Just Deploy It!

Autor: Joan Gené

  • El país més saludable del món

    La introducció per primera vegada al món de la tecnologia 5G en el quiròfan d’un hospital i la classificació Bloomberg que situa Espanya com el país més saludable del món gràcies a l’estil de vida, la dieta mediterrània i l’atenció primària de salut, són dues de les notícies sanitàries que han circulat aquests dies. La primera ha sortit als telenotícies i als diaris de més tirada. Precisament a TV3 un cirurgià, amb aspecte de triomfador, declarava somrient les moltes coses que podria fer amb la nova tecnologia, sense deixar gaire clar com beneficiaria la salut dels seus pacients. En canvi, la segona notícia ha passat més desapercebuda, només l’ha recollida algun mitjà digital malgrat merèixer fins i tot un tuit del president del govern espanyol.

    Sobta la discrepància entre la importància mediàtica de les notícies i el seu efecte sobre la salut dels ciutadans. Em costa arribar a entendre quin és el benefici per la salut dels ciutadans de Catalunya o d’Espanya, passar de 4G a 5G en un únic quiròfan d’un únic hospital. Com a mínim entenc que no és gaire comparable al fet de situar Espanya com a líder mundial en salut.

    La classificació de Bloomberg coincideix amb l’anàlisi que de l’avaluació dels serveis de salut espanyols acaba de publicar a l’Observatori de Serveis de Salut i Polítiques de l’OMS. El document mostra clarament com malgrat les retallades, els indicadors de salut atribuïbles al sistema sanitari han seguit millorant durant els durs anys de la crisi, en gran mida gràcies a l’atenció primària de salut.

    Precisament aquests mateixos dies la prestigiosa revista JAMA publica un article que reforça el paper central de l’atenció primària sobre la salut poblacional. La recerca demostra que als Estats Units, entre 2005 i 2015, la concentració de metges de família i no la d’altres especialitats, explica les reduccions de la mortalitat poblacional. Justament els autors lamentaven que malgrat la contundència de l’evidència, la proporció de metges de família ha davallat durant aquest mateix període.

    És comprensible que els mitjans s’enlluernin amb el glamour d’algunes innovacions, però costa entendre que els responsables del pressupost es guiïn pel que publiquen els diaris. Els periodistes han d’entendre que la seva influència sobre l’opinió pública afecta el pressupost de salut, arribant a definir el tipus i la qualitat del servei que reben els ciutadans. Em temo que alguns no en són gaire conscients i en canvi ho tenen molt clar algunes empreses sanitàries que destinen molts recursos, sovint públics, a la producció de notícies.

    També m’ha sobtat la forma negativa com alguns metges de família han viscut la segona notícia. Un company piulava el link de la classificació Bloomberg afegint que la salut dels ciutadans s’havia aconseguit a costa de la dels professionals d’atenció primària. El tuit mostra que, a més de les deficiències assenyalades en les vagues del darrer desembre, també patim un greu problema d’autoestima i de motivació.

    Recordem que les teories X, Y de la motivació de Mc Gregor es basaven a aconseguir que un obrer expliqués la seva feina, passant de dir «pico pedra» a «estic fent una escultura» a «construeixo una catedral». En cadascuna d’aquestes tres afirmacions realitza físicament la mateixa tasca, però el seu grau de motivació i d’implicació amb el projecte són molt diferent. Malauradament a casa nostra es fa creure als professionals d’atenció primària que estan picant pedra, malgrat que com ha quedat sobradament demostrat estan fent la catedral més gran del país. Els líders formals dels serveis sanitaris haurien de prendre nota i actuar en conseqüència, ja que el desànim reflecteix el dèficit del seu lideratge.

  • La ventafocs diu prou

    Després de quaranta anys lluitant per tirar endavant l’atenció primària encara hem de seguir tallant la Gran Via per reclamar la seva dignitat. Com hem pogut arribar fins aquí? Doncs és molt simple, avui els pacients pateixen les conseqüències de l’absència de política sanitària i d’una excessiva lleialtat institucional de l’atenció primària.

    El 2003 vam acabar una llarga reforma de l’atenció primària iniciada a mitjans dels vuitanta. Aquell any vam llançar la història clínica electrònica accessible des de qualsevol punt de Catalunya (l’eCAP), la carrera professional i un model de retribució variable vinculat a indicadors de qualitat. Aquestes van ser les darreres innovacions introduïdes al model dissenyat els anys vuitanta.

    L’arribada de la Consellera Marina Geli va marcar una fase expansiva, van créixer les plantilles i es van construir molts edificis. Unes decisions immobiliàries que encara estan hipotecant el pressupost sanitari actual i el dels pròxims anys. També va canviar l’estructura directiva. Per afavorir la integració dels diferents nivells assistencials va substituir la figura del director d’atenció primària de l’ICS i del Catsalut per la d’un director assistencial. Una idea molt romàntica però equivocada. Està sobradament demostrat que quan s’integra la gestió dels serveis, tant l’atenció com el pressupost s’inclinen cap a l’hospital.

    La fase expansiva va donar pas a la restrictiva amb l’arribada de l’austeritat del Conseller Boi Ruiz ajudat pel decret de mesures extraordinàries del govern de Mariano Rajoy. Les retallades es van acarnissar especialment amb l’atenció primària. Segons les dades publicades per la central de resultats del Catsalut, el pressupost de la contractació hospitalària efectivament va començar a caure el 2011, però a partir de 2013 ja remuntava. És significatiu que aquesta institució no faciliti les dades de contractació d’atenció primària d’aquells anys. Només ha publicat les de 2016 i 2017. Curiosament el de 2017 és un 20% inferior al de 2016

    Ni el conseller Ruiz, ni els seus successors Antoni Comín i Alba Vergés han mantingut una política sanitària orientada a oferir una atenció centrada en la persona, equitativa i eficient. Un enfocament que és propi de l’atenció primària de salut. Al contrari, la seva manca de política sanitària ha permès que «les forces del mal» que existeixen en tot sistema sanitari marquessin les decisions. És conegut que els interessos econòmics del sector salut porten a medicalitzar qualsevol aspecte de la vida, augmentant la despesa hospitalària a expenses del pressupost d’atenció primària.

    Els professionals d’atenció primària també en som molt responsables. El sistema ens ha tractat com la ventafocs i nosaltres hem acceptat aquest rol. Amb responsabilitat hem assumit sense piular les retallades pressupostàries i retributives imposades per la crisi. Hem visitat els pacients que els nostres companys hospitalaris tenien en llista d’espera. Sense pressupost addicional hem incorporat activitats, com el control de l’anticoagulació oral, que fins ara eren realitzades per equips hospitalaris «super-especialitzats». No protestem quan els companys hospitalaris decideixen no visitar els pacients que els derivem. Acceptem que sovint, sense visitar-los, ens els retornin amb unes proves que nosaltres no hem demanat però que hem d’interpretar i decidir. Acceptem que la breu consulta de deu minuts s’interrompi per validar la recepta d’una pomada que ha indicat una infermera, o que se’ns citin tres o quatres persones a la mateixa hora.

    Encara que costi d’entendre, la microgestió de l’atenció primària es realitza des dels centres corporatius de Balmes i de l’Edifici Olímpia. Els metges i les infermeres tenim molt poc a dir sobre la forma d’organitzar els nostres equips. Per exemple, l’obsessió per garantir l’accessibilitat dels usuaris i la picaresca de les empreses per complir els indicadors que els marca el Catsalut fa que avui al nostre centre estiguin més satisfets els pacients que es presenten sense cita prèvia que els que s’han pres la molèstia de concertar una visita. El «sistema» també vol influir sobre les decisions clíniques. El programa informàtic no és una ajuda a la presa de decisions, sinó com un instrument de gestió i control. Si no seguim les seves recomanacions per les circumstàncies específiques del pacient o per la seva lliure elecció, en patim les conseqüències en la nòmina. El mateix ens succeeix quan l’especialista hospitalari prescriu sense ajustar-se a les guies clíniques institucionals.

    La situació és insostenible. Els professionals d’atenció primària en diem prou. Som l’àmbit assistencial que més influeix sobre la salut de la població i volem ser tractats amb dignitat. La ventafocs no vol seguir escombrant la brossa del sistema. Els pacients no ho mereixen. Els polítics no trampejaran aquesta vaga amb unes simples millores pressupostàries. Han de decidir honestament quin sistema de salut desitgen oferir a la població i amb quins valors. Volen que les inèrcies dels interessos econòmics segueixin dominant les decisions? O advoquen per la salut, oferint una atenció centrada en la persona, equitativa, eficaç i eficient? Si és així, han de passar del discurs a l’acció i apostar decididament per l’atenció primària tant des del punt de vista pressupostari com organitzatiu. Si ho fan, nosaltres seguim disposats a ajudar-los.

  • Per què diuen electrònica si la recepta és en paper?

    La sorpresa que va tenir un pacient jove que contactava per primera vegada amb el sistema sanitari em va fer reflexionar sobre la recepta electrònica. El noi no entenia per què havia de portar el paper imprès a la farmàcia si la recepta era electrònica. «Que no sap el farmacèutic quins medicaments m’ha prescrit?» «Clar que ho sap, però l’has de portar, ja que en cas contrari no et podrà lliurar la medicació». Li vaig respondre pensant que efectivament la mesura no té sentit. És com si una vegada inventada la targeta de crèdit seguíssim emprant la cartilla de la Caixa de tota la vida.

    Sense dubte la introducció de la recepta electrònica ha suposat una important millora assistencial. Existeix un major control de la medicació, s’eviten errors de dispensació i de prescripció, s’afavoreix l’adherència terapèutica i s’elimina l’antiga tasca burocràtica d’estendre una recepta manuscrita per a cada caixa de medicament. Justament aquest estiu també hem experimentat una altra millora en permetre que la recepta electrònica sigui vàlida a totes les farmàcies de l’estat. Malgrat tot penso que ha de ser quelcom més que una prescripció mecanografiada.

    Inicialment el projecte, que no ha variat substancialment, es va finançar eliminant part del costosíssim procés de facturació de les receptes manuals que incloïa, entre altres coses, l’escanejat i emmagatzemament de totes les prescripcions manuscrites. Segurament per aquest motiu es va concebre més des d’una perspectiva comptable que de millora a l’atenció clínica als pacients.

    En aquell moment no es va caure en l’inconvenient que suposa la necessitat d’imprimir una nova recepta cada vegada que s’introdueix una modificació en el tractament, especialment quan cada vegada fem més visites telefòniques i domiciliàries a pacients crònics polimedicats. És veritat que a través del programa «La Meva Salut» el pacient pot imprimir-la a casa seva, però aquesta possibilitat requereix d’un equipament i d’unes habilitats informàtiques que no gaudeixen la majoria dels pacients ancians que tractem.

    Penso que no seria gaire complicat que, com fan altres autonomies, la simple presentació de la targeta del Catsalut a la farmàcia permetés l’accés a la recepta i la dispensació del medicament. Aquesta possibilitat, juntament amb la d’imprimir la recepta a la mateixa oficina de farmàcia reduiria moltes visites innecessàries al CAP. També afavoriria que els farmacèutics s’impliquessin més en la millora de l’adherència terapèutica.

    Actualment els farmacèutics d’oficina encara tenen molt a fer al voltant del medicament. El seu paper és essencial per assegurar que la gent gran faci un bon ús de la medicació. Accions com preparar pastillers que eliminin les confusions que generen les diferents presentacions dels medicaments genèrics o servir a domicili la medicació dels ancians que viuen sols poden tenir un gran impacte sobre la salut. Efectivament moltes farmàcies ho fan a iniciativa pròpia, però no perquè sigui una prestació que ofereix el Catsalut. Aquest hauria d’implantar aquest tipus d’activitats abans d’embarcar els farmacèutics en altres activitats allunyades del medicament com és per exemple la recollida dels tests de femtes del programa de prevenció del càncer de còlon. Especialment quan el Pla de Salut de Catalunya assenyala com a prioritària l’atenció als pacients crònics complexos i quan els alts directius del sistema sanitari proclamen que fem una atenció centrada en la persona.

    Ara que existeix un gran malestar a l’atenció primària per la sobrecàrrega assistencial seria interessant que el Catsalut introduís canvis en la recepta electrònica i en el rol dels farmacèutics amb l’objectiu d’afavorir l’eficiència, la millora assistencial i reduir molèsties innecessàries als pacients i als metges. Serien unes mesures molt poc costoses però d’un gran impacte sobre el sistema.

  • Bye-Bye Baby Boomers

    La jubilació massiva dels metges i les infermeres de la generació del baby boom s’acosta inexorablement sense que ningú sembli posar-se massa nerviós. Els sindicats i els col·legis professionals han publicat unes prediccions escandaloses sobre la manca de professionals que no generen reaccions. La plantilla sanitària està envellida. Marxen els formats als anys 70, majoritàriament homes, i s’incorporen a un ritme inferior unes joves infermeres i metgesses.

    Aquest mateix fenomen es reprodueix a tot Europa, encara que els països ho viuen de forma molt diferent. El mercat global fa que, com sempre, les conseqüències negatives recaiguin en els països més pobres. Els rics pal·lien la manca de professionals amb la immigració. Un 20% dels metges de Noruega, Suècia, Suïssa i el Regne Unit s’han format fora de les seves fronteres.

    Les empreses sanitàries públiques catalanes no mostren signes de disposar d’una estratègia clara per fer front a la situació que ens afecta actualment. No sembla que vulguin atraure i retenir els professionals. A diferència d’altres autonomies, encara no han revertit les retallades retributives de la crisi. És significatiu que quan recentment els sindicats reclamaven el compliment dels acords signats a l’atenció primària de la Metropolitana Nord per fer més suportable les conseqüències de les retallades, els responsables de l’ICS es limitaven a respondre que :“l’acord era cosa de l’equip anterior, nosaltres no tenim recursos”. Avui les mancances de plantilla es resolen carregant de feina a la resta de l’equip o afavorint la immigració de professionals de sud Amèrica. Són actuacions per tapar forats i anar tirant sense saber massa bé cap a on. La solució tampoc passa per seguir creant facultats de medicina. Amb una cada milió d’habitants hem superat amb escreix la capacitat docent del país i el mercat global no assegura que els metges que formem amb recursos públics acabin treballant a casa nostra.

    Segons l’OCDE ens trobem juntament amb Bulgària, Itàlia, República Txeca, Portugal i Àustria en el grup de països que tenen una alta densitat poblacional de metges i una baixa d’infermeres en relació a la mitjana europea. Segons aquestes dades, que coincideixen amb el HiT 2018 que ha elaborat l’Observatori Europeu de Polítiques de Salut i Serveis de l’OMS, la mancança més important de plantilla es produeix en el camp de la infermeria.

    Així, no es tracta només de reposar les vacants com sembla que pensin els responsables de recursos humans. La situació és molt més complexa. L’envelliment, els avenços tecnològics i l’augment de la comorbiditat obliguen a fer créixer una plantilla i a adquirir noves competències professionals. Per fer-ho més difícil tots aquests canvis s’han d’aplicar de forma sostenible, ja que l’actual context econòmic no és favorable ni s’espera que ho sigui a mig termini. No cal dir que desconeixem l’efecte que a llarg termini poden tenir sobre la plantilla la robotització, el bigdata, la genòmica o les futures tecnologies diagnòstiques o terapèutiques.

    És fàcil pensar que s’obren moltes oportunitats per les diferents i noves professions sanitàries i per la infermeria. També pels metges, ja que un context de plantilla més ajustada farà que realitzin activitats més específiques de la seva professió i que es descarreguin de feines que poden realitzar altres membres de l’equip. Per a que aquesta reforma sigui possible cal ajustar els plans formatius, canviar la legislació de les diferents competències professionals, optimitzar l’organització del treball, modificar les condicions laborals, facilitar la conciliació familiar i professional, afavorir el desenvolupament professional i moltes altres coses que tampoc estan succeint.

    Com sempre esperem que els canvis sorgeixin espontàniament. Els diferents actors implicats ofereixen una resistència passiva i l’autoritat sanitària no exerceix un lideratge que marqui unes polítiques que ens permetin afrontar amb èxit el nou escenari. Però la realitat és tossuda. L’impacte negatiu sobre la qualitat assistencial que produirà la manca de professional ens obligarà a canviar tard i malament. Potser si actuéssim de forma proactiva sobre aquest fenomen que ja tenim a sobre podríem aconseguir que les jubilacions i les noves incorporacions tinguessin un impacte positiu sobre la salut de la població i l’eficiència del sistema. Pensem que segurament aquest és el problema sanitari més important que tenen actualment sobre la taula els responsables sanitaris del nostre país.

  • La Síndrome Benjamin Button

    Molts dels que als anys vuitanta vàrem impulsar la reforma de l’atenció primària i que actualment ens trobem al tram final de la vida professional hem experimentat una carrera que podria batejar-se com la Síndrome de Benjamin Button pel paral·lelisme amb la pel·lícula protagonitzada per Brat Pitt: «El Curioso Caso de Benjamin Button». És una obra basada en un relat de Scott Fitzgerald que descriu la vida d’un home que neix amb cos de persona de 80 anys i que es va rejovenint al llarg del temps.

    Els de la meva generació vam caure a la residència de medicina de família quan només hi havia el nom. Vam haver de lluitar perquè existís un decret de les unitats docents, un programa docent i uns centres docents d’atenció primària. En acabar vam seguir batallant perquè es reconegués científicament i acadèmicament la disciplina i perquè es creessin uns centres on poder desenvolupar adequadament l’activitat professional.

    En aquest procés de transformació i de creació vam liderar el canvi. Quan érem residents estàvem cada dia al ministeri i a la generalitat negociant la reforma amb els alts càrrecs. Molt joves vam ser membres de les juntes de les societats científiques nacionals i internacions que acabàvem de crear. L’any 1989, per exemple vam organitzar a Barcelona el primer congrés europeu de WONCA (la societat internacional de metges de família). Molts vam assumir alts càrrecs dins de l’administració. Es van produir casos tan sonats com el d’uns companys que l’arribada del PSOE els va catapultar de residents a directors dels serveis de salut del País Basc, Navarra o Andalusia. Fins i tot l’OMS va aprofitar la nostra experiència transformadora per impulsar reformes d’atenció primària als països del Centre i l’Est d’Europa que acabaven d’independitzar-se de l’antiga Unió Soviètica.

    Però en els darrers anys la situació ha canviat radicalment. Hem desaparegut d’aquests entorns d’influència i la majoria estem tancats a la consulta visitant pacients com si fóssim residents. Els especialistes hospitalaris que acaben d’arribar a l’atenció primària ens diuen paternalistament com hem de tractar els pacients aprofitant els Powerpoints que passen als estudiants de medicina. Podem atribuir aquest fet a moltes raons, sovint vinculades a nosaltres mateixos i als valors del nostre projecte transformador.

    Com que volíem uns serveis d’atenció primària democràtics i dinàmics vam crear un sistema àgil i igualitari. No desitjàvem reproduir la gerontocràcia conservadora que existia en els comandaments hospitalaris. El menyspreu a l’experiència el vam començar nosaltres mateixos vencent les resistències dels companys de més edat que no volien reformar-se. Per tant, és lògic que els joves metges de família d’avui actuïn de la mateixa manera.

    La progressiva acceptació social de la medicina de família també ha portat a una normalització de l’especialitat. Les societats científiques d’atenció primària s’han tornat més conservadores i han acabat adoptant un rol més similar al de la resta d’especialitats mèdiques. Ja no són tan combatives en la defensa del canvi del sistema sanitari. De la mateixa manera, els metges de família que avui ocupen llocs de responsabilitat es senten més interessats a desenvolupar la seva funció buscant una promoció que en tirar endavant projectes de canvi basats en els valors de l’atenció primària.

    També és possible que es produeixi la síndrome de Benjamin Button perquè els grups que avui governen oficialment i extraoficialment el sistema sanitari no volen reformes. Ja no els cal aprofitar l’entusiasme d’uns professionals per tirar endavant un canvi que als anys vuitanta i noranta va beneficiar la ciutadania.

    Potser no som més que uns vells rockers que segueixen tocant una música passada de moda o uns nostàlgics que enyoren els dies que surfejàvem a la cresta de l’ona. Però al meu entendre, com en Benjamin Button, tot i els anys transcorreguts estem amb molta energia, no hem perdut l’entusiasme ni les ganes de canvi i amb l’experiència hem adquirit un coneixement molt valuós. Veiem amb sorpresa com el sistema reinventa diàriament la roda i penso que el país no s’ho pot permetre. No volem càrrecs directius perquè gaudim visitant els nostres pacients i valorem molt el temps personal que ara disposem, però sembla un malbaratament de recursos que el sistema desaprofiti aquest coneixement i experiència.

  • Un sistema sanitari blindat

    Aquests dies s’estan incorporant els nous alts càrrecs i els directius del sistema sanitari. Segurament arriben amb il·lusió i ganes d’endegar nous projectes. Potser s’enlluernaran pel volum del pressupost que tenen assignat i pensaran que la legislatura els oferirà moltes possibilitats de deixar la seva empremta. Malauradament en pocs dies s’adonaran de l’enorme dificultat d’introduir canvis dins del sistema i comprovaran amb desil·lusió que el pressupost estat distribuït des del primer dia. També descobriran que moltes de les decisions que els afecten ja estan preses i sovint no sabran ni tan sols qui les ha adoptat. Piloten un immens transatlàntic en el que encara que girin tot el timó cap a una banda, el vaixell seguirà navegant en la mateixa direcció per pura inèrcia.

    Efectivament tenim un sistema sanitari refractari a les reformes. De fet, el model no ha canviat des dels anys vuitanta i principis del noranta. Els consellers Espasa i Trias van ser els únics reformadors. Amb les transferències i la transició democràtica van dissenyar el que anomenem «Model Sanitari Català». En aquell moment van crear l’Institut Català de la Salut i el Servei Català de la Salut, es va desplegar la xarxa d’hospitals comarcals concertats, es va reformar l’atenció primària i es va crear l’entorn sociosanitari.

    Mitjançant pactes amb els diferents actors polítics, socials, professionals i municipals es van anar creant un gran nombre d’empreses en les quals d’alguna manera hi participen tots els que tenen interessos en el sector. Aquestes organitzacions es resisteixen a canviar o desaparèixer. És pràcticament impossible tancar-ne una. Només accepten el creixement. Ni tan sols canvien els gerents que es perpetuen en la seva posició transformant-se en gerents-propietaris. Així es dóna la paradoxa que malgrat el discurs prevalent critica l’immobilisme del sistema públic, l’únic que efectivament ha canviat i ha estat disposat a tancar serveis o a cedir-los ha estat l’Institut Català de la Salut.

    Des dels noranta l’estructura s’ha mantingut invariable, únicament hem experimentat aquest traspàs de serveis de gestió directa cap als concertats, amb alguna petita excepció com la reversió d’un concert a Granollers durant la darrera legislatura.

    Efectivament aquests pactes entre els diferents actors amb interessos en el sector que van afavorir la creació del model, ara l’empresonen. Ningú vol renunciar a la seva porció del pastís. Els projectes innovadors del Departament de Salut com la integració social i sanitària, el pla d’innovació de l’atenció primària, els Governs Territorials o la participació ciutadana es queden en simples documents o brillants conferències. Molt discurs i cap reforma.

    No voldria desanimar als nou incorporats, només els trameto la realitat. Els canvis en sanitat són possibles quan es produeix una transformació important de la societat, com va ser l’arribada de la democràcia. Justament la darrera crisi econòmica va ser una oportunitat perduda per reformar el model i fer-lo més eficient. Ara ho tenen més difícil.

    Per canviar s’han de trencar els equilibris i els pactes entre els interessos dels diferents actors. Fer-ho comporta un alt risc de destitució imminent. És més còmode seguir repartint porcions del pastís als diferents grups de pressió. Animo als alts càrrecs i directius que acaben d’arribar que trenquin aquesta inèrcia. Val la pena arriscar-se per aconseguir una sanitat millor. S’han de prendre mesures valentes. Si mantenen el timó a una banda durant el temps suficient, el transatlàntic acabarà canviant de rumb. Pensin que només deixaran empremta si renuncien a la comoditat de complaure tots els desitjos de l’»establishment» sanitari.

  • Benvinguda Consellera Vergés

    Arriba la segona dona al davant del Departament de Salut. Aquest fet ja és una bona notícia pel que suposa d’avenç en l’equitat de gènere en els càrrecs directius de Salut. El canvi en si mateix també és positiu, genera l’expectativa que finalment s’abordin els temes que tenim enquistats i agreujats des de l’arribada de les retallades. Que la incorporació coincideixi amb nou govern a Madrid també desperta l’esperança que es derogui el Reial Decret de mesures extraordinàries per fer front a la crisi que va implantar el govern del Partit Popular per pressió de la Troica el 2012. Potser recuperarem la cobertura universal i es revertiran algunes de les mesures de contenció pressupostaria aplicades sobre els professionals.

    Consellera, té davant una tasca complicada. El Sistema Sanitari està empobrit, hi ha llargues llistes d’espera, saturació a les consultes i uns professionals esgotats per suplir amb el seu esforç aquestes mancances estructurals. Per aquest motiu desitjo que estigui més interessada a desenvolupar polítiques sanitàries que en dedicar-se a la política. També m’agradaria que assumís la seva responsabilitat amb amplitud de mires i es plantegés reformes de més abast que les de l’actual legislatura. Efectivament hi ha problemes urgents com les mancances pressupostàries o la precarietat laboral, però és important que intenti modernitzar aquest sistema sanitari dels anys noranta per ajustar-lo a les necessitats i coneixements del segle XXI.

    Tampoc ha de caure en l’error de molts consellers anteriors que influïts pels grups de pressió pensaven que el que era bo pels hospitals comarcals era bo pel Sistema. No s’ha de perdre mai de vista que l’objectiu final és la millora de la salut i dels serveis als ciutadans.

    A curt termini cal resoldre la precarietat laboral per evitar que els professionals joves marxin cap a països que els fan ofertes més atractives. Desaconsello que com estan proposant alguns directors de recursos humans, es repeteixi l’error d’anar a buscar metges a Llatinoamèrica. Aquí tenim professionals excel·lents. També és urgent abordar la imminent jubilació de gran part de la plantilla. Segurament no falten metges, s’han d’aprofitar millor els que ja tenim.

    Ja no es pot seguir ajornant la reforma de l’atenció primària. Va ser pensada per la Consellera Geli, aturada pel Conseller Ruiz i repensada amb excessiu secretisme i poca participació pel conseller Comín. Ara s’ha d’implantar amb molt més consens juntament amb les societats d’Atenció Primària i la implicació de la ciutadania.

    El sistema sanitari està excessivament fragmentat i burocratitzat. Les estructures territorials estan triplicades. Per fer una feina similar hi ha funcionaris de l’Institut català de la Salut, del Catsalut i del Departament de Salut. No ens podem permetre aquesta ineficiència. També hem de superar el discurs del mercat intern de serveis sanitaris iniciat a principis dels noranta. Aquesta aposta per «l’empresarització» no ha fet més que atomitzar les organitzacions sanitàries i multiplicar de forma ineficient l’estructura administrativa. Cal fusionar organitzacions i passar més personal a la «cadena productiva».

    Hem de superar la fascinació pels sistemes d’informació. No tot són indicadors. Tractem amb persones que han de participar en el procés de decisió. Hem d’abandonar el centralisme del Catsalut que desitja controlar des de l’edifici Olímpia tot el que passa a les consultes. Hem d’avançar cap a una descentralització que faciliti que cada territori abordi les seves necessitats de salut comptant amb uns professionals que participin activament en el govern i la gestió. Aquesta descentralització també s’ha d’acompanyar de processos de participació ciutadana. No podem seguir decidint pel pacient sense el pacient ni el professional. Cal un lideratge compartit.

    El govern del sistema sanitari català és complex i les polítiques que s’han d’emprendre han d’estar més basades en l’evidència que en la ideòloga política. Cal que s’acompanyi d’un bon equip tècnic per tirar-ho endavant. Afortunadament compta amb uns bons professionals que ja han demostrat sobradament la seva vàlua. Pel bé de tots, desitjo de tot cor que se’n surti.

  • Les travesses interessades sobre el conseller de salut

    Encara no tenim president i ja corren travesses sobre els noms de possibles consellers de salut. Es parla de David Elvira que suposaria la continuïtat, de Manel Balcells que ja va tenir la seva oportunitat durant el mandat de la consellera Geli, o del Clan de Vilanova amb el tàndem Joan Ignasi Elena i Encarna Grifell. Segurament en sortiran molts d’altres. Sovint aquests tipus de suposades filtracions són totalment interessades. Sorgeixen dels mateixos candidats i dels grups de pressió que volen promocionar el seu candidat o cremar el que no els interessa.

    Com que a casa nostra l’estructura directiva es fixa per amistats i fidelitats personals i no per competència professional ni mèrits de gestió, aquestes travesses tenen conseqüències sobre tots els directius del sistema. Segurament avui molts càrrecs procuren no perdre cobertura del mòbil perquè no se’ls escapi la trucada que canviï el seu futur professional. D’altres en canvi veuen amb preocupació que sonin uns noms que inevitablement s’acompanyaran del seu cessament.

    Però les empreses del sector sanitari són les més interessades en els nomenaments. Tradicionalment, tant el Consorci Social i Sanitari de Catalunya com la Unió Catalana d’Hospitals han estat decisius en l’elecció del director del Servei Català de la Salut. Eufemísticament ho feien per avançar en el Model Sanitari Català. És a dir per anar retallant el pressupost de l’Institut Català de la Salut en favor dels concertats públics i privats. No deixa de ser graciós que s’anomeni «Model Català» a la creació d’uns consorcis i d’unes empreses públiques que han patit exactament els mateixos efectes adversos que les creades a l’estat espanyol. Hem tingut problemes de transparència, clientelisme, nepotisme, corrupció, politització o arbitrarietat. Més aviat estàvem «espanyolitzant» el nostre sistema sanitari.

    En la darrera legislatura, el Conseller Comin va intentar remar en sentit contrari en procurar afavorir la provisió pública, però malauradament va tenir un mandat curt i molt marcat per factors de política extrasanitària.

    Aquestes travesses no són una porra innocent per endevinar el nom del conseller, en realitat són unes maniobres interessades per marcar la política sanitària. Recordo que l’any 2010, en una reunió internacional comentava a un professor holandès de medicina de família la meva tristesa perquè acabaven d’anomenar conseller de salut a l’expresident de la patronal d’hospitals privats concertats. Temia que no faria polítiques a favor de l’atenció primària. – Al contrari – em va dir – justament, per a demostrar que no vol afavorir els seus, ajudarà molt l’atenció primària -. Tristament no som com Holanda. A casa nostra els grups de pressió aconsegueixen col·locar el seu candidat i aquest fa obertament polítiques a favor dels que l’han promocionat sense cap tipus de pudor.

    Estem en un moment molt difícil, tant per la situació política del país com pel fet que el sistema sanitari encara no ha sortit de la crisi econòmica. Patim seriosos problemes de gestió de personal, de llistes d’espera i de sobrecàrrega assistencial. En definitiva, cal una actuació seriosa i molt professional per reflotar els serveis de salut. Demano als decisors que aquesta vegada no escoltin als grups de pressió i que anomenin a unes persones que honestament treballin en favor de la salut del conjunt de la ciutadania i pel bé de la totalitat del sistema sanitari.

  • No és hora d’exigir sinó de reconèixer la tasca dels professionals

    M’acaben de notificar que he assolit el 78% dels objectius que tenia fixats. Encara que no ho creguin, ho considero un gran èxit personal, ja que només podia aconseguir el 20% restant si la despesa farmacèutica del meu territori, que inclou l’Hospital Clínic, estava per sota d’una quantitat que arbitràriament havia fixat el CatSalut. Suposo que era molt més fàcil encertar el número de la Grossa de Nadal que aconseguir aquest objectiu que està totalment fora de la meva capacitat de maniobra i que no s’ajusta als acords sindicals pactats sobre aquesta matèria (Instrucció 1/2008 de l’ICS).

    Com pot un metge de família que passa visita controlar la despesa farmacèutica dels especialistes de l’Hospital Clínic si no ho aconsegueix ni el seu director general que per altra banda té un sou molt més elevat per almenys intentar-ho? Desconec el grau d’assoliment dels objectius del gerent de la meva institució ni els del director general de l’Hospital Clínic, però em jugaria un sopar que estan per sobre del 90%. El sistema és generós amb els alts directius. Només han de complaure als membres dels seus respectius patronats, ja que els objectius pressupostaris els tenen transferits als metges clínics. El món al revés!

    Aquesta anècdota personal no és més que una mostra de la sensació de caos general que es viu dins del sistema sanitari. Sembla que s’aprofiti la manca de govern a la Generalitat per fer propostes desgavellades. En lloc d’agrair l’esforç retributiu i laboral que estem fent els professionals durant aquests anys de la crisi econòmica, hi ha qui aprofita per demanar encara més. Algun gerent desenterra una antiga polèmica sobre el còmput anual d’hores treballades i afirma que devem hores a l’empresa o bé que hem de fer guàrdies de forma obligatòria. Sembla que hi hagi el desig de provocar un conflicte laboral.

    A l’Àmbit de la Metropolitana Nord de l’ICS es va començar reclamant hores als metges i es va acabar pactant una limitació de les llistes de pacients per metge, del nombre de visites diàries, del temps per visita i es va assolir el compromís de pagar com a extra tota activitat suplementària que es realitzi. El Sindicat Metges de Catalunya acaba de fer una petició a la gerència de l’ICS i del CatSalut en la mateixa línia (http://peticions.metgesdecatalunya.cat).

    El moment és molt més crític del que pot semblar veient la professionalitat d’uns metges i d’unes infermeres que cada dia fem la nostra fenia, contenim l’angoixa dels pacients produïda per l’increment de les llistes d’espera, els nous copagaments, les retallades de les prestacions o la incertesa política. No és el moment per seguir buscant el límit de la nostra capacitat de resiliència. Fins quan aguantarem de veure que la recuperació econòmica que experimenta una part de la societat no es reflecteix en l’entorn sanitari públic?

    Apel·lo a la professionalitat dels directius. La manca de govern no eximeix de la responsabilitat de fer l’activitat clínica ni la gestora. Els clínics estem fent la feina.

  • Com és que seguim incentivant els objectius de qualitat?

    La gràfica que mostra el bon control del colesterol a Catalunya al llarg dels anys, dibuixa una línia ascendent amb pics de millora a l’època nadalenca. L’observació és sorprenent. Vol dir que ja no mengem escudella i carn d’olla per Nadal? Doncs no, el mateix fenomen es reprodueix amb molts altres indicadors de qualitat assistencial. La troballa no reflecteix res més que els esforços de molts professionals d’atenció primària per intentar cobrar la productivitat variable lligada a indicadors de qualitat assistencial. Cada final d’any persegueixen telefònicament als pacients per registrar a la història clínica electrònica els resultats de les analítiques i d’altres proves fetes a la medicina privada o en algun centre no connectat a l’història clínica compartida.

    Totes aquestes infermeres penjades al telèfon en plena epidèmia gripal no sembla que aportin molta eficiència al sistema de salut, però a casa nostra aquesta conducta no és qüestionada. Al contrari, és una activitat promoguda pels gestors sanitaris que fins i tot faciliten els llistats dels pacients que s’han de trucar. A Catalunya, la cultura de la retribució variable lligada a indicadors de qualitat és una religió. El mètode busca que els professionals d’atenció apliquin la millor evidència científica, però curiosament els gestors que l’imposen no mostren el necessari escepticisme científic per qüestionar l’efectivitat de la mesura.

    L’Estàndard de Qualitat Assistencial (EQA) implantat a Catalunya per incentivar l’assoliment d’objectius de qualitat està inspirat en el «Quality Outcome Framework» que va llançar el National Health Service l’any 2004. Els britànics, malgrat que inicialment també consideraven que aquesta era la innovació més important que s’havia produït mai a l’atenció primària, van decidir avaluar l’experiència. Tots els estudis realitzats mostren que la mesura no ha tingut cap efecte beneficiós sobre la salut dels ciutadans. Potser redueix les visites a urgències d’algunes patologies però no millora cap indicador subjectiu de qualitat de l’atenció. En conseqüència l’any 2016 Escòcia va abandonar el projecte i el va substituir per activitats locals de millora de la qualitat. Anglaterra també ha pres la mateixa decisió però no sap com deixar-ho sense empitjorar els indicadors de qualitat. La societat britànica de metges de família recomana que els incentius s’orientin a promoure activitats d’atenció centrada en la persona.

    L’evidència és tan aclaparadora que ens obliga a abandonar aquesta política que no reporta salut i promou una utilització ineficient dels recursos sanitaris quan més es necessiten. La reorientació no serà fàcil, ja que la retribució variable per objectius forma part de l’essència del sistema sanitari català. Cal acabar amb l’actual discurs de la gestió transaccional. Els polítics haurien d’explicar que volen reorientar els serveis per satisfer millor les necessitats específiques del ciutadà. Barbara Starfield deia que l’atenció primària era més efectiva perquè s’ocupava dels problemes reals de la gent i no només de tractar la hipertensió i la diabetis. Fem-ho possible adequant i millorant les condicions de treball dels professionals d’aquest àmbit i no intentant manipular l’activitat artesanal que es fa a les consultes.