Entre el 13 i el 17 d’aquest mes vaig participar en les cinc presentacions que es van fer a Catalunya del llibre ‘Se vende sanidad pública’, editat per la Coordinadora Antiprivatització de la Sanitat (CAS) Madrid. En el llibre escric un extens capítol dedicat al nostre país que, amb una dosi d’ironia i una altra d’esperança, vaig titular ‘Catalunya en procés de desprivatització”. El vaig tancar el novembre passat, però els esdeveniments posteriors no fan sinó confirmar la vigència de les meves anàlisis, compartides en gran part pels moviments socials i valorades en la crítica que en fa Carles Muntaner, així com per les persones que van accedir a presentar el llibre, Toni Barbarà, Joan Gené, Blanca Blay –la periodista d’aquest Diari que va dinamitzar la presentació a Barcelona amb incisives preguntes–, Ferran Cordon i Xavier Lleonart.
Molts punts comuns en els diferents actes, en relació a la caracterització del nostre model, i unes quantes idees noves. Com per exemple, el que està fent el conseller Toni Comín. No és tant una desprivatització, sinó el trànsit a un model inèdit de privatització. L’invent indefinit d’un concepte eteri d’economia social, posat en qüestió fa uns dies per Josep Martí a “Un avantprojecte de llei ambigu i perillós”, no vindria sinó a consagrar la suposada bondat de l’absència d’ànim de lucre que hom atribueix a una mitificada societat civil i a un també mitificat concepte d’emprenedoria. No és precisament la societat civil ni l’emprenedoria de la gent normal, del carrer, ni la dels moviments socials, sinó les de la classe més afavorida socialment, la que es pot permetre muntar palaus i fundacions.
També la idea, suggerida per una de les autores de l’escrit ‘Un sistema de salut sense apriorismes‘, (en el qual vaig col·laborar), que, contrariant el discurs de què cal desmuntar l’ICS perquè és una institució franquista, afirma que més aviat és el model sanitari català el que va seguir la pràctica franquista de concertar, en comptes de construir centres propis, i l’explota al màxim amb la creació d’un mercat cada cop més extens.
Són opinions que complementen el contingut bàsic del meu capítol del llibre i que vaig repetint en els meus articles: cal canviar el model sanitari català perquè està clarament posat en qüestió. Només la possibilitat de canviar-lo en un procés constituent pot engrescar la gent en el camí cap a la llibertat. Comín té el llibre a les seves mans, però per molt que em llegeixi, no em creu. He de deduir que té una enorme confusió i potser creu que realment mana i està dirigint ell les seves actuacions. Això el convertiria en un fet únic en la història. Potser és conscient dels interessos que representa i pensa que ens pot entabanar amb els seus invents. Invents que ja cansen perquè ens porten allà mateix on som, però en qualsevol dels dos casos està confós i, amb la seva negativa a un debat obert del model, està malmetent el procés.
La seva discrepància amb mi és legítima, però el menyspreu cap a totes les persones que pensem que s’ha de canviar el model no ho és. L’afabilitat que mostra amb qui es manifesta contra les seves posicions contrasta amb la seva duresa quan parla davant dels seus. En l’acte celebrat el dia 14 d’aquest mes va dir que “ells”, els de dins de la sala, els que volen la continuïtat del model, eren molts, mentre que la gent contrària, els que hi havia fora protestant, eren pocs. Doncs no, senyor Comín, potser aquell dia laborable al matí érem pocs i vostès, els que tenen totes les hores per a tots els seus discursos i les seves genuflexions eren molts, però la situació era la inversa el dia que vostè va anar a Can Vidalet i no he vist les seves declaracions de reconeixement d»El malestar de l’atenció primària‘, un nou moviment que demostra que no pararem fins que no es posin a debat ciutadà els models sanitaris, assistencial i de gestió, que volem per a la Catalunya que hem de construir.
No pensi, senyor Comín, que ens farà passar bou per bèstia grossa. No es gasti els diners en un simulacre de procés constituent, que ja ha dit que vol que es fonamenti en els tres estudis que ha encarregat a tres savis que ja sabem el que ens diran, Miquel Vilardell, Vicenç Navarro, que sembla estar encantat amb l’encàrrec, i Manel Peiró, conegut per les seves tesis neoliberals. Aquí, o juguem totes o trenquem la baralla.
A Catalunya hi ha 11.500 persones sense llar i es calcula que un 40% té algun tipus de trastorn mental. Davant d’aquesta realitat, Salut aposta per reforçar els dispositius d’atenció als sensellar i duplicarà aquest 2017 el pressupost que hi destina. Així, el pressupost de salut comunitària per atendre els sensellar que tenen trastorn mental a Catalunya passarà del poc més d’un milió d’euros als dos milions.
El reforç es farà als serveis d’atenció a la salut mental dels sensellar a Barcelona, Lleida, Girona i Tarragona així com també en alguns territoris de l’àrea metropolitana encara per determinar. L’increment es traduirà sobretot en més personal. «És imprescindible que puguin intervenir treballadors socials que gestionin la situació d’habitatge però també que hi hagi una aproximació sanitària i psiquiàtrica que pugui abordar el problema de salut mental», ha expressat el conseller de Salut, Toni Comín, aquest dimecres.
Situació de recursos «insuficient»
Fins ara els equips d’atenció a les persones sensellar amb problemes de salut mental comptaven amb escassos recursos. A més, arran de la crisi els equips han vist augmentar el nombre de persones que necessitaven aquesta atenció: en els últims vuit anys la població sense llar a Barcelona ha augmentat en més d’un miler de persones. «Tots els serveis socials que atenen persones que necessiten ajudes s’han col·lapsat i els que estan al carrer tenen menys accés, per tant veiem molta més gent al carrer», explica la doctora Francesca Asensio, psiquiatra coordinadora de l’Equip d’Atenció a la Salut Mental per als Sensellar (ESMES).
Segons dades oficials, durant l’any 2016 l’ESMES, que treballa a Barcelona i està actualment format per nou professionals, va atendre 285 sensellar amb trastorn mental greu -per exemple, amb trastorn bipolar o esquizofrènia- en intervencions de carrer, pensions o centres d’allotjament. Amb l’augment pressupostari l’equip es doblarà i comptarà amb divuit professionals: quatre psiquiatres (abans eren només dos), cinc infermers, sis gestors de casos i entre un i dos administratius.
«Les persones que estan al carrer i pateixen un trastorn mental són persones molt greus i tenen poca confiança en els professionals, amb aquest increment podrem atendre-les millor i incrementar la freqüència de les visites», assegura Asensio.
El circuit d’atenció
Quan els serveis socials detecten una persona sense llar que pot patir un problema de salut mental es posen en contacte amb els equips d’atenció especialitzats. Llavors els psiquiatres i els infermers veuen la persona al carrer, la diagnostiquen i amb el temps -i quan hi ha un vincle de confiança, matisen els experts- es determina si cal un ingrés, seguir una medicació, etc. «Quan la persona està en un nivell psicopatòlogicament estable el gestor de cas se n’encarrega i es vincula la persona al centre de salut mental que li correspon», explica la professional de l’ESMES. Es tracta d’un procés d’acompanyament de dos o tres anys. «El que nosaltres intentem és ajudar-los a reincorporar-se a una atenció normalitzada dins de la xarxa», afegeix David Clusa, psiquiatre i cap del departament de Salut Mental de l’Institut Sant Pere Claver.
L’ens fiscalitzador conclou que l’entitat opera sense l’empara del marc jurídic i que, per tant, ha de buscar una forma jurídica diferent de l’actual, tal com està estudiant el Departament de Salut. “Actualment no existeix un marc jurídic que empari la prestació d’assistència sanitària privada per part de centres públics amb els mitjans personals i materials d’aquests, com seria el cas de Barnaclínic”, resa l’informe.
Ús dels recursos estructurals
Barnaclínic presta serveis sanitaris amb caràcter privat fent servir les instal·lacions i els recursos materials de l’hospital. L’informe publicat recull ara diverses dades que confirmen el que entitats de defensa de la sanitat pública i veïns fa temps que denuncien: que la línia entre allò que és privat i allò que és públic quan es comparteixen recursos i instal·lacions no és clara.
Concretament, el 2012 un 7,4% de les intervencions realitzades a pacients de Barnaclínic es van fer en horari d’atenció als pacients públics i també es constaten coincidències horàries en les visites de consultes externes i en diverses proves i procediments, ja que és l’hospital qui realitza les proves diagnòstiques i de laboratori als pacients de Barnaclínic. “Dues terceres parts són un tipus de proves i procediments que l’hospital efectua a pacients públics durant tot el dia i, per tant, forçosament hi ha coincidència horària entre les realitzades a pacients públics i a pacients de Barnaclínic”, diu el text.
Sobre l’ús de les instal·lacions -l’empresa ocupa, en règim de lloguer, una part de la setena planta de l’edifici de l’Hospital Clínic-, l’informe conclou que els espais i béns de l’hospital utilitzats per Barnaclínic per a la realització de la seva activitat assistencial, són béns de domini públic i que per tant va en contra del que estableix la Llei de patrimoni de les administracions públiques.
Prop de 500 treballadors compartits amb l’Hospital Clínic
Sobre el personal, la Sindicatura recull que gairebé tots els professionals que presten serveis assistencials a Barnaclínic són personal mèdic de l’hospital, on combinen la prestació de servei públic en horari de matí amb l’activitat privada a Barnaclínic a la tarda. Concretament 524 treballadors del centre públic treballaven l’any 2012 també a Barnaclínic. A més a més, segons diu l’informe, “la Sindicatura no ha tingut constància que el personal de l’HCPB que realitzava tasques a Barnaclínic hagués obtingut el reconeixement de la compatibilitat per al desenvolupament de l’activitat privada a Barnaclínic”, d’acord amb el que estableix la normativa d’incompatibilitats.
La distinció entre malalties transmissibles i no transmissibles (en anglès es parla de Communicable and non comunicable diseases) explica moltes coses i resulta clau per dissenyar les estratègies de control i prevenció. Tot i que la separació no és nítida, en un costat hi ha les malalties contagioses o infeccioses, que solen ser agudes, i a l’altre, les no contagioses, que tendeixen a ser cròniques. Aquestes últimes són ja responsables del 71% de la mortalitat prematura a nivell global. La seva importància va en augment a mesura que es van controlant les infeccions.
Els quatre grups principals de malalties no transmissibles són les cardiovasculars, les respiratòries, el càncer i la diabetis. En elles es concentren les principals estratègies de prevenció, orientades sobretot a canviar l’estil de vida. L’any 2013, l’OMS va plantejar l’objectiu global 25 x 25 per reduir la mortalitat prematura per malalties no transmissibles el 25% l’any 2025, posant el focus en set factors de risc: consum d’alcohol, inactivitat física, tabaquisme, hipertensió arterial, ingesta de sal, diabetis i obesitat. Molts epidemiòlegs van trobar a faltar en aquesta iniciativa un vuitè factor de risc: la pobresa. En el debat sobre la seva absència es poden invocar consideracions ideològiques i d’una altra índole, però no les científiques, ja que la pobresa és, sens dubte, un dels principals determinants socials de la salut i un factor de risc equiparable als altres set, com mostra un recent estudi.
La pobresa escurça la vida i perjudica greument la salut, però la qüestió és determinar fins a quin punt la precarietat socioeconòmica es relaciona amb els altres set factors de risc i val la pena incloure la pobresa en les estratègies preventives. L’estudi publicat per The Lancet en el número del 25 de març (i també on-line unes setmanes abans), confirma que l’efecte de la precarietat socioeconòmica sobre la mortalitat prematura és comparable al dels altres sis factors analitzats (els set de l’OMS excepte la ingesta de sal). Aquesta metanàlisi, que analitza les dades d’1.751.479 persones durant una mitjana de 13 anys, revela que la pobresa escurça la vida de les persones fins i tot més que l’obesitat, el consum elevat d’alcohol i la hipertensió, encara que no tant com el tabaquisme, la diabetis i el sedentarisme.
Encara que molts dels factors de risc relacionats amb les malalties cròniques estan interconnectats i és difícil establir la seva contribució aïllada, la pobresa resulta ser un determinant clau de la mortalitat prematura. El nivell socioeconòmic empitjora alguns d’aquests factors i alhora es veu empitjorat per ells, en una mena de cercle viciós. A més, com escriuen els autors, la troballa que l’estatus socioeconòmic s’associa amb la mortalitat prematura de forma independent dels altres factors de risc suggereix que hauria de ser inclòs en l’objectiu 25 x 25.
L’absència de la pobresa en aquesta iniciativa de l’OMS subscrita pels estats membres sembla indicar que les circumstàncies socioeconòmiques no es consideren un factor de risc modificable. Per descomptat, excedeix les possibilitats dels metges i del conjunt del personal sanitari que treballa per la prevenció de les malalties no transmissibles. Però això no vol dir que hagi d’estar absent de l’agenda oficial de les agències de salut internacionals i dels governs. La gran majoria dels determinants de la salut són socials. La reducció de la desigualtat és una via directa i indirecta per reduir la mortalitat prematura causada per les malalties cròniques i millorar així la salut de la població i la seva esperança de vida, com confirma l’estudi de TheLancet. I això no és ideologia. Està científicament comprovat.
Habitualment els casos de pobresa energètica es detecten a través dels serveis socials quan ja hi ha un avís de tall per impagament. Ara, l’Ajuntament de Barcelona vol que altres agents que considera clau en la identificació dels possibles casos, com ara treballadors socials sanitaris dels Centres d’Atenció Primària, participin en els protocols específics de detecció.
La idea parteix de la premissa que no tots els casos arriben als serveis socials i que agents com els treballadors socials sanitaris o metges i infermeres que visiten pacients al domicili tenen un rol molt important a l’hora de detectar possibles casos. L’Ajuntament espera, d’aquesta manera, detectar millor la pobresa energètica oculta a la ciutat. «Una cosa són els casos concrets que podem veure i l’altra és quin és el conjunt de la realitat de la pobresa energètic a al ciutat de Barcelona, una fotografia que encara no tenim però esperem tenir», ha explicat la tinenta d’alcaldia de Drets Socials Laia Ortiz.
També s’espera fer-ho de manera precoç per evitar les conseqüències que la pobresa energètica té sobre la salut física i mental.Segons ha indicat la comissionada de Salut de l’Ajuntament, Gemma Tarafa, «la pobresa energètica genera i generarà importants impactes en la salut de la ciutadania». En aquest sentit ha recordat, per exemple, el pes de patir pobresa energètica en malalties respiratòries o els efectes sobre la salut mental en una família que no pot pagar la factura de la llum.
De moment el consistori ha fet ja una primera formació específica sobre pobresa energètica als treballadors socials sanitaris dels CAP amb la idea que aquests actuin com a formadors també d’equips de metges i infermeres ja que sobretot els que visiten a domicili són clau en la detecció de casos. També han rebut formació treballadors dels Centres d’Atenció i Seguiments a les drogodependències (CAS) que depenen de l’Agència de Salut Pública de Barcelona (ASPB). L’objectiu és que els professionals puguin derivar casos en situació de risc als Punts d’Assessorament Energètic que estan en marxa a la ciutat des de fa dos mesos. Durant aquest període han atès 1.800 persones. D’entre els casos que han arribat en aquests punts 184 casos van requerir d’una intervenció directa i urgent a la llar.
Segons ha explicat aquest dimarts l’Ajuntament de Barcelona, pròximament s’ampliarà la formació a centres hospitalaris i de salut mental. A més a més, s’ha creat una taula de treball amb el Servei Català de la Salut (CatSalut) i les diferents administracions implicades per determinar aquelles condicions sanitàries que donen dependència energètica i que haurien de quedar emparades per llei i per l’establiment de circuits específics a seguir en aquests casos.
Més agents clau en la detecció de pobresa energètica
Així, un cop a dins d’un habitatge, els Bombers hauran d’observar si hi ha manca de subministrament energètic a partir d’una sèrie d’indicis que han estat identificats. Per exemple, la presència de fogonets a la cuina en un edifici amb subministrament de gas; l’acumulació de garrafes d’aigua del carrer; la presència d’espelmes o làmpades sense bombetes; o bé la presència de goteres i humitats, entre altres aspectes.
També participaran en aquest protocol ampliat de detecció que inclou diferents serveis municipals, les Unitats d’Exclusió Residencial (UCER) i el Servei d’Intervenció i mediació en situació de Pèrdua i/o Ocupació d’Habitatge (SIPHO). Aquests equips, en cas d’observar senyals d’alerta, hauran de verificar si efectivament es tracta d’un cas de pobresa energètica.
Els factors diferencials del model català de salut són la diversificació de proveïdors, l’empresarialització, la separació de la compra de la provisió, la laboralització dels professionals i molts altres aspectes burocràtics i administratius que fan referència a l’organització de la Generalitat i de les empreses que presten serveis. Totes aquestes peculiaritats no aconsegueixen que els pacients catalans rebin uns serveis sanitaris gaire diferents dels que obtindrien en altres territoris de l’estat espanyol. Els pacients no apareixen en la definició del model ni són els protagonistes dels programes polítics dels partits. En els períodes electorals es fan propostes concretes que busquen una ràpida –i sovint impossible– solució a problemes específics, o bé es prometen polítiques de partit que facin avançar el model cap a una provisió més lliberal o més pública dels serveis. Tot pels pacients, però sense els pacients.
Com vaig comentar en un altre article, considero que la modernització dels serveis de salut actuals implica avançar cap a oferir una atenció centrada en un pacient més apoderat. Aquest enfocament, no és només més respectuós amb el pacient, sinó que també millora l’eficiència del sistema sanitari. Permet avançar cap al triple objectiu: aconseguir més salut, més satisfacció i menys costos. Seria bo que els partits consideressin incloure aquests temes en els seus programes ara que avancem cap a un nou escenari electoral. L’atenció centrada en el pacient implica els següents punts:
El proveïdor ofereix una atenció integrada dels aspectes biològics, psicològics i socials
Es considera al pacient com una persona i que per tant s’entén que cada malaltia té un significat específic per a cada individu
El professional és capaç de compartir poder i responsabilitat amb el pacient
S’estableix una aliança terapèutica entre els dos en benefici del pacient
Tothom comprèn que el metge també és una persona i que, per tant, la seva subjectivitat pot influir sobre la pràctica clínica
Apoderar al pacient no vol dir només capacitar-lo perquè sigui autosuficient en el control de les seves malalties cròniques, sinó que també suposa augmentar els seus drets i facilitar que participi activament en els serveis de salut que l’afecten.
El sistema sanitari ha d’adonar-se que hi ha vida intel·ligent més enllà del seu melic. És anacrònic que segueixi discutint exclusivament sobre la seva estructura. Ha de passar a gestionar l’experiència dels pacients que reben els seus serveis. El canvi suposa que clínics i gestors abandonin la seva actitud paternalista i que els pacients assumeixin les seves responsabilitats. Els professionals han de formar-se en aquest nou enfocament des dels primers cursos de la carrera. Implica preocupar-se per la relació metge-pacient afavorint la continuïtat assistencial i la capacitat d’elecció. Suposa invertir en equips multidisciplinaris que ofereixin una atenció global. Els Polítics han de modificar les estructures de govern i gestió per facilitar la participació. La informació per a pacients és un aspecte central. És primordial elaborar continguts rigorosos, basats en l’evidència científica que facilitin la presa de decisions per part dels pacients sobre els temes que els afecten.
Els pacients desitgen que els polítics parlin els temes que els preocupen i desitgen utilitzar el sistema sanitari d’acord amb els seus valors i les seves preferències. Cal començar a caminar.
La manca de recursos al centre residencial públic Bon Pastor, a Barcelona, està perjudicant la qualitat assistencial. Aquesta és la principal denúncia que fan els familiars dels residents. «Era un centre modèlic, fins i tot parlàvem del ‘bombó del barri’ per referir-nos a ell», diu Antonia Almenzar, representant de les famílies en el Consell de Participació del Centre. Explica, per exemple, que en el torn de nit s’ha reduït el personal de 4 persones (una per planta) a 3, que han d’estar pendents dels 92 usuaris que hi pernocten. El fet que no hi hagi una persona per planta dificulta la supervisió dels residents, molts d’ells amb un alt grau de dependència.
«Ens consta que hi ha hagut incidències, usuaris amb un alt grau de dependència que han trigat a rebre l’atenció perquè no els han vist», afegeix. «Una nit eren només dues persones», recorda aquesta familiar, que també denuncia que les ràtios de personal no sempre es compleixen, ja que quan hi ha una baixa es triga dies a substituir al treballador. De fet segons Almenzar, és gràcies a l’esforç de les treballadores que l’atenció no es veu més afectada.
Una d’elles, que prefereix no revelar la seva identitat, comparteix la visió de Almenzar. «Tenim molta càrrega de treball i la gent té més dependència ara que fa sis anys. Una atenció directa i personalitzada no es pot fer», assegura. «Necessitem més personal i més recursos», retreu aquesta treballadora a l’Institut Català d’Assistència i Serveis Socials (ICASS).
L’equipament, inaugurat el 2011 i amb 92 places de residència i 28 de centre de dia, va ser gestionat durant els primers sis anys per una fundació privada sense ànim de lucre, la Fundació Vella Terra. L’any passat el concurs per adjudicar el nou contracte el va guanyar la UTE formada per OHL Ingesan (filial de la constructora OHL) i Asproseat, que va obtenir la puntuació més alta d’entre les setze empreses que es van presentar així com també l’oferta econòmica més avantatjosa.
Tant la treballadora contactada com Almenzar coincideixen a posar en valor la bona voluntat del director del centre però lamenten la manca de recursos i destaquen que el fet que la seu estigui a Madrid retarda qualsevol procés com tramitar una substitució.
Asproseat i OHL: 5 residències a Barcelona
Des del Departament de Treball, Afers Socials i Famílies de la Generalitat i OHL asseguren que el nombre de treballadors que tenen és el que està estipulat en el plec. Amb tot, després d’una inspecció realitzada l’1 de març, fonts del departament indiquen que juntament amb la gestora estan treballant perquè millorin l’organització del servei: «Proposem un reforç de personal puntual, organitzar els quadrants de manera diferent», asseguren. Les mateixes fonts apunten que «s’està fent un seguiment especial perquè l’organització s’adeqüi als estàndards de qualitat que es demanen». Des de la Direcció General de Protecció Social, asseguren que «estan buscant una data» per trobar-se amb l’Associació de Veïns del Bon Pastor.
Com a representant de les famílies Almenzar demana que s’estableixin les dotacions necessàries per a un bon servei i cura de la gent gran. «Es mereixen una vida digna i rebre les cures i atencions necessaris», diu. Per la seva banda des d’OHL es limiten a dir que OHL Ingesan «treballa contínuament per a la millora de la qualitat assistencial».
L’any passat Asproseat i OHL van guanyar també el concurs públic per gestionar la nova residència pública i centre de dia Alchemika, al Clot. L’adjudicació va despertar malestar entre els veïns i les veïnes, que després de 13 anys reivindicant un centre d’aquest tipus al barri, lamentaven que fos adjudicat a una empresa amb ànim de lucre com és OHL. A més del centre de Bon Pastor i Alchemika també porten la gestió compartida de tres centres més: el de Mossèn Vidal i Aunós, el de Bertran i Oriola i del Molí.
Segons dades facilitades pel Departament de Treball, Afers Socials i Famílies, a Barcelona hi ha 256 residències de gent gran, de les quals 25 són públiques i la resta d’iniciativa mercantil o d’iniciativa social. Amb tot, cal tenir en compte que moltes residències privades compten amb places públiques. De les 25 residències públiques a la ciutat, 17 estan donades a gestió i d’aquestes 7 són gestionades per entitats sense ànim de lucre, 7 més són UTE formades per una entitat mercantil amb una entitat sense ànim de lucre i 3 són gestionades per una empresa mercantil.
Més queixes en altres residències
Els veïns del barri del Bon Pastor reclamaven la necessitat d’una residència al barri des de feia 20 anys però des que aquesta unió temporal d’empreses gestiona el centre els familiars han notat canvis importants que, diuen, perjudiquen l’atenció de la gent gran.
Fonts de l’Ajuntament de Barcelona apunten a aquest mitjà que el consistori «ha pogut constatar l’existència creixent de queixes de familiars de persones residents en algunes residències de la ciutat, una realitat que ha transmès als responsables de la gestió dels centres i que observa amb preocupació». Tot i que no detallen de quins centres es tracta les mateixes fonts asseguren que no són queixes exclusives del Bon Pastor.
«Confiem que es facin les auditories internes corresponents per comprovar que el servei es dóna segons els nivells de qualitat adequats i, en cas que no sigui així, que es prenen les mesures correctores necessàries», afegeixen les fonts municipals.
Unes setmanes abans de les eleccions presidencials nord-americanes comentava en aquesta mateixa columna les posicions dels aspirants a la Casa Blanca sobre la qüestió de la cobertura sanitària als Estats Units. Hillary Clinton va acceptar la invitació a escriure un editorial a la NewEnglandJournalofMedicine, Donald Trump no. Això va ser ja un primer indicador que els republicans tenien un pla contra l’Obamacare però no tenien una alternativa convincent, menys encara per a ser publicada a la revista mèdica per excel·lència. El desenvolupament posterior de la campanya va semblar confirmar aquesta primera impressió: Clinton va parlar de conservar i fins i tot millorar el pla dissenyat per l’administració demòcrata, mentre que els republicans no proposaven altra cosa que revocar-lo. Així que després de la seva victòria es van posar fil a l’agulla.
Una vegada a la presidència, Trump ha intentat tirar endavant el seu destructiu ideari però s’ha topat amb una oposició frontal, no només, per descomptat, per part dels congressistes demòcrates, sinó també de bona part dels republicans. Coneixem poc de l’alternativa que finalment, i suposem de forma una mica improvisada, els republicans, amb Paul Ryan al capdavant, van presentar al congrés. Segons sembla, la proposta republicana reduïa la cobertura en casos d’urgència mèdica i també l’atenció durant l’embaràs. També amenaçava d’eliminar la cobertura sanitària a prop de 20 milions de nord-americans. Alguns congressistes republicans s’han oposat a la proposta de Ryan-Trump perquè temen que la derogació de l’Obamacare els faci perdre vots.
Per primera vegada, doncs, el partit conservador admet que de facto la societat americana té clares les seves prioritats i que la sanitat no pot ser tractada com un negoci. A l’extrem oposat, però, altres republicans han advertit que votarien en contra perquè la llei de Ryan quedava curta; havia de semblar massa «socialista». Resulta interessant, doncs, que la qüestió sanitària hagi dividit al partit republicà en tres sectors: l’opositor per la dreta, l’opositor per l’esquerra i el favorable a la revocació. Trump no de donar crèdit al cisma que ha provocat en les seves pròpies files.
Donald Trump i el seu clan han entrat a la Casa Blanca com un elefant en una terrisseria, però s’han topat amb obstacles molt més difícils de superar del que s’imaginaven. I és que per a governar de poc serveix l’estil que es gasta el magnat en la gestió de les seves empreses. El seu sonat fracàs és també un avís per a navegants. Els ciutadans han interioritzat amb total justícia el fet que la salut és un dret i ha de ser garantida sigui quina sigui la forma de govern. Aquesta ha estat una de les conquestes més importants de l’estat de benestar i no té marxa enrere. I és que amb la salut, poca broma.
La nova administració americana potser ha après una altra lliçó que en política, a diferència de la gestió pura, és clau per sobreviure tenir un pla alternatiu solvent. És a dir, amb aspectes de progressar i reunir majories. Més que una lliçó és una llei que, contra tota lògica, no només semblen haver oblidat els nous parvenus nord-americans, sinó també aquells que tenim molt més a prop.
Joseba Achotegui, psiquiatre, fa anys que estudia i tracta la relació entre migració i salut mental. A principis dels noranta va participar en la fundació del Servei d’Atenció Psicopatològica i Psicosocial a Immigrants i Refugiats (SAPPIR) de l’Hospital Sant Pere Claver de Barcelona, que dirigeix ell mateix. També és el director del Curs de Postgrau «Salut mental i intervencions psicològiques amb immigrants, refugiats i minories» de la Universitat de Barcelona i ha estat premiat per la seva tasca amb immigrants. Una de les seves contribucions a aquest àmbit ha estat sens dubte el de posar nom al sofriment psicològic del migrant. «Com que és una simptomatologia diferent va sorgir la idea que calia donar-li un nom que no fos el de malalts», explica en aquesta entrevista. Inspirat el clàssic d’Homer L’Odissea, Achotegui va batejar la Síndrome de l’Immigrant amb Estrès Crònic i Múltiple com a Síndrome d’Ulisses.
El SAPPIR de l’Hospital Sant Pere Claver de Barcelona es va fundar el 1994. Per què en aquest moment?
Ens vam adonar que començava a arribar una nova migració. Espanya va entrar a la Comunitat Econòmica Europea i França va reaccionar amb un control més estricte de les fronteres per la crisi del petroli. Aquests i altres factors van donar lloc al fet que marroquins que passaven per aquí de cop i volta es quedessin i també van començar a arribar persones de diferents països d’Amèrica Llatina en esclatar la crisi del deute. El paisatge humà era diferent, hi havia més gent d’altres llocs i molts no tenien atenció sanitària. Vam començar a organitzar algunes conferències i va sortir la idea d’organitzar alguna cosa a nivell de salut mental, d’aquí va sorgir la idea de crear el SAPPIR l’any 1994.
Al llarg d’aquests 25 anys hem anat veient el canvi que s’ha produït en la migració. Per aquest motiu el 2002 vaig plantejar el concepte de la Síndrome d’Ulisses, perquè em vaig adonar que estava canviant completament la migració: al principi venien en millors condicions, després van començar a arribar en pastera i espantats.
Quines eren les necessitats detectades llavors?
Les persones que vèiem en els noranta tenien problemes més aviat culturals: arribaven aquí i tenien algunes dificultats d’adaptació. A partir del 2000 els problemes són socials perquè apareix la figura de l’indocumentat, les famílies es trenquen, la gent té por, se sent indefensa…Tot ha canviat tremendament.
Com deia vostè l’any 2002 planteja el concepte de la síndrome d’Ulisses o la síndrome de l’immigrant amb estrès crònic i múltiple. Per què ‘Síndrome d’Ulisses’?
Amb el canvi migratori canviava també la problemàtica. A partir del 2000 vam començar a veure problemes d’estrès, por…I un dia em va venir la imatge que el que m’explicaven els pacients era el que s’explica en l’Odissea. Eren gent sola, indefensa.
Quins són els símptomes d’un migrant amb Síndrome d’Ulisses?
En la Síndrome d’Ulisses els símptomes són sobretot insomni, cefalea, fatiga…És un quadre d’estrès, no una malaltia. Com que és una simptomatologia diferent va sorgir la idea que calia donar-li un nom que no fos el de malalts.
En la seva investigació diu que hi ha set dols migratoris. Quins són?
Sí, vam plantejar que hi ha set dols en la migració: la família, la cultura, la llengua, la terra, l’estatus social, el grup de pertinença i els riscos de migrar. Això ho viu tot immigrant però els que tenen Síndrome d’Ulisses viuen això al quadrat. Qualsevol immigrant ho nota i cal fer un esforç per adaptar-se, per això es diu dol, però en els casos d’immigrants en situació extrema tot això es viu d’una manera molt més radical.
Achotegui a la seva consulta a l’Hospital Sant Pere Claver de Barcelona. / ROBERT BONET
En l’actual crisi de refugiats, molts o tots són casos de situació extrema.
Tothom que es desplaça a un altre lloc és immigrant i els refugiats són un tipus d’immigrant en condicions molt difícils. També n’hi ha molts a qui no se’ls reconeix com a refugiats i igualment viuen condicions molt difícils però sí que hi ha molts refugiats que tenen Síndrome d’Ulisses, quadres de por i indefensió. Alguns emmalalteixen i d’altres viuen aquests quadres d’estrès.
Com afecta aquest procés als joves i als nens?
La Síndrome d’Ulisses també està descrita en nens. Aquests ho viuen en pitjors condicions perquè estan en un procés de creixement i maduració i viure una migració extrema els afecta profundament i els desestructura. Es trenquen les famílies i per als nens és encara pitjor que per als adults, que són persones amb més recursos i amb un ‘jo’ ja format.
Almenys 10.000 nens refugiats no acompanyats han desaparegut després d’arribar a Europa segons l’Europol, què passa amb ells?
Les situacions dolentes sempre poden empitjorar: pots estar espantat, sol, malalt, amenaçat … per desgràcia tot és susceptible d’empitjorar i els nens que ja estan sols i sense protecció evidentment viuen en unes condicions tremendes perquè necessiten un mitjà estable per madurar i no el tenen.
Estem preparats com a societat per fer front al moment que vivim? En l’última jornada organitzada per l’Institut Docent i de Recerca del Sant Pere Claver es va demanar més professionalització en els serveis d’atenció mèdica i psicològica i serveis socials.
De la mateixa manera que per a atendre una dona embarassada o un diabètic els professionals de la salut es formen, per atendre una persona amb una altra cultura i amb unes circumstàncies molt diferents a les de l’autòcton, cal una formació. Que no hi hagi aquesta formació no deixa de ser una forma de desvalorització per a aquestes persones. No pot ser que a un refugiat o una persona que ve d’unes condicions culturals molt diferents se l’atengui com ‘bonament’ es pugui, això no deixa de ser una forma de discriminació. Es mereixen una atenció de màxima qualitat i tenen dret a exigir-la. Si finalment arriben a Espanya els refugiats que estaven previstos, espero que se’ls pugui atendre bé. El que em preocupa és que aquí som de fer les coses amb molt de cor però poca previsió. Està molt bé rebre amb els braços oberts però no podem tenir un programa per a sis mesos perquè el que pot passar llavors és que faltin recursos.
Hi ha algun país o programa modèlic en aquest sentit?
Sí, els països nòrdics o Alemanya són un bon exemple en el sentit que es programa molt més. Un refugiat no ve per dues setmanes i els conflictes i les crisis, per desgràcia, duren diversos anys.
Com pot influir una bona atenció a la superació d’aquests dols?
Doncs mira em ve ara el cas d’una família, com tantes que hi ha, que han estat trencades. A Espanya una reagrupació familiar triga uns vuit anys. Vuit anys és tota la infància d’un nen, és trencar-li totalment la columna vertebral de la seva infància. El cas que recordo és el d’una família d’Hondures que el nen tenia cinc anys quan la seva mare va marxar per venir a Espanya. Va començar a treballar, va trigar molt a aconseguir els papers, etc. Finalment el nen, ara ja amb 13 o 14 anys, pot venir a Espanya però quan arriba se sent completament abandonat per aquests anys sense la seva mare. Afortunadament aquests són casos que tenen bon pronòstic: el nen i la mare pateixen perquè volen comunicar-se i no poden i s’ajunten la ràbia i la culpa. Nosaltres, en fer una mica de mediadors, de cola, funciona. Hi ha casos que hem vist aquí que han estat molt exitosos, són processos que són agraïts.
La culpabilitat en aquells que han de deixar enrere familiars és una cosa que s’arrossega a nivell psicològic?
Això es veu, per exemple recordo una refugiada siriana que vaig veure fa unes setmanes aquí que se sentia malament perquè la seva família seguia allà. Són processos complicats, tothom pateix molt, és generar una xarxa de problemes molt gran.
Achotegui durant l’entrevista / ROBERT BONET
Als camps de refugiats, a Grècia per exemple, aquests han d’enfrontar-sovint a sentir subjectes passius ja que no els permeten involucrar-se en l’autogestió del camp, la compra de menjar o altres tasques, que s’adjudiquen a voluntaris. Això pot generar també un nivell de frustració?
Una persona necessita mantenir una imatge de dignitat, d’autoestima. El que no és bo és infantilitzar a la gent i tenir-la allà en una mena de llimbs o stand by. És bo que les persones refugiades o qualsevol persona que viu una situació d’aquest tipus mantinguin una autonomia. També cal entendre que no és una feina fàcil, no és un pur paternalisme, però s’ha de treballar d’una manera que tingui en compte que l’altre no és un objecte de caritat, és una persona.
En el cas per exemple de refugiats sirians, molts han d’enfrontar-se, a més del propi procés, a acceptar una ocupació (en el millor dels casos) de baixa qualificació en relació a la formació que un té.
Sí, hi ha molts estudis que diuen que tots els immigrants refugiats que arriben, que tenen un ventall d’unes 200 professions, aquí acaben fent quatre: cuidar ancians, neteja … al principi ho accepten però quan passa el temps és un impuls molt humà frustrar-se. La gent que ja tenia un estatus relativament baix en el seu país d’origen i aquí també no ho nota tant. Diferent és per als que vénen de professions al seu país amb un estatus més alt, per exemple d’enginyer o professor.
Finalment, quines repercussions creus que pot tenir per a la salut mental de les persones migrants l’auge de discursos antiimmigració com els de Trump?
L’immigrant aquí és una mica supervivent, algú que va lluitant i que no mira tant aquest tipus de discursos…però als Estats Units és una mica diferent. A Espanya l’immigrant no té una visió tan polititzada, té una visió més individual. Hi ha moltes maneres de migrar, es pot migrar en bones condicions o en males condicions. Però males condicions no és només el que està en un camp de refugiats sinó també el que no pot entrar a Ceuta o Melilla o viu aquí indocumentat i no hi ha manera de tirar endavant.
Dos casos de tuberculosi –una malaltia considerada molt contagiosa– al Centre d’Internament per a Estrangers (CIE) de la Zona Franca de Barcelona van posar en alerta fa uns dies a l’Agència de Salut Pública de Barcelona i l’Ajuntament de la ciutat. L’alerta va ser encara més gran després que el consistori constatés, gràcies a una circular –a la qual ha tingut accés aquest mitjà– de l’Observatori de la Salut Pública del Servei d’Epidemiologia, que el protocol contra la tuberculosi no s’havia complert.
Després de la detecció dels casos de tuberculosi d’un treballador i un intern del CIE de Barcelona, el dilluns 13 de març fins a 179 presos i 29 treballadors es van realitzar una prova per detectar la tuberculina. Un 70% de les persones analitzades, 125 concretament, va donar positiu a la prova.
Professionals mèdics destaquen que no totes les persones que donen positiu a la prova desenvolupen la malaltia. Segons expliquen, el resultat pot ser positiu per haver passat ja la malaltia o fins i tot per haver estat administrada la vacuna contra la tuberculosi. Per això, apunten, per comprovar quantes persones tenen activa la tuberculosi un cop es té coneixement de la tuberculina en el pacient, s’han de realitzar radiografies per posar llum sobre els nous possibles casos.
Segons l’Agència de Salut Pública, el passat 21 de març –aquest dilluns– es va disposar la Unitat de tuberculosi de la Vall d’Hebron-Drassanes per començar amb aquestes proves. Però els pacients mai hi van acudir.
Les proves no van començar fins a aquest dimecres, de manera que l’Ajuntament de Barcelona denuncia ara l’incompliment del protocol d’actuació per evitar la tuberculosi. El mateix consistori, aconsellat pels professionals mèdics, alerta del «greu risc» que suposa el retard en les proves en una malaltia tan contagiosa.
L’Ajuntament ha assenyalat aquest dijous als encarregats del CIE, la Policia Nacional, com a responsables d’aquest incompliment. Per contra, a preguntes d’aquest mitjà, la Policia Nacional ha destacat que han procedit a les ordres dels professionals mèdics, que «fins dimecres no van sol·licitar interns».
Entre dimecres i dijous han passat per la unitat de la Vall d’Hebron 18 persones de les 125 amb positiu en tuberculina, totes han donat negatiu en la prova de confirmació de la tuberculosi. El consistori de Barcelona no planteja de moment accions per depurar responsabilitats per la fallada en el protocol.
La tuberculosi és una malaltia que es transmet a través de la respiració, al parlar, esternudar o descansar al costat d’una persona afectada. Segons informa l’Ajuntament, les dues persones amb cas de tuberculosi confirmat estarien separades del grup i rebent el tractament. L’any passat Barcelona va registrar la taxa més baixa d’infeccions de tuberculosi dels últims 30 anys, amb 16 casos per cada 100.000 habitants.
