Investigadors del Barcelonaβeta Brain Research Center (BBRC), el centre de recerca de la Fundació Pasqual Maragall, amb l’impuls de la Fundació ‘La Caixa’, han liderat un dels majors estudis realitzats fins ara sobre els beneficis que pot tenir la ingesta d’àcids grassos omega-3 en persones portadores del genotip APOE ε4/4, que confereix un major risc de desenvolupar la malaltia d’Alzheimer.
L’estu, que s’ha publicat a la la revista The American Journal of Clinical Nutrition, conclou que les persones d’aquest col·lectiu de risc que consumeixen més àcid docosahexaenoic (DHA, pel nom en anglès), que és un nutrient aportat pel peix blau, presenten una major preservació cortical a zones del cervell específicament afectades amb l’Alzheimer i un menor nombre de microhemorràgies. Els humans som capaços de “fabricar” aquest àcid al nostre cos, però ho fem d’una forma molt poc eficient, de manera que la millor manera de garantir uns nivells adequats de DHA és a través de la ingesta d’aquest tipus de peix.
“Als beneficis que ja sabíem que té el consum de peix blau en la salut cardiovascular, ara podem dir que també proporciona una major resiliència cerebral a la malaltia d’Alzheimer en les persones amb més risc genètic de desenvolupar-la”, explica el Dr. Aleix Sala, investigador del BBRC i primer autor de la recerca. Aquest estudi, afegeix l’especialista en nutrició, “obre la possibilitat de millorar el disseny d’intervencions dietètiques amb suplementació de DHA, centrant-nos sobretot en les persones amb més risc de desenvolupar l’Alzheimer”.
Actualment, no es fan proves rutinàries per saber la predisposició genètica de cada persona a desenvolupar la malaltia d’Alzheimer, ja que revelar aquesta informació no comporta cap benefici clínic. Hi ha múltiples factors de risc que contribueixen al desenvolupament de la malaltia i, en cap cas, ser portador del genotip APOE ε4/4 determina que es tingui la malaltia en un futur.
En aquest sentit, el Dr. Sala destaca que “si bé les nostres troballes entre peix blau i malaltia d’Alzheimer afecten només a una part de la població, hem de seguir recomanant el consum regular (de dues racions per setmana) de salmó, sardines o anxoves, entre d’altres, ja que aporta beneficis cardiovasculars a tothom”.
La investigació ha comptat amb la participació de l’Institut Hospital del Mar d’Investigacions Mèdiques, el CIBER de Fragilitat i Envelliment Saludable (CIBER-FES), el CIBER de Bioenginyeria, Biomaterials i Nanomedicina (CIBER-BBN), la VU University Medical Center d’Àmsterdam i l’Aiginition Hospital d’Atenes.
Els resultats mostren la importància de dur una vida saludable
L’estudi, batejat amb el nom d’Alfa, ha comptat amb una mostra de 340 participants d’entre 45 i 75 anys, sense alteracions cognitives, els quals van passar proves clíniques, de cognició i neuroimatge i van respondre diversos qüestionaris.
Una d’aquestes enquestes preguntava pel consum de 166 aliments, que són els que han permès quantificar la ingesta regular de DHA. A partir de les respostes dels participants, els investigadors van buscar associacions entre el consum reportat de DHA, la cognició, la presència de microhemorràgies cerebrals i el gruix cortical a regions cerebrals que es deterioren amb l’Alzheimer, tenint en compte també el genotip APOE de cadascun d’ells.
Una vegada fetes les anàlisis, els investigadors no van observar cap relació entre el consum de DHA i la cognició, però van detectar troballes en l’estructura cerebral. “Els resultats d’aquest estudi van en la línia d’altres que mostren que les persones amb un major risc genètic de desenvolupar Alzheimer són precisament les que més es beneficien d’un estil de vida saludable, en aquest cas, pel que fa a la dieta”, apunta el Dr. Juan Domingo Gispert, cap del grup de Neuroimatge del BBRC
El següent pas dels investigadors del BBRC serà analitzar marcadors biològics del consum de fins a 20 tipus d’àcids grassos en una major població de participants de l’Estudi Alfa, i estudiar la seva possible relació amb altres biomarcadors de la malaltia d’Alzheimer detectats a la sang, el líquid cefalorraquidi i a través de diversos traçadors a Tomografies d’Emissió de Positrons (PET).
Que els i les professionals sanitaris estan fent un sobreesforç durant aquest any de pandèmia és una realitat àmpliament reconeguda. Un sobreesforç que s’associa a un patiment sostingut del qual se n’ha visibilitzat només una part i algunes causes. Cert patiment va amb l’ofici de ser metge, com bé s’ha exposat a la literatura, entre d’altres, per Camus (La peste), Winckler (Las confesiones del Doctor Sachs) o Berger (Un hombre afortunado). També amb tots els oficis que tenen a veure amb tenir cura de persones.
L’observació del patiment, el testimoniatge de la malaltia i de la mort, sobretot quan les possibilitats d’evitar-los són minses, enfronten amb qüestions profundes de l’ésser humà: el sentit del dolor, la inevitabilitat de la mort, el valor de la comunitat, la solidaritat, o la compassió… Són vivències que calen de mica en mica i es tradueixen en emocions, sentiments i cognicions. Quan l’allau és intens i continuat pot esdevenir insuportable, punt al qual han arribat molts sanitaris en aquesta pandèmia.
En l’entrada «El nostre patiment» del Fòrum Català d’Atenció Primària (FoCAP), infermeres i metgesses parlen en primera persona de les seves experiències i impressions durant la pandèmia. Refereixen haver sentit incertesa, por, inseguretat, frustració, impotència, culpa, tristesa, esgotament, desànim, ràbia, indignació, angoixa, col·lapse, bloqueig mental, desesperació, pèrdua, aïllament, separació… que s’han anat acumulant en els seus cossos i les seves ments. Durant molts mesos, han dominat les emocions negatives o desvinculatòries (segons les anomena JL Tizón a Salud emocional en tiempos de crisis, Herder) que han conviscut amb d’altres de caràcter positiu o vinculatori que han sustentat i protegit d’un patiment encara més desestructurador. El sentit del deure, del professionalisme o de la cura han mantingut els i les professionals dempeus durant aquest temps que sembla inacabable, com ho han fet les manifestacions de suport i estima dels pacients.
Les companyes del FoCAP parlen també d’un altre tipus de patiment, l’ocasionat per raons estructurals i institucionals. L’escassetat de mitjans i de personal amb què s’han enfrontat a la pandèmia s’ha vist agreujada per les agressions repetides que des de les organitzacions s’han dirigit a l’atenció primària (AP): ignorar la importància del seu paper en la contenció de la pandèmia, tancar CAP i consultoris, posar el focus de la gestió i de la comunicació en els hospitals, els constants canvis en les instruccions, la reorganització assistencial… De manera que, a més a més d’atendre malalts i pandèmia, van haver de reivindicar, resistir, o fins i tot desobeir, per poder fer la seva feina.
Després d’un any, les coses no han canviat massa, i els explicables errors inicials s’han convertit en norma. Continua faltant personal, no es recupera la visita presencial, es posen en marxa «vacunòdroms» fora dels CAP o es construeixen més hospitals quan molts consultoris locals continuen tancats.
També mencionen la importància de la ideologia i els valors que han inspirat les respostes de les institucions. Els protocols no han deixat espai per poder plantejar dilemes, els automatismes s’han imposat a la reflexió, la tecnologia ha rellevat la confiança i el vincle. Diuen: «Que es prioritzi la visita telefònica i que costi tant recuperar la presencialitat no és casual. Respon a una escala determinada de valors i a les dificultats per reconèixer el patiment de l’altre». Dilemes, reflexió, confiança, vincle, persones… Són paraules i conceptes estranys en l’actual pensament neoliberal, més vinculat als algorismes i a les solucions tecnològiques.
Després d’un any, les coses no han canviat massa, i els explicables errors inicials s’han convertit en norma. Continua faltant personal, no es recupera la visita presencial, es posen en marxa «vacunòdroms» fora dels CAP o es construeixen més hospitals quan molts consultoris locals continuen tancats. La coincidència en valorar com a dolenta la gestió de l’atenció primària és tan àmplia, que fins i tot Amnistia Internacional la qualifica de «segona pandèmia» en una investigació que ha dut a terme en tres comunitats autònomes, entre les quals es troba Catalunya.
Tot això fa mal, molt mal, perquè es qüestionen fonaments de la professionalitat i devalua el treball de milers de persones que s’hi deixen la pell massa vegades, literalment. El dany emocional no es reconeix adequadament i ja s’ha començat a anomenar i mesurar des d’una mirada biologicista i medicalitzadora. Es parla de «trastorn mental» dels sanitaris, i amb l’ús d’aquestes paraules i aquest concepte, s’està assenyalant el camí del possible abordatge i tractament. Qüestionaris i escales són poc útils per penetrar en el món de les emocions, que es veu traslladat -trastocat- al món dels símptomes i els diagnòstics. Ansietat, depressió, insomni, o estrès posttraumàtic no poden descriure sense un cert reduccionisme un patiment emocional que és molt més ampli, més ric semànticament i simbòlicament. El fet de posar l’etiqueta de trastorn o de malaltia a un patiment no sols l’amaga, sinó que també responsabilitza la persona d’uns símptomes i sentiments que són normals, la desposseeix de capacitats i la revictimitza. En posar l’atenció en l’alteració personal s’obvien les causes sistèmiques que provoquen el malestar. En la mateixa línia, i com és habitual, els mitjans de comunicació amplien el missatge: «La meitat dels sanitaris tenen símptomes de trastorn mental per la Covid», quan seria molt més ajustat a la realitat recollir que la sobrecàrrega i la mala gestió causen patiment.
A institucions, polítics i gestors els costa reconèixer, conèixer, comprendre i acollir el patiment dels i les professionals. De la mateixa manera que no reconeixen els errors ni en demanen disculpes, acció que seria reparadora i molt més «curativa» que els fàrmacs o els regalets que el CatSalut ofereix. No podem demanar al coronavirus que repari el mal que està fent, però sí que ho podem demanar a totes aquelles persones i institucions polítiques i dels diferents poders que amb les seves accions estan provocant dany. Des de la prepotència no es contempla el deure de reparació vers la societat o les sanitàries. Però es pot fer si es vol. El mateix JL Tizón ofereix en el llibre citat més amunt un llistat de mesures reparadores que poden portar a terme les administracions. Mesures no des de la «salut mental», sinó des de la perspectiva social i psicosocial, de protecció i atenció emocional, de foment de la solidaritat, del suport mutu i de les xarxes de relació, espais de contenció emocional en els centres, espais de reflexió. I si és necessari, contemplar accions de cura i atenció personal, com pot ser oferir dies de descans remunerat.
Un dels ensenyaments de la pandèmia ha estat la vulnerabilitat a què estem exposats i la necessitat que tots hem tingut de ser cuidats. També la importància que té l’AP en la contenció de la infecció, en l’atenció a les persones malaltes o en risc d’estar-ho, en el rescat de les residències, en els nous dispositius com els «hotels de pandèmia» o en activitats d’abast poblacional com la vacunació. Tot, en unes condicions molt precàries, però sempre des de la responsabilitat i l’actitud de cura. L’alt grau de patiment esgota les forces per seguir treballant i per seguir aguantant el menyspreu i la manca de recursos, fet que està revertint en la població.
Reparar vol dir reconèixer el valor de la feina i de l’entrega i posar les mesures necessàries per poder fer-la bé. Prestigiar socialment l’AP i el seu paper durant, abans i després de la pandèmia. També, esmenar els errors per no repetir-los, retornar a professionals i població els serveis tancats i un aspecte essencial sense el qual no es pot tenir cura plenament, que és retornar la relació personal, la presencialitat i la confiança. Elements que el telèfon i la tecnologia mai podran suplir.
El 7 d’abril és el Dia Mundial de la Salut, escollit en encommemoracióa la fundacióde l’Organització Mundialde la Salut(OMS)iambla necessitatde crear consciènciasobre lesmalaltiesmortalsmundialsi crearhàbitssans enlespersones. Així mateix, també és un dia utilitzat per visibilitzar a escala europea la lluita contra la mercantilització de la salut i la privatització dels serveis públics.
Per sisè any consecutiu, la jornada està organitzada per la Xarxa Europea contra la Comercialització i Privatització de la Salut i la Proteccio Social i Peoples’s Health Movement Europe, en el marc de la campanya ‘Right 2 Cure‘, una coalició de més de 170 organitzacions europees de la societat civil. Marea Blanca de Catalunya s’ha sumat de nou a aquestes demandes. Membres d’aquesta organització s’han concentrat aquest matí davant l’oficina del Parlament Europeu i la Comissió Europea de Barcelona, al Passeig de Gràcia, per reclamar la suspensió de les patents de les vacunes per la Covid.
Els promotors de la iniciativa han elaborat una carta oberta signada per més de setanta entitats europees dirigida a les màximes autoritats de la Unió Europea on exigeixen a la UE la «suspensió temporal dels drets de propietat intel·lectual com l’única forma d’augmentar la producció i ampliar ràpidament l’accés a les vacunes.» La iniciativa popular es pot signar aquí.
«Aquest any, en plena catàstrofe humanitària que és la Covid que ha arrabassat la vida a 2,86 milions de persones en tot el planeta, reivindiquem la necessitat imperiosa de disposar de vacunes per a tothom, sense discriminació. Fem una crida a l’acció perquè les vacunes contra el coronavirus i els productes mèdics estiguin disponibles per a tothom, a tot arreu», explica Marea Blanca de Catalunya en un comunicat.
Aquesta proposta es presenta també com a solució als retards anunciats pels fabricants de vacunes Pfizer / BioNTech i AstraZeneca, que han provocat demora en les campanyes de vacunació en diversos estats membres europeus. «La suspensió de les patents permetria a totes les empreses amb capacitat tecnològica assumir la producció de les vacunes, de manera que hi hauria una major producció. Tots aquests problemes que patim ara, de retard en les campanyes de vacunació, es veurien superats amb una major producció», assenyala Enric Feliu, responsable de comunicació de Marea Blanca.
«Necessitem que les vacunes arribin a tothom, no s’han de fer solucions parcials, perquè és una pandèmia global. Si estem en temps de pandèmia, calen solucions d’emergència, i aquesta n’és una, continua l’activista. Segons explica Feliu, la suspensió de les patents s’ha fet altres vegades en circumstàncies semblants a la pandèmia de la Covid. «La vacuna de la pòlio, per exemple, no va ser patentada, sinó que ha sigut un bé comú d’aplicació universa».
La campanya ‘Right 2 Cure‘ planteja qüestions ètiques sobre l’estat actual de les coses: tot i que la investigació i el desenvolupament de vacunes i tractaments es paguen en gran part amb diners públics, les empreses poden reclamar drets de propietat intel·lectual i cobrar en milers de milions de beneficis. Segons els promotors de la campanya, aquesta posició de monopoli garanteix «enormes beneficis a la indústria farmacèutica enmig d’una pandèmia a costa de la vida humana». Segons la coalició d’entitats, aquests exemples mostren com l’actual model de beneficis de les empreses farmacèutiques, basat en drets de propietat exclusius, impedeix una distribució ràpida i assequible de les vacunes.
Marea Blanca denuncia que els països d’alts ingressos han acaparat el 53% de les vacunes disponibles quan representen només el 14% de la població mundial, ignorant les necessitats dels altres. Per aquest motiu, assenyalen, «hem d’actuar ara perquè la pandèmia no passi a la història com un fracàs moral dels països rics en detriment de les vides vulnerables de tot el món». De fet, un estudi estudi de la Universitat Johns Hopkins assenyala que un 25 % de la població mundial no tindrà accés a una vacuna contra la Covid fins al 2022.
A banda de la suspensió dels drets de propietat intel·lectual, les organitzacions signants de la carta oberta a la UE reclamen que els governs exigeixin als fabricants que comparteixin el coneixement sobre la producció de vacunes Covid. «Una pandèmia no és un bon moment per al secret industrial. La UE té l’imperatiu moral d’actuar d’acord amb el que demana la seva població», assenyala Marea Blanca.
Així mateix, l’organització denuncia que la pandèmia de la Covid-19 ha posat en evidència les principals debilitats dels nostres sistemes de salut. «Després d’anys de retallades sostinguts als serveis públics i polítiques basades en l’austeritat, els sistemes de salut s’han vist sotmesos a pressió davant d’una epidèmia d’aquesta magnitud i només pot mantenir-se en peu gràcies a la dedicació de les persones que treballen en els establiments de salut», assenyala l’entitat catalana.
La plataforma també defensa que la Covid-19 s’ha convertit en un «negoci enorme i lucratiu a un alt cost per a la nostra salut i la vida de moltes persones a tot el món». En aquest sentit, consideren que les institucions de la UE i els governs dels països europeus ara han d’assumir la responsabilitat i «remodelar la seva resposta a la pandèmia de coronavirus, assegurant que les vacunes estiguin disponibles per a tots i que els interessos de les companyies farmacèutiques no passin per davant la salut de les persones». «Només una resposta mundial, basada en la solidaritat mundial, serà eficaç per combatre aquesta pandèmia», conclouen.
«Construirun mónmésjusti saludable«, el lema d’aquest any
Aquest 2021, en el Dia Mundial de la Salut, l’Organització Mundial de la Salut (OMS) posa l’accent en les desigualtats que existeixen i que condemnen a les poblacions més pobres a patir malalties. Sota el lema «Construir un món més just i saludable», l’OMS demana als líders polítics que garanteixin que totes les persones tinguin unes condicions de vida i de treball que afavoreixin la bona salut. Al mateix temps, insta als països i governants a monitoritzar les desigualtats en matèria de salut i a garantir que totes les persones puguin accedir a serveis de salut de qualitat quan i on els necessitin.
L’organització internacional destaca que la Covid-19 ha colpejat durament a tots els països, però que el seu impacte ha estat més acusat en les comunitats que ja eren vulnerables, que estan més exposades a la malaltia, que tenen menys probabilitats d’accedir a serveis de salut de qualitat i que tenen més probabilitats de patir conseqüències adverses com a resultat de les mesures aplicades per contenir la pandèmia. «Aquesta circumstància no només és injusta, sinó que també és evitable», destaca l’OMS.
Fa poc es complia el primer aniversari des que un virus desconegut fins a la data va paralitzar les nostres vides a nivell mundial. Encara que hi havia antecedents d’altres pandèmies, ningú hauria imaginat que el rellotge sociocultural s’aturaria en sec pel virus del SARS-CoV-2.
Potser la part més dura se l’han endut les unitats de cures intensives (UCI) dels hospitals. La situació els ha enfrontat a una situació de gran càrrega emocional, la qual ha influït en gran mesures en la vivència personal i professional de tots i cada un dels que hi treballen. En concret, les infermeres, com a especialistes en l’administració de cures als pacients, han tingut i tenen molt per explicar.
La dificultat d’atenció a les UCI a l’inici de la pandèmia
Només començar la pandèmia, la incertesa sobre l’impacte i les conseqüències del virus va fer efecte a tots els aspectes de les UCI. Així ho vam comprovar en un estudi col·laboratiu entre la Universitat de Sevilla i l’UCI de l’Hospital Universitari Verge Macarena que buscava explorar les experiències de les infermeres d’UCI durant la primera onada de Covid-19.
L’estudi va posar al descobert que la humanització en l’assistència sanitària, amb protocols com l’ampliació de visites dels familiars, es va veure minvada en prioritzar altres aspectes emergents que posaven en perill la vida dels pacients. L’aïllament necessari per evitar el risc de contagi dels professionals, sumat als equips de protecció individual (EPI), va fer que fos molt més complicat proveir una atenció integral als malalts.
D’altra banda, la por dels professionals, la manca de protocols específics i estoc de material de protecció adequat, van afectar seriosament a les infermeres. En aquest sentit, a l’esmentada incertesa davant un virus desconegut i molt letal se sumava temor dels professionals de contagiar altres persones del seu entorn.
De fet, la situació viscuda va fer que moltes professionals de la infermeria necessitessin ajuda psicològica i veiessin disminuïda la seva capacitat de treballar com abans.
La por al desconegut va augmentar els sentiments negatius, afavorint l’aparició d’emocions mai viscudes a l’entorn de l’UCI. A la complicada situació s’hi va sumar la poca formació específica en UCI del personal de nova incorporació. Infermeres d’altres àrees traslladades a UCI i professionals sense experiència clínica prèvia van acabar convertint-se en víctimes de la pandèmia en no poder desenvolupar-se amb agilitat.
La pandèmia a les UCI avui: reptes i millores
Un any després, les UCI segueixen treballant a màxima potència, actualment vivint una tensa calma esperant una possible quarta onada.
Moltes coses han canviat des de la primera onada, per experiència o per necessitat, encara que segueixen existint reptes que superar:
1. Immunitzats i amb menys contagis
La vacunació ha ajudat en gran mesura al fet que la càrrega de treball disminueixi. La immunització de la pràctica totalitat de la plantilla sanitària, sumada a l’ampliació del coneixement sobre el Covid-19, ha influït sobretot en el menor nombre de contagis entre sanitaris i en el manteniment d’una plantilla de treballadors estable.
2. Burnout
El «síndrome del cremat» segueix fent-se present en uns professionals que veuen com tots els seus intents per salvar la vida dels pacients que ingressen a UCI són en va. Per a molts d’ells, tenir cura d’un malalt de Covid-19 suposa, en moltes ocasions, saber que res acabarà bé.
3. La creació d’una especialitat d’infermeria de cures crítiques i intensius
Les infermeres fa molts anys que demanem aquesta possibilitat, amb pràctiques reals en entorns intra i extrahospitalaris que afavoreixin la incorporació posterior de personal ben format. Encara que l’evidència científica avala aquesta necessitat, els intents són infructuosos per part dels dirigents polítics. Aquesta especialitat hagués minvat la càrrega de treball de les infermeres d’equip habitual que havien d’ensenyar als professionals de nova incorporació.
4. Cooperació ciència i societat
Gràcies a la ingent quantitat d’investigadors i investigadores de tots els camps científics dedicats en cos i ànima a la Covid-19, podem dir que es va avançant a poc a poc en el tractament de la malaltia. No obstant això, sense la col·laboració de la població guardant les mesures de seguretat i l’atenció focalitzada dels gestors, mai podrem abraçar la «nova normalitat». Molt queda per fer i, sobretot, molt queda per aprendre.
La pandèmia de Covid-19 no és l’única malaltia epidèmica de gran abast a la qual ens estem enfrontant a hores d’ara. El VIH -virus d’immunodeficiència humana- porta dècades present a tot el món i, tant pel seu nivell d’incidència com per la seva capacitat de transmissió, també parlaríem d’una pandèmia.
Les dades ho demostren: el 2019 hi havia al voltant de 38 milions de persones a tot el món amb VIH, segons ONUSIDA. Des que es van detectar els primers casos a principis de la dècada dels 80, uns 35 milions de persones han mort per malalties relacionades amb la sida -la patologia que el virus pot arribar a desencadenar-.
En els anys 90, l’antropòleg metge nord-americà Merrill Singer va observar que en molts d’aquests pacients coexistien tres amenaces interconnectades: l’abús de substàncies, la violència i la sida. Així va ser com va néixer el terme «sindèmia».
Una sindèmia és una sinergia d’epidèmies que ocorren de forma simultània en temps i espai, interaccionen i tenen mecanismes causals comuns.
– Carme Borrell, experta en salut pública de l’Agència de Salut Pública de Barcelona
«Va sorgir del meu treball amb els consumidors de drogues intravenoses durant els primers anys de la pandèmia de la sida», recorda a SINC Singer, que és professor del departament d’Antropologia i investigador del Centre per a la Salut, la Intervenció i la Prevenció de la Universitat de Connecticut (EUA).
L’antropòleg va plantejar en aquest moment que, per fer front a la malaltia de la sida, havien de tenir-se en compte i abordar alhora les variables socials que l’acompanyaven en determinats casos, com era la violència i la drogoaddicció.
Més de dues dècades després, encara que el concepte segueixi sent bastant desconegut per a la població general, el fan servir amb freqüència antropòlegs, sociòlegs i també epidemiòlegs i metges experts en salut pública. «Una sindèmia és una sinergia d’epidèmies que ocorren de forma simultània en temps i espai, interaccionen i tenen mecanismes causals comuns», aclareix a SINC Carme Borrell, experta en salut pública de l’Agència de Salut Pública de Barcelona.
La connexió amb els factors socials
Amb la Covid-19 estaríem davant d’una sindèmia? És el que va proposar a la revista The Lancet el seu redactor en cap, Richard Horton, metge de formació i membre de diversos grups d’experts de l’Organització Mundial de la Salut (OMS). Segons la seva opinió, per contenir la infecció cal també atacar les anomenades malalties no transmissibles que conviuen amb ella, és a dir, l’obesitat, la hipertensió, els problemes cardiovasculars o el càncer.
La conseqüència més important de veure la Covid-19 com una sindèmia és subratllar els seus orígens socials.
– Richard Horton, expert de l’OMS
I no només això. «La conseqüència més important de veure la Covid-19 com una sindèmia és subratllar els seus orígens socials», ressalta Horton en el seu article. En el cas espanyol, com han mostrat les estadístiques del Centre Nacional d’Epidemiologia publicades a Eurosurveillance, les persones més vulnerables al contagi a la primera onada van ser els majors i el personal sanitari, en estar en primera línia davant el virus.
A més, un model de dispersió de la malaltia publicat a Nature a partir de dades dels Estats Units va mostrar que les taxes d’infecció més altes tenien lloc entre els grups ètnics i socioeconòmics més desfavorits, ja que no havien pogut reduir la seva mobilitat com la resta de la població. El model concorda amb el que han mostrat nombrosos estudis previs.
Les taxes d’infecció de Covid-19 més altes d’EUA tenen lloc entre grups ètnics i socioeconòmics més desfavorits, segons un model de dispersió de la malaltia publicat a Nature.
Per tots aquests factors, segons el redactor en cap de The Lancet, una solució purament biomèdica per a la Covid-19 fracassarà. «Llevat que els governs elaborin polítiques i programes per revertir les profundes disparitats, les nostres societats mai estaran veritablement segures contra la Covid-19», subratlla.
El concepte de sindèmia vinculat a la Covid-19 és força comú a Amèrica Llatina. Una recerca al Twitter ens remet a nombrosos webinars i conferències sobre la matèria amb experts d’aquesta regió. El coneix molt bé Luis Felipe López-Calba, subsecretari general de l’ONU i director regional per a Amèrica Llatina i el Carib.
Com explica a SINC, en aquesta zona, marcada per alguns dels nivells més alts de desigualtat del món, la interacció d’aquests desequilibris amb les malalties i les condicions de salut és «preocupant».
El confinament no és igual per a tots
Més enllà de la covid-19, malalties com la diabetis, l’obesitat, les malalties cardiovasculars o el càncer estan associades a factors de risc que tenen a veure amb les circumstàncies socials de cada persona. Parlem del consum d’alcohol, de tabac, la manca d’activitat física o la contaminació entre la qual algú viu o treballa.
És una cosa que ha quedat també de manifest durant el confinament, amb persones amuntegades en pisos petits davant de famílies benestants que viuen en grans pisos o xalets, on l’aïllament és molt més suportable i les possibilitats de contagiar si un membre de la família està afectat són menors.
«La desigualtat socioeconòmica està relacionada amb les condicions de vida i treball, ja que les classes més desfavorides tenen, per exemple, menys oportunitats de treballar a distància, de tenir un habitatge que permeti fer aïllament o quarantenes i, a més, també pateixen més malalties cròniques», enumera Borrell.
La diabetis, l’obesitat, les malalties cardiovasculars o el càncer estan associades a factors de risc que depenen de les circumstàncies socials.
Encara que des de l’OMS no han utilitzat el terme sindèmia per referir-se a aquesta crisi sanitària, «el director general de l’OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha estat molt clar en assenyalar que hi ha molts factors adversos que interactuen amb la Covid-19 i que empitjoren els efectes de la pandèmia», puntualitza López-Calba.
No obstant això, els experts recalquen que quan parlem de la sindèmia de la Covid-19 no es pot generalitzar ja que, com hem vist, depèn de les persones que la pateixin, la zona en la qual visquin o els seus condicionants socioeconòmics, entre altres qüestions.
«Les sindèmies no ocorren a escala mundial, ja que les malalties que les componen i els factors socials varien segons el lloc», al·lega Singer. Per això mateix, el que hi ha és «una pandèmia mundial de Covid-19 amb sindèmies diferents segons la regió o el país», afegeix.
La tríada d’obesitat, nutrició i canvi climàtic
Un any abans d’aquesta crisi sanitària, al gener de 2019, la revista The Lancet va publicar l’informe d’una nodrida comissió d’experts sobre tres fenòmens estretament relacionats: l’obesitat, la desnutrició i el canvi climàtic. Segons els autors, estaríem davant d’una tríada de pandèmies. Per què ho és la crisi climàtica? Pels seus efectes sobre la salut dels éssers humans i sobre els sistemes naturals dels quals aquests depenen. Per als investigadors, aquestes tres pandèmies formarien una sindèmia.
«L’informe destacava que la malnutrició, que inclou l’obesitat, la desnutrició i els riscos dietètics de les malalties no transmissibles, és ja la major causa de pèrdua de salut en el món», afirma Borrell.
Pel que fa al canvi climàtic, per l’experta en salut pública no hi ha dubte que impacta en la salut de població, per exemple, produint inseguretat alimentària i desnutrició, també en augmentar la mortalitat per onades de calor o a l’incrementar la incidència d’algunes malalties. «No podem perdre de vista que aquesta sindèmia afecta en major grau als països de menor renda i a les poblacions més pobres», adverteix.
Mesures de salut pública més eficaces
A Estats Units els epidemiòlegs també utilitzen aquest terme per referir-se a la crisi de sobredosi d’opioides, com la morfina o la heroïna. Segons dades de l’OMS, cada any moren a tot el món 69.000 persones per aquest tipus de sobredosi i si parlem de la dependència que generen, afectaria unes 15 milions de persones.
Els casos amb VIH estan entre els perfils de major risc de patir aquestes sobredosi. El psiquiatre Alexander Tsai està especialitzat en pacients portadors d’aquest virus i en estudiar si pateixen un altre tipus de malalties, com la tuberculosi.
Per entendre per què estem davant d’una sindèmia, l’expert, que és psiquiatra de l’Hospital General de Massachusetts (Estats Units), recorda que el VIH augmenta la probabilitat que algú s’infecti amb tuberculosi. Aquesta malaltia, al seu torn, incrementa el risc que algú mori per VIH.
Hauria l’OMS usar el terme de sindèmia per la pandèmia de Covid-19? Els experts discrepen: només podria usar-se en alguns casos, i han d’usar-paraules comprensibles per tota la població.
«Les dues epidèmies tenen impactes sinèrgics sobre la mort i si un programa de salut pública intenta reprimir l’epidèmia de tuberculosi sense abordar també l’epidèmia de VIH i el context social, el VIH seguirà incrementant el nombre de persones amb tuberculosi», indica a SINC .
Si unim les dues epidèmies en una sindèmia arribarem a la conclusió que les dues s’han d’abordar de forma conjunta i només seran eficaces les mesures de salut pública que contemplin tots dos fenòmens connectats.
Per afrontar la pandèmia de Covid-19, hauria l’OMS d’utilitzar el terme de sindèmia i referir-se a la confluència de diverses malalties i contextos socials interconnectats? Els experts consultats discrepen.
Segons el parer de Tsai, només podria utilitzar-se en alguns casos, quan ens referim a la relació de la malaltia amb altres epidèmies com l’obesitat, ja que totes dues «afecten de manera desproporcionada a les minories racialitzades i a les persones de baix nivell socioeconòmic». Com han demostrat diversos estudis, el risc de mortalitat en algú amb obesitat que té el SARS-CoV-2 és més gran respecte a una persona que no pateix sobrepès.
Per la seva banda, Borrell considera que han d’usar-se paraules que siguin comprensibles per tota la població. «Utilitzar la paraula sindèmia actualment no és molt adequat. En tot cas, es pot emprar a nivell tècnic i esperar que el terme estigui més utilitzat i acceptat per utilitzar-lo de manera habitual», planteja.
Un virus endèmic si la immunitat és insuficient
Què passaria si la immunitat després de patir Covid-19 o l’aconseguida gràcies a les vacunes només durés un any? És el que es van preguntar dos investigadors de la Universitat Colúmbia (EUA). La resposta, com recull un article publicat a la revista Science, podria ser l’aparició de brots anuals de la malaltia si el virus arribés a tornar-se endèmic i, en aquest cas, amb la medicina tampoc n’hi hauria prou per evitar-ho.
«Hi ha moltes característiques que influeixen en què un virus es torni endèmic: la transmissibilitat, la durada de la infecció en un hoste, si pot causar infeccions repetides o els esforços de control», detalla a SINC Jeffrey Shaman, investigador del departament de Ciències de la Salut Ambiental de l’Escola de Salut Pública Mailman (EUA) i autor principal del treball.
Pel que fa a les zones del món en què el SARS-CoV-2 podria arribar a ser endèmic, segons el científic podrien ser aquelles on sigui més difícil distribuir la vacuna o on hi hagi rebuig a la inoculació perquè dificultaria la immunitat col·lectiva.
L’altre gran problema seria la reinfecció. «Si les persones estan subjectes a múltiples infeccions al llarg de la seva vida i si les vacunes no indueixen una immunitat duradora, el virus persistirà com ho fan la grip i els refredats comuns», sosté el científic.
Un altre factor que podria influir en la seva recurrència seria el clima, tot i que en aquesta pandèmia el virus s’ha propagat tant a l’hivern com a l’estiu. Segons Sharman, si és endèmic, l’estacionalitat determinarà l’època de l’any en què el virus serà més prevalent, encara que això succeirà en una fase postpandèmica. «El SARS-CoV-2 sembla ser un virus d’hivern fora dels tròpics, és a dir, més transmissible en condicions de fred sec», manté.
Són tres quarts d’una i en Xavier ja hi és. Assegut a una cadira, que li ha donat una treballadora de la residència només veure’l arribar, observa a la Carmen a través de la finestra del centre, situat al barri del Camp de l’Arpa de Barcelona. Ella s’ha quedat adormida i, ell la mira, amb un somriure. «Si puc, vinc cada dia. M’hi estic un parell d’hores, parlant amb ella», diu en Xavier. Ell té 90 anys, i ella en té 92. Es van casar fa 66 anys, i en portaven tres de festeig, i mai fins ara havien estat tant temps separats -excepte quan ell se’n va anar de gira per Europa, però d’això ja en parlarem més endavant-.
En Xavier recorda perfectament el que va passar ara fa tot just un any. «Jo estava dins la residència, fent-li companyia, quan va venir la directora i em va dir: ‘Vostè vagi-se’n quan vulgui, no cal que marxi ara. Però ha de saber que, de moment, no podrà tornar a entrar a la residència. A partir d’avui, tanquem’. Acabaven de venir treballadors de la Generalitat», explica. «Aquestes paraules em van entristir molt. Després de tants anys junts… és tota una vida».
Amb l’arribada de la pandèmia de la Covid, la residència va posar a disposició dels usuaris unes tauletes perquè es poguessin comunicar amb la família, amb l’ajuda d’una treballadora. «Em trucaven i em passaven amb la Carmen. Això ho fèiem pràcticament cada dia». Però de seguida que va poder tornar a sortir de casa, en Xavier va decidir anar-la a veure a la residència, encara que ho fes a través d’un vidre. «La trobava a faltar», diu.
En Xavier, assegut, parlant amb la Carmen a través de la finestra de la residència | Pol Rius
Des de la segona onada, la residència li permet fer-li una visita un cop a la setmana de 20 minuts, amb distància i supervisats per una treballadora. A més, fa un parell de setmanes que també li permeten sortir amb ella a fer un passeig un cop a la setmana. Això sí, sempre que no hi vagi sol. Els acompanya l’Enriqueta, una cuidadora que ajuda al Xavier en la neteja i la cura de la llar i que, sovint, també ve a veure la Carmen a través de la finestra de la residència. «Fa més de 25 anys que està amb nosaltres, és més que de la família», assenyala.
La pandèmia a la residència
La Carmen va ingressar a la residència fa poc més de tres anys. Fa nou anys va patir un ictus i en Xavier la duia a un centre de dia. «La deixava al matí i l’anava a buscar a la tarda. Però va tenir diverses caigudes, va estar ingressada… i els metges em van dir que el millor seria ingressar-la en una residència. Tant les públiques com les privades tenien molta llista d’espera, però finalment vaig trobar aquesta, que és privada», explica.
«El dia que la vaig deixar aquí va ser duríssim», diu. El tranquil·litza, però, el fet que sigui una residència petita -només hi viuen 25 residents-, que fa que l’atenció sigui més personalitzada. «Aquí és la Carmen. En altres residències, on hi ha un centenar de persones, seria la de l’habitació 82».
En Xavier explica que, des que la Carmen va patir l’ictus, li han quedat seqüeles. A més, també ha desenvolupat Alzheimer. «Ara ja no camina ni enraona. Ha anat degenerant. Fa uns anys, podies tenir una conversa amb ella, però ara ja no. Però em reconeix, i també reconeix els fills i els nets», diu. Tenen dos fills, una noia que viu a Saragossa i un noi, que viu a Girona. «Quan poden fan una escapada i vénen a veure’ns, però amb la pandèmia ha sigut tot més difícil».
De cop, deixa de parlar. «Ai, hola, t’has despertat!». La Carmen se’l mira, somrient, i en Xavier li parla i li llença petons. «Sempre faig ganyotes, soc molt pallasso», diu l’home.
En Xavier i la Carmen es donen la mà a través del vidre | Pol Rius
Amb la pandèmia, assenyala, ha empitjorat la salut de la Carmen. «Abans de la pandèmia, jo l’anava a veure i estàvem junts a la sala o a l’habitació. Li vaig portar un àlbum de fotos de la família, i cada dia li ensenyava, perquè els recordés. Però ara ja no ho puc fer. Aquí els intenten motivar, amb dinàmiques per activar la seva ment, però ho fan col·lectivament. Ella necessita una altra cosa», sosté en Xavier.
«És trist, però ho hem d’acceptar. Va venir tot de cop, i la cosa ha anat així», reconeix, resignat. «Abans entrava per la porta i em rebia amb molta alegria. M’entristeix una mica veure com ha anat empitjorant, però quan vinc aquí procuro estar sempre bé i content. Tinc els meus moments, però s’ha de fer el cor fort. Oi que sí?», diu, dirigint-se a ella.
Ell explica que, durant aquests mesos de pandèmia, no ha passat por. «He seguit molt les recomanacions. Si em toca, doncs ja em tocarà. Però por no n’he passat. No surto gairebé de casa, només pel necessari: per anar al supermercat, a la farmàcia, al metge, quan em toca, i per veure-la a ella», assenyala. Tampoc el seu dia a dia ha canviat massa, tot i que sí que reconeix que ara fa menys activitat i es mou poc. «M’he tornat bastant mandrós» (riu).
En Xavier ensenya unes fotografies de quan la Carmen era jove que duu a la cartera | Pol Rius
Osca, el punt de partida
En Xavier va fer la carrera de música al Conservatori del Liceu, i era trompetista. El 1955 va anar amb la seva orquestra de Barcelona a tocar a la Festa Major d’Osca, i allà va ser on va conèixer la Carmen, originària d’Aragó. «Jo la vaig fitxar. Va ser com un flechazo», diu. Un cop va tornar a Barcelona, van estar sis mesos intercanviant-se cartes, fins que ella va venir a viure a Catalunya, ja que hi tenia família. «Eren altres temps. En aquell període li vaig fer una carta al meu sogre demanant-li permís per sortir amb la seva filla. Aleshores jo tenia 25 anys».
La carrera d’en Xavier com a trompetista va ser curta, ja que el 1962 va penjar la trompeta per no tornar-la a tocar mai més, i es va dedicar a la publicitat, mentre que la Carmen treballava en una fàbrica de mitges. Però durant la seva trajectòria musical va tocar amb artistes de renom internacional, com Luis Aguilé, Núria Feliu o Los 3 Sudamericanos, i va fer, fins i tot, una gira de sis anys per Europa. «Durant aquells anys, amb la Carme ens vèiem intermitentment. Jo venia quan podia i ella també va venir a l’estranger una temporada».
Després d’aquell període separats, han estat sempre junts. Fins que la pandèmia els va tornar a separar durant uns mesos. Aquests mesos l’han fet pensar molt, al Xavier. «Com que tens moltes hores per pensar, penses en la família, en els que se n’han anat… en els que segueixen aquí, aguantant. A vegades també penso en els sanitaris, en com deuen estar vivint aquesta situació. Jo sortia cada nit al balcó a aplaudir-los».
La pandèmia també li ha fet pensar més en la mort. «Sempre evitem pensar-hi, però un dia o altre ha d’arribar. Ho tenim ben segur. Jo hi penso a vegades, i també penso en ella. Jo la vull cuidar fins al final. Si m’hagués tocat a mi, ella hauria fet el mateix».
El 7 d’abril, la data escollida per les Nacions Unides com a dia Mundial de la Salut, El Diari de la Sanitat compleix els seus primers cinc anys de vida. En l’acte fundacional, celebrat al vell recinte de l’Hospital de Sant Pau, es van sentir la veu de metgesses, de metges, de professionals de la infermeria, de científics, d’acadèmics… Tots reclamaven més temps, més recursos, més implicació de la societat per poder afrontar el repte de garantir el dret universal a la salut.
Cinc anys després, aquelles paraules cobren més sentit que mai. La pandèmia i la lluita dels sanitaris per preservar la salut dels ciutadans posa en evidència la justícia de les seves reivindicacions. En aquell acte, els representants de la Fundació Periodisme Plural, entitat sense ànim de lucre que edita El Diari de la Sanitat, vam expressar “el compromís en un periodisme independent i lliure, que estigui al servei de la comunitat que lluita en primera línia per defensar un dret tan essencial com és l’assistència sanitària”.
Ha estat un camí difícil, perquè durant aquests anys tots els focus, de la política, dels mitjans i d’una part considerable de l’opinió pública, han estat centrats en altres objectius. Els sanitaris, dèiem en el nostre últim editorial, “heu patit aquest oblit i malgrat tot, quan ha esclatat l’emergència més greu de les nostres vides, heu donat un exemple de coratge i eficiència que no oblidarem mai”.
Donem testimoni d’aquesta lluita amb la primera revista que, coincidint amb el seu cinquè aniversari, edita El Diari de la Sanitat. Al llarg de 160 pàgines, la Revista DS reconstrueix la lluita de la comunitat sanitària contra el coronavirus. La publicació recull l’experiència de tots els estaments professionals implicats, des del personal d’ambulàncies, l’assistència primària, les residències, els centres sociosanitaris… fins als hospitals i les unitats de cures intensives.
Amb l’edició de la Revista DS, la Fundació Periodisme Plural obre una campanya de subscripcions, l’únic camí per garantir, especialment en l’àmbit de la sanitat, el futur d’un mitjà de comunicació independent i crític. La Revista DS pretén reforçar la implicació amb la comunitat sanitària iniciada fa ara cinc amb l’edició d’El Diari de la Sanitat.
La Fundació Periodisme Plural es va posar en marxa l’any 2012 i, des del primer dia, va centrar la seva atenció en la importància la sanitat pública, l’educació inclusiva i la dignitat en el treball. Tots els diaris que la Fundació ha creat en aquests anys (El Diari de la Sanitat, El Diari de l’Educació, Catalunya Plural, El Diari del Treball, El Diario de la Educación i la RevistaXQ) parteixen de la convicció que el periodisme també és un servei a la societat, i que té la responsabilitat cívica de contribuir a la defensa dels drets essencials. Començant pel dret universal a una assistència sanitària de qualitat. Però no ho podem fer sols, i per això demanem el vostre suport, la vostra subscripció.
«Tenim un missatge simple per a tots els països: test, test, test». Un any després de ser pronunciada, el 16 de març de 2020, la famosa recomanació de director general de l’OMS, Tedros Adhanom, ha pogut ser aplicada amb limitacions molt dispars en els diferents països. Ningú podia preveure que, a hores d’ara, conservés tota la seva vigència ni el desplegament de les diferents proves diagnòstiques. Hi ha països, com el Regne Unit i els Estats Units, que ja han realitzat més d’una prova per càpita; d’altres, com Alemanya, tot just arriben a la meitat i, en la majoria, la proporció és molt menor. Segueix fent falta fer més tests a tot el món, però sobretot cal usar-los eficientment, ja que no hi ha cap d’ideal. I, mentre no estigui vacunada una majoria suficient de la població, el control de la pandèmia passa per l’adequada gestió dels tests, cosa que no és gens senzill.
Per sort, ja existia un test diagnòstic abans, fins i tot, que es declarés la pandèmia. Als pocs dies de publicar-se la seqüència genètica de virus al gener de 2020, ja estava disponible una prova PCR per detectar el virus en les persones infectades. En el cas de la sida, per exemple, es van trigar més de quatre anys a tenir una prova diagnòstica, després d’haver trigat el seu en descobrir el virus responsable. El problema amb la PCR no és de seguretat (és un test molt sensible que identifica pràcticament el 100% de les persones infectades), sinó que es tracta d’una prova sofisticada (només es pot realitzar en un laboratori d’una certa dimensió per tècnics ensinistrats) i lenta, ja que els resultats poden trigar un dia o més. Un problema afegit és que, tot i que permet identificar el virus des de poc després del contagi, no diu en quina fase està la infecció.
L’arribada dels test ràpids va solucionar alguns d’aquests problemes. Els test d’antígens, que detecten proteïnes específiques del virus, són similars i tan senzills de fer com una prova d’embaràs disponible a un kit de plàstic, no exigeixen tècnics ni un laboratori i ofereixen resultats en mitja hora. El problema és que només detecten, de mitjana, el 72% dels infectats simptomàtics i al 58% dels asimptomàtics, segons una recent revisió sistemàtica, que ha avaluat els estudis disponibles sobre 16 models de test del més d’un centenar que hi ha a el mercat. La precisió de les diferents marques és molt variable i la majoria no arriba als estàndards mínims recomanats per l’OMS de ser capaços d’identificar correctament almenys al 80% dels positius. Com mostra aquesta revisió, la fiabilitat dels tests d’antígens és molt discreta i només uns pocs poden ser una alternativa real a la lenta PCR, quan aquesta prova no està disponible. A més, alguns dels tests comercialitzats no s’ajusten a la normativa (al web d’Agència Espanyola del Medicament hi ha una llista de test que no compleixen amb la regulació) i poden representar un risc per a la salut pública.
Un test ideal hauria de ser capaç d’identificar amb precisió a les persones infectades que són contagioses, perquè això és el que facilitaria prendre les millors decisions sobre tractament i aïllament. Tant la PCR com els test d’antígens tenen les seves limitacions i incerteses, però l’adequada i oportuna administració d’ambdós tipus de proves és l’única via per identificar el més aviat possible a les persones infectades i els seus contactes. El que ens mostren totes aquestes complexitats sobre les proves de la Covid-19 és que vivim en una cultura de la incertesa i l’important que és conèixer-la, administrar-la i comunicar-la a la població.
Em retrobo amb el doctor Caffarena vint anys després que el veiés un únic cop. Va ser després de les quatre o cinc hores d’intervenció a cor obert del meu fill Martí, per dir-nos que tot havia anat bé. El Martí va néixer amb el que es coneix com un canal auroventricular complet, una patologia freqüent entre els nadons amb síndrome de Down, i, segons ens havien dit els cardiòlegs, si no s’operava abans de fer l’any no viuria més enllà dels 14 o 15. Per circumstàncies diverses la cosa es va anar endarrerint i finalment va entrar al quiròfan amb vuit mesos. Una d’aquestes circumstàncies és que un d’aquests cardiòlegs de Sant Joan de Déu ens va aconsellar que ens esperéssim que la intervenció la pogués fer aquell metge de l’Hospital La Fe de València que passava un cop al mes per Barcelona a fer unes quantes operacions complicades. Si el fill fos seu, no s’ho pensaria, ens va dir. José Manuel Caffarena tenia aleshores 37 anys, una edat molt jove per un cirurgià especialitzat en el cor dels nadons, però la fama ja el precedia. I vam fer cas. El vam esperar.
Durant aquests dos decennis, el meu fill ha tingut revisió del cor pràcticament cada any. I cada vegada, després de mirar-se’l amunt i avall amb l’ecògraf, el cardiòleg de torn ha deixat caure el mateix comentari: “Aquest cor va quedar molt bé”. Per això és difícil que un pare oblidi el nom del doctor que va salvar la vida del seu fill (i la seva!). I per això he demanat una entrevista sense tenir gaire idea del que vull preguntar. Perquè això no és una entrevista, sinó un agraïment. És una excusa per dir-li que tenia raó, que tot va anar molt bé. I que tots els bons moments que m’han donat aquests darrers vint anys no ho haurien estat si no s’hagués creuat a les nostres vides el 4 d’abril de 2001.
Fa uns anys que Caffarena es va instal·lar definitivament a Barcelona, i ara dirigeix tota l’àrea del cor de l’Hospital Sant Joan de Déu. Però segueix operant cada dia. Li porto l’informe de l’operació, que òbviament no recorda. I li pregunto a quants nadons més ha operat. S’ho rumia. Diu que es va decantar per aquesta especialitat el 1992, i que ara més aviat operen 5-6 cors per setmana (sempre parla en plural), però que durant uns deu anys en podien arribar a fer 10, que vol dir 400 anuals. Segueix amb el càlcul mental i arriba a l’estimació que per les seves mans (i del seu equip) han passat els cors diminuts d’uns 6.500 bebès, que són molts més dels gols que ha marcat Messi a la seva vida. I jo em pregunto per dins com ho podríem fer totes aquestes famílies per aixecar-li un monument. Però faré com que l’entrevisto.
Com arriba a dedicar-se a això?
Primer és per vocació, que em va inculcar el meu pare. Ell va ser un dels pioners en la cirurgia de cor d’aquest país. Parlem del Madrid dels anys seixanta, i ell va estar en un dels centres on va començar tot això. Un va ser a Barcelona, amb el doctor Massana, i un altre a Madrid, amb els doctors Rábago, Ortiguera i el meu pare. Ells van desenvolupar l’especialitat al país i a poc a poc la van anar expandint. Parlem d’adults, la cirurgia del nen en aquells dies era pràcticament prohibitiva. És a dir, que la meva infància és veure al meu pare amb els seus llibres, la seva biblioteca a casa, les pel·lícules que portava en format V8, i així és com em vaig anar enamorant d’aquesta feina. Fins avui.
El seu pare portava pel·lícules a casa… de les seves operacions?
Clar, per repassar el que havien fet. I m’apassionava veure-les. Em fascinaven tant com els dibuixos animats dels Picapiedra.
Però vostè es va decantar pel més difícil encara…
En l’especialitat et formes en cirurgia cardiovascular general, però quan vaig acabar la formació em vaig adonar que en el món de les cardiopaties congènites hi havia molt més a explorar, més reptes. Ja hi havia molta gent que es dedicava a l’adult i aquesta cirurgia havia progressat molt més ràpid que la pediàtrica, és a dir, que em va apassionar pel que suposava de repte i per la creativitat de la cirurgia, com es podien fer tantes coses sobre un cor tan petitó i com hi havia tants defectes estructurals tan diferents i complexos. I així va ser quan, poc després d’acabar la meva formació, vaig decidir dedicar-me plenament als infants.
La comunicació amb pares joves que veuen que perilla la vida del seu fill petit ha de ser complicada.
Aquest és un matís molt important de la nostra especialitat. En qualsevol cirurgia del cor existeix el risc que el pacient pugui morir. És evident que el motor ha de tornar a funcionar després, i que si no ho fa les coses es posen molt lletges. Una característica molt important del nostre treball és que nosaltres no podem informar directament el pacient, perquè és un nen i no és capaç d’assimilar el que els diràs, i per tant has d’informar els pares. Però aquesta sensació de no estar informant directament el pacient és difícil, perquè cal saber exactament a cada moment ajustar molt bé la informació per guanyar-te la confiança dels pares, que són els que al final decidiran si el teu fill s’operarà aquí o allà. D’altra banda, acostumen a ser pares molt joves, i no és el mateix estar informant una persona amb una certa edat i més formada que a papàs que estan encara en xoc, perquè els acaba de néixer un bebè amb un problema de cor greu. El fet que un nen s’hagi d’operar de cor i es pugui perdre és molt difícil d’assumir.
Ho passes molt malament, ho sé.
Per la qual cosa, a més de la dificultat que té el nostre treball en el quiròfan, hi ha una part sensible que és molt més forta. Per això a la gent que comença a formar-se en aquesta especialitat jo sempre els dic dues coses. La primera, dedicació absoluta o gairebé absoluta a aquesta professió, perquè estan jugant amb vides de persones, i per tant no valen mitges tintes. Dedicació absoluta que lògicament ha d’anar acompanyada d’una vocació. I, en segon lloc, qualitats. Moltes s’han de tenir i les altres es van adquirint. Però qualsevol no pot fer amb destresa aquesta professió. Fa falta que s’ajuntin una sèrie de circumstàncies per treure un cirurgià que realment resolgui els problemes i treballi amb uns resultats efectius. En aquesta especialitat els mals resultats se’t mengen.
A què es refereix?
Doncs que has de fer el teu treball amb eficiència i uns resultats òptims, disminuint els temps perquè físicament puguis aguantar. Perquè imagina’t el que suposa si els nens que operes no van bé, es compliquen a l’UCI, entren en fallada cardíaca, algun pot ser que mori, uns altres els has de reoperar perquè han quedat amb defectes importants… Això és insuportable, no ho pot aguantar ningú. Això és una càrrega assistencial i a més hospitalària que al final t’has d’apartar. Per això als cirurgians que comencen els dic sempre el mateix: dedicació pràcticament absoluta a la teva vida durant els pròxims 20-25 anys, vocació i qualitats. Les qualitats segurament les tens perquè has arribat fins aquí, però cal desenvolupar-les a base de molt d’esforç, treball, compromís i estudi. Com a cap d’aquest equip, jo no em puc permetre el luxe de posar la vida de cap nen en mans d’una persona que jo consideri que pot posar-la en perill. Hi ha uns esglaons en el procés de formació que cal anar passant i això ens toca controlar-ho als cirurgians sènior, perquè els joves es puguin formar, però sense risc per als pacients.
És a dir que dedicació absoluta i qualitats. Però això de les qualitats no m’ha quedat massa clar què vol dir.
Per què els pintors pinten o els tenistes juguen al tenis? Segur que s’han preparat molt, però després hi ha una cosa innata en un pintor o en un músic, oi? Doncs en un cirurgià exactament igual. En un cirurgià cardíac infantil també hi ha una cosa innata. Hi ha quelcom que es porta dins i en algunes persones agafa més expressió que en altres. De vegades he tingut amb mi a gent formant-se amb una gran vocació i una gran dedicació, però potser li faltaven una mica aquestes qualitats per als reptes i exigències que té la nostra cirurgia, i llavors has de fer-los veure que no han d’intentar arribar a passes més complicades sinó quedar-se en el nivell on estiguin a gust i la vida del pacient estigui assegurada.
Foto: VS
Ha de ser de les poques professions on la plenitud s’aconsegueix molt gran. A Espanya hem tingut presidents amb quaranta i pocs anys, i en governs autonòmics de trenta i poc. Això en medicina ha de ser impensable…
Absolutament. En cirurgia pediàtrica, que engloba des del nounat –fins i tot fem alguns tractaments intra-úter– fins a la resta de la vida del pacient, en tot aquest període hem d’estar actuant nosaltres, i per arribar a una qualificació com a cirurgià cardíac de cardiopaties congènites com a mínim cal passar cinc o sis anys d’especialitat, i cinc anys més d’especialització en cirurgia cardíaca infantil, per tenir una acreditació i poder operar nens del cor. Estem parlant d’una formació que, si incloem la carrera de Medicina, és d’un mínim de 15-16 anys. Això és el que necessita un cirurgià cardíac infantil per operar amb desimboltura i de manera autònoma. Aquí és o caixa o faixa. Els errors es paguen.
Alguna mala notícia li haurà tocat donar en tots aquests anys.
Clar, és que si no tindria una vareta màgica. Però sí que podem reportar que en aquest centre les xifres de mortalitat oscil·len entre el 0,5% i l’1,5% anual, que són uns resultats equiparables als millors centres del món, i això a Sant Joan de Déu ho tenim des de fa molts anys. I per això aquesta institució té el prestigi que té en l’àrea del cor i el camp de les cardiopaties congènites, i per això rebem pacients de tota Espanya i també internacionals.
Als cirurgians que comencen els dic sempre el mateix: dedicació pràcticament absoluta a la teva vida durant els pròxims 20-25 anys, vocació i qualitats
Vaig llegir fa anys que va intervenir a un nounat de molt pocs mesos amb èxit…
N’hem intervingut ja a uns quants. De vegades s’ajunta la cardiopatia congènita, estructural i complexa, que precisa un tractament només néixer, amb un bebè que neix prematur, és a dir, que la gestació no està acabada, i a més amb baix pes. I de sobte et trobes a la incubadora de l’UCI neonatal amb un bebè que pesa 1 quilo 100, que té 36 setmanes de gestació i que a més té una cardiopatia molt complexa. I que si no es fa alguna cosa no sobreviurà. I hi ha vegades que hem hagut de treballar en aquestes condicions, la qual cosa és filar encara més prim de la dificultat. Però hem tingut bons resultats.
Si ho recordo bé, la intervenció del meu fill tenia un risc del 20 o el 30% de mortalitat. Avui ja no tenen risc aquestes intervencions?
El teu fill va néixer amb una cardiopatia que és freqüent en la trisomia 21, i és que hi ha un defecte dels coixinets del cor, el cor no se septa bé i es produeix el que es diu comunment un canal auriculo-ventricular complet, que comporta també la formació d’una sola vàlvula entre les aurícules i els ventricles. En el 2001 era una cardiopatia complexa que al nostre país tenia una mortalitat no menyspreable. Avui dia, evidentment, la situació ha millorat, ja no sols per la nostra experiència i habilitat quirúrgica i els mitjans que tenim en el quiròfan, sinó que també ha millorat l’anestèsia, els intensius, la perfusió… tot el que es mou al voltant d’una operació de cor, i això ha fet que els resultats millorin. Si llavors, en aquella època, un canal AV complet podria tenir una mortalitat del 15-20%, ara podem estar parlant d’un 2-3%, o fins i tot en centres d’experiència per sota de l’1%. És a dir, que el panorama en 20 anys ha canviat de forma molt important.
Jo sempre li dic a la gent que s’està formant que un cirurgià cardíac infantil no està definitivament format i fet fins que no domina bé la cirurgia del canal auroventricular complet, perquè és un defecte estructural del cor que comporta tots els seus elements: aurícules, ventricles, vàlvules, tracte de sortida… És una cardiopatia que distingeix al cirurgià cardíac que ja està preparat i format, i que es mou bé dins d’aquest cor i no es deixa dominar.
No es deixa dominar?
De vegades la cirurgia cardíaca infantil és com una lluita, al davant tens un cor que intentarà posar-te a prova en tot moment; és a dir, tu comences a operar fins al final, i ell intentarà veure per on t’enxampa, per on veu els teus punts febles, i a mesura que vas tenint experiència i formació tots aquests defectes que vas veient –perquè no hi ha dos canals iguals–, totes aquestes anomalies que et vas trobant, les vas entenent millor i saps millor com tractar-les.
Però amb l’edat suposo que aquesta precisió va a menys… Si més no és el que es veu a les pel·lícules de metges.
Clar que sí. Des que comencem la formació fins a la nostra jubilació és com una campana de Gauss: comences pujant, guanyes experiència, habilitat quirúrgica, qualitats, i arriba un moment que els teus coneixements i qualitats les has desenvolupat al màxim, per la qual cosa la campana s’aplana, i allà hi estàs molt temps, i després arriba un moment de l’impacte inexorable de l’edat: la teva experiència segueix, els teus coneixements segueixen, però la teva destresa manual, la teva resistència en el quiròfan, la teva habilitat quirúrgica lògicament van disminuint, i és a partir dels 65 anys quan jo dic que un cirurgià cardíac infantil ja ha de deixar passar al que en té 50 que és al seu costat, que segur que l’ha format i l’ha preparat i ja està fet. Jo diria que entre els 50 i els 60 és quan aconseguim el màxim nivell.
Ha parlat de la resistència en el quiròfan. Es refereix a la condició física perquè les operacions són llargues?
No són només llargues, sinó també estressants. Cal prendre decisions molt ràpidament, en un segon has de prendre la decisió de si obres per aquí o per allà, i si t’equivoques ho pots pagar car. I sí, moltes tenen durades molt llargues. De vegades fem reintervencions, i són intervencions que comencen a les 8.30 i acaben a les 5 de la tarda. Has de tenir resistència a tots els nivells. Física i mental. I estar preparat per estar de vegades set i vuit hores. Això ho pots fer un dia, però l’endemà, si ja tens 65 anys, et costarà estar una altra vegada vuit hores en el quiròfan. Per això dic que hi ha una determinada edat en la qual evidentment el coneixement i l’experiència són molt importants, però tal vegada l’habilitat i la resistència a l’estrès ja va baixant.
Si no estàs bé físicament tampoc pots pensar amb claredat.
Efectivament. Fixa’t en el contrast amb la política. Una persona que no ha treballat mai en res o no ha tingut mai cap càrrec de responsabilitat pot arribar a ser ministre, però aquí parlem de vides humanes. Seria impensable. Aquí s’imposen els teus resultats. I més en aquesta especialitat. Perquè un mal resultat pot ser que al pacient s’hagi de reoperar, o que es quedi amb una lesió cerebral, o que es quedi amb un cor fos que s’hagi de trasplantar dins de cinc anys, però és que un mal resultat també pot ser que el pacient no surti del quiròfan, i això és insuportable per un centre. Per això, un cirurgià cardíac, o és bo i ho fa bé, o no pot continuar. Hi ha polítics que poden estar anys i anys fent barbaritats i no passa res.
Mai vaig entendre una cosa: si li van reconstruir les cavitats internes a un cor de vuit mesos, per què segueix sense problemes si ara és molt més gran?
El material sintètic protètic que es col·loca per tancar els defectes intracardíacs lògicament no creix, aquest material és allà i té la mateixa grandària ara que tenia en el moment quan es va col·locar. Però la resta del cor, els seus teixits autòlegs sí que van creixent. Si ara veiéssim aquest cor i llevéssim el pegat que nosaltres hi vam col·locar, quedaria un defecte a les aurícules que seria només d’una cinquena part, quan en aquell moment podia suposar les dues terceres parts. Perquè la resta del cor sí que ha anat creixent i aquest forat s’ha fet proporcionalment molt més petit respecte a la grandària del cor. Però clar, això passa perquè ja està tancat, en el cas que no estigués tancat la proporció no canvia i per això els pacients acaben desenvolupant insuficiència cardíaca, hipertensió pulmonar i moren. Un pacient amb un canal AV comú complet sense tractament, en el millor dels casos podria viure fins que acabés desenvolupant una síndrome d’Eisenmenger, una hipertensió pulmonar retractaria irreversible que acaba provocant una insuficiència cardíaca i la mort. Pot variar, però més enllà dels 14-15 anys no sobreviuria, és impossible.
Així ens ho van explicar llavors. No hi havia més opció que operar.
La veritat és que aquest hospital ha desenvolupat una capacitat brutal al voltant d’aquesta especialitat, s’ha bolcat en ella i hi ha destinat un munt de recursos, tant a nivell quirúrgic com cardiològic; tenim uns quiròfans, unes sales d’hemodinàmica, uns còrtex, uns laboratoris, una sala de radiologia, una de diagnòstic per la imatge… de primer nivell tot. I tot això acompanyat d’una estructura de metges, de material humà, d’altíssim nivell. I, és just dir-ho, l’aposta tan forta que ha fet Sant Joan de Déu és el que el converteix en un dels centres més importants d’Espanya i d’Europa en aquesta especialitat. És mèrit de l’hospital i del gerent el fet d’haver vist la possibilitat d’incentivar determinades àrees que necessiten uns recursos especials per al final aconseguir uns resultats també especials.
Als polítics els diria que valorin molt als especialistes i als sanitaris que tenen en aquest país, i que els tinguin com a referència del que haurien de ser ells: responsabilitat, dedicació, vocació, preparació, formació…
Algú criticarà que la gestió és privada…
Jo no puc estar més allunyat d’aquesta teoria. Nosaltres som un hospital concertat, i els recursos que s’utilitzen pel concert aconsegueixen descongestionar els altres hospitals públics perquè també en aquests hospitals hi hagi més recursos. I aquest hospital el que fa és potenciar una especialitat per sobre de les possibilitats que potser pot tenir la sanitat pública, ja que també destina uns recursos propis, molt especials, a desenvolupar aquesta especialitat al màxim, i per tant jo crec que són coses que es complementen i que es potencien mútuament. Si al final tenim un concert aquí i es paga un forfet per tenir un pacient en aquest hospital, el fet de tenir una gestió privada al final aconsegueix que el cost sigui molt baix, perquè aquí es treballa molt l’eficiència, mentre que en un hospital públic es treballa la qualitat però no tant l’eficiència. Amb la qual cosa al final per l’administració és un estalvi concertar amb nosaltres, perquè un pacient operat aquí li surt barat.
On més es fa cirurgia cardíaca infantil a Catalunya?
En aquest hospital i a l’Hospital Vall d’Hebron. No hi ha més. I per això dic que no és una privatització de la sanitat i que aquest hospital té un rol tan important que se l’hauria de portar a collibè, perquè aporta prestigi a la sanitat catalana i espanyola el fet que hagi aconseguit les cotes de qualitat assistencial que té. No sols en la cirurgia cardíaca pediàtrica, sinó també en altres especialitats tan complexes i difícils com poden ser la neurociència pediàtrica o l’oncologia pediàtrica, entre altres. El que fa això és enriquir la sanitat, és igual que sigui pública o que sigui privada, i tots els catalans ens hauríem de sentir orgullosos de tenir un hospital com aquest, que és una veritable referència nacional i internacional.
Foto: VS
La Covid els ha afectat?
No directament, però ens ha afectat. Afortunadament el virus ha respectat la població pediàtrica i, sorprenentment, els nens amb defectes congènits són igual de resistents a la Covid que qualsevol altre nen normal. I hem tingut nens que han donat positiu i eren completament asimptomàtics, com la resta de la població pediàtrica en general. No obstant això, sí que ens ha afectat des del punt de vista de l’ocupació hospitalària, perquè hem hagut de dedicar llits d’intensius a portar pacients quan les UCI estaven plenes en altres hospitals, i a causa d’això nosaltres hem hagut de baixar la nostra activitat, perquè tots els pacients que operem van després a les UCI, i calia deixar els llits lliures per pacients amb aplicació greu de Covid.
És a dir, que les UCI s’han usat per adults que venien d’altres hospitals?
Així és. La conselleria va dir que aquí calia guardar un sector de llits per adults que no ens càpiguen en altres hospitals. En l’època aguda aquí hem tingut tots els llits plens, i encara n’hi havia cinc o sis fa unes setmanes.
Amb la qual cosa això haurà obligat a posposar intervencions.
Clar, encara que al final l’any passat l’activitat en cirurgia cardíaca infantil només va baixar un 20%. La qual cosa, tenint en compte l’afectació tan brutal que hi va haver, crec que és una baixada relativament petita, i que vam poder mantenir relativament bé l’activitat sobretot gràcies al fet que és un hospital purament pediàtric. En els altres hospitals l’activitat quirúrgica cardíaca infantil va baixar del 40 al 50%.
Si hi ha algun missatge que vulgui enviar a les administracions, aquest és un bon moment.
Doncs sí que vull apuntar una cosa. Afortunadament, el nostre estatus professional ha millorat molt amb la pandèmia. Crec que el món sanitari ara té un respecte i una consideració que abans no tenia, però el que jo els diria als polítics és que valorin molt, molt, molt als especialistes i als sanitaris que tenen en aquest país, i que els tinguin com una referència del que haurien de ser ells. Responsabilitat, dedicació, vocació, preparació, formació… Aquests valors en la política jo moltes vegades no els veig. I no vull dir que no hi hagi grans polítics, que n’hi ha, però en general sembla que no van als interessos de tots, sinó als seus interessos personals, important-los poc el mal que de vegades fan a la convivència.
Un any després del començament de la pandèmia, superats els mesos de confinament més estricte, cada vegada és més clar que tots necessitem aprendre a conviure amb la Covid i construir una certa normalitat. A part de de les restriccions impulsades per les autoritats per combatre el coronavirus, s’ha posat un especial èmfasi en promoure mesures de contenció que requereixen participació ciutadana. També, la necessitat de reduir interacció social i vida social per evitar contagis, posa l’atenció sobre els grups estables de convivència, i ha fet emergir un nou concepte, la «bombolla».
La idea bàsica de les bombolles és que cada persona es relacioni només amb un grup tancat, amb l’objectiu de reduir les infeccions. En teoria d’aquesta manera, si algú de la bombolla és infectat per la Covid, és més fàcil contenir les infeccions.
Les “bombolles” són utilitzades en altres països com Regne Unit, Estats Units, Nova Zelanda o Bèlgica. Ara bé, a l’Estat Espanyol, només els governs de Catalunya i Astúries han fet ús d’aquest concepte de salut, especialment per les festes de Nadal, i ara també durant la Setmana Santa.
El Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya per «afavorir una sociabilitat i un suport adaptats al moment epidèmic actual» distingeix entre la «bombolla de convivència» (les persones que viuen sota el mateix sostre) i la «bombolla ampliada» (que inclou més persones però ha de ser estable i acotada).
No obstant, el terme en si mateix planteja alguns dubtes a la ciutadania. Quanta gent hi pot haver-hi dins d’una bombolla? Segons la Doctora Ángela Domínguez García, catedràtica de la Universitat de Barcelona especialitzada en epidemiologia, “són exactament les persones que viuen sota un mateix sostre”. Què poden fer entre ells els membres de la bombolla?
El Diari de Sanitat ha parlat amb persones que són molt conscients de la importància de reduir els contactes socials. No obstant, adverteixen com aquest fet els hi està canviant la manera de relacionar-se amb les persones del seu entorn. Alguns d’aquests testimonis estan vinculats a l’àmbit sanitari com estudiants o professionals, i coincideixen en destacar el diàleg i confiança com a claus per gestionar aquesta nova normalitat.
Aquests testimonis tenen una pauta similar de comportament en relació a les bombolles; interactuen amb la seva bombolla de convivència a l’interior del seu domicili sense mascareta i sempre que es relacionen amb altres persones alienes a la seva unitat convivència fan ús de la mascareta.
De les cinc bombolles, tres són tancades: és a dir, cap de les persones té contacte amb gent exterior sense una rigorosa aplicació de la distància i la mascareta. La Maria S. és una infermera jubilada de 66 anys que comparteix bombolla amb el seu marit a Sabadell. La Núria A., també de Sabadell, té 40 anys i comparteix bombolla amb la seva parella i les seves dues filles, i la Marina B. és estudiant universitària de 19 anys que conviu amb la seva família a Vic. La bombolla tancada és l’ideal, tot i que no sempre és possible.
Per això, molts tenim bombolles que són parcialment obertes, és a dir, que si més no un dels membres de la bombolla es relaciona amb algú altre que alhora té contacte amb altres persones. És el cas de la Vicky F. que viu a Sabadell amb la seva mare i la seva cuidadora. Aquest cas és considerat per la Generalitat com a “suport imprescindible per prevenir conseqüències negatives de l’aïllament social”. Un altre exemple de bombolla oberta és la de la Patricia G., estudiant de Medicina de 22 anys, que viu amb els seus pares, però que considera que la seva parella, amb qui no conviu, també forma part de la seva bombolla. Davant d’aquest tipus de situacions la Dra. Domínguez García recomana que “la persona faci vida normal amb la parella, però que si mai ve a casa porti la mascareta posada”.
En l’entorn laboral també es donen circumstàncies que fan la bombolla més porosa. Tant la Patricia G. com la Núria A. han tingut algunes dificultats en fer respectar la importància de portar mascareta en el lloc de feina. Davant d’això, la Patricia ha intentat anar el menys possible al lloc de treball.
Per la Marina, el retorn a les classes presencials a la universitat ha suposat un canvi. En l’àmbit universitari es troba en circumstàncies on hi ha companys que es treuen les mascareta. Aquesta situació ha fet canviar el seu comportament a casa seva. Ara se sent obligada a portar mascareta a dins de casa, i evita compartir els àpats amb la seva família.
A la pràctica, les bombolles ampliades són dinàmiques i es relaxen quan les circumstàncies canvien. L’impacte social és tan important que algunes persones varien el seu comportament segons els índexs de contagi. “Amb els meus pares hem establert regles però han anat variant segons la situació de la pandèmia. Hi ha moments on hem flexibilitzat les mesures i hem anat a restaurants”, diu la Patricia.
La solitud i aïllament social són difícils de portar però, davant de la flexibilització de les mesures i el descens de la taxa de contagis, no podem prendre més riscos. Actuar amb responsabilitat individual, complir les mesures sanitàries i prudència fins que la vacuna no es generalitzi és important.
Una nova normalitat es va obrint pas entre nosaltres. Conviure amb la pandèmia és complex: les regles del joc són canviants, i això genera incertesa. En aquest context, com més “reals” siguin les nostres bombolles, menor serà la velocitat de transmissió i més probabilitat tenim d’evitar un nou confinament.
