Quique Bassat és pediatre i epidemiòleg de l’Institut de Salut Global de Barcelona, centre impulsat per la Fundació ”la Caixa”. Està especialitzat en medicina tropical i ha treballat a Moçambic, sobretot en àrees rurals, desenvolupant nous medicaments per a tractar la malària. Considera que malgrat les iniciatives per garantir l’equitat en l’accés a les vacunes contra la Covid-19, els mecanismes en marxa no són «prou robustos». «Amb aquesta vacuna, i més sabent que la pandèmia està afectant més als països rics, era evident que tindríem aquests problemes d’equitat. Però fins que no estigui vacunada també la població dels països més pobres no podrem donar per controlada la pandèmia a escala global», explica l’epidemiòleg, qui destaca també els condicionants socials de la pandèmia. «Aquest virus no està afectant de la mateixa manera a les poblacions més riques i a les més pobres, internacionalment i localment. Això s’ha vist molt clarament als Estats Units, on la Covid ha colpejat de manera molt més forta la població negra de classe social baixa que la població blanca», argumenta.
Com veu la situació actual en relació a la pandèmia pel coronavirus? Anem cap a una quarta onada?
Sí, segur que sí. La pregunta no és si anem cap a una quarta onada, sinó quan començarà i de quina magnitud. Ho estem veient als països veïns, que ja està passant, i a la resta de comunitats autònomes on, o bé hi ha un estancament de la millora que teníem les darreres setmanes, o bé, fins i tot, en alguns territoris hi ha un augment dels casos. És clar que anem de cap a una quarta onada, tenint en compte, sobretot, que venen un parell de setmanes difícils, on hi haurà molt moviment i molta flexibilitat, quan encara no tocaria.
S’haurien d’haver imposat mesures més restrictives per Setmana Santa, doncs?
Sí, fa setmanes que ho venim diem. Estàvem tenint unes bones dades, però no es poden començar a relaxar les mesures quan encara estem amb una incidència alta, amb un risc de rebrot superior a 150, perquè és massa d’hora. Això ho hauríem hagut d’aprendre de les onades prèvies, on vàrem voler córrer sempre una mica massa. Altres països no han fet cas a la Setmana Santa i estan enfortint les seves mesures, com Alemanya, que també ho va fer per Nadal. Hauríem d’afrontar la situació i no assumir que ja veurem què fem després de les vacances.
En general, sembla que els nens no tenen gaire afectació de Covid-19 ni tampoc transmeten massa el virus.
No, i en això crec que som capdavanters europeus en haver fet bé les coses. Que les escoles s’han de mantenir obertes s’ha tingut clar des del principi. Hem sigut coherents i no hem fet passes enrere basades en la pressió social. Després de Nadal, va haver-hi altre cop moltes veus que deien que les escoles s’havien de tancar, però nosaltres sempre hem defensat, i les evidències ho demostren, que els nens són poc transmissors de la Covid. Per tant, si a les escoles se segueixen les mesures, es mantenen una sèrie de protocols destinats a detectar ràpidament els casos i aïllar-los i s’estudien els contactes d’aquests casos, la possibilitat de causar brots entre els infants és molt baixa. En tot moment hem vist que les escoles no han sigut amplificadors de la transmissió, sinó, al contrari, han sigut una manera de contenir-la. Molts països europeus han tornat a tancar les escoles basant-se en la precaució, però no s’ha demostrat que els nens tinguin un rol important com a vector de contagi. A més, hi ha unes conseqüències importants en el tancament de les escoles -i que no són menors en absolut-, en termes de salut mental, d’aprenentatge… Sumat a tot això que les mesures de confinament domiciliari i escolarització en línia perjudiquen sobretot als infants que són d’un estrat social més baix, de manera que empitjoren encara més les inequitats en salut.
Pel que fa a les vacunes, com valora el ritme de vacunació?
No s’està fent a un ritme adequat. Estem en xifres de població vacunada molt més baixes del que havíem previst que assoliríem a hores d’ara. El principal problema que tenim és el nombre de vacunes disponibles, ja que n’hem rebut també moltes menys de les previstes. Esperem que el mes d’abril sigui el turning point, el moment clar en què canviïn les dinàmiques i s’acceleri definitivament la vacunació. Si això no passa, si no es produeix una acceleració significativa, tenim un problema. Que hi hagi gent de 95 anys que avui encara no estigui vacunada no és acceptable de cap manera. L’altra cosa que no m’agrada és que no hi ha hagut massa transparència i claredat en el calendari de vacunació. La comunicació d’aquesta planificació hauria d’haver estat molt més clara. Si barreges la falta de comunicació amb la falta de vacunes, la gestió resultant és del tot problemàtica, sobretot quan veus que en moltes comunitats una quarta part de les vacunes rebudes no s’ha administrat encara. Hem distribuït el 75 % de les vacunes que tenim, sí, però no n’hem distribuït el 25%. I això són moltes vides salvables.
A aquest ritme, quan creu que estarem vacunats tots o que hi haurà immunització de grup?
En el moment que arribem al famós 70% de la població vacunada. De seguida que tens un percentatge alt de la població adulta vacunada, i això s’ha vist a Israel i s’està començant a veure al Regne Unit, l’impacte en la transmissió de la malaltia és important i molt ràpid. En el fons, és una mica igual que es produeixin reinfeccions si aquestes no porten o deriven en una malaltia greu. Però si no accelerem molt la vacunació durant el mes d’abril, a l’estiu no arribarem ni de bon tros al percentatge de població vacunada esperat. Això requereix tenir moltes vacunes disponibles i una lògica de distribució molt àgil.
El pànic creat amb tota la polèmica sobre la vacuna d’AstraZeneca danya la confiança en les vacunes?
Segur. La darrera enquesta sobre la confiança en les vacunes deia que més de la meitat de les persones no confiaven en la seguretat de la vacuna d’AstraZeneca. Però, evidentment, la vacuna funciona i és segura. Una altra cosa és que hem magnificat els efectes adversos que s’han detectat, sense saber certament si hi ha una relació causa-conseqüència, que és feina de la farmacovigilància. Hem magnificat un problema que, quant a nombre, és molt petit. Tenir una trentena de casos de trombosis després de 17 milions de vacunes administrades és un percentatge ínfim. Les dones que prenen anticonceptius orals tenen un risc d’una persona de cada 10.000 a tenir aquesta afectació, i no s’han deixat mai de distribuir els anticonceptius orals. Per tant, és un risc molt baix i no hi ha absolutament cap evidència d’una relació causa-conseqüència. Això, en el fons, tradueix la histèria col·lectiva en decisions polítiques, i no tècniques. Que alguns països decideixin interrompre la vacunació és legítim, evidentment. En aquest cas hi ha hagut molt mimetisme: si el país veí ho fa, jo també, per si de cas. Però que després de l’avaluació de l’Agència Europea del Medicament i de l’Organització Mundial de la Salut, que ha avalat l’evidència científica de la vacuna, hi hagi països que segueixin prohibint la seva administració és un gest merament polític.
Quin impacte ha tingut la pandèmia en els països africans?
Evidentment l’impacte no és menor, però si mires les xifres reportades oficialment sembla que la situació a l’Àfrica és molt menys greu que la situació, per exemple, als països europeus. Hi ha un infradiagnòstic important, això és cert, tot i que els països africans fan grans esforços per diagnosticar casos. Hi ha algun factor que és clarament diferent de l’Àfrica, que és l’expressió clínica de les infeccions. Si es fa un estudi epidemiològic, en molts dels països africans s’observa que la proporció de la població que s’ha contagiat no és molt diferent del que ha passat a Europa. Això vol dir que el virus circula lliurement i està afectant molta gent, però, en canvi, la repercussió clínica d’aquestes infeccions és molt diferent. A l’Àfrica, que té un 17% de la població mundial, només hi ha un 4% de la mortalitat mundial per Covid, i només un 3,5% dels casos de Covid clínic.
El que podria explicar aquestes diferències és, segurament, una combinació de factors. Per una banda, hi ha una població molt més jove, i sabem que els joves expressen la malaltia de manera menys greu que la població general. La piràmide poblacional a l’Àfrica és totalment invertida a la piràmide d’Europa o dels Estats Units: la majoria de població africana és jove, mentre que a Europa o als EUA hi ha una població molt mès envellida. Per altra banda, a l’Àfrica hi ha menys obesitat, menys malaltia crònica… que són factors de risc de desenvolupar malaltia greu. Hi deu haver també algun factor més que expliqui que la pandèmia no hagi tingut una evolució dramàtica a l’Àfrica, com tots els que hi treballem esperàvem. Hem d’estar contents que no hagi sigut així i hem de donar valor als esforços que s’han fet des dels països més pobres, que estan més habituats a les epidèmies i, evidentment, són més àgils a l’hora de reaccionar que nosaltres. Tot i això, jo m’esperava una hecatombe. Hi ha coses que no s’expliquen del tot amb només la diferència poblacional, hi ha d’haver algun factor més desconegut.
Els pitjors problemes són l’impacte indirecte de la Covid derivat de les restriccions, que han fet que molta gent no pugui anar als hospitals, no tingui accés al sistema de salut o mori a causa d’altres malalties habituals, com la malària o la tuberculosi.
Si s’hagués produït aquesta hecatombe, com hagués afectat a l’Àfrica? Els països en vies desenvolupament no tenen sistemes sanitaris tan forts pel que fa a les infraestructures hospitalàries, el personal, l’accés als medicaments…
Absolutament. Et poso l’exemple de Moçambic, que és el que millor conec. Hi ha uns 2.000 metges per 30 milions d’habitants, no hi ha respiradors disponibles, més enllà dels que hi ha als tres hospitals centrals del país, no hi ha pràcticament oxigen… si et poses tan greu com els pacients que tenim aquí, que necessiten respiració mecànica i estar unes setmanes a l’UCI, allà no sobrevius, perquè no hi ha capacitat de respondre a aquestes necessitats mèdiques. També és veritat que la saturació del sistema de salut allà és molt més ràpida, amb uns pocs casos ja s’ha saturat el sistema. Fa unes setmanes, durant el mes de gener, van començar a augmentar bastant els contagis a l’Àfrica, coincidint amb la tornada de les vacances d’estiu i amb la circulació de les variants sud-africanes. En aquell moment vam pensar que potser era l’inici d’un empitjorament greu. De moment això no s’ha confirmat i l’alta transmissió s’ha calmat.
Quines poden les seqüeles col·laterals de la Covid a l’Àfrica?
Els pitjors problemes són l’impacte indirecte de la Covid derivat de les restriccions imposades de forma ràpida per intentar aturar la transmissió de la infecció, que han fet que molta gent no pugui anar als hospitals, no tingui accés al sistema de salut i, en molts casos, mori a causa d’altres malalties habituals allà com la malària, la tuberculosi o les pneumònies bacterianes. Això ho estem veient. També se li suma l’impacte en les dones embarassades pel fet de no poder visitar-se abans del part ni tenir un bon seguiment de l’embaràs i que a molts infants no se’ls hagi administrat les primeres vacunes en néixer. Totes aquestes conseqüències no només les veiem ara, sinó que les veurem en els pròxims mesos. Hi ha un altre aspecte important, que és que els nens africans han estat un any sense anar a l’escola, la gran majoria de les escoles han tancat i això té repercussions en l’educació dels infants però també en la seva alimentació. A les escoles els nens reben un menjar gratuït cada dia, de manera que el tancament de les escoles tindrà serioses repercussions sobre la salut nutricional dels nens.
A mitjans de febrer hi va haver un nou rebrot del virus de l’Ebola a Guinea i Congo, enmig d’aquesta pandèmia. Com està la situació?
Aquest rebrot s’ha produït en dos països molt separats. Guinea, per una banda, va ser un dels primers països on va incidir la important epidèmia del 2014 i no hi havia hagut casos des de llavors. Al Congo, en canvi, han seguit havent-hi casos esporàdics cada any. El que espanta d’aquesta epidèmia són les reactivacions d’infeccions prèvies. El virus de l’Ebola, d’alguna manera, ha quedat adormit en el cos de supervivents d’anteriors episodis, s’ha reactivat i ha reiniciat noves cadenes de transmissió. Això ens ubica en una situació diferent respecte del que coneixíem fins ara. Crèiem que els brots d’Ebola depenien sobretot de noves infeccions esporàdiques. Les reactivacions del virus en supervivents canvien el paradigma d’aquesta malaltia, i això ens hauria de preocupar. De moment, però, la situació no ha explotat i està bastant controlada. Tenim una vacuna que s’està administrant, que funciona bastant bé i que s’ha fet servir per contenir la transmissió durant els darrers anys. La resposta a la vacuna ha sigut unànime i positiva. Es va desenvolupar en tan sols cinc anys, mentre que la vacuna de la malària fa 40 anys que s’investiga i encara no s’ha desplegat oficialment. Tanmateix, és una malaltia a observar amb preocupació.
Fins que no estigui vacunada també la població dels països més pobres no podrem donar per controlada la pandèmia a escala global.
Un estudi de la Universitat Johns Hopkins va concloure que un 25 % de la població mundial no tindrà accés a una vacuna contra la Covid fins al 2022. Com valora aquesta inequitat sanitària? Sembla clarament que els països rics estan monopolitzant les vacunes.
Evidentment, es van posar mecanismes en marxa per intentar evitar això, però sabíem que acabaria passant. Els mecanismes en marxa no són prou robustos per garantir l’equitat en l’accés a les vacunes. Per desgràcia, és un fenomen que s’ha anat repetint en diferents vacunes. Els països més pobres sempre s’acaben posant a la cua en els beneficis en termes d’intervencions de salut. Amb aquesta vacuna, i més sabent que la pandèmia està afectant més als països rics, era evident que tindríem aquests problemes. Però fins que no estigui vacunada també la població dels països més pobres no podrem donar per controlada la pandèmia a escala global, sempre tindrem forats per on seguirà entrant i circulant el virus.
Creu que funcionarà el programa COVAX, que busca la col·laboració dels països per un accés equitatiu de les vacunes contra la Covid?
Jo soc optimista, perquè almenys existeix aquesta iniciativa. Fins ara, en altres malalties, no havia existit un programa semblant. Em sembla molt positiu que això es discutís i es tingués en compte. Una altra cosa és que haurem de vigilar de prop quant de bé està funcionant i si s’està assolint el que s’havia proposat. Si estan havent-hi problemes per obtenir les vacunes en aquests països on hem pagat molts diners per tenir-les, no em vull ni imaginar els problemes que hi haurà en el moment que aquestes vacunes estiguin disponibles pels països més pobres.
El que estem vivint és una sindèmia, com alguns diuen, en el sentit de subratllar també els aspectes socials i els determinants la salut?
No estic segur sobre la necessitat d’etiquetar totes les coses, però sí que estic absolutament d’acord en que aquest virus no està afectant de la mateixa manera a les poblacions més riques i les més pobres, internacionalment i localment. Això s’ha vist molt clarament als Estats Units, on la Covid ha colpejat de manera molt més forta la població negra de classe social baixa que la població blanca de classe social alta. No només és una pandèmia a escala global, que està afectant els països de manera diferent, sinó que també està afectant de manera diferent a les classes socials dins de cada país.
La pandèmia també ha mostrat les debilitats del sistema sanitari. Com s’ha de potenciar el sistema sanitari?
La salut pública era un àmbit molt oblidat, i crec que aquesta lliçó l’haurem après. També en relació a l’àmbit de la prevenció i al de l’atenció primària. Una de les coses que ha evidenciat la pandèmia és la fragilitat de la nostra atenció primària. Sempre ens posàvem medalles sobre l’excel·lència del nostre sistema, però l’atenció primària està molt oblidada en termes de finançament i suport i s’ha vist absolutament desbordada davant d’aquesta situació d’emergència. I malgrat estar saturada, ha respost. Un altre aspecte a potenciar a partir d’ara és el de la prevenció i la vigilància d’epidèmies. Els Estats Units, per exemple, amb l’administració de Trump, havia desmantellat el sistema de vigilància d’epidèmies, un sistema que havia posat en marxa l’administració d’Obama. Aquí ni tan sols teníem un sistema semblant, i ara crec que ha quedat molt clar que necessitem un sistema de salut pública fort: necessitem unes estructures que vigilin la circulació de microorganismes i d’infeccions. El modelatge matemàtic és absolutament necessari i veure la feinada que està fent el grup BIOCOMSC de la Universitat Politècnica de Catalunya demostra que les dades en temps real són necessàries si vols poder canviar les coses. Espero que això quedi també, i que s’enforteixin els grups que treballen fent vigilància epidemiològica.
Els efectes del canvi climàtic són molt pitjors que els efectes de la pandèmia, i no som capaços de transmetre aquesta informació.
Com podrem prevenir o evitar futures pandèmies?
Sí, hi ha aquest concepte de ‘One Health’, que implica que no ens hem de preocupar només de la salut dels éssers humans, sinó de la dels animals i del planeta. Evidentment, els efectes del canvi climàtic són molt pitjors que els efectes de la pandèmia, i no som capaços de transmetre aquesta informació i de fer entendre que hem de cuidar el nostre planeta i redreçar l’impacte del canvi climàtic en els ecosistemes. Som, per desgràcia, uns animals de memòria molt curta. L’emergència climàtica ha passat a segon pla, mentre que hauria de ser la primera prioritat mundial en termes de salut en les pròximes dècades. Em sembla molt encertat que es posi en relleu la importància de prevenir, d’escoltar la ciència i l’evidència científica i prendre mesures a temps i no sempre darrere del problema que s’està instaurant.
L’acció humana és en part causant d’aquestes malalties.
Sí. La desforestació, per exemple, fa que entrem en contacte amb animals amb els quals abans no hi teníem contacte, de manera que si tenen malalties transmissibles estem obrint la porta a noves infeccions. Això és directament conseqüència de l’acció humana. De la mateixa manera, el canvi climàtic comporta canvis de temperatura i l’escalfament del planeta i això fa que algunes malalties que ja no es transmetien en alguns llocs, perquè el clima no els era favorable, ara siguin potencialment transmissibles. Està clar que clar trobar una solució a això.
Aleshores, què ens espera més enllà de la Covid-19? Quins reptes se’ns plantegen de cara el futur en relació a la salut global?
Les malalties infeccioses han tornat ara a adquirir el protagonisme que sempre havien tingut i que s’havia oblidat o apartat d’alguna manera. Els que hi treballem sempre hem intentat explicar que són un problema molt important, però els països rics havien perdut la percepció de risc davant les malalties infeccioses, perquè no els afectaven i perquè tenien eines per lluitar contra elles. Durant el darrer any, un únic virus ens ha canviat aquesta percepció i espero que ara es doni el protagonisme que mereixen les malalties infeccioses i que hàguem après que som molt vulnerables i molt fràgils davant el poder de la natura. Més enllà de les malalties infeccioses, cal posar l’accent en els problemes més grans que tenim com a espècie que comporten un gran risc, com el fenomen del canvi climàtic. Espero que aquests greus problemes s’avaluïn en la justa mesura i que aquest capitalisme desbocat que fomenta els canvis que estem veient en la salut del planeta sigui capaç de donar-se compte que, si seguim així, no anem bé i que s’han de canviar les coses ara, i no demà.
