardia amb motiu de l’arribada a la conselleria del Dr. Josep Maria Argimon, quan volia destinar el 25% del pressupost a l’atenció primària. Però, una lectura més reposada deixa ben clar que la decisió no és conseqüència del meu escrit, o en tot cas no de tota la seva literalitat. A la carta deia: «No contracti més metges. Contracti dins dels equips més infermeres, psicòlegs i fisioterapeutes, sempre que estiguin disposats a assolir autònomament la seva responsabilitat sobre els pacients aguts i crònics».

    Certament, hem innovat introduint aquests nous perfils professionals dins dels equips d’atenció primària, però no hem abandonat el costum atàvic de gestionar maldestrament la seva incorporació. Aquests nous professionals han aterrat sense que ningú, ni tan sols ells mateixos, sàpiga exactament quin és el seu paper. Els nouvinguts han destinat les seves primeres setmanes laborals a reunir-se per acordar entre ells quin ha de ser el seu rol professional. Ens hem mantingut ferms en la tradició de contractar uns professionals i després, quan ja els tenim, pensar en què els podem ocupar. Si no sabíem el que havien de fer, com hem pogut descriure el perfil professional que precisàvem? I com hem pogut seleccionar les persones que millor s’ajustaven al perfil? De la mateixa manera que sovint critiquem la indústria farmacèutica dient que primer descobreixen el medicament i després inventen la malaltia, aquí hem contractat uns professionals i ara hem de trobar la necessitat de salut que els justifica. Si contractar psicòlegs i nutricionistes no assistencials era la solució, doncs quin era el problema?

    No sabem el que han de fer, però tenim molt clar el que no han de fer: al contrari del que demanava a la meva carta, els contractats no poden atendre directament a la població, sinó que han de promoure la salut poblacional. És lloable voler millorar l’atenció comunitària, però recordem que és molt complicat augmentar la salut mental i alimentària d’una població. En tot cas, no és mai la tasca d’un únic professional ni una fita que assolible a curt termini. Si tenim en compte que un psicòleg cobra com un metge i una nutricionista com una infermera, penso que serà difícil aconseguir millores dels indicadors comunitaris de salut mental i alimentària que justifiquin la inversió. Encara que potser aquests tipus d’avaluacions no preocupen als responsables del sistema. Simplement, tenen més diners i se’ls gasten.

    Em temo que tornem a repetir l’acudit de la regata de traineres. Com sabeu, l’espanyola va arribar última amb molta diferència de la resta de barques a rems europees. Aquest resultat vergonyós va promoure una rigorosa avaluació de la qualitat de la trainera. Els avaluadors independents contractats per l’administració van comprovar que l’estructura era impecable: hi havia tots els directors generals necessaris, els assessors, els tècnics de salut, els operadors de sistemes, els farmacèutics i les comissions de qualitat i de seguretat que calien. Els problemes se centraven exclusivament en el procés i per aquest motiu van acordar que la velocitat milloraria fent un curs de rem a l’únic remer de la trainera. Aquí repetim l’acudit. Portem més passatge que farà de professor al pobre remer. Hem oblidat que l’avaluació de l’atenció primària europea realitzada per l’Observatori Europeu de l’OMS de Polítiques i Sistemes de Salut critica l’excessiva estructura del model d’atenció primària espanyol. Algú pensa que aportar més convidats a les múltiples reunions inútils que realitza l’extensa estructura directiva de la nostra atenció primària donarà més salut als ciutadans? La tecnoestructura de les organitzacions professionals sanitàries es nodreix dels metges i les infermeres que estan a la consulta, o sigui al nucli operatiu. Per què els psicòlegs i els nutricionistes han de ser diferents?

    No penseu que potser les infermeres que, amb molta il·lusió lideren les activitats comunitàries, se sentiran poc valorades i en conseqüència rebran amb recel les noves incorporacions? No aprofitaríem millor les competències d’aquests nous professionals si els atorguem responsabilitat d’atenció directa als pacients? No serà més efectiva la seva formació si parteix del coneixement de la realitat de la consulta que si es basa en el seu coneixement teòric i en l’obtingut en les reunions directives?

    Alguns pensaven que els problemes de l’atenció primària eren només pressupostaris, però ara veiem que són molt més profunds. És greu no tenir diners, però ho és encara més gastar-los de forma ineficient. És trist comprovar que des de la finalització de la reforma a principis de segle, els directius de l’atenció primària estiguin més preocupats en conservar la seva posició que en introduir canvis que atenguin les necessitats no cobertes dels ciutadans.

  • La Junta del COMB aprofita la pandèmia i les vacances per aconseguir un tercer mandat

    Estem immersos en la cinquena onada de la pandèmia. Catalunya és l’autonomia que presenta la major incidència de Covid-19 i la península Ibèrica registra quasi la meitat dels casos de Covid-19 que es produeixen diàriament a Europa. Aquesta nova onada afecta essencialment a persones joves no vacunades i, afortunadament, s’acompanya d’una menor mortalitat. Tota la pressió assistencial recau en els equips d’atenció primària, que ja estàvem ocupats vacunant, reprenent el seguiment de les patologies cròniques i visitant els pacients simptomàtics. Ara ens veiem desbordats per la decisió del Departament de Salut que, arran de la saturació dels rastrejadors, ha optat per deixar de cribrar els contactes asimptomàtics.

    Moltes d’aquestes persones oligosimptomàtiques no tenen més opció que venir al CAP si volen saber si han passat de la condició de contacte a la de malalt. Aquesta sobrecàrrega assistencial arriba justament quan una part de la plantilla està gaudint d’unes merescudes vacances, molt necessàries per fer front a una creixent pressió assistencial. Tampoc cal recordar que l’oci nocturn està tancat, que totes les reunions es fan de forma virtual i que ni tan sols se celebren de forma presencial les reunions d’escala de veïns. Però com sempre, la junta del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona (COMB), totalment aliena a la realitat dels professionals mèdics i de la ciutadania, ha decidit convocar de forma avançada unes eleccions presencials a la junta i l’assemblea de compromissaris, així com ha modificat el codi deontològic, acceptant esmenes fins al 8 d’agost vinent. Les eleccions es faran presencialment com sempre, però les modificacions del codi deontològic que no deuen ser tan importants, es poden fer de forma electrònica.

    És el dia de la marmota. No només perquè l’actual president opta al càrrec per tercera vegada, sinó perquè el mateix grup de persones està dirigint i gestionant la institució i el seu grup d’empreses des dels anys vuitanta. Un article recent dona detalls d’aquesta activitat tan desconeguda pels col·legiats. Tradicionalment, les eleccions es convocaven al voltant de Nadal, aprofitant que els metges estàvem menjant torrons, i aquesta vegada ho fan aprofitant que estem molt ocupats visitant o de vacances. No deixa de ser curiós que en plena pandèmia siguem justament els metges els qui promoguem votacions presencials a l’edifici del Passeig de la Bonanova. És cert que aquesta vegada han permès la votació a quatre seus territorials: Manresa, Sabadell; Terrassa i Vic. Però segueixen sense fer el que volen els estatuts, que assenyalen la necessitat de què hi hagi una taula de votació a cada demarcació territorial. L’actual junta, complint la literalitat dels estatuts, però no el seu esperit, segueix posant una taula de votació de les altres vocalies territorials a l’edifici del Passeig de la Bonanova de Barcelona. Així, els metges del Garraf, per exemple, si volen votar hauran de desplaçar-se fins a Barcelona.

    No ha canviat res: seguim centrant tota la votació en un suposat vot per correu que a la pràctica vol dir que cada candidatura ha de perseguir als metges perquè signin el sobre de votació. Aquesta signatura valorada pel personal del COMB sense formació cal·ligràfica, és el que acreditarà l’autoria del vot. No cal ni el DNI ni la signatura digital que el mateix COMB ens proporciona per estendre les receptes. Suposo que aquest mes d’agost, les candidatures perseguiran els metges per les platges.

    Aquestes picardies del personal fix de la junta del COMB i el particular sistema de votació desanimen la creació de candidatures alternatives. De fet, en les darreres eleccions no hi va haver oposició, només es va presentar la candidatura oficialista. És molt significatiu que en els darrers quaranta anys no hagi guanyat mai la candidatura alternativa. La línia oficialista s’ha mantingut des dels principis dels vuitanta i, fins i tot, alguns metges d’aquella època encara hi són, o bé a la mateixa junta o en alts càrrecs de les empreses creades amb l’aval del COMB.

    Les mancances democràtiques d’aquesta política electoral que segresta una institució pública tan important en mans d’una minoria no és bona ni pels metges, que no ens sentim recolzats, ni per la ciutadania, que no percep el COMB com el garant de la qualitat assistencial mèdica. Tots percebem que les diferents juntes estan més interessades a tirar endavant els seus negocis de pàrquings, assegurances o hotels, garantits per les nostres quotes obligatòries, que en desenvolupar les funcions pròpies d’un col·legi professional.

    El Departament de Justícia, de qui depenen els col·legis electorals, no hauria de permetre que una institució de la rellevància del COMB mantingui un sistema de votació tan opac quan la llei obliga que la votació dels col·legis electorals es faci de la mateixa forma que les eleccions generals. Tampoc és lògic que ni el departament de Justícia ni el de Salut qüestionin aquest calendari electoral, quan justament fa poc tenien molt a dir sobre la forma com s’havien de fer de les eleccions al Club de Futbol Barcelona.

    Aquesta vegada la junta del COMB s’ha accedit en l’aplicació d’astúcies per perpetuar-se al davant de la institució. Per pura vergonya, per respecte als metges que tant volen «cuidar» i per mostrar una actitud exemplar davant de la ciutadania en una situació de pandèmia, haurien de fer marxa enrere i endarrerir el procés electoral.

  • Les mesures per enfortir el Sistema de Salut obliden la ciutadania

    La comissió «Mesures per Enfortir el Sistema de Salut» no ha decebut les expectatives, el document de les trenta propostes ens reafirma que efectivament tenim un model sanitari excel·lent i que per millorar-lo només cal que seguim desenvolupant el que s’ha anomenat «Model Sanitari Català».

    Repassant la llista d’experts, essencialment els vinculats al Cercle de Salut, el COMB i l’entorn de l’Hospital Clínic, ja podem pensar que no sorgirà cap reforma que modifiqui el statu quo dels diferents proveïdors vinculats al Consorci Social i Sanitari de Catalunya ni a la Unió Catalana d’Hospitals i que en tot cas demanaran més diners per seguir repartint-los de la mateixa manera.

    M’ha decebut que Esquerra Republicana de Catalunya, tradicionalment allunyada i crítica amb la sociovergència creadora del Model Sanitari Català, es presti al joc dels proveïdors. Potser l’arribada al poder els ha fet creure que també mereixen una porció del pastís. El canvi del sentit del vot que ha expressat la ciutadania a les urnes no ha tingut cap impacte sobre el sistema sanitari.

    Perquè som tan poc autocrítics? Que més ha de passar per comprendre que el model, ineficient per uns elevadíssims costos de transacció, està enrocat, bloquejat davant qualsevol mena de reforma per l’espessa xarxa d’interessos econòmics sobre els diners públics que maneguen uns pocs des de fa molts anys.

    El document comença amb uns gràfics d’estètica COVID que il·lustren unes paraules màgiques lligades a la suposada reforma: «participació ciutadana», «lideratge professional» o «modernització de la gestió»; però quan l’escrit passa a les trenta propostes concretes aporta un llistat propi dels anys noranta. Repeteix totes les idees que conformen l’anomenat Model Sanitari Català, unes propostes que l’avaluació internacional i la mateixa experiència ens ha mostrat que són ineficaces o que ja estan superades.

    Per a ser fidel a la veritat he d’admetre que hi ha una certa evolució en el llenguatge. Als noranta parlàvem d’oligopolis i ara ho anomenem «governança territorial de proveïdors» o «model d’atenció integrat». Abans ho anomenàvem «EBAs» i ara diem «dotar als equips d’atenció primària d’autonomia de gestió» o crear «organismes públics sanitaris». En definitiva, seguim buscant estructures per evitar el control públic en les compres a tercers o els subministraments. No em deixarà mai de sorprendre que l’administració sanitària s’obstini a enganyar-se a si mateixa. Als noranta començàvem a parlar de finançament capitatiu pels hospitals comarcals perquè els equips d’atenció primària ja el tenien, juntament amb una part variable vinculada a l’assoliment d’objectius. Ara ja no la volem pels hospitals comarcals i reinventem la roda al proposar un pagament dels equips d’atenció primària vinculat al nombre de ciutadans assignat, a la capacitat de resolució i als resultats de salut.

    El document no enganya a ningú, està centrat en el sistema i vol millorar el mateix sistema. És significatiu que en la introducció la paraula «sistema» apareix nou vegades, i en canvi la paraula ciutadania només dues. Una per lloar la seva resiliència i l’altre per mostrar l’opinió que tenen del sistema sanitari. En cap moment es planteja que les propostes tinguin per objectiu oferir un millor servei al ciutadà i molt menys que vulguin millorar la seva salut. El document aporta un seguit d’accions que incrementen el greix burocràtic-administratiu de la complexa organització de les empreses que formen la gran part de la sanitat catalana i cap idea innovadora que augmenti el muscle assistencial que impactaria sobre la salut de la ciutadania.

    És molt trist que des que Catalunya va rebre les transferències en sanitat, els diferents governs hagin delegat la seva responsabilitat d’elaborar polítiques de salut pels ciutadans en les empreses proveïdores concertades. Unes organitzacions més preocupades pel seu creixement i la seva subsistència que per oferir els serveis que precisa la ciutadania. Per aquest motiu no ha de sorprendre que el «sistema» sigui capaç d’elaborar en menys d’un mes un document d’aquest tipus que, sense cap pudor, assenyala el que els interessa, ignorant i quasi ni tan sols mencionant les necessitats de salut de la ciutadania.

  • De la mitigació a la contenció de la pandèmia de COVID-19

    Les dades epidemiològiques mostren que, sense tirar coets, tenim l’epidèmia de COVID-19 més controlada que a principis d’estiu. Al meu entendre ara comencem a caminar en la bona direcció, encara que amb moltes dificultats. Hem abandonat l’estratègia de la mitigació per passar a la de la contenció. Hem vist que els països com Alemanya o Corea, que van optar per la contenció, han tingut uns resultats en salut molt millor que els que com Itàlia, Espanya o França vam aplicar la política de mitigació. Desafortunadament altres comunitats espanyoles, com Madrid, encara no han rectificat la seva línia.

    El canvi d’estratègia no és només atribuïble al major coneixement que disposem avui, o a la disponibilitat de robots que realitzen proves PCR, penso que la reorientació és deguda al nou lideratge de la pandèmia. Afortunadament els polítics han deixat d’escoltar els doctors mediàtics afins al règim i han començat a confiar en el mateix sistema sanitari català.

    Els metges mediàtics afins al govern, des de la seva torre de marfil hospitalària i acadèmica, van proposar unes actuacions congruents amb el seu un profund desconeixement del sistema sanitari català. Des del principi, van deixar molt clar que l’objectiu era evitar que es col·lapsessin els hospitals, una idea recurrent en el seu sector que no sempre s’acompanya d’una millor salut pels ciutadans. En definitiva proposaven una estratègia de mitigació. Segurament, com que consideren que els equips d’atenció primària, el que ells anomenen «el carrer», ens limitem a transcriure les seves prescripcions en les receptes «del seguro», van considerar que era més segur obviar-los i concentrar tota l’atenció extrahospitalària en un servei que poguessin controlar fàcilment com era el d’atenció telefònica del 061 que òbviament es va mostrar totalment insuficient pel que va «caldre» contractar a correcuita i sense concurs a Ferrovial, una empresa externa molt coneguda dels catalans.

    Aquests metges mediàtics també proposaven solucions miraculoses com una app que faria tot el control de contactes obviant la vulneració de privacitat de la informació sanitària o pensàvem que els catalans donaríem la solució de la pandèmia al món demostrant que la cloroquina evitaria agafar la COVID.

    La poca efectivitat d’aquestes mesures, emmascarades pel confinament general de la població, segurament ha fet reflexionar als polítics que han començat a veure que la situació és molt complicada, que no existeixen solucions miraculoses, i que la pandèmia s’ha de combatre amb tots els recursos disponibles, fins i tot aprofitant els metges menys glamurosos que passem visita cada dia.

    El canvi d’estratègia s’ha evidenciat pel nou lideratge exercit pel nou secretari general de salut pública, Dr. Josep Maria Argimon. Un metge totalment desconegut per la població general, però un professional molt reconegut i de gran prestigi dins del sector sanitari. Compta amb una sòlida formació acadèmica internacional i sobretot amb un profund coneixement del sistema sanitari català. Ha passat la major part de la seva vida professional en posicions d’alta responsabilitat al Servei Català de la Salut i és el gerent de l’Institut Català de la Salut. En aquest moment ,la persona més influent dins del nostre sistema sanitari.

    Encara que no crec que ho hagi dit obertament, el Dr. Argimon està intentant aplicar una estratègia de contenció que és com hem controlat tradicionalment la majoria de malalties infeccioses. Ha situat els equips d’atenció primària en primera línia de contenció de l’epidèmia i ha facilitat que puguin practicar proves PCR a tots els que les precisen, tant els casos com els contractes estrets, al mateix temps que ha creat una xarxa de rastrejadors que garanteix el seguiment dels contactes. Les seves directrius són clares i professionals i és un molt bon comunicador malgrat que en aquest moment és quasi impossible arrancar-li un somriure.

    Celebro que hàgim abandonat la línia político-medàtico-màgica que portàvem i comencem a avançar per un camí més professional. Em dona confiança que el Dr. Argimon estigui liderant el projecte i només em preocupa que entre tots no sapiguem fer entendre a la població la importància de fer bé els aïllaments malgrat les proves PCR i l’absència de simptomatologia. Esperem que la població també compleixi en la utilització de les mascaretes, la higiene de mans i mantingui la distància social per evitar que l’arribada de l’hivern produeixi un rebrot difícil de controlar.

  • Passem l’atenció de les residències als equips d’atenció primària

    Catalunya, així com molts països del nostre entorn ha experimentat una alta mortalitat per COVID-19 a les residències geriàtriques. La pandèmia ha fet sentir-nos culpables d’haver pensat que n’hi havia prou en pagar «una bona residència» als nostres grans mentre seguíem atrafegats amb la nostra petita quotidianitat sense mirar que passava dins d’aquestes institucions. El Catsalut és responsable d’haver permès que cada residència privada pagués el seu metge i de fer un conveni laboral a la baixa pel sector sociosanitari, i l’atenció primària de limitar-se a prescriure receptes a uns pacients que no coneixia. Hem estat més preocupats en estalviar en personal i farmàcia que en donar un bon servei als nostres majors institucionalitzats. La tensió provocada per la pandèmia ha destapat dramàticament la precarietat d’aquests arranjaments.

    Quan les autoritats sanitàries van veure que quasi la meitat dels deu mil morts que ha produït la COVID-19 a Catalunya eren persones ingressades en residències geriàtriques van comprendre que calia fer alguna cosa. La decisió inicial durant la fase àlgida de la pandèmia va ser transferir la responsabilitat assistencial als Equips d’Atenció Primària que, arribant molt tard, han fet un cribratge poblacional de les persones institucionalitzades i dels seus cuidadors, han organitzat els circuits dins dels centres, han procedit als aïllaments necessaris i han tractat als malalts. Una vegada superada la fase d’urgència no queda gens clar com es concretarà l’atenció a les persones institucionalitzades per part de l’atenció primària.

    Donada la precarietat crònica de la sanitat catalana, és probable que com sempre el Catsalut es limiti a transferir la responsabilitat de l’atenció sanitària de les residències geriàtriques públiques o privades als Equips d’Atenció Primària sense adjuntar el pressupost corresponent. És capaç de limitar-se a fixar uns objectius d’atenció específics dins del marc de la direcció per objectius. Aquesta estratègia precaritzaria encara més l’Atenció Primària, especialment en aquells territoris amb molta població anciana institucionalitzada. A la pràctica no produiria cap canvi rellevant en la salut de la població de les residències.

    Una segona possibilitat és que el Catsalut creï un equip específic per fer aquesta tasca. És l’estratègia que segueix quan vol mostrar a la societat que realitza una activitat determinada. Tradicionalment ha desconfiat dels Equips d’Atenció Primària, especialment dels públics gestionats per l’Institut Català de la Salut (ICS) i ha atorgat els serveis de nova creació a empreses del sector concertat properes al partit del govern amb l’argument que els Equips de l’ICS al ser administració pública no podien contractar ni ser contractats. La conversió de l’ICS en una empresa pública no ha modificat aquest prejudici molt arrelat en les estructures de gestió sanitària. Seguir aquest camí seria repetir l’error de contractar empreses com Mutuam, que justament ja feia aquesta tasca a Barcelona fins a veure’s desbordada per la pandèmia. Aquesta és una entitat, molt representativa del model català de salut. Està regida pel dret privat malgrat treballar exclusivament pel sector públic. Compta amb un ampli quadre directiu de persones molt significatives dels partits de govern que contrasta amb una plantilla molt justa que percep les baixes retribucions del sector sociosanitari. Apostar per aquesta via suposa reobrir la porta giratòria i entropessar en la mateixa pedra.

    Després de veure que el Catsalut acaba de fer un contracte milionari amb Ferrovial pel seguiment dels contactes dels pacients amb COVID-19 dins del 061, és molt probable que es plantegi repetir l’operació amb les residències geriàtriques. Aquestes grans empreses especialistes en subrogar i precaritzar el personal, habitualment de neteja, són una opció molt temptadora pels polítics que dirigeixen el Catsalut. S’avenen a cobrar més endavant i s’ofereixen a realitzar les inversions que calen a curt termini. Els directius pensen que quedaran bé perquè faran la feina deixant la factura milionària pel proper que ocupi la seva posició. Al meu entendre aquesta via suposaria un desastre encara més gros. Ressorgirien els fantasmes del Palau de la Música i cauria dramàticament la qualitat assistencial en atorgar la responsabilitat de l’atenció clínica dels nostres pares a unes organitzacions amb poca experiència sanitària que busquen el lucre pels seus inversors.

    No m’atreveixo a apuntar la possibilitat que ho cedeixin als hospitals comarcals com ja van fer amb els serveis sociosanitaris i els equips d’atenció primària. Aquesta seria una opció cara, que reduiria el poder del Catsalut en el territori, reforçaria encara més els oligopolis territorials en mans d’alguns ajuntaments i medicalitzaria terriblement la població anciana institucionalitzada. Afortunadament, la limitada capacitat d’endeutament d’aquestes entitats que li atorga la legislació Europea limita l’atractiu d’aquesta via.

    En definitiva, l’única alternativa que suposaria un canvi qualitatiu positiu per la salut de les persones grans ingressades en les residències és revertir l’error inicial de la reforma de l’Atenció Primària catalana i efectivament atorgar la responsabilitat de l’atenció clínica als Equips d’Atenció Primària. D’aquesta manera les persones institucionalitzades tindrien el mateix servei que les que viuen a casa seva en el mateix territori. Gaudirien de la mateixa facilitat d’accés a la resta de serveis de salut i es beneficiarien de la continuïtat assistencial. Perquè això sigui possible cal una inversió en infermeres i en metges pels equips d’atenció primària proporcional a la càrrega de treball que suposa la nova tasca. Afortunadament comptem amb l’experiència positiva que l’actual govern atorgués amb èxit la gestió de l’atenció continuada dels pacients crònics de Barcelona a l’ICS. Només cal seguir aquest camí per millorar en servei i qualitat.

    Els polítics tenen la possibilitat d’introduir una reforma que efectivament tingui un impacte en la salut de la població institucionalitzada en residències geriàtriques. Desitjo que no la desaprofitin.

  • Servei ric i servei pobre

    Ja diuen que el pobre que viu en un barri benestant es sent més pobre que el que viu en una zona desfavorida. El mateix he percebut aquests dies en el meu centre d’atenció primària situat dins les consultes externes d’un hospital de tercer nivell. És dur veure que els companys de l’hospital atenen als pacients COVID-19 amb totes les mesures de protecció personal necessàries quan nosaltres visitem els mateixos pacients coberts amb unes bosses de brossa fetes amablement per unes cosidores voluntàries. Em va sorprendre que a les consultes externes d’un hospital universitari la directora d’infermeria del CAP em lliurés una bossa de paper per guardar la mascara quirúrgica d’un sol ús per tal de reutilitzar-la l’endemà. La situació és tan curiosa que les mateixes infermeres que vesteixen aquests equipaments artesanals quan visiten pacients d’atenció primària al centre o al domicili, gaudeixen de tota la protecció personal quan fan guàrdies als hotels medicalitzats.

    És difícil de comprendre que els companys de l’hospital estiguin sotmesos a cribratges setmanals o quinzenals de PCR quan nosaltres només tenim accés a la prova si presentem símptomes. Aquests dies, les infermeres del CAP estan fent un cribratge serològic de COVID-19 a les persones ingressades a les residències de gent gran, però elles mateixes no han tingut accés a la prova. Tampoc entenc que salut laboral retorni al seu lloc de treball els professionals que han estat de baixa per COVID-19 després d’estar asimptomàtics durant una setmana sense comprovar per PCR que ja han deixat de ser infectius.

    Òbviament no considero que els recursos que gaudeixen els companys hospitalaris siguin excessius, al contrari, potser són insuficients per a fer degudament la seva feina. El que em costa entendre és que tothom accepti amb normalitat que l’atenció primària cobreixi el 80% dels pacients COVID-19 tant al centre com al domicili sense comptar amb les mesures de protecció personal homologades. Potser els directius d’atenció primària pensen que els pacients COVID-19 que dormen a casa seva són menys infectius que els ingressats a l’hospital o a l’hotel?

    És possible que aquests directius viatgin poc en avió i desconeguin que en cas de despressurització de la cabina les hostesses recomanen que ens posem la mascara d’oxigen abans de posar-la al fill que ens acompanya. La mesura té sentit, ja que no podem ajudar als altres si estem afectats pel problema. No és una casualitat que el nostre país tingui la major proporció de professionals sanitaris infectats i que el New York Times ens tracti de kamikazes perquè seguim treballant malgrat que aquesta manca de protecció personal.

    La COVID-19 ens ha posat al nostre lloc. Hem de fugir del chauvinisme que emprem quan parlem del sistema de salut i passem a adoptar humilment la tècnica del benchamarking (copiar als millors) que utilitzen les empreses que desitgen millorar. Donat que som el país amb la major mortalitat poblacional per COVID-19 segurament tenim molt a aprendre d’Alemanya, que és el que la té menor. En una entrevista a la CNBC, el seu ministre de salut, Jens Spahn afirmava que les raons del seu èxit són: tenir un sistema sanitari molt potent, ja que els diferents governs hi han fet grans inversions, comptar una bona xarxa de serveis de medicina de família que cobreix la majoria de pacients i descarrega els hospitals, disposar d’una bona dotació d’unitats de cures intensives i comptar amb una xarxa de laboratoris que els permet fer tests a tothom, inclosos els pacients amb símptomes menors.

    La nostra consellera no podria dir el mateix. Pel que fa a l’atenció primària ha passat de voler tancar els CAPs a lloar-la en els seus discursos, però la realitat és la que he descrit. En l’imaginari públic, en el dels famosos quatre tècnics assessors de la crisi, i en la de molts professionals i directius del sistema sanitari, els hospitals són el temple de la salut i en conseqüència només cal dotar-los degudament per mantenir la salut de la població. Però la realitat és molt diferent i la pandèmia de COVID-19 ens ho ha tornat a demostrar. La crisi s’està contenint per la implicació de tota la població, i per les accions que es desenvolupen a la comunitat. La ciutadania ha d’entendre que si desitja gaudir d’uns serveis sanitaris europeus, inevitablement haurà d’invertir en serveis de salut i que aquests són quelcom més que els hospitals.

  • L’atenció primària desprès del COVID19

    La pandèmia del COVID19 ens ha fet tocar de peus a terra. Per primera vegada els països rics s’han vist vulnerables davant un problema de salut. Malgrat que les borses han experimentat una caiguda superior a la de l’inici de la segona guerra mundial, els estats han prioritzat la salut a l’economia. Han decretat uns confinaments que ensorren les empreses i suprimeixen els drets democràtics dels ciutadans. Els governants no volen ser responsables d’unes morts produïdes per l’incapacitat del sistema de salut per absorbir l’atenció a un nombre tan elevat de malalts.

    Una vegada més ha quedat clar que la salut no és una responsabilitat exclusiva del sistema sanitari. El primer món ha comprovat que s’enfronta a seriosos problemes de salut sense disposar de cap vacuna ni cap medicament que els resolgui. Al contrari, es veu obligat a aplicar mesures pròpies de l’edat mitjana com son l’aïllament dels malalts, la quarantena dels contagis, el distanciament social o el confinament domiciliari. Potser aquest episodi farà reflexionar al primer món que malgrat estar més amenaçat pels virus que per les guerres, destina paradoxalment més diners a la recerca militar que a la de la salut.

    La pandèmia ha modificat la forma com els ciutadans utilitzen el sistema sanitari. Han vist amb disgust com les mútues privades que paguen religiosament es desentenen del problema i com el sistema públic afrontava amb valentia aquest repte. Per fi han comprès que quan es presenten símptomes menors és millor quedar-se a casa que compartir la sala d’espera amb pacients molts més greus. Tots estem aplicant mesures de protecció individual davant. Desitgem no col·lapsar el sistema. Evitem les visites presencials, preferim resoldre els problemes de salut i els tràmits burocràtic-administratius per telèfon i per correu electrònic. Ha millorat la imatge dels sanitaris públics davant la població que els hi demostra amb un aplaudiment diari al balcó a les vuit del vespre.

    El Catsalut també ha hagut de posar les piles, finalment ha simplificat la gestió de la recepta electrònica. Ja no cal portar la còpia en paper a la farmàcia per retirar els medicaments, tal com havíem demanat repetidament, fins i tot en aquesta mateixa secció. Malgrat tot, l’INSS encara es resisteix a simplificar la gestió de les baixes laborals. Seguim amb el mètode paternalista-policial que desconfia sistemàticament del pacient i obliga a múltiples controls i partes de confirmació. Esperem que aviat la mateixa situació forci a una simplificació de la gestió d’aquesta prestació.

    Els equips s’han consolidat, ha augmentat el companyerisme, la comunicació entre professionals i sobre tot els whatsapps amb continguts mèdics. Per fi els metges i les infermeres han agafat les rendes dels equips i han canviat l’organització d’acord amb les necessitats específiques de cada centre. Ja era hora. Els gerents però segueixen reunits, discutint de les seves coses, cada dia més allunyats dels pacients i amb menys credibilitat davant dels professionals. Malgrat el compromís professional, seguim amb els mateixos greuges retributius que van originar les vagues de l’any passat i encara no hem recuperat els conceptes retributius que teníem abans la crisi econòmica. És mot significatiu que aprofitant la pandèmia, el Ministeri allargui el període de residència dels que finalitzarien aquest mes de maig. Òbviament vol assegurar-se una mà d’obra barata, ja que si els precisa els ha d’oferir una posició d’adjunt. Ni tan sols una pandèmia els motiva a retribuir degudament als professionals.

    La crisi del COVID 19 ha aconseguit canviar la conducta de la població, el paper dels professionals i de l’organització del sistema, uns canvis que no va aconseguir la pressió d’una severa crisi econòmica. El COVID19 ha vingut per a quedar-se i per tant haurem d’aprendre a conviure amb aquest problema. Com que no podrem ajornar definitivament les visites poc urgents, les intervencions quirúrgiques o el seguiment de les patologies cròniques, una vegada passi el pic de la pandèmia haurem de reprendre l’atenció ordinària al mateix temps que seguirem rebent pacients amb COVI19. El que no farem és treballar com abans. L’avenç de la telemedicina, la preocupació per fer un ús més racional dels serveis sanitaris i la influència dels professionals sobre l’organització de l’atenció també han vingut per a quedar-se. Segur que en aquests aspectes haurem fet un gras pas endavant.

  • L’història clínica electrònica ECAP: un projecte participatiu exitós

    Ara fa una mica més de vint anys un grup de metges innovadors de Girona, liderats pel Dr. Delfi Faixedes, en veure que la informatització dels equips d’atenció primària iniciada en alguns centres privilegiats de Barcelona no acabava d’arribar, van decidir tirar pel dret. Ajudats pels informàtics de l’ICS van desenvolupar una història clínica rudimentària a partir de la xarxa SIAP creada exclusivament per identificar els titulars de les targetes sanitàries. Van anar situant ordinadors a les consultes i des d’allà afegien informació clínica a un programa inicialment només pensat per finalitats administratives.

    A finals dels noranta, mentre els companys de Barcelona gaudien d’uns programes informàtics comercials atractius i ergonòmics, els pioners de Girona treballaven amb pantalles grises i avorrides que anaven modificant segons la seva pròpia experiència i les seves necessitats a mesura que tenien recursos.

    A principis del segle la Divisó d’Atenció Primària de l’ICS mostrava una gran heterogeneïtat de sistemes de informació. La majoria d’equips treballaven només en paper però hi havien uns quants d’informatitzats distribuïts pel territori que utilitzaven sistemes client-servidor de diferents cases comercials a més de l’experiència de Girona.

    Efectivament els programes comercials eren més atractius i agradaven més als metges però el desenvolupament era en mans d’empreses privades que no controlàvem i els sistemes no estaven connectats entre ells, és a dir que no es compartia la informació que estava guardada en el servidor de cada equip d’atenció primària. Per altra banda, el projecte de Girona, que era molt menys atractiu per gris i poc avançat, oferia la possibilitat de controlar el desenvolupament i de compartir la informació, ja que les dades residien en bases de dades centralitzades. Amb el programa de Girona es podia accedir a la informació de qualsevol ciutadà des de qualsevol punt de Catalunya.

    En aquell moment, amb poca acceptació per part dels professionals i les empreses proveïdores, es va decidir deixar d’invertir en llicencies privades, augmentar el pressupost d’informàtica, estendre la informatització a tots els equips i destinar tots els recursos a desenvolupar el projecte de Girona que es va anomenar ECAP. Les sigles són l’acrònim d’»Estació Clínica d’Atenció Primària» amb la idea que la informació clínica de cada ciutadà residiria en unes bases de dades centralitzades i que cada professional, atenent el seu rol dins del sistema sanitari tindria una estació clínica que li aportaria la informació que precisava en el format més adequat.

    Malauradament el Catsalut no va tenir la fermesa necessària amb els proveïdors del sector concertat, que van seguir utilitzant programes comercials i resistint-se a compartir on-line la informació clínica dels ciutadans que atenien. Segurament per aquest motiu i per l’encara major diversitat de sistemes d’informació dels hospitals i del sector sociosanitari, el Departament de Salut va haver de crear la Història Clínica Compartida coneguda com a HC3. Aquesta no és pròpiament una història clínica sinó una base de dades clíniques dels ciutadans de Catalunya a la que hi poden accedir els diferents professionals sanitaris i els mateixos ciutadans.

    L’ECAP ha crescut espectacularment en aquests anys basant-se en les aportacions dels mateixos professionals. He d’acceptar que segueix sent poc atractiu i poc ergonòmic a causa del seu desenvolupament poc estructurat, però sens dubte és una de les històries clíniques electròniques d’atenció primària més potents que existeixen en els països desenvolupats. L’informe de la Unió Europea sobre la informatització dels metges de família mostra clarament que estem en el grup dels més avançat i que l’eina té totes les funcionalitats.

    Ara, el director del Catsalut ens anuncia que acaben d’aprovar un pressupost per crear l’Historial Electrònic de Salut que pretén fusionar l’ECAP i l’HC3 en un període de quatre anys. Em sembla molt bé que finalment el Catsalut entengui que els sistemes d’informació tenen un valor estratègic cabdal i que ha de prevaldre l’equitat de l’atenció clínica al ciutadà sobre l’interès del proveïdor de posseir, controlar i potser amagar la informació clínica dels pacients que atén. La informació pertany al ciutadà i no a l’empresa que gestiona la seva atenció sanitària. Però per altra banda em fa por que un projecte molt dirigit des de la cúpula del Catsalut i amb una visió d’empresa espatlli una història clínica electrònica que amb les seves limitacions ergonòmiques, és extremadament potent i ajustada a les necessitats de la consulta perquè ha estat creada directament pels mateixos professionals que l’utilitzen diàriament.

  • Forum professional: la paràlisi per l’anàlisi

    Amb un gran consens i sense gaire soroll s’han publicat les conclusions del Fòrum de Diàleg Professional. La Conselleria pot estar contenta. Ha aconseguit distreure l’atenció de l’aniversari de les vagues d’Atenció Primària sense introduir les reformes que demanàvem fa un any. De forma sorprenent el Fòrum ha acordat els canvis dels rols i competències professionals necessaris per tirar endavant el sistema de salut sense que es produeixin tensions entre els diferents col·legis professionals, societats científiques i sindicats.

    Els testimonis de l’enrenou que van generar els modestos objectius de la prescripció infermera malfiem de la pau que destil·la quest nou document. Efectivament el Fòrum planteja uns objectius realistes però arriba a unes conclusions descafeïnades que difícilment produiran el canvi necessari. Cap de les 185 accions proposades desplaça els diferents actors de la seva situació de confort. És el que passa quan el Departament de Salut convoca als interessats perquè aquests li marquin les seves polítiques de recursos humans. Ja es diu que un camell no és res més que un cavall dissenyat per un comitè. Imagineu quin aspecte pot tenir quan es dibuixa a partir de múltiples comissions i subcomissions.

    Dintre de les reformes estrella proposades trobem la creació d’una prova d’aptitud personal per seleccionar aquells estudiants amb un perfil de valors més humanístics pels graus de les professions sanitàries. Aquesta mesura em sembla molt encertada. Més val que els valors humanístics els portin de casa ja que, segons la meva experiència, difícilment els adquiriran durant el període formació universitària. Per exemple, a l’assignatura d’introducció a la salut que s’imparteix al primer curs del grau de medicina de la meva facultat no s’aborda el tema dels determinats socials de la salut, ni el de la salut en les diferents etapes vitals o ni tan sols es parla de la mort. En canvi es tracta en profunditat el tema del factor d’impacte de les revistes biomèdiques, l’indicador que s’utilitza avui en dia per valorar la rellevància de les publicacions del currículum d’un metge. Des del primer dia els estudiants reben un missatge molt clar del que s’espera d’ells.

    Desprès, com s’assenyala en el document, ens lamentem que els graduats en medicina no vulguin especialitzar-se en medicina de família quan son els especialistes que precisa el país. Proposen, com a solució que s’incrementin les pràctiques als centres d’atenció primària. Aquesta també és una mesura encertada per millorar la seva formació però totalment inútil per l’objectiu que es proposen. Des de sempre sabem que les pràctiques a l’atenció primària son les més ben valorades pels estudiants però que aquesta circumstància no influeix en l’elecció de l’especialitat que exerciran al finalitzar els estudis. Factors socials, econòmics, de prestigi professional i de condicions de treball tenen molt més pes sobre l’elecció de l’especialitat professional.

    Aquestes dues solucions proposades mostren la poca autocrítica de les estructures universitàries. No s’han plantejat mai que considerar la medicina de família com un entorn de pràctiques i no una disciplina acadèmica amb els seu coneixement propi, com han fet la resta d’universitat europees des dels anys setanta, desanima que els graduats escullin aquesta especialitat? No han pensat que vetant l’accés dels metges de família a les posicions acadèmiques rellevants eviten que els metges vulguin exercir a l’atenció primària? Son conscients que quan en classes magistrals infravaloren la medicina de família mencionant-la com la medicina del carrer o la medicina primària estigmatitzen negativament a aquests especialistes?

    El document de conclusions del Fòrum de Diàleg Professional reflexa moltes hores de reunió i de treball de moltes persones, però em sembla que no aborda en profunditat els conflictes essencials que qüestionen la sostenibilitat del sistema sanitari com son la reorganització assistencial atenent a les noves competències de les diferents professions sanitàries, la necessària implicació professional en la gestió i la governança de les institucions o la regeneració democràtica de la Universitat. Si el Departament de salut vol realment reformar el model sanitari ha de canviar radicalment d’estratègia. En lloc de permetre que les organitzacions professionals i sindicals li marquin les polítiques de recursos humans, el govern ha de buscar el consens d’aquestes institucions sobre la forma d’ implementar les polítiques que prèviament ha definit clarament el Departament de Salut.

  • Salut s’equivoca a l’ignorar les enquestes de satisfacció

    L’equip d’atenció primària Casanova del CAP Eixample estem molt contents perquè la darrera enquesta de satisfacció dels pacients (PLAENSA 2018) ens situa com els millors de Barcelona i els dècims de Catalunya. Evidentment felicito als que han obtingut millor puntuació i accepto totes les limitacions dels resultats de l’enquesta. Les dades es basen només en una mostra de persones visitades durant l’any i per tant estan subjectes al factor «sort» en la selecció dels escollits.

    Malgrat tot, penso que l’equip hi ha contribuït, com a mínim més que l’empresa que el gestiona, ja que els altres equips de la mateixa organització no han estat tan ben valorats. El resultat s’associa als canvis que estem fent en l’organització. No és una casualitat que faci més d’un any que estem promovent millores seguint la filosofia de l’atenció centrada en la persona. És un mètode tan senzill com analitzar els diferents processos assistencials en grups multidisciplinaris mitjançant enquestes d’experiències dels pacients, observacions directes o relats dels mateixos usuaris per proposar canvis organitzatius encaminats a oferir l’atenció que desitjaríem per nosaltres mateixos o pels nostres familiars més propers. Com diu el personal administratiu del centre: «cal posar-se en la pell del pacient».

    No és casualitat que no haguem estat felicitats pel gerent de l’empresa o que la notícia només hagi merescut una única piulada de l’actiu twitter institucional. Els pacients interessen molt poc al sistema sanitari català. El gerent sap molt bé que per sobreviure cal protegir el pressupost i complir els objectius marcats pel Catsalut. Segurament pensa que és un malbaratament d’energies preocupar-se per millorar l’experiència del pacient, especialment quan no ho requereix explícitament el contracte del Catsalut.

    Al contrari del que diu la web del Departament de Salut, els contractes dels equips d’atenció primària no recullen objectius amb incentivació econòmica vinculats a les enquestes de salut. Només cal revisar els que estan publicats a la mateixa web per comprovar-ho. Sorprèn que el Catsalut faci periòdicament aquestes enquestes sense implantar després mesures de correcció de les deficiències identificades. Gasta molts diners per a comprovar cada tres anys que seguim sense agafar el telèfon i que fem esperar massa al pacient que ja té una cita prèvia.

    Recordo una vegada més que el Regne Unit ja ha abandonat la bogeria d’intentar gestionar els processos assistencials dels milions de consultes d’atenció primària mitjançant sistemes informàtics i una política d’incentius econòmics. Han comprovat que l’esforç humà i econòmic no és eficient ni millora la salut dels ciutadans. Al contrari, actualment proposen una política de millora de qualitat a nivell local seguint la filosofia de l’atenció centrada en la persona. Si els vam copiar per entrar, potser hauríem de fer el mateix quan surten.

    Els responsables del Departament de Salut haurien d’estar preocupats per estar gestionant un sistema sanitari que, desaprofitant la intel·ligència col·lectiva, només treballa per complaure els desitjos del gerent del CatSalut. Haurien de pensar que urgeix implantar una reforma orientada a millorar l’experiència assistencial dels pacients del sistema sanitari, especialment els d’atenció primària. Cada tres anys hi passa la pràctica totalitat de la ciutadania. L’envelliment de la població fa que la percepció de la qualitat del sistema de salut tingui cada vegada més importància sobre la decisió electoral. Les persones grans utilitzen molt l’atenció primària i totes tenen dret a vot. El gerent del Catsalut només vota una vegada.