Just Deploy It!

Categoría: Altres

  • Cal reforçar el paper de les infermeres en l’Atenció Primària

    Fa pocs dies, la Consellera de Salut, Alba Vergés, va convocar prop de 60 professionals de la sanitat per prendre un pols a la Salut a casa nostra. Una trobada per saber on som, què volem i cap a on hem d’anar; i que estableix un termini d’un any per a una nova trobada mentre grups de treball en diferents àmbits de la salut es posen ja a treballar.

    En aquest context, sabem de la intenció del Departament per potenciar l’Atenció Primària com a eix vertebrador del sistema, cosa que de fet ja queda reflectida en l’Estratègia Nacional de l’Atenció Primària i Salut Comunitària (ENAPISC).

    Quin paper hem d’assumir les infermeres especialistes en familiar i comunitària, en aquesta nova Atenció Primària?

    La nostra capacitat resolutiva està del tot demostrada. La resolució autònoma per part de les infermeres, és a dir, la Gestió Infermera de la Demanda és un bon exemple que la infermera resol moltes situacions de salut de pacients que precisen una atenció preferent. El nostre principal atribut és el de cuidar: cuidar per acompanyar, cuidar per alleugerir, cuidar per curar…a les persones, a la família, a la comunitat i ho fem al llarg de tot el cicle vital. Acompanyem a les persones a prendre decisions referents a la seva salut.

    L’especialitat en infermeria familiar i comunitària ens permet assumir un nivell i unes habilitats relacionals i clíniques per a una millor atenció en totes les etapes de la vida: infància, adolescència, edat adulta i gent gran, tenint en compte l’entorn familiar i social de la persona que atenem.

    Realitzem avaluacions contínues de la seva situació de salut de forma pro activa, educació sanitària i seguiment dels malalts crònics, donem atenció als processos aguts i situacions d’emergència, atenem al malalt terminal, en el procés de final de vida el dol, vigilem situacions de risc en famílies i comunitats, afavorim l’auto cura i la desmedicalització, realitzem i interpretem diferents proves diagnòstiques (ECG, espirometria, auscultació, determinació INR, Doppler…). Hem de ser, doncs, un clar referent dins els equips d’Atenció Primària perquè estem preparades per atendre al pacient des d’una visió clínica i holística.

    En aquest sentit, voldria reforçar que ens cal consolidar la figura de la infermera familiar i comunitària dins el Programa Infància en Salut, com a referent per a les famílies en la promoció i prevenció de la salut en edat pediàtrica.

    Ara bé, no puc obviar alguns aspectes que ens calen millorar: necessitem incrementar les ràtios d’infermeres per habitant, donat que estem lluny de la mitjana de la ràtio europea que és de 811 infermeres per cada 100.000 habitants, mentre que a Catalunya hi ha 578 infermeres per cada 100.000 habitants. I a més, en un context de sobrecàrrega, on ja estaríem contentes amb 1.200-1.500 usuaris per infermera.

    És important, d’altra banda, per acomplir l’estratègia de l’ENAPISC, que es creïn més llocs de treball específics per a la nostra especialitat, per tal que qui treballi a la primària hagi estat específicament preparada i formada per atendre en el primer nivell assistencial. Ara, a Catalunya hi ha 167 especialistes i a tot l’estat espanyol són 1.350 especialistes….no cal dir, que és una quantitat molt minsa.

    Tampoc hem d’oblidar que som un col·lectiu castigat per la precarietat de contractes i la inestabilitat laboral. De fet, un estudi recent realitzat per la Fundació Galatea sobre la «Salut, estils de vida i condicions laborals de les infermeres i infermers de Catalunya» posava de manifest que el 35.6% de les infermeres i infermers presentaven risc de desenvolupar problemes de salut mental com depressió, angoixa o ansietat.

    D’altra banda, no podem obviar l’escassa presència d’infermeres, i no només en l’àmbit de l’atenció primària, en càrrecs directius. Actualment menys d’un 10% d’equips d’atenció primària tenen al capdavant de les seves direccions a infermeres.

    I finalment, el gran repte professional que encara tenim obert: la prescripció infermera. Esperem que aviat es pugui aprovar a Catalunya el Decret ja consensuat i que ens ha de donar cobertura legal i reconeixement al nostre dia a dia.

    En definitiva, esperem saber mantenir i consolidar la nostra autonomia d’actuació, i alhora integrant-nos amb igualtat de condicions dins els equips de l’Atenció Primària, perquè treballant conjuntament millorarem l’atenció a les persones que atenem.

  • L’equívoc homeopàtic

    L’edat de la innocència de l’homeopatia podria estar tocant a la seva fi. A poc a poc està sent evacuada de les universitats i els col·legis mèdics, i es va posant el focus en els riscos i contradiccions d’aquesta pseudociència. Quant als riscos, sembla clar que pot matar si s’usa com a alternativa terapèutica per al càncer, com il·lustra el cas recentment conegut d’una economista espanyola morta després de tractar-se el seu càncer de mama amb homeopatia. Arran d’aquest i altres casos, centenars de metges i científics han demanat a la ministra de Sanitat que posi límit a la venda lliure d’homeopatia en les farmàcies i reguli el seu ús. El curiós és que poc abans el Govern espanyol va traslladar a la Unió Europea, en la reunió de ministres de Sanitat celebrada a Viena del 10-11 de setembre, una proposta que fins i tot va més enllà: deixar de considerar medicaments als productes homeopàtics.

    Aquesta iniciativa se sustenta en els riscos potencials d’aquesta teràpia i en una flagrant contradicció reguladora: els productes homeopàtics són considerats medicaments en tota la Unió Europea (en virtut de la Directiva Europea 92/73/CEE) sense haver hagut de demostrar la seva eficàcia, com s’exigeix a qualsevol medicament. Encara que a Espanya l’homeopatia no és finançada pel sistema sanitari públic, a França, Alemanya i altres països europeus sí que ho està. Però les coses estan canviant. A l’abril d’aquest any, el National Health Service britànic va començar a deixar de finançar els tractaments homeopàtics. A França, Li Figaro s’ha fet ressò de la proposta espanyola (L’Espagne veut que l’Europe retiri à l’homéopathie li statut de médicament) i informa que el Govern francès es planteja deixar de reemborsar els tractaments homeopàtics.

    Michèle Boiron, néta del fundador dels laboratoris Boiron, líder mundial en productes homeopàtics, li lleva ferro a l’assumpte: «L’homeopatia és atacada regularment. Són cicles«. I, certament, no li falta raó, doncs resulta inexplicable com és possible que aquest debat segueixi viu, després de més de segle i mig de proves desfavorables sobre la seva eficàcia i més d’una dècada des que The Lancet declarés la fi de l’homeopatia. Considerada a la llum de les evidències científiques, l’homeopatia és un pur placebo (químicament, és poc més que aigua clara endolcida per un excipient) perquè els seus efectes terapèutics no van més enllà. Com a tal, resultaria innòcua, si no fos perquè s’utilitza com a teràpia alternativa en malalties greus com el càncer. Encara que la informació disponible sobre l’ús de teràpies alternatives a la cirurgia, la quimioteràpia i la radioteràpia en pacients amb càncer és escàs, un recent estudi ha posat de manifest que la supervivència al cap de cinc anys és menor de la meitat entre els pacients que les usen.

    Queda molt per saber sobre el coneixement que tenen els usuaris d’aquestes teràpies i les seves motivacions, i si les usen com a tractaments alternatius, complementaris o preventius. Un recent estudi, liderat per Carolina Moreno, de la Universitat de València, mostra que el perfil sociodemogràfic de l’usuari espanyol d’homeopatia és el d’una dona, de classe mitjana-alta, amb estudis universitaris i d’ideologia progressista. I mostra també que les principals raons per consumir homeopatia és tenir una vida sana i equilibrada (47,5%), prevenir malalties i mals (37,1%) i guarir malalties i mals en les quals la medicina convencional no funciona (32,2%). Si alguna cosa il·lustren aquestes dades és que, més enllà de les manques i limitacions de la medicina convencional, l’alfabetització científica de la població deixa molt a desitjar i el pensament màgic és immune al desànim quan la salut està en joc. Tot això dóna suport a la urgent necessitat de posar fi al gran equívoc de l’homeopatia, el de ser considerada com un medicament sense haver estat avaluada i regulada com a tal.

  • Atac injustificat a les Teràpies Naturals i Complementàries practicades per metges i metgesses

    Una carta recentment enviada a la Ministra de Sanitat des de la Asociación para proteger enfermos de las terapias pseudocientíficas denuncia en el seu preàmbul que les «pseudociencias matan » i posa algun exemple de tractaments fallits practicats per algun metge, que probablement no va seguir el codi deontològic com passa també malauradament en d’altres especialitats, tot demanant al ministeri i als Col·legis de Metges que no ho permetin.

    En la llista de teràpies «pseudocientífiques» que aquesta associació presenta en el seu web hi ha entre d’altres l’Acupuntura, obviant que el bon científic hauria de saber que aquesta teràpia té cada cop més evidències tant bàsiques com clíniques en diferents patologies.

    Així, està especialment demostrada la seva acció en el camp del dolor crònic (dolor genolls, cefalees, migranyes, dolor per hèrnia discal, dolor d’espatlles) i també en el cas de nàusees i vòmits, rinitis crònica, xerostomia i en el suport per pal·liar els efectes secundaris de la quimioteràpia, entre d’altres. Actualment hi ha unes 28.000 publicacions a la Nacional Library of Medicine Institute of Health ( Pubmed ) quan escrius la paraula Acupuncture al buscador. Moltes són positives, algunes diuen que el resultat és igual que l’Acupuntura placebo, terme encara no definit i que també comporta punció mínima i segurament una certa acció fisiològica. Els estudis en aquesta especialitat s’estan multiplicant de forma exponencial i els resultats van arribant i arribaran de forma imparable.

    I no obstant això, no només aquesta associació, no només diaris catalans i estatals, sinó també la mateixa Organitzación Médica Colegial i els Col·legis de Metges arremeten contra totes les teràpies complementàries sense filtres, amb Acupuntura inclosa. Fa ja un any el Col·legi de Metges de Madrid va decidir expulsar dels seus locals les associacions d’Homeopatia, Medicina Natural i Acupuntura que, tot i ser associacions externes, hi tenien la seva seu. També darrerament ens hem assabentat que el Col·legi de Metges de Barcelona ha pres per junta la decisió d’unificar les tres seccions de teràpies complementàries sense consultar ni demanar el parer als metges i metgesses que les conformen. La decisió està pendent de l’Assemblea de Compromissaris.

    A la secció de metges acupuntors ens hauria agradat ser consultats sobre la nostra opinió en aquest tema, portem molta feina feta i ben feta: som 227 membres, la nostra secció existeix des del 1983, hem estat els creadors de l’acreditació en Acupuntura, implantada després a altres Col·legis, que té la finalitat d’assegurar la qualitat en la seva aplicació, hem creat amb gran èxit un Màster amb títol propi a la Universitat de Barcelona IL3 , hem organitzat 7 congressos d’Acupuntura, un a nivell mundial, amb gran nivell científic i hem donat cursos d’informació en introducció d’Acupuntura a les Universitats de Salut Catalanes, de forma que els professionals puguin conèixer com i per què serveix. A més formem part de la International Council of Medical Acupuncture and Related Techniques, associació mundial amb més de 35.000 metges i metgesses acupuntors i hem participat en la seva junta i en l’organització dels seus congressos.

    La medicina necessita teràpies poc invasives que completin i millorin la seva acció, especialment en el camp de la patologia crònica i professionals seriosos que la practiquin seguint la deontologia mèdica. L’Acupuntura pot ajudar en molts camps en aquesta tasca i també altres teràpies naturals que han d’augmentar la seva qualitat científica, però que comencen a tenir-la. Cal reconèixer-ho i treballar amb elles perquè ho aconsegueixin en els camps que hi ha una certa evidència d’acció i efectivitat.

    Mentre a casa nostra intentem acabar amb les teràpies naturals i complementàries, inclús amb les que són practicades amb seriositat per professionals sanitaris sotmesos a la deontologia dels seus Col·legis, als Estats Units inverteixen anualment 142 milions de dòlars en el «National Center for Complementary and Integrative Health» per demostrar la seva eficàcia i eficiència i perquè entenen que aquesta és un corrent imparable que només pot beneficiar a una societat amb una medicina massa tecnificada, cara i medicalitzada plena d’efectes secundaris i iatrogènics i que precisa d’un tracte més personal, més natural, més participatiu i més proper amb les persones.

    Medicina no és només ciència, és tracte amb el pacient, és coneixement de la situació personal i social, és empatia, és escolta, és acompanyament. El mateix Dr. Padrós, president del Col·legi Oficial de Metges de Barcelona, ens deia l’altre dia en una reunió amb els metges i metgesses acupuntors que algunes de les accions que fa en la seva pràctica mèdica no tenen gran aval científic, formen part del sentit comú, de la compassió i del bon fer de la praxi.

    Hi ha un corrent que desperta a tot el món anomenat «Medicina integrativa»: Treballa per una medicina més personal, participada amb els pacients, científica des d’un punt de vista ampli de la paraula ciència i amb tots els nivells d’evidència possible tenint en compte el dany que poden ocasionar Una medicina de treball en equip amb tots els professionals sanitaris i en cooperació constant amb la medicina convencional i posant al pacient, el seu entorn, els seus valors, el seu punt de vista i la seva individualitat al centre de tot. Treballar de forma seriosa, deontològicament correcte i professional per l’Acupuntura, per la Medicina Integrativa i per les teràpies naturals i complementàries vàlides en la pràctica mèdica diària és treballar per una medicina millor en benefici dels pacients i de la societat.

  • El canvi a l’Atenció Primària i comunitària no és gens fàcil i desperta inquietuds

    L’afirmació que l’atenció primària instaurada a partir de la segona meitat dels anys 80 del segle XX necessita priorització política i pressupostària s’ha convertit en un lloc comú que no genera cap tipus de desacord en els àmbits d’opinió sanitària. No és tan universal la coincidència quan es parla dels canvis conceptuals, d’orientació i organització que caldria introduir en els actuals centres i equips d’atenció primària per millorar l’efectivitat i eficiència de la seva resposta als nous reptes derivats de les transformacions socials, culturals, científiques i tecnològiques i que aquests canvis es fonamentin en la potenciació decidida del seu vessant comunitari.

    A Catalunya, en el moment actual, existeix un projecte de canvi anomenat «Estratègia Nacional d’Atenció Primària i Salut Comunitària» (ENAPISC), hereu directe d’altres iniciats l’any 2007 (Pla d’Innovació d’Atenció Primària i Salut Comunitària) i posteriors com el COMSALUT (Comunitat i Salut) de l’any 2015. El nucli conceptual bàsic de tots aquests projectes visualitza l’atenció primària i comunitària com l’instrument que permet el desenvolupament d’un abordatge individual i poblacional de les necessitats i problemes de salut integrant estructuralment i funcional el conjunt de centres, serveis i professionals que intervenen de forma primordial i directa en l’assistència sanitària i social de les persones i comunitats tot considerant el paper clau dels determinants de salut i a partir d’una major coordinació dels recursos i professionals clínics i de salut pública.

    L’ENAPISC es troba encara en una fase inicial de desenvolupament i no tenim elements suficients que ens permetin afirmar si les seves propostes tindran, a curt i mitjà termini, una traducció operativa en el conjunt de l’actual atenció primària de Catalunya. Les incertituds polítiques actuals dificulten generar molta confiança en la viabilitat dels canvis i les inquietuds sobre el seu futur s’incrementen en pensar en el fracàs total o parcial de les propostes prèvies de canvi que esmentàvem abans.

    En un marc professional com l’actual de certa desconfiança en l’estructura política i amb un cert sentiment de «burnout» dels líders i bases de l’atenció primària, són comprensibles les inquietuds detectades en alguns sectors professionals envers el canvi de paradigma que proposa l’estratègia esmentada. Hi han professionals que pensen que la reorientació proposada podria treure protagonisme (fins i tot pressupostari) als centres i equips, diluir-los en el conjunt dels recursos comunitaris i generar noves compartimentacions assistencials que disminuirien les competències dels elements nuclears, de referència poblacional, dels equips actuals. És possible que aquestes inquietuds disminueixin si els plantejaments de l’ENAPISC es desenvolupen de forma més concreta apuntant les conseqüències positives que tindrien per als professionals i la ciutadania, si es dibuixa un horitzó temporal clar per a la implantació de les diferents mesures i tot el conjunt s’acompanya de la descripció, almenys global, dels recursos econòmics i d’altres tipus que s’hi destinen al projecte. Caldria que tothom visualitzi amb claredat que els centres i equips d’atenció primària i els seus professionals de referència (en vermell a la figura) formen el nucli aglutinador del conjunt de recursos i professionals que actuen en una comunitat i territori determinats i que aquest escenari pot contribuir de forma decisiva a un abordatge més global i efectiu dels problemes i necessitats de salut.

    En qualsevol cas, donar traducció planificadora, de gestió i operativa a tot el complex conjunt de recursos i professionals que ha de constituir l’estructura de l’atenció primària i comunitària d’un territori i potenciar el canvi de les orientacions assistencials i de salut pública envers l’eficiència i la desmedicalització implica un compromís polític determinat a mitjà i llarg termini en relació als processos de canvi del sistema sanitari català. És tasca dels responsables polítics generar confiança en els professionals i la ciutadania envers l’existència d’una ferma voluntat de portar a la realitat del sistema les transformacions enunciades en el projecte.

    Font: Projecte COMSALUT. 2015

  • Més inversió en polítiques socials i menys en fàrmacs per a la malaltia d’Alzheimer

    Fa unes setmanes es va conèixer que el Ministeri de Sanitat de França havia decidit deixar de finançar els medicaments per a la malaltia d’Alzheimer per la seva escassa efectivitat i pels efectes perjudicials que han presentat. La notícia va tenir poc ressò, malgrat la seva rellevància. Tampoc en el recent dia mundial de l’Alzheimer se n’ha parlat gaire.

    Des de l’aparició dels fàrmacs específics per a les demències, als anys 90, s’hi van posar grans esperances per aturar l’evolució d’aquestes malalties degeneratives. Però, molt aviat van sorgir qüestionaments al seu ús en la mesura que es van anar coneixent els limitats efectes que tenen i a poc a poc es van anar desinflant les expectatives. Així, la seriosa revista mèdica Prescrire, l’any 2012, ja va recomanar no fer-los servir.

    Malgrat les indicacions restrictives (recomanat en fases lleu i moderada per al control de símptomes, seguiment estricte efectes adversos…) que sempre han tingut aquests fàrmacs i les evidències sobre la poca eficàcia i els riscos que comporten, en el nostre sistema sanitari se n’ha fet un ampli ús. De fet, s’han prescrit en tot tipus de demència i en totes les fases de la malaltia. No és infreqüent veure persones en estats molt avançats de malaltia, o fins i tot en fase terminal, que encara estan prenent aquests tractaments. Tot i que s’ha recomanat la seva retirada si al cap d’uns mesos no s’observen millores, es fa molt poques vegades i queden incorporats a les llistes de medicació crònica. En els últims anys, fins i tot, la tendència ha estat cap a l’augment de la prescripció. No tenim dades de la despesa que representa l’ús d’aquests fàrmacs a Catalunya, però les dades d’altres comunitats autònomes ens ajuden a fer-nos una idea del seu cost per al sistema sanitari públic. Així, el País Basc, amb una població de poc més de 2 milions de persones, l’any 2011 va destinar-hi 18 milions d’euros, amb un augment de prescripció del 50% respecte a l’any 2006. I a Castella i Lleó el seu consum s’ha incrementat un 38% en 10 anys i l’impacte econòmic ha estat de 14 milions d’euros.

    La malaltia d’Alzheimer és la causa més freqüent de demència en el nostre entorn, que afecta al voltant d’un 10% de la població major de 65 anys. L’impacte personal, familiar i social de la malaltia és molt alt, més si tenim en compte que és un trastorn que evoluciona lentament, a vegades durant més d’una desena d’anys en la vida d’una persona. L’atenció que necessita un malalt amb demència depèn de la fase de l’evolució, que al final condueix a una dependència total. Diverses disciplines professionals i serveis sanitaris estan implicats en la seva atenció: infermeria, treball social, medicina, psicologia, neurologia, geriatria, centres hospitalaris, centres de dia, centres sociosanitaris, residències, i altres.

    Però segons l’informe de la Sociedad Española de Neurología, el 80% dels malalts són cuidats per les seves famílies. Aquestes assumeixen el 87% del total de les despeses necessàries per a les cures, que recauen fonamentalment en les dones, que representen el 67% dels cuidadors directes. Els serveis públics només es fan càrrec del 13% dels costos, en gran part sanitaris, i en una petita part, socials. Les associacions de pacients posen xifra a les despeses familiars, per a les quals calculen una mitjana de 23.500 € any per cada persona malalta. No cal dir que moltes famílies, simplement, no poden assumir aquestes despeses o els suposen greus problemes econòmics, i, per tant, hi ha un sector de pacients que queda desatès i famílies arruïnades.

    Davant d’aquestes dades ens hem de preguntar si seguir dedicant recursos a uns fàrmacs de tan baixa efectivitat és la millor manera d’ajudar a malalts i famílies. Si és la millor manera de fer ús dels recursos públics. Quan una malaltia no té possible tractament ni curació, el principal objectiu ha de ser mitigar el patiment i garantir els mitjans per a una vida digna. En aquest sentit, hi ha moltes intervencions sanitàries no farmacològiques que són útils (programes d’estimulació cognitiva, teràpies ocupacionals, programes d’exercici físic, per exemple….), però el que més influeix en la qualitat de vida són les mesures de suport social, des d’ajudes econòmiques a les famílies o serveis de suport a la llar, fins a centres residencials per a persones amb altes necessitats. Aquestes ajudes estan regulades per la Llei de la Dependència que va néixer sense la dotació pressupostària suficient i que s’implementa a un ritme molt lent. Les valoracions per determinar el grau de dependència, així com les resolucions poden tardar mesos, i un cop s’ha emès el dictamen, les ajudes acostumen a ser insuficients. Segons informació de l’IMSERSO, de totes les persones que tenen reconegut un grau de dependència, només el 16% té ajuda a domicili, el 14% està en un centre residencial, o un 34% rep prestació econòmica per cures familiars.

    El nostre sistema sanitari està desequilibrat, s’orienta en excés a l’ús de medicaments i deixa de banda recursos molt més útils per als pacients. Per fer-nos una idea, actualment el govern de la Generalitat dedica més pressupost a la factura farmacèutica de receptes que el que dedica a tota l’atenció primària de salut. Algun dia ens haurem de replantejar (governants i societat) el sistema de prioritats i l’optimització de la despesa, tot tenint en compte que allò que es dedica a farmàcia deixa de dedicar-se a altres partides.

    La decisió presa a França ens dóna l’oportunitat de traslladar al nostre país un debat de gran importància al voltant de l’ús dels medicaments i del seu finançament públic, en aquest cas per als malalts d’Alzheimer. No es tracta només d’una qüestió econòmica, és un problema d’enfocament global de l’atenció i de donar resposta a les necessitats mèdiques, psicològiques, familiars i socials des del Servei Nacional de Salut, resposta que ha de contemplar fer més inversió en polítiques d’acompanyament i socials, i menys en medicaments.

  • Disculpeu les molèsties, estem treballant per atendre’ls millor

    La setmana passada es va iniciar el compte enrere perquè més de 1500 metges de Família de Catalunya s’examinin per aconseguir una plaça fixa a l’Institut Català de la Salut (ICS). Independentment que aquest sigui el millor sistema d’organització, aquest és el que tenim de forma majoritària. Plantejo la problemàtica dels metges i metgesses, però és extensible a la resta de professionals.

    En el meu cas, el dia 8 de setembre vaig començar un curs de preparació a la seu de la Fundació Acadèmia de Ciències Mèdiques organitzat per la CAMFIC. Va ser una ocasió de retrobament amb molts companys i companyes de treball dels últims anys.

    La sensació que m’embarga és la de canvi d’etapa. Som una generació amb més de 20 anys d’exercici en l’atenció primària de salut de Catalunya. D’aquests 20 anys, prop de la meitat s’han produït en un context de crisi i retallades com mai havia patit el sistema sanitari.

    A aquestes oposicions hi arriben un conjunt molt heterogeni de professionals. Tots tenim en comú una alta vocació i entrega, la sensació d’haver aguantat el sistema amb una pèrdua descomunal de poder adquisitiu, de reconeixement social i professional.

    No tots hem arribat a aquesta situació de la mateixa manera. La majoria són dones, amb menys anys de treball professional i que durant aquests han compaginat l’activitat professional amb la maternitat i trobant-se amb unes oportunitats de consolidació laboral inassumible, per la majoria, en aquestes circumstàncies. Molts altres hem estat desenvolupant la nostra activitat en serveis o centres que han reduït o fins i tot aturat la seva activitat fruit de la crisi, amb moltes dificultats per reconduir una activitat en condicions de qualitat en un context de decreixement en sous i serveis.

    El comú denominador, però, ha estat el sacrifici, domicilis a partir de les 9 de la nit quan la jornada s’acaba a les 8 i amb cotxe propi, més de 50 visites al dia tot i la informatització que s’ha produït aquests anys amb el consegüent augment de la complexitat. Reducció del sou en més d’un 20 a 30%.

    Tot això ja ha passat i no es pot tornar enrere però si s’obre l’oportunitat de refer aquesta situació, com a mínim en part. Aconseguir estabilitzar aquest gran col·lectiu, més enllà de ser una qüestió de justícia i de dret laboral, implicarà donar estabilitat a molts professionals i permetre que aquests es centrin a millorar l’atenció i abordar la gran complexitat dels problemes que ens estan abordant, l’envelliment de la població, la cronificació, la millora en els hàbits de salut, i no oblidem, la manca de professionals, etc. Evidentment l’estabilitat no ho és tot però pot significar molt. No només pels professionals individualment, també permetrà fer valer millor la nostra veu, defensant millor els drets dels nostres usuaris.

    Molts no arribem a aquestes proves en la millor de les circumstàncies, els anys, la família, els nens petits, la feina, les guàrdies i la manca de professionals, fan que aquesta preparació no es presenti fàcil. Esperem, però, que el tribunal i la resta de responsables del procés siguin conscients de la situació i la desenvolupin com una oportunitat per a la societat i no un repte o un problema més. Esperem que s’entengui que és una situació excepcional i per tant requereix avaluacions excepcionals, a l’alçada del sacrifici fet pels professionals, que permetin tirar endavant i passar pantalla per afrontar el que ens ve, que no és poc.

    A la primària de Catalunya fa anys que se li demana el 120%, comencem a estar esgotats, jo ho explicava A. Macperson fa uns dies en un article a la Vanguardia. Malauradament, durant aquests mesos, fins al 25 de novembre, dia de l’Examen, els metges i metgesses de la primària catalana no estaran del tot disponibles, com deien els cartells aquest estiu, DISCULPEU LES MOLÈSTIES, ESTEM TREBALLANT PER ATENDRE’LS MILLOR.

  • Un tercer a la consulta, buscant el nord

    Un article del Fòrum Català de l’Atenció Primària

    Els pacients es queixen, es queixen cada vegada més que els professionals sanitaris no els mirem, que mirem més a l’ordinador que a ells. I el problema no és la informàtica ni l’ordinador. De fet, com ens diu Trisha Greenhalgh, investigadora especialitzada en estudis sociotècnics o estudis de la interacció entre les persones i la tecnologia, el problema és l’ús que es fa de la tecnologia i els softwares que estan en la taula dels professionals sanitaris. Softwares que no són objectius i neutres sinó que “son en si mismos una manifestación de complejas interrelaciones y prácticas sociotécnicas que implican a los ingenieros de sistemas, a los diseñadores de softwares clínicos y a otros profesionales, cuyas asunciones y posicionamientos quedan inscritos en dichos programas”.

    De fet, els pacients no es queixen de l’ordinador, es queixen que no els mirem, que no sabem qui són, que estem més interessats en els registres i números que en les seves vides i que les seves vides no estan fetes de codis i hemoglobines glicades sinó d’històries i narratives. Es queixen que l’atenció sanitària cada vegada més s’estructura al voltant de la malaltia i el seus conseqüents registres i es desentén de la narrativa del patiment que és única en cada persona. Que deshumanitza ometent a la persona que és un subjecte actiu, pensant i creador.

    Però, de quina manera podem reconèixer-conèixer els pacients com a subjectes únics en les seves vides quan tenim tantes demandes de dades, tants registres a fer, tantes plantilles per omplir i creuetes per marcar?. En aquesta època d’hiperregistre (ja anomenada “registritis” per molts professionals) de dades numèriques, llistes de comprovació, plantilles estructurades, llistats informàtics, el risc de desorientar-nos i perdre el nord és elevat. I, com diu Josep Mª Esquirol, la desorientació no és bona, ens pot fer perdre la fràgil verticalitat de la condició humana i dels sistemes socials de suport.

    Cal reflexió que ens orienti, ens faci de brúixola i ens indiqui cap a on anar. Tal com ho ha fet recentment el Grup d’Ètica de CAMFiC en un Document de posicionament en el que analitza aquest fet i dona unes recomanacions adreçades als gestors i responsables del disseny de les eines informàtiques i als professionals, per tal de recol·locar-nos, reorientar-nos i superar la fal·lera registradora. El present post pretén continuar en aquesta línia i aportar elements per la reflexió.

    Els registres electrònics i l’hiperregistre estan modificant profundament la naturalesa del treball clínic i contribuint a la burocratització de l’atenció.Progressivament s’està produint en el camp de la salut el que el filòsof alemany Habermans preconitzava i anomenava “colonització del món de la vida” pel sistema, les estructures i el poder. Elias Emerson ens referma que el que converteix el treball d’un clínic en treball viu són les tecnologies toves que impulsen la relació entre el professional i el pacient, és a dir, l’escolta, la paraula, la confiança…, que permet intervenir en cadascuna de les persones tenint en compte la seva singularitat.

    Perquè els registres no només són preocupants pel volum i el temps que ens ocupen, sinó també perquè demanen dades estructurades que estan fent que la relació clínica esdevingui cada vegada més reglada i estandarditzada fent que “Les històries dels pacients es transformin en bytes; allò particular es converteix en generalitzable; allò que és complex es fa simple i manejable; i la incertesa es categoritza i així es pot emmagatzemar» (Trisha Greenhalgh). D’aquesta manera el que és particular, allò propi de cada persona, la narrativa, no interessa i només es tenen ulls per la malaltia, dificultant-ne cada vegada més la comprensió de la persona, els seus determinants i els contextos.

    Les institucions i gestors ens demanen dades i registres, alguns per a usos clínics i altres per a usos no clínics, oblidant que la informàtica ha d’estar al servei de la clínica i no de la gestió, ni de la facturació, ni de la bigdata i la e-salut. La facilitat de generar dades, el volum, la velocitat amb què es creen i la gran varietat de dades és molt temptadora i recopilar informació moltes vegades s’ha convertit en una finalitat en si mateixa. Així, els professionals d’atenció primària ens estem convertint en productors de dades per a altres actors. Amb risc de transformar el treball clínic i fer-lo cada vegada més mort, perquè com ens diu Emerson, si la nostra feina perd la creativitat i flexibilitat i es torna rígida al mateix temps es torna més morta i perd el seu caràcter viu i canviant.

    Contribueix sense cap dubte a incrementar aquesta situació el que José Antonio Cerrillo descriu i anomena “el rol del intermediari”. Senyala aquest autor que la divisió del treball, pròpia d’aquest moment històric, provoca que les responsabilitats de cadascun es dilueixen en una cadena que fa que no siguem conscients de les conseqüències de les nostres accions. Així, els que decideixen no estar en contacte amb les persones sobre les que recauen les seves decisions no han d’enfrontar-se a les conseqüències; i a l’altre costat els que executen les ordres ho fan amb la consciència que ells no decideixen i que la seva funció només és complir-les.

    Els professionals compartim els valors de la societat en què vivim, una societat en la qual cada vegada més ens venen les e-consultes, les teleconsultes, les anomenades teràpies digitals per al tractament i control de malalties mitjançant APP, etc. Eines que si bé poden tenir i tenen algunes un espai, aquest s’amplifica i magnifica per presentar-les a una societat i a uns professionals que tenim tendència a acceptar tot allò nou del món digital com a innovador, moltes vegades sense qüestionament. És en aquest sentit que Marina Garcés ens aconsella que no ens deixem enlluernar per la novetat i la innovació. “El lenguaje de la novedad viene impuesto por la lógica del mercado que necesita renovar continuamente estilos, caras y generaciones. Esta lógica de mercado es la hija perversa de la ideología de la modernidad, que nació como la proclamación de un tiempo nuevo y que acabó identificado todo lo viejo como malo y todo lo nuevo como bueno”.

    També Trisha Greenhalgh ens diu que hem de ser crítics amb les tecnologies, que moltes no aporten res i que algunes poden fer mal, més enllà del que vàrem deixar de fer per implantar o posar en marxa aquest nou programa o nou registre. Assenyala que tota nova eina informàtica ha de ser avaluada i que no ens podem acontentar amb avaluacions que conclouen que va “ser implantat amb èxit”. Per contribuir a l’avaluació dels nous softwares en salut s’ha desenvolupat un marc conceptual anomenat NASSS (nonadoption, abandonment, scale-up, spread, and sustainability) que contempla set dimensions: la condició o malaltia, la tecnologia, la proposta de valor afegit, els que han d’adoptar el sistema (professionals, pacients i cuidadors), l’organització, el context més ampli (institucional i social), i la interacció i adaptació mútua entre totes aquestes dimensions al llarg del temps.

    En aquest marc cal preguntar-nos: quin podria ser el nostre nord? Posar la tecnologia al servei de les persones, de la cura i de la relació clínica és necessari per aconseguir una atenció centrada en el pacient i evitar prioritzar una atenció centrada en la institució. Situar la cura en el centre de la nostra activitat, donat que els actes de cura són els que donen vida a la nostra activitat i que, com diu Carol Gilligan, l’ètica de la cura ha de ser construïda en allò relacional i social.

    Reprendre la humanitat perduda, si és que la vam perdre, i preguntar-nos en quin moment la vam perdre com sistema biomèdic, com institució i com professionals. I preguntar-nos perquè en una professió que treballa amb persones necessitem fer tants màster en humanitat, cursos d’humanitat, tallers d’humanitat… que proliferen a tota hora en aquest moment. “Humanitzar” s’està convertint en una paraula unívoca, un continent buit on tot hi cap i tots i totes hi estem d’acord sense saber molt bé a què ens referim cadascuna de nosaltres i convivint amb demandes i accions que impulsen la deshumanització. Humanitat en la relació clínica vol dir reconèixer a l’altre com a subjecte únic en la seva vida, en els seus desitjos, i en el seu emmalaltir. Estar interessats en la comprensió d’aquest(s) subjecte(s) i saber transmetre aquest interès als nostres pacients.

    Quan no reconeixem als altres com a subjectes, aquesta acció repercuteix en nosaltres, els professionals, que també ens despersonalitzem i aquest fet té molt a veure amb el burnout, que encara que sovint s’atribueix a la càrrega de treball, te molt a veure amb la pèrdua de sentit de la nostra professió. De fet, l’escala de mesura del burnout, The Maslach Burnout Inventory, consta de tres dimensions, una de les quals és la despersonalització.

    Quan despersonalitzem la nostra professió, lluny d’enriquir-se amb les experiències vitals de les persones que atenem, perd tota la seva brillantor i es converteix en una professió morta, freda i sense interès.

    És per això important que els professionals, tant individual com col·lectivament, busquem el nord tenint les relacions humanes amb les persones consultants com a far i guia. Enfrontar-nos a l’imperi de les tecnologies implica no claudicar a l’imperatiu tecnològic, no deixar que ens guiï les consultes ni la interacció amb el pacient. A vegades també voldrà dir superar la “registritis”, resistir als seus cants de sirena (resultats, objectius….) i fins i tot negar-nos a complimentar determinats registres. Perquè, com ens diu Tudor Hart, “Vostès tenen el poder definitiu. Agafin-lo i no el deixin anar».

  • Pol·lució informativa

    Els rumors i les notícies falses no són alguna cosa nova. S’han utilitzat en la guerra, en la política, en l’economia i en tot tipus de disputes. També en la ciència i la medicina; pensem, sense anar més lluny, en la informació sobre el canvi climàtic, la sida, l’Ebola o les vacunes. Però les xarxes socials i la tecnologia han magnificat un problema del qual qui més qui menys ja és conscient. El terme fake news (notícies falses o falsejades) ha irromput amb força, però els més sagaços han advertit que es queda curt, posa erròniament el focus en el periodisme (en certa manera, notícia falsa és un oxímoron) i desvirtua un problema més complex, el de la pol·lució informativa. L’ecosistema informatiu està certament contaminat per rumors, notícies errònies, continguts inventats, descontextualitzacions i manipulacions vàries, i això ens obliga a repensar individualment i col·lectivament sobre la qualitat i els interessos que hi ha darrere de la informació.

    El problema transcendeix als mitjans de comunicació i al concepte de notícia falsa, que resulta inadequat i poc pràctic per adonar-se’n de tota la gamma de continguts falsos, les formes en les quals es difonen i les intencions dels qui els creen i propaguen. Perquè no és el mateix una notícia errònia com a conseqüència d’un periodisme deficient que una informació inventada, i no és el mateix una notícia veraç difosa per interès públic que una informació també veritable però propagada per fer mal a algú. No n’hi ha prou amb considerar solament la veracitat de la informació, cal tenir en compte també si la informació pretén o no causar dany, segons ha proposat Claire Wardle, investigadora del Shorenstein Center de la Universitat d’Harvard i directora del projecte First Draft. D’acord amb aquesta doble dimensió, Wardle recomana distingir entre misinformation (informació errònia), quan la informació és falsa però no es vol causar dany; desinformation (desinformació), quan és falsa i es pretén causar dany amb ella, i malinformation (informació malintencionada), quan és certa, però es pretén perjudicar a algú revelant informació generalment privada.

    L’ús d’un vocabulari precís i compartit, com el que proposa aquesta investigadora, és alguna cosa bàsica i preliminar per entendre millor el problema. Per encàrrec del Consell d’Europa, Wardle ha elaborat amb Hossein Derakhshan l’informe Information Disorder. Toward an interdisciplinary framework for research and policymaking, el títol del qual parla inequívocament d’un problema o trastorn de la informació que precisa, primer de tot, un marc conceptual interdisciplinari per orientar la recerca i poder aplicar mesures correctores. Per tractar d’entendre qualsevol exemple d’aquest «desordre informatiu» o «trastorn de la informació», aquest interessant document il·lustra la conveniència d’analitzar els seus elements (agent, missatge i intèrpret) i les seves fases (creació, producció –el missatge es converteix en producte mediàtic– i difusió). Solament usant un vocabulari comú sobre la informació i els seus desordres sembla possible abordar els reptes associats amb la credibilitat (un factor psicològic), la veritat (un concepte semàntic referit a la veracitat de les dades i les informacions) i els fets, que no són veritables o falsos, sinó reals o inventats.

    Les notícies són un tipus especial d’informació immersa en un ecosistema digital en el qual qualsevol pot crear, empaquetar i difondre informació i en el qual qualsevol pot portar-se a engany. Per evitar-ho, el primer pas és pensar críticament sobre el llenguatge que utilitzem, en un camí d’aprenentatge –el del pensament crític–que implica una certa alfabetització sobre la informació i el periodisme. Aquest aprenentatge ens incumbeix a tots, però les persones amb una certa responsabilitat pública, des dels polítics als educadors, periodistes i metges, estan especialment concernides. La guia de la Unesco Journalism, ‘Fake News’ & Disinformation i els cursos de verificació de First Draft són un bon aperitiu.

  • Per què Catalunya està quasi a la cua de les comunitats autònomes espanyoles en qualitat del Sistema Sanitari públic?

    Segons el XV informe anual: Los Servicios sanitarios de las CCAA. Informe setiembre de 2018. De la Federación de Asociaciones para la Defensa de la Sanidad Pública, Catalunya està al tercer lloc per la cua de les 17 autonomies existents, les primeres en qualitat són el País Basc i Navarra

    Hi ha fonamentalment tres tipus de factors que són causa d’aquesta situació:

    1. L’inferior finançament de la sanitat pública a Catalunya en relació a la mitjana europea i a la majoria d’autonomies. Catalunya té un pressupost en salut cada any de 1.192 euros per persona, mentre que el País Basc te 1.693 i Navarra 1.633 euros. Aquest pressupost no s’ha recuperat de les retallades dels darrers 7 anys mentre que d’altres comunitats si ho estan fent.
    2. El nostre «model» està molt centrat en l’assistència a l’hospital en contra de l’Atenció Primària inclús per patologies no complexes (fins al 80% de totes), el que el fa menys eficient i de menor qualitat. Aquí tenim una mitjana de 4,60 llits d’hospital per 1.000 habitants, el País Basc 3,69 i Navarra 3,60.
      A més, el número de metgesses i infermeres de l’Atenció Primària ha estat disminuint amb la precarietat i condicions laborals (retallades). A Catalunya tenim: 0,69 metgesses per 1.000 habitants (mentre que especialistes hi ha 1,90 metges per 1.000 habitants) i 0,67 infermeres per 1.000 hab. (3,25 infermers en els hospitals per 1.000), mentre que al País Basc tenen a Primària metgesses 0,74 i infermeres 0,69 i a Navarra 0,74 i 0,74.
    3. El model no integral ni integrat de sistema públic. Model públic i concertat molt d’ell en la sanitat privada de negoci. Mentre que al País Basc la concertació pública amb la privada és del 6,8% i a Navarra del 7,7% a Catalunya és del 25,1%.

    Aquesta situació comporta una pèrdua de qualitat, manifestada pels usuaris com a satisfacció (puntuació sobre 10). Mentre que al País Basc és de 7,33 i a Navarra de 7,06. A Catalunya és de 6,51, segons aquest informe.

    Per què, entre altres motius, a Catalunya tenim més llistes d’espera? A Catalunya la gent que manifesta haver d’esperar menys de 24 hores per la visita amb el seu metge de família és d’un 3,2% mentre que al País Basc és del 41,3% i a Navarra del 37,8%. La demora mitjana en dies per visitar-se amb l’especialista és de 98 dies a Catalunya, 28 al País Basc i 67 a Navarra. La demora mitjana de dies per operar-se 148 dies a Catalunya, 50 al País Basc i 73 a Navarra.

    Si no ens afanyem, aquesta situació es pot fer crònica, afavorint la marxa i descontent de professionals i la deserció de persones que puguin pagar-ho, cap a la sanitat privada (que és el que pretenen alguns) amb el que comporta de pèrdua de drets i pèrdua de l’equitat social.

    Algunes comparacions de determinats indicadors entre comunitats autònomes

    Catalunya està en el tercer lloc per la cua de indicadors de qualitat, comparant alguns indicadors significatius entre els dos primers: País Basc (PB) i Navarra (N) i Catalunya (Cat), tenim:

    1. Cost (euros) per habitant:
      • PV 1.693
      • N 1.633
      • Cat 1.192
    2. Llits per 1.000 habitants:
      • PB 3,69
      • N 3,60
      • Cat 4,60
    3. TAC i RNM per un milió d’habitants:
      • PB 29
      • N 34,30
      • Cat 24,95
    4. Metgesses i infermeres per habitant a Atenció Primària:
      • PB 0,74 m. i 0,69 inf
      • N 0,74 m. i 0,74 inf
      • Cat 0,69 m. i 0,67 inf
    5. Llistes espera. Percentatge de persones amb menys de 24 hores per Atenció Primària:
      • PB 41,3
      • N 37,8
      • Cat 3,2
    6. Demora quirúrgica mitjana en dies:
      1. PB 50
      2. N 73
      3. Cat 148
    7. Demora mitjana en dies per visita especialista:
      • PB 28
      • N 67
      • Cat 98
    8. Percentatge de contractació amb privades:
      • PB 6,8
      • N 7,7
      • Cat 25,1

  • El Consell Assessor de la Consellera: un greu desequilibri

    El Consell Assessor de la Consellera de Salut del Govern de la Generalitat, com indica el seu nom, és un òrgan consultiu que té com a missió analitzar les línies directrius estratègiques de futur de les polítiques sanitàries d’aquest departament i, per extensió, del conjunt del govern.

    Fa uns dies s’ha fet pública la composició d’aquest Consell i s’ha produït la seva reunió constitutiva presidida per la consellera Alba Vergés. Amb independència de les actuacions futures del Consell i de les repercussions reals i efectives de les seves deliberacions i propostes ja es pot avançar, sense cap tipus de dubtes, que neix amb greus desequilibris que fan gairebé impossible que pugui donar resposta assessora suficient als reptes amb què s’enfronta la sanitat del nostre país, en definitiva, a la seva missió.

    Aquesta afirmació taxativa no està fonamentada en la indubtable vàlua individual dels seus integrants. Es justifica per l’absència inadmissible de sectors essencials del sistema sanitari i de la mateixa ciutadania. Convido als lectors que revisin la composició per evitar-me entrar en detalls. Entre d’altres, i per no ser exhaustiu, manca representació de l’atenció primària i comunitària i és mínima la de salut pública.

    És conegut que la Consellera Vergés no procedeix del sector sanitari, fet que no significa cap minusvàlua en relació a l’encert de les seves iniciatives polítiques en el camp de la salut. Personalment, tant a nivell estatal com català, sempre he defensat que no és imprescindible que el màxim responsable d’aquest sector governamental sigui professional sanitari, però aquesta característica obliga encara més que si ho fos, que el responsable polític s’envolti d’un sòlid equip d’assessors permanents (no puntuals com és el cas del Consell Assessor del Departament) que pugui posar-li sobre la taula els entramats de la sanitat i les connotacions operatives i conseqüències que poden tenir determinats tipus de decisions.

    Per tant, en aquest assumpte, el que cal en la meva opinió és preguntar-se qui o quines han estat les persones que han aconsellat a la Consellera constituir un Consell Assessor tan orfe de components primordials del nostre sistema sanitari. Sembla un embarbussament però en realitat es tracta d’una nova oportunitat perduda per donar coherència a la política sanitària de Catalunya.