Just Deploy It!

Autor: Joan Gené

  • Perquè som impuntuals i no agafem el telèfon

    La primera enquesta general de satisfacció als usuaris d’atenció primària de l’any 2003 va detectar quatre problemes:

    1) Mala resposta telefònica

    2) Manca de puntualitat de la visita concertada

    3) Problemes d’informació

    4) Inadequada resposta d’urgències

    En les enquestes successives no se’n van afegir d’altres i fins i tot se’n van resoldre dos: els problemes d’informació i d’urgències.

    Sorprèn que s’hagin solucionat les deficiències vinculades a les inversions més costoses i que persisteixin els problemes organitzatius. La informació ha millorat amb la implantació de la història clínica compartida (HC3) que vincula els centres entre sí i la ciutadania. De la mateixa manera, l’extensió a tot Catalunya de la gestió de les urgències d’atenció primària per part del 061 i la creació de nous centres d’urgències d’atenció primària ha millorat l’atenció urgent.

    Però seguim sense donar una bona resposta telefònica i som impuntuals amb les visites concertades. Aquests són uns problemes que no es resolen amb inversions. Ho demostra la seva persistència durant les vaques grasses del període de govern tripartit.

    El nostre sistema sanitari està poc preocupat per l’opinió dels usuaris. El CatSalut només demana que els metges de família ofereixin una cita en menys de 48 hores i que apliquin unes determinades guies clíniques i de prescripció farmacològica. Aquest context porta a tenir uns metges ocupats en clicar l’ordinador i uns administratius concentrats en intercalar visites.

    La inadequada resposta telefònica i la impuntualitat de les visites no és només una conseqüència de les polítiques del CatSalut, també reflecteix una manca de lideratge directiu d’atenció primària. El discurs «empresarial» imperant ha portat a què els directors i gerents estiguin més preocupats en complaure el contracte del CatSalut que en respondre a les necessitats dels seus pacients.

    No deixa de ser irònic que el discurs «empresarial» ens porti a l’immobilisme i a desatendre el veritable «client». A casa nostra els horaris i els torns de treball segueixen inèrcies ancestrals. Els esmorzars del personal es produeixen a l’hora de màxima afluència d’usuaris. Les revisions anuals rutinàries de pacients crònics acaben generant cinc o sis visites, quan es podrien fer d’una sola vegada. Donem la mateixa prioritat a una vista mèdica que a una qüestió administrativa. Desaprofitem moltes de les possibilitats de servei que ofereixen el telèfon i el correu electrònic. La llista de possibilitats d’innovació i de millora de l’eficiència a l’atenció primària és inacabable. Només cal organitzar l’equip posant-se en la pell de l’usuari.

    Hem de gestionar l’experiència del pacient que precisa i rep els nostres serveis. Calen uns directius, que malgrat complir amb les prioritats del CatSalut, es preocupin perquè l’atenció a la població assignada sigui més eficient, segura i de qualitat. Només cal que sàpiguen escoltar als usuaris i als professionals. La majoria d’innovacions organitzatives sorgeixen dels mateixos implicats.

  • No cal seguir telefònicament els pacients crònics

    El seguiment telefònic de pacients crònics complexos en el nostre entorn no ha millorat els resultats del servei que presten habitualment els equips d’atenció primària. Abans d’implementar innovacions organitzatives en l’atenció a la cronicitat cal comprovar la seva eficàcia. Un reduït grup de professionals d’atenció primària vam viatjar a Anglaterra per conèixer innovacions en el maneig dels pacients crònics. Vam aprendre que tots els projectes perseguien un triple objectiu: més satisfacció, més salut i menys costos. Consideraven que si els pacients seguien els tractaments i els controls marcats per les guies de pràctica clínica, tindrien menys descompensacions, el que vol dir més salut, per tant estarien més satisfets amb el servei que rebien i gastarien menys recursos sanitaris. La millor salut els permetria seguir a casa estalviant ingressos hospitalaris o visites a urgències per descompensacions.

    Dins dels molts projectes liderats pels Kings Fund que vam visitar, ens va impressionar l’immens «call center» de Birmingham: un regiment d’infermeres seguien telefònicament els pacients crònics dins d’un modern edifici tecnològic. Cada una d’elles vigilava estretament un reduït nombre de pacients. Volien identificar necessitats socials i sanitàries no cobertes i promoure un millor compliment dels tractaments i dels controls marcats pels equips assistencials que els atenien presencialment. Els directius del projecte estaven especialment orgullosos de la costosa inversió que aconseguia uns espectaculars índexs de satisfacció dels usuaris.

    Al tornar a Barcelona vam intentar aplicar la mateixa estratègia al meu petit equip d’atenció primària. Vam utilitzar la beca de final de residència d’un metge de família per fer un seguiment telefònic estret d’una mostra de pacients crònics complexos i comparar-ho amb un grup similar de pacients que només rebia l’atenció ordinària. Malauradament l’avaluació rigorosa de les dues experiències va tenir uns resultats decebedors.

    Ni el Call centre de Birmingham ni el seguiment telefònic de Barcelona van aconseguir millores en la salut subjectiva dels pacients ni reduir ingressos hospitalaris ni visites a urgències. Per aquest motiu ambdós serveis han estat discontinuats. Ambdues experiències ens mostren que no és cert que com més coses fem, millor. En aquest cas, el seguiment telefònic no aportava res a l’atenció que ja rebien dels seus equips d’atenció primària. És evident que «les bones idees» i les propostes innovadores, només han d’aplicar-se de forma universal quan han demostrat uns resultats favorables. Molts dels objectius i projectes del CatSalut adreçats a pacients crònics haurien de revisar-se des d’aquesta perspectiva crítica. Promoure activitats no avalades per l’evidència promou un malbaratament de recursos i molesta innecessàriament als pacients. En un temps de recursos tan limitats, és més important que mai adreçar els esforços a les accions que efectivament poden reportar el triple benefici: salut, satisfacció i menys costos.

    Per altra banda, hauríem d’anar abandonant aquest sistema paternalista, massa centrat en la guia clínica i els objectius fixats de forma jeràrquica. Hem de caminar cap a un model d’atenció més igualitari, que estigui més centrat en el pacient que en la guia. Els esquemes assistencials han de ser més flexibles. Han de permetre la participació activa del pacient en les decisions sobre el tractament i el seguiment. Els pacients «empoderats» han d’autoresponsabilitzar-se molt més de les seves patologies.

  • El pols del màrqueting farmacèutic

    La campanya «Escucha tu corazón, toma el pulso de tu vida» promoguda per Bayer a Llatinoamèrica, arriba a Catalunya quatre anys més tard. El Departament de Salut, la Fundació Ictus i el Consell de Col·legis de Farmacèutics l’acaben de llançar amb el nom de «Pren-te el Pols«.La iniciativa desitja reduir el nombre d’ictus (feridures o accidents cerebrovasculars) prenent el pols als majors de 60 anys al taulell de la farmàcia. Consideren que fent-ho detectaran arítmies cardíaques asimptomàtiques. La notícia és sorprenent. Comencem a copiar als països que fins ara ens tenien com referents. Si es pot prevenir una malaltia tan greu amb una mesura tan simple, com és que no ho fan els països amb sistemes sanitaris més desenvolupats? Senzillament perquè no hi ha cap evidència que aquest tipus de programa serveixi per millorar la salut.

    Hi han estudis que mostren que la presa sistemàtica del pols per part de metges i infermeres a majors de 65 anys als CAPS d’Anglaterra i d’Espanya augmenta lleugerament el nombre de pacients diagnosticats d’arítmies en relació als que es troben pels mecanismes habituals de la consulta. Però no s’ha demostrat que aquest increment diagnòstic eviti accidents vasculars cerebrals ni reporti cap altre benefici sobre la salut. La prestigiosa Fundació Cochrane assegura que els resultats no es poden extrapolar a altres professionals o a menors de 65 anys. La poca destresa que mostra la farmacèutica del vídeo del Departament de Salut sembla confirmar-ho. Ni tan sols el cost-efectivitat del cribratge ben fet per metges de família als CAP justifica la seva implementació. Així doncs, per què el proposen?

    Ens donen la resposta els promotors de la mesura: els laboratoris Bayer, Boehringer Ingelheim, Daiichi Sankyo, Bristol-Myers–Squibb i Pfizer. Precisament els laboratoris que venen uns nous anticoagulants, costosos i controvertits. Uns medicaments que volen substituir al popular Sintrom® de Novartis. Un fàrmac barat que actualment allarga la vida a moltes persones. El mateix Departament de Salut considera que aquests nous anticoagulants no són superiors al Sintrom® en termes de seguretat i eficàcia. Per això el CatSalut només els finança en limitadíssimes situacions clíniques.

    No és nou que les societats científiques, en gran part finançades per la indústria farmacèutica, participin en accions de màrqueting disfressades de programes de salut o de recerca científica. Però en aquest cas em dol que ho faci la meva societat, la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFiC). Al web de la campanya apareix com a col·laboradora juntament amb altres societats científiques. M’entristeix que fomenti una iniciativa que només beneficia als laboratoris que pressionen el CatSalut perquè inclogui com a primera opció terapèutica finançable els seus nous anticoagulants.

    Em costa entendre per què el Departament malbarata recursos, molesta els ciutadans i participa en aquesta operació de màrqueting. Si vol que els farmacèutics facin accions preventives, per què no els implica en activitats relacionades amb la seva professió? Com pot ser l’educació sobre els medicaments o bé vetllar per la seguretat dels fàrmacs o pel compliment de la medicació. Em temo que la iniciativa sorgeix per una manca de lideratge sanitari. Quan no es disposa d’una política de salut ben definida, els interessos econòmics acaben marcant les prioritats de les actuacions sanitàries. Canviem els consellers però segueixen manant els mateixos.

  • La síndrome del rei despullat

    Com molts companys he optat per arribar tard a les jornades i congressos. Així m’estalvio el discurs de benvinguda dels polítics de torn. Són actes pesats, protocol·laris i buits de contingut. Els membres de la taula s’ensabonen mútuament amb tanta energia que acaben esquitxant a l’audiència. També s’esforcen a demostrar que han après la lliçó, especialment quan no provenen del sector de la salut.

    He pogut comprovar la vigència de tots aquests tòpics en el tercer congrés de la professió mèdica, que es va celebrar a Girona el passat novembre. Tots els polítics han mencionat les idees clau de moda: envelliment de la població, noves tecnologies, «feminització» de la professió, l’excel·lència i han lloat la inestimable vocació i professionalitat dels metges que seguim treballant amb qualitat durant la crisi. Òbviament sense mencionar directament les retallades retributives i de plantilla. Són uns discursos aptes perquè l’audiència jugui al bingo. Permeten fer un llistat de paraules i anar–les tatxant a mesura que es mencionen.

    La Sra. Dolors Montserrat, que s’estrenava a Catalunya com ministra de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat, s’ha esforçat especialment a demostrar que ja s’havia après la lliçó. Però el que més m’ha sobtat ha estat el discurs del conseller de Salut, el Sr. Comín. Aquesta vegada no s’ha destacat ni per la impuntualitat ni per l’extensió. M’ha cridat l’atenció el seu contingut. Després de repetir el llistat de paraules clau, ha començat a donar voltes a la idea que si existís un informe PISA de salut, el sistema sanitari català seria un dels millors del món. Indiscutiblement volia afalagar l’audiència, però una part dels assistents no podíem deixar de pensar: Qui li escriu els discursos? Com pot estar tan allunyat de la realitat?

    Com és que el conseller desconeix que existeixen milers d’estudis que comparen els sistemes sanitaris? Com és que el redactor no li ha dit que l’OCDE fa informes periòdics sobre els sistemes de salut, com el darrer Health at Glance 2016? No xafardegen el web de l’European Observatory on Health Systems and Policies de l’OMS? No han sentit a parlar dels informes que periòdicament publica la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública? Desconeixen els Atles de variació de la pràctica mèdica? No ho puc creure.

    Més aviat penso que fan masses discursos. Participen en tants actes que acaben més preocupats per la teatralitat de l’actuació que per l’exercici de les funcions pròpies del seu càrrec. L’èmfasi de la posada en escena en un entorn jeràrquic els fa caure en la síndrome del compte del rei despullat. La cort d’afalagadors que els envolta no s’atreveix a mencionar els errors i el polític acaba pensant que és més guapo, llest i graciós del que en realitat el veu la gent.

    Per aquest motiu, penso que seria molt millor per a tothom que abandonéssim el costum mediterrani de celebrar actes inaugurals amb discursos de polítics. Aquesta activitat els distreu de les seves obligacions i avorreix l’audiència. Proposo que siguem més nòrdics, que fem inauguracions més austeres, convidant a persones polítiques o no, que efectivament estiguin implicades en el tema que es tracta. Ponents que a banda de parlar sàpiguen escoltar i, sobretot, que no marxin en acabar el seu discurs, sinó que es comprometin a participar activament en les discussions professionals de la jornada.

  • El gerent-propietari

    La mort de Fidel Castro, que obre una esperança de democràcia efectiva a Cuba, m’ajuda a entendre per què a casa nostra no prosperen les iniciatives de participació professional efectiva al Govern i la gestió de les institucions sanitàries. Fa pocs dies el tercer Congrés de la Professió Mèdica a Girona tornava a recomanar-ho i el Conseller de Salut Toni Comín presentava la participació professional com una política prioritària del seu departament. Però no hi ha manera. La direcció de la majoria de centres que treballen pel CatSalut desaprofiten el coneixement professional. Les decisions es prenen de dalt cap a baix. L’Hospital Clínic és una de les poquíssimes institucions sanitàries catalanes que disposa d’una estructura formal i efectiva de participació professional. Malauradament el model no arriba a les seves filials.

    D’alguna manera ens passa el mateix que a Cuba. Tenim moltes comissions clíniques consultives però el gerent pren autoritàriament decisions. El model sanitari català, basat en empreses públiques i consorcis que treballen en un entorn planificat ha afavorit l’aparició del que podríem anomenar el «gerent-propietari». Una perversió de la figura de gerent introduïda als anys vuitanta per aportar eficiència i rigor al sistema.

    Malauradament Catalunya no disposa d’un sistema meritocràctic, objectiu i transparent d’accés als càrrecs de gestió. Aquests es consideren càrrecs «de confiança». Es cobreixen per vinculació política, amistat personal o senzillament per estar en el lloc adequat en el moment adequat. A partir del nomenament, i no abans, els gerents més responsables comencen a formar-se. Molts no ho fan. La majoria té una vida curta lligada al poder polític del seu mentor, però alguns, amb un gran olfacte pel poder es perpetuen en el càrrec. Es converteixen en «propietaris» de la seva organització. Blinden la seva posició afavorint els veritables poderosos del sistema de salut. Teixeixen una complicada xarxa clientelar mitjançant la contractació de personal i de serveis. Si tenen la sort d’estar en un centre petit, allunyat dels focus mediàtic, influeixen sobre la composició del patronat que hauria d’anomenar-los i controlar-los. Gestionen curosament la informació per fer-se’n imprescindibles, renten la roba bruta a casa i no perden l’ocasió d’exercir tot el seu poder sobre els més dèbils de l’organització.

    En aquest context, el pacient, la innovació o la millora tenen molt poc espai. El gerent-propietari només afavoreix les persones i les iniciatives orientades a perpetuar-se. Com Fidel feia a Cuba, el gerent-propietari bloqueja tota maniobra que limiti la seva capacitat de decisió. Impedeix qualsevol projecte de participació professional perquè el considera una amenaça al seu estatus. Elimina tota veu dissident. Prefereix mantenir una estructura immobilista orientada al poder que aprofitar la intel·ligència col·lectiva de l’organització per prosperar. Es converteix en l’obstacle al progrés i els pacients en pateixen les conseqüències.

    Penso que les institucions que anteposen els interessos personals del gerent a la millora assistencial mostren molt poca sensibilitat amb la població que cobreixen. A Cuba ha arribat l’esperança, aquí la tindrem quan eliminem els lideratges tòxics que impedeixen una participació professional efectiva per millorar l’atenció clínica als ciutadans.

  • La por dels pacients i la culpabilització dels metges

    Fa poc he assistit a una reunió de metges clàssica. Un especialista, que en aquest cas era un uròleg, “formava” a un grup de metges de família. El ponent citava dos assajos clínics que demostraven la ineficàcia del cribratge amb PSA per reduir la mortalitat per càncer de pròstata. El PSA és un antigen de la pròstata que es pot mesurar amb una simple anàlisi de sang. Quan es troba un PSA alt pot indicar que la pròstata és més gran del normal, que està inflamada o infectada, i també que pot haver-hi un càncer. El ponent ens deia que els autors dels treballs concloïen que la realització sistemàtica de la prova del PSA en homes majors de 50 anys asimptomàtics no allargava la vida i a sobre feia que es tractessin més pacients dels necessaris. Aquest sobretractament comportava que moltes més persones patissin innecessàriament els efectes secundaris de la terapèutica que són impotència i incontinència urinària.

    Partint d’aquestes evidències el US Preventive Task Force, l’organització independent més prestigiosa que elabora recomanacions preventives segons l’evidencia científica disponible, assenyala que la prova del PSA no s’ha de fer sistemàticament als homes majors de 50 anys sinó que només s’ha de demanar com a suport diagnòstic en aquells pacients que presenten símptomes urològics. A casa nostra, el CatSalut fa exactament la mateixa recomanació.

    Malgrat la rotunditat de l’evidència, l’uròleg seguia pensant que no es podia ser tant rigorós, especialment en els homes més joves. Proposava, en la línia del que deia la seva societat, que s’havien de demanar més proves de PSA, especialment als homes asimptomàtics que demanessin la prova.

    Sorprèn que professionals i pacients adoptem mesures preventives d’escassa o nul·la efectivitat i que a sobre afecten seriosament la vida dels pacients, i encareixen el sistema sanitari. Vivim en la societat més longeva de la història però que alhora se sent més malalta que mai. Els pacients van al metge amb moltes expectatives i pors. Temen que els símptomes banals que presenten siguin el preludi de malalties greus i discapacitats. Aquesta por els fa vulnerables, ja que els posa en mans del metge. Esperen que el facultatiu els hi resolgui tots els seus problemes de salut. Aquesta cerca de la salut perfecta genera unes expectatives excessives que acaben provocant la sensació de gaudir de poca salut. Això facilita que el pacient accepti mesures preventives basades en proves diagnòstiques o medicaments que tenen un benefici dubtós o totalment marginal.

    Abans la malaltia es relacionava amb el pecat i avui es vincula a un possible “error en la prevenció clínica” . El metge que aten un pacient amb un infart agut de miocardi acostuma a preguntar-se si havia fet una adequada prevenció dels factors de risc cardiovascular. S’havia tractat la hipertensió o el colesterol? L’uròleg que diagnostica un càncer de pròstata segur que mira si s’havia fet un prèviament una analítica de PSA. Per això és comprensible que l’uròleg de la xerrada recomani aquesta prova encara que l’evidència científica ens mostri clarament que no serveix per prevenir la malaltia. No vol sentir-se culpable en el cas que aparegui un càncer i aleshores preguntar-se: “Si li hagués demanat un PSA a temps…”.

    Així, moltes de les actuacions preventives innecessàries es produeixen per la por del pacient a emmalaltir i pel sentiment de culpabilitat que experimenta el metge quan es produeix la malaltia. La prevenció clínica és una activitat d’indiscutible utilitat però perquè resulti efectiva ha de basar-se en l’evidència científica i no en els sentiments de por dels pacients o de culpabilitat del metge. Un gran nombre de malalties són imprevisibles i la prevenció té efectes secundaris. Només hem d’actuar preventivament sobre la població sana quan disposem d’una evidència incontrovertible que ens demostri el benefici de la intervenció.

  • Seguim sense fer els deures

    El govern popular de Mariano Rajoy acaba de presentar uns pressupostos que incompleixen els objectius de dèficit fixats per Brussel·les. És improbable que la Unió Europea passi per alt aquest petit detall, especialment quan ens acaba de multar per incomplir el dèficit del 2015. Tampoc penso que s’apiadi de la seva incapacitat per formar govern o per aprovar uns pressupostos. No cal massa astúcia política per entendre que haurem d’afrontar una segona tanda de mesures d’ajust o en termes més casolans, unes noves retallades. L’experiència del 2012 ens fa témer que el sector de la salut tornarà a ser un dels més perjudicats. Malauradament aquesta vegada les retallades cauran sobre una cartera de serveis reduïda, unes llargues llistes d’espera, uns copagaments de farmàcia pels pensionistes i sobre una plantilla esgotada, empobrida i desanimada.

    M’enerva que la història es repeteixi. El novembre del 2008 la prestigiosa revista The Economist dedicava un número al president socialista José Luis Rodríguez Zapatero titulat ‘Spain: The Party is over’. L’advertia que mentre seguia gastant com si no passés res, el seu país havia entrat en una profunda crisi. Al cap de pocs mesos ningú s’atrevia a criticar el setmanari. Avui, el govern central, que no controla ni el dèficit ni l’atur, s’atreveix a parlar de brots verds. La portaveu de salut del Partit Demòcrata Català, que dóna suport al govern, declara que el Conseller de Salut Toni Comín no s’ocupa dels veritables problemes dels ciutadans. Critica que es limiti a desprivatitzar serveis per complaure als partits d’esquerra sense implantar cap millora tangible i efectiva. Per segona vegada serà Brussel·les qui ens farà tocar de peus a terra. Ens tornarà a castigar per no haver fet els deures. És molt probable que forci l’aplicació d’unes noves mesures d’austeritat que plouran sobre mullat.

    Les retallades iniciades el passat 2012 estan sent especialment doloroses pels pacients i el personal sanitari. Patim unes reduccions lineals de salaris i plantilla que només busquen disminuir de la despesa. No hem proposat cap política efectiva de promoció de l’eficiència o la productivitat. Però és important recordar que altres països també perseguits per la troica han sabut aplicar polítiques d’ajust més sofisticades. Irlanda, per exemple, va aprofitar per retallar el personal directiu i de suport al mateix temps que preservava i fins i tot feia créixer l’assistencial d’atenció directa al pacient. Va treure “greix” al seu sistema sanitari.

    Nosaltres ens hem aprimat i debilitat perquè hem perdut tant greix com musculatura. Les plantilles dels centres han caigut però mantenim tota la burocràcia que no aporta valor. Seguim amb totes les delegacions, ineficiències i duplicitats del Catsalut i de l’ICS. Seguim pagant tots els costos de transacció que genera el complex entramat d’empreses que formen el complicat sistema sanitari català concertat. Els irlandesos també van intentar, encara que sense massa èxit, reduir els serveis hospitalaris d’aguts i fer créixer els d’atenció primària i d’atenció a la cronicitat. Nosaltres ni ens ho hem plantejat. Al contrari, anunciem la construcció d’un nou hospital d’aguts a Tarragona quan a Reus acabem de fer-ne un de sobredimensionat. Ni tan sols ens hem proposat ordenar seriosament el terciarisme. Tampoc apliquem cap política per aprofitar millor les competències dels diferents col·lectius professionals. Al contrari, avui les infermeres tenen menys competències en la utilització autònoma dels medicaments.

    Governar implica fer els deures. La història recent ens mostra que quan no ho fem ens castiguen i ens marquen el que hem de fer. Cal recuperar el lideratge dins del sistema sanitari. La població i els professionals hem assumit estoicament unes retallades que no han resolt la situació. Segurament així podrem entendre millor que s’adoptin mesures orientades a millorar l’eficiència i assegurar la sostenibilitat.

  • Invertir en professionals de la salut és potenciar el creixement econòmic

    Per ironies de la vida, quan el president de França, François Hollande, afrontava aquest setembre una vaga de metges que criticaven la precarietat laboral del país, al mateix temps i en nom de les Nacions Unides llançava una crida a augmentar la inversió en recursos humans del sector salut. Hollande presentava la conclusió principal de la comissió d’alt nivell sobre Ocupació en Salut i Creixement Econòmic que encapçalava ell mateix i pel president de Sudàfrica Jacob Zuma. El document assenyala que les retribucions de metges i infermeres no són una despesa pel pressupost, sinó una inversió que reportarà beneficis econòmics al país. Els experts calculen que el retorn a la inversió en professionals de la salut és de nou euros per cada euro invertit, especialment en els països més desafavorits. L’informe desmunta moltes de les teories que han donat suport ideològic a les polítiques d’austeritat aplicades els darrers anys. Sense anar més lluny, a casa nostra, el Departament de Salut i el Ministeri han volgut assegurar la sostenibilitat del sistema sanitari intentant augmentar la seva productivitat a partir de reduir salaris i plantilles.

    Richard Horton, editor de la prestigiosa revista anglesa The Lancet i co-autor de l’esmentat document, critica durament als economistes que fan aquestes propostes d’augmentar la productivitat del sector salut. Opina que efectivament existeixen sectors capaços d’incrementar la seva productivitat i obtenir uns beneficis que poden compartir amb els treballadors. Però n’hi ha d’altres, com la música, el ballet o la sanitat, que no es poden comportar d’aquesta manera. Ironitza preguntant: que guanya una orquestra tocant de forma més ràpida? O un ballet dansant frenèticament? Els metges o les infermeres que treballen sobrecarregats o precàriament no són més productius, al contrari, ofereixen un servei de pitjor qualitat. Si estan mal pagats o aturats, emigraran a altres països o buscaran altres feines. El país perdrà uns professionals molt valuosos que hem format amb els impostos de tots. En definitiva, la població rebrà les conseqüències negatives d’aquestes polítiques que cerquen augmentar la productivitat del sector de la salut.

    Justament el progressiu envelliment de la població i l’increment de les malalties cròniques fa que cada dia necessitem més personal sanitari. Es calcula que l’any 2030 en precisarem el doble dels que tenim en l’actualitat. El document aporta un decàleg de propostes de com s’ha de fer aquesta inversió en recursos humans per tal d’obtenir beneficis pel conjunt de la població. Indica que si fem créixer la plantilla, transformem els programes formatius, els reorientem cap a la comunitat i l’atenció primària i oferim una cobertura universal augmentarem l’equitat i el creixement econòmic inclusiu del conjunt de la societat.

    Els gestors i polítics de salut catalans farien molt bé en prendre bona nota d’aquest document de les Nacions Unides. A casa nostra la precarització laboral en l’entorn sanitari no està només denunciada pels professionals. Els tribunals europeus també alerten dels abusos comesos, especialment sobre els professionals més joves que treballen com interins o eventuals.

  • Paràlisi sense anàlisi

    Aquest estiu hem vists turistes més preocupats per quedar bé al «selfie» que penjarien al Facebook que per gaudir del viatge. Les xarxes socials ens apassionen i estan canviant els nostres costums. Ens ofereixen gratuïtament un espai per penjar-hi reflexions, fotografies o vídeos. Són l’aparador de nosaltres mateixos. Als propietaris de les xarxes socials no els preocupa que fem publicacions avorrides i poc visitades. Obtenen el benefici venent les nostres dades a uns tercers que les reutilitzen amb finalitats comercials. Les dades són actualment un dels principals recursos naturals. Ben aviat, quan comencem a patir les conseqüències negatives de la seva reutilització, no les lliurarem amb tanta lleugeresa.

    L’exconseller de Salut, Boi Ruiz, preocupat pel finançament del sistema sanitari català, devia pensar que si Google o Facebook podien treure diners de les dades, per què no ho podia fer ell? Disposava de l’ingent volum d’informació que genera diàriament el sistema sanitari català, un dels més digitalitzats d’Europa. Volia treure’n 25 milions d’euros que l’ajudarien a pagar factures del sistema. La idea no era gaire original, ja que la mateixa Comissió Europea animava a què s’utilitzessin aquestes grans bases de dades i des del 2012 s’estava llençant al Regne Unit, en mig d’una gran controvèrsia, un projecte similar anomenat «care.data«.

    El govern central li va facilitar la iniciativa llançant el 2007 i el 2011 unes lleis que permetien la reutilització de les dades públiques. Amb aquesta base jurídica va crear el projecte anomenat VISC+. El Parlament, l’any 2015 va acceptar que l’AQuAS (Agència de Qualitat i Avaluació Sanitàries de Catalunya)  lliurés a tercers la informació sanitària del Departament de Salut amb finalitats de recerca sempre que els registres fossin anonimitzats.

    Aquestes grans bases de dades, les anomenades big data, obren un nou camp de recerca amb possibilitats inimaginables. El seu potencial augmenta quan es vinculen a altres dades que generem cada dia, com són per exemple el consum d’aliments al supermercat, els desplaçaments registrats pel telèfon o les compres fetes amb targetes de crèdit. El creuament d’aquestes informacions ens permetrien entendre millor la relació del comportament amb la salut i ens ajudarien a conèixer més be els efectes reals, tant beneficiosos com perjudicials, dels medicaments. Però també es podrien emprar per a denegar una assegurança, una feina o una hipoteca o per vendre productes orientats a tractar la malaltia que patim.

    La incapacitat dels governs català i britànic per assegurar que no es faci un mal us d’aquesta informació fa que avui tant el projecte VISC+ com el care.data estiguin aturats. A casa nostra, els grups parlamentaris d’esquerra, alguns moviments professionals i de pacients i el comitè de bioètica de la Universitat de Barcelona, entre d’altres, han estat molt crítics amb la gestió del projecte. S‘assegura que és impossible anonimitzar aquestes immenses bases de dades. Hi ha molts exemples d’informàtics experts que han pogut reidentificar persones utilitzant sofisticats algoritmes. Tampoc està ben definida l’estructura i el funcionament del comitè ètic que ha de vetllar pel compliment de les bones pràctiques de recerca. Tampoc coneixem quina ha de ser la metodologia d’anàlisi que eviti la reutilització posterior de les dades amb altres finalitats. És evident que legislació dels noranta que actualment assegura la privacitat de les dades sanitàries ha quedat superada pels avenços tecnològics. Cal refer-la sobre la base de les noves tecnologies. La Generalitat ha evitat aquest debat social i no ha ofert un mecanisme àgil perquè les persones que ho desitgin retirin les dades sanitàries de la base de dades on seran reutilitzades.

    El departament del conseller Comín ha parat el projecte VISC+, però no ha resolt la forma d’aprofitar aquesta ingent quantitat d’informació en benefici dels ciutadans. Ens trobem un altra vegada encallats en el debat de si els recercadors han de ser públics o privats. Ens hem de posar a treballar, hem d’informar a la població, consensuar la forma d’explotar les dades, permetre la possibilitat de retirar fàcilment i sense represàlies la informació personal, i garantir uns mecanismes transparents i ètics de la recerca dels big data sanitaris catalans.

  • La soledat no es cura amb pastilles

    Sentir-se sol o estar socialment aïllat escurça la vida, augmenta un 30% la probabilitat de mort prematura. És un risc per a la salut tan potent i conegut com l’hàbit de fumar, la pobresa, la manca d’exercici físic o el consum excessiu d’alcohol. La crisi econòmica, l’atur, l’emigració, l’envelliment, la insolidaritat ciutadana i les noves formes de família, entre d’altres circumstàncies han convertit la soledat i l’aïllament social en un dels principals condicionants de salut de la nostra població. L’Informe de l’IMSERSO mostra que el 56% dels homes i el 72% de les dones majors de 65 anys a Espanya pateixen algun tipus de soledat.

    L’aïllament social és la sensació objectiva de tenir mínims contactes amb altres persones com familiars o amics. La soledat és la sensació subjectiva de rebre menys afecte i proximitat en l’àmbit íntim, familiar o d’amistat. Com deia l’actor Robin Williams: “Jo pensava que el pitjor d’aquesta vida era acabar sol. I no ho és. El pitjor és acabar amb gent que et faci sentir sol”. Ni la soledat ni l’aïllament social que afecten la salut son situacions voluntàriament escollides.

    Els serveis socials i els de salut pública han entès la seva importància. Hi estan treballant malgrat disposar de recursos molt limitats. El poderós sistema sanitari encara no ho té en la seva llista de prioritats malgrat saber que són problemes comuns en els pacients habituals dels centres d’atenció primària. Convivim amb la soledat però la ignorem. Responem amb medicaments i proves unes situacions que millorarien amb afecte i relacions socials.

    És fàcil aconsellar sobre els determinants individuals de la salut. No costa res recomanar: no fumi, faci més esport o mengi de forma més saludable. Si no ho fa, el mateix pacient en patirà les conseqüències. Molt més difícil és canviar els determinants socials de la salut. Com augmentem la solidaritat o el capital social d’una comunitat? De què serveix recomanar a un pacient que surti i es relacioni si el seu aïllament depen de barreres arquitectòniques, prejudicis socials, o malalties?

    Els humans som éssers socials i quan estem sols ens sentim malament. La soledat ens fa buscar companyia, però al mateix temps, l’instint de supervivència ens torna desconfiats davant dels desconeguts. Intentem evitar que qualsevol desaprensiu s’aprofiti de la nostra situació de feblesa. Paradoxalment les persones soles i aïllades tenen més dificultats per relacionar-se. Desenvolupen uns pensaments socials maladaptatius que obstaculitzen la seva socialització. Serveix de poc que el metge recordi al pacient solitari que ha de fer aigua-gym. Per aconseguir que vagi a la piscina ha de poder reestructurar les creences que li impedeixen fer-ho. Aquestes actuacions requereixen temps.

    Afortunadament i malgrat que els objectius del sistema sanitari no prioritzen les intervencions sobre aquest tipus de determinants de la salut, existeixen centres d’atenció primària que aborden amb molt d’èxit l’atenció comunitària. La modernització del sistema passa per fer que aquestes iniciatives no siguin l’excepció sinó la norma. En col·laboració amb la resta d’actors comunitaris, els equips d’atenció primària han d’intervenir de forma desmedicalitzada sobre els determinants de la salut de la població que tenen assignada. Així aconseguirem molta més salut.