Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Més del 50% dels pacients amb dermatitis atòpica tracta d’amagar la malaltia

    Aquesta setmana a París solament es parla de pell. Uns 3.000 experts es reuneixen aquests dies en el 27è Congrés de l’Acadèmia Europea de Dermatologia i Venereologia, celebrat del 12 al 16 de setembre, per posar en comú els últims avanços.

    Coincidint amb la celebració del primer dia europeu de conscienciació sobre la dermatitis atòpica, s’ha presentat en roda de premsa l’estudi més gran realitzat en el continent sobre qualitat de vida amb la forma severa d’aquesta patologia, que suposa un de cada cinc casos.

    El nou informe, dut a terme per l’Associació Europea de Pacients amb Al·lèrgies i Malalties Respiratòries (EFA), revela la realitat de l’èczema atòpic, una malaltia dermatològica inflamatòria crònica que afecta el 3% dels adults i al 20% dels menors europeus.

    Els resultats, extrets de 1.189 afectats de República Txeca, Dinamarca, França, Alemanya, Itàlia, Països Baixos, Espanya, Suècia i Regne Unit, posen en dubte la idea preconcebuda dels efectes de la dermatitis atòpica sobre la vida dels pacients.

    Així, més del 50% tracta d’amagar l’èczema, el 58% s’avergonyeix de la seva pell, més del 70% enveja a les persones amb pell normal, el 23% no veu amb optimisme la seva vida amb dermatitis atòpica i el 25% sent que no pot fer front bé a la patologia. Per aquest motiu moltes persones sofreixin estrès i, fins i tot, depressió.

    D’altra banda, el 45% presentava símptomes greus al moment de realitzar l’enquesta i, malgrat les cures, sofria gairebé diàriament de pell seca o aspra (36%), picors (28%), pell quarterada (17%) i descamació (20%). De fet, solament el 15% es mostra molt satisfet amb el seu tractament actual.

    Segons Mikaela Odemyr, presidenta de l’EFA, «els resultats revelen la resistència i fortalesa que demostren les persones afectades per la dermatitis atòpica greu, però també la solitud i el poc reconeixement amb què viuen la malaltia, ja que han de conviure amb una picor constant i lesions cutànies recurrents».

    Per això, des de l’associació han aprofitat per sol·licitar major inversió en recerca amb l’objectiu de desenvolupar millors tractaments i posar fi als cicles i brots que dominen les seves vides.

    Més que una malaltia de la pell

    La dermatitis atòpica és una malaltia complexa que requereix atenció multidisciplinària. El 45% dels pacients enquestats afirma que ha influït en les seves relacions, la seva vida sexual i les seves aficions la setmana anterior a l’entrevista.

    A causa dels problemes cutanis, se senten en inferioritat de condicions en el treball (38%). A més, un de cada quatre participants –en particular els de cinquanta anys o més– declara que de vegades no se sent capaç d’afrontar la vida.

    «Així mateix, el 13% dels pacients entrevistats per a aquesta enquesta perden més d’11 dies a l’any en el treball o en els estudis. Però queda silenciat», explica a Sinc Isabel Proaño, directora de política i Comunicació de l’EFA.

    La dermatitis atòpica en la seva forma més greu no solament afecta en el plànol físic i psicològic, sinó també en l’econòmic. Aquestes persones han d’afrontar de mitjana unes despeses de 927,12 € a l’any per accedir a les cures mèdiques que necessiten.

    Això suposa una mitjana mensual de 77,26 euros, xifra que Espanya supera amb una despesa per pacient i més de 81,53 euros, solament per sota de Dinamarca i Regne Unit.

    «Fem una crida a la comunitat mèdica i científica perquè conjuminin esforços i recolzin en major mesura a les persones amb dermatitis atòpica greu en les seves dificultats quotidianes», conclou Proaño.

    Aquest és un article de l’Agència SINC

  • Sobre diversos models d’Atenció a la cronicitat i la fragilitat. Noves actuacions a urgències Barcelona, 2017-2018

    Informació aportada a la Jornada del CSB sobre noves actuacions a urgències a Barcelona Ciutat (1017-2018) i la sessió sobre el PLANUC:

    Centre Nova acció Inversió Contracteanual Activitat
    Dos de Maig ESIC 202.335 973.567 CUAP urgències 49.505 ESIC extrapolació a l’any: 830 pacients
    Casernes + HUVH ESIC 200.000 250.000 Activitat en sis mesos, (al any):386 pacients.Visites totals 1156/a
    CUAP Cotxeres UAFUnitat AtencióA la Fragilitat 275.000 180.000 CUAP urgències 53.199UAF. a l’any: 228
    CUAP Sant Martí Complexitat —– —– Urgències CUAP: 48.207(102/195 dia) ESIC: 592
    TOTALS 677.335 1.403.567

    Un cop més, en aquesta taula, veiem les «noves polítiques» de la gerència del CSB, que sense fer cas a un model racional d’atenció Primària, va concertant noves formes, sense avaluar-les i perdent efectivitat, afeblint el Sistema que hauria de ser Primarista, com molt bé deia en el seu recent article a aquest diari el FOCAP:

    De cèntims, en la nostra sanitat, n’hi ha, el que passa és que es gasten malament, sense prioritzar ni avaluar l’eficiència i qualitat.

    No s’entenen les grans diferències de pressupost entre els tres centres d’AP/CUAP: Dos de Maig, Casernes i Cotxeres. És possible que es paguin altres coses (?)

    Si aquests diners concertats fossin utilitzats en reforçar la Primària ja existent en aquests tres centres per fer les funcions amb qualitat d’atenció a la cronicitat i fragilitat, podrien contractar:

    • Casernes: 2 metgesses i 2,5 infermeres
    • Cotxeres: 1,5 metgesses i 1,8 infermers
    • Dos de Maig: 7 metgesses! i 9 infermeres!

  • L’Atenció a la cronicitat, competència de l’Atenció Primària de Salut

    En els últims mesos estem observant com l’atenció a les persones amb patologia crònica complexa s’està portant a terme des de nous dispositius i des de formes organitzatives diferents dins dels equips d’atenció primària
    (EAP).

    A la figura existent des de fa uns anys de la gestora de casos, s’hi han sumat els Equips de Suport Integral a la Complexitat (ESIC), l’hospitalització a domicili a càrrec de centres sociosanitaris i els professionals que dins dels Equips d’Atenció Primària (EAP) realitzen exclusivament atenció domiciliària. El comú denominador d’aquestes noves formules assistencials és que l’atenció a la complexitat, a la malaltia avançada i l’atenció a domicili deixen de ser una funció de les metgesses i infermeres familiars i comunitàries i s’introdueixen noves figures professionals en relació directa amb les persones amb patologies cròniques complexes.

    La justificació que ens arriba de part dels gestors per fer aquests canvis és que aquest perfil de pacients tenen unes necessitats a les quals els professionals dels EAP no sempre poden donar resposta. Estem totalment d’acord que cal garantir l’atenció de qualitat en totes les persones que atenem, especialment quan detectem necessitats d’alta complexitat, i que, cal implementar millores allà on calgui. Però els canvis han d’estar fonamentats tant des del punt de vista clínic com econòmic, i han de tenir en compte els efectes col·laterals que comporta tot canvi en el sistema
    sanitari.

    Fins a l’actualitat no s’han trobat evidències que el millor sistema per tenir cura de les persones en fase de complexitat i malaltia avançada no sigui el model actual de l’atenció primària de salut (APS). L’evidència científica ha demostrat l’efectivitat d’unes certes característiques pròpies de l’APS, que ja són clàssiques en el món del coneixement sobre sistemes sanitaris que són: l’accessibilitat, la longitudinalitat, la integralitat i la capacitat de coordinació. Aquests atributs són també els que es fan servir en els estudis més recents per comparar l’efectivitat i l’eficiència de les diferents formes de provisió de l’atenció a la “cronicitat”. Estudis, els resultats dels quals, per cert, van confirmant allò que ja sabíem: que l’atenció proporcionada per metgesses i infermeres familiars i comunitàries és superior en resultats de salut i en adequació de serveis i inferior en cost econòmic.

    Per tant, totes les innovacions o processos de millora haurien d’estar dirigits a desenvolupar els sistemes que han demostrat ser millors i posar tots els esforços necessaris per aconseguir-ho. Som conscients de les dificultats que tenen els professionals de l’APS per respondre a les necessitats de les persones ateses que presenten pluripatologia i
    problemàtica social. Aquestes dificultats són degudes a l’infrafinançament de l’APS, a la sobrecàrrega de treball, i a les directrius que marquen l’Institut Català de la Salut o el CatSalut, algunes de les quals no afavoreixen l’atenció a la cronicitat. Precisament per això, no ens sembla una solució vàlida traspassar competències a altres dispositius de manera generalitzada i posar en marxa un model que no ha demostrat la seva efectivitat. Les solucions han de passar per l’enfortiment de l’APS.

    No tot el que es fa fora dels hospitals es pot considerar APS, fal·làcia en què cauen els gestors que assimilen l’activitat extrahospitalària amb l’atenció primària. Trets característics que defineixen l’Atenció Primària, com són la globalitat i la longitudinalitat, amb els nous models es posen en risc o es perden.

    Amb l’actual situació hi ha diversos punts que com a entitats de professionals que treballem a l’APS ens preocupen:

    • L’impacte en els pacients que, sorpresos, veuen com ara tenen diversos interlocutors i responsables de la seva atenció. I també perquè sabem que la pèrdua de la longitudinalitat els comportarà pèrdues en salut i més ingressos hospitalaris. A més, els nous dispositius seran una font d’iniquitat.
    • L’impacte en els professionals de l’APS, perquè se’ls desautoritza i desapodera de les seves funcions. Es fa necessari reflexionar sobre quin paper volem que tinguin els professionals especialistes en Atenció Familiar i Comunitària. Anem cap a una metgessa i infermera de família que atendran bàsicament població sana i aquelles patologies que no entren en cap especialització o segmentació? Per últim, correm el risc de malbaratar milers de professionals que s’han format durant molts anys per atendre les necessitats de les persones, famílies i comunitats.
    • L’impacte en el Sistema Públic de Salut: tota modificació d’una part del sistema sanitari repercuteix en el seu conjunt. En aquest cas, les noves modalitats d’atenció als pacients crònics impactaran en tota l’Atenció Primària que minvarà en efectivitat i eficiència, fet que repercutirà en l’efectivitat i l’eficiència de tot el Sistema Públic de Salut. Si perdem la pluripatologia avançada es perdran habilitats i més persones hauran d’anar a serveis especialitzats. Això contradiu les declaracions de gestors i polítics respecte que l’APS ha de ser porta d’entrada, motor i eix vertebrador del sistema sanitari. Aquest model també dificulta l’atenció comunitària, que ha d’anar dirigida a tota la comunitat, i realitzant aquesta segmentació perdem la visió global de la població que tenim al territori.
    • Els recursos econòmics que es destinen als nous dispositius es detreuen de l’APS, que es veurà cada vegada més ofegada i marginal, incapacitada per exercir el seu rol de lideratge i de coordinació, tant necessaris en les persones amb major complexitat. Per altra banda, ens preocupa que bona part d’aquests recursos econòmics vagin destinats a centres concertats, especialment aquells amb ànim de lucre, en detriment dels dispositius i centres públics amb tot el que això comporta.

    El debat sobre la millor manera d’atendre les persones amb malalties cròniques no és exclusiu del nostre país, s’està fent a molts indrets d’Europa. De moment, no s’ha constatat a cap sistema semblant al nostre que les formes basades en la segmentació dels pacients aportin millores respecte l’atenció prestada per bons serveis d’APS. En canvi, va creixent l’alarma entre diversos autors sobre les conseqüències que a mig i llarg termini poden tenir per als sistemes públics de salut.

    Per tant, tots els esforços per millorar l’atenció a les persones amb malalties cròniques haurien de dirigir-se a enfortir els EAP, la seva qualitat i les seves funcions. Per tots els motius exposats anteriorment, demanem que:

    • L’augment de recursos per a la «xarxa d’atenció primària» que contempla l’ENAPISC vagi destinat fonamentalment als EAP.
    • Qualsevol dispositiu de suport (ESIC, PADES i altres) intervingui només a petició dels EAP i de forma coordinada amb ells, no dels hospitals.
    • L’atenció domiciliària, inclosa l’anomenada hospitalització domiciliària, sigui una competència dels EAP, contemplada dins la jornada laboral.
    • No es posin en marxa més ESIC ni altres dispositius d’atenció específica a la cronicitat i/o complexitat. És necessària una avaluació rigorosa dels dispositius que hi ha a l’actualitat, a càrrec de persones o institucions independents i de reconeguda vàlua.
    • Els EAP tinguin recursos i personal suficients per desenvolupar l’atenció a la cronicitat amb qualitat, equiparables als que tenen els equips de suport i d’hospitalització domiciliària.

    Aquest és un article original del Fòrum Català de l’Atenció Primària

  • Moments de crisi, moments d’oportunitats

    La medicina de família viu moments de crisi, manifesta per diversos indicadors, alguns dels quals vull enumerar i reflexionar. I vull començar per on es crea el coneixement: les facultats. Allà, la presència de la Medicina de Família, des d’una perspectiva transversal, continua sent testimonial, i només representa, en el millor dels casos, el 5% de la càrrega docent universitària.

    D’altra banda, s’ha descapitalitzat la nostra especialitat, amb la pèrdua de places MIR. L’any 1996 el 42% del total de places MIR a l’estat espanyol era per a Metges de Medicina Familiar i Comunitària. Vint-i-dos anys després, aquest febrer del 2018, aquest percentatge és del 27%.

    També ens cal consolidar llocs de treball i acabar amb la precarietat. Molts metges de família joves conviuen dia a dia amb contractes laborals precaris (de dies o de setmanes) que contribueixen a un desencant professional creixent, però també a la generació de burn out. En el 2007 el pressupost destinat als Equips d’Atenció Primària era del 17,5% del total de pressupost del Departament; en el 2017 era del 14%. Una tendència que cal invertir: necessitem bones notícies.

    A més, ens trobem que Espanya és el país europeu amb una de les taxes més baixes de metges de família per habitant: 9,7 metges de família/10.000 habitants a la Unió Europea; 7,6/10.000 a Espanya; 7,2/10.000 a Catalunya. Com podem afrontar la manca de professionals, especialment metges de família, que tenim a tocar? Els canvis en l’organització dels mateixos equips, adoptant una funció autònoma real, poden ser una part de la solució. Una altra part ha de venir necessàriament en una inversió de major nombre de metges de família dins del Sistema de Salut.

    En aquests moments però, a Catalunya assistim a un possible canvi de model de l’Atenció Primària amb l’ENAPISC (Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària). Una estratègia de la que estem expectants i que planteja reptes i oportunitats. L’oportunitat principal: que els Equips d’Atenció Primària recuperin la centralitat del Sistema Nacional de Salut.

    Davant d’aquesta sobredosi de realisme, tenim futur els metges de família? Té futur l’Atenció Primària? I tant que en té. Un exemple ho il·lustra: la robòtica. A qui substituirà abans un robot, a un cirurgià dins del quiròfan, o a un metge de família? Segurament a un cirurgià. I de fet ja està succeint. Encara falta molt temps perquè un robot pugui processar respostes davant la incertesa, o adoptar actituds empàtiques, ser assertiu, o simplement consolar, mirar als ulls, o emocionar-se amb el pacient. Per altra banda, tenim experiències innovadores en alguns equips sobre la reorganització de l’atenció domiciliària dins dels propis Equips d’AP; o centres on l’autonomia de gestió ha repercutit de manera molt positiva en l’eficiència, ha contribuït a la sostenibilitat, i ha incrementat la qualitat de vida professional. L’administració disposa de dades per avaluar quins són els centres amb les millors pràctiques i els millors resultats, i fer els canvis que siguin necessaris, fins i tot a nivell legislatiu.

    La societat experimenta canvis sociodemogràfics molt profunds, com l’increment de l’esperança de vida, l’envelliment de la població o la generalització digital. Davant aquesta situació cal un consens polític i social que permeti un gran pacte que mantingui la qualitat i l’equitat en la prestació de serveis. La generalització de les tecnologies de la comunicació ha conduït a tenir pacients disposats a participar activament en la presa de decisions. Són pacients que reclamen que el sistema sigui accessible i estigui connectat. Davant aquesta tendència cal que els professionals vetllin per la seva pròpia formació, que aquesta sigui d’excel·lència i orientada a les habilitats, a les actituds, rigorosa i independent. Els metges i metgesses de família afrontem aquests reptes amb els nostres valors d’honestedat, integritat, autoexigència, prudència, proximitat, respecte, dedicació, lideratge, treball en equip i capacitat de gestió. I cal que ho fem defensant models organitzatius que garanteixin la qualitat i la seguretat dels pacients, i que contribueixin a la investigació, la innovació i la generació de coneixement. Perquè efectivament, fora de l’Hospital existeix vida intel·ligent capaç de generar nou coneixement tant clínic, com organitzatiu i de gestió. I això cal cuidar-ho i incentivar-ho.

    Finalment, les metgesses i metges de família volem decidir. Exigim autonomia professional participant de manera efectiva en la gestió dels centres i amb els recursos necessaris per mantenir un sistema nacional de salut sostenible. Aquest és el nostre compromís: estar al servei de les persones. La CAMFiC estarà sempre al costat dels seus socis i de les institucions que defensen un sistema de salut per tothom, universal, públic i gratuït.

  • Mig milió de morts que no hi són, però les polítiques de retallades han provocat o no un augment de la mortalitat?

    Fa poc es publicava al diari El Pais un article amb el titular “Los 500.000 muertos por la austeridad en España que no existieron”. Aquest titular feia referència a un estudi publicat a la revista American Journal of Public Health, que comparava la mortalitat a Espanya i els Estats Units des de l’any 2000 al 2015 i que havia trobat un canvi de tendència a partir de l’any 2011 a Espanya amb un augment important de la mortalitat que els autors atribuïen a les mesures d’austeritat implementades pel govern Espanyol. Al mateix número de la revista, un comentari editorial plantejava problemes metodològics de l’estudi esmentat que afectava les seves estimacions, fet que dificulta la interpretació que fa de l’austeritat com a factor relacionat amb l’augment de la mortalitat. A més d’aquest comentari editorial, l’estudi ha rebut altres crítiques de la comunitat científica. Però, no hem trobat que cap dels crítics hagi demanat als autors l’anàlisi de les dades corregides i analitzades de manera comparable per tal de confirmar si hi han hagut canvis en la mortalitat els darrers anys. D’aquesta manera, ha quedat com cert el titular del diari desmentint que l’austeritat hagi pogut provocar cap mort.

    L’any passat es va publicar a una revista internacional un estudi que associava les retallades en sanitat i serveis socials a Anglaterra amb un augment de la mortalitat. Específicament, aquest estudi trobava un excés de 45000 morts més de les esperades entre els anys 2010 i 2014, i una estimació de 152000 morts més de les esperades l’any 2020 si continuessin les retallades. Els comentaris a la mateixa revista, als mitjans de comunicació i les xarxes socials han estat, a més d’alguns qüestionaments metodològics, relacionats amb les implicacions polítiques de l’estudi i la necessitat de donar respostes polítiques i socials urgents. És més, a partir d’aquest estudi s’ha increpat al govern anglès, se li ha fet donar una agenda perquè respongui sobre aquest tema, i s’han analitzat les taxes de mortalitat durant el primer semestre de 2018 amb una lectura crítica sobre què passa.

    Crida l’atenció la diferent reacció de la comunitat científica i els mitjans de comunicació a l’Estat espanyol i a Anglaterra sobre uns resultats que podrien ser semblants. En el cas de l’Estat espanyol, sembla que el posicionament depèn de l’abordatge i sobretot dels resultats i conclusions dels estudis. Si els resultats mostren un empitjorament de la salut, augment de mortalitat, o d’altres efectes negatius hi ha una reacció immediata a les publicacions científiques i als mitjans de comunicacions fent crítiques i negant que aquests resultats siguin vàlids. Però, si es mostra que la crisi ha aconseguit reduir les desigualtats en mortalitat surten poques controvèrsies, desacords i crítiques de la validesa i fiabilitat de les dades, així com de la interpretació dels resultats. També és freqüent que quan els estudis mostren un resultat d’empitjorament de la salut i/o d’augment de la mortalitat que es repeteix, es confirma i es reafirma, llavors l’assentiment de la comunitat científica és quasi silenciós tot i haver-ho negat durant temps; és el cas de l’augment dels suïcidis durant la crisi econòmica.

    Hi ha evidència científica consistent, i és reconegut per la comunitat científica que els determinants socials afecten la salut i que les desigualtats socials i la pobresa han augmentat amb la crisi i l’atur. Si això és acceptat s’hauria de reconèixer també que tard o d’hora hi haurà un impacte en mortalitat si no es solucionen els problemes de base. A més, el treball precari, les polítiques actuals d’habitatge, i les retallades pressupostàries són mesures que empitjoren aquesta tendència a la desigualtat i la pobresa. És probable que quan es comprovi un augment de la mortalitat hagi passat temps i ja no sigui possible actuar i només serà estudiat com un fet històric.

    La comunitat científica, i els responsables de les investigacions i de l’avaluació de les polítiques públiques haurien de resoldre els problemes metodològics dels estudis, revisar les dades tenint en compte la comparabilitat i validesa de les mateixes, i difondre els resultats. Els responsables polítics haurien de respondre a aquests fets. Si es demostra que les polítiques públiques d’austeritat s’associen a més morts evitables s’haurien de prendre mesures immediates.

  • Pensament científic

    Què és la ciència?, es preguntava George Orwell el 1945, en un article en el setmanari britànic Tribune, a propòsit de la utilitat d’estendre l’educació científica a la població i, alhora, d’implicar més als científics en els assumptes públics. Amb la seva habitual agudesa, apuntava que la paraula ciència s’usa almenys en dos sentits, segons la conveniència, i que el fet de saltar de l’un a l’un altre enterboleix el debat. D’una banda, designa les ciències naturals i exactes, com la química i les matemàtiques; i, per un altre, «un mètode intel·lectual que arriba a resultats verificables raonant en manera lògica a partir dels fets observats». Encara que per als científics i persones instruïdes la ciència és primer de tot una manera crítica de pensar i comprendre el món, el comú de la gent assimila la ciència amb les disciplines experimentals. Segons Orwell, aquesta confusió és, en part, deliberada i corporativista, doncs promou la preeminència dels científics per raonar i opinar amb major fonament, fins i tot sobre assumptes aliens a les ciències, evitant de pas que qualsevol que desplegui un pensament racional, metòdic i crític sigui considerat científic.

    Molt ha plogut des dels temps d’Orwell, incloent-hi pluges radioactives i àcides. En aquest temps s’ha despertat la consciència social sobre els perills d’algunes aplicacions del coneixement científic i ha canviat la imatge social de la ciència (entre altres coses, la medicina, que no és una ciència, ha desbancat a la física de l’imaginari científic popular, i les aplicacions tecnològiques han estat pujades als altars del progrés). Amb tot, el prestigi de la ciència segueix sent considerable i fins és possible que hagi millorat l’educació científica. L’auge de les ciències socials, des de l’economia a les «ciències de la informació», ha contribuït a ampliar l’espectre dels homes de ciència, encara que en l’imaginari popular la bata blanca, associada als treballs de laboratori i les ciències de la salut, segueix sent un poderós fetitxe. No obstant això, no està clar que la ciutadania tingui un coneixement clar de què és la ciència i molt menys que el pensament crític i científic s’hagi imposat al pensament màgic i que el seu ensenyament estigui d’acord amb el prestigi social de la ciència. Si la ciència és realment un mètode i una disciplina de pensament, l’educació i divulgació científiques haurien d’incidir més en el pensament crític.

    Contra el que alguns puguin creure, la ciència és una forma de comprendre el món radicalment antidogmàtica, incerta i provisional. Això és alguna cosa que va intuir abans que ningú Anaximandro de Milet, al segle VI aC, segons explica Carlo Rovelli en el seu llibre El naixement del pensament científic. Com assenyala aquest físic teòric, la ciència és una cerca contínua de la millor manera d’explorar i de pensar el món, una aventura intel·lectual que qüestiona contínuament el que es coneix per oferir respostes cada vegada millors. Són tantes les disciplines científiques i tan variat el ventall de mètodes, que resulta complicat oferir una definició breu i precisa de la ciència, fins i tot per als professionals. Però en el nucli mateix d’aquesta forma de coneixement, radicalment diferent del religiós i de l’artístic, està sens dubte el pensament crític. Avui, com en els temps d’Orwell, la competència científica d’un investigador no garanteix que sigui capaç de desplegar un pensament crític i racional fos de l’àmbit de la ciència. En aquest sentit, el pensament de George Orwell segueix sent molt més crític i científic que el de molts investigadors de bata blanca quan raonen sobre assumptes polítics i socials.

  • Full de ruta nutricional

    Hi ha un abisme entre afirmar que la dieta mediterrània «redueix» les malalties cardiovasculars i afirmar que les persones que segueixen aquesta dieta «presenten» menys malalties d’aquest tipus. Aquest abisme és el que intervé entre una relació causa-efecte i una simple associació, no necessàriament causal. I aquest abisme és el que hi ha entre la conclusió d’un dels principals assajos clínics sobre nutrició dels últims temps (l’estudi PREDIMED, publicat en el New England Journal of Medicine el 4 d’abril de 2013 i donat a conèixer poc abans a la web) i la conclusió de la nova versió de l’estudi (publicada el 21 de juny de 2018), després de la retirada de la primera per deficiències en l’execució. La història d’aquesta retractation és tota una lliçó de dolenta i bona ciència, alhora que un bon exemple de les dificultats d’establir conclusions fermes sobre nutrició humana i de la muntanya russa dels missatges sobre alimentació i salut.

    Fa cinc anys, quan van sortir a la llum els resultats de l’estudi Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet (PREDIMED), la premsa més prestigiosa, des del New York Times a The Guardian, va destacar la fita que representava aquest assaig clínic realitzat a Espanya. Un mitjà tan poc donat al sensacionalisme com és NPR (National Public Radio) va titular: La prova espanyola: la dieta mediterrània brilla en un estudi clínic. La prova no era altra que la constatació que el reforç d’una dieta mediterrània amb oli d’oliva o fruita seca redueix un 30% la incidència d’infarts, ictus o mort en persones amb risc cardiovascular elevat (el risc absolut es reduïa de l’1,7% al 2,1%). Fins i tot un científic escèptic i rondinaire metodològic com John Ioannidis va aplaudir en un editorial del BMJ d’aquest any l’arribada d’assajos prometedors com PREDIMED i els seus interessants resultats, encara que ja advertia que l’estimació de la magnitud de l’efecte era probablement exagerada.

    La suspicàcia de l’anestesista britànic John Carlisle li van moure a aplicar un mètode estadístic per comprovar la plausibilitat de les dades de 5.087 assajos clínics publicats en vuit revistes entre 2000 i 2015, entre ells PREDIMED. Aquesta prova estadística va mostrar que alguna cosa s’havia fet malament en assignar les intervencions dietètiques, ja que les dades d’alguns participants no concordaven amb una distribució aleatòria. Després de revisar les dades, els autors van identificar problemes en l’aleatorització de 1.588 dels 7.447 participants, la qual cosa va originar la conseqüent retractation i el reanàlisis de les dades amb una conclusió similar però molt diferent. I, el què potser és pitjor, l’extensió d’una ombra de dubte sobre desenes d’estudis ja publicats per altres autors a partir de les dades d’aquest assaig.

    Després d’aquest episodi, John Ioannidis ha dit que PREDIMED és «molt defectuós» i que espera «publicar algunes proves que demostrin que hi ha problemes més profunds». El fiasco ha estat gran i podria ser encara major, però això no menyscaba la confiança en els assajos clínics sobre nutrició humana. Si hi ha alguna cosa cada vegada més evident és que els estudis observacionals no ens trauran de dubtes sobre els efectes reals de la dieta en la salut. A hores d’ara, pràcticament tots els aliments han estat ja associats amb els principals problemes de salut, però seguim sense saber exactament si el risc de malaltia i mort atribuït als factors de risc dietètics és realment el que suggereix l’epidemiologia nutricional. PREDIMED ha estat un primer intent malmès, però la lectura positiva d’aquest fracàs és que en nutrició humana no sembla haver-hi un altre full de ruta que realitzar grans assajos de qualitat exquisida. El problema és que aquests assajos són molt costosos, llargs i difícils d’executar.

  • Canvi de model de l’atenció a les urgències a domicili de nits i festius a Barcelona

    La informació d’aquest article va ser donada en una jornada recent del CatSalut sobre l’atenció a les urgències a Barcelona. Des de feia molts anys el servei d’atenció a les urgències a domicili de nits i festius a Barcelona estava externalitzat a empreses privades de negoci i sense coordinació amb la resta del Sistema Públic. Els representants de l’ajuntament de Barcelona al Consorci Sanitari de Barcelona varen plantejar, el 2016, que aquest servei seria millor integrar-lo en les funcions de l’Atenció Primària de l’ICS. El concert privat vencia en dates properes i dins de «l’aparell» del CatSalut vàrem trobar resistències, dient: això és difícil, els professionals no volen fer aquestes guàrdies i altres, al final es va aprovar una moratòria (amb pròrroga del concert) d’uns mesos i es va portar el tema a l’òrgan tècnic de Primària de Barcelona (format en majoria per professionals de la Primària, ICS i altres).

    El resultat va ser que l’àmplia majoria dels professionals opinaren que la proposta era molt interessant i factible i a partir d’aquí es va encarregar a l’ICS, el SEM i el CSB que presentessin un pla d’internalització pública d’aquest servei.

    El 2 de novembre del 2016 el servei, donat per la Primària de l’ICS va començar, segons el Pla amb els criteris de:

    • Provisió pública
    • Integració al Sistema a partir de l’Atenció Primària
    • Millora de la qualitat assistencial
    • Continuïtat assistencial amb coordinació amb cada equip de Primària
    • Registre de la visita a l’e-CAP i a la HC3 (història clínica del sistema públic) de manera que el metge de família rebia l’endemà al matí un avís de la visita urgent del seu pacient.
    • Atenció proactiva, prevenció de les cronicitats i reiteració de visites

    Un any després, aquest servei ha realitzat 44.613 visites a un total de 34.956 pacients diferents (una mitjana de 106 visites per dia, unes 70 entre setmana, 161 els dissabtes i 194 els diumenges) d’aquests pacients 8.854 eren crònics complexos. Es van detectar 122 pacients amb més de 9 visites en aquest any i d’altres també amb vàries visites el què ha portat que el servei s’ha plantejat la pro activitat que quan passen de tres visites per pacient es notifica i es programa en el seu equip de Primària per fer un seguiment de la cronicitat.

    Aquest servei té un pressupost dins de l’ICS d’uns 2.105.000 d’euros amb uns 60 professionals fixes (metgesses, administratius, auxiliars/conductors) més els professionals, metgesses i infermeres, que roten fen guàrdies en el servei, amb dues estacions de sortida a la ciutat quan el SEM els avisa de la urgència, amb cotxe del sistema i tablet per omplir la història clínica que l’endemà el metge de família llegirà.

    Aquesta història ens mostra almenys dues coses: que amb forta voluntat política i implicació dels professionals «sí que es pot» desprivatitzar un servei (que no comporta quedar-se amb patrimoni molt costós) i que fer-ho, integrat en el sistema públic, dóna millor qualitat, satisfacció i eficiència.

  • Ser visitat pel mateix metge allarga la vida

    L’efecte positiu de la continuïtat del professional d’atenció primària (anomenada habitualment longitudinalitat) ha estat comprovat en diversos estudis. En concret, s’associa a una major satisfacció dels pacients, a una major implantació de programes preventius, a una més alta adherència als tractaments, a un menor ús dels serveis hospitalaris i a una menor mortalitat. Els efectes de la continuïtat són especialment importants en poblacions amb més necessitats, com són sectors socials desafavorits, persones grans i persones amb més problemes de salut o en etapes de final de vida.

    Recentment, però, la publicació a BMJ Open acces de la primera revisió sistemàtica d’estudis sobre la relació de la continuïtat del professional amb la mortalitat ha aportat resultats molt contundents. La revisió inclou 22 estudis de 9 països de diferents cultures i tipus de sistema sanitari. Els investigadors volien respondre la següent pregunta: estan associats els nivells més alts de continuïtat del metge, en qualsevol equipament, amb canvis en la mortalitat? I la resposta és clara: una major continuïtat dels metges s’associa amb menors taxes de mortalitat, sigui en l’àmbit de l’atenció primària o de la secundària. La diferència és estadísticament significativa i es troba sempre, sigui quina sigui la durada de l’atenció, des de dies (en ingressos hospitalaris) fins a durades de 17 anys. Aquesta troballa té una gran rellevància pel fet de provenir d’una revisió sistemàtica d’estudis, i per la dimensió de la població inclosa (quasi un milió i mig de persones majors de 18 anys).

    En el 82% dels treballs recollits (considerats d’alta qualitat), fets a partir de consultes de medicina de família, metges especialistes, cirurgians i psiquiatres, es va trobar aquesta associació positiva. Estudis de base poblacional que relacionin la mortalitat amb les característiques de la provisió de l’atenció no són freqüents, i per això cal celebrar la recent publicació.

    Tal com els autors de la revisió destaquen, en l’era dels avenços en investigació genètica i en alta tecnologia s’ha abandonat l’interès pels factors humans i relacionals de l’atenció mèdica. La interacció entre metge i pacient que es produeix en la repetició de contactes dóna l’oportunitat de millorar la comprensió de les necessitats, els punts de vista i les prioritats d’uns i altres i trobar les millors opcions per a cada situació. Diuen els autors: «Aquesta revisió sistemàtica revela que malgrat els nombrosos avenços tècnics, la continuïtat de l’atenció és un tret important de la pràctica mèdica i potencialment una manera de viure i morir». Les màquines o els algorismes que alguns diuen que substituiran els metges en el futur, mai podran suplir el valor del contacte humà ni la relació persona a persona que es produeix entre metge i pacient.

    Aquests són uns resultats de gran interès per als sistemes sanitaris perquè proporcionen evidència sobre quin ha de ser el nord de les polítiques de planificació i de gestió dels serveis. Malauradament, poques vegades es planifiquen, gestionen i organitzen els serveis en base a l’evidència científica. Es produiran canvis en funció de les noves proves? S’incorporarà com un criteri de qualitat la continuïtat del professional? S’incentivaran els centres per a què compleixin aquest criteri?

    En l’actualitat, a casa nostra, la tendència actual és a trencar la relació continuada i la manca de continuïtat dels metges és un fet massa freqüent. Als centres d’atenció primària (CAP), on la relació de confiança i el vincle entre professional i pacient és crucial, es perd el criteri de longitudinalitat de manera massa alegre, tant en les consultes en el centre com en les consultes a domicili. L’atenció a pacients crònics que s’impulsa en el Pla de Prevenció i Atenció a la Cronicitat, i des del mateix ENAPISC (Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària), tampoc contempla com a prioritària la continuïtat del professional, ans al contrari, es potencia la participació de diferents actors assistencials per a un mateix pacient. Els nostres planificadors no valoren aquesta dimensió, els sembla una cosa del passat. La precarietat laboral és una altra de les causes de discontinuïtat del metge. A l’atenció primària de l’ICS, per exemple, els metges amb contracte interí o eventual arriben quasi al 40%, fet que comporta canvis de llocs de treball i per tant, de professional referent per als pacients.

    En l’entorn hospitalari ja fa temps que s’ha anat perdent el valor de la continuïtat del metge, es considera que l’important és que es faci la visita, independentment de qui la faci. Després d’un ingrés se sol escoltar: «Han passat tants metges que no sé qui era el responsable de la meva atenció». No parlem ja de l’atenció psiquiàtrica, especialment sensible a la relació entre professional-pacient, en què sovint aquest ha de patir el canvi constant de psiquiatre o psicòleg. Precisament, en un dels estudis inclosos en la revisió es mirava la relació de la continuïtat del psiquiatre amb la mortalitat i també es va trobar una associació positiva.

    És obvi que no és possible assegurar la continuïtat del metge al 100%, però ben segur que és molt millorable en allò que depèn de les organitzacions sanitàries. Seria d’esperar que els polítics i gestors incorporessin les evidències que ens proporciona aquesta publicació. Mentrestant, els professionals ho hem de seguir defensant i els pacients, reclamant. Els hi pot anar la vida.

  • Cafè amb conjectures

    El 2017 es va publicar més d’un article científic diari sobre cafè i salut (421 en total, amb el terme coffee en el títol). Cada any es publiquen més que l’anterior, la qual cosa indica que l’interès pel tema no està esgotat, i que les aproximacions i preguntes científiques són incessants. En tot aquest conjunt de recerques, escassegen els assajos clínics (10 el 2017) i les revisions (40 el 2017), i són moneda corrent els estudis observacionals, que analitzen les possibles associacions entre el consum de cafè i les seves circumstàncies (tipus de cafè, quantitat, gens implicats en el metabolisme de la cafeïna, etc.) i una gran diversitat de problemes de salut. Amb tanta ciència sobre el cafè, podríem pensar que ja sabem molt o que almenys tenim resposta a algunes preguntes elementals, però això no és així ni molt menys.

    La principal conclusió provisional és que el consum de cafè és segur, dins dels límits de la moderació, i que la seva influència en la salut és neutra o més aviat positiva que negativa. Tan vaga i cautelosa apreciació es deriva de la constatació que el consum de cafè no s’associa amb la majoria dels problemes de salut estudiats o s’associa inversament, és a dir, presenta un lleuger efecte beneficiós. En particular, s’ha observat que entre els bevedors de cafè la mortalitat cardiovascular i per totes les causes és lleugerament menor que entre els no consumidors, com també és alguna cosa menor la incidència de càncer i diabetis, entre altres malalties. Permeten afirmar aquests resultats que el cafè prevé les malalties cròniques i redueix la mortalitat? No, perquè les associacions són tan febles que hi ha més incertesa que certesa. Els estudis observacionals no aclareixen, per exemple, si la gent té millor salut perquè pren més cafè o pren menys cafè pel seu deteriorat estat de salut.

    El passat 2 de juliol es va publicar un nou article a JAMA Internal Medicine que il·lustra molt bé el que es va sabent i el que queda per saber, i de pas com avança la ciència. Aquest estudi dóna suport a la idea general que el consum de cafè es relaciona amb una menor mortalitat, alhora que afegeix noves dades que suggereixen que el tipus de cafè consumit (instantani, mòlt i fins i tot descafeïnat) és indiferent i que tampoc semblen influir els gens que metabolitzen la cafeïna de forma més ràpida o lenta. Si el cafè amb cafeïna i el descafeïnat semblen tenir similars efectes sobre la mortalitat i la salut, quins dels 800 components volàtils que té el cafè podrien tenir alguna incidència?

    Són moltes les preguntes que suren en els vapors d’un cafè. Si aquesta beguda, tal com sembla, pot tenir algun efecte beneficiós, hauríem de començar a consumir-ho per motius de salut?, i deurien els metges recomanar el seu consum per prevenir malalties? En tots dos casos, la resposta, ara com ara, és un no rotund. La confiança en els resultats de la recerca sobre els efectes beneficiosos del cafè, en la seva gran majoria derivats d’estudis observacions, és baixa o molt baixa. La millor manera de tenir respostes més segures és realitzar assajos clínics, però aquestes recerques són molt complexes, llargues i costoses. El ram de preguntes sobre cafè i salut és tan florit, que no queda més remei que malbaratar imaginació per resoldre-les. Interessaria saber, per exemple, per què es comença a beure cafè i per què es deixa de consumir. D’altra banda, el cas del cafè no és excepcional en ciència, sinó més aviat un model del quefer investigador. Els científics tenen aquí tall per a estona i, mentre segueixen conjecturant i investigant, cada dia es beuen a tot el món 2.250 milions de tasses de cafè.