L’auge dels cars aliments orgànics obeeix principalment a motius de sostenibilitat i salut. Aquests aliments, produïts sense pesticides, fertilitzants artificials i tècniques de manipulació genètica, són més respectuosos amb el medi ambient; i, en principi, semblen també més beneficiosos per a la salut. L’Agència Internacional de Recerca del Càncer (IARC) de l’OMS ha inclòs tres pesticides habituals en el grup de substàncies «probablement carcinògenes per a l’ésser humà» (grup 2A), el mateix grup en el qual per cert també està la carn vermella. Molts pesticides són a més disruptors hormonals, que poden causar càncer. En bona lògica, el consum habitual d’aliments biològics, ja siguin vegetals, làctics o càrnics, podria prevenir el desenvolupament d’alguns càncers. No obstant això, això està lluny de ser confirmat. I provar-ho, a més, no és tasca fàcil.
Aquest estudi francès té com a punts forts la grandària del grup (68.946 participants), el seu disseny prospectiu i el seu finançament complet amb fons públics. No obstant això, entre altres limitacions, la cohort està formada per voluntaris preocupats per la seva salut i no és representativa de la població general francesa; el consum s’ha mesurat mitjançant un qüestionari, la qual cosa podria no reflectir el consum real, i el seguiment és de menys de cinc anys. A més, algunes troballes (el risc de càncer de mama, per exemple) són contradictoris amb els de l’estudi britànic. Tot això obliga a ser cautelosos en la interpretació.
No és el mateix dir que entre els consumidors d’aliments orgànics s’han observat menys càncers que entre els no consumidors, que proclamar que el consum d’aquests aliments «redueix» el reg de càncer o ho «prevé». I molt menys, com fa la CNN, individualitzar el missatge amb un directe i persuasiu «Tu pots retallar el teu risc de càncer amb menjar orgànic», obviant totes les possibles diferències entre el receptor del missatge i els participants en l’estudi. El devessall de missatges d’aquest tipus, que circulen i recirculen per les xarxes, crea falses expectatives i confusió, alhora que dificulta la visibilitat de la informació rigorosa i no deixa créixer la llavor del pensament crític, tan necessari per prendre decisions informades que afecten la salut.
En general, no som del tot conscients de la càrrega de causalitat continguda en formes verbals com «redueix», «retalla» o «prevé», i de les subtils diferències entre «pot» i «podria», o entre «plausible», «possible» i «probable». Però amb lleus i acumulatius lliscaments en el llenguatge, sovint involuntaris, es va creant una realitat paral·lela o ampliada respecte a la qual perfila la recerca. La conclusió dels autors de l’estudi, ben visible en el frontispici del resum, resa: «Promoure el menjar orgànic en la població general podria ser una prometedora estratègia de prevenció del càncer». És aquesta una conclusió prematura i per ventura la primera baula d’una cadena d’exageracions? El professor Tom Sanders considera que la conclusió és exagerada, i els epidemiòlegs Tim Spector i Tim Key reconeixen que l’assumpte mereix més recerca. En bona lògica científica, aquests estudis arribaran, encara que no tant en forma de costosos i pràcticament inviables assajos clínics com d’estudis observacionals que incloguin, entre altres millores, mesures més exactes sobre el consum d’aliments i la presència de pesticides en l’organisme. I per llavors, igual que ara, el problema seguirà sent el mateix: ajustar el llenguatge a la realitat de les proves.
Recentment, es va celebrar a l’Hospital de Mollet una jornada de planificació sanitària per al Vallès Oriental, organitzada pel CATSALUT de zona, on participem diferents persones i col·lectius de diferents àmbits sanitaris: professionals, càrrecs públics i moviments ciutadans.
Va ser en aquesta jornada on es van debatre les necessitats i les propostes de millora de la sanitat pública, i en la que varem poder expressar la nostra preocupació per la deficient assistència en urgències del Baix Vallès, com és el cas de les desesperants llistes d’espera a l’Hospital de Mollet, la reducció horària en els CAP i la manca d’atenció primària als ambulatoris. Entre altres iniciatives, els representants de la Plataforma del Baix Vallès varem proposar crear centres d’atenció primària púbics d’atenció urgent, d’aquí que el diari SOM MOLLET avancés la notícia que el CATSALUT està estudiant aquesta possibilitat.
L’atenció d’urgència es duu a terme als servei d’urgència hospitalària a tot Catalunya, les 24 hores del dia els 365 dies de l’any. Des del nostre punt de vista, això es insuficient, donat que l’atenció primària no té els recursos necessaris i els hospitals estan saturats. Per tant, esdevé necessari disposar d’uns centres intermedis entre la primària i l’hospitalària, com som els CUAPS.
Els centres d’atenció urgent d’atenció de primària (CUAPS) són centres coordinats amb el teu equip d’atenció primària (metge de capçalera). Estan oberts les 24 hores i ofereixen una atenció continuada, com pot ser cirurgia menor, radiologia, anàlisis clíniques, reanimació cardíaca, traumatisme lleu, patologia mèdica, pediatria i et poden derivar cap als serveis hospitalaris de referència si la cosa es complica (en coordinació amb el SEM).
Aquests centres no substitueixen a l’atenció primària normal. Estem lluitant perquè els centres d’atenció primària estiguin ben dotats, tinguin els recursos suficients i el personal necessari. Així tindríem tres nivells d’atenció a la ciutadania i una atenció sanitària pública molt millor.
Els professionals dels centres d’atenció primària ens ajuden a resoldre la majoria de problemes de salut en el seu horari habitual. Cal recordar que alguns d’aquests centres tenen atenció continuada fora d’aquest horari habitual, així com els caps de setmana. Per tant, si teniu un problema de salut imprevist, us podeu dirigir al que tingueu assignat. També, a molts llocs del territori es disposa de centres d’urgències d’atenció primària que estan oberts les 24 hores del dia. Al Baix Vallès només tenim servei 24h a la Llagosta i la resta d’urgències es fan a l’Hospital de Mollet, al qual pots estar 5 o 6 hores a la sala d’espera, amb uns boxes totalment insuficients per al volum de pacients per atendre.
Estarem atents perquè aquest nou servei sigui gestionat per l’ICS, i que sigui per tant 100% públic. No permetrem que es privatitzi, com ja ens tenen acostumats els últims governs de la Generalitat de Catalunya.
Els pensionistes estan situats entre dos focs. D’una banda, un sistema de pensions públiques que, amb la reforma del Partit Popular (Llei 23 de 2013) pretén institucionalitzar la reducció progressiva de la seva quantia, i, d’altra banda, una reforma del sistema sanitari que, també amb les reformes del Partit Popular (RDL 16 de 2012), ha establert formes de copagament farmacèutic que recauen sobre aquestes pensions públiques amb devaluació programada. Els possibles efectes d’aquesta doble acció fan oportú un comentari sobre la conveniència, la naturalesa i les característiques del copagament.
L’ampliació del copagament sanitari afecta 10,5 milions de pensionistes, xifra de 2016 (excepte als perceptors de rendes mínimes d’inserció i aturats sense prestacions). D’aquests, el 50% perceben una pensió inferior a 735 € mensuals que amb l’actual sistema d’actualització el 2035 podrien haver perdut el 25% del poder adquisitiu.
Amb aquest escenari, l’aportació del copagament farmacèutic dels jubilats a la sostenibilitat financera del sistema sanitari a mitjà termini oscil·larà, entre escassa o nul·la significació. La ministra Mato (El País, 20/04/2012) ho situava entre l’1 i l’1,5% de la despesa farmacèutica i estimava un ingrés addicional de 150 milions d’euros, mentre FEDEA, de forma entusiasta, ho estimava en 2.000 milions d’euros. D’altra banda, l’absència d’evidència significativa que el copagament contribueixi a un ús més eficient de la despesa sanitària condueix a la mateixa conclusió sobre la seva eficàcia. Constatar aquesta divergència no implica negar la possible existència de sistemes de copagament, ni comporta establir com a paradigma que solament és possible amb un finançament fiscal.
En un sector d’opinió, és habitual la premissa que el copagament és inevitable, i, al seu torn, que el finançament solament fiscal, mitjançant impostos i sense copagament, és inviable. Estem davant un intercanvi d’idees sobre com aplicar el copagament i baix quines formes, i una absència de debat sobre els factors que afecten la conveniència, o no, del copagament. Entre ells: la seva equitat, la seva eficàcia, la seva eficiència i la seva contribució a la sostenibilitat del sistema sanitari públic, aspectes que comentaré després d’una referència a la sanitat com un dret i el risc moral del seu mal ús:
Dos models de sanitat pública
En primer lloc, és necessari identificar les dues formes bàsiques de prestació dels serveis de sanitat: la dels quals entenen la sanitat pública com un sistema de segur públic (propers al model de Bismark de seguretat social) que se sosté per les aportacions dels assegurats mitjançant taxes, copagaments i preus públics i actua sobre la lògica del benefici i la suficiència de les aportacions dels assegurats (Llac Peña: 2012)i . D’altra banda, els que entenen la sanitat és un servei públic amb finançament fiscal (més propers al model Beveridge), d’accés universal i gratuït, en els quals l’aportació dels ciutadans, en ser via imposats, respon al principi progressiu de qui més té, més paga. En democràcia la implantació d’un o un altre model ho decideixen els ciutadans en triar entre les diferents opcions polítiques.
Molts països apliquen formes mixtes: finançament fiscal i copago, de segur social i copago, i de característiques molt diverses. El que posa en relleu la importància de les decisions polítiques en el finançament de la sanitat pública especialment en l’aplicació de copagaments. Encara que com fa notar J.I. Stiglitz (2012) no és acceptable que es justifiquin els copagaments al·ludint a la seva existència en molts països, i simultàniament fer abstracció del sistema de salut pública vigent, dels nivells relatius de despesa pública sanitària i de les circumstàncies polítiques i socials en les quals es van configurar els diferents sistemes de sanitat pública a cada país.
El copagament significa compartir amb algú el pagament d’un ben o servei, figura que, aplicada a la sanitat, té un encaix forçat en sistemes sanitaris públics de finançament fiscal, on els ciutadans ja paguen amb els seus impostos tot el cost del sistema sanitari. En aquests supòsits, es podria parlar de repagament o de doble pagament. Qualsevol que sigui el sistema de finançament, els copagament explícits i regulats, coexisteixen amb formes encobertes, sense visibilitat, com són els derivats de les prestacions excloses dels catàlegs públics (com a part de la salut mental, l’odontologia i uns altres).
Els defensors del sistema de seguretat social apel·len al risc moral de l’ús abusiu o poc responsable dels serveis de salut finançats per impostos, al que responsabilitzen de l’augment de la despesa sanitària. Són crítics amb l’eficiència de la salut entesa com un servei públic. Des d’aquesta visió, el copagament es justifica com un mitjà per promoure un millor ús del sistema sanitari i com a instrument per contenir la demanda. Al Congrés de la Professió Mèdica de Catalunya de 2004, el 52% dels professionals assistents consideraven el copagament una bona eina, i un 37% solament quan el pacient anés a la consulta per decisió pròpia i no per recomanació d’un altre metge. El president d’aquest congrés (El País, 20 de novembre de 2004) descriu amb precisió la seva visió del risc moral: L’usuari creu que hi ha «barra lliure» el que és «un pecat mortal», «van a l’ambulatori per ocupar el seu temps i per descarregar frustracions o preocupacions sobre un professional que sap que ha d’escoltar-los» és una «pèrdua de respecte de la societat cap als metges». Judici de valor injust i arriscat, ja que propicia un altre judici, al meu criteri també injust, com seria assignar solament als prescriptors de farmàcia el mal ús dels diners públics.
No obstant això, els indicadors d’ús del sistema sanitari no ofereixen una evidència suficient que el copago sigui capaç d’aportar solucions al complex fenomen del risc moral. Així, per exemple, si bé és cert que la freqüència de visites per habitant a Espanya és superior a la mitjana de la UE, Benachiii (2012) precisa que els indicadors no semblen homogenis: moltes visites són administratives, o són ateses per personal no facultatiu. A més, a Espanya el nombre de consultes és major, però és menor el nombre d’estades hospitalàries «Considerades en conjunt, consultes i hospitalització, no hi ha utilització excessiva de recursos, s’observen pràctiques diferents. A Espanya tenim un sistema molt basat en AP i amb pocs llits d’hospital, s’atenen en consulta més problemes que la mitjana de l’OCDE» (Sáncheziv, 2011).
Els defensors del copagament i de la seva extensió ho justifiquen com un element imprescindible per millorar l’eficiència del sistema sanitari públic i per garantir la seva sostenibilitat financera, i neguen la seva finalitat recaptatòria, quan en realitat es produeix una transferència de costos públics a despesa privada (J. Puig-Junoy, i B. González: 2017). Les successives reformes i ampliacions dels copagaments han conduït a famílies fins a situacions de despesa sanitària catastròfiques, quan aquests superen el 30% de la renda familiar.
El debat sobre el copagament si transita per les formes, i no per la seva conveniència i equitat, deixa en segon pla la visualització del copagament com un impost a la malaltia. D’altra banda, el copagament és un instrument que no discrimina els seus efectes, i pot incidir en ús adequat de la sanitat, però també pot provocar greus abandons de teràpies necessàries. Solament actuant sobre els ciutadans, sobre els pacients i sobre els professionals, en els àmbits de l’educació, la formació i la informació es podran modificar aquestes conductes (Vilardell, 2016).
La reforma de 2012
Els articles 41 i 43 de la Constitució Espanyola estableixen que l’atenció sanitària serà de finançament públic reconeixent un dret universal d’accés. Amb la Llei 14/1986 General de Sanitat s’inicia l’aplicació progressiva de la gratuïtat. No obstant això, des de 1978 s’han mantingut copagaments farmacèutics del 40% del preu del fàrmac. El copagament afectava només als treballadors en actiu, fins que amb la reforma de 2012 hi va instaurar l’obligació de copagament als pensionistes.
El juliol de 2012 va entrar en vigor, excepte al País Basc, la reforma sanitària del Partit Popular i l’ampliació del copagament farmacèutic als pensionistes, amb un efecte inapreciable sobre la contenció de la despesa sanitària. Amb el sistema de copagament vigent des de 1978 i sense l’ampliació de 2012, la despesa farmacèutica pública per habitant, en euros, de valor constant 2010, va descendir entre 2008 i 2012 de 282 a 235 euros. Quatre anys després d’ampliar el copagament, el 2016, la despesa farmacèutica pública seguia en 235 euros per habitant. El que porta a pensar que contrarestar els efectes del risc moral requereix un altre tipus d’actuacions potser més focalitzades en la responsabilitat social, l’educació, i en definitiva en valors democràtics.
El Reial decret-llei 16/2012, de 20 d’abril, va reformar substancialment el sistema nacional de salut i va alterar els principis bàsics del pacte social que sustentava el sistema sanitari des de 1986 (M. Martin 2014), puix que:
a) El principi de dret universal a la sanitat pública, establert en la Llei 14/86 General de Sanitat, es substitueix per la vinculació a la residència i a la cotització laboral.
b) El dret a la salut, es va substituir per la condició d’assegurat.
c) S’amplia el copagament farmacèutic a les persones pensionistes, així com l’aportació per l’ortoprotèsica i per al transport sanitari no urgent. El nou copagament farmacèutic, es va establir com un percentatge del preu del fàrmac, del 0%, el 10% o el 60%, en funció de la renda, amb límits de 8, 16 o 60 euros al mes respectivament.
Simultàniament a gravar als jubilats el Ministeri de Sanitat, Serveis Socials i Igualtat i la Fundació Acció Familiar van encarregar un estudi que conclou que el 2011 el 39,2% de les famílies sobrevivien gràcies a les pensions i les prestacions no contributives.
d) Es modifica la cartera única de serveis del Sistema Nacional de la Salut, i va establir la distinció entre: la cartera comuna bàsica de serveis assistencials, la cartera comuna suplementària, la cartera comuna de serveis accessoris, i la cartera de serveis complementària de les comunitats autònomes.
e) Es van excloure del finançament públic 456 fàrmacs, molts són utilitzats habitualment per pacients de càncer (AECC: 2013) (protectors d’estómac per als efectes secundaris de la quimioteràpia) i s’estableix el copagament per a les prestacions farmacèutiques de dispensació ambulatòria hospitalària.
Tant per cent del cost del copagament farmacèutic / Emili Ferrer
L’aplicació d’aquestes mesures, els efectes de les quals recauen sobre els ciutadans que pateixen amb més intensitat les conseqüències de la desigualtat i de la precarietat, no van ser sotmeses a la consideració dels professionals del sector sanitari, i amb un pobre bagatge justificatiu es va activar un copago que ha afectat 7,5 milions de pensionistes. La reforma va significar la consolidació de dures polítiques d’ajust fiscal i desregulació que ja s’anaven aplicant pels governs de Mas a Catalunya (Mas Colell, Conseller d’Economia de la Generalitat de Catalunya, declarava que la Generalitat considera insuficient l’augment del copagament i proposava el pagament de 5 euros per dia d’estada a l’hospital, El País, 3 de maig de 2012), pels governs de Zaplana i Camps a València, i pels d’Aguirre i González de Madrid.
Un cop desbloquejat el procés legislatiu, la regulació integral de l’eutanàsia afronta aquest dijous el seu primer escull parlamentari. És, en principi, el més senzill de salvar: l’esmena a la totalitat presentada pel Partit Popular. És a dir, rebutjar de ple el projecte abans que s’iniciïn els treballs sobre la llei.
El PP, l’únic grup que va votar en contra de la presa en consideració de la llei presentada pel PSOE el juny passat, ha provocat el debat d’esmenes totals amb una proposta alternativa que nega el propi dret a morir i no resol la qüestió de fons: el dret a decidir al final de la pròpia vida i les penes de presó encara previstes per als professionals que s’impliquin en l’assistència en els últims moments vitals. És a dir, despenalitzar als que «causin amb actes necessaris la mort segura, pacífica i sense dolor d’aquesta persona o cooperi a això», segons el descriu la plataforma Juristes per la disponibilitat de la vida.
Aconseguir una llei orgànica integral sobre l’eutanàsia en el que queda de legislatura necessita una bona dosi de bona voluntat política per l’ajustat dels terminis. De moment, el recorregut acumula obstacles. En primer lloc, el PP que no vol sentir ni parlar de l’assumpte, va allargar els terminis de presentació d’esmenes a força de sol·licitar pròrrogues. Va fer valer la seva majoria en els òrgans de govern del Congrés. A última hora va registrar la seva alternativa que obliga a consumir més calendari per al debat d’aquest dijous.
Al cap i a la fi, si la votació està perduda per endavant per als populars, serveix per airejar la postura bel·ligerant del nou PP de Pablo Casado sobre l’assumpte. El president del partit es va presentar a si mateix en el congrés que el va elegir líder del partit amb aquesta frase: «Nosaltres som el partit que ens oposarem a la llei de l’eutanàsia de Pedro Sánchez».
Fins ara havien taponat el debat. Aquest dijous escenificaran el seu arsenal ideològic amb vista al seu electorat més conservador -que el mateix Casado creu en risc, i sedueix, per la presència dels ultradretans de Vox-. La seva proposta alternativa no és ni tan sols una llei d’eutanàsia sinó que abasta les cures pal·liatives. Un text plagiat de la llei autonòmica de la Comunitat de Madrid, segons explicava El País, presentada a l’Assemblea regional, precisament, pel Partit Socialista de Madrid.
Una llei integral sobre l’eutanàsia aclarirà l’assistència en els moments finals de la vida. Actualment aquest ajut engloba diferents pràctiques: algunes permeses i regulades, com les cures pal·liatives i altres incloses en el Codi Penal com el suïcidi assistit o la mateixa eutanàsia.
Malgrat aquesta circumstància que implica sentències amb penes de presó com el cas que va barrejar un suïcidi amb barbitúrics i una consulta sobre sedació pal·liativa profunda, Pablo Casado va acusar el PSOE la setmana passada en un esmorzar informatiu del Fòrum Europa d’haver «creat un problema que a Espanya no existeix».
Camí encara sinuós
Superar aquesta primera tanca no garanteix un camí expedit per la llei. Ciutadans va votar a favor de tramitar-la al juny. Va canviar la seva postura inicial d’abstenció. No obstant això, el grup ja ha condicionat la regulació de l’eutanàsia a una aprovació prèvia d’un text sobre cures pal·liatives. «No podem donar a triar als ciutadans entre l’horror i el suïcidi», ha dit el portaveu taronja de sanitat, Francisco Igea.
La qüestió és que Ciutadans va registrar una proposició sobre mort digna en aquest sentit i vol que es parli primer de la seva moció. Igea ha justificat que legislar sobre eutanàsia pot ser «deixar als peus dels cavalls als més vulnerables perquè hem deixat sense ajuda i sense cures pal·liatives». Va venir a expressar que existiria risc que algú triés morir perquè no tenia accés a cures.
Amb tot, s’han mostrat «favorables a entrar en el debat». Un debat que no té tot fet. Sense anar més lluny, el Consell Estatal de Persones amb Discapacitat (Cermi) ha advertit que és contrari al fet que «s’associï eutanàsia amb discapacitat o edat avançada». Per què? A causa que un dels supòsits previstos en el projecte de llei socialista sobre qui poden sol·licitar l’eutanàsia inclou a aquells que pateixin «una discapacitat greu crònica». I afegeix que això implica la «invalidesa de manera generalitzada de valer-se per si mateixa, sense que hi hagi possibilitats fundades de curació i, en canvi, sí que existeix seguretat o gran probabilitat que tal incapacitat vagi a persistir durant la resta de l’existència d’aquesta persona».
Cermi ha demanat que «no s’incorri en el simplisme esbiaixat de vincular les situacions de discapacitat o edat avançada amb les decisions personals sobre el final de la vida, com si es tractés d’una regulació particularment pensada per a aquests grups socials».
Les organitzacions no lucratives que presten serveis socials i d’atenció a les persones porten quatre anys consecutius creixent en nombre de persones contractades i augmenta la proporció de contractes indefinits, però per donar el pas definitiu cap a l’ocupació estable i de qualitat cal més inversió pública i un nou model de finançament i de relació entre les entitats socials i l’Administració basat en l’acció concertada amb el Tercer Sector Social. Si no, ho tindrem molt difícil per retenir el talent i servir la ciutadania amb la qualitat que desitgem.
Així ho posa de manifest la darrera edició de l’informe que avaula la qualitat dels llocs de treball que generen les entitats, l’Anuari de l’Ocupació del Tercer Sector Social de Catalunya. El model de finançament actual i la insuficient inversió pública escanyen la capacitat econòmica de les entitats, que a l’hora de negociar els convenis col·lectius no poden assumir els increments salarials que desitjarien.
És per això que ja fa temps que denunciem el sistema de contractació de serveis públics basat en el preu com a referència principal, o fins i tot única traient-los a subhasta. Aquesta modalitat obre un terreny propici perquè acabin en mans de grans empreses multiservei que tenen com a objectiu final obtenir beneficis per als seus accionistes i inversors. Amb voluntat de guanyar el màxim de serveis per ampliar el seu volum de negoci, aquestes empreses fan ofertes a la baixa amb pressupostos impossibles de complir en les condicions que caldrien.
El preu el paguem després tota la ciutadania en forma de llocs de treball precaris i baixa qualitat dels serveis, amb conseqüències que poden arribar a ser nefastes quan es tracta de serveis sensibles com els d’atenció a les persones en l’àmbit social. En aquest àmbit, la qualitat està molt lligada al compliment dels drets socials que defensem i pels quals vetllem les entitats sense afany de lucre, i és per això que des del Tercer Sector Social alcem la veu per preservar-la i garantir-la.
Bona part dels serveis dirigits a la ciutadania més vulnerable s’ofereixen mitjançant un model de col·laboració público-privada pel que les administracions públiques deleguen la gestió al que es denomina “operadors” privats, que poden ser empreses d’iniciativa social o empreses mercantils. És a dir, organitzacions no lucratives o empreses “ordinàries”, que busquen el lucre privat. El marc regulador és la Llei de Contractes del Sector Públic, que en el cas d’aquest tipus de serveis resulta inadequada perquè fomenta una competitivitat basada en el preu i descuida, per tant, la qualitat.
És per això que reclamem superar aquest marc de relació i avançar decididament cap a un model que exclogui les serveis socials i d’atenció a les persones de les lògiques de mercat i dels interessos lucratius. Les Directives Europees de contractació pública així ho preveuen i la seva transposició ja ha donat lloc a diferents iniciatives legislatives en aquest sentit.
Per primera vegada ens trobem davant d’un marc jurídic comunitari que, per sobre de qualsevol altra consideració, procura garantir la protecció dels drets socials, l’interès general i la qualitat de l’atenció als usuaris. I això només serà possible si s’exclou els serveis d’atenció a les persones de les dinàmiques mercantilistes i es limita l’interès econòmic de qui els presta, donant preferència –si no exclusivitat— a la iniciativa social sense ànim de lucre com a aliada estratègica de l’Administració.
És el moment de fer passos endavant i el Tercer Sector Social hi volem contribuir. Per això tenim sobre la taula una proposta legislativa de concertació de serveis d’atenció a les persones que aprofundeix en les fórmules no contractuals i planteja un pacte de país per un model català basat en la qualitat i l’interès general. El dret comunitari està de la nostra banda i només falta voluntat política per fer-ho. La proposta l’hem fet arribar a tots els partits i representants parlamentaris perquè es converteixi en llei, i l’estem presentant també a responsables de les administracions municipals i del Govern de la Generalitat amb el compromís d’estudiar-la i construir conjuntament una llei catalana d’acció concertada.
L’objectiu és avançar cap a un model de col·laboració que, per sobre de qualsevol altra consideració, garanteixi la protecció dels drets socials, l’interès general i la qualitat de l’atenció a les persones, especialment les més vulnerables. Parlem d’un model de col·laboració entre les administracions i la iniciativa social no lucrativa per a la provisió de serveis d’atenció a les persones que garanteixi l’eficiència i el màxim retorn social dels recursos públics. Un model, en resum, que limiti clarament l’interès econòmic dels operadors, atorgant un rol fonamental i estratègic al Tercer Sector Social, com a part essencial del sistema català de serveis d’atenció a les persones.
Perquè, quin sentit té que uns pocs facin negoci i s’enriqueixin amb els diners públics que ens pertanyen a tota la ciutadania? Volem que Catalunya, i Barcelona com a capital del país, siguin referents en la construcció d’aquest nou model de col·laboració públic-social exigent i transparent, centrat en les persones i que reconegui el valor d’aportació del Tercer Sector Social per davant de multinacionals i altres formes especulatives. Ens hi juguem els drets de tota la ciutadania i la cohesió del país.
La jubilació massiva dels metges i les infermeres de la generació del baby boom s’acosta inexorablement sense que ningú sembli posar-se massa nerviós. Els sindicats i els col·legis professionals han publicat unes prediccions escandaloses sobre la manca de professionals que no generen reaccions. La plantilla sanitària està envellida. Marxen els formats als anys 70, majoritàriament homes, i s’incorporen a un ritme inferior unes joves infermeres i metgesses.
Aquest mateix fenomen es reprodueix a tot Europa, encara que els països ho viuen de forma molt diferent. El mercat global fa que, com sempre, les conseqüències negatives recaiguin en els països més pobres. Els rics pal·lien la manca de professionals amb la immigració. Un 20% dels metges de Noruega, Suècia, Suïssa i el Regne Unit s’han format fora de les seves fronteres.
Les empreses sanitàries públiques catalanes no mostren signes de disposar d’una estratègia clara per fer front a la situació que ens afecta actualment. No sembla que vulguin atraure i retenir els professionals. A diferència d’altres autonomies, encara no han revertit les retallades retributives de la crisi. És significatiu que quan recentment els sindicats reclamaven el compliment dels acords signats a l’atenció primària de la Metropolitana Nord per fer més suportable les conseqüències de les retallades, els responsables de l’ICS es limitaven a respondre que :“l’acord era cosa de l’equip anterior, nosaltres no tenim recursos”. Avui les mancances de plantilla es resolen carregant de feina a la resta de l’equip o afavorint la immigració de professionals de sud Amèrica. Són actuacions per tapar forats i anar tirant sense saber massa bé cap a on. La solució tampoc passa per seguir creant facultats de medicina. Amb una cada milió d’habitants hem superat amb escreix la capacitat docent del país i el mercat global no assegura que els metges que formem amb recursos públics acabin treballant a casa nostra.
Segons l’OCDE ens trobem juntament amb Bulgària, Itàlia, República Txeca, Portugal i Àustria en el grup de països que tenen una alta densitat poblacional de metges i una baixa d’infermeres en relació a la mitjana europea. Segons aquestes dades, que coincideixen amb el HiT 2018 que ha elaborat l’Observatori Europeu de Polítiques de Salut i Serveis de l’OMS, la mancança més important de plantilla es produeix en el camp de la infermeria.
Així, no es tracta només de reposar les vacants com sembla que pensin els responsables de recursos humans. La situació és molt més complexa. L’envelliment, els avenços tecnològics i l’augment de la comorbiditat obliguen a fer créixer una plantilla i a adquirir noves competències professionals. Per fer-ho més difícil tots aquests canvis s’han d’aplicar de forma sostenible, ja que l’actual context econòmic no és favorable ni s’espera que ho sigui a mig termini. No cal dir que desconeixem l’efecte que a llarg termini poden tenir sobre la plantilla la robotització, el bigdata, la genòmica o les futures tecnologies diagnòstiques o terapèutiques.
És fàcil pensar que s’obren moltes oportunitats per les diferents i noves professions sanitàries i per la infermeria. També pels metges, ja que un context de plantilla més ajustada farà que realitzin activitats més específiques de la seva professió i que es descarreguin de feines que poden realitzar altres membres de l’equip. Per a que aquesta reforma sigui possible cal ajustar els plans formatius, canviar la legislació de les diferents competències professionals, optimitzar l’organització del treball, modificar les condicions laborals, facilitar la conciliació familiar i professional, afavorir el desenvolupament professional i moltes altres coses que tampoc estan succeint.
Com sempre esperem que els canvis sorgeixin espontàniament. Els diferents actors implicats ofereixen una resistència passiva i l’autoritat sanitària no exerceix un lideratge que marqui unes polítiques que ens permetin afrontar amb èxit el nou escenari. Però la realitat és tossuda. L’impacte negatiu sobre la qualitat assistencial que produirà la manca de professional ens obligarà a canviar tard i malament. Potser si actuéssim de forma proactiva sobre aquest fenomen que ja tenim a sobre podríem aconseguir que les jubilacions i les noves incorporacions tinguessin un impacte positiu sobre la salut de la població i l’eficiència del sistema. Pensem que segurament aquest és el problema sanitari més important que tenen actualment sobre la taula els responsables sanitaris del nostre país.
Aquesta tardor de 2018 es compleixen 100 anys de la mal anomenada grip espanyola. Aquesta pandèmia va causar uns 50-100 milions de morts (el 3-6% de la població mundial), potser tants o més que la Primera i la Segona Guerra Mundial juntes (17 i 60 milions). Un segle després, el virus de la grip és l’agent infecciós més estudiat, però dista molt de ser el millor conegut. Molts dels factors que influeixen en la seva virulència i en l’extensió de les epidèmies anuals segueixen sense ser compresos. Prova d’això és que la capacitat preventiva és molt limitada i que hi ha un ampli marge d’incertesa per anticipar com serà la pròxima temporada gripal i quan pot arribar una gran pandèmia com les que ocorren tres o quatre vegades cada segle. Amb tot, hi ha obertes algunes prometedores vies per posar cèrcol a aquesta infecció, tant a nivell immunològic com a epidemiològic.
Una de les claus sembla estar en conèixer com es produeix la petjada immunològica que deixa el primer contacte amb el virus, normalment abans dels tres anys de vida. Aquesta petjada (imprinting) capacita al sistema immune per respondre al primer tipus de virus que va entrar en l’organisme, però no tant a altres varietats (l’elevada mortaldat de la grip espanyola es va deure, entre altres factors, al fet que era un virus nou per als joves soldats). Quan el virus de la grip es replica en les cèl·lules que infecta no surten còpies exactament iguals, i aquesta capacitat mutagènica és el que ho fa tan esmunyedís i agressiu. Això explica en part que no hi hagi una vacuna universal per a la grip com n’hi ha per a altres infeccions i que les vacunes anuals tinguin una eficàcia reduïda i minvant amb el temps. Per superar aquests esculls, els científics creuen que cal conèixer a nivell molecular com respon el sistema immune a la primera infecció. I per a això es va a iniciar als EUA un gran estudi de cohorts amb nounats per saber com s’enfronten al virus almenys durant els seus tres primers anys de vida.
El millor coneixement dels factors externs que influeixen en la virulència i característiques de l’epidèmia anual, des del clima a la manera de vida de la gent, és també una via per millorar el seu control. En aquesta línia, s’ha publicat recentment un estudi a Science que mostra que a les ciutats de major grandària i amb major mobilitat humana la temporada de grip és més extensa, perllongant-se més enllà dels mesos de tardor, que són els més favorables per a la transmissió del virus. En canvi, en els nuclis menys poblats, la temporada es concentra en unes quantes setmanes, aconseguint pics de gran intensitat quan les condicions de baixa humitat afavoreixen el contagi. Els resultats d’aquest estudi impliquen que les mesures de control haurien de variar en funció de la grandària poblacional: en les grans urbs caldria posar èmfasis a prevenir el contagi, i en les petites a garantir que els serveis sanitaris no es desbordin i puguin donar una atenció de qualitat durant el pic de l’epidèmia.
De moment, no obstant, res d’això permet anticipar com serà la pròxima temporada gripal i quan hi haurà una nova pandèmia. L’última va ser la de 2009, que va causar uns 575.000 morts, i l’anterior es remunta a 1968, amb un balanç d’entre mig milió i dos milions. Amb les línies de recerca comentades i amb unes altres es pretén reduir l’impacte d’aquesta infecció en la salut, alhora que espantar el fantasma de la grip espanyola, una pandèmia que ni es va originar a Espanya ni va tenir aquí el seu principal focus. Eren temps de guerra i, per no minar la moral de la tropa, els països combatents van silenciar una epidèmia que estava sent més mortífera que la guerra mateixa. En canvi, a Espanya, que era un país neutral, es van airejar els casos. I d’aquí el seu nom.
La Marea Blanca catalana es va constituir formalment el 28 de febrer de 2014 (fa 4 anys), varen adherir-se al seu Decàleg més de 70 entitats: plataformes territorials de defensa de la sanitat, associacions sanitàries i veïnals, vuit sindicats, sis partits polítics i diversos ajuntaments. De fet la seva història venia des del 2011 (3 anys abans) en la Plataforma pel Dret a la Salut on ciutadania i professionals es van ajuntar en les lluites contra les retallades sanitàries dels governs de drets neoliberals d’Espanya i Catalunya.
El Decàleg (Declaració de principis i valors) on es passa de la indignació i la protesta a la proposta, diu:
Pel dret a decidir sobre la nostra salut i el Sistema Sanitari.
Programa per un Servei Nacional de Salut a Catalunya.
Per conquerir la sobirania en salut i sanitat cal actuar sobre els veritables determinants de la salut. Sobre les condicions socials, econòmiques, culturals, ambientals, polítiques i de gènere. Caldrà doncs posar el valor salut en totes les polítiques.
Caldrà iniciar un procés de reversió de l’actual tendència medicalitzadora motivada per una visió biologista de la salut i per la cultura del consum, la intolerància al malestar o a les expectatives sobre dimensionades de la capacitat del sistema sanitari.
Cal garantir el Dret a la salut i a un model d’atenció sanitària públic, de cobertura universal i sense exclusions, equitatiu i finançat per impostos progressius suficients per cobrir les necessitats de la població.
Posar en marxa un Pla de Nacionalització dels serveis públics de salut. Regenerar el Servei Nacional de Salut de Catalunya (SNSC), amb funcions de planificació, finançament, gestió i avaluació dels serveis de salut públics. Amb el criteri que tots els serveis assistencials que es paguen amb diners públics han de ser públics, caldrà la definició i declaració, per part del SNSC, dels proveïdors públics com a medi propi del SNSC.
Assegurar la transparència, equitat, universalitat, eficiència, autonomia de gestió, avaluació independent. Amb un codi ètic comú de tots els serveis, un conveni comú, amb més autonomia dels territoris, centres i treballadors de la sanitat. I amb una avaluació independent i amb control democràtic.
Fomentar la participació real del personal de la sanitat, ciutadans i ciutadanes en els òrgans de govern del Sistema, territorials i de centres sanitaris.
Fomentar l’ús adequat dels medicaments, de les tecnologies i eines terapèutiques. Volem un sistema de salut sense l’omnipresència de la indústria farmacèutica, i en el qual es regulin i es vigilin els conflictes d’interessos i s’hi seleccionin els que de veritat són necessaris.
Millora del sistema assistencial potenciant una Atenció Primària forta i fer un pla de reforma de l’atenció hospitalària adequant-la a les necessitats de salut actuals. Fer de l’Atenció Primària i Comunitària, l’instrument bàsic per a una atenció global i integrada, propera a les persones, amb dotació pressupostària pròpia i suficient.
Derogació de coREpagaments sanitaris i compromís de no imposició de noves taxes.
Garantir els drets de les persones. Dret a respectar l’autonomia i la llibertat individual en les decisions sanitàries. Dret a la interrupció voluntària de l’embaràs en el sistema públic, lluita contra la violència masclista. Dret a l’atenció al patiment i tractament del dolor, al no aferrissament terapèutic i a una mort digna. Dret a la preservació de les dades personals i no cessió a entitats privades. Dret a l’eliminació de les desigualtats de gènere en salut.
Llegint aquests deu punts cada un podem pensar si encara són vigents i els podem fer servir en la lluita per guanyar en drets socials i unes noves constitucions a fer a Espanya i Catalunya, jo penso que és un bon programa per començar i confluir de tots els camins i lluites sectorials de les persones que volem defensar els autèntics drets a la Salut. Ens cal una nova LOSC a Catalunya.
El punt 4, que ha estat controvertit entre algunes persones de la Marea. Jo, un dels redactors del Decàleg a partir de seminaris de reflexió i discussió organitzats, durant aquests anys de retallades, pel Centre d’Anàlisi i Programes Sanitaris (CAPS), l’he considerat sota el principi que «tot el pagat amb diners públic» no pot anar a entitats privades que volen fer negoci amb la salut. Han d’anar a entitats amb valors públics (del bé comú) solidaris i socials, amb l’absoluta transparència, control democràtic i garantia de qualitat i eficiència. I això no vol dir que tot el Sistema Públic de Salut hagi de ser ICS, que és una empresa més en el Sistema, no hauríem de caure en defensar apriorismes ni dogmatismes del segle passat en aquest tema.
Digueu-li com vulgueu però la situació que pateixen les treballadores i la població del Raval Nord pel que fa a l’assignació d’un nou equipament per establir el CAP és violència.
Una violència que és insensible i invisible per a les seves víctimes. Exercida des de camins simbòlics com és, en aquest cas, la falta de reconeixement i els sentiments. Una violència simbòlica emesa des de les institucions responsables cap a les treballadores i des de les classes més acomodades cap a les més pobres.
D’aquesta manera, hem vist com, repetidament s’ha anteposat el trasllat de l’escola Massana a la plaça Gardunya i la construcció de la biblioteca de la Blanquerna al carrer Vistalegre a altres necessitats pel barri. Aquesta vegada, també es prioritzarà l’ampliació del MACBA en lloc de construir un equipament digne pel CAP?
Resulta inquietant veure com aquesta violència simbòlica la podem trobar en altres exemples de la ciutat, com és el cas de l’ampliació del tramvia. Ho explica Gabriel Jaraba en el post del seu blog «La maldición del tranvía o la última frontera del supremacismo clasista» quan diu: «no se puede decir en voz alta lo que todo el mundo sabe; que la última frontera en cualquier confín de este planeta se encuentra allí donde resista la sin razón del poder del dinero frente a la razón de la democracia».
Precisament això és el que pretén el MACBA. Establir una frontera, blindar el seu flanc esquerre amb la Capella de la Misericòrdia, la seva àgora del mercantilisme de la cultura aïllat de la resta de ciutadans de classe treballadora. Quan el més democràtic seria ubicar en ella el nou CAP. Segons el director del MACBA «el museo es un agente fundamental para el barrio»; disculpi que discrepi, ho serà per la ciutat de Barcelona però ja li asseguro que poques són les veïnes que el visiten. Afirma també que «en el barrio hay lugar para un CAP y un museo», però és que de museus ja en tenim i un CAP decent on poder atendre i treballar dignament NO.
L’altre dia un pacient que no havia vingut mai em confessava:
«(…) la veritat és que no sabia si entrar o no(…), des de fora sembla ben bé que estigui abandonat. La veritat, això dóna desconfiança, he pensat que, si està així per fora, no vull ni imaginar-me quina atenció em poden donar a dintre!».
Llavors entro en bucle. ¿Per què les veïnes del Raval Nord s’han de visitar en un centre que a vistes dels altres sembla abandonat?
De fet, aquesta impressió també la reben cada any els nous residents d’infermeria i Medicina Familiar i Comunitària quan vénen a conèixer el centre.
«Hem donat voltes perquè no ens podíem creure que era aquí (…). Sembla un edifici abandonat!!»
Quan ho explico, algunes companyes em diuen que «bé (…), això no afecta ni a la formació que reben les nostres residents ni a l’assistència que donem perquè som grans professionals». Després d’anys de patir aquesta violència gairebé tot ens sembla normal. De veritat creiem que aquest maltractament no afecta en la cura dels pacients ni en la formació que donem a les nostres residents? Llegiu si us plau a Ray i Sorbello, teòriques del tenir cura. Els seus estudis demostren que la cura relacional entre gestores, treballadores i pacients és el factor predictiu més potent del benestar de tots ells. Al CAP Raval Nord, de benestar, ara per ara, tal com estem, n’hi ha de ben poc.
A Catalunya hi ha 8 empreses públiques adscrites al Departament de Salut i tres més anunciades pel conseller Comín i ara per la nova consellera Vergés:
Empreses públiques assistencials («ens» propis de l’administració 100% públiques):
Gestió de Serveis Sanitaris (Lleida): serveis hospitalaris, sociosanitaris, Primària Salut Mental i treball social.
Gestió i Prestació de Serveis de Salut (Tarragona) sociosanitari.
Parc Sanitari Pere Virgili (PSPV) Barcelona, sociosanitari
Noves anunciades:
Salut Terres de l’Ebre.
Salut Alt Penedès.
Salut Catalunya Central.
Els que confonen Empreses públiques amb privatitzacions per negoci, o no coneixen la diferència o estan enredant la troca per defensar uns interessos (que poden ser legítims o no). La defensa dels drets laborals sempre és legítima, però no la podem confondre amb la informació esbiaixada.
A Catalunya en sanitat a més de l’Institut Català de la Salut (ICS) que té la majoria d’Atenció Primària i alguns hospitals, tenim els Consorcis Sanitaris Públics (o les Fundacions sanitàries) com el Parc Sanitari Mar, Fundació sanitària Hospital de Sant Pau, Hospital Clínic… En total 16 i les 8 Empreses públiques citades.
Totes aquestes entitats són «ens» de l’administració pública i, segons la directiva europea de contractació dels sistemes públics, no van a concurs per ser concertades i han de ser controlades directament per l’administració. Les altres entitats sanitàries del nomenat «model català» són privades (en la seva propietat i gestió): unes són considerades sense ànim de lucre (en teoria no poden tenir repartiment de beneficis) i en general són fundacions o ordes religiosos, altres són privades de negoci.
Aquest model de concertació de serveis amb diners públics a empreses privades de negoci que a Catalunya ha anat proliferant des de la reforma de la Llei d’Ordenació Sanitària (la LOSC) als anys 90, ha estat defensada (interessadament) amb raonaments no demostrats, com que allò privat era més eficient o de millor qualitat. Sí que és veritat que allò privat té més autonomia de gestió al no estar subjecte a les normatives públiques de control (de pressupostos, contractació laboral i altres), el que ha donat peu també a tota mena de corrupcions, dèficits, males condicions laborals, menors qualitats, etc.
En aquest sentit tenim l’exemple recent de l’anomenat model Alzira al País Valencià. A Alzira, l’any 1999, el govern del PP van seguir el model, per evitar el dèficit públic en inversions (entre altres motius), d’encarregar la construcció i dotació d’utillatge i personal de l’hospital de la Ribera Alta (35 municipis) i de 14 CAP i donar la concessió d’inversió i de gestió a una empresa privada. Una empresa que avui el 100% de les seves accions són propietat de Centene Corporation després de passar per múltiples copropietaris com la CAM, Banc de Sabadell i altres. A més, cobrava amb el concert públic les despeses de funcionament i l’amortització de la inversió. Al cap de 4 anys, l’empresa privada va haver de ser «rescatada» per dèficit, el nou concurs va ser donat a la mateixa empresa amb un contracte per 15 anys del 68% més elevat. La tarifa per càpita ha anat passant de 225 euros als 798 euros el 2018. Finalment el nou govern valencià ha rescindit el contracte i ha internalitzat el servei al sistema públic.
Atenció doncs amb els concerts de pagar amb diners públic a negocis privats que el principal objectiu del capital serà l’obtenció de beneficis (si no, no hi ha negoci i plega). Per aconseguir qualitat cal un Sistema Sanitari Públic, Integral i integrat, Primarista, transparent i controlat democràticament, que l’objectiu sigui la salut dels ciutadans i la cura. Cal tornar els cèntims, donats ara al negoci, per millorar les condicions d’allò públic. Cal donar més autonomia de gestió a allò públic (a l’ICS també és possible) i les empreses públiques poden ajudar.
Per això estem impulsant el tema de passar entitats públiques ara disperses en el territori de Barcelona cap a una nova empresa pública que les integri amb suficient autonomia de gestió «Salut Barcelona». Hem començat a integrar l’Atenció primària del PAMEM i més rehabilitació al sociosanitari Pere Virgili i podem en el futur integrar-hi el projecte Magoria i altres.
