Les persones que han hagut de fugir del seu país a causa del conflicte o la persecució sovint han viscut experiències molt dures. Són els protagonistes o testimonis de tortures, segrestos, violència sexual, la mort de familiars i amics…. Més enllà de l’estat físic amb el qual aquestes persones arriben als camps de refugiats, aquestes experiències provoquen sovint una sèrie de problemes mentals que ells desconeixen i que poden tenir greus conseqüències. El procés de migració omple encara més de traumes la motxilla que tots arrosseguen. La Lena Zachou és una psicòloga de nacionalitat grega que treballa amb Metges Sense Fronteres (MSF) al camp de refugiats de Lesbos (Grècia) oferint suport psicològic a tots els refugiats que arriben fins aquí. Aquesta professional està segura que si després del procés de migració se’ls ofereix una vida digna i se’ls ajuda en el procés d’integració se’n poden sortir.
Quin tipus de traumes pateixen les persones que arriben als camps de refugiats?
El que nosaltres estem veient és que una bona part de la gent que està arribant ha patit experiències traumàtiques fruit de conflictes, guerres, pèrdua de familiars o per haver hagut de combatre. Totes aquestes situacions estan molt connectades a l’estrès post traumàtic. Ells no en són conscients, el que tenim aquí és gent que ens explica que pateix insomni, que tenen flashbacks o altres coses, però en realitat no saben el que els està passant. Part de la nostra feina és explicar-los què els passa. El que sí que sabem és que en població com aquesta el grau de desordres mentals i depressió és més alt comparat amb la resta de població. Té sentit, perquè tots aquests símptomes que manifesten es poden explicar molt bé si tenim en compte tot allò pel que han passat i allò que encara segueixen passant.
Quines són majoritàriament les experiències traumàtiques que han viscut?
La majoria dels que arriben han patit la guerra, han viscut conflictes o han patit la pèrdua de membres de la seva família. Alguns també la persecució i, per descomptat, tots ells la migració. La migració en si mateixa és una experiència traumàtica per la forma amb la qual passa, molts cops a través del contraban. O per la forma en si mateixa, a vegades molt connectada a la mort, perquè és un procés de migració que no és segur. Per tant, direm que el període previ a la migració i la migració en sí mateixa són experiències traumàtiques.
En general, quan aquestes persones arriben són conscients de que poden estar patint problemes de salut mental? Demanen ajuda?
Un gran repte per nosaltres era com integrar el suport psicològic al servei mèdic primari que es dóna als camps, ja que la majoria de la població no sap que poden estar patint aquests tipus de problemes psicològics. Ells tenen símptomes psicològics que són els que expressen quan reben ajuda mèdica; insomni, cansament crònic… però no saben que aquestes coses estan connectades amb algun tema psicològic. Per tant, part del nostre treball és augmentar la conscienciació sobre el que està passant, per fer-los entendre que es pot fer alguna cosa amb els símptomes que estan patint. Normalment som nosaltres els que anem a ells i és llavors quan ens expliquen aquests símptomes o a vegades són els metges els qui els envien a nosaltres quan veuen que els símptomes que presenten no estan connectats amb res físic.
Lena Zachou treballant amb Bashir, traductor d’Afganistan en una programa per a nens refugiats al port de Mytiline / Georgios Makkas/Panos Pictures
La llengua és una barrera molt gran quan un psicòleg intenta ajudar a aquestes persones?
La llengua és un problema, per mi va ser un gran repte, ja que pels psicòlegs és molt important entendre i ser capaç de comunicar-te amb la gent. Però treballem amb intermediadors, que no només fan la feina de traduir, sinó que també fan de pont entre la gent i nosaltres des d’un punt de vista cultural.
Un cop passada aquesta barrera, la vostra feina és explicar a aquestes persones que el que poden estar patint és fruit d’un problema psicològic.
Hi ha persones amb educació superior que tenen més coneixements sobre el que els pot estar passant i sí que ho relacionen amb el fet que sigui psicològic, però d’altres no. Eduquem la gent en aspectes psicològics, per normalitzar els símptomes, els expliquem els mecanismes per afrontar-ho i els expliquem que si pateixen segons quins tipus de símptomes poden estar patint algun tipus de problema psicològic.
Aquestes experiències viscudes i el fet que pateixin aquests problemes mentals, els deixarà marca en el futur?
Poden patir molts tipus de desordres lligats a l’experiència viscuda, com trastorns per estrés posttraumàtic o desordre emocional. Però per altra banda el que també sabem, resultat d’investigacions, és que molts d’aquests traumes són causats per factors post migració, com la integració, les possibilitats de tenir una casa en condicions o les oportunitats de treball. I amb tots aquests factors, que són molt importants, sí que podem fer-hi alguna cosa.
Qui sol oferir aquesta ajuda psicològica als camps de refugiats de Grècia?
En aquest tipus de camps és un repte fins i tot oferir atenció mèdica primària. La majoria del suport psicològic que es dóna prové d’organitzacions com Metges Sense Fronteres (MSF). El rol de l’Estat sol ser cuidar-se del menjar, del centre, i d’aquests tipus de temes, però no del servei psicològic.
Per què? No és considerat fonamental?
Crec que els països sí que ho consideren una prioritat, el que passa que tenen en compte que la gent aquí està de pas, el que significa que la gent no està aquí instal·lada. Només estan aquí uns dies i per tant els serveis de salut mental es troben amb molts entrebancs , perquè el que pots fer està molt limitat. És un gran repte crear programes que donin les eines a la gent per poder seguir endavant en aquestes circumstàncies. No és que la salut mental no estigui apreciada sinó que és molt difícil crear un programa que hagi estat dissenyat per la gent que estigui en camps només uns dies.
Després de tot el que has vist, creus que aquesta gent pot tenir l’esperança de poder refer les seves vides i superar tots aquests traumes?
Al final són persones com nosaltres. És gent que està esgotada, que ha viscut la guerra, el dolor, però al final són gent com nosaltres. Penso que si aconseguim que aquesta gent tingui una vida digna durant el període post migració se’n sortiran.
La psiquiatra de MSF Lena Zachou aconsella l’Aysha, de 40 anys i originària d’Alep, a fora una tenda del camp de Kara Tepe, a Lesbos, Grècia. / Georgios Makkas/Panos Pictures
Abans de l’inici del conflicte a Síria el sistema sanitari consistia en la coexistència d’un sistema públic que oferia la majoria de serveis d’atenció primària i un sector privat que oferia els serveis més avançats, concentrat a les àrees urbanes. “En les últimes tres dècades Síria s’havia caracteritzat per una millora global de la capacitat del sistema sanitari i una millora d’indicadors de salut com la caiguda de la mortalitat infantil i l’augment dels nivells d’immunització”, constata l’informe ‘War and Infectious Diseases: Challenges of the Syrian Civil War’. Avui però la població civil que continua vivint a Síria, un país que ha entrat en el seu cinquè any de guerra, veu la seva salut fortament amenaçada i les condicions en les quals treballen els professionals sanitaris que hi queden són molt precàries. “En lloc de proveir un lloc segur de refugi i atenció, el sistema sanitari sirià ha estat integrat al camp de batalla de la guerra civil”, escriuen els autors de l’informe.
I és que malgrat que la convenció de Ginebra prohibeix a les parts d’un conflicte atacar doctors, ambulàncies, hospitals o hospitals de campanya amb l’emblema de la Creu Roja o la Lluna Creixent i fer-ho és considerat un crim de guerra, a Síria cap d’aquestes normes o convencions són respectades, alerta la Societat de Medicina Siriana-Americana. “A no ser que sentin que la seva vida corre perill, la majoria de la gent no anirà a un hospital perquè sap que aquest és objectiu de bombardeig”, relata un metge sirià en l’informe ‘Syrian Medical Voices from the Ground: The ordeal of Syria’s Healthcare Professionals’.
Hospitals destruits i manca d’equipaments
L’OMS estima que un 58% dels hospitals públics i un 49% dels centres d’atenció primària a Síria o bé han tancat o bé funcionen parcialment, a causa de la destrucció dels edificis, la manca de personal, equipaments mèdics o medicaments. Aquest fet i el perill de ser bombardejat ha provocat que alguns dels hospitals de campanya s’hagin instal·lat en soterranis. A més, mentre que els metges i les infermeres han de tractar prop de 4.500 ferides de trauma al mes (segons dades de 2014), els hi manquen electricitat, generadors i instruments adequats.
“Els metges no poden realitzar transfusions de sang perquè no tenen bosses de sang. A un amic meu li van haver d’amputar la cama perquè no tenien material per tractar-lo. Un nen petit va perdre els ulls després d’un bombardeig perquè no tenien les instal·lacions on extreure els fragments. Tot això s’hauria pogut evitar si tinguessin permís per tenir l’equipament i els recursos essencials”, assegura un treballador humanitari sirà en l’informe ‘Infancia bajo asedio’ de Save the Children.
Més de 640 professionals sanitaris morts
La destrucció de la infraestructura del sistema de salut, avisen des de la Societat de Medicina Siriana-Americana, ha forçat la fugida de milers de professionals, fet que complica encara més la tasca dels que resten al país deixant sense cobrir algunes àrees d’expertesa. Segons dades d’aquest organisme internacional, més de 640 professionals sanitaris han mort des de l’inici del conflicte al país.
A Alep, per exemple, una ciutat de més de tres milions d’habitants, només hi queden uns 300 metges, dels quals només 16 són cirurgians i 3 són cirurgians ortopèdics. O, per exemple, a Madaia, amb una població de 42.000 persones, 29.000 necessiten algun tipus d’assistència sanitària, només hi ha un hospital de campanya i tres metges. A més, malalties que ja s’havien extingit al país, com la polio o la tuberculosi, han ressorgit i milers de persones han mort perquè no han pogut seguir els seus respectius tractaments per a malalties com el càncer o perquè no han pogut assistir a la seva sessió de diàlisi, per citar alguns dels exemples que documenta l’OMS.
La Societat de Medicina Siriana-Americana recull, a més, que prop de 600.000 sirians han patit amputacions, cremades, dany cerebral o han perdut la vista i la majoria de les ferides han estat causades per armes de foc i bombardeigs indiscriminats.
Els nens, les víctimes més vulnerables
Save the Children calcula que almenys 250.000 infants sirians viuen sota un brutal assetjament que impedeix, entre d’altres, que medicaments i aliments bàsics arribin a algunes zones. Tot i que l’ONG reconeix la dificultat per obtenir valoracions sistemàtiques sobre la desnutrició, la salut o el benestar psicològic al país ha elaborat un informe basant-se en la informació recollida a través de diversos grups de discussió amb un centenar de participants que viuen en zones assetjades de Síria.
“De vegades els meus germans i germanes i jo ens n’anem a dormir sense haver menjat res des del dia anterior perquè no hi ha menjar”, hi explica en Sami, un nen de Ghouta oriental. Les diverses entrevistes suggereixen que els infants pateixen desnutrició crònica i un dèficit de vitamines i minerals considerable.
De fet a les zones assetjades, l’escassetat d’aliments provoca un increment que fa que molts dels productes bàsics siguin impagables. Per exemple, el preu d’un quilogram d’arròs superava al gener els 200 dòlars mentre que 100 grams de llet en pols podia arribar a costar 31 dòlars.
A més de l’alimentació o les dificultats d’accés a un centre d’atenció primària o un hospital, els infants pateixen profundes ferides psicològiques pel fet de viure en una guerra. “Aquí ja no hi ha nens, només adults petits”, diu la Rihab, una mare de les que ha pogut parlar amb l’ONG.
Veus des del camp de batalla
Síria és avui probablement un dels pitjors països per exercir de metge. Més enllà de les circumstàncies amb les quals han de treballar -per exemple durant un bombardeig- i les condicions -sense material suficient ni idoni- han de veure i tractar diàriament centenars de víctimes de la guerra.
L’informe ‘Syrian Medical Voices from the Ground: The ordeal of Syria’s Healthcare Professionals’, en el que ha participat el Centre per la Salut Pública i els Drets Humans de la John Hopkins University, recull les experiències de 27 professionals que treballen o han treballat a Síria.
Tots els entrevistats experimenten algun tipus de trauma psicològic i, segons constata el document, el personal mèdic al país està “sobreexplotat, desmoralitzat i deprimit”. A més, segons recull, els treballadors del sistema de salut també s’han convertit en una arma de guerra. Alguns són arrestats, detinguts o torturats. “Un cop detinguts els interrogadors els demanaven que confessessin si havien tractat a membres de l’oposició”, s’assegura en el document.
Mentre alguns pensen a marxar d’altres, com un dels testimonis de l’informe, un altre d’ells que és cirurgià assegura: “Si jo moro però en salvo a 100 ja haurà valgut la pena”.
Si hagués nascut a Rojava (al Kurdistan sirià) la filla de la Shirin podria dir-se Jale, per recordar-la amb el fred i la “rosada” d’aquesta última setmana de pluja tossuda i esgotadora, a conjunt d’uns ulls blaus que amb només sis dies ja parlen cansats. Però ha nascut al camp de refugiats d’Idomeni, on es calcula que hi ha més de 10.000 persones confinades. “Haurà de tenir un nom d’heroïna”, diu confús en Biryar, el pare de la criatura. “Idomeni és una qüestió de selecció natural: aquí només hi arriben i aguanten les persones més fortes”, contesta la Clara Vilà, una jove metgessa catalana, mentre un adolescent entremaliat d’Alep aprofita la distracció i crema l’última cadira de la sala d’espera exterior de la clínica improvisada de Bomberos en Acción al mig del campament.
Les rutes més comunes, després d’arribar a illes com Lesbos, Kos o Chios des de Turquia, acaben tard o d’hora passant per Idomeni, a prop de la frontera amb Macedònia. Allà hi ha un dels camps improvisats de refugiats que viu diàriament el drama, també sanitari, de les famílies que s’hi acumulen. El fred, la pluja , la manca de medicaments o la saturació dels centres mèdics més propers d’Idomeni, així com les condicions higièniques, creen l’escenari perfecte per l’aparició de malalties i dificulten que els qui necessiten seguir un tractament puguin fer-ho.
La Shirin fa sis dies que va donar a llum a la seva filla i encara no es veu amb cor de trobar-li un nom. Potser ho decidiran demà a l’ombra d’una pancarta entre els rails que s’enfilen cap a l’exrepública iugoslava. Repeteix cansada que l’haurien d’haver deixat a l’hospital de Kilkis quan van traslladar-la amb ambulància aquell mateix matí. El centre hospitalari d’aquesta ciutat, la més propera al camp de refugiats d’Idomeni, “es troba en aquests moments totalment desbordat per la situació, sumant-se a un sistema sanitari que sovint peca de lent i ineficaç”, comenta en Killian Walley. Aquest metge de Liverpool de 26 anys ja ha viscut tres parts d’emergència i un avortament espontani en la darrera setmana. Forma part de l’equip mèdic de Light House Relief, que ara s’ha desplaçat des de Lesbos.
L’última de les criatures d’aquesta família del Kurdistan podia esperar, una vegada més, però no més lluny d’aquella mateixa nit. Els dolors de ventre evidents de la Shirin es van acabar traduint en un part en viu a l’ombra dels combois abandonats que ara s’han convertit en l’únic sostre sòlid que la Unió Europea els ofereix. “La cura de les dones i els embarassos és un tema molt important, i ni tan sols Idomeni proveeix test d’embaràs, una cosa tan simple”, afirma la Meritxell, una voluntària que ha arribat des de Barcelona. No els proveeix perquè no els considera una necessitat i la farmàcia més propera és a 15 quilòmetres. També hi ha dones que volen avortar per no sumir en la misèria les seves criatures, però en moltes ocasions les dificultats culturals i econòmiques són obvies i l’avortament a Grècia és de pagament, afegeix aquesta barcelonina.
Una boira espessa i una fumera empipadora de plàstic cremat pentinen les sis de la matinada d’un Idomeni amb un futur que ofega, angoixat per la incertesa, vacunat contra la por però malalt crònic de desgast i d’espera. Idomeni segueix respirant al voltant d’un chai tèrbol que encara no bull i tus el mateix fum negre des de fa quaranta dies, a la cua d’una de les vint dutxes glaçades per a les desenes de milers de persones que encara esperen i resisteixen bloquejant un tren que ja no passa.
Dos homes refugiats al costat del foc després de les fortes pluges / ROBER ASTORGANO
La ressaca d’un refredat comú
Després de les pluges, els refredats assoten els camps de refugiats i de migrants que ara miren de creuar a Macedònia, i que ja venien a rem des de Lesbos, Samos o Chios i a peu des de molt abans. La tos crònica, les infeccions respiratòries i la bronquitis persisteixen a mesura que a Idomeni s’hi crema de tot. Si aconseguir fusta és només cosa de sort i agilitat, qualsevol manta bruta és vàlida per mantenir el caliu de la foguera. Les distribucions dels béns més preuats s’han convertit en una missió d’estratègia afinada, tant és així que les donacions de fusta arriben com caigudes del cel a la vista d’una batalla campal per aconseguir la peça que sigui més duradora. El betadine per a les ferides i el silvederma per a les cremades estan a l’ordre del dia.
Una mare amb els seus dos fills són atesos a l’ambulància de la Creu Roja Hel·lènica / ROBER ASTORGANO
L’Ashma i en Mohammed no han acabat de dinar que ja juguen amb la cendra de la foguera d’ahir al vespre. Ella té molta traça pintant el cubell de les escombraries que el seu germà petit fa servir de tatano. A part de la clínica improvisada que tenen muntada, el grup de noies de Bomberos en Acción que es nodreix del voluntariat sanitari independent ha facilitat una tenda dedicada en exclusiva a la higiene dels més petits. L’Elena acaba d’arribar en el vol de les vuit de Salònica des de València per estar-s’hi una semana i amb en Tito de Saragossa ja han decidit donar un cop de mà en aquesta acció concreta. Somriu i diu que mai hagués pensat que dedicarien tantes hores fent viatges a la font a la cerca d’aigua per garantir unes mínimes necessitats higièniques. Els sanitaris batallen contra les infeccions i els fongs a causa d’unes condicions insalubres; desafortunadament, la diarrea és molt comuna entre els més petits.
La sarna ja és present a Idomeni
La mare del Rashid comença la lluita contra els polls. En Rashid no vol rapar-se al zero. Una família provinent de l’Iraq acampada al seu costat ha decidit esquilar tots els petits en una resposta ràpida als polls que ja han envaït el camp. Aquest fenomen entre els més menuts ha acabat amb les existències de les farmàcies de Polykastro on ja fa dies que està esgotada la fórmula anti-polls. Davant d’aquesta situació en Rashid ha decidit posar-se en mans de la seva mare, que amb la mirada atenta s’ha posat a desfer-se’n.
La mare d’en Rashid comença la lluita contra els polls / ROBER ASTORGANO
Com la darrera tempesta, a Idomeni la sarna també hi ha arribat per quedar-se. De moment, ni Metges sense Fronteres (MSF), ni Praxis, ni la Creu Roja Hel·lènica veuen una fórmula eficaç i realista per combatre aquest paràsit contagiós que dibuixa un panorama devastador davant les dimensions d’emergència social i les condicions higièniques dels camps. “Amb la sarna s’ha de canviar absolutament tot: tenda de campanya, roba, mantes i tovalloles amb una precaució de nivell 10. Això a Idomeni és impensable i impracticable” lamenta la treballadora de MSF, Elodie Francart. “Si la sarna arriba als orificis i a les mucoses, el problema pot complicar-se molt més i seguim a l’espera del tractament per combatre-la encara que les dificultats són molt altes”.
Un grup de nens esperen en fila per la dutxa de la nova carpa de Bomberos en Acción / ROBER ASTORGANO
A Idomeni és molt comú veure els pacients fent cua amb una caixa de medicaments buida a les mans. A vegades, han guardat fins i tot la recepta al llarg del viatge per en algun moment del camí poder dir en l’últim alè: “Això és el que prenia”. D’altres desafortunadament l’han perduda i han seguit el camí a l’espera d’un metge i un traductor. Com l’Abdullah, que el que necessita avui és insulina; i l’entén tothom, però no hi ha cap clínica que en disposi a la nevera. La Creu Roja avisa que cal prestar especial atenció a “les malalties cròniques, com la diabetis o hipertensió, ja que és molt probable que els migrants i refugiats no hagin pogut seguir el tractament durant el seu viatge.”
A falta d’atenció psicològica, la teràpia de la complicitat
La catàstrofe d’Idomeni, per la seves dimensions en xifres –i l’agreujant que suposa la varietat de llengües parlades–, deixa l’atenció psicològica en una situació insostenible. Els traumes derivats del viatge de la por i l’horror afloren cada dia en el taller de dibuix que es duu a terme després de la classe d’àrab, a les dues carpes infantils que ha muntat un grup de catalans a la benzinera d’Eko Station i que gestionen les mateixes persones refugiades. Aquí no hi han arribat mai psicòlegs, però la Clara Sánchez i la Sara Montesinos utilitzen la teràpia de les abraçades I petons. En Ziad sempre és puntual. Sempre a l’espera d’un altre full de paper amb què tornar a començar de nou. Només viatja amb el pare. La mare i la germana petita descansen a Palestina. I encara té alè per somriure mentre algun voluntari s’eixuga una llàgrima freda quan coneix la seva història. Aquests ulls negres farcits d’amor ja han presenciat la mort a trets de les que ja no hi són; i encara així, s’aixequen cada dia amb ganes d’un nou món per construir. S’abraça a la Sara per darrera i li fa un petó a l’espatlla. Ningú imagina a Idomeni una atenció psicològica davant d’una crisi en moviment. La millor teràpia serà la de la complicitat.
Un voluntari carrega una dona desmaiada cap a la clínica / ROBER ASTORGANO
La tensió a Idomeni no para de créixer. Els casos de refugiats que s’han cremat a l’estil bonze com a forma de protesta són només la punta de l’iceberg de la ira i el desgast al qual estan abocats. Els atacs d’estrès i ansietat són fruit de les tragèdies que han suportat les famílies i que avui es troben atrapades en una estratègia de bloqueig entre Turquia i la Unió Europea. Estan literalment atrapats a Grècia, sabent que familiars que van sortir abans que ells amb sort ja es troben a Alemanya, mentre que els que van fer-ho després segurament hagin caigut en el reconvertit hotspot de Moria (Grècia) a l’espera d’una deportació immediata.
La il·legalització de la clínica d’Eko Station
La Fàtima estén la roba mullada dels seus cinc fills mentre ells fan pessigolles a un voluntari que fa guàrdia a les portes d’una clínica tancada i d’una altra d’improvisada. D’ una tenda de campanya pengen els cartells Open the Clinic i Dignity now. En Bernat Conill és uns dels coordinadors de l’equip norueg de Medics Bergen. Ja fa un mes que aquest jove tècnic d’emergències sanitàries de Manresa ha decidit aplicar els seus esforços com a voluntari sanitari independent al camp d’Eko Station, on ja s’acumulen més de 2.000 persones en busca de refugi.
Una dona estén la roba davant de la clínica il·legalitzada per les autoritats gregues / ROBER ASTORGANO
Des de fa una setmana, MSF ha decidit abandonar l’única clínica en aquesta estació de servei que oferia assistència mèdica de 9 a 13 i en Bernat Conill ha format un equip de voluntaris santitaris independents que n’han agafat el relleu. Amb en David Estruch, treballador del SEM de Cerdanyola del Vallès, van canviar-hi la distribució, van muntar una zona infantil i van donar-li dignitat oferint atenció 24 hores. Les traves burocràtiques de les autoritats sanitàries gregues, però, empaiten ara Idomeni de la mateixa manera que van fer-ho a l’illa de Lesbos fa tres mesos. El personal mèdic i sanitari ha de ser registrat a Grècia en un procés interminable de traduccions jurades de títols, segells oficials i enviaments massa prolongats en el temps. La durada de la tramitació, sovint, requereix més temps que l’estada del voluntari demandant a contracorrent d’una emergència palpable.
Dissabte, sense avís previ, la policia es va presentar davant la clínica a hora punta. Amb el personal sanitari desbordat i més de vint pacients fent cua a la sala d’espera, van entrar les autoritats anunciant que la clínica quedava tancada “perquè el que estàvem fent era il·legal”, comenta en Bernat Conill. Després d’exigir-ho reiteradament, cap de les grans organitzacions va poder abordar el problema, deixant a desenes de centenars de famílies sense atenció mèdica davant d’aquesta crisi durant més de 48 hores. “És molt greu, per un tema de dignitat”, diu Conill encara enrabiat. Des de llavors, als ja crits habituals de protesta “Open the Borders” s’hi suma un “Open the Clinic”.
La falta d’accés a medicaments és un dels problemes més denunciats a nivell mundial pel que fa a l’exercici del dret a la salut: un terç de la població mundial, 2.000 milions de persones, pateixen manca d’accés a les medicines bàsiques. Des dels seus inicis fa més de 25 anys, Farmamundi té entre els seus eixos prioritaris la defensa de l’accés als medicaments essencials, que concreta en la campanya d’educació i incidència “Esenciales para la vida”. En el marc d’aquesta campanya, Farmamundi proposa i promou deu línees d’acció per acabar amb els problemes d’accés als tractaments bàsics:
Fomentar l’accés als fàrmacs inclosos a la Llista de Medicaments Essencials de l’Organització Mundial de la Salut (OMS). Creada el 1977, aquesta llista es renova cada dos anys; l’actual nº 19, de maig del 2015, inclou 300 medicaments bàsics per combatre la gran majoria de les malalties. Són medicaments segurs, de qualitat contrastada i preu assequible.
Excloure els medicaments declarats essencials per la OMS dels acords internacionals que regulen la propietat intel·lectual i comerç, és a dir, els ADPIC de l’Organización Mundial del Comerç (OMC). No es tracta de medicaments per a la disfunció erèctil o contra la alopècia, sinó de medicaments vitals –com ara els utilitzats contra el VIH/sida o l’hepatitis C- que marquen la diferencia entre la vida i la mort.
Lluitar contra els abusos de les patents. El cas del Sovaldi® i altres tractaments contra l’hepatitis C ha evidenciat en els països considerats rics, un conflicte freqüent en els països empobrits: la incapacitat de costejar fàrmacs de preu estratosfèric. Cal que s’activin mecanismes legals com ara les llicències obligatòries, per a contrarestar les pràctiques abusives amb les patents de medicaments essencials.
Rescatar les malalties oblidades. Les malalties tropicals (paludisme, ebola, malaltia de Chagas… i parasitosis en general) no solen afectar als països desenvolupats, i per tant la investigació farmacèutica no es dirigeix a aquestes patologies. És necessari un esforç internacional en la cerca de nous mecanismes d’investigació i desenvolupament de tractaments per a aquestes malalties.
Impulsar per a què l’accés als medicaments sigui un dret fonamental. Cada vegada més persones expertes proposen que aquest principi sigui un nou dret humà, addicional al dret a la salut. No és possible que la humanitat produeixi medicaments eficaços i estiguin reservats només a uns quants. El mercat ha de tenir límits.
Establir preus diferenciats per a països enriquits i empobrits. Les empreses ha d’oferir als països en desenvolupament medicaments a preus reduïts, diferents dels aplicats en els països enriquits, on està el seu veritable mercat. Aquestes pràctiques han de ser reals i efectives, sense trampes, i no simples estratègies de màrqueting filantròpic.
Crear xarxes de distribució nacionals. Hi ha països amb recursos per adquirir medicaments però on hi manquen infraestructures de distribució. Cal recolzar la creació de magatzems regionals i centres de salut locals que arribin fins a l’últim quilòmetre, com la xarxa de farmàcies i farmacioles socials recolzades per Farmamundi a Amèrica Central; i que incloguin a més, sistemes de logística i refrigeració per a la correcta conservació de productes que requereixen cadena de fred com ara insulines, vacunes i altres.
Lluitar contra la falsificació de medicaments. Àfrica Occidental, segons la ONU, és la zona de major incidència d’aquest problema. És necessari establir mecanismes de garantia de qualitat, així com de lluita contra els laboratoris fabricants de medicaments falsos, molts d’ells situats al sud-est asiàtic (atenció, no a la Índia!).
Reduir la indolència d’alguns estats. Molts governs estan més preocupats per fer despeses sumptuàries cridaneres que per la salut de la seva ciutadania. Així s’explica que en alguns països africans la despesa sanitària per càpita no sobrepassi els 10 dòlars/any, el que redueix a quotes mínimes la inversió en medicaments.
Recolzar el lideratge de l’OMS. Escàndols com el de la grip A han minat en els últims anys el prestigi de l’OMS. Això, junt amb el canvi en el seu finançament i objectius: al 2016, entorn al 75% del seu pressupost prové de fons privats com la fundació Gates, fet que inexorablement (qui paga, mana) canviarà les prioritats de l’organització. És necessari que els governs contribueixin de forma efectiva, d’acord amb les seves capacitats.
La salut mental ha sigut durant molts anys la germana pobra de la salut, però en l’actualitat les coses han canviat de manera substancial no solament pel que fa al desplegament de nous equipaments, que han cobert uns buits inadmissibles i s’han fet més accessibles a la població, sinó per la seva projecció i presència en l’àmbit social i en els mitjans de comunicació. A més, ara ja no constitueix un motiu de secretisme per a les persones que sol·liciten atenció psiquiàtrica o psicològica, cosa que es pot evidenciar en les mateixes sales d’espera on, en moltes ocasions, els usuaris comenten i comparteixen vivències i malestars emocionals.
Però, també s’han fet progressos considerables en l’articulació entre els dispositius de salut mental (centres de salut mental, hospitals de dia, centres de dia, clubs socials) i la xarxa d’atenció sanitària general (àrees bàsiques de salut, hospitals generals, urgències generals, entre d’altres). Un exemple paradigmàtic és el programa de suport a la primària, en el que diversos professionals dels centres de salut mental passen consulta en les àrees bàsiques de salut i mantenen un contacte regular amb els professionals sanitaris dels ambulatoris (metges, pediatres, professionals d’infermeria, professionals de treball social).
Tot plegat ha configurat un mapa complex i ric que possibilita una major agilitat en les interconsultes entre professionals alhora que permet minvar, en la mesura del possible, les llistes d’espera.
Semblaria, doncs, que hi ha motius per l’optimisme ja que s’hauria haver assolit la plena integració de la salut mental en el panorama de l’atenció i l’assistència de les persones amb problemes emocionals. No obstant, en els últims anys es ve produint un fenomen que preocupa a molts professionals i a un sector important de la ciutadania. Es tracta del següent: Cada cop més, l’atenció en salut mental es centra en l’aplicació de protocols que regulen i determinen la manera de procedir dels professionals. Es parteix d’un esquema simple: per a cada trastorn mental cal establir una manera homogènia de tractar-lo, i és aquí on entren en escena els protocols.
Però, què és un protocol? Un protocol és un conjunt de recomanacions sobre els procediments diagnòstics a emprar amb tot malalt amb un determinat quadre clínic o sobre l’actitud terapèutica més adequada davant un problema de salut. Però cal afegir que el protocol no està adreçat a millorar el diagnòstic i tractament d’un malalt concret, individual, tenint en compte les seves característiques clíniques i les seves opinions sinó al de gran tipologies de malalts amb un quadre clínic similar. Fixem-nos que la definició aclareix que el protocol és, en primer lloc, un conjunt de recomanacions, és a dir, allò que es suggereix fer o aplicar, però no d’una manera obligada. I, en segon lloc, que el protocol no substitueix en cap cas la necessitat d’atendre cada pacient d’una manera individualitzada, atenent no solament les seves característiques simptomatològiques sinó també les seves opinions i els condicionants socials i familiars que defineixen el context en el que s’ha desenvolupat el problema de salut. No hi ha malalties, hi ha malalts!. Aquesta sentència, ja antiga però que el Dr Messeguer, eminent oncòleg català, ens recordava al parlar dels mecanismes possibles per controlar les metàstasis dels processos cancerosos.
En efecte, és imprescindible i inexcusable atendre cada persona de manera individual, és a dir, tenint en compte tot allò que configura el marc en el que s’ha generat el seu problema de salut mental. Així, per exemple, resulta del tot improcedent i anti-ètic indicar a una persona que intenta explicar els seus malestars una frase que vaig escoltar en certa ocasió: “Senyora, no m’expliqui la seva vida. Limiti’s a respondre el qüestionari, ja que és la manera d’objectivar el diagnòstic i el tractament”. En aquest cas, el professional de salut mental volia evitar cap referència a la subjectivitat de la pacient i a tot allò relacionat amb la seva història i a la seva trajectòria vital.
És imprescindible i urgent retornar als principis dels enfocaments que respecten el dir dels pacients, és fonamental escoltar-los i no deixar-se alienar per un sistema basat en la dictadura dels protocols com si a partir de la seva realització fos possible assolir la “veritat objectiva” del seu hipotètic trastorn.
Ara estem vivint en un marc social condicionat per una profunda crisis econòmica, social, cultural i política, que provoca intensos nivells de malestar emocional. Milers de persones demanen ajut als professionals de salut, de salut mental i de treball social. Fóra injust no deixar-los parlar, no escoltar-los i plantar-los davant d’un qüestionari que han de respondre ja que així ho mana el protocol. Cal retornar a l’escolta atenta i al respecte del pacient; no fer-ho així comportarà la mort de la salut mental.
A Catalunya fa temps que diversos col·lectius, com la Plataforma per una Atenció Sanitària Universal a Catalunya (Pasucat), reivindiquen una llei que garanteixi l’accés universal a la sanitat. A l’espera de la nova norma que ha de blindar la universalitat de la sanitat a Catalunya – norma que va anunciar el conseller de Salut Toni Comín durant la seva primera compareixença parlamentària– el Servei Català de la Salut i l’Ajuntament de Barcelona han consensuat la creació d’un comitè d’accés a l’atenció sanitària a la ciutat. El comitè, que es crearà en els propers dies, ha de servir per facilitar i agilitzar els processos d’empadronament a les famílies i d’obtenció simultània de la targeta sanitària.
De moment, i de manera provisional fins que Salut aprovi la nova norma -que actualment es troba en fase de redacció- l’accés a la sanitat pública a Catalunya està vinculat al fet d’estar empadronat, fet que suposa una barrera administrativa per a col·lectius vulnerables que tenen dificultats per a fer-ho perquè difícilment poden accedir a un lloguer, per exemple. “Quanta gent té el lloguer al seu nom?”, reflexionava a Catalunya Plural fa gairebé un any l’Espai de l’Immigrant. Mentre no hi hagi la norma que ha de garantir la universalitat, els ajuntaments poden aplicar mesures per assegurar l’empadronament dels més vulnerables. «Per part de l’Ajuntament accelerarem el procés d’empadronament i d’obtenció de la targeta sanitària, estem revisant ja possibilitats de millora per fer l’empadronament més àgil i demanarem al Govern que no hi hagi el requeriment d’haver estat empadronat més de tres mesos», explica a aquest diari la Comissionada de Salut al consistori, Gemma Tarafa.
Posar fre al cobrament a les urgències
D’altra banda, i com a novetat a més de la creació d’aquest comitè, el CatSalut i l’Ajuntament de Barcelona, establiran de manera conjunta mesures que evitin qualsevol cobrament a persones sense targeta sanitària i sense recursos per a l’atenció urgent. Tot i que encara no s’han concretat quines seran aquestes mesures, Tarafa diu que treballaran en la línia de fer una campanya informativa als centres d’urgència.
I és que tot i que el mateix decret del PP preveu que els immigrants en situació irregular tenen dret a ser atesos a urgències la confusió entre professionals sobre quin protocol seguir ha generat a Catalunya casos de persones a les quals se’ls ha cobrat per ser ateses a urgències. Aquesta és la situació en la que va trobar-se el Yovel -i que va denunciar aquest diari fa uns mesos– quan després de ser atès a urgències de l’Hospital Clínic, integrat a la xarxa d’utilització pública, li van cobrar 240 euros. Segons ha comunicat el Departament de Salut s’analitzaran les incidències ciutadanes per mitjà d’un canal de comunicació amb la societat civil.
Informar els ciutadans dels seus drets
En diverses ocasions els professionals han manifestat la confusió sobre quines són les condicions per accedir a la sanitat pública a Catalunya i diverses fonts han explicat que els criteris aplicats fins ara per diferents proveïdors eren arbitraris i homogenis. En aquest sentit, una de les reivindicacions que també han fet diferents plataformes al govern és la d’una campanya informativa per als ciutadans, perquè coneguin quins són els seus drets, i també per als professionals.
Segons la comissionada de Salut, Gemma Tarafa, es treballaran mesures per informar el personal sanitari i als ciutadans, per exemple, facilitant fulletons o cartells informatius en diferents idiomes en els CUAP o els CAP explicant al ciutadà que té dret a ser atès. Qui ja ha fet una campanya informativa similar és l’Ajuntament de Madrid. Al desembre e l consistori capitanejat per Manuela Carmena va llençar una campanya d’informació sobre els drets dels immigrants en situació irregular a la sanitat pública madrilenya.
La normativa actual inclou a les persones estrangeres en situació irregular amb més de 3 mesos d’empadronament, les persones en situació d’irregularitat sobrevinguda (que no han pogut renovar la residència) així com també aquells estrangers en situació regular, bé siguin ciutadans de la UE, ascendents reagrupats o persones estrangeres en situació regular. A més, l’atenció urgent, els menors, les embarassades o en casos de salut pública, estan garantits en qualsevol cas.
Amb tot, la darrera instrucció impulsada per Boi Ruiz les darreres setmanes de mandat continua deixant al marge les persones que no poden accedir al padró, les que porten menys de tres mesos empadronades i aquells que no disposen d’un document d’identitat.
L’epidèmia d’ebola més mortífera a l’Àfrica occidental es va emportar 11.300 vides i va infectar a 17.300 persones més que van aconseguir superar-ho. A gairebé dos anys de l’inici d’aquest brot, que ressuscitava la malaltia al continent després de quaranta anys de la seva arribada, hem conversat sobre les lliçons que hem après d’aquesta epidèmia amb Luis Encinas, expert de Metges Sense Fronteres en ebola.
Encinas reflexiona sobre les lliçons, en plural, perquè són diverses. «El que hem après és que el que no havia de passar ha passat», deixa anar d’entrada. El virus de l’ebola i l’abast de l’epidèmia, així com la rapidesa amb la qual avançava, va agafar per sorpresa a tothom, incloent als que tenien més experiència, assegura.
1. Activar totes les alertes a temps
El fet de desconèixer la malaltia geogràficament, culturalment i oficialment, que comporta ja un temps per posar els mecanismes d’atenció i que saltin les alertes, va retardar la reacció davant l’emergència. Segons ell l’alerta de l’OMS va arribar molt tard. «Hem tingut un problema i és que des del principi no hem fet el mateix diagnòstic de gravetat. Nosaltres l’1 d’abril de 2014 ja parlàvem d’una situació sense precedents i la resposta va trigar molt».
«Recordo al març de 2014 a Guinea, érem molt pocs experts i se’ns en va anar de les mans ràpidament: no teníem la capacitat de tenir equips que poguessin respondre, fer exploratòries», es queixa. No obstant això, hi ha altres motius, més enllà del desconeixement, que per a ell expliquen la tardança en la reacció. «Això és difícil d’escoltar però la declaració d’emergència mundial de salut pública de part de l’OMS no arriba fins a uns dies després del primer cas d’un occidental. Sí que ho va declarar localment però fins llavors el discurs era més positiu, d»això en un parell de mesos s’acaba’ i nosaltres dèiem que la situació estava fora de control i que hi havia un esclat de nous casos i un caos sobre la regió» .
2. Sense nous fàrmacs la situació continuarà
Una reflexió necessària per al Luis passa per adonar-se que el pacient i/o la seva comunitat no han estat posats a la taula de decisions de canvis culturals. «Això és molt important perquè en certes zones hi ha ritus i creences molt seculars i això no es canvia així, d’un dia per l’altre».
El desenvolupament de nous fàrmacs, de vacunes, també ha arribat molt tard. «Ha hagut d’arribar al primer món el primer cas perquè es disparin els interessos», lamenta. De fet, segons una altra informació recollida per MSF, Espanya va quedar en el lloc número 23 de la llista de donants, destinant menys fons a la lluita contra l’epidèmia en terreny que a la resposta nacional després de detectar tres casos. «Sense diners i sense atenció política i mediàtica en termes de desenvolupar nous fàrmacs això continuarà així», lamenta el professional.
3. L’ebola es va emportar la confiança de la població
Quan parlem sorgeix en la conversa el grau de vulnerabilitat de la població dels països on l’ebola va colpejar amb força. «No oblidem que estem parlant de dos països, per exemple, Sierra Leone i Libèria, que fa deu o dotze anys estaven en plena guerra civil, on les acusacions i les denúncies eren el dia a dia», diu. Això ajuda a entendre que en el moment que arriba el brot de l’ebola, el 2014 el sistema sanitari s’estava començant a desenvolupar tímidament. L’entrada letal del virus va provocar «por, pànic, desconfiança», en paraules seves. «No hem d’oblidar que l’ebola al principi no tenia ni tractament ni vacuna i que avui en dia només tenim una de les vacunes que hipotèticament podria protegir en un cert context i encara en fase d’assaig clínic. Hem fet un pas de gegant en dos anys però què hem fet en quaranta?
4. Millor sobrereaccionar que no reaccionar o fer-ho malament
[destacat]»És millor sobrereaccionar que no reaccionar o fer-ho malament»[/destacat] Preguntat per quina imatge no pot repetir-se, Encinas diu: «Tots els mecanismes d’alerta del moment zero al moment cent». Per a ell «és millor sobrereaccionar que no reaccionar o fer-ho malament». En el moment que hi ha un dubte s’investiga, es posa el material per protegir els que estan fent la investigació, es forma el personal…Cal prendre mesures de protecció i posar en marxa els mecanismes d’alerta quan cal», insisteix.
5. La lluita contra l’ebola no ha acabat
«Això encara no ha acabat, m’agradaria que posessis èmfasi en això», em diu. Fins fa poc hi havia certa percepció que la situació estava controlada però pocs dies després que es declarés la fi de l’ebola a l’Àfrica Occidental s’han tornat a detectar casos. «Si després de dos dies que es declari l’epidèmia es detecten nous caso, allà hi ha alguna cosa que no funciona, no vol dir que un ho hagi fet bé o un altre malament, hi ha països on les condicions són més òptimes però hi ha certs centres de salut que no tenen ni guants. L’ebola ha provocat en alguns llocs una força de reacció ràpida mentre que altres han quedat més oblidats. Parlar de control quan encara hi ha un país en crisi…un sol cas d’ebola positiu és factible, i aquí no només n’hi va haver un».
6. Construir sistemes de salut forts
A Luis Encinas li fa por l’endemà, per al qual considera que s’ha de recuperar la confiança de la gent en els centres de salut per evitar així més morts. «Cal veure quants dels morts que hem comptabilitzat han mort de malària, de parts complicats, infeccions respiratòries que s’han complicat o morts perquè hi havia por a anar als centres de salut, on la gent tenia por anar perquè es contaminava». Defensa la construcció d’un sistema de salut fort en els països arrasats pel virus però assegura que s’ha de fer «amb saviesa». «Estem parlant d’un país on està tot destrossat i on tenim indicadors de salut per sota de la mitjana acceptable i on tenim cinquanta vegades menys metges que fins i tot abans de l’epidèmia».
7. La salut ha de ser un bé comú
Surt a la conversa, a mode comparatiu i salvant les distàncies, el virus de la Zika i la reacció que està havent-hi a nivell internacional i en els països afectats. «Els països afectats tenen sistemes de salut més forts. No estem parlant de Zika a República Centreafricana. Parlem de països emergents amb capacitat de tractament, sistemes de salut mitjans o forts, credibilitat i més pressupost. Desafortunadament la salut no és un bé comú i depèn de la capacitat d’un país de protegir-se «, conclou.
«Hi ha coses que encara que siguin de primera necessitat no pots pagar. Ni un empastament tant sols, perquè amb prou feines arribes a final de mes», relata Isabel Sánchez a Catalunya Plural. La Isabel té 56 anys i és una de les beneficiàries de programes de Creu Roja Catalunya des de fa un parell d’anys. El 2007 va tenir un infart i encara que després d’una llarga recuperació es va reincorporar al mercat laboral temps després va haver de deixar-ho perquè la seva salut es deteriorava. Ara rep una ajuda del Servei d’Ocupació de Catalunya de 480 euros al mes, uns diners que no li permeten pagar alguns serveis bàsics que, tot i que afecten a la salut, no es troben dins de la cartera de serveis bàsics de la sanitat pública. És el cas, per exemple, de l’atenció odontològica.
Segons l’Observatori de Vulnerabilidad de Creu Roja el 81,4% de les persones ateses per l’entitat tenen problemes de salut bucodental, i en canvi no poden pagar-se els serveis odontològics requerits. «El dret a la salut està contemplat en l’article 25 de la Declaració Universal dels Drets humans, però amb la situació actual no queda del tot garantit», expressa Josep Quitet, vicepresident de Creu Roja Catalunya.
Amb l’objectiu de fer front a aquesta demanda el Col·legi Oficial d’Odontòlegs i Estomatòlegs de Catalunya (COEC), juntament amb la Creu Roja i l’empresa Henry Shein han constituït la primera clínica odontològica solidària a través de la qual s’atendrà als pacients derivats de Creu Roja. En total, es preveu donar cobertura a unes 1.000 persones cada any, encara que ara en un inici només s’atendrà a pacients un dia per setmana a l’espera de més voluntaris i de veure com funciona el servei.
L’objectiu és donar cobertura odontològica a aquelles persones que la necessiten però que no poden pagar-la. «Donarem atenció gratuïta bucodental a pacients que no tenen accés a tractaments bucodentals», va expressar Antoni Gómez, president de COEC en la presentació d’aquesta nova iniciativa.
La clínica solidària estarà situada a la seu del col·legi d’odontòlegs i constarà de vuit cadires per atendre pacients, totes amb la seva instrumentalització necessària, i dos quiròfans. Els professionals que treballaran allà seran col·legiats que ho faran de forma voluntària. De moment, com han informat des del COEC ja hi ha 32 voluntaris inscrits.
El president del col·legi va aprofitar per criticar els preus desorbitats que posen algunes clíniques dentals, aprofitant-se que es tracta d’un servei majoritàriament privat. «Es mercantilitza la pobresa. S’estafa a la gent pobra», va dir. «L’administració hauria de ser la responsable de donar aquesta cobertura a la cartera de serveis», va reivindicar també.
«No hi ha dret, no pot ser que això no entri per la seguretat social malgrat tot el que cotitzem», es queixa per la seva banda la Isabel fent referència als serveis odontològics. La Isabel, que ara es presenta a oposicions per un lloc de treball com a auxiliar d’infermeria perquè té ganes de tornar a treballar en la mesura del que pugui, celebra molt aquesta iniciativa.
«Necessitaria anar al dentista, però ara mateix no puc. Encara que fos per a una revisió, fa molt que no hi vaig», expressa. És per això que ara és una de les candidates a visitar la clínica solidària.
Altres serveis sanitaris no garantits
Segons l’Observatori de Vulnerabilidad de Creu Roja sobre l’efecte de la crisi sobre la salut, un 70% dels enquestats opina que la seva situació socioeconòmica afecta a la seva salut. D’aquests, un 38% considera que aquesta situació li provoca problemes físics. Després de l’alimentació, la segona demanda que fan els usuaris d’aquesta entitat a Catalunya és la de poder rebre una atenció odontològica.
Igual que els serveis odontològics no estan coberts pel servei públic, la part del cost de la medicació que va a càrrec del pacient també és un impediment per a moltes persones.
Així, un 17% dels que pateixen una malaltia crònica, segons l’Observatori de Creu Roja, no poden pagar-se el tractament necessari. I això que dels enquestats per aquest Observatori, un 45% va dir patir algun tipus de malaltia crònica o viure amb algú que la pateix. És el cas de la Isabel, que des que va tenir l’infart té una cardiopatia crònica i no pot pagar-se el tractament necessari.
Aquesta va ser la raó per la qual la Isabel es va apropar per primera vegada a Creu Roja Catalunya. «Em va enviar l’assistenta social, em va costar molt, però m’ajuden a pagar la medicació, amb 480 euros al mes no arribo», explica ella a aquest diari.
Més enllà dels que tenen un problema crònic però, segons l’Observatori de Vulnerabilidad, un 64% del total de les persones encuetadas té dificultats o no pot pagar els medicaments que li prescriu el metge.
A banda dels medicaments i l’atenció odontològica, l’atenció oftalmològica tampoc està garantida pel servei públic en la majoria dels casos.
És per això que fa un any el Col·legi Oficial d’Òptics optometristes (COOOC) i la Fundació Privada de la Visió van signar un conveni amb Creu Roja per oferir tractaments òptics a persones amb situació vulnerable. Un any després de la signatura d’aquest projecte s’ha donat cobertura a 247 persones derivades totes de Creu Roja. L’objectiu ara, segons l’entitat, és poder seguir oferint el servei i incrementar el nombre de beneficiaris al llarg de 2016. Aquest tipus de tractaments, encara que també tenen a veure amb la salut, tampoc estan coberts per la cartera de serveis públics, i per tant, les persones vulnerables queden excloses d’aquesta cobertura.
Al voltant de 19 milions de nens menors de 5 anys pateixen desnutrició aguda severa a tot el món. En la majoria de països on aquest problema assetja les autoritats i organitzacions sanitàries internacionals segueixen els protocols de l’Organització Mundial de la Salut (OMS) per fer-li front. D’aquesta manera i des de 1999 els nens amb desnutrició aguda severa són tractats amb l’ús d’antibiòtics. Ara, per primera vegada, un estudi realitzat per Epicentre, el centre d’investigacions de Metges Sense Fronteres (MSF), demostra que l’ús rutinari d’antibiòtics per tractar la desnutrició aguda severa té un impacte mínim en la probabilitat de recuperació.
La investigació es va dur a terme al Níger entre octubre de 2012 i novembre de 2013. L’objectiu era veure quin era l’efecte de l’ús de l’antibiòtic en comparació amb l’ús de placebo per a la recuperació nutricional. Un total de 2.399 nens, tots ells afectats per desnutrició aguda severa sense complicacions, van participar en aquest estudi. El tractament va durar set dies i a la meitat d’ells se’ls va administrar amoxicil·lina, un tipus d’antibiòtic, i a la resta placebo. Al final, es van recuperar de la desnutrició un 65,9% dels nens que van rebre amoxicil·lina, i un 62,7% dels que van ingerir placebo. Aquest resultat, segons MSF, posa en dubte la teoria generalitzada que els antibiòtics són la forma més efectiva de tractar aquesta problemàtica.
Els antibiòtics per tractar la desnutrició severa greu van començar a utilitzar-se el 1999 després que l’OMS ho recomanés per tractar a tots aquells nens que eren hospitalitzats per aquesta causa. Els antibiòtics podien funcionar per tractar els casos de desnutrició que en molts casos desencadenaven en infeccions bacterianes. Amb l’evolució dels anys la forma de fer front als casos de desnutrició ha anat evolucionant. Nacions Unides i l’OMS donen suport des de 2007 a una model que aposta pel tractament a casa a través d’aliments terapèutics però que segueix potenciant l’ús d’antibiòtics.
Tot i l’evolució, explica Rebecca Grais, directora d’investigació de Epicentre, a Catalunya Plural, el protocol mèdic amb el qual es tracta als nens no ha canviat tant. «No s’han realitzat estudis per comprovar si el protocol mèdic a seguir segueix sent acurat», diu.
Grais creu que això no ha evolucionat perquè «desafortunadament la desnutrició afecta només als nens més pobres del món i per tant no és un tema que entri a les agendes d’investigadors i polítics».
Els resultats d’aquesta investigació, segons Grais, són aplicables a altres països que tenen un tipus de desnutrició amb les mateixes característiques. No serveixen en països com Malawi, on hi ha també una alta incidència de VIH entre els menors i on els nens pateixen un tipus de desnutrició concreta coneguda amb el nom de kwashiorkor.
Les conseqüències de l’ús d’antibiòtics
Segons les conclusions de l’estudi, fer servir antibiòtics de forma rutinària pot tenir uns costos i conseqüències importants per a la salut pública. Sobretot pel fet que l’ús rutinari pot provocar resistència als antibiòtics, i això a la llarga pot dificultar el tractament d’infeccions difícils i cares de tractar.
«Els costos i conseqüències per a la salut pública en relació a la resistència als antibiòtics associada a l’ús dels antibiòtics com a rutina requereix més proves que permetin recolzar la seva pràctica continuada», conclou la investigació.
L’estudi, publicat a la revista The New England Journal of Medicine, aconsella eliminar l’ús d’antibiòtics de forma rutinària. Afegeix a més que això suposaria un estalvi substancial de medicaments, de personal i de sistema de distribució. Els investigadors volen fomentar un subministrament d’antibiòtics més responsable.
Grais espera que amb aquests resultats sobre la taula els ministres de sanitat, ONG i la resta de persones que tracten amb aquest problema «pensin una mica més sobre si els antibiòtics són necessaris en els programes en què treballen».
De 2010 a 2013 el pressupost per l’atenció primària ha caigut un 20% a Catalunya. L’Institut Català de la Salut (ICS), que controla gran part d’aquesta atenció, ha perdut més de 2.000 professionals als darrers anys. L’accés universal, la reducció del temps d’espera, la qualitat assistencial o la fi de la precarietat laboral són reivindicacions que han crescut aquests darrers anys entre treballadors i usuaris del sistema sanitari. A tot això, el sistema sanitari català està emmarcat dins d’un model sanitari mixte on la línia entre allò públic i allò privat no sempre està clara. Ana Vall-llossera, nova presidenta del Fòrum d’Atenció Primària de Catalunya (FoCAP), denuncia el desmantellament de l’atenció primària i reivindica un augment dels recursos.
Deies en el teu discurs quan vas ser nomenada presidenta de la FoCAP que l’atenció sanitària és política per definició. A què et referies?
Fonamentalment pel contingut del què fem, que és atendre a les persones a la comunitat i atendre-les per totes les coses que afecten la seva salut i per tant saber en quin context es produeixen les malalties. En quin context laboral emmalalteixen, en quin context familiar emmalalteixen, en quines condicions de vida a casa emmalalteixen, tot això té un contingut polític.
Per això i també perquè el model sanitari és polític, per tant, un model sanitari que aposta per la primària és una decisió política. Segurament els metges de família i tota l’atenció primària som més conscients de com l’organització del sistema afecta al què podem fer i fem cada dia.
El pressupost per atenció primària ha caigut un 20% de 2010 a 2013. En l’atenció especialitzada ha caigut un 8%. Com han afectat aquestes retallades?
Hi ha conseqüències a diversos nivells, perquè no tan sols es tracta del pressupost que s’ha retallat. Si no que durant els darrers anys l’atenció primària ha fet un esforç brutal de contenció de despesa, a tots els nivells, i a nivell de despesa farmacèutica també. Aquest estalvi que ha fet no ha revertit en absolut a l’atenció primària. Es retalla però a més l’estalvi que aconsegueix una part del sistema no es reverteix en el sistema sinó a eixugar tota la despesa general.
A nivell de conseqüències, fonamentalment hi ha hagut retallades de personal i això reverteix sobre la salut de les persones. A més, l’atenció primària atén i resol el 80% dels problemes de salut de les persones, però necessita poder donar continuïtat. És a dir, si jo no puc resoldre una cosa perquè necessito altres nivells assistencials i si la meva derivació suposa una llista d’espera altíssima, això també repercuteix sobre la salut de les persones. Les llistes d’espera per demanar hora per fer consultes a l’atenció especialitzada han crescut moltíssim. I també ha revertit en l’estat dels professionals de l’atenció primària. Hi ha un desànim important, la gent està sobrecarregada, se sent menyspreada pel sistema i això reverteix en la motivació i en com afronten els professionals el dia a dia.
De fet, segons l’Institut Català de la Salut (ICS) entre 2010 i 2013 s’han perdut gairebé 2.500 professionals. La disminució de pressupost ha revertit en primera instancia sobre els professionals. És cert que els metges tenen menys temps per passar consulta?
[destacat] «Quan la persona perd el professional de referència perd una informació que no està escrita a les històries» [/destacat]
Continuo visitant cada set minuts els pacients, crec que la retallada de la despesa no va per aquí. En alguns períodes de l’any hi havia un reforç, per l’augment de la demanada, que ara ja no hi ha, no es substitueix res, tu marxes de vacances i et tanquen l’agenda, els teus pacients es visiten en un contingent de gent a qui a l’hora se li desprograma la seva consulta per poder assumir-ho tot. Els pacients perden el professional de referència. Quan tu perds la continuïtat assistencial i la longitudinalitat de l’atenció això reverteix en la qualitat. Jo he vist un pacient, sé com estava, tinc la informació de si estava evolucionant bé o no. Quan la persona perd el professional de referència perd una informació que no està escrita a les històries, perquè és una història subjectiva, que tu coneixes de la persona.
I això impacte en la confiança que el pacient té cap amb el professional i el sistema?
Clar. Fa nou anys que estic amb la mateixa població, jo manego una informació molt important a l’hora d’emmalaltir que s’ha anat construint amb moltes trobades al llarg del temps, i això amb una primera vegada és impossible poder-ho copsar. Per altra banda, si tu tens professionals que treballen en la precarietat i la precarietat potser vol dir estar signant contractes d’un dia, de dos dies, contractes de dilluns a divendres, això reverteix. La continuïtat et dóna responsabilitat. Hi ha part de la meva responsabilitat que ve de què conec a les persones, les aprecio i això amb lliga a elles. El que dóna valor de veritat a l’atenció primària és l’accessibilitat, la proximitat de les persones, el fet de conèixer el seu context i a més a més seguir-los al llarg de tota la vida i això és el que s’està perdent.
Ana Vall-llosera, Presidenta de la FoCap / SANDRA LÁZARO
Tenim un sistema hospitalo-cèntric, més centrat en donar resposta a la salut a través dels hospitals i menys a través de l’atenció primària, per què? Es pot revertir?
En principi el model espanyol és un model que vol basar-se en l’atenció primària, però està infradotat i ho ha estat sempre pressupostàriament. Clar que és reversible aquesta situació, però cada cop anem a centralitzar-ho més, a què el pressupost estigui a l’hospital, a què els mitjans de comunicació estiguin centrats en el que passa als hospitals, que les notícies parlin del que passa als hospitals. Un exemple, la Marató de TV3 de l’altre dia. La diabetis i l’obesitat són problemes que es tracten fonamentalment a l’atenció primària i l’aparició de l’atenció primària en tot un programa va ser mínima. Hi ha un problema també cultural. Estem enlluernats per la tecnologia i la tecnologia amb gran mesura està a l’hospital i llavors costa que es vegi el valor d’una atenció integral. Un especialista en orella pot ser molt interessant per coses ben seleccionades, però si tots els problemes d’orella van a aquell especialista al final els pacients poden rebre més mal que bé si s’apliquen els mitjans inadequats.
Potenciar l’atenció primària és també una forma de descongestionar les urgències dels hospitals?
Potenciar l’atenció primària vol dir posar-hi recursos i arbitrar maneres per a què l’atenció de les urgències dels hospitals estigui gairebé exclusivament dedicada a les coses que es deriven de l’atenció primària. És a dir, que hi hagués una porta d’entrada als hospitals molt més petita del què és i que l’atenció primària pogués fer ingressos directament. Quan jo veies un pacient que no es pot atendre i tractar a casa seva que hi hagués la possibilitat de fer ingressos directes a l’hospital, amb una bona coordinació, però sense haver de passar per les urgències.
Davant del desmantellament de l’atenció primària creus que hi ha hagut una resposta contundent en forma de protesta per part de professionals i usuaris?
Jo crec que no. És a dir, si que hi ha hagut i hi ha una mobilització ciutadana cada cop més important, hi ha una valoració cada cop més important de l’atenció primària per part de la ciutadania. Però el que està passant i ha passat és molt gros i jo crec que ens hem quedat curts o pensant que això era conjuntural i que ja ens recuperaríem i no hi ha masses signes de que anem a recuperar-nos.
Les polítiques privatitzadores solen potenciar l’atenció hospitalària a costa d’afeblir la primària, tot i que l’evidencia indica que els països amb sistemes de salut basats en l’atenció primària tenen resultats en salut més bons, menys desiguals i menys costos sanitaris. Hi ha algun país en el qual ens podríem fixar?
El sistema espanyol està, teòricament, basat en l’atenció primària. El sistema espanyol es va emmirallar molt en el sistema anglès, però la crisi no és exclusiva d’aquí. La centralitat de l’atenció primària aquí no l’havíem assolit, però altres sistemes que si estan basats en l’atenció primària també estan patint un procés de desmantellament semblant. Segurament en el sistema en el qual més ens hem emmirallat, que és l’anglès, també amb els darrers governs conservadors tot això s’està desmantellant i anant cap a un sistema menys públic.
El model de gestió mixta de la sanitat catalana genera sovint confusió als ciutadans, no queda clar on està la línia entre allò públic i allò privat. S’ha creat expressament aquesta confusió?
El punt de partida a Catalunya era una mica especial, tenint en compte totes les modalitats que hi havia, els recursos en quant a hospitals no eren de titularitat pública i per això es va fer aquest model mixte. Això té unes raons històriques, sí, però s’ha potenciat. S’ha fet molt complex, perquè els proveïdors ja no només són consorcis, ordes religiosos, com eren, sinó que clarament hi ha com a proveïdors del sistema públic empreses privades. Evidentment, les retallades en el sistema públic o el tancament de quiròfans en els hospitals públics per augmentar brutalment la despesa que es fa en centres concertats i privats és intensional.
Ana Vall-llosera, Presidenta de la FoCap SANDRA LÁZARO
El principal problema de les UGAP és el distanciament que es produeix entre les direccions, els treballadors i el dia a dia dels centres. Segurament hi haurà UGAPs que mai tindran cap interès per l’empresa privada, perquè l’empresa privada va allà on pot ser rendible, hi ha molts llocs on això no es donarà mai. Segurament si que hi ha llocs on pot haver un interès privat per fer-se amb la provisió d’una UGAP. Però el que passa és que no està sent un sistema que estalvïi diners o que permeti una millor atenció a la ciutadania que al final és l’objectiu del sistema sanitari.
Quin és el principal problema d’aquest model doncs?
Fonamentalment, la gent que ho està vivint en zones com el Barcelonès Nord o el Maresme diuen que no els ha portat res de bo, que les direccions estan més allunyades del funcionament diari i que per tant la comprensió dels treballadors en general és pitjor, la resolució dels problemes del dia a dia és pitjor.
Llavors, per què s’ha implementat?
Suposo que és intencionat per tal que es puguin prendre decisions més verticalment sense dialogar amb els treballadors, és més fàcil com més lluny estàs tant dels treballadors com del dia a dia. Pots decidir coses més verticalment i en aquest sentit facilita. Si alhora tens menys directors de centres, la uniformitat és superior i la gent a controlar és menor.
El sistema sanitari català està cada vegada pitjor valorat, el 2014 descendia a la posició 5 de 14 en l’Informe de la Federació d’Associacions de Defensa de la Sanitat Pública i la mateixa entitat deia aquest any que les Canàries, València i Catalunya eren les autonomies amb pitjors serveis sanitaris. Què ha passat?
[destacat] Hem perdut en universalitat de l’atenció aquests darrers anys i hem perdut en benestar professional [/destacat]
És veritat que utilitzen uns indicadors una mica dubtosos. I crec que la satisfacció del pacient no ha disminuït molt significativament. Però veníem d’un moment en què l’atenció era de veritat, amb algunes excepcions, però era universal. Hem perdut en universalitat de l’atenció aquests darrers anys, hem perdut en benestar professional, els professionals hem perdut en capacitat de resolució en temps correcte dels problemes de salut de les persones.
I hem guanyat en alguna cosa?
Ha estat important i positiu la disminució de la despesa farmacèutica. Tenim una despesa farmacèutica a nivell estatal que no està justificada pels nivells de salut que té la població. És a dir, el nombre de medicaments consumits és altíssim, i això sí que ha millorat en els darrers anys. També hi ha, probablement, més consciència del què valen les coses. Jo crec que els professionals hem de saber quant val la nostra activitat, i ara sabem quant valen les proves, etc. Tot això és molt important, perquè els recursos són limitats i per tant hem de ser conscients de quant valen perquè tenim també com a deure l’administració de diners públics i per tant hem de saber administrar-los bé i ser conscients.
Tenim un sistema massa medicalitzat?
Si, però no és una cosa que depengui només del sistema sanitari. Vivim en una cultura i un sistema econòmic en el qual es fomenta la por a la malaltia, es fomenta una prevenció de la malaltia molt basada en tot allò mèdic i farmacològic i poc basada en la promoció d’altres polítiques d’estils de vida saludables. Estils de vida que també depenen de les condicions de vida de les persones. En aquest sentit tenim una indústria alimentària que s’ha agafat al carro del valor mèdic dels aliments d’una manera molt esbiaixada i molt poc científica, però tot això és cultural. I a part, les administracions públiques no aprofiten els mitjans de comunicació públics per donar uns missatges no medicalitzadors que ajudin a la gent a l’autocura, a saber quan cal o no cal consultar el sistema sanitari. És un moment en el qual el sistema econòmic ha trobat en la salut una mina. La por, la intolerància al malestar, la immediatesa, generen molta possibilitat de negoci. Tot això es fomenta i això ho pateix un sistema sanitari en què les persones que consultem i que hi treballem també parteixen d’aquesta cultura.
Com veus el tema de l’accés universal a la sanitat, com hem de solucionar això en un moment en què no paren d’arribar persones al nostre país?
El que sabem és que la limitació de l’atenció a determinats col·lectius econòmicament no aporta res, és a dir, surt més car seleccionar què si o què no que donar una atenció normal. A Catalunya s’han anat posant pagats al reial decret 16/2012 i això ha solucionat molts casos. Pensant en els refugiats, els refugiats legalment, per la llei internacional, segur que han de tenir garantida l’atenció sanitària. De fet hi ha un estudi alemany on es mirava si sortia millor limitar alguna cartera de serveis als refugiats i sortia millor atendre’ls en normalitat. Som capaços? Si en un estat que atén a 47 milions d’usuaris no som capaços d’atendre a 40.000 persones més que en principi són gent jove i sana, ja podem plegar. Jo crec que això no ha de suposar un problema en absolut. Tot s’ha de dotar de recursos, però la llei internacional ens obliga a donar acollida.
