Just Deploy It!

Autor: Joan Gené

  • Unes eleccions quasi secretes

    Segurament molt poques persones saben que estem en procés electoral a la junta i a l’assemblea del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB). El desconeixement no és casual, és una de les moltes estratègies que han utilitzat les diferents juntes continuistes per seguir controlant la institució. Efectivament, aprofitant l’enrenou de les eleccions autonòmiques del dia 21 i les festes nadalenques, l’actual junta va convocar eleccions el passat 14 de Desembre. Amb tota seguretat el pròxim 14 de gener, i amb molta discreció, la mateixa junta continuista quedarà de nou escollida sense cap votació perquè no hi haurà candidatura opositora. El grup COMB TU que suposa el 42% de l’assemblea de compromissaris hem decidit no presentar-nos en aquesta ocasió, per dues raons fonamentals.

    La primera, perquè desaprovem que es segueixi emprant el mètode de votació per sobres quan la resta de col·legis l’ha abandonat per poc democràtic. Com hem denunciat repetidament, aquest sistema no assegura que el vot sigui secret. És un mètode emprat tradicionalment pels grups que es perpetuen en les institucions emprant una estructura clientelar. El cas del Sr. Villar al capdavant de la Federació Espanyola de Futbol n’és un bon exemple. Nosaltres vam impugnar aquest mètode a les darreres eleccions convocades l’any 2013 i malauradament encara no tenim una sentència definitiva que confirmi l’obvietat de què una organització que ha de ser democràtica per complir la seva funció social no pot tenir un mètode electoral que no compleixi unes mínimes garanties democràtiques.

    La segona, perquè no volem que la nostra presència a l’assemblea de compromissaris serveixi per aportar una imatge de normalitat democràtica a una institució que no ho és gaire. Tradicionalment les juntes del COMB han pres les decisions de forma totalment autònoma sense aprofitar el coneixement, la intel·ligència i l’energia que li aportarien els més de tres-cents metges i metgesses de l’assemblea. Al contrari, l’objectiu de la junta ha estat avorrir-los per aconseguir que marxin. La cinquantena de persones que van assistir a la darrera assemblea demostra que ho han aconseguit. Ho fan aportant informacions tedioses i sense transcendència, evitant abordar temes polèmics o sobreactuant davant tota opinió dissident per considerar-la una agressió personal. Però sobretot, amagant dades a les quals hi té dret qualsevol metge col·legiat. Emparats en una molt personal interpretació de la llei de protecció de dades es neguen, per exemple, a oferir informació econòmica detallada. Impedeixen que els col·legiats i els compromissaris sàpiguen amb què i amb qui es gasten els seus diners.

    Segurament la junta actual viurà com una victòria l’absència de contrincants electorals. Des de la meva perspectiva és una de les moltes deficiències democràtiques d’una institució que ha quedat segrestada per una elit extractiva. Els que passem visita ens sentim cada vegada menys representats per la junta. No deixa de ser curiós que hàgim lliurat el col·legi a un grup de persones vinculades a la propietat i les direccions de les empreses del sector públic concertat i als partits que han governat la Generalitat. Potser és per culpa del fet que al Sud d’Europa considerem aliances estratègiques el que al Nord d’Europa anomenen conflictes d’interès. És significatiu per exemple que el president de la junta electoral, antic company de junta de l’actual candidat, tingui l’oficina de la presidència del Cercle de la Salut al mateix COMB on també hi treballa el fill a l’assessoria jurídica que controla el procés electoral. Tot queda a casa.

    Hem d’entendre que la solució a molts dels nostres problemes professionals actuals, com són la precarietat laboral o la falta de veu en les organitzacions sanitàries, també impliquen reformar el COMB. Hem d’aconseguir que deixi de ser una organització exclusiva segrestada per una elit extractiva i que es transformi en una institució moderna, inclusiva, democràtica i transparent. La tasca no és fàcil. Hem comprovat que el sistema electoral poc democràtic no ho permet. Tampoc han estat efectives les ajudes demanades als Departament de Justícia i de Salut de la Generalitat. Diuen que no és competència seva, que hem d’anar als tribunals. Ja ho hem fet pel procés electoral però no podem posar demandes a cadascun dels aspectes que entenem com abusos de poder.

    Nosaltres no tenim pressa, esperarem la sentència judicial que ens permeti participar en un procés electoral, transparent, públic, democràtic i participatiu que serveixi per airejar una institució en benefici de la ciutadania i la professió.

  • Volem urnes i no sobres a les eleccions del COMB

    Les garanties democràtiques en els processos electorals són un tema de màxima actualitat aquests dies. El que és clar és que totes les votacions han de tenir un mínim de garanties per a ser vàlides, les més importants: a) tothom ha de poder ser escollit i tothom ha de poder escollir lliurement; b) el vot ha de ser secret i el procés electoral totalment transparent; c) ningú ha de sentir-se pressionat en el moment de votar.

    Aquestes condicions també valen pels Col·legis Professionals i per tant també pels de Metges que, tot i ser entitats publico-privades, han de gestionar-se de forma democràtica per respecte a la col·legiació i a la ciutadania que ha de rebre garanties de la qualitat de l’atenció mèdica.

    El pròxim mes de desembre, coincidint amb les eleccions catalanes i les festes de Nadal, s’anunciaran les eleccions a la junta i a l’assemblea del Col·legi de Metges de Barcelona (COMB). A primera vista la notícia no té la menor importància, ja que simplement vol dir que han transcorregut els quatre anys de l’actual mandat de la junta i l’assemblea. El que sorprèn és que les convoqui una junta sorgida d’un procés electoral impugnat davant dels tribunals a les darreres eleccions d’ara fa quatre anys, i que ho faci quan encara no es disposa d’una sentència ferma.

    La candidatura anomenada COMB TU, denunciàvem i denunciem que el procés electoral del COMB no ofereix garanties democràtiques. En lloc de, com seria lògic, els metges i les metgesses votin en unes urnes repartides per tota la província, es vota recollint uns sobres oberts que porten davant manuscrit el nom del metge i la seva signatura.

    En les eleccions al COMB és comú que certs directius i propietaris d’algunes empreses sanitàries facin signar aquests sobres als metges que hi treballen. Posteriorment els lliuren a la candidatura oficialista. Les diferents candidatures, pel seu compte, també intenten recollir tants sobres com els hi és possible. Una vegada que les candidatures recullen aquests sobres amb el nom i la signatura del metge, hi posen la seva papereta, els tanquen dins d’un altre sobre i els porten amb caixes a correus. Aquest estrafolari sistema de vot per correu suposa el noranta per cent de la votació. És un mètode que permet a les candidatures conèixer qui són els seus electors, malgrat que els estatuts diuen que el vot ha de ser secret. Quan els sobres arriben al Col·legi, el personal administratiu de la corporació comprova si l’elector té dret a vot a partir de la rúbrica de la seva signatura. Un mètode totalment anacrònic en ple segle XXI.

    Només el darrer dia es posen unes urnes a l’edifici de l’avinguda Bonanova de Barcelona. Llavors uns pocs metges exerceixen el vot de forma presencial convertint en excepcional allò que hauria de ser la regla general. No cal dir que els metges de Berga o els d’altres parts del territori, han de desplaçar-se fins a Barcelona per a poder votar.

    Aquest procés electoral, basat en sobres i no en urnes, totalment esbiaixat, ha estat erradicat de tots els altres col·legis professionals. Un mètode similar de votació per sobres també s’emprava a la Federació Espanyola de Futbol. Era el mecanisme que mantenia eternament al senyor Villar a la presidència. Afortunadament el mètode va ser denunciat i el president imputat.

    El grup de compromissaris COMB TU desitgem tenir un col·legi modern, democràtic i transparent. Per aquest motiu hem denunciat repetidament el procés electoral, primer a l’assemblea i posteriorment als tribunals. Demanem que es suprimeixi aquesta votació opaca dels sobres. Admetem un veritable vot per correu per aquelles persones que previsiblement seran absents el dia de la votació. S’hauria de fer com a les eleccions generals, identificant l’elector amb el DNI a l’oficina de correus. Però entenem que la majoria de vots han d’arribar a través de les urnes. Només així es garantirà que el procés electoral sigui just, transparent i el vot secret. Com que encara no s’ha convocat el nou procés electoral, hem iniciat una recollida de signatures a través de Change.org demanant que es posin urnes i no sobres a les pròximes eleccions al COMB. Encara hi pots donar suport. Esperem que la junta sigui sensible a la nostra demanda i que tingui el seny d’evitar el problema que suposaria rebre una sentència que invalidés el procés electoral una vegada iniciat.

  • Efectes de canviar el model sanitari per reial decret

    Aquests dies que tant es parla de la importància de complir la llei, vull recordar que sovint es canvia per reial decret i no sempre en benefici de la població. L’any 2012 el govern de Mariano Rajoy va abolir l’atenció sanitària universal que assegurava la Llei General de Sanitat de l’any 1986. De sobte es va suprimir una de les fites més importants de la transició democràtica del nostre país.

    La restricció de l’accés al sistema sanitari públic va ser una de les mesures extraordinàries de contenció de la despesa per fer front a la crisi econòmica continguda en el famós Reial Decret 16/2012. A partir de la seva publicació només tenen accés al sistema sanitari públic les persones que cotitzen o han cotitzat a la Seguretat Social i els seus familiars directes: parella i fills menors de 26 anys. La decisió és sorprenent perquè a Espanya les cotitzacions estan destinades a pagar les jubilacions i l’atur i no l’atenció sanitària. L’assistència a la salut es finança per impostos generals.

    La retallada retirava la targeta sanitària pública a vuit-cents mil immigrants sense papers. El decret 16/2012 només els reconeixia el dret a l’atenció pediàtrica, al control de l’embaràs i l’atenció hospitalària en situacions d’extrema urgència. Afortunadament només Madrid, Castilla La Mancha, Múrcia, Aragó, La Rioja i Cantàbria van aplicar el decret amb tota la seva duresa. Andalusia, Navarra, el País Basc i Astúries simplement el van ignorar i les altres autonomies hi van introduir canvis per mitigar el seu impacte. Davant d’aquest incompliment el govern va portar València i altres autonomies al tribunal constitucional, però la sentencia va validar la legislació autonòmica. Aquesta decisió contrària a la política del govern central va animar moltes altres autonomies a denunciar el reial decret 16/2012, però per sorpresa de tots, el tribunal va afirmar que el reial decret també era constitucional. L’incompliment ha anat creixent fins al punt que avui cap autonomia aplica totalment el decret.

    Malgrat tot, l’informe REDER denuncia tres mil quatre-cents casos de manca d’assistència en immigrants sense papers. Alguns totalment injustos en gestants o nens amb dret a ser atesos i d’altres molt tristos per tractar-se de pacients amb càncer o SIDA que van deixar de rebre el tractament que precisaven. Segurament degut a aquesta aplicació parcial del reial decret per part de les autonomies no s’han acabat produint tants casos de tuberculosi, SIDA o hepatitis B sobre població immigrant i autòctona com es temia. Malgrat tot, a Barcelona hem observat un rebrot de la mortalitat per SIDA en alguns barris amb molta població immigrant i en el conjunt de la població espanyola s’ha vist un augment de les malalties de transmissió sexual i hepatitis a partir de 2012.

    Naturalment el govern no ha publicat quin ha estat l’estalvi econòmic que ha produït la mesura. Penso que no deu ser gaire elevat, ja que han augmentat les consultes hospitalàries de la població immigrant sense papers. És molt possible que hàgim fet un trist «negoci». Els hem negat una atenció primària que hagués pogut prevenir i atendre precoçment uns problemes que han acabat impactant a la població immigrant i també a l’autòctona. Hem substituït una atenció primària preventiva i barata per una cara i tardana atenció hospitalària.

    Molts col·lectius mèdics, els partits de l’oposició i moltes associacions ciutadanes vam advertir dels perills d’aquesta mesura i ens hi vam oposar. Només el govern, amb el suport de Ciutadans, s’ha mantingut ferm al reial decret. Suposo que per llunyania amb els serveis de salut, els tres ministres de sanitat d’aquest període han seguit defensant la mesura malgrat que els consellers de salut autonòmics, fins i tot els del seu partit, han anat canviat d’opinió. Espero que aviat es derogui aquesta mesura arbitraria, contraria a la legislació del nostre sistema de salut i als valors dels professionals i la població, que a sobre és ineficient i perillosa per a la salut dels ciutadans.

  • Les metgesses millor

    Les persones grans donades d’alta de l’hospital per una metgessa tenen menys risc de morir o de reingressar en els 30 dies següents que les que han estat ateses per un metge, segons un estudi realitzat per la Universitat de Harvard T.H. Chan School of Public Health. La recerca s’ha fet en persones majors de 65 anys ingressades en serveis de medicina interna d’hospitals d’Estats Units. Els autors conclouen que els resultats observats no es poden atribuir a la variabilitat dels pacients o dels hospitals, sinó que només s’expliquen per la diferent forma d’actuar de metges i de metgesses. Demostra que si els metges es comportessin com les metgesses s’evitaria una mort cada 233 altes hospitalàries i un reingrés cada 182 altes hospitalàries.

    Sabíem que les metgesses segueixen més les guies de pràctica clínica, apliquen més mesures preventives, són més empàtiques i donen més suport psicosocial que els seus companys masculins. Però, per primera vegada hem conegut que la seva forma d’actuar repercuteix favorablement en la salut dels pacients. Malgrat que desconeixem si les mateixes conclusions són valides pels professionals d’altres serveis hospitalaris o d’atenció primària, sembla important arribar a identificar quins són els aspectes de la pràctica clínica que fan millor les metgesses que els metges.

    Atenent aquest estudi, és molt esperançador que els estudiants de medicina siguin majoritàriament dones i que des de 2015 hi hagin més metgesses que metges col·legiats a Barcelona. De tota manera, el que justifica els resultats no és el gènere en si mateix, sinó la diferent forma d’actuar. Per tant, no es tracta d’eliminar els metges sinó d’intentar que en aquests aspectes concrets els metges es comportin com les metgesses. Aquest objectiu és difícil que es produeixi espontàniament en tant que els metges dels claustres de les facultats i l’estructura directiva dels serveis de salut segueixen encara sent majoritàriament homes. Segurament beneficiaríem la salut de la població si apliquéssim polítiques que afavorissin la presència femenina en aquests entorns.

    Mentre la nostra societat segueixi dipositant en les dones la responsabilitat de la casa i l’atenció als fills, les polítiques de conciliació de la vida familiar i laboral són essencials en el camp laboral de la salut. Només oferint un entorn de treball compatible amb les responsabilitats familiars evitarem que les metgesses es vegin obligades a decidir entre la família i la professió. Avui la situació és especialment crítica. En la pròxima dècada a Barcelona s’espera la jubilació de nou mil metges, majoritàriament homes. Aquesta davallada de la plantilla s’agreuja pel descens de l’arribada de metges estrangers. La caiguda de la plantilla mèdica recaurà bàsicament sobre les metgesses que hauran d’assolir unes càrregues de treball superiors a les actuals per atendre tota la demanda d’atenció sanitària.

    Sorprèn que col·legis professionals i empreses sanitàries es limitin a observar i descriure el fenomen de la jubilació de les promocions del «baby boom». Aquest canvi demogràfic pot tenir conseqüències terribles sobre les plantilles assistencials. Els responsables dels serveis de salut haurien de considerar l’aplicació de polítiques orientades a aprofitar l’experiència i el coneixement d’aquests metges majors de 65 anys dins del sector públic. De ben segur que el sector privat no desaprofitarà aquest coneixement professional que ha finançat el sistema públic. Molts jubilats amb bona salut complementen la seva pensió treballant parcialment en la medicina privada.

    Urgeix una flexibilització del mercat laboral pel que fa a les polítiques de conciliació i de jubilació si volem aprofitar la sort de disposar d’una plantilla mèdica essencialment femenina.

  • Selecció del director i centralitat del pacient

    Estem acostumats a que les decisions de política i gestió sanitària s’ajustin poc a l’evidència disponible, però poques vegades observem que les reformes presentades oblidin l’evidència generada pel mateix sistema de salut que les proposa. Aquest és el cas de l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC). La reforma planteja que els directors dels equips d’atenció primària siguin seleccionats per votació dels membres del seu equip. Justament aquest era el mètode aplicat inicialment per escollir-los. Així ho fèiem en els moguts anys vuitanta, quan la reforma d’atenció primària estava liderada per uns professionals amb més bones intencions que experiència i coneixement.

    Com era de preveure, la fórmula populista va ser ràpidament abandonada perquè els directors, llavors anomenats coordinadors, es convertien en delegats sindicals de l’equip. Lògicament es devien més als que els havien escollit que a l’empresa que els contractava. En conseqüència, l’estructura directiva no considerava que en formessin part i els equips quedaven cada vegada més allunyats de les grans decisions.

    Seguint la llei del pèndol, als noranta vam abandonar aquests coordinadors escollits per crear uns directors designats arbitràriament per l’estructura directiva. Ja no són delegats sindicals sinó uns directius preocupats perquè els equips aconsegueixin els objectius fixats pel Catsalut. Són uns directius transaccionadors que reparteixen premis i castics dins del marc que facilita el model de gestió per objectius. Hem creat un entorn organitzatiu Taylorisa que només considera la motivació extrínseca dels treballadors. Malgrat tractar-se d’un entorn professional que precisa créixer i millorar observem pocs directors que exerceixen un lideratge transformador i promotor de la motivació intrínseca.

    Entenc que el Departament de Salut vulgui canviar el model però la solució no és tornar als anys vuitanta. Si retrocedim, no promourem una atenció centrada en la persona ni desenvoluparem models de gestió de l’experiència del pacient. La millora de l’estructura directiva passa per la seva professionalització. L’empresa ha d’assumir les seves responsabilitats i escollir els directius segons mèrits. Els professionals hem de participar activament en tot aquest procés de selecció per ajudar a trobar la persona més adequada. Una vegada escollida, hem de facilitar que segueixi treballant estretament amb l’equip amb estratègies com pot ser l’aplicació d’un model d’avaluació 360º.

    El «bonisme» d’alguns gerents que diuen «escoltar i implicar» els professionals no és una veritable participació. La participació ha d’estar perfectament reglada. Els representants professionals han de ser escollits pels seus companys entre els de més prestigi. Aquesta participació no s’ha de limitar a la selecció del director sinó que ha de cobrir per tots els aspectes de gestió i govern de l’equip. A l’atenció primària el canvi és relativament senzill. Només cal modificar les actuals juntes clíniques consultives per atorgar-les un veritable rol executiu. Entenc que la decisió final ha de recaure en el gerent en els temes de gestió i en la propietat en els aspectes de govern, però millorarem molt els resultats si els professionals tenim molt més pes en aquests tipus de situacions.

    Comparteixo la necessitat de canviar el rol dels directors d’equip per facilitar la participació professional, l’autonomia i avançar cap a la gestió de l’experiència del pacient. Malauradament el model proposat per l’ENAPISC no ens permet caminar en la línia desitjada. Proposo estructurar la participació professional, i fixar un mecanisme meritocràtic, transparent i no polititzat d’accés als càrrecs de gestió sanitària. Esperem que l’ENAPISC no sigui un altra oportunitat perduda per millorar l’atenció primària.

  • El sobrecost de la manca de continuïtat assistencial

    En acabar la consulta, el Dr. Carlos Bautista Ojeda va treure el seu mòbil i va gravar unes declaracions que s’han convertit en virals perquè reflecteix una realitat molt present també a Catalunya. Simplement explica que havia visitat més de seixanta persones en el seu CAP de Màlaga aquell mateix matí. Uns eren pacients que tenia assignats però altres pertanyien a metges jubilats, de vacances o de baixa que no havien estat substituïts, una situació coneguda pels metges de família catalans.

    Alguns pensaran que les queixes d’aquest metge són infundades: “si ara pot visitar 60 pacients, per què abans només en visitava 30? La crisi no ha fet més que augmentar la seva productivitat!”. Aquest raonament, sovint compartit per directius del sistema sanitari, és completament fals. En sanitat, la productivitat no es pot mesurar per l’activitat. Si un mateix metge fa moltes visites es redueix el cost per visita però quan aquestes visites no són resolutives l’activitat és converteix en improductiva i en un sobrecost.

    Per calcular la productivitat s’ha de valorar la resolució dels problemes dels pacients. La capacitat de resolució cau en picat quan es redueix el temps per visita i quan el pacient no és atès pel seu metge de confiança.

    Suposo que no cal recordar els arguments del moviment “diez minutos por paciente” però potser hem d’explicar millor la importància de la continuïtat assistencial. Aquesta és un dels valors essencials de l’atenció primària. Una característica que ha mostrat sobradament la seva capacitat d’augmentar l’eficiència del sistema sanitari.

    El metge de família es guanya la confiança dels pacients amb el temps. La confiança creix a mesura que el metge acompanya i ajuda a superar els diferents problemes de salut que sorgeixen al llarg de la vida del pacient. La confiança es renova en cada visita. És comprensible que el pacient desitgi parlar amb el seu metge de confiança.

    En el meu centre vam comprovar que les vistes realitzades per un metge que no era l’habitual del pacient generaven més segones visites, més analítiques i més prescripcions. Un fenomen observat en molts altres entorns. Als anys noranta aquests van ser els arguments de Per Hjortdahl i altres metges noruecs que demanaven la introducció de la continuïtat assistencial en l’organització de l’atenció primària del seu sistema sanitari.

    Les visites sense continuïtat són més costoses. No només perquè el pacient torna per comentar el mateix problema amb el seu metge de confiança, sinó també perquè el metge no es comporta de la mateixa manera quan atén un pacient que no és de la seva llista. Quan coneix el pacient, el metge contextualitza millor el problema i adopta una conducta més resolutiva. En canvi, quan atén un pacient que no coneix, tendeix a fixar-se en el problema immeditat però no entra en temes de fons. Retarda la decisió. Acostuma a demanar més proves i a fer més vistes de seguiment. Tendeix a no abordar l’esfera psicosocial i a endarrerir la solució definitiva. En conclusió, és menys resolutiu.

    La reforma sanitària impulsada pel president Obama també volia aprofitar la continuïtat assistencial del metge de família per racionalitzar un sistema sanitari orientat al mercat i a la despesa excessiva. L’Obamacare vinculava cada ciutadà a un metge de família personal. Uns canvis que actualment el president Trump vol revertir per mantenir l’elevadíssim nivell de despesa sanitària a càrrec dels ciutadans.

    Als que hem dedicat tota la vida professional a millorar l’atenció primària ens dol tornar a xifres de vistes diàries pròpies dels anys vuitanta. No ens agrada atendre els pacients com si estiguéssim en un servei d’urgències massificat. Ens sap molt greu veure pacients que passen mesos i mesos sense tenir un metge assignat. Ens preocupa que aquesta massificació generi situacions de descontrol en el seguiment de les baixes o en la despesa farmacèutica.

    Els astuts gestors que redueixen la plantilla de metges pensant que augmenten la productivitat i l’eficiència estan totalment equivocats. S’han d’aplicar la dita: malament va qui no pensa per l’endemà. El mins estalvi en nòmines costarà una fortuna en recursos sanitaris, en insatisfacció ciutadana i en salut. Val més que reaccionin abans que les conseqüències de la manca de continuïtat siguin massa evidents.

  • Som metges de família, no «MAP»

    És cada vegada més freqüent trobar les sigles MAP per fer referència al metge de família que atén el pacient objecte de l’informe mèdic. Aquestes tres lletres voler dir «Metge d’Atenció Primària», una denominació poc precisa del metge personal que fa un seguiment longitudinal del pacient. Un professional que habitualment és molt ben conegut pel pacient. Segurament no és res més que una moda i estic segur que els companys no ho fan per molestar, però no m’agrada. Els metges de família fa massa temps que defensem l’espai que ens correspon dins la professió per acabar essent MAP. Dir MAP al metge de família és tan desconsiderat com anomenar MAU a l’internista que està de guàrdia a l’hospital.

    Som metges d’atenció primària (MAP) tots els que treballem a la comunitat. N’hi ha de totes les especialitats, des dels metges de família fins als cirurgians passant pels psiquiatres, els ginecòlegs o els pediatres. En el sector públic tots som especialistes. Des de l’any 95 la Unió Europea impedeix treballar en aquest àmbit si no s’ha cursat una especialitat d’almenys dos anys de formació. Els metges de família fan actualment quatre anys de formació especialitzada després d’acabar la carrera. La majoria en exercici ha rebut una formació via MIR i només una minoria ha obtingut l’especialitat acreditant anys d’experiència i superant unes proves específiques.

    Els metges de família som els únics que fem una atenció global a la persona al llarg de totes les etapes de la vida. Som una especialitat que té diferents denominacions: a Europa ens diem metges de pràctica general i a Amèrica del nord metges de família. L’any 1979, el professor Segovia de Arana, creador de l’especialitat a Espanya, ens va batejar com «especialistes en medicina de família i comunitària». Segurament es va decantar per la versió americana per a fer una clara distinció amb els anomenats «metges generals» que llavors eren professionals que exercien sense haver cursat cap especialitat. Som els únics metges de família al món que portem el cognom «i comunitària». En aquell moment potser semblava un esnobisme, però avui sabem que el professor Segovia era un avançat al seu temps. L’atenció primària moderna implica treballar amb la comunitat.

    Al llarg d’aquests anys, l’especialitat ha estat amenaçada de divisió i de reducció de les seves competències professionals. El risc més important va sorgir als anys noranta quan les universitats van comprendre que formaven uns metges que no podien exercir la professió dins del sector públic. Només produïen uns llicenciats aptes per entrar al programa MIR que els acabaria de donar la formació necessària per a exercir. Aquest temor va portar als degans a pressionar durament perquè es fes una formació postgraduada de dos anys suplementaris a la carrera. L’anomenaven «formació postgraduada bàsica». Estava destinada a complementar la llicenciatura dins la mateixa facultat per poder acabar treballant sense necessitat de fer el MIR. Ja complien els mínims que marcava la normativa europea. Els metges de família ens vam plantar. No podíem permetre que hi hagués dues categories de metges de capçalera. La fortíssima i dura oposició de tot el col·lectiu amb el suport de les societats científiques va aconseguir aturar la iniciativa. Justament la força dels metges de família radica en el nostre gran nombre.

    Seria desitjable que els informes no portessin sigles, això facilitaria molt la seva comprensió, especialment pels pacients que són els principals destinataris de la informació. Contribuiríem a humanitzar més l’atenció si ens adrecéssim entre nosaltres pel nom i no per la funció. Treballem en entorns geogràfics relativament reduïts amb un nombre limitat de metges. De fet la majoria ens coneixem. Però si el que volem és fer documents impersonals i burocràtics, emprant la funció com en la novel·la 1984 de George Orwell, agrairia que ens anomenéssim per l’especialitat: metges o metgesses de família i no per l’àmbit assistencial on també treballen molts altres especialistes.

  • La Universitat no reconeix la Medicina de Família

    El passat mes de maig el Parlament de Catalunya va aprovar una resolució que instava les universitats a orientar-se cap a la medicina de família. L’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària també demana que es creï una àrea específica de coneixement d’atenció primària-medicina de família. Evidentment no puc estar més d’acord amb unes propostes que animen a les facultats a formar el perfil de metge que precisa la nostra societat.

    Des de l’any 1984, quan vaig participar en una primera experiència de pràctiques dels alumnes de medicina als centres d’atenció primària, no he deixat de promoure que la universitat accepti la medicina de família com a disciplina acadèmica. En aquella època era l’únic espanyol del grup europeu de professors de medicina de família. Vam començar amb un grup informal anomenat New Leeuwenhorst Group i vam acabar creant EURACT, l’Acadèmia Europea de Professors de Medicina de Família. El grup va contribuir a definir la disciplina i a identificar la millor metodologia docent per formar les competències de la medicina de família tant als estudiants com als residents de l’especialitat.

    Al llarg de tots aquests anys, les universitats espanyoles han ignorat la medicina de família. Neguen que sigui una àrea de coneixement, consideren que no és més que una mica de cada especialitat. En altres paraules, si comparem el coneixement mèdic amb un pastís rodó dividit en talls, essent cadascun dels talls una especialitat mèdica, la universitat espanyola entén la medicina de família com la circumferència central que agafa un trosset dels diferents talls. Nega, a diferència de la resta d’universitats europees, que hi hagi un tall sencer específic del coneixement de la medicina de família. Per a ella la medicina de família només té un coneixement compartit, no té un coneixement propi i específic.

    En la primera dècada d’aquest segle però va sorgir l’esperança. El procés de convergència europea forçava unificar currículums per a incorporar-se a l’Espai Europeu d’Ensenyament Superior. Amb molta innocència per la meva part vaig canviar de centre d’atenció primària per incorporar-me al que físicament estava més proper a la Universitat de Barcelona. La decepció va ser immediata. Els degans espanyols es van reunir amb ells mateixos i van concloure que ja ho feien molt bé. Opinaven que el currículum que impartien ja estava adaptat a l’Espai Europeu d’Ensenyament Superior. És a dir, negaven que la medicina de família fos una àrea específica de coneixement. Només l’acceptaven com a espai per fer pràctiques. El món havia canviat però ells seguien als anys vuitanta.

    És fàcil explicar perquè uns professors universitaris prenien unes decisions tan allunyades del coneixement mèdic: ningú pot entendre una cosa quan els seus ingressos depenen de no entendre-la. Les àrees de coneixement determinen les hores docents i en conseqüència el pressupost i el personal. Incorporar una nova disciplina suposa cedir recursos. Cap àrea de coneixement estava disposada a fer-ho. El continuisme evitava una lluita de poder entre els professors. Per aquest motiu els nostres estudiants de medicina tenen menys pràctiques clíniques i més hores teòriques de pre-clínica que els seus companys europeus.

    Dubto que el projecte del conseller o les resolucions parlamentàries tinguin cap efecte en el currículum de medicina. Les facultats han demostrat sobradament la seva insensibilitat a les necessitats de la ciutadania. Si no canvia l’estructura de les institucions universitàries, veig pocs incentius al canvi. Potser hi ha certa possibilitat de millora si es modifica l’examen MIR, fet improbable perquè la prova segueix controlada per les comissions nacionals de les diferents especialitats. Però si s’aconseguís introduir moltes preguntes de medicina de família, les facultats es veurien forçades a canviar el pla formatiu.

    Potser la proliferació de facultats de medicina també aporta una oportunitat. No hem d’esperar que la innovació arribi de la Universitat de Barcelona. Oxford va ser la darrera universitat britànica a incorporar la medicina de família. Una oferta formativa més àmplia a Catalunya potser afavorirà que les noves facultats intentin atraure els alumnes aportant un programa docent més adequat al nou mercat laboral. En tot cas, agraeixo la bona intenció dels nostres polítics malgrat que, com jo mateix, obliden innocentment la gran importància del factor humà en les decisions dels professors universitaris.

  • El “déjà vu” de l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària

    El conseller de Salut, Toni Comín, ha esperat al final dels seus «18 mesos de mandat» per presentar l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC). Un projecte que s’iniciarà de forma pilot l’any vinent en cinc o sis territoris i que es desplegarà a un ritme pausat, a una velocitat que el mateix conseller ha comparat amb la de la construcció de la Sagrada Família.

    Les més de 600 persones que treballem a l’atenció primària i que omplíem l’auditori AXA durant la presentació compartim les bases del projecte: reforçar l’orientació comunitària i oferir una atenció més centrada en la persona. Ens són familiars moltes de les accions de millora proposades perquè recorden el Pla d’Innovació redactat durant l’època de la consellera Marina Geli i els extingits PCT (Primary Care Trusts) del govern laborista britànic, que també eren una novetat en aquella època.

    El director del CatSalut, David Elvira, assegura que “com no pot ser d’una altra manera” l’atenció primària ha de ser l’eix central del sistema sanitari, però no aporta cap reforma estructural que suposi un canvi real de les estructures de poder del sistema. Picant l’ullet als de Rebel·lió Primària promet revertir la caiguda del pressupost. Es compromet a passar de l’actual 16% al 20% que demana aquest col·lectiu. Promet augmentar les plantilles, introduir noves professions com la podologia o la psicologia, pagar semestres sabàtics per formació i crear noves unitats com les d’atenció a la cronicitat. Totes elles són unes mesures molt atractives que no es contemplen en el pressupost actual. Són accions que s’inclouran en els pressupostos dels anys vinents si els nous governs decideixen seguir el projecte.

    Algunes accions semblen excessivament populistes, poc meditades o insuficientment explicades. S’assegura que els equips d’atenció primària escolliran els seus directors oblidant que aquesta era la fórmula antiga, rebutjada als anys vuitanta perquè convertia els directors en “representants sindicals de l’equip”.  El nou projecte no ofereix, com s’ha demanat repetidament, una estructura formal de juntes clíniques amb impacte efectiu sobre la gestió i el govern dels centres. Tampoc s’aposta per un mecanisme meritocràtic d’accés als alts càrrecs de gestió. Es parla d’atenció centrada en la persona però no es proposa cap mecanisme formal de participació ciutadana o de gestió de l’experiència del pacient per part dels equips o dels sectors.

    Per una banda es vol assignar els recursos d’acord a les necessitats de salut de la població i per l’altra s’assegura que el pressupost s’aconseguirà per l’assoliment d’objectius. Es vol reduir l’estructura administrativa però el CatSalut ha de créixer en 30 o 40 nous sectors sanitaris per tirar endavant la iniciativa. Es volen crear agrupacions territorials d’equips d’atenció primària liderats per un director clínic-assistencial del CatSalut però no s’explica com s’afrontarà la gestió conjunta en entorns de diversitat de proveïdors. Potser cal adquirir el costum civilitzat de presentar els Plans Nacionals en documents que puguin ser consultats i esmenats abans de presentar-ho en discursos i PowerPoints que deixen moltes coses a l’aire.

    Els assistents vam tornar a casa contents. Feia temps que no saludàvem als companys. La crisi ha reduït els actes públics i ens ha tancat a la consulta. La presentació tampoc ens va decebre perquè no hi havíem dipositat gaires expectatives. Anàvem a un “déjà vu”. Des dels anys vuitanta que participem en documents per millorar l’atenció primària. Quasi sempre apareixen les mateixes propostes. Moltes només han passat de les antigues transparències al PowerPoint però no han acabat mai essent implementades. L’anunci de què aquesta serà una legislatura curta fa pensar que l’Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària té un futur similar al de l’Antic Pla d’Innovació d’Atenció Primària. Potser algun conseller del futur haurà de recuperar aquest PowerPoint per calmar una atenció primària que seguirà reclamant que es corregeixin els seus greuges dins d’un sistema sanitari hospitalocèntric.

  • Necessitem metges de família i creem cirurgians

    Aquests dies els recentment graduats en medicina han escollit plaça de Metge Intern Resident (MIR). Com cada any, amb molts nervis i tensió, han pres una decisió transcendental pel seu futur professional. La majoria hi ha anat amb una idea molt clara: «No vull ser metge de família». És excepcional que els opositors amb millors puntuacions seleccionin aquesta especialitat i si ho fan són sorollosament aplaudits pels seus companys en agraïment al fet que no els prenguin les «millors» especialitats. És significatiu que les darreres nou places adjudicades siguin justament de medicina de família i que quatre estiguin localitzades a Catalunya.

    Als Estats Units també preocupa que cada any quedin vacants algunes places de resident de medicina de família, quan justament són els especialistes que més precisen. Amoïnava especialment durant el desplegament de la reforma Obama que volia vincular cada ciutadà a un metge de família. Potser actualment ja no serà tant greu, perquè el president Trump l’està desmuntant.

    A Catalunya necessitem metges de família per atendre de forma integral el progressiu envelliment de la població. Els ciutadans tenim cada vegada més malalties cròniques que coexisteixen en els mateixos pacients. Per aquest motiu s’accepta universalment que el lideratge de l’atenció ha de recaure en els metges de família perquè ofereixen una orientació a la persona i no a la malaltia. Si no aconseguim que els joves optin per aquest camp assistencial acabarem perjudicant la salut de la població.

    Curiosament durant la carrera els estudiants de medicina valoren molt bé les pràctiques d’atenció primària. Les troben interessants per la varietat de patologia atesa, per l’atenció centrada en la persona, per la relació personal que s’estableix amb el pacient, per la visió integral del sistema social i sanitari i per la bona acollida que reben quan arriben als equips. Però els mateixos estudiants que han gaudit treballant a l’atenció primària volen exercir una altra especialitat quan deixen la facultat. Argumenten que desitgen ser metges amb més prestigi social. Volen fer una especialitat que els permeti guanyar diners en la pràctica privada, que sigui més còmoda i menys estressant, o que els doni l’oportunitat de desenvolupar una carrera acadèmica.

    No els podem culpar. Només reaccionen als incentius de l’entorn. Els ciutadans precisen metges de família i la societat incentiva que es transformin en especialistes d’altres camps.

    És comprensible que tothom vulgui ser sub-especialista en un mercat sanitari orientat al negoci com és el nord-americà. Costa d’entendre que aquests mateixos incentius prevalguin en un entorn dominat pel sector públic com el nostre. Perquè no sabem incentivar que els joves escullin la medicina de família com ho fan altres països europeus? Segurament perquè les institucions implicades anteposen els seus interessos particulars als de la societat a la qual serveixen.

    Per corregir la situació s’han d’introduir incentius que afavoreixin que les opcions professionals dels joves graduats de medicina s’alineïn amb les necessitats assistencials dels ciutadans. Aquest canvi no és només una responsabilitat del Departament de Salut. Totes les institucions que influeixen en el sector salut poden contribuir a revertir la situació. La universitat, els col·legis professionals, les societats científiques, les asseguradores, les mútues, el CatSalut o l’ICS poden introduir incentius que afavoreixin l’opció de la medicina de família. Estic convençut que en la mida en què la societat guanya en transparència i rendició de comptes aquestes institucions van prenent cada vegada més decisions basades en la seva responsabilitat social i menys en els interessos d’alguns dels seus clients interns.