Just Deploy It!

Autor: Joan Gené

  • La rebel·lió de la primària

    L’atenció primària està en peu de guerra. Els companys de Can Vidalet van posar sobre la taula el problema que patim a diari a les consultes. Per això milers de professionals donem suport al seu manifest, així com ho fan molts equips d’atenció primària en bloc i moltes associacions com el FOCAP, COMB TU, la Marea Blanca o la CAMFiC. Malauradament des dels anys vuitanta l’atenció primària catalana no ha parat de lluitar per defensar el seu paper dins del sistema sanitari. Es va batallar per reformar els antics ambulatoris, per defensar la disciplina dins la formació pre i post-graduada, per aconseguir fons i recursos per fer recerca pròpia, per crear l’especialitat d’infermeria de família i per ser respectats pels companys hospitalaris, el Departament de Salut i la població. Malgrat que moltes d’aquestes lluites no estan acabades, la crisi actual les ha deixat en segon terme.

    Per què està disgustada l’atenció primària? És molt senzill: L’atenció primària ha rebut, més que ningú les conseqüències de l’actual crisi econòmica. El manifest de Can Vidalet ho deixa ben clar, s’ha convertit en l’embornal de les deficiències del sistema. Visitem els que no tenen dret d’assistència, els que esperen ser atesos per un especialista o ser operats en un hospital. Consolem a un nombre creixent de pacients amb problemes depressius i trastorns adaptatius i cuidem a pacients envellits amb malalties cròniques que tenen poc suport social. Apliquem les mesures de reducció de la cartera de serveis que va introduir el Decret de mesures extraordinàries del 2012 i les estrictes directrius de prescripció farmacèutica que fixa el CatSalut. En definitiva, som la interfase entre la població amb més necessitats i un sistema social i de salut que no els pot atendre plenament.

    La situació afecta especialment als professionals. Tenim un present molt dur i poques expectatives de què el futur sigui millor. Com els nostres companys hospitalaris hem patit les retallades de nòmina, plantilla i recursos, però sabem que nosaltres ens jubilarem en la mateixa situació. No hi ha carrera directiva, ja que els directius s’anomenen arbitràriament. Tampoc farem una carrera acadèmica, ja que la universitat catalana no considera a la medicina de família com una disciplina acadèmica. Ni tan sols podem aspirar formalment a revertir el caos organitzatiu, ja que no existeixen mecanismes efectius de participació en la gestió i el govern dels nostres centres.

    Els diferents manifestos reclamen millores en la nòmina, recursos i reconeixement, però jo em queixo de què el Departament de Salut no té un projecte assistencial d’atenció primària. L’absència d’un lideratge clar en aquest àmbit ha fet emergir els líders naturals del col·lectiu. Quin paper ha de fer l’atenció primària dins del sistema sanitari? Ha de limitar-se a ser accessible i seguir atenent el que no pot absorbir l’hospital? Ha de ser una contenció de la demanda de serveis socials i sanitaris? O bé es vol aprofitar la seva proximitat a la població i el seu coneixement de les necessitats específiques de cada ciutadà per atorgar-li un paper central d’atenció a les necessitats bàsiques de les persones i una funció de coordinació assistencial de la resta de serveis? L’atenció primària dels països desenvolupats avança en aquesta darrera línia i pretén implantar un model que es coneix com l’atenció centrada en la persona perquè a més de reportar més salut i satisfacció és més cost-efectiu. Penso que caldria pensar en com podem avançar en aquesta línia.

    Cal definir clarament un projecte engrescador escoltant als que coneixen de debò l’àmbit d’atenció primària. Potser es podria començar anomenant líders formals d’atenció primària a les cúpules del CatSalut i de l’Institut Català de la Salut. L’experiència recent ens diu que millorar l’atenció primària pot servir per modernitzar un Sistema Sanitari en crisi que ha començat a grinyolar precisament per la mateixa atenció primària.

  • Stajanovisme sanitari

    La “indicadorologia” és la ciència emergent del Sistema Sanitari Català. És l’estudi de la forma d’aconseguir que el CatSalut pensi que se l’està obeint. Aquesta activitat ocupa la major part del temps directiu i gran part de les hores dels professionals d’atenció primària. No hi ha cap evidència que repercuteixi positivament en la salut o la satisfacció de la població ni que augmenti l’eficiència. Més aviat considero que és una pèrdua de temps i un malbaratament de recursos.

    Segurament és el tema més tractat en les “sessions clíniques” dels CAP. En aquestes reunions els directius renyen als metges que gastem massa en proves complementàries o en receptes. Amb una actitud paternalista els recomanen que derivin a l’especialista els pacients que prenen medicaments cars o que requereixen proves costoses. Argumenten que l’astúcia farà imputar el cost a l’hospital. Opinen que així milloraran la imatge de l’empresa d’atenció primària davant del CatSalut.

    Els objectius i els indicadors del CatSalut són una veritat absoluta que no té excepcions. Una certesa basada en l’evidència científica dictada per una organització que una vegada més ignora la voluntat del pacient. Al contrari, els directius ens recomanen que truquem als pacients que no han estat sotmesos a les proves o els tractaments que marca la història clínica electrònica. No serveix de res explicar que el pacient no accepta el tractament o la prova. Tampoc val argumentar la seva indicació ateses les comorbiditats o les característiques específiques del malalt. L’important és que l’ordinador posi el semàfor en verd.

    La «indicadorologia» no és més que un esforç gegantí d’autoengany. Arriba a extrems tan ridículs com que els sistemes d’agendes electròniques de l’ECAP de l’Institut Català de la Salut crea automàticament agendes a mitjanit amb l’objectiu que a primera hora del matí, quan el CatSalut avalua l’accessibilitat, hi trobi espais de vista buits pel mateix dia. Lògicament l’astúcia no beneficia als pacients disciplinats que desitgen una vista pel seu metge l’endemà. Quan la volen concertar es troben que l’agenda no està encara oberta.

    També ens autoenredem amb la fragmentació del pressupost. Algú pensa que les receptes o les proves indicades pels especialistes no seran també pagades pel CatSalut? La trampeta que ens demanen no farà més que encarir el servei i augmentar les llistes d’espera.

    Costa quedar al marge de la «indicadorologia». Quan no compleixes t’assenyalen amb un semàfor vermell. Et fan creure que no només ets un mal metge sinó que també perjudiques els teus companys. Deixaràs de cobrar uns diners però també impediràs que els cobri l’»empresa». En canvi, els directius feliciten als que adopten conductes stajanovistes. Són els campions en semàfors verds. Potser també els acabaran atorgant la medalla d’Alexei Stajanov com es feia a l’antiga Unió Soviètica.

    Tot plegat recorda la pel·lícula ‘I.. como Ícaro’ de Henri Verneuil (1979) basada en la clàssica experiència de Stanley Milgram sobre l’obediència. L’investigador demostrava que persones normals poden ser capaces de llançar descàrregues elèctriques a persones totalment innocents pel simple respecte a les indicacions que marca l’autoritat. Estem educats per obeir.

    Si derivem els pacients costosos a altres entitats per indicació de la direcció, molestem injustament als pacients. Els metges de família no podem disparar «descàrregues elèctriques». Abans que tot ens devem als nostres pacients. Encara que el sistema s’autoenganyi, no és ètic que nosaltres enganyem als pacients.

    Els directius han d’entendre que el discurs de la trampeta transmet uns valors als professionals que repercuteixen negativament sobre els pacients i sobre la moral dels equips assistencials. Segurament, molt del desànim actual de l’Atenció Primària, prové de l’aplicació d’aquestes polítiques que anteposen els objectius del CatSalut a l’atenció de les demandes de les persones que ens visiten.

    Espero que el CatSalut maduri, que superi la fascinació per anar sumant mentides i publicar-les a la web de l’AQUAS. Ha de deixar de jugar a «empresaris» en un entorn planificat que en molts aspectes recorda l’antiga Unió Soviètica. És hora d’adoptar el discurs de l’atenció al pacient, de respectar els seus valors i les seves preferències. És el moment de gestionar l’experiència d’atenció i no d’autoenganyar-se amb els semàfors de l’ordinador. No hem de competir entre entitats sinó que hem d’establir vincles i coordinacions. El discurs honest de cercar la millor atenció centrada en el pacient ens unirà i permetrà modernitzar les organitzacions sanitàries catalanes.

  • Truqui al 061 i acabarà a urgències

    El passat divendres, un senyor de 80 anys es va despertar marejat. La cuidadora, preocupada, va avisar ràpidament a la seva filla. Aquesta li va indicar que truqués al 061. Així ho va fer. Com a conseqüència de l’algoritme de l’interrogatori i amb molt bon criteri, el metge d’aquest servei va passar l’avís al CAP de la zona. Aquell dia, justament, jo m’ocupava de l’atenció domiciliaria. Com fem sempre, abans d’anar-hi vaig trucar a casa del pacient. Em va respondre la filla que acabava d’arribar. La va sorprendre la meva trucada. Se l’estaven emportant en ambulància cap a l’Hospital Clínic. Em va explicar que quan encara no havia arribat a casa del pare va tornar a trucar al 061 perquè no entenia per què només li enviaven un metge de família. Va exigir i aconseguir una ambulància urgent argumentant amb vehemència que feia uns mesos el seu pare havia ingressat per un accident vascular cerebral.

    No cal dir que poques hores més tard, el pacient marejat -potser encara més que abans- tornava a estar a casa seva. Havia fet una llarga espera i una curta visita al servei d’urgències de l’Hospital Clínic. Segurament allà va ser atès per un metge resident de medicina de família.

    Encara que sembli estrany, aquest és un cas habitual. Quasi la meitat dels pacients que repetidament visiten urgències i ingressen en hospitals d’aguts no són seguits pel seu metge de família. Aquest pacient de 80 anys només visitava el CAP un cop l’any per recollir la recepta electrònica. A la història clínica només hi constaven els informes de les repetides visites a urgències i els dels ingressos hospitalaris. La filla em va explicar que no hi havia més informació perquè el seguien «especialistes» privats. El servei d’urgències actuava com el seu «metge de capçalera».

    No es pot culpar a la filla d’aquesta mala utilització dels serveis públics. No feia més que seguir escrupolosament les recomanacions de les falques publicitàries de la Generalitat: «Abans d’anar a urgències, truqui al 061». «Així hi arribarà en ambulància», devia pensar la filla. Segons consta en el pòster, aquesta propaganda té com a principal objectiu contenir les costoses visites d’urgències hospitalàries. Una vegada més el «sistema» vol resoldre els problemes del «sistema» abans que els del pacient.

    L’objectiu ha de ser reduir les visites a urgències o millorar la salut pel pacient? Entenc que hem de treballar per la salut. Com és lògic i demostrat, el bon control dels pacients crònics evita descompensacions que empitjoren la salut i provoquen penoses vistes a urgències i molestos ingressos hospitalaris. Si procurem que estiguin ben controlats, els pacients tindran més salut, estaran més satisfets amb el servei i en conseqüència aniran menys a urgències. L’estalvi arribarà de la millor salut.

    La reorientació de l’objectiu cap al control clínic dels pacients implica promocionar els equips d’atenció primària en lloc del 061. El servei telefònic del 061 ofereix una atenció puntual, amb informació limitada, sense conèixer ni poder veure ni seguir el pacient i sota la pressió dels familiars angoixats per la tensió del moment. En el cas presentat l’actuació del 061 és millorable però ateses les circumstàncies i els recursos disponibles, qui hauria actuat d’una altra manera? Qui se la juga a no enviar una ambulància?

    Proposo que el Departament de Salut reorienti la propaganda institucional cap a la salut dels pacients i no cap al suposat estalvi econòmic immediat. Aconsello que promocioni el metge de família personal. És l’únic metge que fa un seguiment al llarg de tota la vida del pacient. Com que el coneix, pot contextualitzar els seus símptomes, fer intervencions basades en els seus valors i pot treballar lentament la millora de la salut. Aquesta continuïtat fa que el metge de família, juntament amb la infermera d’atenció primària i la resta de l’equip, aconsegueixin promoure l’autocura tant dels processos crònics com dels aguts banals, com el refredat o la diarrea. A diferència del 061 té els recursos necessaris per aconseguir-ho.

    La Generalitat dóna una idea molt equivocada de la salut parlant només d’ambulàncies, trucades telefòniques i hospitals. No ajuda a fer entendre que la salut s’aconsegueix lentament, amb esforç personal, amb vacunes, mantenint estils de vida saludables i controlant les malalties cròniques. Una tasca molt menys vistosa que les llums i les sirenes de les ambulàncies, però molt més efectiva. Justament és la feina que realitzen cada dia milers de professionals d’atenció primària. Uns equips que aquests dies se solidaritzen amb els seus companys de Can Vidalet que denuncien l’oblit d’aquest àmbit assistencial que contribueix decisivament a la salut de la població.

  • Més enllà del melic

    Els factors diferencials del model català de salut són la diversificació de proveïdors, l’empresarialització, la separació de la compra de la provisió, la laboralització dels professionals i molts altres aspectes burocràtics i administratius que fan referència a l’organització de la Generalitat i de les empreses que presten serveis. Totes aquestes peculiaritats no aconsegueixen que els pacients catalans rebin uns serveis sanitaris gaire diferents dels que obtindrien en altres territoris de l’estat espanyol. Els pacients no apareixen en la definició del model ni són els protagonistes dels programes polítics dels partits. En els períodes electorals es fan propostes concretes que busquen una ràpida –i sovint impossible– solució a problemes específics, o bé es prometen polítiques de partit que facin avançar el model cap a una provisió més lliberal o més pública dels serveis. Tot pels pacients, però sense els pacients.

    Com vaig comentar en un altre article, considero que la modernització dels serveis de salut actuals implica avançar cap a oferir una atenció centrada en un pacient més apoderat. Aquest enfocament, no és només més respectuós amb el pacient, sinó que també millora l’eficiència del sistema sanitari. Permet avançar cap al triple objectiu: aconseguir més salut, més satisfacció i menys costos. Seria bo que els partits consideressin incloure aquests temes en els seus programes ara que avancem cap a un nou escenari electoral. L’atenció centrada en el pacient implica els següents punts:

    1. El proveïdor ofereix una atenció integrada dels aspectes biològics, psicològics i socials
    2. Es considera al pacient com una persona i que per tant s’entén que cada malaltia té un significat específic per a cada individu
    3. El professional és capaç de compartir poder i responsabilitat amb el pacient
    4. S’estableix una aliança terapèutica entre els dos en benefici del pacient
    5. Tothom comprèn que el metge també és una persona i que, per tant, la seva subjectivitat pot influir sobre la pràctica clínica

    Apoderar al pacient no vol dir només capacitar-lo perquè sigui autosuficient en el control de les seves malalties cròniques, sinó que també suposa augmentar els seus drets i facilitar que participi activament en els serveis de salut que l’afecten.

    El sistema sanitari ha d’adonar-se que hi ha vida intel·ligent més enllà del seu melic. És anacrònic que segueixi discutint exclusivament sobre la seva estructura. Ha de passar a gestionar l’experiència dels pacients que reben els seus serveis. El canvi suposa que clínics i gestors abandonin la seva actitud paternalista i que els pacients assumeixin les seves responsabilitats. Els professionals han de formar-se en aquest nou enfocament des dels primers cursos de la carrera. Implica preocupar-se per la relació metge-pacient afavorint la continuïtat assistencial i la capacitat d’elecció. Suposa invertir en equips multidisciplinaris que ofereixin una atenció global. Els Polítics han de modificar les estructures de govern i gestió per facilitar la participació. La informació per a pacients és un aspecte central. És primordial elaborar continguts rigorosos, basats en l’evidència científica que facilitin la presa de decisions per part dels pacients sobre els temes que els afecten.

    Els pacients desitgen que els polítics parlin els temes que els preocupen i desitgen utilitzar el sistema sanitari d’acord amb els seus valors i les seves preferències. Cal començar a caminar.

  • S’ajunten el pa i la gana

    ‘Se vende la Sanidad Pública‘ és el títol del llibre editat pel líder de la Marea Blanca madrilenya, Juan Antonio Gómez Liebana, que s’acaba de presentar a Barcelona. L’articulista del Diari de la Sanitat Ramon Serna i Ros, és un dels seus autors principals. L’obra descriu amb gran detall la situació de la sanitat al nostre país durant aquests anys de crisi, recull els casos de corrupció, el procés de la Marea Blanca a Madrid, les tímides accions desprivatitzadores del Conseller Toni Comín i alguns exemples de moviments populars grecs i francesos que han canviat els seus serveis de salut. S’argumenta que només els moviments de pacients i professionals poden aturar la creixent privatització dels serveis de salut europeus.

    El fenomen privatitzador és fàcil d’entendre. Les companyies de la construcció, la banca o la indústria volen diversificar les inversions per pal·liar la variabilitat dels seus mercats. Desitgen entrar en un sector que suposa el 7% del PIB i que no només és estable, sinó que creix contínuament. També els anima la idea tan estesa que els serveis de salut estan mal gestionats. Pensen que el seu coneixement gestor els farà augmentar la rendibilitat.

    Per altra banda, el sector concertat català ha perdut la seva principal avantatge competitiva davant del sector propi de la Generalitat. Ja no pot anar a buscar diners al banc. La legislació comptable europea SEC95 computa com deute públic l’endeutament dels hospitals que treballen quasi exclusivament per a la sanitat pública.

    Dit d’una altra manera, s’ajunta el pa i la gana. Només aquesta inversió privada ha fet possible que la presidenta Esperanza Aguirre pogués inaugurar 10 hospitals durant el seu mandat o que el conseller Boi Ruiz evités acomiadaments massius per la fallida de l’Hospital del Sagrat Cor. Naturalment aquests “finançadors” del sector públic inverteixen quan troben una legislació favorable al lucre, quan poden realitzar pràctica privada en centres públics i quan obtenen uns contractes que els garanteixen un retorn generós de la seva inversió. La cultura del sistema sanitari català que manté una actitud paternalista amb els pacients, que allunya els professionals dels òrgans de decisió i que polititza la gestió, afavoreix la privatització.

    En els discursos de les inauguracions d’aquests centres privatitzats tothom parla sense fonament científic de l’eficiència de la gestió privada sobre la pública, però ningú menciona els efectes negatius sobre la salut de les privatitzacions a Itàlia, ni recorda la major mortalitat dels hospitals canadencs amb ànim de lucre.

    L’experiència de la Marea Blanca madrilenya mostra que l’acció conjunta de ciutadans i pacients és imparable i aconsegueix tot el que es proposa. Segurament per això el «sistema» allunya aquests actors dels centres de decisió. Ni el govern, ni els partits polítics tradicionals, ni les organitzacions professionals adoptaran una actitud bel·ligerant en enfront del lucre. El canvi vindrà dels valors que aporten els nous moviments professionals i de pacients. El primer pas per la necessària modernització exigirà atorgar veu i capacitat d’elecció al ciutadà, per incorporar els professionals al govern i la gestió dels seus centres i per professionalitzar les estructures de gestió. Afortunadament cada vegada identifico més forces que caminen en aquesta direcció.

  • L’auca del PADRIS segueix inacabada

    El Mobile World Congres ha presentat grans innovacions en la utilització dels «big data» per facilitar la vida de les persones. El conseller Comín també ha contribuït al progrés desencallant el projecte de «big data» sanitari català VISC+. El passat 12 de gener el va presentar públicament rebatejat com a PADRIS. Celebro que ho fes en forma d’auca, ja que penso que la història del projecte té característiques pròpies d’un serial televisiu.

    La principal innovació és que l’AQUAS només lliurarà les dades clíniques anonimitzades per a projectes de recerca aprovats per un comitè científic i gestionats per centres de recerca públics acreditats. La notícia no és gaire tranquilitzadora, ja que l’anonimització dels «big data és impossible» i perquè allò públic i allò privat es barregen en recerca. Molts hospitals públics i moltes universitats gestionen la recerca mitjançant fundacions privades i les empreses privades financen la recerca dels centres públics. Tots coneixem les dificultats d’aturar un fitxer informàtic una vegada lliurat. A diferència dels missatges secrets del súper agent 86, els fitxers informàtics no s’autodestrueixen després de ser llegits. És molt difícil impedir la seva reutilització per altres finalitats.

    Aquests i molts altres motius tècnics, expliquen perquè experts, com Itziar de Leucona, asseguren que el PADRIS no garanteix plenament la privacitat de les dades sanitàries dels catalans. Curiosament ni les organitzacions professionals ni les de pacients semblen massa preocupades.

    Segurament, el fet que les bases de dades sanitàries siguin gestionades per la Generalitat facilita la seva reutilització. Els metges francesos, alemanys o britànics es resisteixen durament a lliurar els historials clínics dels ordinadors de les seves consultes. Temen perdre la confiança dels seus pacients. Aquí no hem estat gens bel·ligerants. Els clínics catalans tenen un discurs proper al dels recercadors, que lògicament desitgen treballar aquest nou camp.

    Seguint amb el paternalisme habitual, la Generalitat considera que tota la informació clínica personal catalana pot ser reutilitzada. En altres paraules: tothom és donant d’informació mentre no manifesti expressament el contrari. Una situació que només és justa si els ciutadans en són plenament conscients. Tothom hauria de conèixer perfectament els beneficis i els riscos del PADRIS. Falten debats públics i una informació individualitzada. Per què no es parla del tema en els anuncis institucionals de televisió? Per què s’ha d’enviar un correu electrònic a l’AQUAS per ser exclòs de la base de dades? No seria més fàcil que es pogués exercir el dret a la recepció de cada centre sanitari?

    L’auca del PADRIS segueix inconclusa: desconeixem el pressupost, falta perfilar els mecanismes que garanteixen la privacitat de la informació, s’ha d’informar a la població i facilitar l’opció de ser exclòs de la base de dades de recerca. «To be continued«.

  • Atenció centrada en el pacient

    El primer acte públic del Cercle de Salut es va celebrar amb una sorollosa protesta de la Marea Blanca. Els crits dels manifestants de fora de la sala d’actes de l’Hospital de Sant Joan de Déu tapaven les paraules del president d’aquest nou fòrum de debat. L’escoltaven ex-consellers, alts directius de les patronals del sector concertat, alts càrrecs del CatSalut, gerents d’hospitals comarcals i notables advocats, economistes i diferents personalitats del sector. El seu president definia el Cercle com un: “think tank transversal, no ideològic, que vol impulsar estudis, generar debats i intercanviar coneixement en el sector salut”. Simultàniament al carrer, Elva Tenorio de la Marea Blanca declarava a 8TV: “Són metges de corbatí que creuen que poden parlar en nom de les persones, és el més antidemocràtic que hi ha!”.

    Dins la sala, en Josep Figueres, un català universal que dirigeix l’Observatori Europeu de Serveis de Salut i Polítiques de la OMS va fer una conferència repassant les innovacions sanitàries que han implantat els països del nostre entorn per afrontar la crisi. Entre altres mesures efectives va elogiar les reformes orientades a promoure l’anomenat “patient centered care” (atenció centrada en el pacient). Són les polítiques encaminades a situar el pacient en el centre del sistema. Les accions donen veu a un pacient informat i faciliten que aquest esculli la forma que considera més adequada per fer front als seus problemes de salut. Curiosament el missatge del conferenciant coincidia amb el dels que es manifestaven fora de la sala.

    Van acabar l’acte preguntant als assistents quins temes d’estudi consideraven prioritaris. Les propostes que sorgien em recordaven la famosa frase de Paco Umbral “Yo he venido a hablar de mi libro”. Sords als manifestants i al discurs del conferenciant, els membres del think tank seguien parlant dels petits problemes que interessen les organitzacions que representen.

    No els preocupava que la capacitat d’elecció dels pacients catalans es limita al metge de capçalera i al centre d’atenció primària. Els deu semblar normal que l’AQUAS publiqui la variabilitat en la mortalitat quirúrgica dels hospitals però que el CatSalut no permeti als pacients escollir el centre on han de ser intervinguts. Tampoc vaig veure gens d’interès a qüestionar la situació de monopoli territorial dels hospitals comarcals.

    No sé si aquest “think tank” que accepta uns pacients captius de l’hospital comarcal treballarà per millorar la salut de la ciutadania o es limitarà a lliurar propostes que donin més paper a les empreses sanitàries concertades. Esperem que el Cercle entengui que per a evitar ser vist com un lobby i aconseguir els objectius que es proposa ha d’obrir la porta als protagonistes del sistema sanitari. Desitjo que reaccioni positivament i que incorpori als que faltaven aquell dia: el sector sanitari públic, especialment d’atenció primària, els representants dels diferents col·lectius professionals inclosos els sindicats i sobretot les associacions de pacients. Només així podrà fer un debat veritablement plural que aporti propostes en benefici del conjunt de la societat. Siguem optimistes!

  • El directiu fidel

    Qualsevol canvi polític a la cúpula del Departament de Salut remou l’organigrama, des dels directors generals fins als directors dels equips d’atenció primària, passant pels directius del CatSalut i de l’ICS. Un fenomen descrit per la metàfora del tret a l’arbre carregat d’ocells. El soroll fa que les aus surtin volant, però que ràpidament retornin a una altra branca del mateix arbre. És una forma de dir que sempre són els mateixos i que molt pocs tornen a l’activitat assistencial després d’assumir un càrrec de responsabilitat. Quan els directius perden el plàcet del Conseller es refugien en un despatx gris del carrer de Balmes o de l’edifici Olímpia, on es troba el CatSalut. Allà esperen tornar a ser estimats escrivint informes avorrits que mai llegeix ningú.

    Aquesta politització de l’estructura directiva promou la figura de l’anomenat «directiu fidel», un personatge molt diferent del «gerent propietari» del sector concertat, però que també impedeix el progrés. El Departament no demana que els directius siguin lleials a uns valors i uns objectius assistencials en benefici dels pacients. Vol que siguin fidels. Busca i premia la fidelitat, entesa com el jurament que hi havia entre el vassall i el senyor feudal que implicava el compromís del vassall de no actuar mai en perjudici del senyor. El model genera una estructura directiva jeràrquica que tramet acríticament les directrius sorgides d’una cúpula polititzada i desconeixedora del que passa a les consultes. Afortunadament, la professionalitat dels metges i de les infermeres assistencials fa que en la pràctica clínica s’anteposi l’atenció a les necessitats dels pacients al compliment estricte de les directrius.

    Aquest model directiu no afavoreix un lideratge innovador i transformador. Un estudi recent mostra que els mateixos directors dels equips d’atenció primària es veuen a si mateixos com líders transaccionals. Com a càrrecs que mantenen el seu estatus, negociant amb els professionals la realització d’unes activitats marcades des de dalt a canvi d’uns incentius econòmics. En definitiva, una estructura directiva grisa que genera un entorn laboral poc engrescador.

    Al món de la salut existeix una gran discrepància entre el nivell professional dels directius i el dels clínics. Els alumnes més destacats de les escoles de negocis no acaben al sector Salut. De la mateixa manera, la majoria de directius sanitaris no surt mai del sector perquè no troba feina fora. En canvi, als centres de salut i als hospitals hi treballen, òbviament, els millors metges i infermers. És poc intel·ligent desaprofitar tot el coneixement que està actualment amagat en el que els directius consideren la «cadena productiva».

    No té sentit pel conjunt de la ciutadania que se segueixi defensant de manera nostàlgica la preservació de la puresa del «model català», basat en un esquema empresarial i gerencial. Més aviat cal avançar cap a la modernització de l’estructura de gestió. El sector públic ha d’escollir els directors de forma meritocràtica i transparent. Les posicions polítiques han de reservar-se només pels alts càrrecs de l’organigrama. S’ha d’articular una estructura formal d’incorporació del coneixement clínic a les decisions de govern i gestió de les institucions. També s’ha d’aconseguir que els ciutadans participin activament en les decisions de gestió dels serveis que els afecten. No es vol una utopia, només una normalització.

  • A la RAE, el valor se li suposa

    Una pacient se’m queixava agrament dels tres mesos d’espera per una visita al dermatòleg. No la consolava saber que ja tractàvem la seva urticària ni que era un problema poc greu. Ho considerava inadmissible, especialment perquè abans no esperava gaire per visitar l’especialista del CAP II de l’ICS (Institut Català de la Salut). No em vaig atrevir a explicar-li que començava a percebre les conseqüències de l’anomenada RAE (Reforma de l’Atenció Especialitzada) un canvi pensat per millorar la qualitat del servei.

    La RAE modifica la dependència dels especialistes, deixen de pertànyer a l’atenció primària de l’ICS per quedar vinculats a l’hospital comarcal del territori. És un llarg procés de reforma que va començar al cinturó de Barcelona i que trenta anys més tard s’està completant al centre de la ciutat.

    Recordo que l’inici de la RAE a Castelldefels també va col·lapsar la llista d’espera dermatològica. Ho atribuiré a l’excel·lent tasca del dermatòleg de l’Hospital de Viladecans. Un metge valuós que contagiava l’interès per l’especialitat. Amb les seves sessions, ens va canviar. Els metges de família vam passar de tractar-ho tot amb un parell de pomades a fer diagnòstics dermatològics molt precisos. El nostre comportament de «minidermatòlegs» va augmentar les derivacions per confirmar sospites diagnòstiques o per demanar proves complementàries. Trenta anys després, la història es repeteix. La professionalitat, l’interès i l’amabilitat de la nostra dermatòloga de referència de l’Hospital Clínic ha provocat la mateixa reacció sobre els meus companys i el mateix efecte sobre les llistes d’espera.

    Aquesta història no és aïllada ni es limita a la dermatologia. El centre d’Estudis d’Opinió ens mostra que l’atenció especialitzada és l’àmbit assistencial pitjor valorat pels ciutadans. Ho estem fent bé? La teòrica major capacitat diagnòstica justifica la llista d’espera? Els metges d’atenció primària sabem que no cal diagnosticar-ho tot. Només cal etiquetar aquells problemes que poden beneficiar-se d’una intervenció. Així doncs, els especialistes dels CAP han de comportar-se com un especialista hospitalari que atén una població d’alt risc o com un metge de capçalera que visita la població general? Els dermatòlegs han de formar els metges de família o són els metges de família els que han de formar als dermatòlegs que treballen als CAP?

    Després de trenta anys, les meves preguntes segueixen sense resposta. No s’ha produït cap iniciativa oficial per avaluar la RAE. Seguim fent el mateix. No som autocrítics. Penso que a casa nostra, pel que fa als hospitals i als especialistes, massa sovint apliquem el que posava a les antigues cartilles militars: «Valor: se li suposa».

  • La sortida del bucle de la grip

    La tradicional epidèmia hivernal de la grip posa molt nerviós al conseller de torn. Els diaris en parlen, els pacients s’acumulen als passadissos, els sindicats demanen millores i els hospitals reclamen inversions. Aquest ambient tan tens acaba condicionant la política sanitària. Així hem aconseguit que un país mediterrani com el nostre assoleixi les cobertures de vacunació antigripal més altes d’Europa i tingui un dispositiu d’hivern que no gaudeixen ni els gèlids països del Nord.

    Les successives inversions del Pla d’Hivern han acabat reforçant un circuit que comença al domicili del pacient i acaba a un llit d’hospital, passant pel 061, l’ambulància i les urgències hospitalàries. Malauradament el Pla no evita el semàfor vermell del conseller ni l’excés de mortalitat atribuïble a la grip de les persones grans amb malalties cròniques. Hem creat un bucle que es reforça anualment.

    Avaluant els serveis d’atenció domiciliària als pacients crònics complexos de Catalunya vam observar que quan era el metge de família habitual qui atenia les situacions d’urgència es produïen menys hospitalitzacions que quan ho feia un metge de guàrdia o del 061. És comprensible que així sigui perquè el metge personal coneix millor el pacient i pot fer un seguiment estret del procés de malaltia. Per altra banda, també vam comprovar que les hospitalitzacions per si mateixes incrementaven el risc de mort d’aquests malalts tan fràgils.

    Aporto aquestes evidències per suggerir al CatSalut que canviï l’estratègia del Pla d’Hivern si vol minimitzar l’excés de mortalitat atribuïble a la grip i millorar la imatge del Departament de Salut. Proposo que incentivi de forma efectiva el seguiment de les descompensacions d’aquests pacients crònics per part dels seus metges de família. Vull aclarir que aposto per una atenció personalitzada i no per diluir la responsabilitat dins dels serveis d’atenció primària. No calen més recursos, sinó una redistribució dels que es gasten actualment. Aquesta reorientació satisfarà els pacients, estalviarà hospitalitzacions i evitarà morts. Només cal que els directius del nostre sistema de salut confiïn més en les persones que hi treballen que en les empreses sanitàries que «gestionen» els «processos assistencials».