Just Deploy It!

Autor: Joan Gené

  • Seguim lluitant contra el Dr. No

    Quan no he pogut compartir l’alegria d’una pacient que em comunicava somrient que s’apuntava a la meva llista perquè s’havia sentit ben atesa, he entès que els metges patim uns incentius totalment perversos. La senyora d’avançada edat m’explica ofegant-se que s’havia canviat de metge perquè el meu company es negava a receptar un fàrmac prescrit pel pneumòleg del centre. No podia entendre que el seu metge rebutgés el tractament d’un especialista a qui ell mateix l’havia derivat. Jo tampoc puc entendre que la meva nòmina disminueixi perquè una pacient em triï pel fet d’estar satisfeta amb la meva atenció.

    Explico aquesta situació paradoxal que malauradament succeeix diàriament. La pacient presenta una malaltia pulmonar obstructiva crònica severa i respon malament al tractament. Per aquest motiu el metge de família la deriva al pneumòleg. Com que ja ha emprat tots els broncodilatadors habituals, l’especialista li prescriu un d’última generació per un període de tres mesos. Per aquest motiu la pacient torna al metge de família demanant la prescripció anual. El metge de capçalera observa que es tracta d’un fàrmac de la llista negra del Catsalut. És un medicament aprovat per l’Agència del Medicament, finançat per la Seguretat Social, però que puntuarà negativament en els objectius econòmics de final d’any del metge. El Catsalut no justifica aquesta valoració negativa per motius econòmics, malgrat ser un fàrmac molt més car, sinó que ho explica perquè els estudis mostren que és igual d’eficaç, però al ser nou, disposa de menys experiència d’ús. Com que encara no l’ha pres molta gent no coneixem plenament la seva seguretat. Per aquests motius el Catsalut considera que és un medicament nou però no una innovació terapèutica. Opina que no suposa cap avenç sobre els medicaments que ja empràvem. Per altra banda, en el meu centre públic la incorporació de la pacient a la meva saturada llista no aporta cap remuneració addicional i em penalitza els incentius anuals perquè lògicament prescriuré la recepta que precisa. Entenc que la gravetat de la malalta justifica assumir el risc del desconeixement de la seguretat del fàrmac.

    Aquesta és una petita història dels milers de decisions que diàriament anteposen els interessos del Catsalut a les necessitats específiques dels pacients. Quantes persones han estat objecte de selecció adversa per presentar un alt nivell de patologia, o per prendre medicaments cars? Amb quins conflictes ètics s’enfronta el metge que es reparteix amb el Catsalut l’estalvi en el pressupost de farmàcia?

    El Catsalut no pot ser el Dr. No i dipositar tots els conflictes ètics sobre la professionalitat dels metges i les infermeres. El Catsalut ha de buscar la millor qualitat assistencial i no únicament l’estalvi econòmic. La central de resultats del sistema sanitari no pot limitar-se a reconèixer l’esforç dels centres que recepten poc, que demanen menys proves i que ingressen menys pacients. Ha de comprovar també que no es produeixin efectes negatius dels incentius econòmics del sistema sobre la salut dels ciutadans. El problema real és que el Catsalut no té cap relat assistencial. Seguim amb el discurs botiguer dels incentius econòmics que va instaurar l’enginyer naval director del Catsalut i president d’Innova Josep Prat, continuat pel seu amic Carles Manté i mantingut pel conseller Boi Ruiz. L’avaluació internacional mostra que el model de pagament per desenvolupament no aporta més eficiència que els sistemes retributius tradicionals. A Catalunya seguim ancorats en les idees dels anys noranta. Hem retallat per a mantenir el mateix model.

    Pensava equivocadament que l’entrada d’un filòsof al Departament de Salut ajudaria a crear un relat assistencial que donés coherència als objectius sanitaris. Que el construiria posant al pacient al centre del sistema, integrant serveis socials i sanitaris, incorporant la visió professional a la gestió dels centres i proposant reflexions sobre mesures que assegurin la qualitat i la sostenibilitat de l’atenció universal. Malauradament estava totalment equivocat. El sentiment d’interinatge que impera en el Departament de Salut manté la desorientació habitual del sistema. El Catsalut segueix pressionant amb uns incentius econòmics que no sempre busquen el millor pel pacient i que suposen un repte continu a l’ètica professional. Tampoc he vist cap altra institució catalana que aporti arguments sòlids per crear el nou discurs assistencial, tan necessari per encoratjar professionals i pacients.

  • Massa política i poc professionalisme en la prescripció infermera

    Amb nocturnitat, traïdoria i la legislatura acabada, el govern de Mariano Rajoy va publicar el passat 23 de desembre un decret que retirava tota capacitat prescriptora a les infermeres. Abolia el decret andalús de prescripció infermera, una norma que tothom admirava pel seu pragmatisme i utilitat. No recollia ni el consens professional ni les conclusions d’una sentència recent del tribunal suprem.

    El nou decret obliga a què les infermeres experimentades hagin de demanar permís al metge per indicar un paracetamol, per posar una pomada o per modificar una pauta d’insulina. Aquest canvi legislatiu, a més d’aportar més ineficiència als equips d’atenció primària, ha obert un debat que teníem arraconat.

    La prescripció infermera està molt arrelada a països anglosaxons, però té poca tradició a l’Europa continental. És un concepte ampli. Contempla des de la prescripció autònoma a la col·laborativa, passant per la basada en protocols.  L’autònoma pot ser de qualsevol medicament o només d’un formulari reduït. La col·laborativa suposa la capacitat de modificar un tractament indicat per un metge, com pot ser ajustar la dosi de Sintrom® o d’analgèsics. Finalment la prescripció per protocol és la indicació d’un fàrmac seguint una pauta d’actuació consensuada dins l’equip. Es produeix per exemple quan s’acorda que una infermera recomani un paracetamol al pacient que presenta símptomes de refredat. En els països on es practica, només algunes infermeres tenen la possibilitat de prescriure. Aconsegueixen aquesta capacitat quan gaudeixen d’una àmplia experiència clínica i realitzen una formació específica.

    A casa nostra les posicions són divergents. En un extrem hi trobem el “no a tot” del Consejo General de Colegios de Médicos que presumiblement va inspirar el famós decret. Passant a continuació pel “no a gairebé tot” del sindicat de Metges de Catalunya que només accepta la prescripció protocol·litzada de medicaments no subjectes a prescripció mèdica. Arribant al “no ens barallarem” del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona. Aquesta institució desitja legalitzar la situació que existia de facto però nega tota capacitat prescriptora a les infermeres. Jugant amb les paraules, només els permet “indicar” medicaments. En l’altre extrem hi trobem el “si a gairebé tot” i el “si a tot” dels col·lectius d’infermeria. El Col.legi d’Infermeria dóna suport a la prescripció autònoma dels medicaments de lliure dispensació però vol assegurar també la prescripció col·laborativa i per protocols per a totes les infermeres sense que calgui una formació addicional.  Alguns col·lectius d’infermeria també volen avançar en la prescripció autònoma de fàrmacs actualment subjectes a prescripció mèdica.

    El Departament de Salut ha respost al conflicte embolicant-se en una nova quimera: fer un decret català que atorgui capacitat prescriptora autònoma, col·laborativa i per protocols a les infermeres però sense contradir el decret espanyol que els impedeix prescriure. Algú pensa que això és possible? Algú imagina que el constitucional ho acceptarà? Aquesta és la millor manera de resoldre el problema?

    Els pacients deuen contemplar perplexos aquestes declaracions. Qui vetlla pels seus interessos? Qui vol eliminar barreres burocràtiques? Qui vol suprimir aquest sobrecost? El pragmatisme anglosaxó va introduir la prescripció infermera perquè els grups professionals, malgrat els seus interessos particulars, van donar suport al que consideraven millor pel pacient i el sistema. Qui liderarà aquest procés a casa nostra? Qui anteposarà el professionalisme als interessos corporativistes i polítics per resoldre el conflicte?  Segurament ningú. Veurem amb tristesa que tots esperaran a què les noves eleccions generals dibuixin un panorama més proper als seus interessos.

  • No diguis blat

    El Pla Integral per millorar la gestió de les llistes d’espera presentat pel conseller de Salut Toni Comín atorga un paper rellevant a l’atenció primària. Desitja apoderar-la per millorar l’accés a les primeres visites de consultes externes hospitalàries. Anuncia que gestionarà 34 milions d’euros, una part del pressupost destinat a les primeres visites de consultes externes.

    La notícia ha estat ben rebuda per l’atenció primària perquè recull una reivindicació històrica. És una bona proposta però tindrà moltes dificultats per ser implementada. Des dels anys vuitanta que la Generalitat desitja sense èxit bascular el poder des de l’hospital cap a l’atenció primària. Els nombrosos interessos econòmics del sistema sanitari ho impedeixen. Ho aconseguirà ara amb una única mesura? És difícil de creure.

    La idea prové de la reforma thatcheriana que va proposar l’economista Alain Enthoven a finals dels vuitanta. Li va dir a la primera ministra que gestionava el Sistema Nacional de Salut britànic amb mètodes propis de la Unió Soviètica, justament quan aquesta s’enfonsava. La va convèncer de què el mercat, i no la planificació, era la forma més eficient de distribuir els  recursos sanitaris, fins i tot en un sistema tan públic com el britànic. En poc temps van crear un mercat intern de serveis sanitaris. Va donar el pressupost dels hospitals als metges de família perquè eren els que millor coneixien les necessitats de la població. Per aquest motiu farien una compra de serveis hospitalaris més ajustada a les necessitats reals. La innovació revolucionària va canviar dramàticament l’estructura de poder. Les felicitacions nadalenques van canviar de sentit. Ara eren els especialistes qui felicitaven els generalistes. Els metges de família es van entendre millor amb els hospitals propers del seu territori i els van fer créixer. En canvi, es van tancar llits i hospitals al centre de Londres perquè perdien activitat i no obtenien finançament. Però, a diferència del que pressuposava Enthoven, la reforma va ser ineficient. Generava una burocràcia desmesurada i augmentava els costos de transacció. Els metges van canviar el fonendoscopi per la calculadora i el sistema va substituir metges i infermeres per administradors. Els posteriors governs van desmuntar part del sistema, però han seguit mantenint la política dels metges de família liderant la compra de serveis hospitalaris.

    Naturalment la proposta catalana no és tan agosarada. Potser només és un simple canvi cosmètic que no afecta la distribució de poder dins del sistema sanitari ni l’oferta de consultes externes. Això pot succeir si atorga la responsabilitat de gestió de les derivacions als directius d’atenció primària. El caràcter jeràrquic de l’estructura de gestió sanitària catalana farà que segueixin mantenint els criteris del Catsalut o els del centre hospitalari de referència, que habitualment són els mateixos. En canvi, si s’atorga la capacitat de decisió als metges de família i pediatres que coneixen els pacients i les seves necessitats, es produirà un avenç significatiu en benefici de la ciutadania. Especialment si poden escollir el centre de referència i les condicions de la derivació.

    Crec que és molt difícil que aquesta reforma es produeixi ja que fins ara la missió fonamental del metge de família és justament la contrària: contenir l’accés a l’atenció especialitzada acceptant les condicions dels especialistes hospitalaris. Ens atrevirem a canviar el sentit de les postals nadalenques?

    Espero que no sigui només davant d’una declaració de bones intencions. Suposo que el Departament de Salut s’aplica aquella dita catalana: “no diguis blat fins que no estigui al sac i ben lligat”. Fer declaracions d’accions que no acaben implementant-se genera una profunda decepció. Els pacients i la malmesa atenció primària no en poden assumir gaires més.

     

  • L’afany de lucre és el problema

    Mentre el conseller Toni Comín estava fent la seva batalla particular contra la provisió privada de serveis de salut en una petita part de Sabadell, el diari El País publicava una notícia que destapava guanys milionaris de les Entitats de Base Associativa (EBA), les empreses privades que ofereixen serveis d’atenció primària finançats pel CatSalut al 3% de la població catalana. Ens assabentàvem que aquestes organitzacions, a més d’especular venent el seu contracte del CatSalut, havien obtingut els màxims beneficis durant l’època de les retallades. Multiplicaven els guanys quan a Catalunya s’allargaven les llistes d’espera, es reduïa l’activitat quirúrgica, es tancaven llits i s’abaixaven els sous dels professionals.

    Incomprensiblement la notícia ha estat rebuda amb sorpresa, fins i tot per la junta del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona que és la seva principal impulsora. No era d’esperar que unes organitzacions creades amb afany de lucre aconseguissin lucrar-se? Costa creure que una informació que pot recollir un periodista revisant bases de dades públiques fos desconeguda pel CatSalut que les finança, o per la Central de Resultats o l’AQuAS que les avalua. En aquests vint anys d’existència ningú s’ha molestat mai en mirar-ho? Tampoc és fàcil d’acceptar que la Junta del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona desconegués aquests guanys quan alguns dels seus membres són propietaris d’EBA i s’ha publicat que han especulat amb les seves accions.

    Alguns defensors de l’autogestió ens vam oposar des de l’inici a què les EBA tinguessin afany de lucre. Està molt documentat que les organitzacions amb afany de lucre dins del sector públic ofereixen pitjors resultats de salut. Un estudi recent que recull totes les avaluacions publicades, conclou que tenen una mortalitat dels seus pacients superior a la de les que no tenen afany de lucre. Aquests resultats són congruents amb la coneguda revisió dels hospitals canadencs o amb la dels centres de diàlisi. Curiosament ni en aquesta revisió ni en una recent comparació dels hospitals alemanys s’observa que el nivell d’eficiència de les organitzacions sanitàries estigui relacionat amb la titularitat pública o privada, sigui amb ànim de lucre o sense. És a dir, en general les organitzacions amb ànim de lucre tenen un major risc de mortalitat dels seus pacients i no són més eficients. Aquestes evidències fan pensar que caldria una avaluació més acurada de les nostres EBA.

    Coneixem que per a maximitzar els seus beneficis, les organitzacions sanitàries amb ànim de lucre en situacions de pagament capitatiu com a Catalunya, tendeixen a infradiagnosticar i a infratractar els seus pacients així com a seleccionar-los. Intenten quedar-se amb els més sans pel seu menor consum sanitari i a derivar al sector públic els més malalts que són més consumidors. El Departament de Salut hauria de tranquil·litzar els ciutadans de Catalunya avaluant les EBA i publicant uns resultats que asseguressin inequívocament que aquests tipus de pràctiques indegudes no realitzen a casa nostra.

    Els que honestament creiem en els beneficis del lideratge professional dins de les organitzacions sanitàries estem especialment tristos. Notícies d’aquesta mena dónen arguments als defensors de què la gestió sanitària ha de recaure en gerents professionals que tracten els metges i les infermeres com a peons d’una cadena de muntatge.

    Existeixen fórmules més adequades per a fer equips d’atenció primària autogestionats, més eficients i amb professionals justament retribuïts. Espero que arran d’aquesta notícia s’avaluï degudament el model d’EBA a Catalunya i es proposin canvis que garanteixin la seguretat clínica dels pacients així com que forcin que els beneficis econòmics reverteixin en els pacients i no en els professionals del sistema sanitari.

  • Complementarietat sense enfrontament entre medicines

    Hem vist amb sorpresa com la Universitat de Barcelona abandonava l’homeopatia, amb molta tradició a Europa, i abraçava la medicina tradicional xinesa. Clausurava el màster d’homeopatia argumentant que la disciplina no gaudia de la suficient evidència científica i simultàniament anunciava un acord milionari amb la Universitat de Beijing per convertir-se en la seu europea de la medicina tradicional xinesa, una medicina igualment complementaria i alternativa. Informava que acollirà el seu màster amb professors xinesos i que crearà un servei assistencial privat en una planta de l’Hospital de la Maternitat-Clínic.

    Una comissió del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB) també s’apressava a desacreditar els cursos d’homeopatia sense consultar les seccions col·legials relacionades amb el tema. L’embolic es completava recordant que moltes empreses públiques concertades, algunes propietat de membres de la junta del COMB, oferien també serveis privats de medicina alternativa i complementària.

    Aquests fets fan suposar que la junta del COMB considera que la medicina complementària i alternativa és bona per ser venuda als ciutadans però no per fer docència i recerca. Com si la docència i la recerca no influïssin sobre la qualitat assistencial. No és nou que la Universitat de Barcelona s’allunyi de la realitat assistencial. Sobta més que ho faci el COMB. No els preocupa que es practiqui una medicina sense la deguda formació?

    Una quarta part de la població del nostre país utilitza medicines complementàries i alternatives. Aquest consum és creixent, especialment en les classes socials més benestants. Molts metges la practiquen i estudis europeus assenyalen que més de la meitat dels professionals recomanen teràpies d’aquests àmbits. S’expandeix perquè la medicina convencional està deixant d’ajudar a les persones a suportar les dificultats de la vida. La seva orientació biotecnològica, el treball en equip multidisciplinari i la cerca de l’eficiència en la gestió han arraconat els aspectes de relació personal entre metge i pacient. Avui responem de forma medicalitzada a moltes circumstàncies vitals que acaben sent catalogades com a malalties. Per exemple, tractem amb antidepressius els trastorns adaptatius a problemes familiars o laborals, malgrat que l’evidència científica ens demostra que en aquests casos els fàrmacs no són superiors al placebo. La medicina complementària i alternativa no fa res més que aportar solucions diferents aquests mateixos problemes.

    És cert que l’evidència científica de moltes pràctiques de la medicina complementària i alternativa és limitada. Però aquestes disciplines han entès que per sobreviure han de demostrar l’eficàcia de les seves intervencions. Actualment hi ha molts estudis en marxa, amb resultats esperançadors, especialment pel que fa l’acupuntura. En entorns hospitalaris europeus i dels Estats Units està emergint l’anomenada Medicina Integrativa que combina la medicina convencional amb la complementaria i alternativa, obtenint resultats prometedors per a certes malalties, sense incrementar els efectes adversos de les intervencions.

    Considero que la junta del COMB, com institució que vetlla per la qualitat i la seguretat de l’atenció mèdica a la ciutadania, hauria de buscar la complementarietat i no l’enfrontament entre la medicina convencional i la complementària i alternativa. En lloc de desacreditar cursos, hauria de promoure que s’avancés en l’obtenció d’evidència científica sobre l’eficàcia de la medicina complementaria i alternativa, perquè es regulés la seva pràctica i perquè es fes una formació de màxima qualitat i rigor als metges que la practiquen, comptant sempre amb les seves seccions col·legials.

  • Preservem la confiança en l’atenció sanitària

    Les notícies publicades sobre l’anomenat cas Garganté donen una imatge sòrdida del Centre d’Urgències de Peracamps que espero no s’ajustin a la realitat. El mostren com un lloc hostil. Els metges visiten acompanyats de policies per por a ser agredits. Tothom sembla coaccionat: els pacients per la presència dels policies i els metges per les pressions dels dirigents polítics. Seria frívol voler jutjar els fets per la seva complexitat i politització però si que m’agradaria comentar alguns aspectes relacionats: el respecte a la persona, la confidencialitat de la informació sanitària i el dret a la intimitat del pacient. Uns drets essencials de l’atenció sanitària que malauradament estan sovint en risc de ser vulnerats. El fàcil accés a les dades personals que permeten les històries clíniques electròniques animen a què alguns vulguin emprar-les per a finalitats diferents de l’atenció sanitària, sempre al·ludint al benefici del conjunt de la ciutadania, és clar. Només cal recordar la polèmica sorgida quan el conseller Ruiz volia vendre aquesta informació mitjançant el projecte VISC + o les recents declaracions de la Directora General de Trànsit que desitja saber quins medicaments prenen els conductors per retira-los el carnet.

    L’acte mèdic està encaminat a ajudar, consolar, cuidar o tractar el problema de salut que presenta un pacient. Quan es produeix genera una informació molt sensible que el metge no pot revelar. Aquest secret professional també obliga a totes les persones que per alguna raó i amb el consentiment del pacient estan dins la consulta o accedeixen a la informació personal durant la seva pràctica professional. Tant si són metges com si no ho són. És una informació absolutament privada. Recordem que sense el consentiment explícit del pacient no es pot facilitar informació a ningú, ni tan sols a la policia o als seus propis familiars. El comunicat de lesions, els requeriments judicials i la declaració de determinades malalties d’alt risc epidemiològic són les úniques excepcions. La Llei d’Enjudiciament Criminal obliga als metges a comunicar al jutge les lesions possiblement relacionades amb un delicte públic. En aquest document el metge no jutja uns fets, només posa en coneixement unes lesions coherents amb les declaracions del pacient. El facultatiu no comprova la veracitat del relat, ja que la pressuposa. Els pacients no acostumen a enganyar al metge. En tot cas, la llei obliga al pacient a ser lleial amb el seu metge. Em costa entendre perquè es voldria manipular una comunitat de lesions. La seva pròpia existència ja suposa la sospita d’un delicte públic que s’ha d’investigar. No es fan comunicats de lesions molt més greus produïdes en accidents domèstics o fent esport.

    Potser la pressió prové de la idea tan estesa i tan errònia que els metges som els notaris de la vida dels nostres pacients o pitjor, que en som els seus pares. Cada dia fem certificats dels nens que aquell dia no han anat a escola per cagarrines o justifiquem els adults indisposats per anar a treballar. Trànsit vol que vigilem els conductors i suposadament el regidor també desitja que certifiquem uns fets que no vam presenciar. Aquesta mentalitat burocràtica promoguda per una actitud de desconfiança a les persones disminueixen el capital social dels països. Segurament és el residu d’un passat que volem superar. També hem d’abandonar el paternalisme mèdic sobre el pacient. Tothom ha de ser responsable de les seves decisions: els pares que no porten el nen a l’escola, el que es queda al llit covant la grip, el que condueix obnubilat pels fàrmacs, la víctima que denuncia i el metge que signa un comunicat. Respectem les persones, la seva privacitat i les seves decisions. L’atenció mèdica es basa en la confiança mútua dins d’una relació igualitària amb el pacient. Aquesta situació no s’aconsegueix quan el pacient sospita que el metge el fiscalitza o quan pensa que es pot vulnerar la seva intimitat o la privacitat de la seva informació clínica. Preservar els valors essencials que asseguren la confiança del pacient amb el professional que l’atén per a poder seguir gaudint d’una atenció sanitària de qualitat.

  • Superarem retallades

    – I al final de tot qui mana és el director del Catsalut i a vegades algun gerent però tots els comandaments intermedis el que fan és mantenir vives aquestes estructures versallesques; com diria Astèrix «estan locos estos romanos«- afirmava en Carles Manté a les diligències prèvies del cas Innova de Reus. No cal recordar que quan diem que una persona mana és perquè veiem que pren decisions totalment arbitràries. No ho diem del directiu que actua de forma assenyada i previsible. Malauradament en Carles Manté, exdirector del Catsalut, deia la veritat. No per casualitat aquest càrrec recau habitualment en un destacat representant del Consorci Social i Sanitari de Catalunya o de la Unió Catalana d’Hospitals, atenent al partit polític que governa la Generalitat.

    El sistema sanitari està més pensat per complaure al gerent del Catsalut, únic distribuïdor dels recursos, que per satisfer les demandes i necessitats dels pacients. Les enquestes de satisfacció dels usuaris d’atenció primària ho il·lustren. En totes les publicades des de 2003 els pacients es queixen de la mala resposta telefònica dels CAPs. La persistència d’aquest motiu d’insatisfacció tan fàcil de corregir, mostra que no s’ha fet res per complaure als usuaris. Aparentment a casa nostra som transparents: avaluem i rendim comptes. Tenim un Diagnòstic de Salut, un Pla de Salut, un Pla de Serveis i una Central de Resultats. Però no podem assegurar que les polítiques i les decisions del Catsalut s’ajustin a les conclusions d’aquests documents. El projecte VISC + és un altra mostra d’actuació arbitrària del Departament de Salut. L’anterior govern va lliurar a tercers les dades sanitàries dels pacients de la sanitat pública, malgrat haver adquirit el compromís de no fer-ho amb l’oposició parlamentària que argumentava una manca de garanties de seguretat i privadesa de la informació.

    La transparència i la rendició de comptes no són aspectes prioritaris del nostre sistema. Més aviat al contrari. El discurs oficial afirma que els mecanismes de control necessaris per assegurar la transparència de la despesa pública perjudiquen seriosament l’eficiència dels centres sanitaris. Des dels anys vuitanta els gestors públics i els del sector concertat demanen que s’adoptin els valors empresarials del sector privat, que es redueixi el control governamental i que s’augmenti la llibertat dels gerents dels centres per gestionar els recursos econòmics i de personal. Aquesta política, mantinguda des dels anys vuitanta, ha aconseguit erosionar el pressupost de l’Institut Català de la Salut a favor del dels centres concertats. Aquests consumeixen actualment les dues terceres parts del pressupost sanitari global.

    El model sanitari català permet prendre decisions sense considerar les necessitats dels pacients ni l’opinió dels professionals. Els proveïdors públics i privats disposen d’un finançament assegurat i d’uns pacients captius, acostumats a no escollir ni especialista ni centre hospitalari. Els gerents dels centres concertats gaudeixen també dels beneficis de l’entorn privat: absència d’intervenció prèvia i flexibilitat en la gestió econòmica i de personal. Amb els anys, les singularitats d’aquest sistema han produït seriosos efectes adversos. Destaca l’obsessió de professionals i empreses per complir els objectius del Catsalut, no sempre alineats amb les necessitats dels ciutadans, ja que la seva observança assegura el finançament dels centres i la productivitat variable de la nòmina. En les empreses públiques cada dia preval més la figura del gerent propietari. Un directiu que a diferència dels del sector privat, es perpetua en el càrrec perquè estableix una xarxa de relacions clientelars amb els del seu entorn. El sistema compta també amb uns elevats costos de transacció per la manca d’incentius a l’eficiència i l’excessiva fragmentació dels serveis sanitaris. Justament aquesta proliferació d’empreses públiques impossibilita que es puguin fer veritables reformes estructurals. Cada empresa, que disposa d’una gran infraestructura burocràtica i molts lligams polítics, es blinda davant la possibilitat que el Catsalut decideixi fer-la desaparèixer, reduir-la o fusionar-la. La crisi no n’ha tancat cap. S’han triplicat les estructures de gestió dels serveis públics de salut en el territori. A cada província hi trobem els directors del Departament, del Catsalut i de l’ICS, cadascú amb el seu suport burocràtic-administratiu. Aquesta encara és una reminiscència de quan als anys vuitanta vam adoptar el discurs de la separació de funcions que va introduir Margaret Thatcher. Finalment l’opacitat i la nul·la participació ciutadana i professional han facilitat la corrupció. Tenim casos de porta giratòria i de malversació de fons públics vinculats al Catsalut i a les empreses del Siscat.

    Actualment els resultats del sistema sanitari depenen en gran mesura de la qualitat moral dels directius i dels professionals. L’estructura no garanteix una gestió transparent i eficient en benefici del ciutadà. L’actual crisi econòmica ha mostrat que el propi model és la font d’ineficiència. Les mesures pal·liatives adoptades com ara la reducció salarial i les retallades en les prestacions no han aportat eficiència. La solució tampoc està en l’actual debat sobre la titularitat pública o privada dels serveis, malgrat saber que les entitats sanitàries amb ànim de lucre incrementen els riscos sobre la salut. Avui la prioritat és abandonar les polítiques Thatcherianes que arrosseguem des dels vuitanta i adoptar les modernes polítiques del «Public Value«. Només així garantirem l’atenció sanitària universal. Aquest nou enfocament suposa que els directius i els professionals hem de fer-nos aquestes tres peguntes: perquè serveix la nostra organització? A qui hem de rendir comtes? I com sabrem si ho hem fet bé? Hem de començar a gestionar d’acord amb les necessitats i demandes dels ciutadans. Ja hem fet les avaluacions, tenim els documents, ara els hem de llegir i aplicar a les polítiques. També cal reformar les institucions per garantir que treballarem en aquesta línia. El veritable repte està en transformar les institucions actuals que Daron Acemoglu i James A Robinson qualificarien d’extractives per convertir-les en unes institucions inclusives, tant el Catsalut com cada una de les empreses proveïdores. Aquesta és l’única reforma que suposarà un veritable canvi de rumb de la sanitat catalana. La fórmula és molt senzilla. El pacient i no el gerent del Catsalut ha de ser el centre del sistema.

    Hem d’aconseguir que l’estructura garanteixi aquest objectiu amb independència de la qualitat moral i ètica de les persones que gestionen els serveis. Els directius i polítics que acaben d’arribar han de ser valents i atrevir-se a implantar uns mecanismes que garanteixi la transparència i la veritable rendició de comptes. Corrupció, demagògia i manca d’eficiència no es combaten amb plantejaments ètics sinó amb institucions, procediments i regles de control. Els càrrecs, especialment els de gestió han de ser meritocràtics. Cal professionalitzar i despolititzar les direccions dels centres. Els professionals no han de seguir sent uns obrers forçats a complir uns objectius. Són justament les persones que millor coneixen el funcionament del sistema i la forma de fer-lo més eficient. Totes les empreses catalanes haurien de comptar amb una comissió de metges i infermeres sènior, escollits pels seus companys, que s’impliquin activament en les decisions importants de gestió i govern. La participació ha de ser directa, no a través de col·legis i societats. Finalment hem d’afavorir que el pacient també assoleixi un rol més actiu i participi tant en la gestió dels serveis com escollint lliurement el metge i el centre on vol ser atès.